Protocolo de sedacin basado en analgesia,

guiado por metas y ajustado por enfermera

en pacientes crticos en Ventilacin Mecnica

Proyecto FONIS SA05I20091

Temario:
I.-

Marco terico

II.-

Participantes, metodologa y timing del proyecto

III.- Protocolo
Aspectos generales
Aspectos especficos
Equipo Investigador Central
Dr. Guillermo Bugedo
Dr. Eduardo Tobar
Dra. Marcia Aguirre
EU M. Teresa Lira

bugedo@med.puc.cl
edotobar@gmail.com
marcialaz@gmail.com
tlira@puc.cl

Secretara UCI Universidad Catlica

Sandra Campillo intenqui@med.puc.cl
Fono 354-3972
FAX 664 1329

I.-

Marco terico

La bsqueda de una apropiada sedacin y analgesia es un tema

relevante en el paciente crtico sometido a Ventilacin Mecnica.
El uso de protocolos de sedacin y analgesia permite mejorar
desenlaces clnicos relevantes, como son los das de Ventilacin Mecnica
(VM) y de estada en UCI. Ello se consigue al minimizar los periodos de
exceso de sedacin mediante una apropiada monitorizacin del nivel de
sedacin y el ajuste dinmico de las dosis de frmacos empleados a las
necesidades del paciente. Dos estrategias validadas internacionalmente son la
protocolizacin guiada por enfermera y la suspensin matinal de infusiones
de sedantes y analgsicos en ciertas condiciones bien establecidas.
Recientemente finalizamos un estudio descriptivo de las prcticas en
sedacin y analgesia en 12 UCI de Santiago y regiones. Al igual que estudios
internacionales se document la alta frecuencia de episodios de exceso de
sedacin, uso de dosis elevadas de benzodiacepinas y empleo no restrictivo de
relajantes neuromusculares.
Recientemente (11/agosto/2006) realizamos un taller de trabajo sobre
"Sedacin y analgesia en pacientes crticos que requieren VM al que
asistieron representantes mdicos y de enfermera de las UCI participantes.
En este evento trabajamos y desarrollamos un protocolo de sedacin basado
en la analgesia acorde a la realidad nacional y que incorpora la evidencia
internacional, la realidad local recolectada en el estudio descriptivo
mencionado y la opinin de los profesionales participantes.
Esto se sintetiza en el protocolo que a continuacin se desarrolla en
extenso y en un algoritmo de consulta rpida para facilitar el manejo de este
protocolo a las enfermeras y mdicos participantes.
Esperamos recibir sus comentarios y opiniones de este protocolo de
manejo compartido para hacer los ajustes previos a su implementacin
definitiva.

II.-

Participantes y metodologa

a.-

Instituciones participantes*:
1.
2.
3.
4.

Hospital Stero del Ro

Hospital San Juan de Dios
Hospital Militar
Hospital Dipreca
2

5.
Hospital Regional de Talca
6.
Hospital de Valparaso
7.
Hospital Regional de Coquimbo
8.
Hospital Clnico Universidad de Chile
9.
Clnica Alemana
10. Hospital U. Catlica de Chile
* Para la fase prospectiva se retiran 2 Unidades y se incorporan otras 2.

b.-

Descripcin de Pacientes:

Este proyecto est enfocado en pacientes que requerirn VM superior a

48 horas y que no presentan patologa neurolgica u otra condicin que altere
la cintica de frmacos sedantes u analgsicos. Ello se sintetiza en los
siguientes criterios de inclusin / exclusin:
Criterios de Inclusin:
- Necesidad de VM superior a 48 horas
- Edad superior a 18 aos
Criterios de Exclusin:
- Enfermedad neurolgica o neuroquirrgica que motivan la indicacin
de Ventilacin Mecnica
- Paro cardiocirculatorio recuperado
- Cirrosis heptica documentada
- Insuficiencia renal crnica en terapia de remplazo renal
- Sospecha de adiccin a drogas
- Segundo perodo de VM durante la misma hospitalizacin
- Limitacin precoz del esfuerzo teraputico
- Ventilacin mecnica mayor a 24 hrs. previo al ingreso a la UCI
c.-

