01

Concepto

1440

1.1.

Concepto

1440

1.2.

Agona. Cuidados de la agona

1441

02

Cuidados paliativos en los pacientes con cncer

1442
1442

2.1.

Dolor

2.2.

Disnea

1446

2.3.

Otros sntomas del paciente terminal

1447

3.1.

Sndrome de compresin medular

1448

3.2.

Sndrome de vena cava superior

1448

3.3.

Hipercalcemia maligna

1448

3.4.

Sndrome de lisis tumoral

1449

03

Urgencias en cuidados paliativos

1448

1 . 1 . Concepto

Concepto

El enfermo terminal es aquel que cumple los siguientes

criterios: (MIR aa-al F, 251)

Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva o

incurable.

0rientacI6n MIR
1 > 1*0 preguntado. Estdiate muy
, 1I--'I(9S;ISpIa05 fundamentales y todas

,:.JpMMI1tIIS

que han aparecido en el

-'{l1IIIlfUhlllSC04!1SPOCO rentable y slo mere

El objetivo principal de los cuidados paliativos es CUIDAR

y NO ABANDONAR al enfermo y su familia, en cualquier

Pronstico de vida limitado a semanas o meses.

situacin o circunstancia sociosanitaria, en el contexto de

Se considera paciente oncolgico en fase terminal a

la presencia de cncer, SIDA u otra enfermedad crnica

aquel en el que existe un diagnstico histolgico exacto

(enfermedad de Alzheimer .. ) (MIR 00-01,143; MIR 00-

y probado de cncer, ha recibido tratamiento oncolgico

al F ,231).

activo, si fuese posible, y tiene una previsin de evolu

cin a muerte, recibiendo en ese momento slo trata
miento paliativo.

Para ello, se utilizarn los siguientes principios:

Anticiparse a los sntomas siempre que sea posible.

Efectuar una valoracin clnica exhaustiva antes de iniciar

Existen mayores problemas a la hora de definir al pa

un tratamiento.

ciente con SIDA en fase terminal, dada la evolucin ms

variable de sta. Es ms aconsejable utilizar el trmino

n lo que verdaderamente define al paciente

El enfermo y la familia son la unidad a tratar y constitu

Impacto emocional en el paciente, en su familia y/o

;: 0. UlllIlecwra comprensiva, sin detenerte

Aspectos Esenciales

yen el ncleo fundamental.

equipo teraputico.

Realizan una atencin integral e individualizada,

cubriendo los aspectos fsicos, psicolgicos, sociales y

espirituales.

Presencia de sintomatologa intensa, mltiple, multifac

torial y cambiante.

Ofrecen un sistema de apoyo a la familia para afrontar

la enfermedad y el duelo.

Escasa o nula posibilidad de respuesta al tratamiento

activo especfico para la patologa subyacente.

Ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a los pacien

tes a vivir tan activamente como sea posible.

Explicar al paciente 'lo que est ocurriendo' y por qu, uti

lizando para ello un lenguaje adecuado y comprensible.

paciente con SIDA avanzado para aquel que ya no se be

neficiar en el futuro de tratamiento especfico.

diferentes opciones teraputicas.

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) defini en 1990

los cuidados paliativos como "el cuidado total de los pa

Acordar con el paciente (hasta donde sea posible) las

Proporcionar informacin amplia a los familiares, dado

que se trata de agentes fundamentales de cuidados

terminal es el agotamiento de los trata

cientes cuya enfermedad no responde a tratamiento con

bsicos.

mientos especffico s para su enfermedad.

intencin curativa. Siendo de especial relevancia el control

del dolor y otros sntomas fsicos, as como la atencin de

no son los esperados.

los problemas psicolgcos, sociales y espirituales

Por lo tanto, los cuidados paliativos:

Ante la noticia de que un enfermo padece una enferme

fi lOS cuidados paliativos pretenden aliviar

el dolor Y otras molestias indeseables. pero

no curar la enfermedad.

inevitable.

Aseguran la vida, pero aceptan la muerte como algo

Buscar opiniones de expertos, si los resultados iniciales

Supervisar muy estrechamente los tratamientos.

dad terminal, el mdico ha de dar respuestas aproximadas

y nunca exactas sobre su pronstico, a partir de las esta

Ni aceleran ni posponen la muerte.

dsticas y experiencias del facultativo, ya que en medicina

Proporcionan alivio del dolor y otros sntomas indeseables.

no hay nada 'exacto' (MIR aa-al F,232).

Estos cuidados no slo se centran en as

pectos somticos, sino tambin emociona
les (apCIJ!) a la familia durante el duelo . . . )

11,>1 I

SIStt'llJdS ell' V,ilOId( 1011 rll'I pde 11'lltl' 11'1111111,,1 11Il11Cl' (It' de tl\ICIIt! el" K 1111(lbky Y ell!"III)" el! EU)(,

lracE DE ACIMDAD DE IWINOFSKY

ll los cuidados

paliativos no aceleran la

muerte.

.lDs paliativos no son solamente

para el pecIente, sino tambin para sus fa
miliares.

El slntoma ms frecuente en el paciente

terminal es el dolor.

ClASE RItCIOtW.

CAPACIDAD RItCIOtW. DB. PACB1l

100

Nonnal: sin sintomas ni signos de enfermedad

90

Capaz de desarrol lar una actMdad normal: signos y sintomas menores

80

La actividad normal supone un esfuerzo: signos y sIntomas de la enfermedad

70

Autnomo para cuidar de si mismo; Incapaz de realizar una actividad normal o un trabajo actIw

60

Necesita asistencia ocasional , pero es capaz de cuidar de la mayorfa de sus necesidades

50

NecesIta una

40

Incapacitado: necesita cuidados y asistencia

asistencia importante y atencin mdica

frecuente

especial

30

Muy Incapacitado: Indicado el Ingreso hospitalario, aunque la muerte no es inminente

20

Muy grave: es necesario el ingreso. Es necesario un tratamiento activo de

10

Moribundo, proceso

sostn.

mortal que progresa con rapidez

Muerte

CIIIIBIIIS DE EC06

ActIvo
Misma actividad Que un mes antes del diagnstico
Sintomtico, ambulatorio
Cierta restriccin de

las actividades ,

pero capaz de llevar a cabo un trabajo de

Sintomtico. Permanece en cama o sentado <50% del tiempo de vigilia

111

Sintomtico. Permanece en cama o sentado >50%

rv

Postrado en la cama ell 00% del tiempo

Fallecido

del tiempo de viglNa

naturaleza sedentar1a

1.2. Agona. Cuidados de la agona

En esta fase, los sntomas ms frecuentes son dolor,

Se define la agona como "el estado que precede a la

ag itacin, disnea, nuseas y vmitos, respi racin ruido

muerte, en las enfermedades en que la vida se extingue

sa y deshid ratacin. En general, la hidratacin y/o nu

de manera gradual". El paciente est prximo a la muerte

tricin pa renterales no aportan beneficio a l paciente

(horas o das), siendo la situacin general del enfermo

agonizante.

muy mala, estar encamado, estuporoso y/o desorienta

do,y suele haber una imposibilidad para ingerir lquidos

Si el paciente est con opiceos potentes y aparece

y/o medicacin (MIR 01 -02,1 SO).

dolor, se ajustar la dosis subiendo un 50%.

