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Desgloses CTO Comentados Digestivo
Desgloses CTO Comentados Digestivo
comentados
Digestivo
T1
P237
MIR 2007-2008
Una pregunta de cierta dificultad, ya que nos exige conocer ciertos detalles
anatmicos con bastante precisin.
R1: el esfago no est rodeado por ninguna serosa. Su nica cubierta
es el ligamento frenoesofgico, que cubre el 25% inferior del esfago.
R2: el esfago abdominal es considerablemente ms corto que el cervical.
R3: el dimetro mximo del esfago, segn Sabiston, alcanza los 2,5
cm, medidos en un esofagograma con bario.
R5: el epitelio esofgico normal es escamoso estratificado, no cilndrico. Si
fuese cilndrico, obedecera a fenmenos de metaplasia (esfago de Barrett).
La nica respuesta correcta es la 4. Efectivamente, el esfago torcico pasa
por detrs del cayado artico, como puede verse en la figura adjunta.
P237 (MIR 07-08) Nervios larngeos recurrentes
T3
P003
MIR 2008-2009
P014
MIR 2006-2007
P002
MIR 2005-2006
Desgloses comentados
81
Digestivo
P003
82
MIR 2005-2006
Pregunta de dificultad media-complicada que integra conocimientos generales a la hora de establecer la organicidad de cualquier patologa. Es
una pregunta que se poda sacar con sentido comn.
Esta pregunta hace referencia al primer paso en el diagnstico de cualquier patologa, que es establecer si es benigna o maligna. El caso es
un hombre de 69 aos de edad que acude a su centro de primaria por
sntomas disppticos desde hace cuatro meses, que son refractarios al
tratamiento anticido. Entre las cinco preguntas de las opciones la que
no discrimina entre lesin benigna o maligna sera la opcin 5 (mejora
con anticidos?) que es la que hay que marcar, ya que puede aliviar los
procesos benignos y malignos de forma temporal. Igualmente, en la pregunta ya te estn diciendo que es refractario, con lo cual la utilidad de
formular esta pregunta es nula (por eso decamos que se poda sacar con
sentido comn).
Desgloses comentados
En cuanto a las otras opciones, la 1 (ha perdido peso?) es obvio que orienta a organicidad, dado que los tumores consumen gran cantidad de energa en su rpido crecimiento y el paciente adelgaza (recuerda la caquexia
del paciente terminal). La opcin 2 (tiene sensacin de saciarse con poca
cantidad de alimento?) tambin orienta a neoplasia. Piensa en un tumor
gstrico que ocupa espacio en el interior de la cavidad gstrica, lo que hace
que se alcancen estados de saciedad ms precoces aunque uno coma menos, ya que el estmago se distiende antes. La opcin 3 (las molestias le
despiertan por la noche?), en la dispepsia, nos habla de ulcus pptico. Y por
ltimo, la opcin 4 (tiene vmitos?) sugiere obstruccin alta, ya sea bien
por estenosis benignas o neoplasias.
Digestivo
P192
MIR 2003-2004
P001
MIR 2001-2002
Una vez ms en el MIR nos preguntan por la parte motora de los trastornos
esofgicos, con lo que vuelve a quedar patente la gran importancia que
han cobrado para el opositor.
En primer lugar, hablan de un proceso descrito recientemente, la peristalsis esofgica sintomtica, cuya principal caracterstica es la presencia
de ondas de gran amplitud y duracin prolongada (respuesta 1 correcta),
pero con peristaltismo normal.
La segunda opcin os puede haber despistado a algunos; sin embargo,
con un poco de sentido comn y mirando el resto de las opciones se podan haber evitado las dudas; as, se cita textualmente: las dos alteraciones
fundamentales que caracterizan la acalasia son: a) la relajacin incompleta
del esfnter esofgico inferior tras la deglucin, y b) la ausencia de peristalsis en el cuerpo esofgico (respuesta 2 correcta). As, en la manometra
se aprecia la aperistalsis esofgica junto con un esfnter esofgico inferior
hipertenso que no se relaja tras la deglucin.
Como espasmo esofgico difuso habr que destacar en la manometra la
presencia de ondas simultneas en ms del 10% de las degluciones lquidas (respuesta 3 correcta).
En la esclerodermia existe una afectacin selectiva de los 2/3 inferiores del
cuerpo esofgico e incompetencia del esfnter esofgico inferior (respuesta
4 falsa).
Como bien sabis, en la acalasia se da un aumento en la presin basal del
cuerpo esofgico (respuesta 5 correcta).
T4
P031
Enfermedades inflamatorias
del esfago
MIR 2011-2012
Manifestraciones orales:
-- Erosiones dentales.
-- Quemazn oral.
Siendo la sinusitis, faringitis, globo farngeo, laringoespasma, neumonitis recidivante y la fibrosis pulmonar asociaciones propuestas pero no establecidas.
P044
MIR 2010-2011
P001
MIR 2008-2009
P001
MIR 2007-2008
Una pregunta de cierta dificultad, si bien puede acertarse por lgica. Si nos
piden la indicacin ms clara, aunque no conozcas el tema con exactitud,
deberas elegir el paciente de mayor gravedad. Veamos qu podemos decir de las distintas opciones:
R1: dada la buena respuesta a las dosis habituales de omeprazol, no
parece el mejor candidato entre los que nos presentan.
R2: aunque existe cierta respuesta, matizan que no es completa, pero
las molestias no son tan graves como las de la respuesta 4 (pirosis intermitente, frente a diaria diurna y nocturna).
R3: el paciente de la opcin 3, pese a que la respuesta al tratamiento es nula, puede estar en relacin con su sndrome depresivo, por
lo que sera prudente reevaluarlo una vez que ste sea tratado. No
olvides que ciertos sntomas somticos pueden estar influenciados
en su frecuencia e intensidad por el estado de nimo Y adems,
en el examen MIR, casi nunca dan datos gratuitamente.
R4: dado que sus molestias han persistido durante aos y que llegan a
ser diarias si no fuese por el tratamiento con omeprazol a dosis mximas,
ste sera el caso que ms claramente se beneficiara del tratamiento quirrgico.
Desgloses comentados
83
Digestivo
P225
MIR 2006-2007
84
Desgloses comentados
P001
MIR 2005-2006
Digestivo
P001
MIR 2004-2005
P003
MIR 2002-2003
Pregunta fcil sobre el tema de ERGE y del esfago de Barrett, tema muy
preguntado en las ltimas convocatorias del MIR.
El trmino esfago de Barrett hace referencia a la presencia de epitelio columnar de tipo intestinal (metaplasia) revistiendo el esfago en una distancia
variable por encima de la unin gastroesofgica. Estos pacientes tienen un
10% de riesgo de tener un adenocarcinoma de esfago, lo que justifica el
seguimiento endoscpico en los que tienen esfago de Barrett con segmentos superiores a 3 cm, y con mayor frecuencia si aparece displasia. En
caso de displasia grave se aconseja la esofaguectoma, por el hecho de que
al operar a estos pacientes se encuentra adenocarcinoma en un 50% de
ellos (respuesta 3 correcta).
La metaplasia no regresa tras el tratamiento con los IBP, por lo que stos
deben emplearse cuando la esofagitis acompaante lo requiera.
P004
MIR 2002-2003
Desgloses comentados
85
Digestivo
Agentes neurales
Agonistas alfaadrenrgicos
Antag. betaadrenrgicos
Agonistas colinrgicos
P002
P136
MIR 2002-2003
Caso clnico de dificultad moderada que se puede contestar con conocimientos adquiridos en diferentes materias (digestivo, farmacologa o
fisiologa).
Nos estn preguntando indirectamente cul es el frmaco que relaja el
esfnter esofgico inferior (EEI) y, por tanto, agrava la sintomatologa de la
ERGE que padece el paciente.
Los antagonistas del calcio, como el nifedipino (opcin 4), se dividen
en dos grupos: dihidropiridnicos (accin preferentemente en el mbito VASCULAR: vasodilatacin) y no dihidropiridnicos, que son el
verapamilo y el diltiazem (accin preferentemente en el mbito CARDACO: cardioinhibicin). A pesar de que no recordemos al detalle la
lista de factores que relajan o contraen el EEI, s sabemos que el nifedipino es una dihidropiridina y, en consecuencia, conlleva relajacin
del msculo liso, no slo vascular, sino tambin de otros rganos, y
entre ellos se encuentra el esfago (opcin 4 correcta). De hecho, dos
posibles indicaciones del nifedipino son la acalasia y el espasmo esofgico difuso.
86
Desgloses comentados
DISMINUYEN LA PRESIN
Secretina
CCK
Glucagn
Somatostatina
GIP
Progesterona
Antag. alfaadrenrgicos
Antag. betaadrenrgicos
Antag. colinrgicos
Alimentos
Protenas
Grasa
Chocolate
Etanol
Miscelnea
Histamina
Anticidos
Metoclopramida
Domperidona
Cisaprida
Teofilina
Tabaco
PG-E2 y E1
Serotonina
Meperidina
Morfina
Dopamina
Antagonistas del calcio
Diacepam
Barbitricos
Nitratos
MIR 2001-2002
P184
MIR 2001-2002
Digestivo
Se propone realizar una laringoscopia directa, una radiografa de trax para descartar perforacin y en las primeras 24 horas una endoscopia. En cuanto al manejo teraputico, la neutralizacin, el lavado
gstrico y la induccin del vmito estn contraindicados. Las bases
fuertes no deben diluirse, pero s pueden diluirse los cidos fuertes.
Si se sospecha infeccin debe administrarse ampicilina. No se ha demostrado que la prednisona sea eficaz para disminuir la incidencia y
gravedad de las estenosis.
Como complicacin tarda puede desarrollarse una estenosis esofgica, en
cuyo caso debe realizarse endoscopia y dilatacin neumtica de la misma
(respuesta 1 correcta), aunque en bastantes casos hay que llegar a la esofaguectoma.
La prevencin es esencial, pues la morbilidad puede ser importante. Los
productos corrosivos se guardarn en sus envases de origen y fuera del
alcance de los nios.
T6
P026
T5
P002
MIR 2007-2008
El divertculo de Zenker se localiza en la parte posterior de la hipofaringe, por encima del msculo cricofarngeo y debajo del msculo
constrictor inferior de la faringe. Se originan por pulsin, debido a una
mala coordinacin de la musculatura farngea. Puede causar halitosis,
regurgitacin, disfagia orofarngea e incluso una obstruccin completa
por compresin.
P002 (MIR 07-08) Divertculo de Zenker
Tumores
esofgicos
MIR 2009-2010
Entre los diferentes tipos de cncer de esfago debemos distinguir dos variedades principales: el carcinoma epidermoide y el adenocarcinoma esofgico. En realidad, lo que estn haciendo en esta pregunta es tratar que
los confundamos entre s.
El carcinoma epidemoide esofgico se ha relacionado con hbitos
como el tabaco y el alcohol, tal como se expresa en las dos primeras
respuestas, siendo adems una asociacin fuerte. La acalasia tambin
est vinculada a este tipo de cncer, aunque no justifica un nmero
de casos tan elevado como el tabaquismo. Por ltimo, el sndrome de
Plummer-Vinson, que se asocia a la anemia ferropnica, tambin se
considera factor de riesgo.
La respuesta correcta es la 5. El reflujo gastroesofgico produce una metaplasia columnar en la regin inferior del esfago, conocida como esfago de Barrett. En ocasiones, esta metaplasia se complica con displasia
de diferentes grados, lo que finalmente deriva en un adenocarcinoma
esofgico.
Recuerda que, topogrficamente, el esfago de Barrett aparece en el tercio
inferior, mientras que el carcinoma epidermoide es ms propio del tercio
medio.
P002
MIR 2006-2007
Pregunta sencilla y predecible, dada su frecuencia en el examen los ltimos aos. El cncer de esfago guarda una significativa relacin con el
alcohol y el tabaco. Durante los ltimos aos, la frecuencia relativa del
carcinoma epidermoide ha disminuido, mientras que el adenocarcinoma
va en aumento. Desde el punto de vista clnico, suele ser asintomtico
durante bastante tiempo, hasta que causa disfagia, que suele ser el primer sntoma y que suele implicar una gran progresin tumoral local, con
al menos el 70% de estenosis en la luz del esfago. El pronstico de este
tipo de tumor, como en otros cnceres digestivos, es muy malo, como
dice la opcin 4.
En el cncer de esfago, al igual que en otros tumores epidermoides, es
tpica la asociacin con hipercalcemia como sndrome paraneoplsico, por
produccin de pptidos PTH-like. Tambin es posible, si bien menos frecuente, la produccin de ACTH.
Desgloses comentados
87
Digestivo
P004
MIR 2007-2008
P251
MIR 2004-2005
Las pruebas serolgicas para H. pylori son tiles en la poblacin, para realizar estudios epidemiolgicos, pero no se utilizan para diagnosticar la presencia de esta bacteria en pacientes individuales, porque su sensibilidad y
especificidad son limitadas (respuesta 2 falsa). Como sabes, se ha vinculado a la lcera pptica, ms a duodenal que a gstrica, pero con un papel
en las dos (respuesta 1 verdadera). No slo se ha relacionado con la lcera
pptica, sino tambin con otras patologas, como la gastritis crnica o el
linfoma gstrico. Sin embargo, an nadie la ha culpado de producir reflujo
(respuesta 3 verdadera). La erradicacin de la bacteria es ms eficaz en el
tratamiento de la lcera que el tratamiento antisecretor exclusivamente
(respuesta 4 cierta), y la pauta erradicadora suele incluir dos antibiticos y
un antisecretor, por lo que la respuesta 5 es tambin verdadera.
P198
T8
P032
MIR 2011-2012
H. Pylori es un bacilo Gram negativo microaerfilo curvado que puede sobrevivir en medio cido gracias a que posee una enzima llamada ureasa. La
ureasa fracciona la urea en dixido de carbono y amoniaco. Este ltimo es un
alcalino que permite sobrevivir al H. Pylori en medio cido pero es extremadamente irritante para la mucosa gstrica y la inflama produciento gastritis.
No existe una clara evidencia acerca de cul es la ruta predominante
de transmisin del H. pylori. El hecho que es ampliamente aceptado,
es que la bacteria debe llegar al estmago humano por la boca como
va de entrada, por lo que lo ms aceptado es la transmisin oral-oral
o fecal-oral.
Entre los test diagnsticos se encuentra el test rpido de la ureasa. Es
un test rpido y sencillo. Se basa en la capacidad del HP de producir
ureasa. Se realiza con una biopsia del antro gstrico, tomada durante la endoscopia, que se coloca en un tubo con urea y un indicador.
Si la muestra contiene ureasa aumenta el pH y cambia el color de la
solucin. Pueden producirse resultados falsos negativos si la cantidad
de bacterias en el estmago es pequea y en casos de hemorragia digestiva. Su sensibilidad es del 90% al 95% y la especificidad del 95%
al 100%.
88
Desgloses comentados
MIR 2003-2004
T9
P187
MIR 2003-2004
Muy fcil porque nos dan los datos clnicos y analticos concretos:
Hb: 9 mg/dl; VCM: 79 fL; Ferritina: 14 microg/dl.
Nos estn describiendo una anemia ferropnica, as que lo que tenemos que
buscar es cul de las opciones que nos dan no cursara con anemia ferropnica.
En las opciones 1, 2, 3 y 5 puede haber sangrado crnico digestivo, que
ocasione una anemia de estas caractersticas. Sin embargo, en la opcin 4,
la gastritis atrfica se asocia a anemia perniciosa, que es macroctica, por
disminucin de la secrecin de factor intrnseco y dficit de B12 como consecuencia. sta es la opcin correcta.
Digestivo
T10
P035
MIR 2010-2011
Pregunta importante sobre las complicaciones de la lcera pptica, preguntada en numerosas ocasiones.
Se trata de una lcera gstrica con clasificacin endoscpica de Forrest
IIa (hemorragia reciente con vaso visible), cuyo riesgo de resangrado es
aproximadamente de un 45%, por lo que se trata de una lcera de alto
riesgo. Es necesario:
Estabilizar hemodinmicamente al paciente y monitorizacin.
Escleroterapia endoscpica.
IBP i.v.
Alta a las 72 horas como mnimo (respuesta 1 falsa).
La ciruga urgente es necesaria cuando fracasa el tratamiento endoscpico,
hay repercusin hemodinmica grave no controlada endoscpicamente,
necesidad de ms de seis concentrados de hemates o a partir de la tercera
recidiva hemorrgica (respuesta 4 falsa).
La respuesta 3 es falsa dado que en esta situacin lo importante es tratar la
hemorragia. La respuesta 2 tampoco es correcta, ya que no efecta escleroterapia sobre la lcera.
La nica opcin que contempla la escleroterapia es la respuesta 5, por lo
que es la correcta.
P035 (MIR 10-11) Clasificacin endoscpica de Forrest
CLASIFICACIN
HALLAZGO
ENDOSCPICO
Hemorragia
activa
Ia
Ib
Hemorragia en chorro
Hemorragia en babeo
55%
50%
Hemorragia
reciente
IIa
IIb
IIc
Vaso visible
Cogulo adherido
Mancha plana
43%
22%
7%
Ausencia
de signos
de sangrado
III
Base de fibrina
2%
P028
RECIDIVA
MIR 2009-2010
Dependiendo del aspecto endoscpico de la lcera, el riesgo de resangrado es variable. La clasificacin de Forrest permite predecirlo con bastante
precisin.
Integrando los datos de la pregunta (estabilidad hemodinmica e imagen de base de fibrina), el riesgo de resangrado es mnimo y, por tanto,
no cabra esperar un ingreso prolongado, y todava menos una intervencin quirrgica inmediata (respuesta 5 correcta). No obstante, s se precisara un seguimiento endoscpico posterior, a diferencia de lo que dice
la respuesta 2.
P015
MIR 2008-2009
P003
MIR 2007-2008
P005
MIR 2007-2008
P251
MIR 2005-2006
Desgloses comentados
89
Digestivo
La respuesta 2 es falsa pues la esofagitis erosiva es un sndrome generalmente bien delimitado en un paciente que presenta una historia de aos
de pirosis, con episodios de regurgitacin cida, dolor torcico o disfagia
por RGE que con el paso del tiempo sufre una esofatigis del extremo distal del esfago sobre la cual aparecen erosiones cada vez ms profundas,
siendo ms usual la hemorragia cuando la esofagitis es severa, sobre todo
relacionada con el estadio precanceroso definido por el esfago de Barrett
(metaplasia intestinal).
