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RECOMENDACIONES

de TRATAMIENTO
ANTIBIOTICO
Hospital Universitario La Paz PROA(1)
2011

PROA: Programa de optimizacin de uso de antimicrobianos


(1) Comisin de Infecciones y Poltica Antibitica
NDICE
Tablas de tratamiento antibitico
A) Tratamiento emprico
Inf ORL y mxilofacial
Inf respiratorias bajas
Inf del SNC
Inf del tracto urinario
Infecciones genitales/ITS
Inf de piel y partes blandas
Inf osteoarticulares
Infecciones de catter
Endocarditis
B) Tratamientos microbiolgicamente dirigidos
Estafilococos
SARM
Enterococos
Enterobacterias
Bacilos gramnegativos no fermentadores
Candida
Protocolos de actuacin
Bacteriemia asociada a catter de Hemodilisis
Espondilodiscitis
Infeccin de marcapasos
TABLAS
de TRATAMIENTO
ANTIBITICO
A) TRATAMIENTO
EMPRICO
1/5

INFECCIONES ORALES, FARNGEAS, SINUSALES, TICAS Y OFTALMOLGICAS NDICE

SNDROME PRINCIPALES ETIOLOGAS TTO EMPRICO DURACIN COMENTARIOS

A. Sin criterios de ingreso:


- Amox/clav* oral 500 mg/8h
Alrgicos:
- Clindamicina 300-450mg/6-8h
7 das.
POLIMICROBIANA:
B. Angina de Ludwig o criterios de Prolongar si Asociar siempre a limpieza
- Streptococcus grupo
INFECCIN ingreso: mala evolucin mecnica (cepillado dental) y
viridans
ODONTOGNA - Amox/clav IV 1-2g/8h o absceso enjuagues con clorhexidina al
- E. corrodens
parcialmente 0.12%
- anaerobios
Alrgicos: drenado
Levofloxacino 1gr iv/24h la primera
dosis y despus continuar con
500mg/24h iv+
Clindamicina 600-900 mg/8h iv

Se debe considerar tratar con


antibiticos a pacientes con
Virus - No precisa tratamiento antibiotico
odinofagia y:
A. dos ms de los siguientes
sintomas y signos: exudado
Streptococcus - Amoxicilina* 500mg/8h vo
famigdalar, adenopatas
FARINGOAMIGDALITIS grupo A (EGA), C y G
10 das cervicales, fiebre >38C o
AGUDA En alergicos:
clnica de comienzo agudo
B. inmunosupresin o
- Azitromicina 500mg/24h vo
antecedentes de fiebre
O
reumtica
- Clindamicina 300-450mg/6-8h vo
C. amigdalitis en brote
epidmico por EGA

LARINGITIS Viral Sintomtico (aerosoles con pulmicort)

*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 5
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INFECCIONES ORALES, FARNGEAS, SINUSALES, TICAS Y OFTALMOLGICAS NDICE

SNDROME PRINCIPALES ETIOLOGAS TTO EMPRICO DURACIN COMENTARIOS

- Amoxicilina/Clavulanico* 1-2 gr/8h iv


Realizar TAC cervical y valorar
drenaje por ORL
ABSCESO En alergicos:
En abscesos periamigdalinos
PERIAMIGDALINO,
HABITUALMENTE se realiza drenaje transoral y
PARAFARINGEO, Clindamicina 600-900mg/8h iv
POLIMICROBIANA no precisan TC
SUBLINGUAL O +
Si datos de cronicidad o
SUBMAXILAR Levofloxacino* 1gr iv/24h la primera
fistulas valorar Actinomyces
dosis y despus continuar con
sp
500mg/24h iv

- Amoxicilina/Clavulanico* 1-2 gr/8h iv

Alergicos:
FLEBITIS SEPTICA Realizar TAC cervical/torcico
Fusobacterium
YUGULAR Clindamicina 600-900mg/8h iv Drenaje si hay afectacin
necrophorum
(S. LEMIERRE) + parafarngea
Levofloxacino* 1gr iv/24h la primera
dosis y despus continuar con
500mg/24h iv

Virus respiratorios Antibitico si:


- Amoxicilina/clav* 875mg/8h vo o
SINUSITIS AGUDA S. pneumoniae - dolor intenso
COMUNITARIA H. influenzae 10 das - o T > 38C
En alergicos
(< 4 SEMANAS) M. catarrhalis - o persistencia de sntomas >
- levofloxacino* 500mg/24h vo
S. pyogenes 10 das