El objetivo en esta fase es mantener a l enfermo lo ms

No se debe interrumpir brusca mente un trata miento

confortable posible. La intervencin con la familia se

con opiceos (MIR 03-04, 2 1 S). La morfina se adminis

centra en disminuir la ansiedad y angustia ante la inmi

tra cada 4 horas. La metadona se puede administrar

nencia de la muerte, as como ensear qu hacer ante las

tambin por va su bcutnea cada 12 horas, lo que la

situaciones previsibles que se puedan producir.

hace preferible a l a morfina.

T.lIJI" 2 SlIltomilS mas frecuentes del paciente terrlllllal

sMoMA

loERO DE PACIENTES (%)

Dolor

84

Estreimiento

78

Astenia

66

Anorexia

65

Insomnio

43

Vmitos

42

Nuseas

34

Depresin

28

Disnea

26

Disfagia

18

Preguntas MIR
MIR231 , OO-01F

MIR144,00-01

MIR232, 00-01 F

MIR150, 01-02

11

MIR 143,00-01

Caso Clnico Representativo

No hay. casos cllnicos reJ:!resentativos

2.1. Dolor

Cuidados paliativos
en los pacientes
con cncer

2.1.1.

duce por el dao de los rganos abdominales inerva

dos por el simptico. Suele ser sordo, profundo y mal

Generalidades

localizado. A menudo descrito como dolor referido.

El dolor es el sntoma ms frecuente en la evolucin de

El dolor nociceptivo responde generalmente a los anal

105 enfermos oncolgicos. Aparece, segn las series, en

gsicos opiceos y AINEs convencionales.

tre el 75 y el 90% de los casos. En un 50-80% no se logra

un control aceptable e incluso el 25-30% de 105 pacientes

Dolor neuroptico

morirn con dolor intenso. La OMS estima que existen al

Se produce por lesin de nervios perifricos o centrales.

menos unos cinco millones de personas que sufren dolor

No existe estmulo nociceptivo claro; el dolor est pobre-

causado por el cncer, con o sin tratamiento adecuado.

RECUERDA

mente localizado y es de carcter

El trata-

miento de eleccin de

Orientaci6n MIR

Este tema es el

la neuralgia del trigmi- de

frecuencia resulta de la infiltracin tumoral de las estruc

no es la carbamacepi na . y presenta reagudizaciones pa-

turas sensitivas de 105 huesos, tejidos, etc.

ms importante de Pa

disestsico. El paciente se queja

El dolor asociado a los pacientes con cncer con ms

2.1.2.

dolor continuo,

quemante

roxsticas del dolor, generalmen

te asociado a disfuncin sensitivo-motora de la zona

Tipos de dolor

afectada.

dente Terminal. Gran parte se solapa con

El dolor se puede clasificar segn su mecanismo fisio

El dolor neuroptico responde mejor a anticonvulsivan

Farmacologa (AINEs y opiceos). Como

patolgico, su secuencia temporal, su intensidad y se

tes o antidepresivos.

en el anterior, basta con conocer muy

gn sndromes dolorosos especficos. La clasificacin

bien los aspectos esenciales. Pero lo ms

ms til es la fisiopatolgica por sus implicaciones far

2.1.3.

Importante, CON DIFERENCIA, es dominar

macoteraputicas en dos tipos fundamentales de dolor,

El dolor es siempre una experiencia subjetiva, y por lo

Valoracin del dolor

perfectamente las preguntas del desglose.

el neuroptico y el nociceptivo. Las fibras nerviosas que

tanto, el dolor que refiere el paciente es el que tiene. Todo

iiPor ello, entre la seleccin de preguntas

llevan ambos tipos de dolor, al llegar a la mdula es

dolor crnico debe ser concretado segn su localizacin,

importantes, en este capitulo hemos se

pinal procedentes de las races dorsales, atraviesan la

intensidad, tiempo de evolucin, tipo temporal, factores

leccionado TODAS!!

lnea media, alcanzando el cordn lateral opuesto, y as

exacerbadores y mitigadores, alteraciones funcionales

Aspectos Esenciales (1)

n EI dolor es el sntoma ms frecuente en la

evolucin del paciente oncolgico.

R EI dolor nociceptivo responde a opiceos

cienden por el fascculo espinotalmico lateral. En este

que produce en las actividades diarias (sueo, aseo

momento, se distinguen dos vas de ascenso:

personal, deambulacin, SOCializacin), impacto en el

estado de nimo del paciente y respuesta a analgsi

Haz neoespinotalmico, que termina en la corteza pa

tivos del dolor (localizacin e intenSidad).

Haz paleoespinotalmico, cuyos axones terminan de

manera difusa por la corteza cerebral, especialmente

tratamiento analgsico, pero no existe ninguna escala

validada en nuestro medio. Se puede utilizar una es
cala categrico-verbal con adjetivos sencillos (Ieve

afectivo del dolor.

moderado-severa-muy severo), que permita evaluar la

Dolor nociceptivo

vos y antkonvulsivantes.

R EI tratamiento del dolor debe ser pautado,

respuesta al tratamiento analgsico.

Se produce por la estimulacin de receptores noci

ceptivos a nivel cutneo o visceral, a travs de las vas

Tratamiento farmacolgico

aferentes (fibras A-delta y C). Se puede subclasificar en

El tratamiento farmacolgico del dolor descansa en dos

somtico y visceral.

pilares fundamentales: antiinflamatorios no esteroideos

El dolor somtico se produce por el estmulo de recep

(AINEs) y opiceos.

tores a nivel de piel, periostio, peritoneo y pleura. Suele

evitndose los analgsicos a demanda, y

describirse como continuo, punzante y bien localizado.

por vla oral siempre que sea posible.

li la escalera analgsica de la OMS tiene tres

La medida de la intensidad del dolor tiene utilidad

para el seguimiento y valoracin de la respuesta al

en la zona orbital frontal, y que provoca el componente

y AINEs.

II EI dolor neuroptico cede con antidepresi

cos previos y actuales.

rietal y se encarga de 105 aspectos sensitivo-discrimina

El dolor visceral, en el que el estmulo doloroso se pro-

FlqlJfd I

Vlas (Je tranS1lllSl01l (Jel (JoIOl

A) Los PRINCIPIOS BSICOS del tratamiento del dolor son

105 siguientes (MIR 00-01,144; MIR

f IIltll , ,'

03-04, 216):

LocalizaCiones (Je (Jolor

escalones: l-AINE o Paracetamol, 2-0pi

ceo menor, 3-0piceo mayor.

Haz paleoespinotalmico
(comp. subjetivo)

li NO deben combinarse dos analgsicos del

mismo escaln ni tampoco un opiceo me
nor con un opiceo mayor.

n los

AINEs tienen techo teraputico; los

____

Va reticulotalmica

opiceos, no.

Aparato
genita-un nano

lila inhibicin de la COX-2 justifica los efec

tos teraputicos de los AINEs. En cambio,
los efectos secundarios se deben a la inhi
bicin la COX-l.

J.+---- Va reticulotalmica

Hgado

FlqUrl o

Escalerl illlillceslc, ejr> Id OMS

r 1'"

Inlllblclolf'S ejt' Id COX 2

-
&7a
COXl
(constitutiva de tejidos)

--'--.
COX2 [tflducida por
monacilos Y maafagos)

P&I

Regulacin del flujo sanglneo rena/

Excrecin de sodio
Proteccin de la mucosa g8strIca

"

Efectos Inflamatorios

PIIn CI JJ le, AlfJE eje uso ildbltual

PMI:RI AC1'MJ

_fl.