P251 (MIR 05-06) Diagnstico diferencial de la lcera pptica
Etiologa
Cuadro clnico
Varices
esofgicas
Cirrosis alcohlica
Cirrosis posthepatitis vrica: B, C y D
Cirrosis biliar primaria
Drogas
Hemocromatosis
Esofagitis RGE
erosiva
Custicos
Frmacos (tetraciclinas, doxiciclina,
AINES, propanolol)
Infecciosas (herpes, cndida)
Pirosis
Regurgitacin cida
Dolor torcico
Disfagia
Clnica aspirativa
Sd Mallory-
Alcoholismo
Weiss
Neoplasia
gstrica
Sndrome constitucional
Dolor epigstrico
Vmitos
Disfagia
Tabaco
H. pylori
Sndrome Lynch
Nitratos
Ahumados
Deleccin p53
Sobreexpresin erb-2 y 3
La respuesta 3 la consideramos falsa basndonos tambin en los antecedentes del paciente que nos deberan referir patologa heptica relacionada (alcoholismo, vricas) y que, generalmente, se presenta como una
hemorragia masiva con importante repercusin clnica (un 25-50% de los
pacientes pueden morir en el primer episodio).
90
Desgloses comentados
P003
MIR 2004-2005
P008
MIR 2004-2005
P016
MIR 2004-2005
Digestivo
P234
MIR 2004-2005
P011
P001
MIR 2002-2003
Pregunta fcil sobre el tema de la lcera pptica. ste es un tema que hay
que dominar porque es muy preguntado en las ltimas convocatorias del
MIR.
sta es una pregunta sobre la etiopatogenia de la lcera en la que nos
preguntan por el principal factor responsable de la falta de cicatrizacin.
Las opciones 1, 2 y 3 son causas de gastritis por s mismas y los hbitos
dietticos no se han relacionado con la patogenia de la lcera, aunque se
recomienda evitar aquellos alimentos que reproduzcan la clnica ulcerosa. Efectivamente, el tabaco aumenta la incidencia de la lcera duodenal,
empeora la cicatrizacin de las lceras (opcin 4 correcta) e incrementa el
riesgo de complicaciones y la necesidad de ciruga. Los mecanismos por
los que podra actuar son: aumento del vaciamiento gstrico, disminucin
de la secrecin pancrtica de bicarbonato, alteracin del flujo sanguneo o
disminucin de la sntesis de prostaglandinas.
P003
Diagnstico Tratamiento
Hemorragia
20-25 %
Ms frecuente
HDA
Endoscpico
Esclerosis
en UD y en <60
indolora
endoscpica
aos
(90% dejan
de sangrar en
8 horas)
Perforacin
7 %
UD en pared
Dolor
Radiogrfico
Ciruga
anterior del
epigstrico
duodeno
intenso +
abdomen
en tabla
Penetracin
?
UD en pared
Dolor
Endoscpico
Ciruga
15-20 %
posterior
variable
lceras
dependiendo
intratables
localizacin
2-4 %
UD crnica
Sndrome
Endoscpico
Ciruga
Obstruccin
(90%)
obstructivo
MIR 2002-2003
MIR 2001-2002
P258
MIR 2001-2002
Desgloses comentados
91
Digestivo
T12
P039
Tumores gstricos
MIR 2010-2011
P138
MIR 2006-2007
El linfoma gstrico relacionado con H. pylori suele ser un LNH de bajo grado (casi siempre tipo MALT) recomendndose el tratamiento erradicador
y con inhibidores de la bomba de protones, antes de plantearse ciruga u
otros tratamientos, obtenindose remisiones completas en buena parte de
los casos, cuando est en estadios localizados.
P226
MIR 2009-2010
P016
MIR 2008-2009
92
Desgloses comentados
P002
MIR 2004-2005
Digestivo
P180
MIR 2003-2004
T13
P249
MIR 2005-2006
P250
MIR 2004-2005
P224
MIR 2001-2002
Las sales biliares son producidas por las clulas hepticas a partir del colesterol procedente de la dieta o sintetizado en las mismas durante el metabolismo de las grasas. Las sales biliares tienen dos actividades destacadas
en el aparato gastrointestinal. En primer lugar, tienen una accin detergente
sobre las partculas grasas de los alimentos, lo que disminuye la tensin superficial de stas y permite que su agitacin, dentro del intestino, desintegre
T14
Diarrea
P193
MIR 2003-2004
T15
Malabsorcin
P034
MIR 2010-2011
Caso tpico de debut de una celiaqua del adulto. Nos presentan una mujer
joven con aftas orales, ligera anemia ferropnica y positividad a Ac anti-
Desgloses comentados
93
Digestivo
P006
MIR 2008-2009
P006
MIR 2007-2008
Una pregunta relativamente sencilla sobre la enfermedad celaca. Analicemos opcin por opcin:
R1: el riesgo de padecer enfermedad celaca en esta mujer supera el
de la poblacin general, dado que la padece un familiar de primer grado, que en este caso es su hijo.
R2: la ausencia de diarrea no descarta en absoluto enfermedad celaca.
En algunos casos, y con mayor frecuencia en adultos, la celiaqua debuta como un dficit de hierro, calcio u otros elementos que se absorben en el intestino proximal. De hecho, en el examen MIR se pregunt
un caso de celiaqua que debutaba como crisis de tetania, en relacin
con malabsorcin clcica.
R3: la presencia del HLA-DQ2 aumenta la probabilidad de padecer la
enfermedad, pero no la confirma en absoluto.
R4: tal como dice la respuesta 4, los anticuerpos antigliadina y antiendomisio son importantes en la evaluacin de un paciente potencialmente celaco. Su sensibilidad y especificidad son muy altas. A este
respecto, debes recordar que tambin son muy importantes los antitransglutaminasa tisular tipo IgA. Tal y como explicamos en nuestro
Manual, tanto stos como los antiendomisios IgA tienen una sensibilidad y especificidad prximas al 100%.
R5: la enfermedad celaca, como decamos sobre la respuesta 2, no es
exclusiva de la infancia, por lo que el ser adulto no la excluye.
P006 (MIR 07-08) Diagnstico de la enfermedad celaca
P260
MIR 2008-2009
Recuerda que las alteraciones anatomopatolgicas caractersticas de la enfermedad celaca no tratada, aunque inespecficas (es decir, podran aparecer en otras enfermedades malabsortivas), son imprescindibles para hacer
el diagnstico (en presencia de otros datos: manifestaciones tpicas, anticuerpos positivos, etc.). Indirectamente, se puede deducir de lo anterior
que, para diagnosticar una enfermedad celaca, hay que obtener al menos
una muestra de mucosa intestinal antes de iniciar el tratamiento diettico,
es decir, mientras el paciente todava est tomando gluten.
El patrn caracterstico consiste en la presencia de importante atrofia de
las vellosidades intestinales (cuyas clulas epiteliales aparecen aplanadas
y con vacuolas), que se acompaa de una hiperplasia compensadora de
las criptas (donde se originan las nuevas clulas epiteliales). Adems, es
llamativa la marcada celularidad de la lmina propia, que muestra un infiltrado especialmente rico en clulas plasmticas (que producen los anticuerpos tpicos de la enfermedad). Desde hace unos aos, se da mucha
importancia patognica a la presencia de linfocitos T intraepiteliales del
tipo gamma-delta.
94
Desgloses comentados
P020
MIR 2006-2007
Pregunta de dificultad media sobre los anticuerpos tpicos de la enfermedad celaca. Los anticuerpos antimicrosomales no se emplean en el diagnstico de la enfermedad celaca, sino en la hepatitis autoinmune y en
algunas enfermedades tiroideas. El resto de los anticuerpos tienen su utilidad para la enfermedad celaca. Entre ellos, los anticuerpos antiendomisio
y antitransglutaminasa son los ms especficos.
P004
MIR 2005-2006
Pregunta fcil sobre las causas de la enfermedad celaca refractaria. Es una pregunta que ha cado varias veces en el MIR que no ofrece ninguna dificultad.
Digestivo
La enfermedad celaca es una intolerancia intestinal permanente a la gliadina (protena del gluten), contenida en el trigo, cebada, centeno y avena.
Aparece, sobre todo, en blancos y asociado al HLA DQ2 (regla nemotcnica: los celacos son pe-cu-dos: Q2). Clnicamente cursa con malabsorcin,
que es ms patente en los nios, donde hay falta de medro, malnutricin,
vmitos, anorexia, irritabilidad, heces grisceas, abundantes y malolientes
(ver figura). En el adulto hay veces que da lugar a cuadros de malabsorcin
especfica de nutrientes, como hierro y calcio, ya que la celiaqua ataca al
duodeno, que es donde se absorben estos minerales, ocasionando anemia
ferropnica, cuadros de hipocalcemia o una osteomalacia.
Siempre se ha de hacer biopsia de la unin duodenoyeyunal. La lesin no
es especfica, pero es muy caracterstica: se da una atrofia de las vellosidades (o acortamiento) con hiperplasia de las criptas y aumento de mitosis.
En los pacientes no tratados existen tambin anticuerpos antigliadina de
tipo IgA e IgG y anticuerpos antiendomisio de tipo IgA y anticuerpos antitransglutaminasa tisular tipo IgA. Tienen valor como marcador evolutivo,
puesto que se normalizan con la mejora.
El tratamiento reside en aportar los nutrientes que falten y proporcionar
una dieta libre en gluten. Si un paciente no responde al tratamiento, lo
primero que hay que pensar es el incumplimiento de la dieta (opcin 1
correcta), sobre todo si persisten elevados los ttulos de autoanticuerpos,
como es el caso. En segundo lugar hay que plantearse el linfoma, ya que
existe un riesgo aumentado en estos pacientes de linfoma intestinal T,
aparte de tumores a otros niveles.
P004 (MIR 05-06) Enfermedad celaca
P004
MIR 2004-2005
P164
MIR 2003-2004
P014
MIR 2005-2006
Desgloses comentados
95
P195
Digestivo
MIR 2003-2004
P014
T16
Enfermedad
inflamatoria
intestinal
MIR 2002-2003
P033
MIR 2011-2012
P034
MIR 2011-2012
P226
MIR 2011-2012
96
Desgloses comentados
Digestivo
P033
MIR 2010-2011
P041
MIR 2010-2011
P029
MIR 2009-2010
P030
MIR 2009-2010
P010
MIR 2008-2009
P251
MIR 2008-2009
Desgloses comentados
97
Digestivo
El resto de las opciones hacen referencia a datos ms propios de la enfermedad de Crohn que de la colitis ulcerosa.
P251 (MIR 08-09) Afectacin superficial y continua en la colitis
ulcerosa. Lesiones transmurales y segmentarias en la enfermedad
de Crohn
P007
MIR 2007-2008
98
Desgloses comentados
P017
MIR 2007-2008
Una pregunta que, en realidad, es ms sencilla de lo que parece. El problema es leerla rpidamente, fijndose slo en las palabras antibiticos y
diarrea, con lo que podemos diagnosticarle, errneamente, de colitis pseudomembranosa. Descartemos opcin por opcin:
R1: la colitis pseudomembranosa es altamente improbable. Date cuenta de que lleva seis semanas con el cuadro. Los antibiticos se introdujeron posteriormente, sin respuesta, pero la diarrea sanguinolenta ya
estaba ah.
Digestivo
R2: la colitis ulcerosa difcilmente respetara el recto. Asimismo, el aspecto endoscpico sera el de una mucosa granular, con lceras superficiales y pseudoplipos, que tampoco es lo que aqu nos describen.
R3: no se halla ningn factor epidemiolgico que nos haga pensar en
colitis amebiana, as que este diagnstico pierde credibilidad. Recuerda que, en esta entidad, nos describiran las tpicas lceras en matraz
en la colonoscopia, que en este caso no estn presentes.
R4: la respuesta correcta. La enfermedad de Crohn suele respetar el
recto, como en este paciente. Por otra parte, el aspecto endoscpico
coincide con lo descrito (aftas y lceras longitudinales, aparte del respeto rectal). Sera an ms tpico si, adems, aadiesen la afectacin
parcheada y la mucosa en empedrado, pero con el resto de los hallazgos era suficiente.
R5: a los 25 aos, es muy improbable el diagnstico de colitis isqumica. Suele tratarse de pacientes ancianos, con bajo gasto (insuficiencia
cardaca descompensada). Es caracterstico el respeto rectal (hallazgo
comn con la enfermedad de Crohn), con especial afectacin del ngulo esplnico (punto de Griffith).
P019
MIR 2006-2007
Pregunta sobre una enfermedad muy preguntada en el MIR, la enfermedad inflamatoria intestinal. De las distintas opciones, cabe mencionar:
Opcin 1: la colitis ulcerosa no acostumbra a afectar al leon terminal.
La afectacin es continua, con lo que no cabe esperar islas de mucosa
normal entre las lceras, dato que s aparece en la enfermedad de Crohn (afectacin parcheada).
Opcin 2: la colitis por Shigella es difcil de confundir con este cuadro
clnico, porque la estenosis del leon no apoya nada este diagnstico.
La afectacin, por otra parte, tendera a ser difusa en toda la mucosa
colnica. Si hubiesen hablado del gnero Yersinia, sera posible confundirlo con una enfermedad de Crohn.
Opcin 3: respuesta difcilmente sostenible sin exposicin a antibiticos.
Opcin 4: tener una colitis isqumica con 27 aos es altamente improbable, aparte de que la afectacin rectal va muy en contra de este diagnstico.
La respuesta correcta es claramente la 5. Todo el cuadro clnico encaja con
la enfermedad de Crohn, sobre todo la afectacin parcheada de la mucosa
y la estenosis del leon.
Repasa con la tabla de la pregunta 7, MIR 07-08, las diferencias entre Crohn
y colitis ulcerosa.
P006
MIR 2005-2006
P007
MIR 2005-2006
Desgloses comentados
99
Digestivo
P232
MIR 2005-2006
100
Desgloses comentados
P006
MIR 2004-2005
P007
MIR 2004-2005
Ante un brote grave de colitis ulcerosa, el tratamiento inicial sera los corticoides intravenosos, pasando despus a la va oral una vez que el brote empiece a controlarse. La ciclosporina posee una accin parecida a los
corticoides (inhibe la inmunidad celular), as que se podra plantear como
tratamiento cuando stos no funcionan (opcin 1 correcta). En caso de que
la ciclosporina no sea til, el siguiente paso es la ciruga.
Entre las opciones que nos ofrecen, la azatioprina puede haberte confundido. Date cuenta de que nos estn planteando un BROTE GRAVE (colitis
ulcerosa severa refractaria a esteroides a dosis altas). La opcin 2 no es
correcta porque la azatioprina precisa cierto tiempo para empezar a hacer
efecto. Como su accin es lenta y la de la ciclosporina es rpida, no podemos confiar en la azatioprina si buscamos un efecto inmediato.
P235
MIR 2004-2005
El caso clnico que nos exponen hace referencia a una colitis colgena. Esta
entidad es de causa desconocida, acostumbra a aparecer en mujeres de
mediana edad y cursa como una diarrea acuosa, crnica y fluctuante. Desde el punto de vista endoscpico, destaca la normalidad de la mucosa. Por
este motivo, recibe tambin el nombre de colitis microscpica, ya que las
alteraciones morfolgicas slo son evidentes al microscopio. Sobre esta
entidad, merece la pena que recuerdes tambin:
Pese a que la causa es desconocida, se piensa que el sistema inmune
est implicado en su patogenia. De hecho, se relaciona con enfermedades autoinmunes.
Inicialmente, puede producir cierta prdida de peso, pero luego se estabiliza. Es decir, no esperes encontrar un sndrome constitucional tan
severo como el de un cncer.
Hasta ahora, no se ha relacionado con un mayor riesgo de cncer de
colon.
P183
MIR 2003-2004
Digestivo
P185
MIR 2003-2004
Se trata de una paciente de 55 aos con una colitis ulcerosa de larga evolucin, con estenosis en sigma y displasia severa de alto grado (lesin premaligna).
En este contexto, la indicacin quirrgica es evidente y, por tanto, dado
que la ciruga es curativa en la colitis ulcerosa, el tratamiento mdico no
est indicado, por lo que eliminamos las opciones 1, 2 y 3.
En la ciruga programada de la colitis ulcerosa es imperativo extirpar el recto, por lo que la opcin 4 es insuficiente.
Por otra parte, el tratamiento de eleccin de la colitis ulcerosa est ampliamente demostrado, siendo el que aparece en la opcin 5.
P006
MIR 2002-2003
Desgloses comentados
101
P016
Digestivo
MIR 2002-2003
P004
MIR 2001-2002
La enfermedad inflamatoria intestinal comprende dos procesos inflamatorios crnicos: la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Ambas
permanecen con una etiologa desconocida, a pesar de una presencia creciente en los Servicios de Digestivo y, si bien la mayora de las veces se
diagnostiquen por las manifestaciones intestinales que provocan, es muy
importante destacar la existencia de procesos extraintestinales, en algunas ocasiones mltiples y que han sido repetidamente preguntados en el
examen MIR.
En este caso se interesan por el curso de las enfermedades y su relacin en
cuanto a actividad con la clnica digestiva. La espondilitis anquilopoytica y la sacroiletis se asocian al HLA-B27, y no guardan relacin con la enfermedad intestinal (respuestas 1 y 2 falsas). De hecho, pueden preceder a
sta en aos y persistir despus de que se haya logrado la remisin mdica
o quirrgica de la enfermedad intestinal.
De las manifestaciones cutneas el eritema nodoso es la ms habitual y
se correlaciona con la actividad de la enfermedad (respuesta 3 correcta).
Brota, sobre todo, en las piernas y responde al tratamiento de la enfermedad subyacente o a esteroides tpicos. El pioderma gangrenoso tiene
escasa relacin con la actividad de la clnica digestiva y, a veces, se diagnostica aos despus de la misma (respuesta 5 falsa).