Metodologa y fechas contempladas

Luego de la realizacin del taller de trabajo multicntrico antes

mencionado, se acord iniciar la capacitacin del personal mdico y de
enfermera perteneciente a las UCI involucradas a partir del 16 de Agosto. La
dinmica para ello ser definida por las Jefaturas tcnicas mdicas y de
enfermera de cada Unidad. Segn sus requerimientos se planificarn visitas
3

por el equipo investigador central. Se contar con material de apoyo grfico

para los profesionales de cada centro y se habilitar pgina Web con
presentaciones en relacin al tema, as como el protocolo y algoritmo de
manejo:
http://escuela.med.puc.cl/deptos/intensivo/Homeintensivo.html
A partir de la fecha mencionada se llevar a cabo una marcha blanca del
protocolo propuesto. Esta tiene la finalidad de detectar posibles aspectos a
mejorar en la propuesta definida as como dar un periodo de tiempo prudente
para la familiarizacin y aprendizaje con esta estrategia.
Este perodo de marcha blanca finaliza el 15 de septiembre, luego de lo
cual se ajustar el protocolo definitivo segn las propuestas que surjan de la
prctica diaria.
Esta planificado el enrolamiento de pacientes a partir del lunes 25 de
septiembre, una vez que el protocolo definitivo sea incorporado a cada
Unidad.
III.- Protocolo
El protocolo acordado aborda los siguientes aspectos necesarios de
considerar en la evaluacin, aplicacin de frmacos y participacin de
enfermera y mdicos de las respectivas unidades.
A1.

Algoritmo protocolizado, guiado a las necesidades del paciente.

Recogiendo la evidencia internacional y los datos de estudio descriptivo

local se recoge la necesidad de monitorizar el nivel de sedacin con un
instrumento validado. Ello se har mediante la escala se sedacin agitacin
(SAS) por personal de enfermera en el entendido que son ellos los que tienen
un contacto ms estrecho con los pacientes (Tabla 1).
Segn las condiciones cardiorrespiratorias del paciente se define una
meta en su nivel de sedacin, habitualmente es 3-4 (vigil y calmado, o
sedacin leve), salvo condiciones especficas comentadas.
Las recomendaciones planteadas se sintetizan en los siguientes puntos:
1.1
1.2
1.3

Aplicar y consignar escala SAS 4 veces al da por enfermera.

Definir meta del nivel de sedacin diariamente. Meta SAS 3-4
habitualmente.
Ajustes en los niveles de frmacos administrados por enfermera.

1.4

Si es necesario modificaciones ms frecuentes

A2.- Protocolo de Fentanil Midazolam. Tabla de dosificacin.

La combinacin fentanil y midazolam se observ en ms del 80% de los
pacientes del estudio descriptivo. En la fase prospectiva, cambiamos el
nfasis del frmaco sedante al analgsico, mediante una tabla de dosificacin
predefinida. Para facilitar su aplicacin prctica, definimos un escaln de
frmacos, e integramos una tabla de dosificacin en ml/hr respectivos de
Fentanil y Midazolam.
En centros donde por aspectos administrativos no sea posible contar con
Fentanil se permite uso de Morfina para la cual tambin se adjunta tabla de
dosificacin.
Existen dos conceptos del protocolo que definiremos a continuacin y
que son de vital relevancia para evitar confusiones:
Escaln de terapia: Corresponde a un nivel en el que se predefinen
dosis de Fentanil y Midazolam. Existen 12 escalones, desde la dosis
inferior a la mxima Predefinida (Tabla 2).
Tabla de dosificacin: Esquema predefinido de dosis para Midazolam
y para Fentanil. Para cada una existen 6 dosis posibles, las que al
combinarlas generan los 12 escalones mencionados.
Conociendo el peso del paciente y el escaln de terapia deseados, se
obtiene las dosis en ml/hr de Fentanil y Midazolam (Tabla 3).
Los aspectos comentados del protocolo FentanilMidazolam se
resumen en los siguientes puntos:
2.1 Frmacos predefinidos: Fentanil y Midazolam
2.2 Tabla de dosificacin y escalones de administracin
- 2 infusiones separadas
- Diluciones predefinidas (ver tabla)
- Iniciar escaln 3 de protocolo (fentanil 1,8 g/kg/h)
- En situaciones especiales es posible diluir o concentrar la
preparacin de un frmaco.

