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Osteoarticular
Introduccin a la Practica Medica
EXAMEN FSICO
OSTEOARTICULAR
La exploracin semiolgica debe determinar siempre, no solo el estado de cada uno
de los elementos que constituyen una articulacin sino tambin el grado de movilidad
y solidez articulares.
TCNICA
1. INSPECCIN: comienza desde que el individuo entra.
Inspeccin general: marcha y actitud postural, la estacin de pie o sentada,
como mueve sus manos o manipula sus ropas y como responde a otras
rdenes que se le den durante la exploracin.
Puntos anatmicos de referencia: Se debe buscar:
Simetra estructural y alineacin en ambos hemicuerpos. (Tanto seo, articular y
muscular)
Forma, relieves y depresiones, particular para cada articulacin.
Apariencia de la piel sobre las articulaciones, cambios de coloracin cutnea.
Deformidades, tumefaccin o edema de partes blandas.
TCNICA
2.
PALPACIN:
Palpacin
General
Puntos
Dolorosos
Debe explorarse:
Consistencia de las distintas partes que constituyen la articulacin
Existencia o no de dolor o algn otro tipo de sensacin
Ausencia de deformidades, aumento de volumen
Consistencia del musculo, masa y tono muscular
Crepitaciones, ruidos articulares que se aprecian al movilizar la articulacin.
TCNICA
3.-MOVIMIENTOS:
Activos
(normal o
restringida)
Pasivos
(son los que ofrecen mayor
informacin, depende de la
articulacin)
Abolida, restringida o
anormal
Contra
resistencia
(fuerza muscular)
-Maxi
l
Tempo
ro
Articu
lacin
N FISI
CO:
EXAM
E
INSPECCIN:
Boca abierta:
Por su accin deslizante, se aumenta el relieve que habamos
citado anteriormente por lo que se hace ms visible la
depresin formada por delante del trago.
-Maxi
l
Tempo
ro
Articu
lacin
N FISI
CO:
EXAM
E
PALPACIN:
Con la boca cerrada, abierta y al realizar movimientos.
1. Colocar la punta de los dedos inmediatamente por delante
del trago de cada pabelln auricular.
2. Con el ndice se detecta el cndilo. Palpar estructuras
adyacentes.
3. Pida el paciente que abra la boca, deslice la punta de sus
dedos en la articulacin y palpe con suavidad el espacio
articular.
4. Posteriormente palpar la parte posterior de la articulacin,
introduciendo el dedo ndice en el conducto auditivo
externo y pedir al paciente que abra y cierre la boca y
realice movimientos de lateralidad, se podr palpar un
chasquido o clic el cual no es infrecuente.
Si existe dolor, crepitacin, ruidos articulares al abrir y cerrar
la boca, tendencia a la lujacin articular al abrir la boca,
5.
Se deben palpar los msculos temporales y
contractura de los maseteros, puede ser indicativo de
maseteros
alteracin de la articulacin.
-Maxi
l
Tempo
ro
Articu
lacin
N FISI
CO:
EXAM
E
EXPLORACIN DE LOS
MOVIMIENTOS
Se analiza la amplitud del movimiento, usando
una regla midiendo entre los incisivos superiores
e inferiores.
Se le pide al paciente que realice los siguientes
movimientos:
Abrir y cerrar la boca. Se debe observar un espacio de
amplitud de 3 6 cms entre los dientes superiores e
inferiores. Explorar la mala oclusin dentaria.
Mover lateralmente la mandbula inferior a cada lado,
se debe mover 1-2 cms en cada direccin.
Protruir y retraer la mandbula, debe ser de 4-5cms.
Se deben realizar primero movimientos activos,
luego pasivos y luego de contrarresistencia.
REPORTE:
Articulacin Temporomaxilar:
Isocromica con respecto a la cara. Relieve muscular y articular
simtrico. No dolorosa a la palpacin articular, msculos masetericos y
temporales simtricos, normotnico, normotrmica. Buena oclusin
dentaria. Movimientos activos de descenso 4 cm; protrusin y retraccin
5 cms; lateralizacin 2 cms.
Movimientos pasivos y de contrarresistencia de apertura, cierre,
retraccin protrusin y de contrarresistencia de apertura, cierre,
retraccin , protrusin y lateralizacin presentes y conservados.