102
Desgloses comentados
Cutneas
Oculares
Hepatobiliares
Renales
Musculoesquelticas
Hematolgicas
Simbologa:
C+: Manifestaciones que S correlacionan con la actividad de la EEI.
C: Manifestaciones con correlacin inconstante con la actividad de la EEI.
C -: Manifestaciones que NO correlacionan con la actividad de la EII.
EC : Manifestaciones ms frecuentes en la enfermedad de Crohn.
CU: Manifestaciones ms frecuentes en la colitis ulcerosa.
P005
MIR 2001-2002
Digestivo
P006
MIR 2001-2002
Esta pregunta se contesta rpidamente con el Manual, apartado epidemiologa de la enfermedad inflamatoria intestinal: el tabaco se considera
un factor protector para la colitis ulcerosa y de riesgo para la enfermedad de
Crohn (respuesta 1 falsa). Las dems opciones, consecuentemente, son verdaderas.
P006 (MIR 01-02) Enfermedad de Crohn ileal
T17
P041
Enfermedad diverticular
MIR 2011-2012
Las fstulas colovesicales ocurren comnmente en el contexto de una enfermedad colnica, como la diverticulitis, el carcinoma colorrectal y la enfermedad de Crohn.
Otras causas menos comunes son la radiacin, infeccin y traumatismos abdominales (trauma penetrante, as como el trauma quirrgico iatrognico).
La diverticulitis es la causa ms comn de fstula colovesical en la mayora
de las series, lo que representa aproximadamente el 70% de los casos de las
mismas. La segunda causa ms frecuente es el cncer, seguida de la enfermedad de Crohn.
La fstula colovesical por la diverticulitis, es una complicacin producida
por la inflamacin de la pared del sigma (microperforacin de pseudodivertculos) y tejidos pericolnicos, anatmicamente prximos a la vejiga,
llegando a la comunicacin con la misma.
El pico de incidencia de la fstula colovesical es entre 55 y 65 aos de edad
(pico de frecuencia de la diverticulitis aguda), mientras que las fstulas por
enfermedad de Crohn (las ms frecuentes enteroentricas) se presentan
mucho antes.
Aproximadamente el 2% de los pacientes con diverticulitis puede experimentar una fstula colovesical como una complicacin de su enfermedad.
Existen otros tipos de fstulas de intestino a tracto urinario, las fstulas leo
vesicales que son ms comunes en la enfermedad de Crohn.
P008
MIR 2008-2009
Desgloses comentados
103
P020
Digestivo
MIR 2007-2008
bario, una zona estentica o la presencia de una masa inflamatoria periclica. En los casos en los que estas zonas estenticas plantean dudas con un
tumor, se har colonoscopia.
P018 (MIR 05-06) Operacin de Hartmann
En un 25% de los casos puede haber hemorragia, pero casi siempre es microscpica, no en forma de rectorragia (respuesta 5 falsa).
Los divertculos sangrantes acostumbran a ser los que aparecen en colon
derecho y constituyen un cuadro distinto (sangran sin inflamacin asociada, es decir, no existe diverticulitis). Son la causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja masiva. Lo habitual es que el sangrado cese espontneamente, sin recidivas, en cuyo caso no se necesita tratamiento adicional.
No obstante, en un 20% de los casos se precisara ciruga o embolizacin.
P022
MIR 2007-2008
P018
MIR 2005-2006
104
Desgloses comentados
P177
MIR 2003-2004
Digestivo
P012
MIR 2002-2003
P008
MIR 2001-2002
Los divertculos de colon son realmente pseudodivertculos, ya que estriban en hernias de la mucosa y submucosa mediante la capa muscular
recubiertas por serosa. Su localizacin ms comn es el sigma, y hasta el
80% de los individuos con diverticulosis estn asintomticos; es muy pequeo el porcentaje de casos que presentan complicaciones. Aqu se nos
pregunta por la hemorragia, siendo las otras la perforacin y la diverticulitis aguda (a veces conocida como apendicitis izquierda, dada su clnica y su
localizacin en fosa ilaca izquierda).
La hemorragia por divertculos es de tipo arterial, no siendo habitual el
sangrado de forma crnica (respuesta 3 FALSA), puesto que se trata de la
causa ms usual de hemorragia digestiva baja masiva. El 80% de las hemorragias son autolimitadas (respuesta 2 correcta) y, cuando no sucede as, la
perfusin de vasopresina por va arterial detiene el sangrado en el 90% de
los casos (respuesta 4 correcta). Por supuesto, en el reducido grupo de pacientes que no responden, o aquellos con mltiples recidivas, a pesar del
tratamiento conservador, es necesaria la reseccin quirrgica (respuesta 5
correcta).
Destacar que, aunque la diverticulosis suele afectar predominantemente
al colon izquierdo, el sangrado proviene ms frecuentemente de un divertculo en colon derecho.
T18
Abdomen agudo
P038
MIR 2010-2011
rrectas), pero no permite la discriminacin entre el dolor y las noxas trmicas (respuesta 5 falsa). Cuando es agudo puede acompaarse de nuseas
y vmitos y sudoracin.
El dolor es pobremente localizado y suele describirse como profundo y
opresivo, referido en la lnea media (respuestas 2 y 3 correctas).
P136
MIR 2008-2009
P017
MIR 2006-2007
P017
MIR 2004-2005
P016
MIR 2001-2002
Estamos claramente ante una perforacin aguda, dado que contamos con
los antecedentes personales de la edad (70 aos), el uso regular y mantenido de AINEs (factor de riesgo) y la clnica espectacular que sufre el paciente, indicativa de perforacin: dolor violento, atroz, de brusca presentacin
descrita como en pualada. Suele localizarse en epigastrio (es nuestro
caso) y es transfixiante. Intensidad continua con tendencia a generalizarse
en pocas horas.
Desgloses comentados
105
Digestivo
Pues bien, una vez diagnosticado el seor, hemos de tomar una decisin
teraputica al respecto. La respuesta 5 es incorrecta, dado que nos habla
de apendicectoma, y lo ms probable es que se trate de una perforacin
gstrica y que el apndice lo tenga perfectamente. Por esta razn, tambin
descartamos la respuesta 3, ya que la incisin de McBurney se utiliza para
las apendicectomas y no permitira un abordaje adecuado de la zona perforada.
Luego nos toca elegir entre tratamiento mdico y quirrgico. Pues bien,
debemos saber que el tratamiento de la perforacin aguda es quirrgico
de urgencia salvo raras excepciones. As, la respuesta 4 es la correcta y,
adems, sin demora. La respuesta 1 es vlida, pero slo en estas indicaciones:
Perforaciones cubiertas (aquellas en que el orificio es ocluido por la
adherencia de vsceras vecinas), pero siempre con una estrecha vigilancia por si requirieran ciruga urgente.
Cuando la ciruga est contraindicada.
Cuando la evolucin est tan avanzada que existe mal estado general
y unas condiciones que no soportaran una laparotoma.
La respuesta 2 es incorrecta, incluso como tratamiento conservador.
P016 (MIR 01-02) Perforacin simple de la cara anterior
gitis aguda, torsin de un quiste de ovario, embarazo ectpico...). Debe tenerse en cuenta que el mayor nmero de errores diagnsticos tiene lugar
en mujeres de 20 a 50 aos de edad portadoras de manifestaciones agudas
sobre fosa ilaca derecha.
Con los dos prrafos anteriores ya podamos elegir la opcin 2 como
correcta, que queda asegurada conociendo lo siguiente: una laparoscopia permite diagnosticar el origen del cuadro entre el 80-99% de los
casos. Si estamos ante un abdomen agudo quirrgico, se indica la laparotoma, aunque dependiendo de la experiencia laparoscpica del
cirujano y de la naturaleza de la lesin (algunas formas de apendicitis
agudas, abdomen agudo ginecolgico...), la intervencin puede continuar por va laparoscpica. Por todas estas razones, la respuesta correcta es la 2.
Ahora bien, se poda haber elegido la misma con un poco de sentido comn, teniendo en cuenta que en cuatro de las cinco respuestas nos ofrecen un diagnstico claro, restando el tratamiento y en una nos hablan de
un diagnstico diferencial, en el que sabemos que siempre (casi siempre)
optaremos por el mtodo menos agresivo y traumtico para el paciente,
en este caso claramente la laparoscopia.
P018 (MIR 01-02) Tcnicas laparoscpicas en la actualidad
Tcnicas donde la laparoscopia es de primera eleccin:
- Colecistectoma
- Funduplicatura por RGE
- Ligadura tubrica (salpingoclasia)
- Tcnica diagnstica (dolor abdominal crnico, evaluacin oncolgica preoperatoria, herida por arma blanca)
- Acalasia
Tcnicas donde la laparoscopia est ampliamente aceptada:
- Esplenectoma por patologa benigna
- Colectoma por patologa benigna
- Apendicectoma (obesos o mujeres en edad frtil)
- Adrenalectoma por tumor < 6-8 cm
- Ciruga de la obesidad
- Sutura de lcera duodenal perforada
- Hernioplastia inguinal
- Exploracin de la va biliar por coledocolitiasis
- Histerectoma
- Cirugas por incontinencia urinaria asociada a cistocele
P251
P018
MIR 2001-2002
106
Desgloses comentados
MIR 2001-2002
Nos encontramos ante una pregunta en la que hay que elegir una opcin como ms cierta que las dems. Se trata de una mujer joven que
manifiesta dolor abdominal selectivo a la palpacin de la fosa ilaca derecha con Blumberg positivo (dolor de rebote con la descompresin).
El signo de Blumberg positivo es un claro signo de irritacin peritoneal
localizada o generalizada, caracterstica de muchas urgencias abdominales, como la vscera perforada, el absceso intraabdominal, una apendicitis aguda o un infarto intestinal. Otros signos de irritacin peritoneal
son hipersensibilidad, defensa y rigidez. Por tanto, lo primero que hemos de pensar es que tiene irritacin peritoneal en el punto doloroso
(respuesta 3 correcta).
Digestivo
Hemos visto que son mltiples las causas que pueden producir irritacin peritoneal; en consecuencia, el siguiente paso ser buscar la causa responsable.
Por la localizacin del dolor en fosa ilaca derecha bien podra ser una apendicitis aguda (opcin 1); por la edad y sexo mujer de nuestra paciente, la opcin
2 (folculo ovrico roto o embarazo extrauterino) podra ser otra posibilidad.
El tacto rectal es un punto imprescindible en la exploracin de un paciente
con dolor abdominal; el tacto rectal puede ser la clave diagnstica en la
apendicitis de localizacin plvica y es imprescindible en la enfermedad
inflamatoria plvica (opcin 4).
La ecografa abdominal y el hemograma son dos pruebas que habr que
hacer en el proceso de orientacin diagnstica del paciente con signos de
irritacin peritoneal (opcin 5).
As pues, si bien cualquiera de las opciones pudiera ser cierta, como nos estn
diciendo qu deberamos pensar en primer lugar, la opcin correcta es la 3.
T20
Apendicitis aguda
P004
MIR 2008-2009
P189
MIR 2003-2004
Una mujer joven con dolor abdominal en fosa ilaca derecha y fiebre podra
padecer una apendicitis aguda, pero habra muchas ms posibilidades en
el diagnstico diferencial. Podra tratarse de una enfermedad inflamatoria
plvica, la rotura de un folculo de De Graaf en la mitad del ciclo menstrual,
u otros procesos ginecolgicos.
P008
MIR 2002-2003
P012
MIR 2008-2009
Un paciente muy versado en ciruga general, por lo que parece. La verdad es que no le falta razn al plantearle a su mdico la posibilidad de
un tratamiento por laparoscopia. Esta tcnica ha revolucionado la ciruga
y, hoy da, est universalmente reconocida como un avance fundamental,
habindose demostrado en bastantes patologas beneficios muy claros
frente al abordaje clsico.
Los beneficios de la laparoscopia sobre la ciruga convencional son, entre otros:
Menor agresin quirrgica, lo que disminuye la inflamacin, el dolor
postoperatorio y la posibilidad de leo paraltico. La recuperacin ser,
en consecuencia, ms rpida y la estancia hospitalaria ser menor.
Menos adherencias intraabdominales.
Menor inmunodepresin perioperatoria.
Amplia visin del campo quirrgico, mejor que la ciruga abierta, sobre todo cuando existe obesidad.
Mayor satisfaccin esttica (menor cicatriz).
En algunas situaciones, el abordaje laparoscpico se considera de primera
eleccin, como en la ciruga de la acalasia, en la colecistectoma, al reali-
Nos cuentan un caso clnico de un nio que comenz con dolor periumbilical que despus se lateraliza hacia la zona del hipocondrio derecho. Esto
es muy tpico de la apendicitis en la que la inflamacin y el aumento de la
presin en el interior de la luz son percibidos por el paciente como un dolor
abdominal mal localizado. Cuando la inflamacin sobrepasa la pared y llega
a la serosa, sta entra en contacto con el peritoneo parietal, reflejando un
dolor somtico que se origina en el peritoneo y se percibe como el desplazamiento clsico del dolor a la fosa ilaca derecha. El diagnstico es clnico en
el 80% de los casos y slo en casos dudosos se recurre a tcnicas de imagen.
El tratamiento de eleccin es la apendicectoma, previa administracin de
antibiticos de forma profilctica y reposicin hidroelectroltica (respuesta 1
correcta). Por otro lado, hay que tener en cuenta que el paciente comienza
a inestabilizarse como nos indica la fiebre, la taquicardia y la leucocitosis, lo
que apoya la respuesta 1 sin realizar pruebas diagnsticas, puesto que esta
situacin requiere de una intervencin quirrgica sin ms demora.
Desgloses comentados
107
Digestivo
T22
Obstruccin intestinal
P001
MIR 2010-2011
P002
MIR 2010-2011
P003
MIR 2009-2010
Las manifestaciones clnicas que nos presentan corresponden a una obstruccin intestinal: nuseas, vmitos, estreimiento y distensin abdominal. Aunque la radiografa (rayo horizontal) no es de gran calidad, es suficiente para reconocer la respuesta 2 como correcta: existe gran distensin
de las asas intestinales, con gas fuera de las asas.
P003 (MIR 09-10) Imagen oficial 2 del MIR. Importante
dilatacin de las asas intestinales, con gas fuera de las mismas
P021
MIR 2007-2008
Una pregunta muy relevante, puesto que dos convocatorias antes (20052006), apareci una pregunta muy parecida, con lo que era previsible.
En la actualidad, la causa ms frecuente de obstruccin del intestino delgado en la poblacin general son las adherencias postquirrgicas (respuesta
3 correcta). En el caso concreto de los pacientes sin ciruga previa, s seran
las hernias. Otras posibles causas, mucho menos usuales, seran los tumores, la intususcepcin intestinal, los vlvulos, la fibrosis qustica, etc.
P017
MIR 2005-2006
P020
MIR 2005-2006
Pregunta fcil y bastante deducible por lgica acerca de la obstruccin intestinal baja, que es un tema eminentemente quirrgico y bastante rentable, tal y como viene expuesto en el Manual.
La pregunta hace referencia a la oclusin intestinal baja. La causa ms normal de obstruccin a este nivel es la presencia de cncer colorrectal, sobre
todo en el tramo de recto-sigma, que es ms estrecho por cuestiones anatmicas, lo cual hace con frecuencia oclusiones totales (opcin 4 falsa). Suele
instaurarse de forma lenta, con lo cual un dolor intenso y clico es inusual
(opcin 1 falsa); ms bien cursa con dolor abdominal difuso, progresivo y no
clico. Suele acompaarse de distensin: a ms distal, ms acmulo retrgradamente y ms patente ser (opcin 3 falsa), sobre todo si se produce en
108
Desgloses comentados
Digestivo
asa cerrada o si la vlvula ileocecal es competente, con mayor riesgo de isquemia y perforacin. As, tambin se dan vmitos, ms bien tardos (opcin
2 cierta), puesto que stos son ms tpicos de obstrucciones digestivas altas
y estreimiento con incapacidad para la expulsin de heces y gases.
P017
MIR 2002-2003
T23
Vlvulos de colon
P197
MIR 2003-2004
P002
P248
T24
P001
MIR 2009-2010
MIR 2009-2010
MIR 2008-2009
Desgloses comentados
109
P010
Digestivo
MIR 2006-2007
P016
MIR 2006-2007
P021
MIR 2004-2005
Se trata de la foto tpica de una isquemia mesentrica aguda. Se caracteriza por la aparicin de dolor brusco, en un paciente normalmente anciano,
con fibrilacin auricular (FA). La FA origina mbolos que se enclavan en la
arteria mesentrica superior, de ah la necesidad de practicar una arteriografa, que detectar un obstculo al llenado de esta arteria.
Desde el punto de vista clnico, se genera un intenso dolor abdominal. Inicialmente, no existen signos de irritacin peritoneal. No obstante, si pasa el
tiempo suficiente, se produce necrosis y perforacin intestinal, apareciendo entonces estos signos.
T26
P027
MIR 2009-2010
Observa que, en el enunciado, nos hablan de linfomas de intestino delgado. Es decir, estn especificando, no dicen linfomas abdominales. Insistimos en esto porque existe una til regla mnemotcnica sobre los linfomas
linfoblsticos, que dice:
T: Trax.
B: Barriga (abdomen).
110
Desgloses comentados
P031
MIR 2009-2010
En este caso clnico el problema que nos plantean es una paciente con
estenosis artica, cuya clase funcional ha empeorado. Aparte, nos dan un
dato extra, una anemia microctica y con descenso de la ferritina, es decir,
presumiblemente ferropnica.
Esta anemia podra justificar esta descompensacin, por lo que buscan un
punto de sangrado. Dado que la gastroscopia y la colonoscopia son negativas (se descarta cncer colorrectal y sangrado digestivo alto), habra que
considerar un posible sangrado en intestino delgado.
La cpsula endoscpica es un dispositivo de pequeo tamao que, ingerido, permite obtener imgenes procedentes de todo el tubo digestivo, en
todo su recorrido, hasta que se expulsa. Su principal indicacin es el estudio de patologas de intestino delgado, donde todava existen dificultades
diagnsticas.