IllEllILO

PARACETAMOL

500-1000mgYO

4-6 horas

AftS

500-1000mg YO

4-6 horas

IBUPROFENO

200-400mg vo o rectal

4-8 hoa
r s

NAPROXENO

500-550mgvo o 250-275mgva
rectal

6-8 horas

KETOROIACO

10mgvao30mgiv
575mgva o 2000 mg iv o 1000 mg

METAMIZOL

va rectal

6-8-12 horas

100-150mg o 100mgva
rectal o 75

DICLOFENACO

horas

8-12 hoa
r s

mgm

PlROXlCAM

20mgva

24 horas

CELECOXIB

100-200mgva

12-24 hoa
r s

ROFECOXlB

50 mgva

24

horas

AINEs se podran deber a la inhibicin de COX-2 y que

El tratamiento debe ser pautado. Se recomienda uti

techo teraputico, esto es, el aumento de las dosis no me

lizar la escalera analgsica, al tratarse de un mtodo

jora el control del dolor, y s eleva el riesgo de efectos ad

los efectos indeseables se relacionaran con la inhibicin

sencillo, eficaz y validado. El concepto es muy simple:

versos. No producen ni tolerancia ni dependencia fsica.

de COX-1.

y cuando ste falle en el control del dolor, se aade un

. AINE sin actividad antiinflamatoria: El paracetamol

COX-1, en mayor medida. Existe una nueva generacin

opiceo dbil (segundo escaln). Cuando esta combi

posee actividad analgsica y antipirtica similar a otros

de AINEs que inhiben de forma 'preferente" la COX-2, se

nacin deja de ser efectiva, el opiceo dbil es reempla

AINEs, pero tiene escasa actividad antiinflamatoria. Pre

zado por uno potente (tercer escaln), manteniendo el

senta una buena biodisponibilidatl, tanto por va oral

y rofecoxib aumentan

grado digestivo mucho menor,

tratamiento del primer escaln.

como rectal, y presenta una baja incidencia de efectos

la incidencia de cardio-

y parecen tener un efecto me

En general, los AINEs inhiben ambas enzimas o bien la

en el primer escaln, se recomienda el uso de un AINEs,

adversos. Por su seguridad, sigue siendo el frmaco de

No deben utilizarse dos analgsicos del mismo grupo

eleccin en este grupo.

simultneamente. No necesariamente hay que empezar

en el primer escaln; segn la intensidad del dolor y del

AINEs con actividad antiinflamatoria. Son un grupo he

estado fsico del paciente, se puede iniciar el tratamiento

terogneo de frmacos que comparten propiedades far

por el segundo o tercer escaln.

macolgicas y, en general, reacciones adversas. Poseen

actividad antiinflamatoria, analgsica y antipirtica.

,Los analgsicos adyuvantes, definidos como frmacos

que alivian el dolor en situaciones especficas, sin ser

RECUERDA Celecoxib

pata isqumica, po r lo
que se han retirado del
mercado.

nor sobre la funcin plaquetaria

que los AINEs tradicionales. Han
demostrado utilidad en el trata

miento del dolor, debido a su perfil txico ms favorable .

Son los denominados -COXIB (celecoxib y rofecoxib).
En la actualidad, los AINEs se usan principalmente:

La mayora de sus acciones teraputicas y efectos secun

asocian con una irritacin y san

Como tratamiento de base del dolor crnico, solos o

asociados a analgsicos opiceos.

considerados analgsicos estandarizados, pueden ser

darios estn relacionados con la inhibicin de la activi

tiles en cualquier escaln si el tipo de dolor lo precisa.

dad de las ciclooxigenasas y la consiguiente inhibicin

las metstasis seas.

La administracin debe ser reloj en mano. La do

de la sntesis de prostaglandinas (PG) y tromboxanos,

sis siguiente debe darse antes de que desaparezca el

que participan en grado diferente en la patogenia de la

de dolor agudo incidente.

Como tratamiento especfico del dolor provocado por

Como tratamiento ocasional en el manejo de episodios

efecto de la anterior, evitando el uso de analgsicos a

inflamacin, el dolor y la fiebre, as como en otros mu

demanda.

chos procesos fisiolgicos. Se sabe que existen al menos

Los AINEs son frmacos que se asocian a diferentes efec

dos ciclooxigenasas con acciones diferentes (COX-1 y

tos secundarios:

Se debe utilizar, preferentemente, la va oral.

B) ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS.

COX-2). La COX-1, la isoforma constitutiva, est presente

en concentraciones estables en muchos tejidos y es res

l. Dosis dependientes: Los AINEs producen lesiones

ponsable de la produccin continua de PG para funcio

gastrointestinales leves tipo pirosis, dispepsia, gastritis,

dolor abdominal, diarrea o estreimiento hasta en un

Se diferencian en su eficacia y toxicidad relativas; es decir,

nes fisiolgicas, como la regulacin del flujo sanguneo

un AINE en concreto puede tener una accin antiinfla

renal, la excrecin de sodio o la proteccin de la mucosa

30% de los pacientes que los toman de forma crnica;

matoria mayor o ser ms txico que otro del mismo gru

gstrica. La isoforma COX-2 es inducida en clulas migra

aproximadamente en el 10% producen erosiones y

po, por lo que se considera que su utilidad teraputica

torias (monocitos y macrfagos), clulas sinoviales y con

lceras gstricas y duodenales que pueden ocasio

depende tanto de su eficacia como de su toxicidad re

drocitos por citoquinas y otros estmulos inflamatorios.

nar complicaciones graves por hemorragia o perfo

lativas. Su analgesia es limitada debido a la presencia de

Todo esto sugiere que las acciones teraputicas de los

racin. Aunque la dispepsia e s un factor limitante

Opiceos dbiles

para el uso de AINEs, se sabe que su presencia no predice

la existencia de lesin en la mucosa gstrica, visualizada

incluidos en el epgrafe de "alto riesgo"), no est indicada

endoscpicamente.

la utilizacin de misoprostol, ya que su uso se asocia a un

Ejerce su efecto analgsico al unirse a los receptores

Esta lesin de la mucosa puede producirse por dos efec

bajo beneficio potencial y, sin embargo, a un alto coste.

opiceos mu, aunque lo hace con baja afinidad. Existen

En estos pacientes en los que la dispepsia es el efecto

preparados de codena y paracetamol o aspirina, recono

tos:

Un efecto loca 1, dependiente del pH y del preparado

que se utilice, que produce una lesin superficial aguda

En los pacientes de bajo riesgo (los dems pacientes no

La codena es el medicamento prototipo de eleccin.

secundario ms frecuente, su aparicin puede prevenirse

cidos como asociacin til. Comparte efectos adversos

y/o tratarse con un anticido o un frmaco anti-H2 tipo

con otros opiceos (se ver ms adelante). En altas dosis

es muy mal tolerado, debido a la produccin de impor

ranitidina o famotidina.

tantes nuseas.

que suele ser asintomtica y puede resolverse aun con

la toma crnica de AINE, y que puede minimizarse usan

2.

do preparaciones con cubierta entrica, profrmacos o

sicas que se producen a nivel cutneo, hematolgico,

reduciendo la acidez del medio con antagonistas de los

sistema nervioso central (SNC), hgado y del sistema in

El dextropropoxifeno no aporta ninguna ventaja, y se

receptores H2 o inhibidores de la bomba de protones.

mune.

transforma en un meta bolito activo que puede acumu

Un efecto sistmico, que se produce por medio de la

inhibicin de la sntesis de PG y puede producir lceras

No dosis-dependientes. Son reacciones idiosincr

Respecto a la frecuencia relativa de aparicin de los efec

larse. Su uso slo est indicado como alternativa a la co

tos adversos, el ms frecuente es el gastrointestinal, y en

dena, cuando sta no se tolera bien.

segundo lugar, los del SNC.