Acromioclavicula
r
Esternoclavicu
lar
Acromiocoracoid
ea
Glenohumeral
Escapulotorcica
Articulaciones Falsas
ARTICULACIN
ACROMIOCORACOIDEA.
de l H o
mbr o
lacin
Articu
N FISI
CO:
EXAM
E
Inspeccin General
Revisar:
de l H o
mbr o
lacin
Articu
N FISI
CO:
EXAM
E
INSPECCIN:
Para su evaluacin: se deben identificar los siguientes puntos anatmicos
de referencia.
POR DELANTE:
Mango del esternn
(horquilla esternal)
Articulacin
esternoclavicular.
Clavcula.
de l H o
mbr o
lacin
Articu
N FISI
CO:
EXAM
E
1. Identificar la articulacin
acromioclavicular:
Por delante:
Se sigue la clavcula hacia fuera hasta alcanzar
su extremidad distal.
Por detrs:
de l H o
mbr o
EXAM
E
N FISI
CO:
Articu
lacin
2. Identificar la apfisis
coracoides:
de l H o
mbr o
lacin
Articu
Se sienta al sujeto y el explorador se coloca detrs del paciente colocando las manos sobre
el deltoides y el acromion de cada lado.
EXAM
E
N FISI
CO:
PALPACION
Palpar:
Articulacin acromioclavicular,
Manguito rotador
Bolsa subacromial y subdeltoidea
Surco bicipital
Lneas anterior y posterior de la Articulacin
gleno-humeral.
Axilas
PUNTOS DOLOROSOS
Punto subacromial: en la cara posterior del hombro a nivel del
hueco situado debajo del ngulo posterior del acromion.
Punto subcoracoideo: en el hombro existe un punto que ya es
doloroso a la presin se trata de la apfisis coracoides (debajo de la
punta)
Punto supraespinoso: en la tuberosidad mayor del humero donde se
inserta el supraespinoso.
Punto del escaleno, situado en la regin lateral del cuello un poco
por encima de su base y por detrs del esternocleidomas-toideo.
Punto esternoclavicular.
Punto axilar: en el ngulo del hueco axilar. La sinovitis glenohumeral
puede ocasionar dolor intenso a la palpacin del hueco de la axila.
EXPLORACIN DE MOVIMIENTOS
Movimientos Activos: la observacin se realiza colocndose por detrs del paciente,
con el fin de apreciar la movilizacin de la escapula durante el desplazamiento de la
articulacin.
El hombro permite los siguientes movimientos, cuya amplitud normal y mxima es
medido en grados:
FLEXIN: se le pide al paciente que levante
los brazos rectos, lateralmente, por delante,
hasta llegar por encima de la cabeza. DEBE
SER DE 180.
CONTRARRESISTENCIA
Paciente de pie.
Examinador colocado frente al paciente, a la derecha de
este.
Ordenar al paciente que mantenga los hombros encogidos,
en flexin anterior y abduccin.
El examinador aplicar fuerza de oposicin para evaluar la
fuerza de los msculos de la cintura escapular.
MANIOBRAS ESPECIALES:
SIGNO DE BRETMAN: Ser positivo
si el paciente mantiene el hombro
elevado e inmvil y hacia adelante y
el brazo aducido contra el trax y el
antebrazo en flexin.
MANIOBRAS ESPECIALES:
YEGARSON: Con esta prueba se establece si el tendn de la porcin larga del bceps es
estable en el surco bicipital. Se le pide al paciente que haga flexin total del codo, luego se
sujeta el codo en flexin con una mano, mientras se sostiene la mueca con la otra. Se
hace una rotacin externa a la vez que el paciente resiste. Si el tendn del bceps es
inestable saldr del surco bicipital y el paciente sentir dolor (tendinitis del bceps).
MANIOBRAS ESPECIALES:
Maniobra de la cada del brazo: Esta prueba descubre si hay algn desgarro en el
manguito rotatorio. Se le pide al paciente que coloque su brazo en abduccin total, a
continuacin se le pide que lo baje con lentitud. Si existen desgarros el brazo caer al lado
desde una abduccin de 90 aproximadamente. Si es capaz de sostener el brazo en
abduccin, bastara con un golpe suave en el antebrazo para que el brazo caiga al lado del
cuerpo.