Observa que, adems, nos hablan de una paciente anciana y con importante comorbilidad. Indirectamente, con estos datos nos estn desaconsejando que hagamos pruebas agresivas. Por otra parte, la RMN no es una
buena tcnica para el estudio del intestino delgado, con lo que la mejor
opcin sera la 3.
P233
MIR 2007-2008
Una pregunta muy difcil, ya que es la primera vez que el tumor GIST (GastroIntestinal Stromal Tumour) aparece en el examen MIR. Presta atencin
a lo que vamos a explicar a continuacin, de cara a las prximas convocatorias.
El GIST pertenece a los sarcomas de tejidos blandos, que aparecen a partir
del tejido conectivo. Pueden brotar en cualquier punto del tubo digestivo,
desde el esfago hasta el ano. Las clulas de las que derivan se conocen
como clulas intersticiales de Cajal, descritas por nuestro clebre histlogo. Durante muchos aos, se ha confundido el GIST con el leiomiosarcoma intestinal, que resulta de la transformacin maligna de las clulas musculares lisas (morfolgicamente, son parecidas a las citadas). En el GIST, es
muy caracterstica la expresin de CD117 (c-kit), que ocurre en un altsimo
porcentaje de casos.
Merece la pena que conozcas un detalle sobre el tratamiento. En los casos
en que no pueden ser extirpados, el GIST puede ser tratado con mesilato
de imatinib (el mismo frmaco que se utiliza en la leucemia mieloide cr-
Digestivo
P015
MIR 2001-2002
En esta pregunta vuelve a tener validez la frase que tanto se oye que en el
examen MIR, los siempre y los nunca, las afirmaciones categricas, son muy
difciles de sostener y que casi siempre las podemos eliminar de las opciones a tener en cuenta. Aqu le toca a la respuesta 5, en que nos dicen con
toda probabilidad, y encima nos hablan de maligno, acotando an ms
la opcin sin ningn dato que ayude a sostener tal afirmacin. Ya sabis
que para hablar de benigno o maligno habra que tener, por lo menos, una
biopsia con su correspondiente histologa (respuesta 5 incorrecta).
Si se tratara de un proceso intraabdominal (masa de origen gstrico), debera moverse con la inspiracin profunda y, desde luego, no alcanzara a
transmitir el latido de la aorta (respuesta 1 falsa).
Elegir entre las tres opciones restantes es cuestin de lgica, y de fijarse en
que una de las tres engloba a las otras dos, con lo que no podremos equivocarnos si la elegimos, adems de ser ms fiable porque no emite ningn
diagnstico de presuncin. As, deberamos contestar la respuesta 4 como
correcta y considerar falsas la 2 y la 3.
P212
MIR 2011-2012
T27
P035
MIR 2011-2012
Desgloses comentados
111
Digestivo
Cncer colorectal con uno o ms familiares de primera generacin con cncer colorectal u otros tumores relacionados con HNPCC. Uno de los cnceres puede ser diagnosticado antes de los 50 aos (esto incluye adenomas,
que pueden haber sido diagnosticados antes de los 40 aos de edad).
Cncer colorectal con dos o ms familiares con cncer colorectal u otros
tumores relacionados con HNPCC, sin considerar la edad.
P045
MIR 2010-2011
Pregunta relativamente fcil en la que se nos pide sealar la incorrecta sobre un tema importante en el examen MIR como es los sndromes polipsicos y el cncer de colon hereditario.
Esta pregunta en concreto hace referencia a la poliposis colnica familiar
o poliposis adenomatosa familiar, diagnstico al que podemos llegar fcilmente con el enunciado, ya que nos dan tres datos clave. En primer lugar,
se trata de un varn joven de 30 aos (la edad media de aparicin de los
plipos en este sndrome es de 25 aos); en segundo lugar, los antecedentes familiares (un padre muerto por cncer de colon a los 38 aos) y,
finalmente, el resultado de una colonoscopia que nos muestra cientos de
plipos. Por todo ello, podemos llegar al diagnstico de poliposis adenomatosa familiar (respuesta 1 correcta).
De este sndrome debemos saber que es la forma ms frecuente de poliposis adenomatosa y que se debe a una mutacin en el gen APC que
se hereda de forma autosmica dominante (respuesta 5 correcta). Los
pacientes afectados de esta mutacin desarrollan cientos o miles de plipos adenomatosos en el colon desarrollando casi con total seguridad
un cncer alrededor de los 40 aos (respuesta 3 correcta). Con fines de
cribado debe realizarse una sigmoidoscopia a todos los miembros potencialmente afectados a partir de los 12 aos (respuesta 4 correcta). Si se
encuentran plipos, debe programarse ciruga de forma individualizada,
si es posible no antes de los 20 aos. Actualmente, la proctocolectoma
con reservorio ileal es el tratamiento de eleccin una vez se han detectado los plipos (respuesta 2 incorrecta).
P208
MIR 2010-2011
P138
MIR 2008-2009
112
Desgloses comentados
P246
MIR 2007-2008
P015
MIR 2006-2007
P231
MIR 2006-2007
Digestivo
P136
MIR 2005-2006
P015
MIR 2002-2003
P176
MIR 2004-2005
P236
MIR 2003-2004
Desgloses comentados
113
Digestivo
T28
P036
MIR 2011-2012
P003
MIR 2010-2011
P004
MIR 2010-2011
114
Desgloses comentados
Si el paciente presentara clnica obstructiva, se debera plantear la colocacin de una sonda nasogstrica y posterior hemicolectoma derecha con
anlisis de la pieza resecada (respuesta 1 incorrecta).
El resto de opciones corresponden a tratamientos para el resto de las opciones de la pregunta anterior que previamente hemos descartado.
Ya que el paciente se encuentra estable, lo ms razonable es continuar su
estudio con mtodos que puedan aportar un diagnstico definitivo antes
de plantearse otras medidas teraputicas.
P038
MIR 2009-2010
P126
MIR 2009-2010
P233
MIR 2009-2010
Digestivo
Respecto al abordaje laparoscpico, sera menos agresivo que una reseccin baja de recto, pero no deja de precisar anestesia general y supone un
traumatismo quirrgico mucho ms importante que la TEM.
P013
MIR 2008-2009
P018
MIR 2008-2009
La ciruga transanal endoscpica (TEM) permite intervenir tumores rectales incipientes, como el que aqu nos presentan (T1N0M0), de forma menos
agresiva que otras tcnicas ms clsicas. En este caso clnico, nos plantean
un paciente de avanzada edad y comorbilidad importante (cor pulmonale
crnico). En otras palabras, el propsito de la pregunta es que selecciones
una tcnica eficaz, pero lo menos agresiva posible, por lo que la opcin 5
La TEM puede utilizarse en el estadio T1, e incluso en algunos T2. Sin embargo, se contraindica cuando se trata de un T3, o si el tumor se encuentra
a ms de 20 centmetros del margen anal. Su principal ventaja es que evita
procedimientos ms agresivos, como las colostomas definitivas.
P008
MIR 2007-2008
P134
MIR 2007-2008
Una pregunta de dificultad media sobre el cncer de colon, un tema primordial dentro del bloque de Digestivo y Ciruga General.
El 70-80% de los cnceres colorrectales aparecen en colon descendente,
sigma y recto. No obstante, los tumores que aparecen en estas localizaciones se manifiestan con sntomas obstructivos, lo que no encaja con la
clnica que nos describen en esta pregunta. Sin embargo, los cnceres de
localizacin ms proximal (ciego, colon ascendente) se manifiestan con
signos y sntomas derivados del sangrado (anemia ferropnica, en este
caso), as que la respuesta correcta es la 3. Recuerda siempre la siguiente
frase: el colon derecho sangra; el izquierdo, se obstruye.
Las opciones 1 y 2 son muy improbables, dado que los tumores primarios
de esa localizacin son mucho menos frecuentes que el cncer de colon.
P007
MIR 2006-2007
Desgloses comentados
115
Digestivo
P012
MIR 2006-2007
Pregunta bastante sencilla que puede resolverse por puro razonamiento lgico. El TNM incluye tres parmetros: T (Tumor), N (Nodes,
ganglios linfticos), M (Metstasis). Una tcnica como la endoscopia
no puede explorar los ganglios linfticos ni las metstasis a distancia.
Para esto, sera necesaria la prctica de otras tcnicas de imagen (Rx
de trax, TAC).
P005
En cualquier caso, sea B2 o C2, este paciente tendra indicacin de tratamiento adyuvante que, por la localizacin, se tendra que hacer con
quimioterapia exclusivamente (lo que excluye las opciones 1, 2 y 4). El
protocolo clsico de quimioterapia que ha demostrado un aumento de
supervivencia a largo plazo incluye la utilizacin de 5-FU.
P196 (MIR 03-04) Clasificacin de Astler-Coller (Dukes modificado)
MIR 2004-2005
P019
MIR 2004-2005
Pregunta anulable. El tamao tumoral no condiciona directamente el pronstico. En tumores de gran tamao, es habitual que, adems, exista un
mayor grado de infiltracin, pero lo que marca el pronstico es esto y no el
tamao en s. No obstante, la opcin 1 es tambin incorrecta. La elevacin
del CEA tiene utilidad para el seguimiento (su elevacin despus de la ciruga sugiere recidiva tumoral). En cambio, la elevacin preoperatoria tiene
un valor pronstico muy discutido.
P019 (MIR 04-05) Factores pronsticos en cncer colorrectal
Estadiaje
Sntoma de presentacin
- Invasin de la pared
- Perforacin tumoral
- Adenopatias
- Obstruccin
- Metstasis a distancia
Grado de diferenciacin
P251
MIR 2003-2004
P019
MIR 2002-2003
P196
MIR 2003-2004
116
Desgloses comentados
Digestivo
P017
MIR 2001-2002
P007
MIR 2001-2002
Desgloses comentados
117
Digestivo
genes adecuados de intestino y la inclusin de los ganglios linfticos de drenaje de la zona. En esta ciruga con intencin curativa el tipo de reseccin
depende de la localizacin. Eliminamos la opcin 3, dado que la ciruga
es siempre la primera fase en cncer de colon. No as en cncer de recto,
donde la radioterapia preoperatoria aumenta la supervivencia. La postoperatoria, aunque no aumenta la supervivencia, s disminuye el nmero
de recidivas.
Partiendo de la premisa de que el tratamiento de eleccin es la ciruga y
sabiendo que no se utiliza la radioterapia en el cncer de colon, podemos
afirmar que en este caso deberamos hacer una reseccin quirrgica, y si el
resultado del estudio indicara que se trata de un estadio B2 o C, aadiramos quimioterapia: 5FU y levamisol (opcin 2 correcta).
T29
P042
Patologa perianal
MIR 2011-2012
ste es un tema que hasta ahora no haba sido objeto de pregunta MIR, ya
que es algo especfico de la especialidad y, en concreto, de la coloproctologa.
Entendemos por incontinencia fecal a la prdida de la capacidad de
controlar voluntariamente la evacuacin del contenido intestinal, ya
sean heces o gases. Su causa ms frecuente es la obsttrica (como el
caso que nos plantean en la pregunta), seguida de la iatrogenia quirrgica (por ejemplo tras operar unas hemorroides). Para retener las heces
y mantener la continencia, el recto, el ano, los msculos plvicos y el
sistema nervioso deben funcionar normalmente. Adems, uno tiene
que tener la capacidad fsica y mental de reconocer y responder a las
ganas de defecar.
P042 (MIR 11-12) Diagrama de representacin. Mecanismo
esfinter anal
Nunca
Rara vez
A veces
Habitualmente
Siempre
Slidos
Lquidos
Gas
Presisa compresa
Afectacin vida social
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
La puntuacin se obtiene mediante la suma de las diferentes cuestiones, desde 0 puntos (perfecto)
hasta un mximo de 20 puntos (intontinencia completa).
Rara vez: >1 vez/mes: a veces: >1 vez/mes y <1 vez/semana; habitualmente: >1 vez/semana y
1< vez/da; siempre: >1 vez/da.
118
Desgloses comentados
P011
MIR 2008-2009
Digestivo
mediante un transductor de alta frecuencia, introducido a travs de un endoscopio. Las imgenes obtenidas alcanzan el suficiente nivel de detalle
como para determinar el nivel de penetracin de un tumor, e incluso detectar ganglios linfticos afectados con un tamao de 2-3 mm (respuesta
3 correcta).
P022
MIR 2008-2009
P223
MIR 2008-2009
P019
MIR 2005-2006
Pregunta fcil si has asistido a clase porque si bien es cierto que la patologa anal no es importante en el estudio del MIR, el profesor coment en
clase justamente una pregunta idntica a sta.
La pregunta describe como datos ms relevantes a un hombre de 56
aos que tras un episodio de estreimiento comienza con dolor anal sbito, pero sin fiebre, conductas sexuales de riesgo ni rectorragias. Es un
dato muy significativo en el enunciado el que describan un dolor como si
le cortara y que exista un aumento del tono del esfnter que imposibilita
el tacto rectal.
Con los datos expuestos la respuesta ms acertada sera la opcin 2: fisura anal aguda: tratamiento conservador con baos de asiento, analgsicos y fibra. La fisura anal es un desgarro de la piel que reviste el conducto
anal que va desde la lnea pectnea o dentada hasta el borde anal, generalmente en el mbito posterior. Otras localizaciones, o si son rebeldes al
tratamiento habitual, nos hacen sospechar patologa asociada como Crohn, SIDA, sfilis, TB... Se manifiesta como dolor lacerante durante y tras la
defecacin (como en el caso: si lo piensas es lgica esta respuesta, ya que
si el paciente describe un dolor como si le cortara, es bastante factible que
sea una fisura o un desgarro). El dolor causa espasmo reflejo del esfnter
interno con hipertona que condiciona mayor dolor y mala irrigacin de
los bordes de la fisura y as no cicatriza y comienza un crculo vicioso de
herida-dolor-hipertona-isquemia-herida.
A la exploracin, a veces, se ve un plipo centinela y un esfnter anal
hipertnico. El tratamiento es inicialmente conservador, con baos de
asiento, laxantes, pomadas de nitratos o antagonistas del calcio y anestsicos locales. Se opta por la ciruga en casos muy crnicos con el objetivo de romper el crculo patognico de la hipertona esfinteriana. De
forma clsica, se practica una esfinterotoma interna lateral. Actualmente,
se est sustituyendo por el empleo de toxina botulnica inyectada en el
esfnter.
P019 (MIR 05-06) Anatoma anorrectal
Sobre el drenaje venoso, merece la pena recordar un detalle. Las venas que
se originan en el tercio superior son tributarias del sistema porta, mientras
que el resto desemboca directamente en la circulacin sistmica.
P021
MIR 2006-2007
Pregunta poco significativa y bastante difcil, puesto que los grados de las
hemorroides nunca haban sido preguntados en el MIR. stos son:
Grado I: permanecen en recto, sin sobrepasar el ano.
Grado II: prolapso a travs del ano cuando el paciente puja, pero se
reducen espontneamente.
Grado III: prolapso por el ano cuando el paciente puja. La reduccin
requiere ayuda manual.
Grado IV: prolapso persistente.
Desgloses comentados
119
Digestivo
T30
P137
La deficiencia de Alfa-1 Antitripsina (Alfa-1) es un trastorno gentico hereditario que puede ocasionar en la tercera y cuarta dcada de vida una
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC o COPD, por sus siglas
en ingls) como enfisema y bronquitis crnica. Con menos frecuencia se
puede manifestar desde el nacimiento hasta cualquier momento en la
vida como una enfermedad heptica crnica. El Alfa-1 se caracteriza por
unos niveles en la sangre muy bajos o inexistentes de una protena llamada AAT (alfa-1 antitripsina) que es producida por el hgado. La funcin
principal de la AAT es proteger el tejido pulmonar de la inflamacin ocasionada por las infecciones y los irritantes inhalados, como el humo de
cigarrillo. Los bajos niveles de AAT en sangre ocurren porque el hgado
no puede liberar la AAT defectuosa a la rapidez normal. En un por ciento
pequeo de los afectados, la acumulacin de la AAT ocasiona dao grave
al hgado.
La mucoviscidosis es la enfermedad gentica y hereditaria ms frecuente en la raza blanca. Afecta a las glndulas secretoras del cuerpo, causando daos a rganos como los pulmones, pncreas, hgado y a los
aparatos digestivo y reproductor. Las personas que tienen FQ, producen un moco muy viscoso, que justifica la sintomatologa. El diagnstico se confirma generalmente con un test del sudor (iontoforesis): los
pacientes de fibrosis qustica segregan cantidades excesivas de sal en
el sudor. Tambin se pueden realizar anlisis genticos con muestras
de sangre.
120
nio puede presentar alteraciones sistmicas del tipo de hipo o hiperparatiroidismo, anemia hemoltica autoinmune, diabetes insulin-dependiente, glomerulonefritis, displasia vascular multiorgnica, vitligo
e hiperinsulinemia con hipoglucemia. Estas manifestaciones extrahepticas estn presentes hasta en el 60% de los casos cuando es del tipo
II y con menos frecuencia en el tipo I (28%). La forma de presentacin
es variada, como una hepatitis aguda ligada a una enfermedad general con cansancio e ictericia; en otras ocasiones, se trata de un hallazgo casual con hepato-esplenomegalia y/o aumento de transaminasas.
Tambin se han descrito formas hiperagudas con insuficiencia heptica
aguda grave. El tiempo transcurrido entre el primer sntoma y el diagnstico en pediatra es muy variable, en algunas series entre 1 mes y 7
aos. La hepatomegalia suele estar presente en la mayora de los casos
y, en una proporcin importante, slo el lbulo izquierdo es palpable.
La historia natural de la HAI en nios es ms agresiva, y cerca del 5069% en el tipo I y 38% en el tipo II, tienen cirrosis heptica en el momento del diagnstico.
El diagnstico de la enfermedad de Wilson, un trastorno autosmico recesivo del metabolismo del cobre, causada por mutaciones del gen ATP7B,
conduce al acmulo progresivo de cobre en el hgado y en otros rganos
como el sistema nervioso, crneas, riones, huesos y articulaciones. La mayor parte de los nios presentan manifestaciones hepticas. Los sntomas
neurolgicos son ms frecuentes en adolescentes y adultos jvenes. Es
habitual que el nio se encuentre asintomtico presentando nicamente
hipertransaminasemia.