*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 6
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INFECCIONES ORALES, FARNGEAS, SINUSALES, TICAS Y OFTALMOLGICAS NDICE

SNDROME PRINCIPALES ETIOLOGAS TTO EMPRICO DURACIN COMENTARIOS

Lo ms importante es
conseguir adecuado drenaje
- Amoxicilina/Clavulanico* 875mg/8h
de secrecciones: asociar
vo
S. pneumoniae corticoides tpicos y
SINUSITIS CRNICA H. influenzae mucolticos
En alrgicos 3 o 4 semanas
(> 12 SEMANAS) M. catarrhalis En caso de fracaso de
Claritromicina 500mg/12h vo
S. pyogenes tratamiento antibiotico o de
o
sinusitis aguda recurrente
Clindamicina 600mg/6h
considerar drenaje quirrgico y
diagnsticos alternativos.

Tobramicina+Dexametasona /
1-2 gotas/4-6h
S. epidermidis o Sospechar en cuadros de
P. acnes Gentamicina+ Dexametasona 3 otalga, otorrea y/o prdida
OTITIS EXTERNA 7 a 10 das
P. Aeruginosa gotas/8h auditiva. El prurito se asocia a
S. aureus otomicosis o eccema de CAE
Alternativa: Ciprofloxacino gotas
tpicas ticas 4-6 gotas/8h

Sospechar en ancianos y
Ciprofloxacino* 400mg/8h iv
OTITIS EXTERNA 6 a 8 semanas diabticos con infeccin
P. aeruginosa hasta respuesta clnica y continuar
MALIGNA (osteomielitis) invasiva del conducto auditivo
con Ciprofloxacino 750mg/12h vo
externo y la base del crneo.

*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 7
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INFECCIONES ORALES, FARNGEAS, SINUSALES, TICAS Y OFTALMOLGICAS NDICE

SNDROME PRINCIPALES ETIOLOGAS TTO EMPRICO DURACIN COMENTARIOS

5-7 das
S. pneumoniae -Amoxicilina* 500 mg/8h vo
Prolongar
H. influenzae o
OTITIS MEDIA AGUDA hasta 10 das Valoracin de drenaje por ORL
M.catarrhalis En alrgicos: levofloxacino*
si enfermedad
S. pyogenes, virus 500mg/24h vo
severa

- Amoxicilina/Clavulanico* 2g/8h iv

Si afectacin de SNC:

Cloxacilina 2g/4h
+
Mnimo 10-14
S. pneumoniae Ceftriaxona 2g/12h
das. Valorar
H. influenzae + Realizar TAC, descartar
ampliar segn
M. catharralis Metronidazol 500mg/8h iv tromboflebitis de seno
CELULITIS ORBITARIA gravedad y
S. aureus cavernoso
extension
S. pyogenes En alrgicos: Valoracin oftalmolgica
a SNC/seno
Anaerobios
cavernoso
vancomicina*
+
levofloxacino* 1gr/24h la primera
dosis y despus 500 mg/24h
+
metronidazol 500mg/8h iv

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INFECCIONES ORALES, FARNGEAS, SINUSALES, TICAS Y OFTALMOLGICAS NDICE

SNDROME PRINCIPALES ETIOLOGAS TTO EMPRICO DURACIN COMENTARIOS

S. pneumoniae - Ceftriaxona 2gr/24h iv


H. influenzae
M. catarrhalis En alrgicos: Valoracin ORL de drenaje
S. pyogenes Realizar TAC para estudio de
MASTOIDITIS virus - levofloxacino* 1gr/24h iv primera Mnimo 14 das extension
dosis y despus 500mg/24h iv Vigilar riesgo de absceso
cerebral/meningitis
En forma crnica: P. - Piperacilina/Tazobactam* 4/0,5 cada
aeruginosa 6h iv

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INFECCIONES DE VIAS RESPIRATORIAS BAJAS NDICE

PRINCIPALES ETIOLOGAS
SNDROME Y RESISTENCIA EN TTO EMPRICO DURACIN COMENTARIOS
NUESTRO MEDIO

Virus No precisa. 5-7 das en


Ocasionalmente cursa con fiebre y
BRONQUITIS AGUDA Mycoplasma pneumoniae En inmunodeprimidos valorar caso de iniciar
esputo pseudopurulento
claritromicina tratamiento