MANIOBRAS ESPECIALES:
Abbot: Es un test de instabilidad del tendn largo del bceps, til cuando hay
subluxacin de dicho tendn de su canal, habitualmente asociado a una ruptura del
manguito rotador. Se realiza con el paciente sentado y el explorador, situado detrs de
l, con una mano bloquea el hombro y palpa el tendn largo del bceps y con la otra
sita el brazo en abduccin de 120 y rotacin externa. Luego va bajando el brazo
lentamente y haciendo rotacin interna hasta sentir un crujido doloroso
MANIOBRAS ESPECIALES:
Test del infraespinoso: Con el paciente de pie o sentado, el brazo junto al cuerpo,
con el codo flexionado a 90 y el humero en rotacin interna de 45, se solicita una
rotacin externa del antebrazo, que el examinador resiste. Si hay dolor o
incapacidad para resistir la rotacin externa, el test es positivo.
MANIOBRAS ESPECIALES:
Signo de Yocum: Se utiliza para comprobar su existe patologa
subacromial. Con la mano colocada sobre el hombro opuesto al
examinado, se le pide al paciente que levante el codo contra resistencia
de la mano del explorador. Cuando es positivo se despierta dolor.
REPORTE:
ARTICULACION DEL HOMBRO:
Isocrmicos con respecto a la piel, contorno anatmico adecuando,
simtricos; masas musculares, relieves seos y ngulos inferiores de las
escapulas visibles y conservados. Tuberosidad mayor , tuberosidad
menor y corredera bicipital, surco acromioclavicular, manguito del
rotador no dolorosos a la palpacin, sin presencia de luxaciones. Puntos
subacromial, subcoracoideo, supraespinoso y del escaleno ligeramente
sensibles a la presin. Movimientos de flexin, extensin, aduccin,
abduccin, rotacin interna y externa, elevacin, descenso, protrusin,
retraccin y circunduccion activos , pasivos y contrarresistencia
presente y conservados. Signo de Bretman, Dawborn y maniobra de
Yegarson: negativas
ARTICULACION DEL
CODO
El codo es la articulacin del hmero con el cbito y el radio. De tipo bisagra, que
permite el movimiento del cbito y el del hmero en un plano (flexin y extensin).
Prominencia bicipital,
Canal bicipital externo e interno,
Epitrclea y Epicndilo,
Olecranon, Canal olecraneano externo e interno
Cabeza del radio.
Msculos epicondleos,
Msculos epitrocleares,
Cara Anterior:
Observar el pliegue cutneo transversal de flexin
La prominencia del tendn del bceps, a ambos lados los surcos bicipitales
interno y externo.
Cuando los brazos estn extendidos en posicin anatmica con el brazo en extensin
pasiva con la palma hacia delante los ejes longitudinales del brazo y antebrazo entre el
humero y el radio forman el ngulo de porte o ngulo de carga. El Angulo normal es
en hombres de 5 y en la mujer de 5- 15. Observar cualquier desviacin del ngulo de
carga. Este constituye valgo fisiolgico.
Cuando este ngulo lateral el ngulo de carga lateral es mayor hablamos de codo
valgo o cubitus valgo. Si el ngulo de carga medial es menor: codo varo o
cubitus varo.
PALPACIN
Olecranon:
EPICONDILO
Ms pequeo, menos prominente
y menos definido que la
epitrclea. A partir del epicndilo
palpe la lnea supraepicondlea
y a continuacin vuelva hacia el
primero.
EL OLECRANON, EPICNDILO Y
EPITRCLEA FORMAN UN
TRIANGULO EQUILTERO CON EL
CODO EN FLEXIN
PUNTOS
DOLOROSOS:
Epicndilo.
Epitrclea.
Codo de Golf:
Se utiliza para la exploracin de la
epitrocleitis.
Para evidenciarlo la maniobra es
similar a la de Cozen.
Con el pulgar en la epitrclea, el
brazo en flexion de 90 y la mano
en supinacin, el examinador se
opone a la flexin de la mueca.
El dolor se produce en la epitrclea
por la flexin de la mano
contraresistencia.
EXPLORACION DE MOVIMIENTOS
En el codo existen dos grupos de movimientos: flexin - extensin y pronacin supinacin
Para explorar la flexin extensin:
El paciente de pie, con el brazo en lnea
recta a lo largo del cuerpo con el dedo pulgar
de la mano que se evala, dirigido hacia
arriba, siendo esta posicin inicial cero.
Se le ordena al paciente, que flexione y
extienda luego el codo; instruya a la persona
que mantenga el brazo estirado mientras
dobla el codo de una forma que permita a los
dedos tocar el hombro, lo contrario para
extension.
LA FLEXIN SER HASTA 140
LA EXTENSIN SER HASTA 0-10.