2.3 Bolos de rescate

Se contempla adems el uso de bolus i.v. en situaciones y dosis
predefinidas. Esto es especialmente relevante en las primeras 6 a 24
horas de coneccin a VM, mientras se alcanza el equilibrio en la
concentracin plasmtica de la droga.
- En caso de SAS 5-7 o asincrona paciente-ventilador
- Bolos de Fentanilo de 50-100 g , Midazolam 2-3 mg o
Propofol 10-30 mg. Se puede repetir segn necesidad
- Si no responde a un bolo, subir infusiones a escaln sucesivo y
repetir bolos.
- Para procedimientos especficos (instalacin de catteres, tubos
de drenaje, etc.) en la UCI, se puede escaln de infusin o usar
bolos i.v. Las drogas y dosis empleadas deben consignarse.
- Anestesia para procedimientos quirrgicos en Pabelln no se
consigna.
A3.- Cambio de Meta a 1-2 (Va rpida)
En ciertas condiciones es necesario manejar al paciente en nivel ms
profundo se sedacin (SAS 1-2). Ello habitualmente se presenta en las fases
iniciales de manejo del paciente en la UCI cuando nos enfrentamos a pacientes
con falla respiratoria o hemodinmica severa. Se acordaron indicaciones que
permitan al equipo mdico y de enfermera el rpido ajuste de los escalones de
Fentanil / Midazolam para conseguir la meta de sedacin preestablecida,
estipulando adems que se sugiere meta 1-2 en las primeras 6-12 horas de
ingreso a UCI.
La intencin de este ajuste de metas es objetivar parmetros que
indiquen una sedacin profunda, permitiendo en caso de ser necesario un
rpido ascenso en los escalones predefinidos hasta alcanzar la meta.
Indicaciones meta 1-2:
A.

Primeras 6-12 horas de coneccin a VM.

B.

Si el paciente cumple 2 o ms de los siguiente criterios

1.
2.

Pa/FiO2 < 150 con PEEP > de 10 cm H2O, o

PaCO2 > 60 con pH < 7.25
Asincrona al ventilador. Gran actividad muscular
inspiratoria o espiratoria.
6

3.
4.
5.

6.
7.

Ventilacin no tradicional (HFOV, prono, APRV).

Volumen minuto > 15 litros/minuto o > 200 ml/kg
Shock de cualquier origen con requerimientos elevados de
agentes vasoactivos:
Noradrenalina >0,3 g/kg/min
Dopamina > 10 ug/kg/min
Dobutamina >10 g/kg/min
Adrenalina > 0,1 g/kg/min
I.C < 2,0 lt/min/mt2
Lactato > 4.0 meq/lt

Recordar:
De ser necesario, el paciente en algunas horas puede ubicarse en
un escaln alto (8-12) para conseguir una meta 1-2 o 3-4.
Reevale diariamente su meta. Lo habitual es que luego de 24
48 horas de requerir sedacin profunda sea posible pasar a un nivel de
sedacin 3-4
Aplicar y consignar SAS cada 6 horas
A4.- Necesidad de superar escaln 12
En ocasiones, puede que pese a alcanzar las dosis ms elevadas de
Fentanil y Midazolam que contempla la Tabla de dosificacin, no se alcancen
las metas de SAS predefinida o el paciente persista en asincrona.
Ello puede darse en las siguientes circunstancias:
Meta SAS 3-4.

Pese a escaln 12, el pacientes presenta SAS 5-7

Puede responder a algoritmo de Agitacin Aguda

Meta SAS 1-2

Pese a escaln 12, el paciente tiene SAS 3-7

En stas condiciones se plantea la siguiente conducta:

1.
2.
3.

Reevaluar meta de sedacin

Revisar programacin del Ventilador Mecnico
Segn sea la prctica local considere:
a. Asociar nuevo frmaco (por ejemplo, Propofol)
b. Aumento de dosis: Aumento del Midazolam o Fentanil,
segn requerimiento ms all de las dosis recomendadas.
c. Uso de relajantes neuromusculares.
7

Se deja a decisin del centro la opcin a implementar, sugiriendo:

- Mantener monitorizacin de SAS c/6 horas
- Cuando la situacin clnica mejore reduzca las dosis hasta
suspender la nueva intervencin, hasta llegar a las dosis del
escaln 12.
- Alcanzado escaln 12, siga el algoritmo habitual
A5.- Indicaciones de relajantes neuromusculares
El uso inapropiado de relajantes neuromusculares es uno de los aspectos
a evitar mediante el uso protocolizado de sedacin y analgesia. Se asocian a
conocidos efectos adversos, sin embargo mantienen su utilidad e indicaciones
en situaciones especficas.
Se acuerda que estn indicados en la presencia de falla respiratoria
severa ( Pa/FiO2 < 150 con PEEP > de 10 o PaCO2 >60 con pH<7.25) en la
que pese a alcanzar SAS 1-2 con Fentanil / Midazolam en infusin continua
(independiente de escaln) persiste hipoxemia o hipercapnia, o asincrona
paciente-ventilador.
El frmaco a emplear queda a criterio del mdico residente,
sugirindose el siguiente procedimiento.
Subir escaln de Fentanil-Midazolam a 12 con el objeto de usar una
dosis alta de sedoanalgesia, y evitar relajacin vigil.
1.
2.
3.

Suspender cada 24 horas de iniciados, hasta la aparicin de

actividad muscular. Reevaluar diariamente su indicacin.
Se sugiere monitoreo con neuroestimulador (TOF) y guiar a TOF
2-3 contracciones.
Recordar la no aplicabilidad de escala SAS durante su empleo.

A6 .- Manejo de Agitacin Aguda

El Delirio Agudo hiperactivo requiere un enfoque particular que
habitualmente involucra uso de neurolpticos.
La presencia de episodios de Agitacin Aguda (definidos como SAS
5-7) en un paciente en Ventilacin Mecnica es un evento multifactorial que
requiere atencin especfica pues se puede asociar a desenlaces adversos para
el paciente (autoextubacin, retiro de sondas y catteres, etc.). Existen
reportes de la literatura que mencionan su asociacin a ms das de UCI y
Ventilacin Mecnica, no existiendo aun claro consenso en esto.
8

La propuesta consensuada plantea la necesidad de buscar una causa,

evaluacin mdica y uso de Haloperidol. Ello se resume en la siguiente pauta:
1.
2.
3.
4.

Busque causas tratable. Evaluacin mdica.

Uso de Neurolpticos.
Haldol iv 2.5 - 5.0 mg c/ 30 minutos hasta mximo 20 mg/da.
Bolos de opioides si sospecha de dolor ( Fentanilo 50-100 ug).
Inicio de neurolpticos reglados a criterio del tratante.

A7.- Suspensin matinal

La incorporacin de suspensin matinal de infusiones de sedantes y
analgsicos en nuestro protocolo fue uno de los aspectos ms discutidos,
abordndose los riesgos de ello cuando el paciente no es apropiadamente
monitorizado versus los beneficios claramente establecidos en la literatura de
su prctica supervisada.
Acordamos incorporarlo con ciertas restricciones para mejorar su
aplicabilidad, definindose para ello los siguientes criterios de uso:
a.
b.c.d.e.-

Ventilacin Mecnica superior a 48 horas.

Medicin de SAS matinal ( 07:00 a 09:00 hrs) en 1-2.
Ausencia de indicacin de meta SAS 1-2.
Ausencia de Agitacin Aguda (SAS 5-7) durante las 24 horas
previas.
Siempre aplicar en conocimiento mdico y de enfermera de turno.

Una vez suspendida la infusin de sedantes se debe aplicar la siguiente

pauta de monitoreo:
1. Vigilancia estricta del nivel de sedacin
2. Medidas de contencin
Una vez alcanzado SAS 3-4, evaluar presencia de criterios de Prueba de
Ventilacin espontnea. Si no hay criterios de PVE, reinicio de infusiones en
un escaln inferior al que tena previo a la suspensin matinal
Si el paciente despierta con SAS 5-7, administrar bolo de rescate o
aplicar algoritmo agitacin aguda. Reinicio de infusin en un escaln inferior
al previo a la prueba.

A8.- Destete segn protocolo local de Prueba de Ventilacin Espontnea

(Tubo en T o Presin de Soporte )
Existe consenso en la literatura de la necesidad de protocolizar la salida
de Ventilacin Mecnica. Mediante ello es posible detectar sistemticamente
pacientes candidatos a una Prueba de Ventilacin Espontnea (PVE) la cual
predice la factibilidad de una extubacin exitosa.
No es objeto del presente protocolo normas sta prctica, slo destacar
el manejo de los frmacos sedantes y analgsicos durante ella
Los acuerdos alcanzados son los siguientes:
a.b.c.-

Suspender infusiones cuando se realizar PVE.