Virus (2/3)
Bacterias (1/3) A) EXACERBACIN MODERADA Y
- S. pneumoniae NO CRITERIOS DE INGRESO:
- H. influenzae
- M. catarrhalis Amoxicilina/Clavulanico*
- P. aeruginosa (PAS)* 875mg/8h (1 eleccin)
Tratar con antibitico los
* Considerar posibilidad de O casos moderados (2/3 de los
PAS si: Augmentine Plus* 2g/12h siguientes):
1) volumen esputo
1. Hospitalizacin reciente O 2) purulencia esputo
5-7 das segn
EPOC REAGUDIZADO (>48h en los 90 das 3) disnea
Cefditoren* 400mg/12h evolucin
previos)
2. 4 Ciclos antibiticos en (2 eleccin: si intolerancia amoxi- Si uso reciente de antibitico,
el ao previo clav) valorar cambio de clase:
3. Epoc severo (FEV1 < O lactmico quinolona
50%)
4. Colonizacin estable por Levofloxacino* 500mg/24h vo o
PAS Moxifloxacino* 400mg vo/24h
2. Aislamiento de PAS en (2 eleccin: alrgicos, uso
reagudizacin previa reciente amoxi/clav, cobertura
3. O uso de corticoides PAS)
sistmicos.

Falagas ME, et al. Short- versus long-duration antimicrobial treatment for exacerbations of chronic bronchitis: a meta-analysis.
BIBLIOGRAFA
J Antimicrob Chemother. 2008;62(3):442-50

*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 10
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INFECCIONES DE VIAS RESPIRATORIAS BAJAS NDICE

PRINCIPALES ETIOLOGAS
SNDROME Y RESISTENCIA EN TTO EMPRICO DURACIN COMENTARIOS
NUESTRO MEDIO

B) SI EXACERBACIN MOD-GRAVE
QUE REQUIERE INGRESO:

B1) NO RIESGO de PAS:


Segn evolucin
Virus (2/3)
Amoxicilina/Clavulanico* 1gr/8h iv clnica: 5-7 das
Bacterias (1/3)
(1 eleccin) es suficiente
- S. pneumoniae
para la mayora
- H. influenzae O de los casos
- M. catarrhalis
- P. aeruginosa (PAS)* Ceftriaxona 2g iv/24h
Ajustar aminoglucsido segn
(2 eleccin)
niveles (2 da y si cambio de
* Considerar posibilidad de
O funcin renal)
PAS si:
Levofloxacino* 1gr iv/24h la Solicitar cultivo de esputo:
1. Hospitalizacin primera dosis y despus continuar Si no se aisla Pseudomonas,
EPOC REAGUDIZADO reciente(>48h en los 90 con 500mg/24h iv (vo a las 24h suspender aminoglucsido al
das previos) de T<38) (2 eleccin) tercer da
2. 4 Ciclos antibiticos en
el ao previo
B2) RIESGO de PAS: Duracin 14 Si uso reciente de Piper/Tazo y
3. Epoc severo (FEV1 <
das si PAS o ceftazidima sustituir estos por
50%) 1) lactmico bronquiectasias meropenem
4. Colonizacin estable por
PAS Piperacilina/Tazobactam* 4gr/6 h iv
Si no se aisla
2. Aislamiento de pas en (1 eleccin)
Pseudomonas y
reagudizacin previa
O buena evolucin,
3. O uso de corticoides
valorar acortar
sistmicos. Ceftazidima* 2g/8h iv tratamiento

+
2) Tobramicina* 5-7 mg/Kg/da
(dosis nica diaria)

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INFECCIONES DE VIAS RESPIRATORIAS BAJAS NDICE

PRINCIPALES ETIOLOGAS
SNDROME Y RESISTENCIA EN TTO EMPRICO DURACIN COMENTARIOS
NUESTRO MEDIO

A) SIN CRITERIOS DE INGRESO:

A1) Tpica
Amoxicilina* 1gr/8 h vo

A2) Atpicas e indeterminadas:


Amoxicilina* 1gr/8 h vo (7 dias)
+
Tipica: S. pneumoniae Azitromicina 500mg/24 h vo (5 das) Valorar gravedad y pronstico
CURB65/PSI (Pneumonia
Atipica: Mycoplasma, A3) Pacientes alergicos: severity index)
Chlamydia, Legionella y Levofloxacino* 500mg /24h vo O
virus. Moxifloxacino* 400mg/24h vo - Segn evolu- Tpica: Fiebre, dolor pleurtico,
cin clnica y inicio brusco, condensacin lobar,
NEUMONIA ADQUIRIDA Indeterminada: S. B) PRECISA INGRESO: analtica. leucocitosis.
EN LA COMUNIDAD EN pneumoniae, Legionella Amoxicilina/Clavulanico* 1gr/8 h iv
PACIENTE SANO + - Habitualmente En caso de ingreso solicitar
Si >65 aos Claritromicina 500mg /12 h vo o iv no se recomien- cultivo de esputo, hemocultivos y
comorbilidades: pensar da <5 das antgeno Legionella
adems en Haemophilus, O
M. catharralis, Klebsiella, Levofloxacino* 500 mg/24h (1) (1) Primeradosis de
E. coli, S. aureus levofloxacino=1g
B1) >65a o comorbilidades: (vo a las 24h de T<38)
Ceftriaxona 2gr/24h iv
+
Claritromicina 500mg/12h vo o iv
B2) Si ingreso en UCI:
Ceftriaxona 2gr/24h iv
+
Levofloxacino* 500 mg /24h (1)

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INFECCIONES DE VIAS RESPIRATORIAS BAJAS NDICE

PRINCIPALES ETIOLOGAS
SNDROME Y RESISTENCIA EN TTO EMPRICO DURACIN COMENTARIOS
NUESTRO MEDIO

Amoxicilina/Clavulnico* 2gr/8 h iv
14 das si
O
buena evolucin Cursar ingreso siempre
Ceftriaxona 2gr/24h clnica. Si no
NEUMONIA + absceso, como Si absceso prolongar
Streptococccus y
ASPIRATIVA O clindamicina 600-900mg/8 h iv en Neumona tratamiento
anaerobios de la cavidad
ABSCESO PULMONAR comunitaria
oral (1) Primera
UNICO En alrgicos: dosis de
Considerar levofloxacino=1g
levofloxacino* 500mg/24h (1) tambin datos (vo a las 24h de T<38)
+ radiolgicos
clindamicina 900mg/8h iv

Cursar ingreso siempre


Piperacilina/Tazobactam* 4gr/6h
Solicitar cultivo de esputo,
O
hemocultivos y antgeno
Cefepime* 2gr/8h
Cubrir igual que en el 10-14 das si Legionella
paciente sano y adems P. buena evolucin
+/-
aeruginosa clnica y Valorar la necesidad de TC/
NEUMONIA Valorar otras posibilidades analtica. fibrobroncoscopia durante el
Levofloxacino* 500 mg /24h (1)
COMUNITARIA EN segn a) presentacin ingreso
INMUNODEPRIMIDOS radiolgica b) curso Considerar
clnico y c) exposiciones: aspectos Consultar con Farmacia
En alergicos:
Nocardia, Tuberculosis, radiolgicos y disponibilidad de aztreonam
hongos etiologa (87325)
Aztreonam* 2gr/8h
+/- (1) Primeradosis de
Levofloxacino* 500 mg/24h (1)
levofloxacino=1g
(vo a las 24h de T<38)

*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 13
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INFECCIONES DE VIAS RESPIRATORIAS BAJAS NDICE

PRINCIPALES ETIOLOGAS
SNDROME Y RESISTENCIA EN TTO EMPRICO DURACIN COMENTARIOS
NUESTRO MEDIO

Solicitar cultivo de esputo,


hemocultivos y antgeno
Piperacilina/Tazobactam* 4gr/6 h iv
Legionella
(1 eleccin)
Segn evolucin Ajustar aminoglucsido segn
O
clnica y analtica niveles (2 da y si cambio de
NEUMONIA Ceftazidima* 2g/8h iv
Cubrir igual que en el funcin renal)
COMUNITARIA EN EPOC
paciente sano y adems P. Si etiologa Solicitar cultivo de esputo:
GRAVE O CON RIESGO +
aeruginosa Pseudomonas, Si no se aisla Pseudomonas,
DE P. aeruginosa Tobramicina* 5-7 mg/Kg/da
aproximarse a suspender aminoglucsido al
(dosis nica diaria)
14 das tercer da
+
Si uso reciente de Piper/Tazo o
Claritromicina 500mg /12 h vo
ceftazidima sustituir estos por
meropenem

PRECOZ, SIN EXPOSICIN


PREVIA A ANTIBITICOS
Solicitar cultivo de esputo y
Precoz (<5 dias): Amoxicilina/Clavulanico* 2gr/8 h iv hemocultivos
- S. pneumoniae O En pacientes con IOT solicitar
NEUMONIA - Haemphilus ceftriaxona* 2g iv/24h Como neumona LBA o aspirado traqueal
NOSOCOMIAL - S. aureus comunitaria
- Enterobacterias + (1) Primeradosis de
levofloxacino=1g
Claritromicina 500mg/12h vo) (vo a las 24h de T<38)
O
Levofloxacino* 500 mg /24h (1)