El tramadol se ha mostrado eficaz en el tratamiento a cor

to plazo del dolor moderado en pacientes oncolgicos,

gastroduodenales profundas y crnicas, que pueden a su

vez sangrar y perforarse. Esto quiere decir, que aunque

Las recomendaciones generales en la utilizacin de AI

un AINE se administre por va parenteral, tambin puede

NEs podran resumirse de la siguiente forma:

es decir, en el segundo escaln de la escalera analgsica.

No ha demostrado ninguna ventaja frente a morfina en
el manejo del dolor severo. Adems de unirse a los recep

producir lceras gastroduodenales y sus complicaciones,

especialmente cuando se administra de forma crnica.

La dihidrocodena aporta un preparado de liberacin re

tardada que permite una dosificacin cada 12 horas.

Utilizar prioritariamente AINE de vida media corta; tar

tores mu, presenta un efecto inhibidor de la recaptacin

dan menos en alcanzar niveles estables y la probabilidad

de serotonina y noradrenalina. Dada su baja afinidad por

En los pacientes que toman AINE, el riesgo de desarrollar

de acumularse produciendo toxicidad es menor que en

los receptores opiceos, no produce de manera significa

reacciones adversas graves (sangrado o perforacin) aso

el caso de AINE de vida media larga.

tiva dependencia o depresin respiratoria.

ciadas a estos medicamentos es aproximadamente tres

Aunque la eficacia analgsica de los AINE es similar, exis

El principal uso de estos frmacos es el tratamiento del

veces mayor que para los que no toman AINE. Adems,

te una variabilidad individual que hace que unos pacien

dolor moderado. Se incluyen dentro del segundo esca

hay varios subgrupos de pacientes para los que existe un

tes respondan mejor a un determinado AINE que otros;

ln analgsico de la OMS.

riesgo adicional, que son los que tienen antecedentes

por ello, si un paciente presenta intolerancia o es refrac-

personales de lcera, hemorragia digestiva o perforacin

tario a un determinado AINE, es razonable suspenderlo y

Analgesicos opiceos potentes

relacionada con el consumo de AINE, los mayores de 60

cambiarlo por otro de distinta familia (mantener durante

Son los analgsicos ms potentes conocidos. Su accin

aos, los que consumen AINE en dosis altas o de accin'

una semana el tratamiento antes de cambiarlo).

farmacolgica va a depender de la estimulacin de re

prolongada, y los que consumen simultneamente anti-

Es aconsejable utilizar los ms conocidos. Es mejor uti-

ceptores especficos situados fundamentalmente en el

coagulantes orales o corticoides.

lizar los que llevan ms aos en el mercado, ya que se

SNC; dicha estimulacin est en relacin con la capaci

conocer mejor su perfil de seguridad.

Producen su efecto analgsico actuando a nivel perifri-

dad del frmaco para unirse al receptor (afinidad) y con

la capacidad de generar acciones farmacolgicas (activi

De acuerdo a todo lo indicado anteriormente, las reco-

mendaciones actuales son:

co y, por lo tanto, ejercen efecto aditivo con los opiceos

dad intrnseca).

que actan a nivel central

Se han descrito varios subtipos de receptores:

Siempre que sea posible, se evitar la utilizacin de AI

NEs. El paracetamol es el tratamiento de eleccin en el

Los

AINE tienen techo analgsico; esto implica que,

ratoria.

dolor leve-moderado sin componente inflamatorio im

mentos sucesivos de la dosis no producen mayor analge

sia y s aumentan la toxicidad

do durante el menor tiempo posible, es el AINE menos

gastrolesivo y es una buena alternativa al paracetamol.

se consigue mayor eficacia anplgsica y, sin embargo, la

secundario ms fre

No deben utilizarse dos AINE simultneamente; no

probabilidad de producir efectos secundarios es mayor.

Receptores mu, cuya estimulacin determina analgesia

supraespinal potente, euforia, miosis y depresin respi

portante. El ibuprofeno en dosis analgsica y administra

RECUERDA El efecto

una vez alcanzada la dosis mxima recomendada, incre

Receptores kappa, responsables de acin analgsica

menos potente, miosis y sedacin.

Receptores sigma, cuya estimulacin produce alucina

ciones, disforia y estimulacin psicomotora (para algunos

autores no son verdaderos receptores opiceos, dado

En pacientes de alto riesgo (edad

cuente del misoprostol

superior a 60 aos, antecedentes

C) ANALGtSICOS OPIACEOS

es la diarrea.

de lcera pptica, uso conco-

Los analgsicos opiceos como clase consisten en unos

que sus acciones no son revertidas por la naloxona).

Clasificacin y acciones principales: Los opiceos se clasi

mitante de anticoagulantes o

compuestos heterogneos cuyos efectos farmacolgi

corticoides) en los que la utilizacin de un AINE sea im

cos derivan de su interaccin con mltiples receptores

fican en cuatro grupos, segn su accin sobre los recep

prescindible, se recomienda la utilizacin profilctica de

opiceos repartidos por todo el sistema nervioso central.

tores (mu, kappa y sigma):

omeprazol o misoprostol durante el tiempo que dure la

Desde el punto de vista analgsico, se dividen en opi

administracin del AINE.

ceos dbiles y opiceos potentes.

Agonistas puros: morfina, metadona, meperidina (o

petidina). Gran potencia analgsica por su alta afinidad

y actividad sobre los receptores muo Prcticamente sin

T IJI,"

PrII1Clpdles oplaceos deblles

Tallla 5

Receptores opl3ceos

techo analgsico. Su escasa afinidad y actividad sobre los

receptores sigma hace excepcionales los efectos debi
dos a ellos; todo lo anterior los hace ser medicamentos

PRINCIPIO ACTIVO

INTERVALO

DOSISvvlA

RECEPTOR

CARACTERISTlCAS

de eleccin en el tratamiento del dolor.

CODEINA

60mg va

4 horas

Mu

Depresin respiratoria

mu, lo que implica menor potencia analgsica que los

Euforia

anteriores y la existencia de techo analgsico, al no con

Sedacin moderada

seguir mayor analgesia subiendo la dosis por encima de

DIHIDROCODEfNA

60-120mg va

6-12horas

Kappa
50-100mg va 0100

TRAMADOL

mg Iv/im o 12-24
mg en infusin
continua

Iv

6-12horas
Sigma

Analgesia supraespinal

Agonistas parciales: buprenorfina. Tiene una baja ac

tividad intrnseca y una alta afinidad por los receptores

Miosis
Analgesia espinal

Sedacin intensa

Miosis

Alucinaciones

Disforia
Estimulaci6n psicomotora

un nivel.

Agonista-antagonistas: pentazocina. Su baja actividad

intrnseca en receptores mu y alta sobre los sigma, impli

ca gran riesgo de provocar disforia, cuadros psicomoto
res y alucinaciones.