Se nos presenta un nio asintomtico sin antecedentes familiares de inters por lo que la causa ms probable de su hipertransaminasemia es una
enfermedad de Wilson.
P019
MIR 2008-2009
P247
MIR 2007-2008
La hepatitis autoinmune. En la historia clnica hay antecedentes de enfermedades autoinmunes (35-40%) en los familiares de primer grado
como tiroiditis, vitligo, diabetes juvenil y lupus eritematoso. El propio
Desgloses comentados
Digestivo
P238
MIR 2004-2005
En este caso, hemos visto que el perfil heptico es normal, con el nico
hallazgo de una bilirrubina total aumentada. No obstante, es importante
solicitar la bilirrubina fraccionada, para asegurarnos de que no existe una
elevacin de la directa, en cuyo caso no se tratara de un Gilbert. Por otra
parte, como dice la respuesta 3, convendra contar con un frotis sanguneo,
para poder evaluar la morfologa de los hemates, que en ocasiones puede
orientarnos a determinados tipos de anemia hemoltica, que tambin podran justificar un sndrome ictrico.
P009 (MIR 07-08) Ictericias hereditarias
P178
T31
P009
MIR 2007-2008
MIR 2003-2004
ste es un caso clnico tpico que ya han preguntado varias veces en el MIR
en aos anteriores.
Se trata de un individuo joven, asintomtico, con elevacin de la bilirrubina no conjugada. En ausencia de hemlisis, la enfermedad ms normal
que causa este cuadro es el sndrome de Gilbert que, adems, cursa con
bioqumica heptica normal, caractersticamente la bilirrubina no supera
los 5 mg y se suele manifestar en la segunda dcada de la vida. Las dems
opciones se pueden eliminar fcilmente:
La hepatitis aguda por virus A acarrea elevacin de las transaminasas.
La anemia falciforme ocasiona elevacin de la bilirrubina no conjugada cuando hay hemlisis.
La coledocolitiasis y el sndrome de Dubin-Johnson generan elevacin
de la bilirrubina predominantemente conjugada.
T32
P029
Hepatitis vricas
MIR 2011-2012
Desgloses comentados
121
Digestivo
P030
MIR 2011-2012
P197
MIR 2011-2012
MIR 2011-2012
P040
MIR 2010-2011
122
AcHBc IgM
AcHBc IgG
AgHBs
AcHBs
AgHBe
AcHBe
ADN
HEPATITIS AGUDA
HEPATITIS AGUDA
EN PERIODO
VENTANA
HEPATITIS B
CRNICA
REPLICATIVA
MUTANTE
PRE-CORE
PORTADOR
INACTIVO
DE LA HEPATITIS B
HEPATITIS B
CURADA
VACUNACIN
Desgloses comentados
P034
MIR 2009-2010
P207
En este caso clnico, nos presentan un paciente con una clnica y analtica
tpicas de una hepatitis viral (astenia, ictericia y transaminasas muy elevadas). En cuanto a los marcadores serolgicos, que por otra parte es lo
realmente importante de la pregunta, vemos que nos exponen un patrn
compatible con una hepatitis aguda B (respuesta 3 correcta).
En realidad, esta pregunta no ofrece ninguna dificultad, si tienes unas pocas nociones sobre la interpretacin de las distintas serologas para virus
hepatotropos.
Dado que el HBsAg es negativo, este paciente no puede tener, en este
momento, una hepatitis B. Se descarta, por tanto, la respuesta 4.
Donde no hay virus B, no puede haber nunca virus D. Opcin 2 incorrecta.
Si no existe IgM positivo para VHA, difcilmente tendr una hepatitis A.
Se excluye, en consecuencia la opcin 1.
Si no existe HBsAg, carece de sentido solicitar anticuerpos IgG anti-HBc.
La respuesta correcta es la 5. A pesar de que los anticuerpos anti-VHC son
negativos, esto no descarta una hepatitis C. Recuerda que este virus tarda
semanas, e incluso meses, en producir la seroconversin. Teniendo esto en
cuenta, habra que demostrar la infeccin buscando el genoma del virus,
que en este caso sera RNA.
Si adems consideras que el paciente es ADVP (factor de riesgo para contraer esta infeccin), no queda otra respuesta posible.
P009
MIR 2008-2009
Una pregunta directa, por lo dems bastante sencilla, sobre los factores
predictores de buena respuesta al interfern en las hepatitis crnicas por
VHB. stos seran:
Niveles bajos del ADN del virus (carga viral baja).
Niveles elevados de transaminasas (ALT).
VIH negativo.
Sexo femenino.
Corta duracin de la enfermedad.
Los factores ms importantes son los que estn enumerados en esta lista.
La respuesta 5 puede crear dudas, ya que su influencia es menos conocida
e importante, pero ante una respuesta como la 4, carga viral baja, no debe
existir ninguna duda, porque de hecho es el factor predictor ms importante. Recuerda que, el da del Examen MIR, no tendrs un libro que consultar,
ni una conexin a Internet. Slo dispondrs de tus conocimientos, que son
limitados, y cuando stos no abarcan las cinco opciones, sentido comn.
Digestivo
P010
MIR 2007-2008
Cuando veas dos enunciados muy parecidos pero distintos en algo, la respuesta correcta suele corresponder a uno de ellos. Un claro ejemplo es lo
que aqu sucede con las respuestas 1 y 2.
El tratamiento de una hepatitis B puede conllevar una respuesta viral sostenida, con negativizacin del DNA, sin que ello implique la curacin de la infeccin viral. De hecho, la curacin, entendiendo como tal la negativizacin
del HBsAg, slo se produce en un 10% de los casos. En la mayora de estos
pacientes, lo que se consigue es un paso de fase replicativa a no replicativa,
es decir, la seroconversin anti-e. Por consiguiente, la respuesta falsa es la
2. Respecto al virus C, has de saber que la duracin del tratamiento es variable en funcin de la cepa: un ao para el genotipo 1, y seis meses en los
genotipos 2 y 3 (en pacientes inmunocompetentes). Si se consigue una respuesta viral mantenida (negativizacin del ARN), se considera curacin de
la infeccin viral. Recuerda que el tratamiento se apoya en la combinacin
de IFN pegilado con ribavirina. Como dice la respuesta 3, si no se consigue
una negativizacin del RNA a los tres meses, est justificada la retirada del
tratamiento, puesto que es muy improbable que se produzca despus.
P010 (MIR 07-08) Evolucin natural de la infeccin por VHB
P229
MIR 2007-2008
P004
MIR 2006-2007
P005
MIR 2006-2007
Desgloses comentados
123
Digestivo
BUEN PRONOSTICO
MAL PRONOSTICO
>40 aos
Hombre
RNAviral
GPT
Genotipos 1a, 1b y 4*
P009
En la pregunta habla de la serologa de un paciente que tiene una hepatitis aguda (reflejada en el aumento de ms de 20 veces los valores normales de transaminasas). Ante una serologa tenemos que prestar atencin si la Ig que tiene positiva es IgM o IgG, esto nos va a orientar sobre
el tiempo de evolucin de la infeccin vrica (IgM: aguda; IgG: crnica o
pasada). Basndonos en lo dicho, podemos deducir del enunciado que el
paciente no tiene una infeccin aguda por virus VHA ni VHB, puesto que
las IgM correspondientes son negativas. Asimismo, si nos fijamos, la IgM
anti-D es positiva, por lo que tendr una infeccin aguda por dicho virus.
La IgG positiva para el CMV slo nos indica una infeccin pasada para el
CMV. El AgHBs positivo nos habla de que este paciente est infectado
por el VHB, y al no ser agudo, deber ser de forma crnica. Igualmente,
nos descarta que sea una crnica replicante porque el ADN del virus B es
negativo. Respecto al virus VHC nos dice que tiene anticuerpos contra el
mismo, lo que nos delata una hepatitis C crnica o pasada. En atencin
a lo cual, con estos datos podemos deducir que el paciente tendra una
infeccin crnica por VHB y VHC y que se ha sobreinfectado con un virus
VHD (que como sabemos es un virus defectivo del VHB, es decir, necesita
de ste para poder infectar).
P005 (MIR 02-03) Serologa de la hepatitis B
MIR 2005-2006
Pregunta algo compleja sobre los mecanismos de transmisin de la hepatitis C. Como ves es importante el estudio de la patologa heptica para
el MIR, y en concreto de las hepatitis crnicas (en este mismo examen hay
otra pregunta de la hepatitis C). No obstante, esta pregunta poda haberse
acertado viendo la redaccin de la misma.
La hepatitis C tiene como principal mecanismo de transmisin la va parenteral. Constituye el 90% de las hepatitis postransfusionales. Sin embargo,
el antecedente de transfusin slo explica un pequeo porcentaje de las
infecciones por VHC. Otros grupos de riesgo son las personas con exposicin ocupacional a sangre o derivados, los hemodializados y los drogadictos por va intravenosa, siendo el mayor porcentaje dentro de las personas
de riesgo conocido (70% ADVP son VHC+). La transmisin sexual es rara,
aunque probablemente existe, siendo importante en VIH positivos, alta viremia o promiscuidad. Las infecciones en contactos familiares tambin son
raras. La transmisin perinatal es rara, pero existe y ocurre sobre todo si la
madre es VIH positiva o presenta alta viremia. Estos dos ltimos casos no
suponen ms de un 5% de los contagios.
Por ello, en la pregunta, son medidas aconsejables para evitar la transmisin
no donar sangre (opcin 5), no compartir objetos de aseo personal (opcin
3), vacunarles de la hepatitis A (opcin 1) como en cualquier hepatitis crnica para evitar una posible hepatitis fulminante si contrae el VHA, la lactancia
materna (opcin 2), pero no exigiramos utilizar siempre mtodos de barrera
en las relaciones sexuales con su pareja (opcin 4 falsa: respuesta vlida):
primero porque el riesgo de infeccin es bajo, segundo porque es una pareja
heterosexual estable y no seropositiva, y tercero porque en caso de uso de
mtodos de barrera, quedara a su eleccin. Por eso, es una pregunta que de
primeras parece ms compleja de lo que es, ya que recuerda que en el MIR
las opciones con siempre, nunca no suelen ser las vlidas.
P005
MIR 2002-2003
Pregunta fcil sobre el tema de las hepatitis vricas que por su frecuencia de preguntas en los ltimos exmenes MIR es un tema que debemos
dominar.
124
Desgloses comentados
P048
MIR 2002-2003
Digestivo
P012
MIR 2001-2002
En esta pregunta ha existido debate en cuanto a la distribucin epidemiolgica de la infeccin por el virus de la hepatitis D y su traduccin en
cuanto a los grupos ms frecuentemente afectados. Tambin es cierto
que con los ltimos movimientos migratorios y los cambios en las conductas humanas se han desdibujado un poco los lmites ms o menos
definidos que existan acerca de los brotes de la hepatitis D. Lo cierto es
que en zonas no endmicas, entre las que se encontrara Espaa segn la
respuesta vlida del Ministerio, la infeccin aguda por el VHD est restringida a personas con exposicin frecuente a la sangre y a sus productos,
destacando especialmente drogadictos y hemoflicos (respuesta 4 correcta). Luego, en otras zonas, la infeccin sera endmica en los sujetos
con hepatitis B y su transmisin ira, sobre todo, por vas no percutneas,
destacando el contacto personal estrecho.
Las otras tres opciones nos hablaran de grupos en riesgo de contraer infeccin por VHB aguda.
El tratamiento de la intoxicacin por paracetamol se basa en dos conceptos: decontaminacin gastrointestinal con carbn activado y el uso de Nacetilcistena (NAC).
Decontaminacin: el uso de carbn activado est indicado en todos
los pacientes que se presentan en las primeras 4 horas de la ingestin y despus si hay uso de preparados de liberacin prolongada o
ingesta simultnea de drogas que retarden el vaciamiento gstrico. El
carbn activado adsorbe el paracetamol, disminuyendo su absorcin
en un 90%.
N-acetilcistena (NAC): es un precursor de glutatin que previene la
toxicidad por paracetamol adems de tener propiedades inotrpicas y
vasodilatadores.
La mxima eficacia de la NAC se produce cuando se usa dentro de las primeras 10 horas de la ingesta, reduciendo la hepatotoxicidad de 50 a 5% y
la mortalidad global de un 8 a 0%. Sin embargo, el uso ms tardo tambin
ha probado ser beneficioso en estos pacientes.
P033
T33
P201
Frmacos e hgado
MIR 2011-2012
MIR 2009-2010
En el Examen MIR los conocimientos tericos son importantes, pero tambin el sentido comn. Si en una pregunta nos mencionan que el paciente
practica la halterofilia, posiblemente ser por algo
Lo que nos estn describiendo es un cuadro de colestasis, con una elevacin muy discreta de la ALT y de la AST. Dado que los anabolizantes orales
son hormonas esteroideas, y como tales liposolubles, se metabolizan en el
hgado y se eliminan por va biliar. Por este motivo, pueden estar implicadas en el cuadro que nos describen, sobre todo si nos aaden un antecedente como deportista de gimnasio.
No te confundas con el sndrome de Gilbert En este caso, habra una
elevacin de la bilirrubina, pero cuidado, a expensas de su fraccin indirecta. Tampoco puedes pensar en una hepatitis, donde encontraras una
franca elevacin de las transaminasas, lo que descarta las opciones 2 y
3. Por ltimo, aunque el cido clavulnico puede justificar un cuadro de
colestasis, el paciente no est tomando este frmaco, o al menos no mencionan razones para que lo est haciendo. Pero s nos mencionan que es
levantador de pesas
T34
Hepatitis crnica
P012
MIR 2004-2005
La negatividad para virus y la presencia de ANAs y anticuerpos antimsculo liso orientan a hepatitis autoinmune. El diagnstico se basa en los datos
clnicos, la hipergammaglobulinemia (observa que en este caso est presente) y la exclusin de otras hepatopatas, aparte de los autoanticuerpos
ya citados. Lo que nos falta para que la valoracin sea completa es la biopsia heptica.
El tratamiento de eleccin de esta enfermedad son los esteroides, que
pueden asociarse a azatioprina, pero no debe instaurarse tratamiento si
el diagnstico an no se ha confirmado histolgicamente (respuesta 2
correcta).
Desgloses comentados
125
Digestivo
HAI tipo 3
- Anti-Ag soluble heptico (SLA)
- Antiprotenas de hgado y pncreas (LP)
Otros autoanticuerpos
- Antirreceptor de la asialoglicoprotena
especfica heptica
P260
PTI
Paniculitis
Diabetes mellitus
Sndrome hipereosinfilo
Diabetes inspida
Sndrome de Sjgren
Enfermedad celiaca
Enf. mixta del tejido conectivo
Polimiositis
MIR 2003-2004
La clasificacin anatomopatolgica de las hepatopatas crnicas es un aspecto importante y sencillo que nos permitir conocer el manejo y evolucin de las hepatitis.
P260 (MIR 03-04) Histopatologa de la hepatitis
y la membrana limitante del espacio porta; datos histopatolgicos que caracterizan a la hepatitis crnica lobulillar y la activa, respectivamente, que
implican peor pronstico.
P011
MIR 2001-2002
Lo primero que hemos de hacer en esta pregunta es identificar la enfermedad que padece la joven en cuestin, para lo que nos dan varios datos
relevantes como ahora veremos. La edad, 19 aos, que habla a favor de una
hepatitis vrica o una autoinmune, y el sexo, mujer, que inclina la balanza
hacia la segunda opcin contemplada.
El enunciado nos descarta el origen viral con la negatividad de los marcadores para virus A, B y C, y lo que tambin es significativo, nos informan de que
la chica no consuma ningn medicamento, lo que nos permite descartar
una causa ms de hepatitis, la farmacolgica. Con todo este razonamiento y
la presencia de manifestaciones extrahepticas (artralgias), tenemos bastante definido el proceso que sufre la enferma: hepatitis autoinmune.
Se caracteriza este cuadro por la presencia de autoanticuerpos no organoespecficos, elevacin notable de la gammaglobulina (y aqu existe
hipergammaglobulinemia) y fenmenos sistmicos; afecta, sobre todo, a
mujeres jvenes y es mucho menos comn que la originada por virus. Una
vez hecho el diagnstico, podemos eliminar las dos ltimas opciones, por
no tener sentido un VHD sin su correspondiente VHB (respuesta 4 falsa), y
no tratarse la hepatitis por VHE de un cuadro con la sintomatologa que nos
relatan y tampoco su duracin (respuesta 5 falsa).
Nos quedan, pues, tres posibilidades. El factor reumatoide como ya sabis
es un anticuerpo dirigido contra determinantes antignicos Fc de las molculas de IgG. El ms comn es el de tipo IgM. Se encuentra en la poblacin
sana y aumenta su positividad con la edad. Lo ms caracterstico es su existencia en la artritis reumatoide, y ms raramente en otras situaciones, con
lo que parece razonable no tenerla en cuenta (respuesta 1 falsa).
Los anticuerpos antimitocondriales son bastante caractersticos de la cirrosis biliar primaria, y esto es lo verdaderamente importante. As, se hallan en
el 90-95 % de las cirrosis biliares primarias y slo en el 20% de las hepatitis
crnicas autoinmunes (respuesta 2 falsa).
Por consiguiente, nos quedamos con la respuesta 3 como verdadera, ya
que las formas autoinmunes se caracterizan por ttulos elevados de anticuerpos antinucleares (aqu negativos), antimsculo liso (aqu no definidos) o antimicrosomales de hgado y rin (respuesta 3 correcta), tambin
conocidos como anti-LKM tipo 1.
Si bien la hepatitis se considera crnica a partir de los seis meses de inflamacin, el diagnstico de certeza es anatomopatolgico. Suelen describirse tres fases en la progresin de la hepatitis aguda a la crnica, siendo la
primera la hepatitis crnica persistente o de la interfase, en la que observamos infiltrado mononuclear portal, permaneciendo intactos el lobulillo
126
Desgloses comentados
T35
P218
MIR 2010-2011
Pregunta importante en forma de caso clnico sobre el diagnstico diferencial de las hepatopatas.