*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 14
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INFECCIONES DE VIAS RESPIRATORIAS BAJAS NDICE

PRINCIPALES ETIOLOGAS
SNDROME Y RESISTENCIA EN TTO EMPRICO DURACIN COMENTARIOS
NUESTRO MEDIO

TARDIA:

Piperacilina/Tazobactam* 4gr/6 h iv
O Solicitar cultivo de esputo y
Tardia(> 5 das): Ceftazidima* 2gr/8h iv hemocultivos
- Considerar adems, P.
aeruginosa En pacientes con IOT solicitar
+/- LBA o aspirado traqueal
Amikacina* (1)
(15mg/Kg dosis nica diaria) Si uso previo reciente de
Individualizar
Piperacilina/Tazobactam o
en funcin de
NEUMONIA ceftazidima, o riesgo de BLEE:
evolucin clnica,
NOSOCOMIAL Riesgo de S. aureus MR RIESGO DE S. AUREUS MR: considerar uso de meropenem
analtica y
- gravedad clnica etiologa
- neumonia cavitada - Aadir Linezolid 600mg/12h iv al Considerar utilizacin de
- Intubacin > 24h en los 7 regimen utilizado amikacina si uso reciente
das previos de antibiticos de amplio
espectro o gravedad clnica
Riesgo de Acinetobacter RIESGO DE ACINETOBACTER (1) Ajustaramikacina segn
baumannii: BAUMANNII:
- colonizacin previa o ingreso niveles y funcin renal
en UCI >48-72h - Sustituir aminoglucsido por
colistina

*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 15
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INFECCIONES SNC NDICE

PRINCIPALES ETIOLOGAS
SNDROME Y RESISTENCIA EN TTO EMPRICO DURACIN COMENTARIOS
NUESTRO MEDIO

Cefotaxima* 12-24g/da iv en 4-6


dosis
+
Vancomicina* Puncin lumbar: medida de
presin de apertura. Realizar
gram y cultivo LCR.
Alrgicos:
S. pneumoniae
Vancomicina* Hemocultivos
N. meningitidis
+
H. influenzae o
rifampicina 15mg/Kg/24h (max TC craneal previo a PL (no
En >50 aos: meningococo 7
1200mg) retrasar)
- Listeria das
necesario si:
Si >50 aos: - Focalidad
En inmunodeficiencia Neumococo 10-
aadir ampicilina* 2g iv/4h - Bajo nivel conciencia
cellular (linfoma, 14 das
- Convulsiones
quimioterapia o dosis
MENINGITIS AGUDA - Patologa previa SNC
altas de esteroides): Inmunodepresin celular: S. aureus,
BACTERIANA - Inmunodepresin
- Listeria Vancomicina* o Bacilos
- Edema de papila
- Enterobacterias + gramnegativos
- Pseudomonas ampicilina* 2g iv/4h 14-21 das
Rx trax
- Nocardia +
Listeria >2
Dexametasona 10 mg/6h,
Menos frecuentes: cefepime* O meropenem* 2g iv/8h semanas (4-6)
durante 4 das iniciado ANTES
- Brucella individualizar
junto a la primera dosis de
- TBC En inmunodeprimidos alrgicos antibitico
a -lactamicos:
Vancomicina*/linezolid En meningitis recurrentes
+ pensar en la posibilidad de
aztreonam* 2g/8h iv fstula LCR
+
cotrimoxazol* 15mg/kg/daTMP
repartido en 4 dosis

*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 16
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INFECCIONES SNC NDICE

PRINCIPALES ETIOLOGAS
SNDROME Y RESISTENCIA EN TTO EMPRICO DURACIN COMENTARIOS
NUESTRO MEDIO

Sin consumo de glucosa:


- Si no sospecha de herpes, tratar
de forma sintomtica
Sin consumo de glucosa: Con consumo de glucosa
virus solicitar:
Con consumo de glucosa:
MENINGITIS AGUDA - Tincin y cultivo
- Cobertura de meningitis aguda
LINFOCITARIA Con consumo de micobacterias
bacteriana hasta resultado de
glucosa: TBC, Brucella, - ADA
cultivo
Listeria, otros - Serologa Brucella
- + ampicilina* 2g iv/4h
- Considerar TB: INH+RMP+PZN+
etambutol + dexametasona

