ANALISIS DE CASO CLINICO

MD. WILLIAM ACOSTA

MD. ALEJANDRA MUGLISA
 CONTEXTUALIZACIÓN
Jesús es un paciente de 82 años que sufre una insuficiencia renal crónica terminal cuya causa inicial
fue una nefropatía diabética. Está en hemodiálisis periódica, 3 veces por semana, desde hace 11
años, y en los últimos 12 meses ha sufrido varios accidentes cerebro-vasculares (ACV) que han
provocado un deterioro neurológico progresivo. Como consecuencia de ello, está desorientado y muy
desconectado del medio por graves déficits de comprensión y comunicación. Hace una vida de la
cama al sillón y es absolutamente dependiente de las personas para las tareas cotidianas. Desde el

‘’
primer ACV se le alimenta por sonda nasogástrica, no responde a preguntas y reacciona al disconfort
o al dolor con agitación psicomotriz.
El paciente vive en su domicilio con su esposa. Tienen una única hija que los visita con mucha
frecuencia y que trabaja como auxiliar de enfermería en el centro donde es atendido el paciente,
siendo la principal intermediaria con los profesionales.
Cada dos días el paciente es llevado al centro de hemodiálisis, últimamente con cierta resistencia por
su parte. Una vez allí, no reconoce al personal que le atiende y hacia la mitad de la sesión
acostumbra a agitarse, llegando incluso a ponerse agresivo y a desconectarse de las líneas
sanguíneas del circuito extracorpóreo. En 6 ocasiones durante los últimos 3 meses, estos episodios
de agitación han impedido el traslado desde su domicilio al centro, por lo que llegaba a la sesión
siguiente con cifras muy elevadas de presión y potasio en sangre, además de una evidente
sobrecarga de peso.
Los profesionales que le atienden, tras valorar el caso en sesión clínica, plantean a la familia la
posibilidad de suspender la hemodiálisis dado el estado del paciente y su pronóstico. Opinan además
que la familia tendría que aceptar sus conclusiones y respetar sus criterios.
La familia, sobre todo la hija, es partidaria de que el enfermo continúe siendo dializado.
La esposa explica que en su domicilio el paciente no se queja, es dócil, se deja manejar sin
problemas y que cuando ella permanece junto a él en la sesión de diálisis, se mantiene tranquilo. La
hija argumenta, además, que en otras unidades del hospital donde ella ha trabajado se han seguido
dializando a enfermos con peor pronóstico que su padre.
Los médicos del centro, solicitan criterio del Comité de Ética Asistencial del hospital. 2
PERSONAJE HECHO PREGUNTA PROBLEMA ETICO
- ¿Es un paciente terminal?
- Enfermedad renal crónica terminal
- ¿Hemodiálisis es
realiza diálisis trisemanal
obligatoria u opcional?
- Varios ACV reciente con deterioro - Inutilidad
Jesús 82a - ¿Es un paciente que
neurológico progresivo - Futilidad
  requiere adecuación del
- Totalmente dependiente de terceros
esfuerzo terapéutico?
- Resistencia al tratamiento.
- Es cuidado o tratamiento
 

- Plantean la familia la posibilidad de - ¿A quién corresponde las

suspender la hemodiálisis (estado y decisiones de personas no - Adecuación de esfuerzo
pronóstico). competentes? terapéutico
Médicos
- Opinan que la familia tendría que - ¿Es ético que se plantee a - Muerte digna  
aceptar sus conclusiones y respetar la familia la posibilidad de - Autonomia
sus criterios. suspender la diálisis?

¿A quién corresponde las - Obstinación familiar

Partidaria de que el enfermo continúe
Hija decisiones de personas no - Encarnizamiento
siendo dializado
competentes? terapéutico.

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LISTA DE PROBLEMAS:

2. Limitación de
1. Paciente
esfuerzo 3. Muerte digna.
terminal
terapéutico.

4.
3. Autonomía Encarnizamiento
terapéutico.

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Marco ético
Paciente terminal:
El paciente terminal se ha considerado como aquel paciente quien se encuentra críticamente enfermo,
cuya muerte será inevitable en fecha cercana, a pesar de todos los esfuerzos a nuestro alcance para
mejorar su salud.
Los elementos fundamentales son:
1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable.
2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.
3. Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.
4. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia,
explícita o no, de la muerte.
5. Pronóstico de vida limitado.

SECPAL, Guia de cuidados paleativos, disponible en : https://www.secpal.com/biblioteca_guia-cuidados-paliativos_2-definicion-de-enfermedad-terminal

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Marco ético

Adecuación del esfuerzo terapéutico:

Consiste en no aplicar medidas extraordinarias o desproporcionadas como finalidad terapéutica planteada
en un paciente con mal pronóstico vital a corto plazo, o con una patología en progresión que predisponga
una mala calidad de vida.
Entre las formas de adecuación del esfuerzo terapéutico están:
1. Limitación del ingreso en UCI.
2. No iniciar determinadas medidas de soporte vital “withholding”.
3. Retirada de cualquier medida de soporte vital una vez iniciadas “withdrawing”.

Limitación del esfuerzo terapéutico, Revista Clinica Española, disponible en : https://www.revclinesp.es/es-limitacion-del-esfuerzo-terapeutico-articulo-

S0014256511003122
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Marco ético
Adecuación del esfuerzo terapéutico:
Una prescripción desproporcionada no ofrecería un beneficio relevante al paciente y produciría una gran
daño o carga al paciente, su familia o a la sociedad, sin dejar de considerar los recursos intrahospitalarios
consumidos sin objetivos cumplidos.
Para una decisión de adecuación del esfuerzo terapéutico como buena práctica clínica se base
fundamentalmente en las siguientes características:
- Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable.
- Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.
- Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.
- Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia
explícita o no, de la muerte.
- Pronóstico de vida inferior a seis meses.

