Gestin de la calidad y evaluacin

en kinesiterapia
A Courtillon
H Gain
P Gosselin
M Grunberg

Resumen. Durante estos ltimos aos, el proceso de mejora continua de la calidad se ha generalizado en el campo de la medicina fsica y de readaptacin, de su prctica y de las profesiones relacionadas con ella. Los autores describen el procedimiento de evaluacin especfico de
esta disciplina, basado en la Clasificacin Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y
Minusvalas de la Organizacin Mundial de la Salud: objetivacin y medida de los dficits y discapacidades, en interaccin con los factores personales y ambientales del paciente. La evaluacin mediante el mtodo de relato-observacin-medida aporta elementos que contribuyen a
establecer el diagnstico kinesiolgico, as como a la determinacin de una serie de objetivos
teraputicos y de los plazos para alcanzarlos. A continuacin, se presenta un instrumento validado (valkin) que permite agregar un ciclo de calidad: evaluacin inicial, cualitativa y
cuantitativa, seguimiento semanal y reajuste permanente de los medios. Asimismo, se discute,
a ttulo ilustrativo, un caso clnico de rehabilitacin kinesiteraputica.
2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: calidad, evaluacin, diagnstico, kinesiterapia.

Introduccin
Al igual que el resto de los profesionales
sanitarios, aquellos que participan en el
campo de la medicina fsica y de readaptacin (MFR) deben formalizar, en el
ejercicio de su profesin, un sistema de
gestin de la calidad (1) de las prcticas de
atencin del paciente. Para garantizar el
buen desarrollo de un tratamiento, es
(1) El objetivo de todo sistema de gestin de la
calidad es coordinar y garantizar la mejora de la
calidad, mediante diversos instrumentos, que
sirven para facilitar el logro de los objetivos
deseados (AFNOR).

Alain Courtillon : MPR, directeur mdical.

Maryvonne Grunberg : Cadre de sant, chef de service, service de kinsithrapie.
Centre de rducation et de radaptation fonctionnelles de
Rennes-Beaulieu, FSEF, 41, avenue des Buttes-de-Cosmes,
35700 Rennes, France.
Hubert Gain : Cadre de sant formateur.
Pascale Gosselin : Cadre de sant, directeur.
Institut de formation en massokinsithrapie de Rennes, hpital Pontchaillou, rue Henri-le-Guillou, 35000 Rennes, France.

indispensable establecer previamente un

contrato tcito entre el mdico (referente
y tratante), el kinesiterapeuta y el
paciente. Este contrato debe basarse en
una relacin de confianza, una informacin recproca y un proyecto compartido
de rehabilitacin y readaptacin.
De esta forma, la evaluacin (2) repetida
y la trazabilidad de las acciones teraputicas cobran su verdadera importancia, incluso si su generalizacin
puede a veces representar un cambio
notable en numerosas profesiones de
la rehabilitacin y readaptacin funcionales.
En el campo de la kinesiterapia, este
nuevo enfoque de la calidad (3) se acom(2) Segn De Ketele [9], evaluar significa confrontar un conjunto de informaciones con un
conjunto de criterios, a fin de tomar una decisin.
(3) La calidad es el conjunto de las propiedades
y caractersticas de un servicio que le confieren
la capacidad de satisfacer las necesidades
expresadas o implcitas (ISO8402-21).

paa de nuevos instrumentos [5], que tienen en cuenta la especificidad de este

campo particular de la rehabilitacin
funcional. Esta especificidad est presente a lo largo de toda la cadena de
atencin del paciente, desde la prescripcin hasta la aplicacin del tratamiento.
Una vez superada la etapa del diagnstico mdico (nosolgico, topogrfico,
etiolgico, diferencial y positivo), requisito indispensable para la prescripcin
mdica de la kinesiterapia, la puesta en
marcha de esta ltima requiere tambin
la evaluacin simultnea, por parte del
mdico, de las deficiencias estructurales
o funcionales, y las discapacidades del
paciente relacionadas con su problema
de salud. De hecho, stas constituyen el
fundamento de la prescripcin y de sus
indicaciones. En el mbito de la MFR,
esta evaluacin se fundamenta en la
Clasificacin internacional de las deficiencias, discapacidades y minusvalas
(CIDDM) de la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) [6, 8].

Actualidades

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-006-C-10

E 26-006-C-10

E 26-006-C-10

Gestin de la calidad y evaluacin en kinesiterapia

Kinesiterapia

Cuadro I. Estudios para objetivar y valorar las deficiencias, discapacidades y minusvalas.