Estudios en LCR
TBC
- Tincin y cultivo
Brucella
micobacterias
Listeria (subaguda) Si consumo de glucosa y aumento
- ADA
Otros segn de linfocitos
- Ag criptococo, tincin y
MENINGITIS epidemiologa: considerar Listeria
cultivo hongos
SUBAGUDA/CRONICA Cryptocococcus individualizar la necesidad
- Citologa LCR
Nocardia de tratamiento para TB:
Histoplasma INH+RMP+PDA+ ETB + corticoides
Otros estudios
Considerar tambin causas
- Serologa Brucella
no infecciosas
- Serologa HIV

Vancomicina* PL: medida de presin de


Staphylococcus + apertura. Realizar Gram y
MENINGITIS Enterobacterias
Cefepime* 2g/8h iv Cultivo LCR
POSTQUIRURGICA P. aeruginosa
O Hemocultivos
Streptococcus spp
Meropenem* 2gr/8h iv Realizar TC craneal y Rx trax

*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 17
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INFECCIONES SNC NDICE

PRINCIPALES ETIOLOGAS
SNDROME Y RESISTENCIA EN TTO EMPRICO DURACIN COMENTARIOS
NUESTRO MEDIO

Vancomicina
+ Segn etiologa,
Staphylococcus (S. aureus, Recuento y cultivo de lquido a
respuesta
S. epidermidis... travs de derivacin +/- PL
Cefepime* 2g/8h iv clnica, analtica,
VENTRICULITIS Enterobacterias
O microbiolgica
ASOCIADA A SHUNT P. aeruginosa Si cultivo +: repetir
Meropenem* 2gr/8h iv y manejo
Acinetobacter baumanii cultivo cada 48-72h hasta
de material
Otros esterilizacin
+ protsico
colistina* (UCI)

Virus (habitualmente
Realizar siempre TC, fondo de
aguda):
ojo y PL
- Herpes simple (+ frec)
- Enterovirus,
Aciclovir* 10mg/Kg/8h iv Solicitar PCR de Virus herpes
- Primoinfeccin VIH
Entre 14 y 21 en LCR
ENCEFALITIS
Valorar otros tratamientos en das
En inmunodeprimidos:
funcin de sospecha diagnstica Realizar EEG y RMN
- Listeria
- Toxoplasma
Evaluacin epidemiolgica
- TBC
DETALLADA
- Criptococo

*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 18
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INFECCIONES SNC NDICE

PRINCIPALES ETIOLOGAS
SNDROME Y RESISTENCIA EN TTO EMPRICO DURACIN COMENTARIOS
NUESTRO MEDIO

Etiologa mixta
(habitualmente):
- Streptococcus grupo
viridans y anaerobios
- Si origen tico tambin
enterobacterias, S.aureus.
Cefotaxima* 12-24g/da repartidos en
4-6 dosis
Inmunodeprimidos,
ABSCESO CEREBRAL + 6-8 semanas
considerar:
Metronidazol 500mg/6h iv
- Listeria
(meningitis+absceso)
- Nocardia (lesiones Valorar drenaje:
pulmonares) ->3cm
- Toxoplasmosis - presencia de gas
- TBC - localizacin en fosa posterior
- Aspergillus. - adyacente a ventriculos

Postraumtico sin cirugia Reevaluacin mediante


previa: TAC/RM para determinar
cloxacilina 2 g/4h iv duracin de tratamiento
+
cefotaxima* 12-24 g/da repartidos
en 4-6 dosis
ABSCESO CEREBRAL S. aureus, S. coagulasa
POSTQUIRURGICO Y/O negativo, streptococos, bacilos Postquirrgico: 6 a 8 semanas
POSTRAUMTICO gram negativos Vancomicina* 30-60 mg/kg/da
repartidos en 2-3 dosis diarias
+
meropenem 2g /8h
O
cefepime* 2 g/8h

*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 19
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INFECCIONES SNC NDICE

PRINCIPALES ETIOLOGAS
SNDROME Y RESISTENCIA EN TTO EMPRICO DURACIN COMENTARIOS
NUESTRO MEDIO

Etiologa habitual
Solicitar Ag de cryptococus en
Considerar adems:
sangre y LCR
- Cryptococcus
- TBC
INFECCIN SNC Cultivo de LCR para bacterias,
- Listeria
EN PACIENTE VIH Segn sospecha 6-8 semanas micobacterias y hongos
- Toxoplasma
AVANZADO
- Linfoma
Valorar solicitar citologa, ADA
- Leucoencefalopata
y PCR JC y Hepresviridaae en
- Multifocal progresiva
LCR
- Nocardia