En la flexin interviene el BCEPS, EL
BRAQUIAL ANTERIOR Y SUPINADOR LARGO.
Extensin est dada por el TRCEPS
BRAQUIAL Y EL ANCNEO.
MOVIMIENTOS PASIVOS
Y CONTRARRESISTENCIA
Luego hacer que el paciente mantenga la flexin y extensin del codo, mientras
el examinador aplica fuerza de oposicin, para evaluar la fuerza de los msculos
del codo
MANIOBRAS
Pruebas de la Estabilidad Ligamentosa: Se efecta para valorar la estabilidad de los
ligamentos lateral y medial del codo.
.
REPORTE
ARTICULACION DEL CODO:
Simtricos, no eritematosos, sin aumento de volumen. Pliegue
transversal de flexin en cara anterior presente . Cara posterior
olecranon, epicndilo y epitrclea presentes formando un triangulo
equiltero. Olecranon, epicndilo, epitrclea y cabeza radial no dolorosa
a la palpacin. Movimientos activos, pasivos y de contrarresistencia de
flexin, extensin , supinacin y pronacin presentes y conservados.
Maniobras del tenis, silla , y golf negativas ,
ARTICULACION DE LA MUECA
La articulacin radiocarpiana (mueca) es la
formada por el radio y los huesos del carpo. La
mueca es una articulacin condlea, que permite
movimientos en dos planos (movimientos de flexin
y extensin). Permite transferir las fuerzas y
movimientos de la mano al antebrazo y la porcin
proximal de la extremidad superior
Constituida por tres
articulaciones:
Articulacin Radiocarpiana
Articulacin Radiocubital
inferior
Articulacin Intercarpianas
Superficies articulares:
Extremo inferior del
radio
Extremo inferior del
cubito
Huesos del Carpo
INSPECCIN
Observar cara palmar, dorsal y lateral.
Observar estado de la piel y sus anexos, aumento de
volumen y limitaciones de la movilidad activa.
Se deben reconocer las tumefacciones de la mueca. Se
investiga la presencia de quistes sinoviales.
Cara Lateral
Se le pide al paciente que coloque las
manos con los pulgares apuntando
hacia arriba.
PALPACIN
Debemos valorar puntos de referencia sea, si hay
cambios de temperatura, volumen y forma.
i)
ii)
PUNTOS DOLOROSOS
Articulacin radiocubital para la cual se comprime la epfisis del cubito y del radio, una
contra otra, tomando la mueca por sus caras laterales entre el ndice y el pulgar.
EXPLORACION DE LA MOVILIDAD
La mueca es una condiloartrosis.
La posicin neutra es aqulla en que la mano est al mismo nivel que el antebrazo.
Flexin:
TIENE UNA AMPLITUD DE MOVIMIENTO DE 80 - 90.
Extensin:
TIENE UNA AMPLITUD DE MOVIMIENTO DE 70
MOVIMIENTOS PASIVOS Y
CONTRARRESISTENCIA
Luego hacer que el paciente mantenga la mueca flexionada e hiperextendida,
mientras que el examinador aplica fuerza de oposicin, para valorar la fuerza de los
msculos de la mueca.
MANIOBRAS
Maniobra exploratoria del sndrome del tnel carpiano: El paciente
sentado, con el codo en flexin, el examinador, que sostiene el codo con su mano
derecha, realiza una extensin forzada de la mueca y de los dedos del paciente. A
continuacin, se extiende el codo. En caso del sndrome del tnel carpiano (neuritis
del mediano) el paciente refiere dolor o parestesias del mediano.
Kendrikc: Colocar las manos juntas como en posicin de oracin y levantar los
codos hacia fuera: para demostrar limitacin o dolor.
MANOS Y DEDOS
La armazn sea de la mano se compone de los metacarpianos y la de los dedos de las falanges
En cada dedo existen dos articulaciones interfalangicas, en la que la primera falange
se articula con la segunda y a segunda con la tercera, excepto en el dedo pulgar,
formando articulaciones de tipo trocleartrosis, cada una rodeadas por una capsula
y ligamentos laterales
Constituidas por:
Articulaciones
Metacarpofalngicas
Articulaciones Interfalangicas
Inspeccin
General
Observar la manera de estrechar la mano, suele reflejar la
personalidad del paciente. Ver conformacin de la mano, en
forma comparativa, de una mano a otra.