Estudio inicial a los 8 das

Estudio intermedio a los 30 das

Estudio final a los 45 das

Deficiencias
Cutnea: cicatriz anteroexterna
(presencia de un apsito)
Vascular: edema periarticular (+ 15 mm)
Articular: flexin pasiva de la rodilla 45.
Movimiento interrumpido por dolor rotuliano
lateral
Muscular: no se puede explorar el cudriceps
(contraccin contra resistencia proscrita).
No hay dficits significativos en los dems
msculos.
Hipoextensibilidad del msculo recto femoral
(prdida de 10 de flexin de la rodilla cuando
la cadera est en extensin)
En la palpacin, renitencia ms acusada en el
cudriceps derecho
Dolores: no hay dolor espontneo
Dolor provocado por la flexin de la rodilla
(valorado en 4/10 segn la escala visual
analgica [EVA])

Cicatriz perfectamente cerrada y no adherente

Desaparicin del edema (0 mm)
Flexin de la rodilla: 85

Flexin de la rodilla: 130

Contraccin isomtrica del cudriceps en extensin

posible contra la gravedad del segmento tibial
mxima

No se puede explorar el cudriceps contra

resistencia mxima

Mejora de la hipoextensibilidad (5)

Extensibilidad comparable a la del lado sano (0)

Dolor valorado en 2/10 en la EVA

Ausencia de dolor (0/10 en la EVA)

Discapacidades
La marcha con bastones ingleses y frula posterior
no plantea problemas. Ninguna dificultad en las
actividades de la vida cotidiana

Este da se quita la frula. Dficit de flexin de la

rodilla en la fase oscilante de la marcha

Marcha sin bastones, simtrica. No hay dolor,

pero s una leve aprensin al bajar escaleras

Minusvalas
Baja laboral

Despus de una enfermedad o un traumatismo, o en asociacin con ellos,

pueden aparecer alteraciones estructurales o funcionales en rganos y sistemas (deficiencias), limitaciones en la
actividad de la vida cotidiana de la
persona (discapacidades) y restricciones en su participacin en la vida
social (minusvala), relacionadas con la
interaccin de factores (favorables o
desfavorables) del contexto de su afeccin (personales o ambientales). Estas
interacciones son la fuente de situaciones de discapacidad, temporales o
definitivas, que requieren una rehabilitacin.
El kinesiterapeuta interviene en este
contexto de consecuencias de la enfermedad, definido por la CIDDM. El
informe del Consejo de Europa de
1996 precisa que la CIDDM representa
un instrumento importante para el
establecimiento del diagnstico kinesiolgico [22]. Esta clasificacin proporciona un marco conceptual [1, 13], que
permite elaborar el diagnstico kinesiterpico, es decir, el anlisis que el
kinesiterapeuta realiza del estado del
paciente en un momento dado, estado
que evoluciona con mayor o menor
rapidez.
Antes de instaurar una kinesiterapia,
es preciso objetivar las deficiencias
(dficits o disfunciones) de los distin2

dem

Incorporacin al trabajo prevista

tos rganos o sistemas. Asimismo, en

esta fase de evaluacin kinesiterpica,
es necesario tener en cuenta la limitacin de las actividades de la vida diaria. En esta etapa, se buscan las causas
de la discapacidad, y de manera ms
general, de la situacin de minusvala,
observada en el paciente: bsqueda
de interacciones del contexto personal
(posturas, temor al movimiento y al
dolor, percepcin del estado de salud,
aptitudes, motivaciones, etc.) y de factores ambientales (familiar, socioprofesional, arquitectnicos, etc.). As, a
partir de la exploracin inicial, el

kinesiterapeuta dispone de un conjunto ptimo de informaciones significativas sobre el estado de salud

(diagnstico mdico nosolgico y
topogrfico, indicaciones y objetivos
mdicos de la kinesiterapia, lmites y
contraindicaciones), el estado funcional (deficiencias y sus causas, discapacidades y sus orgenes) y las expectativas del paciente o de su entorno
(proyecto y calidad de vida). El conjunto de estos elementos contribuye a
la instauracin de un tratamiento adecuado y de calidad.

Cuadro II. Diagnstico kinesiolgico y proyecto del paciente.

Diagnstico inicial a los 8 das Diagnstico intermedio a los 30 das Diagnstico final a los 45 das
La deficiencia principal es un
dficit de flexin de la rodilla.
Parece debida a un dolor
articular y a una
hipoextensibilidad del
cudriceps

Idem para la flexin de la rodilla.