En este caso, debemos centrar el diagnstico diferencial de la lesin del paciente en base a los hallazgos histolgicos encontrados. Los acmulos de
vacuolas claras denotan el componente graso o esteatsico implicado, so-
Digestivo
P032
MIR 2009-2010
P011
P011
MIR 2004-2005
En este caso clnico, la presencia de telangiectasias faciales debe hacerte pensar en alguna causa crnica. Los virus quedan descartados ante
la serologa negativa y niega el consumo de drogas intravenosas. Dado
que es una mujer joven, podra encajar con una hepatitis autoinmune,
pero existen algunos datos que orientan ms hacia un posible origen
alcohlico:
GOT (AST) > GPT (ALT) (315 y 110): este patrn de transaminasas es
el tpico de la hepatitis alcohlica. En la mayora de las otras, es justo
al revs, GPT > GOT.
Hipertrigliceridemia, que no tendra por qu aparecer en la autoinmune y, sin embargo, s que se relaciona con el alcohol.
Patrn hiperecognico en el hgado: bastante inespecfico, pero encaja con un posible componente de hgado graso alcohlico.
Histolgicamente, en la hepatitis alcohlica existen hallazgos tpicos,
como el infiltrado inflamatorio polimorfonuclear (no linfocitos) y la
hialina de Mallory.
P011 (MIR 04-05) Diagnstico diferencial entre hepatitis aguda vrica
y alcohlica
Hepatitis vrica
Hepatitis alcohlica
- Degeneracin balonizante
- Infiltrado inflamatorio linfocitario
- Alteraciones portales y periportales
MIR 2005-2006
P184
MIR 2003-2004
Desgloses comentados
127
P246
Digestivo
MIR 2001-2002
El espectro de lesiones hepticas producidas por el alcohol es muy variable. Se distinguen tres patrones anatomopatolgicos que muchas
veces coexisten: hgado graso alcohlico, hepatitis alcohlica y cirrosis
alcohlica.
En el hgado graso alcohlico (esteatosis heptica), los hepatocitos estn distendidos por grandes vacuolas de grasa en el citoplasma que
desplazan el ncleo a la periferia.
La hepatitis alcohlica se caracteriza por la degeneracin y necrosis de
los hepatocitos con presencia de infiltrado de polimorfonucleares. Algunos hepatocitos lesionados contienen hialina alcohlica o cuerpos
de Mallory (no son especficos de hepatitis alcohlica).
En la cirrosis alcohlica o de Laennec hay fibrosis sinusoidal y perivenular. Se produce una cicatrizacin fina y difusa, con prdida bastante
uniforme de hepatocitos y pequeos ndulos de regeneracin (menores de 1 cm), tratndose de una cirrosis micronodular.
Por todo lo expuesto anteriormente se deduce que la respuesta correcta es la 1.
P246 (MIR 01-02) Alteraciones hepticas por alcohol
P010
MIR 2004-2005
Las causas ms frecuentes de cirrosis son el alcohol y los virus, por este
orden. Durante mucho tiempo, puede ser asintomtica e incluso no descompensarse nunca o no ser diagnosticada si el paciente fallece antes
por otra causa (opciones 1 y 2 correctas). El diagnstico definitivo de cirrosis se establece histolgicamente, siendo definida por fibrosis y ndulos de regeneracin (respuesta 5 cierta). Existen muchas enfermedades
que pueden desencadenar una cirrosis heptica. Pese a que no es una
causa frecuente, la esteatohepatitis no alcohlica puede producirla a largo plazo (respuesta 3 correcta).
La respuesta falsa es la 4. Por supuesto, la presencia de ascitis es un elemento pronstico. Nunca olvides la clasificacin de Child para la valoracin
funcional del cirrtico, cuyos parmetros incluyen la presencia de ascitis
(ver tabla siguiente).
P010 (MIR 04-05) Valoracin funcional de la cirrosis
T36
Cirrosis
P009
MIR 2004-2005
Aunque no tenemos una biopsia heptica, el diagnstico de sospecha sera el de una cirrosis, puesto que muestra estigmas de hepatopata crnica
bastante sugerentes (circulacin colateral, esplenomegalia, araas vasculares). Conocemos que el paciente tiene un virus C, sabemos que es
bebedor y en la serologa aparece HBsAg positivo, con lo que las opciones
1, 3 y 4 son posibles. Ante una ferritina de 2300, no queda descartado que
128
Desgloses comentados
T37
Complicaciones de la cirrosis
P042
MIR 2010-2011
Digestivo
P035
MIR 2009-2010
P002
MIR 2008-2009
El paciente de la pregunta padece dos problemas fundamentales: infeccin por VIH y cirrosis heptica. Desde el punto de vista clnico, cada problema se asocia a una o varias opciones:
La lipoatrofia facial aparece en relacin con el tratamiento antirretroviral, siendo un efecto secundario tpico de los inhibidores de la proteasa (respuesta 1).
La cirrosis heptica explicara la ginecomastia (potenciada por la espironolactona), las araas vasculares y los edemas maleolares. Estos
ltimos traduciran probablemente una hipoalbuminemia.
Sin embargo, el reflujo hepatoyugular es el que se produce al hacer presin
sobre el abdomen, de medio a un minuto, de forma que se ingurgitan las
venas yugulares. Este signo es orientativo de insuficiencia cardaca derecha, no de cirrosis heptica.
P014
MIR 2008-2009
P021
MIR 2008-2009
P011
MIR 2007-2008
Desgloses comentados
129
Digestivo
P008
MIR 2006-2007
Pregunta sobre un tema muy repetido en el examen MIR, la peritonitis bacteriana espontnea. La presencia de ascitis en un cirrtico puede obedecer a
otras causas, pero existe un dato que nos ayuda mucho en esta pregunta: la
presencia de 500 leucocitos en lquido asctico, de los que el 85% son PMN.
Superando los 250 neutrfilos, es la opcin que debes plantearte en primer
lugar.
No debe sorprenderte la ausencia de fiebre y dolor abdominal. Este
cuadro puede ser muy poco expresivo, a diferencia de las peritonitis
secundarias, donde habra mayor dolor, signos de irritacin peritoneal, etc.
La pregunta nos habla de un paciente con hepatitis C, en el que se descubren incidentalmente en el curso de una endoscopia digestiva alta, varices esofgicas de gran tamao. Como nos sealan que no ha tenido antecedentes de descompensaciones previas por su hepatopata, la actitud
teraputica a adoptar sera efectuar una profilaxis primaria de sangrado
por varices.
La hemorragia por varices es la causa ms frecuente de HDA en los cirrticos. Se desarrolla en un 10-15% de los mismos cada ao. La incidencia
de hemorragia es variable segn el grado de enfermedad heptica, pero
an con un manejo ptimo, suele presentarse durante los dos primeros
aos y un 25-50% de los pacientes puede morir durante su primer episodio. Son factores de riesgo para el sangrado: alcohol, estadio de Child,
varices grandes (como el caso), puntos rojos, varices gstricas, cambios
en la velocidad del flujo portal y persistencia o desarrollo de ascitis. Adems, durante el episodio no slo hay una elevada mortalidad, sino que
se deteriora la funcin heptica y aumenta el riesgo de sepsis y PBE (que
prevenimos dando norfloxacino) y de encefalopata (que prevenimos administrando lactulosa oral o en enemas).
P008 (MIR 05-06) Varices esofgicas, algoritmo teraputico
P008
MIR 2005-2006
130
Desgloses comentados
Digestivo
P010
MIR 2005-2006
Pregunta de dificultad bsica acerca de la peritonitis bacteriana espontnea. Como ves, vuelven a caer otra vez las complicaciones de la cirrosis, por
lo que es un tema muy rentable de cara al MIR.
La pregunta nos pide el diagnstico diferencial entre la peritonitis bacteriana espontnea (PBE) y la peritonitis secundaria a favor de esta ltima.
La peritonitis bacteriana espontnea (PBE) es una infeccin de la ascitis
preexistente en ausencia de una fuente intraabdominal obvia. Sucede en
cirrticos y su etiologa suelen ser gramnegativos y de ellos, el ms frecuente es el E. Coli. Es muy necesario su estudio para el MIR. La peritonitis
secundaria se origina por diseminacin bacteriana desde una vscera o
desde una fuente externa por penetracin, siendo los grmenes causales
anaerobios.
En cuanto a la clnica, lo ms frecuente es que los pacientes refieran dolor
abdominal y fiebre. Este dato es comn tanto en la PBE como en la peritonitis secundaria (con lo que la opcin 1 no va a favor de nada).
El diagnstico definitivo de PBE lo da el cultivo, pero como tarda, nos
basamos en otros parmetros para establecer el diagnstico de sospecha e iniciar el tratamiento emprico. Lo ms til es la medicin de leucocitos en lquido asctico: si son >500/mm3; o lo que es mejor, el nivel
de neutrfilos es >250/mm3, establecemos el diagnstico de sospecha
y tratamos empricamente (por ello la opcin 2 va a favor de PBE y no
es vlida).
En cuanto a los cultivos, va a favor de peritonitis bacteriana secundaria:
leucocitos >10.000/mm3, protenas en lquido asctico >2,5 g/dl, LDH
>225, glucosa <50 mg/dl o cuando en los cultivos hay mltiples patgenos, sobre todo si hay anaerobios. Con esto, la opcin 5, que se
refiere a la baja concentracin de protenas en el lquido asctico, y la
opcin 3 (flora monomicrobiana al gram) van a favor de PBE; y as, la
opcin 4, nivel de glucosa en lquido asctico menor que en plasma (o
<50 mg/dl ms en concreto), es la vlida, ya que es la que nos habla de
peritonitis secundaria.
Por ltimo, recordar que el tratamiento de la PBE se apoya en cefalosporinas de tercera generacin con administracin de albmina intravenosa
para prevenir desarrollo de insuficiencia renal. Para el tratamiento de la peritonitis secundaria tenemos: cefalosporina + metronidazol, clindamicina
+ aminoglucsido, imipenem...
Repasa el algoritmo de la PBE que aparece en la pregunta 8, MIR 06-07.
P181
MIR 2003-2004
El sndrome de Budd-Chiari es una causa infrecuente de ascitis e hipertensin portal. sta es una pregunta de dificultad media-alta.
Hemos de recordar que la ascitis que aparece en procesos que obstruyen
el drenaje venoso supraheptico (insuficiencia cardaca congestiva, pericarditis constrictiva o el sndrome de Budd-Chiari) se caracterizan por una
elevada concentracin proteica.
La causa ms habitual es la trombosis de las venas hepticas (generalmente en el contexto de una policitemia vera), la hemoglobinuria paroxstica
nocturna o un estatus de hipercoagulabilidad (incluida la toma de anticonceptivos orales); y, por tanto, el tratamiento suele incluir los anticoagulantes.
En las oclusiones venosas hepticas suele aparecer la hemorragia por varices con mayor frecuencia que la ascitis.
La cirrosis biliar primaria afecta al tracto biliar, siendo rara la afectacin vascular.
P191
MIR 2003-2004
Es una pregunta difcil, esencialmente semiolgica, que no se engloba fcilmente en ningn captulo. Requiere una ponderacin compleja de los
datos clnicos.
Se trata de una mujer de 62 aos de cuyos antecedentes resalta el antecedente de transfusiones. Muestra una exploracin con semiologa de
lquido intraabdominal encapsulado a nivel del mesogastrio (no es ascitis
libre), lo cual explica la inalterabilidad de la percusin y la oleada concomitante.
En este contexto podra ser una carcinomatosis peritoneal muy compartimentada o bien un quiste simple de ovario. Las opciones 4 y 5 se descartan inmediatamente y la 2 no explicara la semiologa (aunque esa mnima
hepatomegalia parece querer despistarnos hacia una cirrosis, pero 3 cm es
realmente banal).
La opcin 3 parece poco probable. Por otro lado, aunque parezca que
62 aos es edad avanzada para un quiste ovrico, no es raro que existan
quistes voluminosos en torno a los 60 aos, sobre todo tras histerectoma.
P007
MIR 2002-2003
Desgloses comentados
131
P013
Digestivo
MIR 2002-2003
P020
MIR 2002-2003
P009
MIR 2001-2002
132
Desgloses comentados
entre el sodio ingerido en la dieta y el excretado en la orina. Si el primero es superior al segundo, los pacientes acumularn lquido, pero cuando la excrecin
de sodio sea superior a la ingesta, la ascitis disminuir. Una vez explicado esto,
recordar que la furosemida sola es menos eficaz que la espironolactona o que
la combinacin de ambas. De aqu que la opcin correcta sea la 1. En segundo
lugar se aadira furosemida y despus se incrementaran paulatinamente las
dosis si no respondiera el paciente.
T38
Colestasis crnicas
P232
MIR 2010-2011
Caso clnico tpico que ya ha aparecido en varias convocatorias del examen, por lo que es importante hacerse una foto mental de esta patologa.
No es difcil llegar al diagnstico de cirrosis biliar primaria (CBP), ya que nos
dan muchos datos fundamentales:
Mujer de edad media.
Cuadro insidioso de astenia y prurito (es importante fijarse siempre en
el tiempo de evolucin, en este caso un ao).
Despus desarrolla ictericia y pueden aparecer signos como hepatomegalia o estigmas de cirrosis.
Asociacin ms frecuente con el sndrome de Sjgren (como en este
caso). Recordemos que una asociacin tpica es con el sndrome de
CREST.
Datos de laboratorio ms importantes: elevacin de la fosfatasa alcalina y de la bilirrubina (esta ltima es ms tarda, pero con valor pronstico).
Pero en este caso no nos piden el diagnstico, sino el mtodo ms adecuado para llegar a l. Al hablar de CBP, hay que pensar que los anticuerpos antimitocondriales van a estar aumentados (opcin 1 correcta). Esto
ayuda a establecer el diagnstico de sospecha, pero recordemos que para
el diagnstico de confirmacin hay que hacer biopsia heptica.
En cuanto al resto de opciones:
Respuestas 2 y 3: si sospechramos hemocromatosis y enfermedad de
Wilson, respectivamente.
Respuesta 4: la RM es una tcnica que sera ms apropiada, por ejemplo, para valorar masas hepticas, pero en este contexto no nos aporta
demasiado.
Respuesta 5: por poder, podra tener una hepatitis vrica Pero si nos
dicen de forma explcita que no tiene factores de riesgo, es para que
lo tengamos en cuenta.
P001
MIR 2006-2007
Digestivo
P002
MIR 2002-2003
Pregunta fcil sobre un tema muy reiterado en el MIR, que es el de la cirrosis biliar primaria (CBP). Nos cuentan un caso clnico de una paciente mujer
con la fosfatasa alcalina elevada y anticuerpos antimitocondriales positivos, datos que son muy tpicos de la enfermedad que nos ocupa.
Inmunidad humoral: IgM (es caracterstica una incapacidad para pasar de Ac IgM a IgC despus de una inmunizacin). AMA + en el 90%
de los casos. Son IgC frente a protenas mitocondriales. Tienen una
especificidad del 98%.
Inmunidad celular: linfocitos T.
La histologa de la CBP se divide en cuatro estadios; concretamente, la paciente que nos comentan se encuentra en un estadio inicial en el que el
infiltrado se encuentra rodeando los conductos biliares sin sobrepasar los
espacios porta. En esta situacin, el tratamiento indicado que se considera
ms eficaz es el urosodiol o cido ursodesoxiclico (respuesta 1), aunque
se ha ensayado con diversos frmacos como la colchicina, metotrexate,
azatioprina o ciclosporina. No obstante, esta pregunta es polmica porque
se dio como correcta no dar ningn frmaco (respuesta 5), en contra de la
bibliografa de referencia.
Familiar paciente
Paciente
Poblacin general
IST Y FERRITINA
IST > 45% Y/OFERRITINA > 400/L
EN DOS DETERMINACIONES
Descartar causas
secundarias. Estudio
GENOTIPOHFE
gentico de HC no ligada
al gen GFE Contacto
C282Y Homizigoto con grupos especializados
POS
C282Y/H63D
NEG
DIAGNSTICO DE HC
Estudio
Gentico
Familiar
T39
P037
MIR 2011-2012
El paciente tiene diagnstico de hemocromatosis dado que presenta ferritina e IST elevados con estudio gentico positivo. Por ello, ya tiene indicacin de tratamiento con flebotomas. El uso de quelantes en esta patologa
es de rescate y slo se utiliza en caso de mala tolerancia a las sangras.
P012
MIR 2007-2008
P009
MIR 2006-2007
Desgloses comentados
133
Digestivo
P194
MIR 2003-2004
por va parenteral, aunque es mucho menos efectiva. En situacin de hepatopata terminal se opta por el trasplante heptico.
T41
Tumores hepatobiliares
P124
MIR 2002-2003
134
Desgloses comentados
P001
MIR 2011-2012
Se nos presenta un caso clnico de un paciente con cirrosis CHILD A (6 puntos) en el que se realiza un TC abdominal. En el mismo se visualiza una lesin
ocupante de espacio con hipercaptacin de contraste en fase arterial y lavado precoz del mismo en fase venosa y, por tanto, sugestiva de hepatocarcinoma. Repasa el algoritmo diagnstico del CHC de la siguiente pgina.
P002
MIR 2011-2012
P038
MIR 2011-2012
P043
MIR 2010-2011
P150
MIR 2010-2011
Pregunta que se anul, de entrada, por el Ministerio, sin esperar a las reclamaciones de los alumnos. El tema, patologa quirrgica del aparato digestivo, no tiene tanto peso especfico como otros problemas digestivos
en la infancia.
Tanto la presentacin clnica como la cuestin a responder aparecen de forma directa; lo difcil, para un mdico general, es entender qu ofrece cada
Digestivo
P036
MIR 2009-2010
Una pregunta que ya haba aparecido previamente en el MIR. Fue la pregunta 16 del MIR 2000-2001, y por lo tanto bastante sencilla. Ante una
ictericia intermitente con sangre oculta en heces positiva, sera el primer
diagstico a considerar, como en aquella ocasin.
Los tumores periampulares son ms frecuentes en ancianos. En caso de
aparecer en jvenes, habra que descartar determinadas enfermedades
genticas, como la poliposis adenomatosa familiar, ya que fuera de este
contexto son enfermedades bastante raras. El ampuloma, tambin conocido como adenocarcinoma de la papila de Vter, tiene mejor pronstico
que el cncer de cabeza de pncreas. Recuerda que ste suele acompaarse de sndrome constitucional y un dolor abdominal tpico, irradiado
a espalda. En cambio, el ampuloma suele manifestarse como una ictericia
indolora.