*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 20
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INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO NDICE

PRINCIPALES ETIOLOGAS
SNDROME Y RESISTENCIA EN TTO EMPRICO DURACIN COMENTARIOS
NUESTRO MEDIO

Indicado tratamiento si:


Slo tratar en las circunstancias Embarazo
BACTERIURIA / indicadas (ver comentarios) Manipulaciones urolgicas en
CANDIDURIA Tratamiento siempre dirigido por Como cisitis las que se prevea sangrado
ASINTOMTICA urocultivo (p.ej. RTU)
No tratamiento emprico Previo a ciruga de prtesis
Trasplante renal?

FOSFOMICINA TROMETAMOL 3G
(1 eleccin) Dosis nica

CISTITIS AGUDA NO ALTERNATIVAS Urocultivo no necesario salvo


COMPLICADA - Nitrofurantona 50 mg/6h 7 das recurrencias (MAP)
ENTEROBACTERIAS - Cefuroxima* 500mg/12h 5 das
(fundamentalmente E. coli) - Ciprofloxacino* 500mg/12h 3-5 das
R a fosfomicina: 1-3% (atencin! %R)
R a quinolonas: 25% (edad
dependiente: <30 aos:
11%)
R a TMP/SMX: 30% FOSFOMICINA TROMETAMOL
CISTITIS COMPLICADA 3 dosis Solicitar urocultivo y guiar
R o Intermedio a amoxi/ 3g/48h
(VARN, EMBARAZO, tratamiento segn resultados
clav: 20% (de eleccin en embarazo)
INFECCIN Repetir urocultivo a las 2
BLEE comunitario: <5%
RECURRENTE, INSUF semanas de fin de tratamiento
ALTERNATIVAS
RENAL, DIABETES, En varones sospechar
- Cefuroxima* 500mg/12 h
INMUNODEPRIMIDO, 7-10 das PROSTATITIS
7-10 das
ANOMALA VAS En embarazo intentar NO
- Ciprofloxacino* 500mg/12
URINARIAS) 7-10 das utilizar quinolonas
(atencin! %R)

*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 21
2/3

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO NDICE

PRINCIPALES ETIOLOGAS
SNDROME Y RESISTENCIA EN TTO EMPRICO DURACIN COMENTARIOS
NUESTRO MEDIO

PACIENTE <40 AOS SIN


EPISODIOS PREVIOS:
4 semanas
ciprofloxacino* 750mg/12h
Muy importante diagnstico
PACIENTE >40 AOS SIN microbiolgico: hemocultivo/
PROSTATITIS AGUDA
EPISODIOS PREVIOS: urocultivo
SIN CRITERIOS DE 4 semanas
cefuroxima* 500mg/12h (Si
INGRESO
alergia, ciprofloxacino) Remitir a consulta hospitalaria

SI EPISODIO PREVIO
4 semanas
ENTEROBACTERIAS Consultar microbiologa de dicho
(fundamentalmente E. coli) episodio
R a fosfomicina: 1-3%
R a quinolonas: 25% (edad
Habitualmente 2 Ajustar tratamiento segn
dependiente: <30 aos:
SIN FACTORES DE RIESGO PARA semanas resultados de Micro
11%)
BLEE:
R a TMP/SMX: 30% Planteable paso a va oral
ceftriaxona 2g iv/24h En mujeres con
PIELONEFRITIS R o Intermedio a amoxi/
+/- pielonefritis no si estabilidad clnica y
O PROSTATITIS clav: 20%
ampicilina* 2gr/6h (1) complicada se disponibilidad de antibitico
CON CRITERIOS BLEE comunitario: <5%
CON FACTORES DE RIESGO puede reducir oral
DE INGRESO:
PARA BLEE: duracin a 7-10
SEPSIS, ANOMALA Principales factores de
ertapenem* 1g/24h das si buena
VA URINARIA, riesgo para BLEE
evolucin.
INSUFICIENCIA RENAL, Uso de antibiticos en los 2
SEPSIS GRAVE/SHOCK SPTICO:
ENFERMEDAD DE meses previos: sobre todo
Carbapenem Prolongar en
BASE, CLNICA DE quinolonas y cefa 3
+ prostatitis
COMPLICACIN LOCAL Ingreso >5 das reciente/
valorar aadir aminoglucsido
Individualizar institucionalizacin*
(1) Considerar aadir ampicilina en valvulpatas segn causa Colonizacin/Infeccin
predisponente previa por BLEE