Inspeccione las caras dorsal y palmar de las manos
observando el contorno, la posicin, la forma, el nmero e
integridad de los dedos.
Observar estado de la piel y sus anexos, descartando
cambios de coloracin y la ausencia o no de tumefacciones o
nodulaciones. Tomar en cuenta la historia del paciente
manifestada durante el interrogatorio, pues el trabajo manual
produce callosidades en ocasiones.
Continuando con la inspeccin de la mano, se deber
buscar la presencia de hipotrofia muscular.
Luego se observara la presencia o no, de deformaciones de
la mano y los dedos.
Cara dorsal:
Se le pide al paciente que coloque las manos hacia abajo y el examinador inspecciona la
presencia de cualquier inflamacin o enrojecimiento en la mano que pueda indicar un
proceso inflamatorio o infeccioso.
A continuacin el examinador comprueba si hay desviacin cubital de la mueca que
pueda indicar artritis reumatoide.
Tambin se debe comprobar si hay atrofia de los msculos entre los huesos del metacarpo,
lo cual es indicativo de que existe algn nervio comprometido.
Despus inspecciona si hay cambios degenerativos, incluyendo los ndulos de Herberden y
Bouchard en los dedos. Ndulos de Bouchard en primera la articulacin interfalngica proximal
y los ndulos de Heberden en la articulacin interfalngica distal, se asocian con osteoartritis.
Las deformidades en cuello de cisne o en ojal de los dedos, por ejemplo, suelen indicar artritis
reumatoide.
Cara palmar: Se le pide al paciente que coloque las manos con las palmas hacia arriba.
Apreciar la presencia de crestas palmares y falngicas.
Inspeccionar la posible atrofia de los msculos tenares, o atrofia de los msculos
hipotenares.
Identificar el taln de la mano, zona que une la eminencia tenar y la hipotenar
Los dedos deben extenderse por completos aproximados unos contra otros y alineados
con el antebrazo.
Las superficies laterales de los dedos deben hacerse gradualmente fusiforme desde el
extremo proximal hasta el distal.
PALPACIN
Palpacin General
Palpar todas las articulaciones de las manos, corroborando los datos obtenidos en la
inspeccin, si hay dolor o temperatura local.
Se examinan en flexin leve con la palma de la mano hacia abajo.
Para las articulaciones interfalangicas, se toma el dedo a evaluar con una mano (del
explorador) mientras la otra, con los dedos pulgar e ndice.
EXPLORACIN DE LA MOVILIDAD
Articulaciones metacarpofalngicas
La primera falange, correspondiente al pulgar, posee los
ms diversos movimientos: flexin y extensin; aduccin
y abduccin; circunduccion; y rotacin pero es poco
apreciable en condiciones normales
Evaluar los movimientos del pulgar:
Flexin, 90
Extensin 30
Abduccin y Aduccin 60.
Hiperextensin.
El pulgar adems de los movimientos anteriores presenta
el de antepulsin que le permite anteponerse sobre el
nivel de la palma y oponerse a los otros dedos.
Articulaciones Interfalangicas
Proximal: Flexin 120 --- Extensin 0
Distal: Flexin 45-80 --- Extensin 0
Movimientos Pasivos
Movimientos
contra
resistencia
La abduccin se prueba pidiendo al paciente que separe y extienda los dedos contra
resistencia
La aduccin se prueba oprimiendo los dedos con los dedos ndice y pulgar en oposicin.
ARTICULACIN DE LA
RODILLA
Articulacin ms grande
del cuerpo en trminos de superficie articular y
volumen articular.
Est constituida por extremo distal del
fmur, Extremo proximal de la tibia y la
Rotula
Formacin de dos articulaciones:
femorotibial y femororrotuliana.
Las dos tienen en comn la cavidad sinovial
y la disfuncin de una articulacin puede
afectar fcilmente la funcin de la otra.
La rodilla est muy bien dotada con
una variedad de bolsas sinoviales
para facilitar el movimiento. La
inflamacion de estas puede llegar a
causar una disfuncin significativa y
dolor en la rodilla
4)
Ahora siga el borde medial de la tibia hacia arriba se encuentra una
prominencia sea: El cndilo medial de la tibia (B). En un sitio
comparable del otro lado se reconoce el: El cndilo lateral de la tibia (C)
luego marque ambos con tinta. Estos tres puntos forman un triangulo
issceles.