El dficit de flexin en la fase
oscilante parece deberse a la
aprensin y a una alteracin del
esquema de la marcha
(30 das con frula)

En esta fase, se considera que

los dficits y discapacidades
son menores

Proyectos del paciente

A medio plazo: conducir
un automvil, reincorporarse
al trabajo
A largo plazo: volver a jugar
al tenis

dem

dem

Kinesiterapia

Gestin de la calidad y evaluacin en kinesiterapia

Cuadro III. Elaboracin del proyecto kinesiteraputico.

Objetivos iniciales a 8 das
Reducir los dolores

Objetivos intermedios a 30 das

Continuar ganando flexin hasta
120 en un plazo de 45 das

Reducir las tensiones del

cudriceps
Aumentar la flexin de la
rodilla hasta 90 en un plazo
de 30 das

Objetivos finales a 45 das

Final de la rehabilitacin

Programacin de una serie de

sesiones al cabo de 90 das
para poder volver a jugar al
tenis

Cuadro IV. Eleccin de los medios teraputicos.

Medios kinesiteraputicos
a los 8 das

Medios kinesiteraputicos
a los 30 das

Electroterapia analgsica

dem para la flexin de la rodilla

Masaje del cudriceps

Refuerzo manual del cudriceps en

trabajo isomtrico
Reeducacin de la marcha

Estiramiento del cudriceps

(actuando sobre la extensin
de la cadera)
Trabajo de flexin de rodilla,
activo y activo asistido

Etapas del
procedimiento
diagnstico
kinesiolgico
MEDIDA Y OBJETIVACIN
DE LAS DEFICIENCIAS,
DISCAPACIDADES Y SITUACIONES
DE MINUSVALA

Los estudios kinesiolgicos [14] abarcan

un conjunto de procedimientos fiables y
reproducibles, propios del ejercicio de
la kinesiterapia, que permiten realizar
estas medidas y objetivaciones (cuadro I).
Existen numerosos instrumentos de
medida, asociados generalmente a un
determinado campo de la kinesiterapia,
como por ejemplo, la goniometra en el
contexto de la rehabilitacin del aparato locomotor, la espirometra en el de la
rehabilitacin respiratoria y el estudio
de la funcin esfinteriana en el de la
rehabilitacin uroginecolgica.
El principio metodolgico recomendado
se basa en la secuencia relato-observacin-medida (ROM) [26]. Durante las
exploraciones, este mtodo evita confundir el nivel tisular (piel, msculo), el nivel
medio (inspeccin, palpacin, goniometra) y el resultado (dolor, edema).
Los diversos resultados obtenidos al final
de los estudios permiten identificar las
disfunciones del movimiento que caracterizan a la problemtica del paciente.
ANLISIS DE LAS DISFUNCIONES
DEL MOVIMIENTO

Estos resultados se estudian, se relacionan y se analizan a la luz de la CIDDM y

Medios kinesiteraputicos
a los 45 das
Ficha de consejos
personalizados comentada y
entregada al paciente

las teoras kinesiolgicas, con el fin de

explicar las disfunciones del movimiento, comprenderlas y predecir su evolucin. En este sentido, el diagnstico kinesiolgico comporta un enfoque pronstico. La experiencia y los conocimientos
prcticos del especialista hacen cobrar
todo su sentido a estos estudios. Sus distintos elementos se ponderan en funcin
del cuadro patolgico correspondiente [25].
Este anlisis permite establecer qu
puede hacer el paciente (cuadro I).
EVALUACIN DEL PROYECTO
PERSONAL DEL PACIENTE

Una de las especificidades de la kinesiterapia es que requiere la participacin

personal del paciente en su propio tratamiento. Salvo en algunas excepciones
(por ejemplo, el coma), se establece una
autntica cooperacin [17] entre el kinesiterapeuta y el paciente [15]. Por otra
parte, es preciso realizar una evaluacin
de las expectativas del paciente [4, 18] y, si
es necesario, de su familia.
Esta evaluacin permite conocer lo que
el paciente quiere hacer (cuadro II).

Particularidades
del procedimiento
diagnstico
kinesiolgico
El procedimiento diagnstico kinesiolgico comienza cuando ya se ha establecido el diagnstico mdico. Este ltimo gua
el trabajo de evaluacin del kinesiterapeuta proporcionando un marco nosogrfico general, y, al mismo tiempo, indi-