Desgloses comentados
135
Digestivo
Estadio inicial
NICO o Ndulos < 3cm
NICO
Estadio Intermedio
MULTIMODULAR
Estadio Avanzado
Trombosis Parcial
N11 M11
Estadio Terminal
3 NDULOS < 3 cm
Elevada
Invasin
Portal, N1, M1
Enfermedades asociadas
Normal
RESECCIN
P007
TRASPLANTE HEPTICO
PEI / RF
MIR 2008-2009
136
Desgloses comentados
NO
NO
QUIMIOEMBOLIZACIN
Nuevos Agentes
SORAFENIB
P134
MIR 2008-2009
Las metstasis son los tumores malignos ms frecuentes del hgado, siendo
hasta 20 veces ms frecuentes que los tumores malignos primitivos. Cualquier tumor puede producir metstasis hepticas, pero son ms frecuentes
las metstasis de adenocarcinomas y los carcinomas indiferenciados que
los tumores de clulas escamosas. Los ms frecuentes son los tumores de
aparato digestivo, fundamentalmente del cncer colorrectal, seguidos por
pulmn, mama, melanoma y afectacin por linfomas. En cambio, son raras
las metstasis de tiroides y prstata (respuesta 4 correcta).
Cuando producen clnica, lo ms frecuente es el dolor en el hipocondrio
derecho. En el laboratorio, lo ms frecuente es el patrn denominado de
colestasis disociada, sobre todo con el aumento de la fosfatasa alcalina. El
diagnstico se realiza mediante pruebas de imagen y biopsia percutnea.
Digestivo
P013
MIR 2007-2008
Hasta este momento, nunca se haba preguntado de forma directa la hiperplasia nodular focal. No obstante, las ltimas convocatorias (previas
al MIR 2008) s haban incluido preguntas muy variadas sobre tumores
hepticos, por lo que era predecible la pronta aparicin de esta enfermedad.
La hiperplasia nodular focal no es preneoplsica (respuesta 4 falsa), sino un
hamartoma. Los hamartomas son neoplasias benignas compuestas por una
mezcla de elementos de tejidos normales o una proporcin anormal de un
elemento simple presente en un rgano. Consta de una masa nica, asintomtica y estable en su tamao. El patrn arteriogrfico es tpico, con aspecto
estrellado.
Es imprescindible distinguirlo del adenoma, del hepatocarcinoma bien diferenciado y con la transformacin nodular parcial del hgado sometido a
hipertensin portal. Lgicamente, dado que no es preneoplsico, slo precisa seguimiento radiolgico, extirpando nicamente cuando se objetiva crecimiento o cuando no puede realizarse un diagnstico diferencial adecuado.
P014
MIR 2007-2008
Una pregunta aparentemente difcil, pero en realidad sencilla, si te das cuenta de un detalle. Te estn hablando de cuatro patologas de la va biliar (intra
o extraheptica) y de una que afecta nicamente al hgado (hemocromatosis). Por tanto, cul ser menos probable como causa de cncer de origen
biliar?
Esta pregunta ilustra la gran importancia que ha cobrado la hemocromatosis en las convocatorias ms recientes. Has de saber que esta enfermedad s predispone a un cncer, pero no es al colangiocarcinoma,
sino al HEPATOCARCINOMA. Tal es as, que el riesgo relativo es de 200,
comparando con sujetos sin hemocromatosis.
P003
MIR 2006-2007
P005
MIR 2006-2007
P006
MIR 2006-2007
P012
MIR 2005-2006
Pregunta compleja por ser una patologa heptica muy especfica y realmente poco preguntada en MIR previos. No te preocupes en exceso, ya
que es puramente terica.
La pregunta te habla sobre los hemangiomas hepticos. El hemangioma es el tumor heptico benigno ms frecuente, si bien hay autores que
lo consideran ms bien una malformacin vascular (opcin 3 correcta).
La prevalencia en poblacin general es del orden del 0,5-7% (opcin 1
falsa) y se da sobre todo en mujeres. Suelen ser hallazgos incidentales
en el estudio diagnstico de otras patologas, porque son asintomticos (opcin 4 falsa). En la ecografa se muestran como imgenes hiperecognicas, fciles de diferenciar y, si ofrece dudas, la prueba diagnstica de eleccin es la RMN. Generalmente no precisa ningn tratamiento
salvo que sean muy grandes (no se entra en ningn tamao en concreto) (opciones 2 y 5 falsas) y den sntomas. En este caso la opcin de
eleccin es la ciruga.
P022
MIR 2005-2006
Pregunta muy tpica sobre el manejo del cncer de hgado. Es un tema que
cae repetidas veces y de forma similar, as que la dificultad es baja.
La pregunta es un caso de un paciente joven con una hepatitis C muy
descompensada con ascitis, encefalopata y con un hepatocarcinoma de
Desgloses comentados
137
Digestivo
3 cm en el lbulo heptico derecho. En pacientes con un hepatocarcinoma menor de 5 cm o tres tumores menores de 3 cm sin evidencia de
invasin ganglionar o metstasis en un paciente no candidato a ciruga
por insuficiencia heptica previsible (estadios B y C de Child), se realiza
trasplante heptico.
Resumimos el estado actual del tratamiento del hepatocarcinoma:
Trasplante heptico: tumor menor de 5 cm (o tres tumores menores
de 3 cm) sin evidencia de metstasis ni diseminacin ganglionar en un
paciente no-candidato a ciruga resectiva por insuficiencia heptica
previsible (fundamentalmente Child B o C).
Candidatos a ciruga: ndulos nicos, unilobares, resecables, sin enfermedad extraheptica, con buena reserva heptica y sin evidencia de
trombosis portal (invasin vascular). El no cumplimiento de alguno de
estos criterios contraindica la reseccin quirrgica.
Alcoholizacin con etanol percutneo intratumoral, radiofrecuencia y criociruga:resultado similar a la ciruga en ndulos menores
de 3-4 cm.
Embolizacin arterial: tumores en estadios intermedios, encapsulados
y con aporte arterial elevado. Puede ser paliativa o prequirrgica.
P135
MIR 2005-2006
P020
MIR 2004-2005
138
Desgloses comentados
P022
MIR 2004-2005
P179
MIR 2003-2004
P018
MIR 2002-2003
Digestivo
P010
MIR 2001-2002
Esta pregunta se poda contestar de manera relativamente fcil, aun sin conocer las frecuencias relativas de cncer en cada una de las distintas opciones.
Nada menos que en tres de las respuestas nos hablan de cirrosis y cito
textualmente el Manual: subyace a la mayora de los carcinomas hepatocelulares, pero no a todos. Aqu el virus de la hepatitis C es claramente oncognico (respuesta 2 correcta), la hemocromatosis eleva el riesgo relativo por
encima de 200 (respuesta 4 correcta), y el alcohol favorece el carcinoma
hepatocelular como factor etiolgico de cirrosis ms importante en Europa
y Estados Unidos (respuesta 5 correcta).
La infeccin crnica por virus de la hepatitis B tambin est en la mente
de todos como precursora de cncer de hgado por el fenmeno de integracin de ADN-VHB en la clula heptica y la activacin de oncogenes
(respuesta 3 correcta).
As, nos queda la hepatitis autoinmune como respuesta a sealar. Ahora
bien, como aclaracin de lo previamente expuesto y para no llevar a error
por el razonamiento seguido, destacar que es raro el carcinoma hepatocelular en cirrosis secundaria a cirrosis biliar primaria, enfermedad de Wilson
o hepatitis autoinmune.
P020
MIR 2001-2002
T42
Trasplante heptico
P019
MIR 2001-2002
T43
P003
MIR 2011-2012
Paciente con dolor clico en hipocondrio derecho, coluria e hiperbilirrubinemia. Cuadro clnico compatible con clico biliar. En la imagen
se visualiza un coldoco dilatado con una imagen hiperecognica que
deja sombra acstica en su interior sugestivo de litiasis.
P003 (MIR 11-12)
P250
MIR 2001-2002
P004
MIR 2011-2012
El tratamiento de eleccin de la coledocolitiasis es la extraccin de la misma va endoscpica a travs de la papila, motivo por el que el paciente,
presenta indicacin de colangiografa retrgrada endoscpica con papilotoma o esfinterotoma.
P036
MIR 2010-2011
Desgloses comentados
139
Digestivo
Sin embargo, en pacientes con alto riesgo quirrgico (como en este caso),
este procedimiento implica una morbimortalidad elevada. La colecistostoma percutnea es un procedimiento mnimamente invasivo que no requiere anestesia general y que mediante la descompresin vesicular y drenaje de la bilis permite la resolucin del cuadro de colecistitis en pacientes
no candidatos a ciruga (respuesta 2 correcta).
P039
MIR 2009-2010
P040
MIR 2009-2010
Las principales ventajas de la laparoscopia, en relacin con la ciruga convencional, son una menor agresividad para el paciente, una recuperacin
ms rpida y una menor tasa de complicaciones (respuesta 1 correcta).
140
R5: siempre, obligado, patognomnico, en todos los casos. Lo mismo que hemos dicho respecto a la opcin 4.
P022
MIR 2006-2007
La clnica que presenta esta paciente es compatible con un cuadro de colangitis. Esto viene apoyado por la ecografa, que muestra una va biliar
dilatada y un clculo en el coldoco, aparte de la clsica trada de Charcot
(ictericia, fiebre, dolor). Dado que se trata de una infeccin biliar, habra
que pensar en anaerobios y gramnegativos, por lo que la opcin incorrecta
es S. aureus, que habitualmente no coloniza esta regin anatmica.
P013
MIR 2005-2006
Pregunta fcil sobre el manejo de una colelitiasis. La patologa de la vescula biliar es un tema que en clase se explica muy bien y en el Manual est
muy resumido, con lo cual ya vers que no te ofrecer ningn problema.
La pregunta trata de una colelitiasis incidental, es decir, descubierta en el
estudio de ITU de repeticin mediante una ecografa en una mujer mayor de
67 aos, que est asintomtica. En general, los pacientes asintomticos no se
deben tratar. No obstante, se recomienda colecistectoma, hoy de eleccin
va laparoscpica en algunos casos, pese a que sean asintomticos:
Clculos de gran tamao (>2,5 cm).
Anomalas congnitas en la va biliar.
Enfermos diabticos (por su mayor mortalidad en caso de colecistitis:
20%) en discusin.
Anemia falciforme.
Si vas a hacer otras cirugas digestivas incluida la ciruga baritrica
(obesidad mrbida) en discusin.
Calcificacin vesicular (vescula en porcelana) en discusin.
La paciente de nuestra pregunta no tiene indicacin de ciruga (opcin 2
vlida). De todas formas, la opcin 1 tienes que descartarla, puesto que
te estn proponiendo una colecistectoma de urgencia y la paciente no
muestra datos de gravedad. La opcin 4 es poco coherente porque por ser
mujer no vas a operar una vescula, no es indicacin. La opcin 3 te habla
de prevenir el cncer de vescula que a da de hoy todava no se saben los
factores determinantes que lo causan. Adems por qu no le vas a hacer
una colecistectoma laparoscpica, con lo que est de moda? Esta opcin
tampoco sera de las primeras a tener en cuenta. Y por ltimo, la opcin 5:
hacer esfinterotoma para prevenir coledocolitiasis, qu mejor para prevenir la coledocolitiasis que eliminar todos los clculos con una colecistectoma? Adems, ni siquiera tiene clnica de coledocolitiasis (dolor en HCD
e ictericia) para hacer esfinterotoma. Por eso, concluimos que la pregunta
era de fcil solucin.
P016
MIR 2005-2006
Por ello, se ha convertido en la tcnica de eleccin para determinadas intervenciones: colecistectomas, funduplicaturas, salpingoclisis, tratamiento quirrgico de la acalasia y cuando no existe un diagnstico claro.
El resto de las opciones, si las analizas con detalle, no es que sean falsas,
sino que son ridculas:
R2: cmo vas a conservar la vescula en una colecistectoma?
R3: cualquier intervencin sobre la va biliar puede lesionarla.
R4: exenta, nunca, en ningn caso, es imposible. Ante la duda, no
debes confiar en una respuesta as.
Desgloses comentados
Digestivo
P182
MIR 2003-2004
Es una pregunta tipo caso clnico en la que los datos clave estn al final del
enunciado. Dificultad baja.
El caso clnico puede resumirse en paciente varn de 45 aos con clnica y analtica compatibles con pancreatitis aguda. Igualmente, cabe
destacar la evidencia de coledocolitiasis (imagen que deja sombra en
el coldoco distal) con dilatacin de la via biliar e hiperbilirrubinemia.
Dados estos hallazgos es indicacin de CPRE para extraccin del clculo y,
posteriormente, una vez resuelto el cuadro agudo de pancreatitis, colecistectoma programada.
La opcin 2 sera menos correcta, ya que lo lgico es realizar la colecistectoma una vez resuelto el episodio agudo.
T44
P039
Pancreatitis aguda
MIR 2011-2012
P013
MIR 2004-2005
El 10-15% de los pacientes con colelitiasis sintomtica tienen coledocolitiasis. La mayora son clculos migrados desde la vescula, aunque pueden
formarse de novo, asociados a una obstruccin o infeccin de la va biliar.
Por consiguiente, aunque la paciente haya sido colecistectomizada, la coledocolitiasis sigue siendo posible.
El mejor mtodo diagnstico es la colangiografa retrgrada endoscpica
(CPRE), pues nos permite visualizar las vas biliopancreticas, extraccin
de clculos y esfinterotoma endoscpica. La colangiografa percutnea
(CPTH) es una alternativa si la va biliar est muy dilatada, con el fin de descomprimirla, pero no es el caso.
Por otra parte, actualmente la colangiorresonancia magntica ofrece imgenes tan buenas como la CPRE. Tiene la desventaja de que no permite
realizar maniobras teraputicas.
P040
MIR 2011-2012
Desgloses comentados
141
Digestivo
7. Infecciones:
-- Virus: VIH, CMV, parotiditis, Coxackie, EBV, rubola, varicela, adenovirus.
-- Bacterias: Mycoplama, Salmonella, Campylobacter, Legionella, Leptospira, TBC.
-- Parasitos: scaris, fasciola heptica.
8. Traumatismo.
9. Metablica: hipercalcemia, insuficiencia renal.
10. Obstructiva: obstruccin de la papila de Water (tumores periampulares, divertculo yuxtacapilar, sndrome del asa aferente, enfermedad
de Crohn duodenal), coledococele, pncreas divisum, pncreas anular,
tumor pancretico, hipoertonadel esfinter de Oddi.
11. Txicos: organofosforados, veneno de escorpin.
12. Vascular: vasculitis (LES, PAN, PTT), hipotensin, HTA maligna, mbolos
de colesterol.
13. Miscelnea: pancreatitis hereditaria, lcera duodenal penetrada, hipotermia, trasplante de rganos, fibrosis qustica, quemaduras, carreras de fondo.
P037
MIR 2009-2010
Existen diversos mtodos para identificar los casos de pancreatitis aguda con
peor pronstico. En este momento, los que ms se utilizan son los criterios de
Ramson y la escala APACHE II (bastante ms compleja). Sin embargo, el grado de
elevacin de la amilasa no se considera como un marcador de mala evolucin.
De hecho, existen pancreatitis agudas muy graves donde la amilasa es normal (por ejemplo, cuando existe una franca hipertrigliceridemia, detalle ya
preguntado en el MIR). Citamos los criterios de Ramson, por ser los ms
conocidos e importantes de cara al MIR.
Tambin se consideran criterios de mal pronstico:
Obesidad.
Elevacin de protena C reactiva.
Elevacin de la elastasa granuloctica.
Elevacin del pptido de activacin del tripsingeno urinario.
B. A las 48 h
P020
MIR 2008-2009
142
Desgloses comentados
Un 25-40% se resuelven de forma espontnea. Por ello, los pseudoquistes asintomticos deben vigilarse peridicamente sin tratamiento (respuesta 1 correcta). El tratamiento quirrgico de los pseudoquistes de
pncreas, cuando est indicado, consiste en una derivacin interna, es
decir drenar el contenido del pseudoquiste (secreciones pancreticas) al
tubo digestivo (que es donde vierte de forma fisiolgica el pncreas su
secrecin). Esto puede hacerse con diferentes tcnicas como la cistoyeyunostoma en Y de Roux, la cistogastrostoma y la cistoduodenostoma.
En aquellos casos en los que el pseudoquiste se localice en la cola pancretica una opcin adecuada es la pancreatectoma distal que incluye
el pseudoquiste. Slo en los casos en los que se produce la infeccin del
pseudoquiste con importante repercusin clnica estar indicado realizar un drenaje externo.
P016
MIR 2007-2008
Digestivo
Este caso clnico ilustra una pancreatitis aguda con muy mala evolucin,
con importante leucocitosis, fiebre de 39C y fracaso multiorgnico. Ante
un caso as, habra que plantearse la posibilidad de una pancreatitis aguda
necrohemorrgica, en las que es muy corriente la infeccin de las reas necrticas. Cuando la sospecha diagnstica es sta, el diagnstico de la infeccin se realiza mediante PAAF, guiada por TC, realizndose tincin de Gram
y cultivo de la muestra (respuesta 5 correcta). Si se confirma, la solucin sera
la necrosectoma quirrgica (respuesta 1 incorrecta).
Repasa, en la pgina anterior, el esquema diagnstico-teraputico de la pancreatitis aguda que te ser muy til para contestar casi todas las preguntas del tema.
P019
MIR 2007-2008
Tal y como explicbamos sobre la pregunta 16 de esta misma convocatoria, si se demuestra infeccin (cultivo positivo o grmenes visibles con la
tincin de Gram), el paciente sera tributario de intervencin quirrgica:
desbridamiento o necrosectoma (respuesta 3 correcta).
Ten cuidado con la respuesta 1. En la pancreatitis aguda grave, se aconseja el uso de antibiticos, pero de forma profilctica (especialmente
recomendable el imipenem). En caso de demostrarse una infeccin de
un rea necrtica, que es lo que nos plantean en esta pregunta, es muy
improbable que el antibitico alcance concentracin suficiente en los tejidos desvitalizados, de ah la necesidad de intervencin quirrgica.