B
C
5) Por detrs del relieve del cndilo interno, localizamos el tendn de la pata de ganso
(recto interno, sartorio y semitendinoso) y aqu encontramos en su cara profunda, el
ligamento lateral interno y la bolsa serosa llamada bolsa anserina.
6) Debajo del cndilo externo se encuentra la cabeza del perin, buscar el tendn del
bceps.
Inspeccionar la rodilla extendida, sus concavidades normales en la cara anterior, a cada lado,
y la rtula encima
Observar la alineacin de las piernas. Normalmente, la pierna forma con el muslo un ngulo
abierto hacia afuera de 170. En algunas literaturas se establece que este ngulo es de 15 en los
hombres y 20 en la mujer.
Se observa luego la alineacin, existe un ligero valgo fisiolgico (6 a 10) que es mas
acentuado en la mujer. Las variaciones en la alineacin de las piernas son:
Genu valgum, piernas en X
Genu recurvatum:
o choque de rodilla
Excesiva hiperextensin
Genu varum, o
Piernas arqueadas, en parntesis.
.
Desviacin mayor a 10
(190 a 200)
PUNTOS DOLOROSOS
1. Interlinea articular: a nivel de la punta de la rotula.
2. Ligamento colateral interno: en la tuberosidad del cndilo por detrs de la
mitad del cndilo y a 4 cm de la interlinea. Abajo en el borde interno de la tibia.
3. Ligamento colateral externo: la parte superior se halla en la tuberosidad del
cndilo por detrs del punto medio y a cm de la interlinea articular. La parte inferior
se encuentra en la parte externa de la cabeza del peron.
4. Cara interna de la tibia
5. Tuberosidad anterior de la tibia
6. Preperoneo
7. Ambos lados del tendn rotuliano
8. Cara interna de la rodilla
9. Cndilo interno: cerca de la punta de la rotula.
10. Punto epicndileo interno: un poco por encima de la lnea interarticular.
11. Pata de ganso: en la cara interna de la tibia a nivel de la insercin de los
tendones musculares.
12. Rotuliano: presionar con el pulgar, ndice y anular de la mano los bordes lateral
de la rotula.
13. Pretibial: comprimir la piel situada encima de la rotula.
MOVIMIENTOS:
La rodilla realiza dos movimientos principales, de
flexin y de extensin, a los cuales deben aadirse
movimientos de rotacin y de inclinacin lateral.
Movimientos activos: Examinar el rango de
movimientos de la rodilla pidiendo al paciente que realice los
movimientos siguientes, estando de pie:
Se le pide al paciente que flexione de forma activa la rodilla hasta
donde pueda, comparando el grado de flexin con el de la otra
rodilla. Es de esperar una flexin de 130.
Extender la pierna y forzar la extensin: Se le pide al
paciente que se siente en el borde de la mesa de exploracin y que
extienda la rodilla. Es de esperar una extensin completa de 0
y una posible hiperextensin de hasta 15.
Con el paciente sentado en el borde de la mesa de exploracin se
le pide que rote hacia adentro y hacia afuera.
Movimientos pasivos:
Flexin: Con el paciente decbito dorsal, se coge con una mano la pierna del
paciente y aplicando la otra sobre la rodilla se le imprimen movimientos de flexin
y extensin. La pierna llega a formar con el muslo un ngulo agudo menor de 30.
Tambin puede explorarse con el sujeto decbito ventral.
Extensin: Es normal cuando el hueco poplteo contacta con el plano de la cama.
Msculos:
Flexores: semimembranoso,
semitendinoso, bceps crural; los
de la pata de ganso
(semitendinoso, sartorio, y recto
interno) y el poplteo.
Extensores: cudriceps femoral
o cudriceps crural con sus
fascculos: vasto externo, vasto
interno, recto anterior y crural.
MANIOBRAS
Se utilizan para investigar y descartar la presencia de derrames articulares y el
estado de los meniscos y ligamentos.
Para descartar derrames: existen tres pruebas para reconocer la presencia de liquido en la
rodilla:
El signo del abultamiento,
El signo del baln
El peloteo rotuliano.
TOBILLO
El tobillo es una amplia articulacin (sinovial de
tipo troclear) mediante la cual se unen el pie y la
pierna, est formada por tres huesos: los
extremos distales de la tibia, el peron y la
superficie superior del astrgalo. El peso total del
cuerpo se trasmite a los pies a travs del tobillo,
encargndose este y el pie deben equilibrar el
cuerpo y absorber el impacto del taln y de la
marcha. Esta articulacin permite principalmente
movimientos hacia adelante y hacia atrs
conocidos como flexin plantar (flexin hacia la
planta del pie) y flexin dorsal (flexin hacia el
La articulacin esta
adems
estabilizada por
dorso
del pie).
ligamentos laterales muy importantes:
Ligamento lateral externo.