Antagonistas puros: naloxona, naltrexona. Su gran afini

dad por los receptores los hace capaces de desplazar al

Til/J/;l fi

Pnnclpales opldceos potentes

PIIII:IPIO ACIMI

-",la

mEllVALO
4 h o ra s en libe racin rpida/12 h o ras en

SULFATO DE MORANA

10-30mg YO

CLORURO MRRGO

5mg iv o sc

4 h o ra s

FENTANILO

50mcg

72 h o ras

BUPRENORFINA

0,2-0,4mg si o 0,3-0,6mg ivllm

6-8 h o ras

PENTAZOCINA

30mg imllv/sc o 60 mg vla rec tal

3-4-6 h o ras

MEPERIDINA

100 mg ivllm

6-8 h o ras

libe racin re tardada

resto de los opiceos y, al tener una actividad intrnseca

plazo, con mayor sensacin de satisfaccin que la morfi

los pacientes consiguen un control adecuado del dolor

nula, son el tratamiento de eleccin en la intoxicacin

na en los pacientes tratados.

con la va oral, en aquellos que presenten efectos adver

por opiceos.

sos intolerables o que sean incapaces de tomar la medi

Meperidina: opiceo agonista con efectos similares, pero

cacin durante meses, la infusin intratecal o epidural

Otras acciones de los opiceos son: supresin de la tos,

con el gran inconveniente de tener un metabolito (nor

consigue un adecuado control de la sintomatologa. Su

nuseas, vmitos, estreimiento, disminucin de la se

mepiridina) con la mitad de potencia analgsica y una

uso junto con bajas dosis de analgsico local ha demos

crecin gstrica, biliar y pancretica, incremento del tono

vida media de 1 5-20 horas, que tras administraciones

trado eficacia en el control del dolor neuroptico.

del esfnter vesical, aumento de la presin intracraneal y

repetidas puede acumularse provocando hiperexcitabi

otros de menor importancia.

lidad del SNC con alteraciones del humor, temblor, mio

Efectos adversos de los opiceos

clonas e incluso convulsiones. Todo lo anterior lo hace

En general, los efectos secundarios de los opiceos en

Morfina y metadona

ser un frmaco no recomendado en el tratamiento del

dosis equianalgsicas no difieren de modo importante

La morfina es el opiceo de referencia para todos los de

dolor crnico de cualquier etiologa.

entre ellos.

ms, con accin fundamentalmente sobre el receptor muo

Est disponible por va oral, rectal y parenteral.

Buprenorfina: opiceo agonista parcial que puede pre

Estreimiento

La va oral existe en forma de solucin o comprimidos de

sentar accin antagonista en dosis mayores a 1 mg por

Es el sntoma ms frecuente (95%) en pacientes que

liberacin rpida y de comprimidos de liberacin sostenida..

va subcutnea. Teniendo en cuenta que en el tratamien

toman opiceos, es dosis dependiente y no aparece

La duracin de la analgesia es de 4 y 1 2 horas respectiva

to crnico del dolor se precisan dosis progresivas, este

tolerancia (no desaparece al mantener la dosis un tiem

mente. Tiene un primer paso heptico, donde se metabali

frmaco podra llegar a antagonizar su propia actividad

po); por tanto, obliga a pautar laxantes al mismo tiempo

zan 2/3 partes de la dosis. La relacin de la potencia por va

agonista, lo que obliga a utilizarlo con precaucin en pa

que se inicia el tratamiento opiceo.

oral frente a la parenteral es por tanto de 1 :3 en pacientes

cientes dependientes de los opiceos por la posibilidad

que reciben dosis repetidas.

de desencadenar un slndrome de abstinencia.

La fisiopatologa del estreimiento en tratamientos con

opiceos parece ser por aumento del tono segmentario
y disminucin de los movimientos peristlticos del in

Hasta un 5% de los individuos son acetiladores rpidos. En

Pentazocina: es un agonista-antagonista. Agonista sobre

ellos la duracin de accin de los comprimidos de libera

todo en receptores sigma y kappa y antagonista en los

testino. Para contrarrestar este efecto caracterstico, los

cin sostenida es de 8 horas. Esto supone en la prctica que

mu, lo que puede precipitar un sndrome de abstinencia

laxantes ms indicados, en teora, seran los estimulan

estos pacientes van a estar controlados las primeras 8-9 ho

en pacientes dependientes de los opiceos. Por su ac

tes del peristaltismo tipo sensidos en dosis progresiva

ras, empezando posteriormente con dolor; estos pacientes

cin sobre los receptores sigma, produce disforia.

segn control; en la prctica, se sabe que no existen

La naloxona y la naltrexona: poseen gran afinidad con

superponer. Se recomienda combinar los estimulantes

se beneficiarn de un intervalo de dosificacin de 8 horas.

La eliminacin de la morfina es por va renal.

laxantes "puros, y los efectos de unos y otros se suelen

los receptores, pero sin actividad intrnseca; desplazan al

con osmticos, tipo lactulosa, para obtener mejores re

La metadona es un opiceo agonista con potente accin

resto de los opiceos de los receptores. Se utilizan en el

sultados.

analgsica en dosis prcticamente equivalentes con la

tratamiento de la intoxicacin aguda por opiceos (na

morfina. Disponible por va oral y parenteral con un ratio de

loxona) y en la deshabituacin de pacientes dependien

Nuseas y vmitos

potencia de 1 :2. La vida media plasmtica puede llegar a 48

tes de opiceos.

Aparecen en un tercio de los pacientes, son dosis depen

horas; esto puede hacer que se acumule tras administra

Vas de administracin de los opiceos

tratados siempre que aparezcan, aunque es posible reti

ciones repetidas y producir mayor frecuencia de efectos

Oral: es la va preferible, siempre que se pueda.

rar el tratamiento una vez controlados; es dudoso, si hay

adversos.

Intranasal, sublingual, bucal, rectal y transdrmica: son

que hacer tratamiento profilctico en algn caso. Puesto

una buena alternativa en los pacientes que no toleran

que los opiceos provocan vmitos al estimular la zona

horas, mientras que su efecto analgsico dura entre 4 y 8

dientes y se desarrolla tolerancia en 3-5 das. Deben ser

Es metabalizada en el hgado y eliminada por va renal. Los

la va oral. Ofrecen la ventaja de eliminar el primer paso

gatillo medular, el control de los mismos se consigue

efectos secundarios son los de cualquier agonista, consi

heptico y ser rpidamente conducidos a la circulacin

con medicamentos que actan a dicho nivel, siendo de

derando su efecto acumulativo.

sistmica.

eleccin el haloperidol.

Es el opiceo de segunda lnea cuando existe intolerancia

Intravenosa o en infusin: la frecuente utilizacin de

a la morfina (p. ej.: alucinaciones o sndrome confiusional),

catteres para facilitar el acceso intravenoso de la qui

Sedacin

pues la tolerancia cruzada es incompleta.

mioterapia ha hecho que esta va de administracin se

Aparece en la quinta parte de los pacientes, es dosis de

haya expandido en el tratamiento del dolor crnico. Los

pendiente y aparece tolerancia despus de tres a cinco

Otros opiceos

bolos intravenosos proporcionan la ms rpida pero

das de utilizar la misma dosis. Este efecto puede ser in

Fentanilo: disponible en uso intravenoso, como parche

corta duracin de la analgesia. La infusin continua es

cluso deseable en algunos pacientes, por lo que su pre

transdrmico, y en preparacin oral transmucosa es

una va de administracin adecuada en pacientes con

vencin y manejo son controvertidos.