En pacientes puntuales, con episodios previos de Agitacin
Aguda puede mantenerse PVE si SAS 3-4 a criterio del tratante.
Si fracasa PVE, reinicio infusiones en el mismo escaln que tena
el paciente previo a la extubacin.

Santiago, 11 de Agosto de 2006

Tabla 1: Escala de agitacin-sedacin (SAS).

Modificado de Riker RR, et al. Crit Care Med 1999, 27:13251329.
1. No despertable

Puede moverse o gesticular mnimo al estmulo,

pero no se comunica ni sigue rdenes
2. Muy sedado
Puede despertar con estmulo fsico, pero no se
comunica ni sigue rdenes.
Puede moverse espontneamente
3. Sedado
Difcil de despertar
Obedece rdenes, pero se duerme.
4. Calmo y cooperador Calmado o fcilmente despertable.
Obedece rdenes
5. Agitado
Ansioso o agitado, pero se calma al estmulo verbal
6. Muy agitado
No se calma al estmulo verbal.
Muerde el tubo. Requiere contencin.
7. Agitacin peligrosa Tira TOT o cateter, salta o combate

10

Tabla 2. Escalones de uso de sedantes en infusin.

Habitualmente se comienza en escaln 3 (salvo va rpida)
inicio

Escaln

Fentanil
Dosis

g/kg/h

10

11

12

0.6

1.2

1.8

1.8

2.4

2.4

3.6

3.6

3.6

3.6

Midazolam
Dosis

mg/kg/h

0.015

0.015

0.03

0.03

0.045

0.045

0.06

0.075

0.09

Tabla 3. Tabla de preparacin de sedantes en infusin y velocidad de la

bomba (ml/h) segn dosis y peso.
Morfina

Preparacin: 20 mg en 50 ml SF (0.4 mg/ml)

(ampolla de 10 mg)

Peso del paciente (Kg)

Dosis
1
2
3
4
5
6

mg/kg/h
0.012
0.024
0.036
0.048
0.06
0.072

Midazolam

40
1.2
2.4
3.6
4.8
6.0
7.2

45
1.4
2.7
4.1
5.4
6.8
8.1

50
1.5
3.0
4.5
6.0
7.5
9.0

55
1.7
3.3
5.0
6.6
8.3
9.9

60
1.8
3.6
5.4
7.2
9.0
10.8

65
2.0
3.9
5.9
7.8
9.8
11.7

70
2.1
4.2
6.3
8.4
10.5
12.6

75
2.3
4.5
6.8
9.0
11.3
13.5

80
2.4
4.8
7.2
9.6
12.0
14.4

85
2.6
5.1
7.7
10.2
12.8
15.3

90
2.7
5.4
8.1
10.8
13.5
16.2

95
2.9
5.7
8.6
11.4
14.3
17.1

100
3.0
6.0
9.0
12.0
15.0
18.0

120
3.6
7.2
10.8
14.4
18.0
21.6

140
4.2
8.4
12.6
16.8
21.0
25.2

70
1.1
2.1
3.2
4.2
5.3
6.3

75
1.1
2.3
3.4
4.5
5.6
6.8

80
1.2
2.4
3.6
4.8
6.0
7.2

85
1.3
2.6
3.8
5.1
6.4
7.7

90
1.4
2.7
4.1
5.4
6.8
8.1

95
1.4
2.9
4.3
5.7
7.1
8.6

100
1.5
3.0
4.5
6.0
7.5
9.0

120
1.8
3.6
5.4
7.2
9.0
10.8

140
2.1
4.2
6.3
8.4
10.5
12.6

Preparacin: 50 mg en 50 ml SF (1 mg/ml)
(ampolla 5, 15 y 50 mg)

Peso del paciente (Kg)

Dosis
1
2
3
4
5
6

mg/kg/h
0.015
0.03
0.045
0.06
0.075
0.09

40
0.6
1.2
1.8
2.4
3.0
3.6

45
0.7
1.4
2.0
2.7
3.4
4.1

50
0.8
1.5
2.3
3.0
3.8
4.5

55
0.8
1.7
2.5
3.3
4.1
5.0

60
0.9
1.8
2.7
3.6
4.5
5.4

65
1.0
2.0
2.9
3.9
4.9
5.9

11