Ligamento lateral interno deltoideo
Ligamento tibio peron:.
INSPECCIN
Como la inspeccin completa de pie y tobillo abarca la inspeccin de todo el miembro
inferior, el enfermo debe quitarse la ropa desde la cintura hacia abajo. Conforme se
desnuda, observe el pie y el tobillo mientras cargan peso, puesto que es en esta posicin
que se manifiestan los trastornos importantes. Mandar al paciente a caminar e
inspeccionar durante la marcha, para observar su simetra y si hay dolor al caminar.
La interlinea articular tibiotarsiana se encuentra a 1cm por encima del malolo interno.
Se observa las caras laterales del tobillo (interna y externa), y comparando ambos malolos
de cada miembro (derecho e izquierdo) en busca su simetra, signos de inflamacin y cambio de
coloracin de los malolos.
En la cara posterior del tobillo, entre los malolos internos, malolos externos y el tendn de
Aquiles encontramos los canales retromaleolares internos y externos. En el canal
retromaleolar interno se encuentran los tendones del musculo tibial posterior, el flexor largo comn
de los dedos y el flexor largo propio del dedo gordo; en este nivel se encuentran la arteria tibial
posterior. En el canal retromaleolar externo se encuentran los tendones del peroneo lateral. Se
observan estos puntos de referencia su simetra, cambios de coloracin, signos de inflamacin.
PALPACIN
Es necesario que se le pida al paciente
que se siente en el borde de la mesa de
exploracin con las piernas colgando libres,
mientras se sienta en un banquito frente a l.
Se palpan con el dorso de la mano para
comparar la temperatura de cada
articulacin (se palpan todas las caras de
dicha articulacin), se debe comparar ambos
miembro.
En la cara anterior de cada articulacin del tobillo, se palpan los relieves normales en
busca de dolor. Para palpar la cara anterior se le pide al paciente que haga flexin dorsal,
se observa de fuera hacia adentro los tendones del extensor comn de los dedos, el
extensor propio del dedo gordo, tibial anterior; luego se encuentra la depresin
premaleolar interna y entre el tendn del extensor y el malolo externo esta la depresin
premaleolar externo. La interlinea articular tibiotarsiana se encuentra a 1cm por encima
del malolo interno.
Se explora la cara lateral del tobillo (interna y externa), palpndose ambos malolos
de cada miembro (derecho e izquierdo) en busca dolor (sensibilidad). En la cara posterior
del tobillo, entre los malolos internos, malolos externos y el tendn de Aquiles
encontramos los canales retromaleolares internos y externos. Todas las estructuras
anteriores se palpan en busca de sensibilidad.
Puntos dolorosos
El vrtice del malolo peroneo, una zona situada a 3 cms por debajo y
atrs del anterior.
El reborde del malolo tibial, una zona situada a 3.5 cms del anterior.
La interlinea tibioastragalina,
La articulacin tibioperonea
inferior, a 4 cms del vrtice del
peron por fuera del tendn de los
extensores y, por dentro del borde
anterior del peron.
MOVIMIENTOS
Flexin dorsal (20):Apuntar con el pie
hacia el techo. Intervienen el tibial anterior,
que flexiona el pie sobre la pierna, el extensor
propio del dedo gordo, el extensor comn de
los dedos del pie y peroneo anterior.
Flexin plantar (45):Apuntar con el pie
hacia el suelo. Se pone, en funcionamiento, el
tibial posterior, los peroneos laterales y los
flexores comunes de los dedos y el flexor
propio del dedo gordo, gemelos y soleo.
Inversin (30) y eversin (20): Doblar el pie
y el tobillo moviendo la planta del pie hacia el otro
pie y despus hacia afuera, alejndose del otro
pie. (funcin de la articulacin subastragalina)
MANIOBRAS:
Signo del Bostezo: Llevar el pie en inversin forzada para evidenciar desgarros del
ligamento lateral externo; cuando es positiva provoca inclinacin oblicua de astrgalo,
con apertura del lado exterior de la interlinea articular. Es til en diagnostico y
tratamiento de los esquince de tobillo.