20-30 veces ms potente que la morfina, con una vida

dolor y sufrimiento continuo.

Confusin y alucinaciones

media variable entre 6 y 20 horas. Una de sus principales

ventajas es la administracin transdrmica, lo que permi

dicada en pacientes con intolerancia oral u obstruccin,

Al no producir tolerancia y no ser posible tratarlas, obli

te un intervalo de 72 horas entre parches. El fentanilo ha

y en aquellos que presentan malos accesos venosos.

gan a cambiar el opiceo, dado que parecen no existir

demostrado eficacia en el tratamiento del dolor a largo

InfUSin intermitente o continua subcutnea: est in

Infusin epidural o intratecal: aunque la mayora de

reacciones cruzadas entre ellos.

Tabld 7 Efectos secundanos de los oplaceos

EFECTO SECUNDARIO

RIECUENCIA

lIOSISDEPENDIBf

TOlSIANCIA

PIIOFII.AlOS

Estreimiento

100%

SI

NO

Siempre

Nuseas. vmitos

40-50%

SI

SI

Sedacin

20%

SI

SI

NO

Sd. contusional

2%

NO

NO

NO

Alucinaciones

1%

NO

NO

NO

T,l1Jla 8

5-10 das

Pnnclpales farmacos adyuvantes

TIPO Y FRMACO

ANTIDEPRESIVOS

CLORIMIPRAMINA
IMIPRAMINA

NEUROLPTICOS

CARACTERIsncAs

NlICACIN
AMITRIPTILlNA

CLORPROMACINA
LEVOMEPROMACINA

Dolor neuroptico

Insomnio asociado

Dolor somtico y visceral

Obstruccin intestinal

CLONACEPAM

Dolor neuroptico paroxstico

Mioclonias por opiceos

FENITOrNA
LORACEPAM
BENZODIACEPINAS
MIDAZOLAM

Dolor crnico

Espasmos musculares

Agitacin en fase de agona

Metstasis seas

PREDNISONA
ESTEROIDES

ANTIHISTAMrNICOS

DEXAMETASONA

HIDROXICINA

El efecto anticolinrgico y la
sedacin limitan las dosis

Depresin subyacente

Administracin. nocturna en
dosis bajas

Antiemticos y sedantes

CARBAMACEPINA
ANTICOMICIALES

Aspectos Esenciales (11)

primeros

Dosis bajas nocturnas

Mielosupresin por carbamacepina

Ansiolticos. hipnticos. anti convulsivos. miorrelajantes

Hgado metastsico
Cefaleas por metstasis

Dolor somtico y visceral

Antiemtico y sedante. Poten:

cia la accin de los opiceos

11 Los AINEs son el tratamiento especfico de

las metstasis seas. asocindose a corti
coides.

1m Peculiaridades

importantes de algunos

opiceos: pentazocina (agonista-antago

Depresin respiratoria

E) ANALGSICOS ADYUVANTES

Es potencialmente el efecto secundario ms severo, aun

Existen una serie de frmacos adyuvantes que se usan en

que no hay descritos casos de la misma en pacientes que

los pacientes con dolor (ver tabla 8).

toman, correctamente, opiceos como analgsicos. Pare

Tienen indicacin en las siguientes situaciones:

ce que esto es debido a:

nista). buprenorfina (agonista parcial). me

El propio dolor ejerce un efecto estimulante sobre el

peridina (no es aconsejable para el dolor

crnico).

centro respiratorio, que contrarrestara el efecto sedante

m El efecto secundario ms frecuente de los

La estimulacin que produce el acmulo de C02 y la to

lerancia que presenta dicho centro al tratar el dolor con

dosis repetidas de opiceos.

opiceos. salvo si existe un gran compo

nente ansioso (benzodiacepinas).

Para aumentar la eficacia analgsica de los opiceos.

En el manejo de sntomas concurrentes que exacerban el do

lor (nuseas, vmitos, ansiedad, depresin, etc).

Para tipos especficos de dolor (Ej.: dolor neuroptico).

Adems, tienen indicacin especfica para el tratamien

to de las cefaleas por hipertensin intracraneal por me

tstasis (corticoides), del dolor abdominal por distensin

opiceos es el estreimiento.

1m La disnea del paciente terminal se trata con

No obstante, deberemos estar pendientes de si un pa

heptica en el hgado metastsico (dexametasona) y del

ciente que recibe opiceos presenta un cuadro brusco

dolor asociado a las metstasis seas (corticoide asocia

de deterioro del estado de conciencia con bradipnea,

do a AINE).

respiracin superficial y miosis que progresa a midriasis.

El tratamiento de eleccin ser naloxona intravenosa o

2.2. Disnea

intramuscular.

Sntoma frecuente en el cncer de pulmn (50-60%),

aunque con menor incidencia en pacientes con otras lo

Otros

La tolerancia no debe ser considerada un efecto secun

calizaciones (alrededor del 20%). La incidencia aumenta

a medida que la enfermedad progresa.

dario en pacientes con dolor crnico maligno; se solu

Preguntas MIR
11 MIR 133. 06-07
MIR

137. 05-06.

La dependencia fsica debe ser tenida en cuenta nica

cava superior, ascitis con distensin abdominal, derrame

mente si est indicadD retirar la medicacin, lo cual suce

pleural, linfangitis carcinomatosa, metstasis pulmona

res, caquexia, etc.

MIR

216. 03-4

de en raras ocasiones. Es suficiente realizar una retirada

56. 02-03

lenta, para prevenir el sndrome de abstinencia.

MIR

57. 02-03

MIR

251. 00-olF

139. 04-05

Neoplasias: obstruccin bronquial, sndrome de vena

MIR

MIR 1 38 . 04-05
MIR

2.2.1.

analgesia deseada.

MIR 1 38 . 05-06

Etiologa

ciona subiendo la dosis hasta alcanzar nuevamente la

La dependencia psquica no debera considerarse en pa

cientes que sufren dolores importantes y con una esperan

za de vida limitada.

SIDA: infecciones de vas respiratorias, Sarcoma de Ka

posi, etc.

Secundario a tratamiento: neumectoma, quimiotera-

Astenia/anorexia/caquexia

pia (bleomicina por toxicidad pul monar, adriamicina por

2.3.2.

toxicidad cardaca), debilidad, anemia.

Aunque hay tumores especial mente anorexgenos (cn

cer de estmago o cncer de pncreas), prcticamente

Causas concurrentes: atelecrasia, embolismo pul

monar, EPOC, asma, edema agudo de pulmn (EAP),

todos los pacientes terminales van a presentar sntomas

constitucionales en mayor o menor medida.

insuficiencia cardaca. etc.

Tratamiento
Por supuesto, si la causa de la disnea se puede revertir,

El uso de corticoides se asocia con au mento del apetito

no hay ninguna razn para no hacerlo. Los pacientes ter

(no necesariamente con ganancia de peso), sobre todo

minales no estn excluidos de padecer disnea por cau

el primer mes de tratamiento.

sas reversibles (cardiolgicas, broncoespasmos, anemia,

Se recomienda dexametasona o metil-prednisolona. En

general, no se recomienda dar suplementos nutricio na

etc.).

les ni forzar la ali mentacin.