E 26-006-C-10

ca las manipulaciones que no deben realizarse (por ejemplo, en el caso de una

fractura no consolidada, no se debe buscar la fuerza mxima esttica de los msculos que atraviesan el foco de fractura).
El procedimiento diagnstico kinesiolgico est relacionado con la naturaleza de la
deficiencia. Este diagnstico pertenece al
mbito de intervencin del kinesiterapeuta (especialista del movimiento alterado) en el marco de sus competencias
[11]
. El fisioterapeuta identifica las disfunciones del movimiento humano en
el sentido amplio, las clasifica dentro
del marco general de la CIDDM, las
explica y las analiza segn los conocimientos actuales.
El procedimiento diagnstico permite elaborar un proyecto de asistencia kinesiolgica,
ya sea preventiva o teraputica (cuadro
III). Para algunos autores [16], la fase de
concepcin de la accin kinesiteraputica, es decir, el proyecto teraputico,
tambin forma parte del diagnstico.
Para otros, esta fase de concepcin slo
debe comenzar una vez establecido el
diagnstico y debe ser el corolario
inmediato de ste.
El procedimiento diagnstico se reajusta
constantemente, en funcin de la evolucin
del estado del paciente. El kinesiterapeuta
prescribe sus propios medios teraputicos (cuadro IV) y, a continuacin, los
pone en prctica.
El estado del paciente cambia da a da,
en funcin, por un lado, de la evolucin, favorable o desfavorable, de la
enfermedad, y por otro, de las tcnicas
aplicadas, en las que l participa. Por lo
tanto, el kinesiterapeuta evala de
manera regular el estado del paciente [10,
19, 24]
y reajusta constantemente su diagnstico y su estrategia teraputica.
De esta manera, la permanente evaluacin del estado del paciente y el reajuste teraputico resultante convergen al
ciclo de mejora que es la especificidad
del sistema de gestin de la calidad.

Sistema de gestin
de la calidad
e instrumentos
de evaluacin
en kinesiterapia
El estudio de las variaciones en las
necesidades teraputicas de los pacientes, mediante instrumentos simples, es
imprescindible para mejorar la calidad.
Se dispone de evaluaciones especficas
para determinadas afecciones, pero,
segn las bibliografas francesa y canadiense [7], existen muy pocos instrumentos de evaluacin que permitan abordar
un enfoque global del paciente en kinesiterapia, precisar sus necesidades teraputicas y evaluar el tratamiento.
3

Gestin de la calidad y evaluacin en kinesiterapia

E 26-006-C-10

VALKIN
Act
Check

Plan
Do

1 Ciclo de Deming o ciclo de mejora continua de

la calidad de Deming: Plan, Do, Check, Act [23].

Estrategia

Evaluacin
Deficiencias
Discapacidades
Expectativas

Di
kin agn
es
s
iol tico
gic
o

Paciente

de rehabilitacin

Objetivos
Plazos
Medios

Tiempo
previsto
Tiempo
real

Evaluacin peridica del paciente

Reajustes: objetivos - medios - tiempo

Sistema de gestin de la calidad en kinesiterapia.

En efecto, fuera de algunos instrumentos transversales interprofesionales,

como el Plan de Intervencin Interdisciplinario Individualizado (P3I)
canadiense (4) o el protocolo francs
ESOPE de evaluacin sistmica de los
objetivos prioritarios en readaptacin
[segn Castelain P et al. Para un proyecto de salud individualizado: ESOPE. Kinsithr Scient 2001; 409 : 3340],
centrado en la evaluacin de la calidad
de vida, se dispone de muy pocos instrumentos directamente aplicables a la
kinesiterapia.
PROBLEM ORIENTED MEDICAL
RECORD (POMR)

Este sistema de organizacin de la historia clnica se emplea en los servicios

mdicos anglosajones. Algunos kinesiterapeutas lo utilizan como soporte de
la historia de kinesiterapia, pero, con
frecuencia se le considera demasiado
mdico y poco adaptado al mbito especfico de esta disciplina. Hasta ahora,
nunca se han podido demostrar los
beneficios del POMR en la calidad de la
asistencia o la evaluacin de las tcnicas
y los tratamientos. El POMR no ha sido
validado en el contexto de las actividades de rehabilitacin funcional y, ms
especficamente, de la kinesiterapia [2].
Por lo tanto, es preciso evaluar en el
tiempo la evolucin del estado funcional del paciente, su autonoma y su
capacidad para reintegrarse a su entorno. Es necesario determinar si se han
obtenido los resultados esperados y
registrar la evolucin.
(4) Grupo de investigacin y de evaluacin de
profesionales de la kinesiterapia del Oeste.
Asociacin sin fines de lucro.