Signo de la Gaveta:
Se toma el taln y se trata de desplazarlo en sentido anterior y posterior,
normalmente puede haber un desplazamiento de hasta 5mm, si es mayor de
10mm es patolgico. Aqu evaluamos el fascculo anterior del ligamento lateral
externo.
Prueba de Thompson:
Con el paciente de rodillas sobre la camilla,
con los pies fuera de esta, se comprime a
mano llena la pantorrilla y se observa que en
el lado bueno se produce la flexin plantar del
pie, mientras que en el pie del lado afectado
no hay respuesta. Esta maniobra se realiza
para explorar la ruptura del tendn de Aquiles.
PIE
Est formado por varios huesecillos fuertemente
unidos por estructuras ligamentosas potentes,
para cumplir el objetivo de soportar el peso del
cuerpo.
Anatmicamente, se distinguen en el pie tres
regiones seas, el tarso, el metatarso y los
dedos. Sin embargo, desde el punto de vista
funcional y clnico, es ms conveniente dividir
al pie en tres unidades funcionales:
La unidad posterior contiene el astrgalo
y el calcneo, que son los huesos ms
posteriores del tarso.
ARTICULACIONES
Articulaciones de la unidad
posterior del pie
Articulacin subastragalina
DEL
PIE
INSPECCIN
Inspeccionar los pies (de pie y caminando) y en posicin sentada.
1.
Simetra.
Estado de la piel.
Pie
equino
Pie Plano
Hallux Valgus
Reporte: Pies simetricos, normotrofico, estado de la piel, dedos y uas normal,
eje centrado, arco longitudinal internos en ___mm, tipo de pie egipcio y sin
presencia de lesiones, aumento de volumen o de inflamaciones.
Consta de tres puntos de apoyo: Calcneo y los cabezas del 1er y 5to
metatarsianos. Se palpan la cabeza del primer metatarsiano y la de los otros
cuatro, y cada una de las articulaciones metatarsofalngicas.
Las articulaciones metatarsofalngicas se examinan con el pulgar y los otros
dedos a manera de pinza.
Las articulaciones interfalangicas, igual que las de la mano: pulgar e ndice de
manera lateral.
PUNTOS DOLOROSOS
a)Punto calcneo escafoideo:arco longitudinal interno
(ALI), cara inferior donde se apoya la cabeza del astrgalo.
b) Punto calcneo inferior:parte ms inferior de la cara
plantar del calcneo.
c) Punto aquiliano:se toma con el dedo ndice y pulgar en
pinza el tendn de Aquiles en su porcin ms inferior.
d) Puntos Pre y Retro maleolares:punto en los canales
pre y retro maleolares interno y externo.
e) Punto del escafoides:ALI en la cabeza del 2do y 3er
metatarsiano.
g) Punto metatarsofalangica:articulacin de le 1era
metatarsofalangica a nivel plantar.
MOVILIDAD
1. Articulacin Subastragalina
a) Comprende:Articulacin astrgalo calcanea y astrgalo calcanea
escafoidea.
b) Movimientos y Arco de Movilidad:
- Inversin Aduccin
- Eversin Abduccin
-Flexo extensin
c) Como se realiza:se sujeta el antepie con una mano y el taln con
la otra, tratando de desplazar el calcneo y realizar los movimientos.
2. Articulacin Mediotarsiana o de Chopart
a) Comprende:Articulacin astrgalo escafoidea y calcneo
cuboidea.
b) Movimientos y Arcos de Movilidad:
- Abduccin Supinacin:5
-Aduccin Pronacin:5
c) Como se realiza:se sujeta el taln y el tobillo con una mano,
con la otra en pinza entre pulgar e ndice se mueve el antepie
semicircularmente para realizar los movimientos
5. Articulaciones Interfalangicas
a) Comprende:Articulaciones interfalangicas proximales y
distales de cada uno de los dedos del pie.
b) Movimientos y Arcos de Movilidad:
-Flexin y Extensin
c) Como se realiza:se sujeta el taln con una mano, con la
otra en pinza entre pulgar e ndice se mueve cada articulacin
interfalangica para comprobar su movilidad independiente, pedir al
paciente que enrolle sus dedos y observar cualquier anormalidad.
Maniobra de Poullosson.
El examinador, con sus dedos ndice y pulgar formando una pinza, comprime los
bordes interno y externo del pie a nivel de las articulaciones
metatarsofalngicas. En caso de afectacin metatarsofalngica (artritis) esta
maniobra causa dolor.