Limitación del esfuerzo terapéutico, Revista Clinica Española, disponible en : https://www.revclinesp.es/es-limitacion-del-esfuerzo-terapeutico-articulo-

S0014256511003122
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Marco ético
Adecuación del esfuerzo terapéutico:
Criterios según la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias
(SEMICYUC):
- La decisión debe ajustarse al conocimiento presente de la Medicina.
- La decisión se debe discutir colectivamente (médicos y enfermeros) y tomarse por consenso.
- Se debe informar y consultar con los familiares o representantes legales, intentando lograr un acuerdo
para respetar las preferencias del paciente.
- Ante la falta de acuerdo entre las partes (profesionales sanitarios y/o familia o representante, convendría
considerar las recomendaciones del comité de ética asistencial del hospital.
- Tomada la decisión es obligación médica no abandonar al paciente durante el proceso de morir, y
garantizarle una muerte digna con los cuidados paliativos que necesite. Las decisiones deben constar en
la historia clínica, para facilitar la transmisión del plan terapéutico y su seguimiento.

Limitación del esfuerzo terapéutico, Revista Clinica Española, disponible en : https://www.revclinesp.es/es-limitacion-del-esfuerzo-terapeutico-articulo-

S0014256511003122
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 Marco ético
Muerte digna:

“Si una persona se está muriendo y alguien está cortando leña

cerca de su casa de forma que su alma no pueda partir
se debe apartar al leñador de allí.”

Muerte digna y cuidados paleativos, Revista Clinica Española, disponible en : https://ecija.com/sala-de-prensa/mexico-muerte-digna-y-cuidados-paliativos-en-tiempos-del-covid-19-

consideraciones-sobre-derechos-humanos-para-empresas-del-sector-salud-y-servicios-relacionados/#:~:text=Desde%20la%20perspectiva%20legal%2C%20la,todos%20los%20consuelos
%20humanos%20posibles. 9
 Marco ético

Muerte digna:
Es un derecho basado en la protección de la dignidad de todos los seres humanos y los derechos que
nacen de ella.
Cuidados paliativos son los medios destinados para garantizar el efectivo goce de dicho derecho.

No son eutanasia o suicidio asistido.

“Los proveedores de asistencia sanitaria deben evaluar y aliviar el sufrimiento físico,

psicológico y social” del paciente
Muerte digna y cuidados paleativos, Revista Clinica Española, disponible en : https://ecija.com/sala-de-prensa/mexico-muerte-digna-y-cuidados-paliativos-en-tiempos-del-covid-19-
consideraciones-sobre-derechos-humanos-para-empresas-del-sector-salud-y-servicios-relacionados/#:~:text=Desde%20la%20perspectiva%20legal%2C%20la,todos%20los%20consuelos
%20humanos%20posibles. 10
Marco ético
Muerte digna:

Limitación del esfuerzo terapéutico, Revista Clinica Española, disponible en : https://www.revclinesp.es/es-limitacion-del-esfuerzo-terapeutico-articulo-

S0014256511003122
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 Marco ético

Autonomía:
Se refiere a la capacidad que tiene el enfermo para decidir, siempre que exprese su deseo.
Este principio es sumamente importante porque:
- Obliga a informar al enfermo, si así lo desea, sobre el diagnóstico, pronóstico y posibilidades
terapéuticas, con sus riesgos y beneficios.
- Permite al enfermo rechazar todo tipo de tratamiento o elegir uno distinto al propuesto.
- Debería permitir al enfermo, dentro de lo posible y con las limitaciones legales vigentes, elegir el
momento, lugar y forma de su muerte.

Muerte digna y cuidados paleativos, Revista Clinica Española, disponible en : https://ecija.com/sala-de-prensa/mexico-muerte-digna-y-cuidados-paliativos-en-tiempos-del-covid-19-

consideraciones-sobre-derechos-humanos-para-empresas-del-sector-salud-y-servicios-relacionados/#:~:text=Desde%20la%20perspectiva%20legal%2C%20la,todos%20los%20consuelos
%20humanos%20posibles. 12
 Marco ético

Obstinación familiar:
Las decisiones médicas se toman en consenso con la familia del enfermo y/o su representante legal, llamado subrogante. Desde el
momento en que se diagnostica una enfermedad cuyo tratamiento va a requerir un ingreso hospitalario.

“Obstinación familiar” en continuar con medidas invasivas en pacientes graves, a pesar de una
adecuada información sobre su muy mal pronóstico a corto plazo

Encarnizamiento o ensañamiento terapéutico

Insistencia en la aplicación de recursos médico ‐quirúrgicos que no solo no mejoran mejoran en modo significativo la condición clínica
del enfermo sino que además empeoran la calidad de vida o prolongan una existencia penosa sin esperanzas de curación

Muerte digna y cuidados paleativos, Revista Clinica Española, disponible en : https://ecija.com/sala-de-prensa/mexico-muerte-digna-y-cuidados-paliativos-en-tiempos-del-covid-19-

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%20humanos%20posibles. 13
Deliberación

Según el caso y el análisis previo, el paciente:

- Es un paciente terminal?
- Podemos adecuar el esfuerzo terapéutico?
- Requiere cuidados paliativos?

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Curso de acción

- El paciente cumple con las características de un paciente terminal

- El paciente requiere Limitación del esfuerzo terapéutico.
- Como hay discrepancia entre el personal medico debe reunir al comité de ética
del hospital para que analice el caso de nuestro paciente.
- La familia debe aceptar la decisión del comité de ética.

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