Si la disnea est en relacin con la progresin de la en
fermedad cancerosa (obstruccin tumoral, linfangitis

El acetato de megestrol tam poco est especialmente

carci nomatosa ... ) y no existe tratamiento antitumoral

ind icado. Aunque la ganancia de peso es mayor que

especfico, el tratamiento va encaminado a disminuir la

con los corticoides, se desconoce cul es la dosis tera

sensacin subjetiva de la misma.

putica adecuada, cunto tiempo se mantiene la res

puesta y sus efectos secundarios.

2.2.2. Tratamiento

Diarrea

En causas i rreversibles: si la disnea cursa con gran compo

2.3.3.

nente de ansiedad, utiliza r, de entrada, benzodiacepinas.

No es un sntoma frec uente ni relevante en el pacien

Si no es as. opiceos. Lo normal es que haya que utilizar

te oncolgico terminal (POT). Suele confu ndirse con la

medicamentos de ambos grupos conjuntamente.

llamada pseudo-dia rrea por rebosamiento, que cursa

con deposiciones l quidas en pacientes con obstruccin

Opioides: la morfina es el frmaco de eleccin (MIR 06-

parcial por impactacin fecal.

07. 133; MIR 03-04 , 21 S)

Es obl igatorio descartar la existencia de un feca loma.

Benzodiacepinas: diacepam, midazolam

Tratamiento

(MIR 00-01 F, 33).

No est demostrado qu papel tienen los corticoides

Especfico segn la causa: extraccin manual del feca

loma.
Farmacolgico: en general se puede uti lizar loperami

en el manejo de la disnea terminal. Parece que podran

mejorar algu nos parmetros respiratorios, a l disminuir

da.

el componente infla matorio asociado al desarrollo tu

Obstruccin intestinal

moral. Son vasodi latadores que mejoran la precarga en

2.3.4.

el EAP. Se suelen utilizar en dosis altas en obstruccin

El diag nstico se basa en la presencia de los siguientes

de va area, l i nfangitis carcinomatosa o Sarcoma de

sig nos/sntomas: ausencia de emisin de gases/heces,

Kaposi.

dolor abdominal, nuseas y/o vmitos (fecaloideos).

Igualmente discutido es el uso del oxgeno. Slo se re

Puede faltar alguno de estos sntomas, sobre todo si es

comienda cuando ya se util izaba previamente y presen

un cuadro suboclusivo, situacin ms frec uente en pa

ta dependencia psicolgica. Habitualmente no se usa, ya

cientes oncolgicos terminales.

que disminuye la calidad de vida del paciente (depen

Caso Clnico Representativo

2 1 S. Anciano de 9S aos de edad con

dencia, ansiedad, sequedad de mucosas, peor comuni

Puede ser debido a crecimiento tumoral, neuropata, uso

cacin y mOVi lidad).

de f rmacos (opioides, antidepresivos, espasmolticos),

insuficiencia cardaca congestiva en fase

adherencias post-radiacin, im pactacin fecal, etc.

terminal, por lo que ha precisado de ml

2.2.3. Disnea terminal

Crisis de pnico o disnea irreversible, con sensacin del
enfermo de morir asfixiado en pacientes con situacin

pluripatologia senil, diagnosticado de

tiples ingresos hospitalarios, habindose

Tratamiento.

demostrado en uno de ellos, mediante

Ciruga: en general, se recomienda intervenir si la es

ecocardiografa, u na Fraccinde Eyeccin

ventricular inferior al 20%). Tras una sema-

de agona. Es una urgencia en cuidados paliativos. El tra

peranza de vida del enfermo es su perior a 2 meses, y si

tamiento de eleccin se realiza con cloruro mrfico ms

ha existido ciruga desobstructiva previa y sta ha sido

na de ingreso hospitalario con tratamiento

midazolam.

efectiva d u rante ms de 6 meses.

adecuado con oxigeno, vasodilatadores,

2.3. Otros sntomas del

El tratamiento quirrgico de la obstruccin intestinal en

diurticos y frmacos inotrpicos positivos

e l paciente terminal presenta una alta mortalidad ( 1 5-

parenterales, el paciente se encuentra en

30%), alto riesgo de fstulas, malos resultados, supervi

situacin de fracaso multiorgnico, y pre

vencia corta.

senta una disnea muy intensa secundaria

paciente terminal

2.3.1 .

Estreimiento

El estreimiento no es una enfermedad, es un sntoma

que puede ser el resultado de

RECUERDA El efecto
causa s subyacentes,
divers as
secundario ms frecuente de los opiceos siendo uno de los problemas ms
es el estreimiento.
frecuentes en enfermos oncolgicos terminales.

a un edema agudo de pulmn). Cul seria

Tratamiento fa rmacolgico: evitar la va oral.

la conducta ms adecuada a seguir?:

-Si la causa es un fecaloma, intentar la extraccin ma

1) Baln de contra pulsacin - artico.

nual. Precaucin con los laxantes por va rectal, por el

2) Cateterismo cardiaco con agio

riesgo de complicaciones.

grafa coronaria y ventriculografia

- Espasmolticos (hioscina).

izquierda.

- Haloperidol.

3) Catter de Swan-Ganz para valorar

- Esteroides: dexametasona.

Tratamiento

mejor el tratamiento diurtico.

4) Morfina intravenosa.

Cuando se puede identificar una causa especfica. debe

Si no ceden los vmitos, valorar sondaje nasogstrico co

S) Envo a su domicilio, en su pueblo,

ra ser tratada, mientras que cuando se utilizan laxantes,

nectado a bolsa para vaciamiento gstrico por gravedad,

para que fallezca alli.

se est tratando nicamente el sntoma.

e indicar dieta absol uta.

MIR 2003-2004 RC: 4

U rgencias en cuidados
paliativos
.

3.1 . Sndrome de compresin medular

objetiva una masa en el mediastino superior derecho en

Se trata de una verdadera emergencia mdica en cual

la radiografa de trax (85% de los casos).

quier fase evolutiva de la enfermedad. Se produce en un

La clnica mas caracterstica consiste en: edema en es

5 % de los pacientes con cncer.

clavina (cara, cuello y ambas regiones supraclaviculares),

La causa ms frecuente son las metstasis seas con

cianosis en cara y extremidades superiores, circulacin

afectacin vertebral. El tumor primitivo que la presenta

colateral toracobraquial y disnea. Otros sntomas fre

con ms frecuencia es el de pulmn ( 1 5 % de los casos),

cuentes son: somnolencia, cefalea, vrtigo, acfenos,

siendo el segmento dorsal donde con ms frecuencia

alucinaciones y convulsiones.

asienta la compresin (70 %).

Tratamiento
El diagnstico clnico es de sospecha:

Orientacin MIR
n El tema terminal del paciente terminal . . .

Medidas generales:

Dolor persistente y localizado, por lo general, a nivel del

- Reposo en cama con cabecera elevada y oxigenote

segmento afecto, que aumenta con la maniobra de Val

salva (PRIMER S rNTOMA).

- Diurticos y dieta hiposdica para reducir el edema.

rapia, para reducir la presin venosa.

Prdida progresiva de fuerza en MMII.

La respuesta es inmediata, aunque pueden precipitar

Parestesias e hipoestesia en territorio afectado.

una trombosis.

Enhorabuena por haber llegado hasta

aqui. Se trata de un tema secundario,

muy avanzado, con el consiguiente mal pronstico.