En Francia, para responder a esta necesidad, el GRECKO (4) inici en 1991 una
investigacin para crear un instrumento especfico para la kinesiterapia, centrado en el paciente [20, 21]. De estos trabajos naci el mtodo de evaluacin valkin, que se integra en el proyecto teraputico del paciente [2].
Este instrumento de evaluacin y de
ayuda a la decisin se fundamenta en
dos modelos tericos: la CIDDM y el
ciclo de mejora continua de la calidad
de Deming [23].
El ciclo de Deming se basa en un mtodo que permite realizar un trabajo de
forma eficaz y racional (fig. 1).
Se compone de cuatro etapas: planificacin de la mejora de la calidad, ejecucin
del plan, verificacin de los resultados y
adopcin del procedimiento de mejora
de la calidad, con las eventuales medidas correctivas (plan, do, check, act).
valkin est construido sobre estas
bases conceptuales. Designa y mide las
deficiencias y discapacidades de cada
paciente para las que se fijan objetivos
que han de alcanzarse en determinados plazos y que generan acciones
teraputicas (fig. 2). Comprende una
ficha de proyecto kinesiteraputico y
un sistema de evaluacin referencial.
Permite recoger un conjunto de datos
tiles para llevar a cabo el proyecto
kinesiteraputico del paciente, respetando las distintas etapas de su rehabilitacin y readaptacin. Los diferentes
objetivos asistenciales se jerarquizan y
se establecen los respectivos plazos
para alcanzarlos, de manera de adaptarse mejor a las necesidades de cada
paciente. Una escala de medida numrica, inspirada en la escala de Hansen,
asigna a las deficiencias y discapacidades un grado de gravedad comprendido entre 1 y 5. Esta escala remite a un
sistema de referencia original, elaborado a partir de los conocimientos reconocidos por los profesionales de la
medicina y de la kinesiterapia. Una
serie de criterios e indicadores definen
los grados para cada uno de los apartados de la tabla de evaluacin. Este
sistema referencial facilita el anlisis
causal de las deficiencias y discapacidades del paciente. De esta forma, la
estrategia de rehabilitacin se formula
de manera explcita y diferenciada.
Tanto los objetivos como los medios
previstos (en trminos de calidad y
tiempo) as determinados, se anotan
para la semana siguiente.
Las evaluaciones peridicas permiten
comprobar los resultados obtenidos. El
kinesiterapeuta puede as revisar las
hiptesis establecidas en el momento de

MMI

Kinesiterapia
MMS

ACT

AMI

AMS

Cutnea
Esfinteriana

MCT

Respiratoria

Sensorial

Vascular

Neuromotriz

Cardaca
Sensitiva

Resistencia
fsica

Dolor

Comunicacin

PMS

Conducta
PMI
AVC
PCT

Prensin

Otra forma
Locomocin de desplazamiento

Perfil del estado del paciente.

Dficit articular.
ACT: cabeza y tronco; AMI: miembros inferiores;
AMS: miembros superiores.
Dficit muscular.
MCT: Cabeza y tronco; MMI: miembros inferiores; MMS: miembros superiores.
Discapacidad postural.
PCT: cabeza y tronco; PMI: miembros inferiores;
PMS: miembros superiores.
AVC: actividades de la vida cotidiana.

plantear el diagnstico o la estrategia

de rehabilitacin desarrollada, y realizar los reajustes que sean necesarios.
Un soporte informatizado refuerza la
estructuracin de la simple informacin
escrita. Con este procedimiento, se responde a ciertos objetivos de la calidad,
como la trazabilidad de los cuidados o
la seguridad de los datos.

Ilustracin del proceso

kinesiteraputico
El caso clnico presentado a continuacin ilustra el proceso kinesiteraputico
que se acaba de describir.
La seorita C, de 25 aos de edad,
documentalista en una universidad, ha
sido operada por una transposicin de
la tuberosidad tibial anterior a la derecha, secundaria a un sndrome femororrotuliano persistente desde haca 2
aos. Las consignas quirrgicas principales son: apoyo permitido con ayuda
de dos bastones ingleses y una frula
posterior hasta el 30 da, flexin de
rodilla que no sobrepase los 60 durante
21 das, con el objetivo de alcanzar 90 a
los 30 das; no reforzar el cudriceps
contra una resistencia antes de 45 das.
Los cuadros I, II, III y IV ilustran todos
los elementos que explicitan el procedimiento de evaluacin y calidad en kinesiterapia. El grfico que acompaa a la
ficha valkin (fig. 3) permite visualizar su evolucin.

Kinesiterapia

Gestin de la calidad y evaluacin en kinesiterapia

E 26-006-C-10

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Courtillon A, Gain H, Gosselin P et Grunberg M. Dmarche qualit et valuation en massokinsithrapie. Encycl Md
Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-006-C-10, 2001, 4 p.

Bibliografa