P011
MIR 2006-2007
P013
P015
MIR 2005-2006
MIR 2006-2007
P014
MIR 2004-2005
Ten cuidado con la pregunta, dice primera medida. En todas las pancreatitis
agudas, leves o graves, se instaurar dieta absoluta (opcin 2 correcta). La
aspiracin nasogstrica no se usa en pancreatitis leves, salvo si se complica
con leo paraltico o con vmitos. En casos graves, s est indicado su uso
sistemtico.
Desgloses comentados
143
Digestivo
La administracin de antibiticos slo se hace en casos graves con necrosis, por el alto riesgo de infeccin que ello implica. Tambin se proporcionan ante la evidencia de infeccin.
Existen controversias en los distintos estudios acerca del uso de somatostatina u octretido. En algunos trabajos se ha observado un aumento de la supervivencia, pero en otros no se ha llegado al mismo
resultado. El motivo de usarlos sera disminuir la liberacin de enzimas pancreticas, de forma que se produzca una menor autodigestin por parte de la glndula. El uso de omeprazol persigue el mismo
objetivo (inhibe la acidez gstrica, aumenta el pH y esto lleva a una
menor liberacin de enzimas pancreticas). No obstante, insistimos
que la verdadera utilidad de estas medidas no est universalmente
aceptada.
P015
MIR 2004-2005
Los niveles de amilasa elevados sin amilasuria son propios de la macroamilasemia. Esta entidad se caracteriza porque la protena transportadora
de amilasa en sangre alcanza un peso molecular demasiado elevado. Esto
impide su filtracin a nivel renal, con lo que aumenta la amilasa srica, sin
ningn tipo de patologa subyacente.
No olvides que la pancreatitis aguda secundaria a hipertrigliceridemia puede alterar la amilasa (valores falsamente normales, cuando la
hipertrigliceridemia es muy importante). Esto ha sido preguntado en
el MIR 2007.
P186
MIR 2003-2004
P014
MIR 2001-2002
144
Desgloses comentados
T45
Pancreatitis crnica
P015
MIR 2007-2008
P188
MIR 2003-2004
P190
MIR 2003-2004
Digestivo
Se trata de una pregunta directa sobre las opciones de tratamiento quirrgico en la pancreatitis crnica. Hemos de recordar que las principales
indicaciones de tratamiento quirrgico de la pancreatitis crnica son:
Dolor persistente e incontrolable.
Ictericia obstructiva.
Sospecha de cncer subyacente.
Complicaciones.
En esta pregunta existe ya la indicacin de ciruga por dolor y deterioro general y nos hace elegir entre reseccin y derivacin. El dato clave
para elegir entre una u otra tcnica es la existencia o no de un conducto pancretico principal (Wirsung) dilatado. Optaremos por las tcnicas de derivacin (pancreatoyeyunostoma latero-lateral de Puestow
o similares) cuando exista un conducto de Wirsung dilatado de forma
difusa, mientras que las tcnicas resectivas se aplican en pancreatitis
limitadas a un segmento o pancreatitis globales en las que no existe
un conducto de Wirsung dilatado. As pues, la opcin correcta es la
nmero 1.
P251
MIR 2002-2003
P013
MIR 2001-2002
Pancreatitis crnica: destruccin progresiva e irreversible de la anatoma y de las funciones exocrina y endocrina del pncreas. El sntoma con
Desgloses comentados
145
Digestivo
T46
T47
Cicatrizacin
P037
MIR 2010-2011
P132
MIR 2006-2007
P005
MIR 2008-2009
Tal como dice esta pregunta, la trada caracterstica del cncer de pncreas
es la siguiente:
Dolor en epigastrio con irradiacin a espalda.
Ictericia con vescula palpable (signo de Courvoisier-Terrier).
Malestar general y prdida de peso (el ms frecuente y precoz).
En ocasiones, la obstruccin de la vena esplnica por el tumor puede producir esplenomegalia e hipertensin portal selectiva, con varices gstricas
y esofgicas. Otro dato tpico que debes recordar sobre este tumor es el
sndrome de Trousseau o tromboflebitis migratoria.
P142
MIR 2008-2009
P257
MIR 2006-2007
146
Desgloses comentados
T48
Complicaciones posoperatorias
generales
P121
MIR 2008-2009
Una pregunta con gran dificultad aparente, pero que se contesta de forma
inmediata con el Manual.
La profilaxis antibitica se inicia en la induccin anestsica. En ningn caso
debera prolongarse ms all de 48 horas, aunque las recomendaciones
actuales seran de una duracin inferior a 24 horas (respuesta 3 correcta).
De hecho, este tema haba sido preguntado durante convocatorias previas,
que encontrars clasificadas en el captulo 48.
Si analizas el resto de las opciones, vers que se administra los antibiticos
en momentos distintos a la induccin, o que se utilizan pautas de 48 horas,
lo que va en contra de lo explicado.
P133
MIR 2008-2009
Aunque no conozcas determinados criterios con exactitud, ante un examen como ste, no se puede ser cuadriculado y hay que intentar adaptarse a la intencin de cada pregunta.
La respuesta correcta es la 2. Resulta bastante obvio que, cuando ms
prximos estemos al infarto agudo de miocardio, ms probable ser el
reinfarto perioperatorio, y por ello el primer mes ser ms peligroso que
los posteriores. La respuesta 3 va en esta misma lnea, pero es menos
precisa, porque los seis primeros meses no son iguales entre s en lo referente a este riesgo.
Respecto a la opcin 1, que suscit bastantes dudas entre los opositores,
hay que saber que las intervenciones quirrgicas no urgentes deberan
posponerse, siempre que sea posible. Por ello, se considera contraindicacin relativa el perodo de 6 meses despus de un infarto (no 9, como dice
la respuesta en cuestin).
Digestivo
P121
MIR 2007-2008
P139
MIR 2007-2008
Una pregunta sobre un aspecto muy particular de la ciruga, no te preocupes si la has fallado. No obstante, podras haber luchado esta pregunta con sentido comn (que en realidad es la asignatura ms importante
del MIR).
El rgimen de ingreso es hostil para cualquier paciente, sobre todo en
la infancia, por lo que la respuesta 1 es correcta.
La forma ms normal de transmisin de las infecciones nosocomiales
son las manos del personal sanitario (ojo, ya preguntado: MIR 97-98, 83),
por lo que en casa sern menos probables (respuesta 2 correcta).
Lgicamente, si no es necesario ingresar al paciente, la lista de espera
ser menor, ya que no existir el factor limitante de la disponibilidad
de camas (respuesta 4 correcta).
Cuanto menor es la estancia media de un paciente, ms se reducen
los costes sanitarios. Si no se le ingresa, el ahorro ser todava mayor
(respuesta 5 cierta).
Sin embargo, la pauta analgsica no tiene por qu ser distinta, por lo que
la opcin correcta es la 3.
P018
MIR 2006-2007
P131
MIR 2006-2007
Pregunta atpica de anestesia acerca de la clasificacin ASA. Esta clasificacin se utiliza para estimar el riesgo que plantea la anestesia segn el diferente estado clnico de los pacientes.
Clase II
Clase III
Clase IV
Clase V
P021
MIR 2005-2006
P141
MIR 2005-2006
Desgloses comentados
147
P218
Digestivo
MIR 2005-2006
P124
MIR 2009-2010
P131
MIR 2008-2009
T49
Quemaduras
P122
MIR 2010-2011
Pregunta de elevada dificultad de un tema poco preguntado. Las quemaduras profundas en trax, brazos, piernas y dedos de manos o pies
pueden alterar la circulacin o afectar la funcin respiratoria. En estos
casos, es necesario realizar de urgencia una escarotoma, que consiste
en cortar las escaras muertas, para facilitar el crecimiento del tejido subyacente y as restaurar la circulacin o permitir la expansin de la pared
torcica.
Se desaconseja la utilizacin de antibioterapia en las quemaduras en ausencia de signos de infeccin (respuesta 1 incorrecta). El desbridamiento
o retirada de los restos de tejido orgnico desvitalizado se reserva para los
pacientes ya estabilizados y no se realiza de manera urgente (respuesta 3
incorrecta), al igual que las reconstrucciones con injertos (respuesta 4 inco-
148
Desgloses comentados
Por supuesto, en un paciente quemado es importante valorar la extensin y profundidad de las quemaduras. Pero existen aspectos ms prioritarios, como el mantenimiento de la va area permeable y, si precisa, la
administracin de oxgeno. No debes olvidar que un paciente quemado
tambin puede haber inhalado humos, o puede proceder de un accidente y padecer lesiones de mayor complejidad y urgencia que la quemadura en s (respuesta 1 correcta).
El resto de las opciones no tiene sentido. Teniendo en cuenta lo dicho,
no podemos dar prioridad a la aplicacin de compresas hmedas, a las
curas, a la profilaxis antitetnica ni al desbridamiento de las ampollas.
P251
MIR 2006-2007
Digestivo
T50
P043
Pared abdominal
MIR 2011-2012
Esta es una pregunta MIR tpica que presenta poca dificultad si se entienden bien los conceptos.
Una hernia incarcerada o irreductible es aquella en que el contenido del saco herniario no regresa a la cavidad abdominal ni en forma
espontnea, ni con maniobras, pero que no existe compromiso vascular de su contenido. En ocasiones se reduce tras la administracin
de relajantes musculares. Si esto no se consigue, finalmente precisa
ciruga por dos motivos, uno para resolver la obstruccin intestinal
y segundo para evitar la estrangulacin, en donde s existe compromiso vascular y por tanto riesgo de isquemia-perforacin del
asa atrapada en su interior. Por tanto, es cierto que si no se reduce
precisa ciruga pero no por el compromiso vascular, como seala la
respuesta 1.
En cuanto a los tipos de hernia, la hernia inguinal indirecta es la que protruye por fuera de los vasos epigstricos o sea por el anillo inguinal interno o
profundo, acompaando al cordn.
La hernia inguinal directa protruye a nivel del tringulo de Haselbach, que
est limitado por los vasos epigstricos por fuera, por el borde del msculo recto anterior del abdomen por dentro y por el ligamento inguinal
por abajo. Sale a travs de una debilidad de la fascia transversalis, sin ir al
escroto, generalmente, salvo las muy voluminosas.
temas quirrgicos se est preguntando ms laparoscopia, hernias, patologa anal y perianal Qu van a preguntar los cirujanos generales, desde
que las lceras ppticas se tratan con antibiticos? Bromas aparte, te recomendamos que no descuides este tema en tu preparacin.
La hernia femoral o crural depende para su desarrollo de un defecto en
la fascia transversalis. Es una hernia de la regin inguinal, si bien no tiene
relacin con el conducto inguinal. En este tipo de hernia hay un saco peritoneal que pasa bajo el ligamento inguinal hacia la regin femoral (acompaando a la vena femoral).
Debido al cuello estrecho de estas hernias, el riesgo de incarceracin y
estrangulacin es ms elevado que en cualquier otra hernia (respuesta 3
correcta). Son ms frecuentes en mujeres que en varones.
P240
MIR 2006-2007
Pregunta que se puede intuir hasta cierto punto. La regin inguinal est
dividida en dos mitades por el ligamento inguinal, de Poupart o de Falopio
(tambin llamado arco crural), que es un cordn fibroso que se origina en
la cresta ilaca anterosuperior y se inserta en la snfisis pbica. Sus fibras
pertenecen al oblicuo externo del abdomen. Delimita por encima una regin que permite la salida de estructuras que viajan hacia los genitales, por
lo que recibe el nombre de regin inguinoabdominal o conducto inguinal,
y por debajo, un rea por donde salen las estructuras en su trayecto hacia
la extremidad inferior, que se denomina regin inguinocrural.
P018
MIR 2004-2005
Por ltimo la hernia crural protruye a travs del foramen femoral. Tiene un
anillo pequeo por lo que es frecuente la incarceracin.
Existen varias tcnicas para tratar las hernias inguinales, y la eleccin depender tanto del paciente como de la preferencia y conocimientos del
cirujano. En general, todas las hernias en los adultos reparan el canal inguinal mediante material protsico, hernioplastia, ya sea por va anterior
(Lichtenstein, Rutkow) o por va posterior (Nyhus, Stoppa). En los nios, o
si existe contraindicacin para las mallas (infeccin importante, rechazo)
se realiza reparacin primaria anatmica o herniorrafia.
P041
MIR 2009-2010
Durante las ltimas convocatorias existen ciertos temas de Digestivo y Ciruga General que estn cobrando un mayor protagonismo. Dentro de los
T51
P092
MIR 2010-2011
En esta pregunta, por el tipo de cada de pie, debemos sospechar posibles fracturas de calcneo, tibia y vrtebras. En este caso, el paciente ha
mantenido el nivel de consciencia desde el inicio y mantiene la fuerza y la
movilidad en extremidades superiores. Adems, nos indican que la rotacin de miembros inferiores y la compresin de la pelvis son indoloras, por
lo que disminuye la probabilidad de fractura a estos niveles, por lo que la
respuesta 2 no sera prioritaria.
Desgloses comentados
149
Digestivo
P091
MIR 2007-2008
Una pregunta muy sencilla, dado que el protocolo ABCDE es prcticamente lo nico que preguntan en el MIR sobre el paciente politraumatizado. A
continuacin, resumimos su significado:
A: Airway (va area).
B: Breathing (respiracin).
C: Circulation (control del shock, de los puntos sangrantes activos).
D: Disability (lesiones neurolgicas).
Exposure (exposicin). Estriba en la exposicin completa del paciente, desvistindole y dndole la vuelta, as como la prevencin de la
hipotermia. Hay que recalentar al paciente mediante manta elctrica
y la infusin de sueros calentados, para evitar la trada de hipotermia,
coagulopata y acidosis.
Lgicamente, el tratamiento de las fracturas abiertas puede demorarse. Aunque es importante, esta sistemtica de priorizacin obliga a posponerlo.
P258
MIR 2007-2008
P094
MIR 2001-2002
El paciente politraumatizado es aquel que muestra dos o ms lesiones traumticas graves (perifricas o viscerales) que comprometen su supervivencia.
En este tipo de preguntas MIR sobre el paciente politraumatizado es muy importante seguir al pie de la letra el ABCDE, acrnimo de va area, respiracin,
circulacin, dao visceral y, por ltimo, extremidades, pelvis y columna vertebral, a pesar de lo aparatosas que nos puedan parecer las lesiones.
Airway (va area): en el servicio de urgencias las medidas bsicas iniciales son la extraccin de cuerpos extraos y la aper-
150
Desgloses comentados
Digestivo
T52
Traumatismos torcicos
P088
MIR 2008-2009
P164
MIR 2002-2003
T53
Traumatismos abdominales
P031
MIR 2010-2011
P182
El tratamiento del hemotrax depende de la cuanta y la velocidad de sangrado; si es menor de 350 mililitros, la actitud es expectante, entre 350-1.500
mililitros debemos drenarlo con tubo de trax (por lo que nuestro paciente
ya estara tratado), y si es mayor de 1.500 mililitros o de 100 mililitros/hora,
es indicacin de toracotoma urgente. Es primordial resear que las hemo-
MIR 2001-2002
Desgloses comentados
151
Digestivo
La laparoscopia, en los casos de irritacin peritoneal dudosa, descensos moderados del hematocrito o presencia de lquido libre por ecografa, es un mtodo diagnstico e incluso teraputico. Permite, asimismo,
la exploracin del abdomen en una fase posterior, de acuerdo con el
curso evolutivo.
Repasa el siguiente algoritmo diagnstico.
T54
Traumatismos
del aparato genitourinario
P101
MIR 2007-2008
T55
Laparoscopia
P032
MIR 2010-2011
P017
MIR 2008-2009
Una pregunta difcil sobre la ciruga laparoscpica del colon. Para obtener
una mayor perspectiva de lo que representa esta tcnica, sus ventajas e
inconvenientes, te recomendamos que revises la pregunta 12, MIR 08-09 y
su comentario correspondiente. La encontrars clasificada en el tema 20,
por tratarse de una apendicitis aguda.
Una de las ventajas que ofrece la laparoscopia respecto al abordaje convencional es una visin ms amplia del campo quirrgico, sobre todo en
pacientes obesos. Esto permite que la diseccin ganglionar que puede obtenerse no tenga por qu ser ms limitada que a travs de una laparotoma
(respuesta 2 falsa).
Otros temas
P135
MIR 2008-2009
Una pregunta muy difcil. Hasta este momento, nunca se haba realizado
ninguna pregunta en el examen MIR sobre este tema. De todas formas, fue
anulada por el Ministerio de Sanidad, al no existir ninguna opcin correcta.
Un injerto es un tejido que se obtiene de un lugar determinado, siendo
llevado a otra regin, sin vascularizacin propia. Es decir, esperamos que se
produzca una nueva vascularizacin a partir del lecho donde es injertado.
Un colgajo, por el contrario, es un elemento colgante, y lo hace desde un
pedculo vascular, desde el que recibe su vascularizacin. En el colgajo,
igual que en un injerto, un tejido es trasladado de un lugar a otro, pero con
un pedculo vascular propio.
Sabiendo esto, veamos opcin por opcin:
R1: claramente falsa. Existen injertos que aportan varios tipos de tejido
(injertos compuestos, que incluyen piel y cartlago, cartlago y hueso,
etc). Se utilizan con cierta frecuencia en la reconstruccin nasal, con
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Desgloses comentados
Digestivo
P258
MIR 2008-2009
P253
MIR 2006-2007
Pregunta muy fcil. Se intuye que por inmovilizacin, al no usar los msculos corporales, d lugar a amiotrofias, lceras por decbito por ectasia
venosa, neumonas o atelectasias pulmonares por no movilizacin del
aire y depresin debido a las limitaciones de estar en cama. Lo que no
es una complicacin es la diarrea, ya que precisamente el guardar cama
produce el efecto opuesto, el estreimiento debido a una disminucin
de peristalsis. De hecho, nos encontramos un cuadro denominado sndrome de Ogilvie, que cursa como una pseudoobstruccin en este tipo
de circunstancias.
Desgloses comentados
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