Prdida de control esfinteriano cuando el cuadro est

- Corticoides: metilprednisolona en dosis altas.

puesto que se solapa con otras asignatu

Tratamiento especfico: se debe instaurar en funcin del

tipo histolgico: cncer de pulmn de clulas pequeas,

ras (siempre tendrs algn recurso para

Es esencial hacer un diagnstico clnico precoz, ya que la

defender una pregunta). Lee los aspectos

evolucin futura depende del tiempo transcurrido entre

as radioterapia; linfomas, quimioterapia ms radiotera

fundamentales y no emplees ms tiempo

el inicio del cuadro y la actuacin.

pia posterior; tumores germinales, quimioterapia.

Tratamiento

3.3. Hipercalcemia maligna

quimioterapia; cncer de pulmn de "no clulas peque

del debido.

Aspectos Esenciales
n El tumor primario que ms metstasis ver
tebrales produce es el cncer de pulmn.

De la rapidez de instauracin del tratamiento va a depen

Es la urgencia metablica ms comn en oncologa, con

der, en gran medida, que el cuadro sea o no irreversible.

una incidencia global del 1 5-20 %, dndose con mayor

Ante la ms mnima sospecha clnica, se iniciar trata

frecuencia en el mieloma, cncer de mama y carcinoma

miento con corticoides (dexametasona).

epidermoide de pulmn.

El tratamiento especfico es con ciruga descompresiva

El principal factor causante es la mayor liberacin de cal-

y/o radioterapia.

cio por el hueso. El rin

RECUERDA la causa ms

tambin tiene un papel

frecuente de hipercalcemia en

n Ante la menor sospecha de sndrome de

3.2. Sndrome de vena cava superior

un paciente ambulatorio es el

importante al aumentar

Cuadro clnico que aparece por obstruccin de la vena

hiperparatiroidismo primario.

la

compresin medular, administra d e inme

cava. El 90% de este sndrome est causado por el cncer

diato dexametasona.

fomas. Dentro del cncer

TIroides, TImoma, Teratoma y el

Terrible linfoma.

reabsorcin

tubular

de calcio. Otro mediador

hipercalcemia maligna.

de pulmn (85%) y los lin-

RECUERDA las cuatro T' s

del mediastino anterior son:

11 El sndrome de vena cava superior suele

En un paciente ingresado. la

esencial es la PrPT H (pro-

tena relacionada con la parathormona).

de pulmn, el tipo clulas

pequeas es el que pro-

La clnica depende ms de la velocidad del aumento de

ser debido al cncer de pulmn (microc

duce con ms frecuencia

la calcemia que de la cifra final. La somnolencia ocurre en

tico) y, en segundo lugar, a linfomas tor

dicho sndrome. En un porcentaje elevado de casos, se

el 50% de los pacientes. Otros sntomas incluyen sed, po-

cicos.

n La urgencia metablica ms frecuente en

Figura 5 Manejo cllnlco-terapeutlco de la compresin medular

oncologa es la hipercalcemia.

SOSPECHA DE
COMPRESiN MODULAR

I!I El sndrome de lisis tumoral es ms frecuen

ExploraCin
neurolgica

te en neoplasias hematol6gicas de alta re

plicacin (Burkitt, leucemias linfoblsticas

-------

agudas . . . ).

Normal

Alterada

I!I Para prevenir el sndrome de lisis tumoral,

Rx de
columna

es til el suero salino, el alopurinol y la al

Dexametasona
en alta dosis

calinizacin de la orina.
Normal

Anormal

R M

!
Tratamiento
sintomtico

Metstasis
epidurales

Ausencia de
metstasis

no sintomtico

Rl con
dexametasona

MTX seas sin afectacin

del espac epidural

Rl

liuria, vmitos, anorexia, estreimiento, dolor abdominal

Las manifestaciones clnicas se derivan de los trastornos

y cuadro confusional. La trada somnolencia-sed-poliu

electrolticos producidos:

ria obliga a descartar una hipercalcemia.

Tratamiento

Hi perpotasemia, hi perfosfatemia, hiperuricemia y aci

dosis lctica.
Hipocalcemia secundaria a la hi perfosfatemia, produ

La intensidad del tratamiento depende de la g ravedad

de los sntomas y del estadio de la enfermedad. No siem

ciendo tetania e irritabilidad muscular intensa.

pre hay que tratar a todos los pacientes con hipercalce

mia moderada-intensa (calcio corregido > 1 2mg/dL). Es
improbable que el tratamiento aumente la superviven
cia en hipercalcemias severas; en estos casos, algunos

RECUERDA Alcalinizar la orina

es til para disolver los clculos
de cido rico.

El sndrome de lisis tumoral se produce con

frecuencia en el linfoma
de Burkitt, la leucemia l i n

autores defienden nicamente el tratamiento sintom

tico (MIR 00-01 F, 33).

foblstica aguda y otros

El tratamiento comienza con la administracin de sue

linfomas de alta malignidad.

ro salino fisiolgico (2-3 litros/da) junto con furosemida

Aparece entre el primer y quinto da despus de conclui

tras corregi r el dficit de volumen existente. Los bifosfo

da la quim ioterapia.

natos asociados red ucen de forma eficaz y rpida el cal

cio srico sin apenas efectos secundarios (pamidronato,

Tratamiento
El paso ms importante se basa en conocer las neo

etidronato).

plasias de riesgo y en prevenirlo. Esto se consigue con

3.4. Sndrome de lisis tumoral

hidratacin abundante con suero salino, alopurinol y a l

El tratamiento quimioterpico eficaz de los tumores

calinizando la orina con bicarbonato (mantener un pH

puede precipitar la liberacin de potasio, fosfato, cido

urinario > 7). El uso de uricasa no suele estar indicado en

rico y otros productos de degradacin de las clulas.

el paciente terminal.

11\1111 1 " U rql'llcrds ollcologlcas

Preguntas MIR
Han sido clasificadas en las distintas

11

asignaturas mdicas.

Caso Clnico Representativo

Sndrome
vena cava superior

33. Paciente de 56 aos, diagnosticado de

carcinoma epidermoide de pulmn con
metstasis seas, hepticas y pulmonanes.
Compromiso medular

Basalmente, su ndice de Kamofsky es de

20, y est encamado el l 00% del da. Sigue
tratamiento con cloruro mrfico 10 mg/4h
S.C.,

dexametasona 4 mg/8h

S.C.,

haloperi-

dol 2,5 mg/8h s.c. y midalozam 7,5 mg s.c.

por la noche. El paciente comienza con
agitacin psicomotriz progresiva. Se realiza

analtica que evidencia calcemia de 1 3

mg/dl. N o s e produce mejora tras admi

nistrar 2 dosis de 5 mg va s.c. de haloperidol. Qu actuacin propondra?:
1) Sedacin con midazolam por va
subcutnea

por

agitacin

como

evento terminal.
2) Administracin de clodronato para
corregir hipercalcemia.
3) Administracin de calcitonina para
corregir hipercalcemia.
4) Continuar con la administracin de
Citolisis

Hipercalcemia maligna

5 mg de haloperidol cada 4 h, hasta

alcanzar 30 mg.
5) Administracin de sueroterapia,
monitorizacin de diuresis, y si la res
puesta no es idnea, administracin
de furosemida intravenosa.
MIR 2000-2001 F Re: 1