*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 22
3/3

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO NDICE

PRINCIPALES ETIOLOGAS
SNDROME Y RESISTENCIA EN TTO EMPRICO DURACIN COMENTARIOS
NUESTRO MEDIO

Enterobacterias: E.coli y Solicitar sedimento de orina,


Piperacilina/Tazobactam* 4g/6h
otras (60%) Gram urgente de orina (si Gram
- BLEE: 15% de + valorar enterococo), urocultivo,
SI FACTORES DE RIESGO BLEE:
Enterobacterias hemocultivos
imipenem* 500/6h
O Habitualmente
Pseudomonas (10%) Descartar otros posibles orgenes
meropenem* 1g/8h iv 2 semanas
SEPSIS DE PROBABLE
ORIGEN URINARIO EN Enterococcus (8%) Ajustar tratamiento segn
SI GRAVEDAD: Individualizar
PACIENTE SONDADO resultados de Micro
imipenem* 500/6h segn causa
Candida
O predisponente
Planteable paso a va oral
meropenem* 1g/8h
Polimicrobianas si estabilidad clnica y
+/-
disponibilidad de antibitico
tobramicina* o amikacina*
UCI: Considerar la posibilidad oral
de Acinetobacter Recambio de sonda vesical

Igual que pielonefritis Igual que pielo


Idem a cistitis
Urocultivo y Gram y cultivo de
Si sospecha ITS: Si sospecha ITS:
exudado uretral
EPIDIDIMITIS/ Chlamydia, N. ceftriaxona 250mg en
ORQUITIS gonorrhoeae monodosis + doxicilina
Seguimiento Consultas ITS
Raro Brucella, M 100mg/12h Doxi: 14 das
(Derma)
tuberculosis, parotiditis) alternativa (alergia):
levofloxacino* 500mg/24h Levo: 10 das

*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 23
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INFECCIONES GINECOLGICAS/TRANSMISIN SEXUAL NDICE

PRINCIPALES ETIOLOGAS
SNDROME Y RESISTENCIA EN TTO EMPRICO DURACIN COMENTARIOS
NUESTRO MEDIO

T. pallidum (sfilis)
INFECCIN DE Chlamydia Remitir a Consulta de Enfermedades de Transmisin Sexual (Dermatologa): tel.: 81309
TRANSMISIN SEXUAL N. gonorrhoeae Valorar PIC Urgente a Derma: tel. 81372
H. ducreyi (chancroide)

Remitir muestras a
ENFERMEDAD Ceftriaxona 250mg im (dosis nica)
N. gonorrheae Microbiologa
INFLAMATORIA +
Chlamydia Reevaluar en 48-72h
PLVICA Doxiciclina 100mg/12h 14 das
Mycoplasma (C. Ginecologa)
(sin criterios de +/-
Trichomonas Aadir metronidazol si
ingreso) Metronidazol 750mg vo/12h
sospecha de Trichomonas

A) -Doxiciclina 14
Ceftriaxona 2gr iv/24h das
+ -Resto de tra-
metronidazol 750mg/12h tamiento anti- En casos graves, considerar
ENFERMEDAD bitico segn como tratamiento de base, el
+
INFLAMATORIA evolucin clnica tratamiento de infecciones
doxiciclina 100mg/12h
PLVICA (con criterios y analtica: hasta intrabdominales graves,
O
de ingreso) 24-48h afebril aadiendo doxiciclina
B)
Los anteriores Amoxicilina/clavulnico* 2g iv/8h con buena evo- En casos de perfil nosocomial
Flora gastrointestinal + lucin analtica considerar cobertura para
doxiciclina 100mg/12h (mnimo 5 das Candida +/- cocos Gram+
de tratmiento resistentes
Piperacilina/Tazobactam* antibacteriano) Si factores de riesgo para
ENFERMEDAD O -Si shock spti- BLEE o Shock sptico,
INFLAMATORIA Carbapenem (imipenem* o meropenem*) co, colecciones o considerar carbapenem
PLVICA (Sepsis grave/ O lenta evolucin,
Shock sptico) Cefepime* + metronidazol + prolongar (indivi-
doxicilina* dualizar)

*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 24
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INFECCIONES GINECOLGICAS/TRANSMISIN SEXUAL NDICE

PRINCIPALES ETIOLOGAS
SNDROME Y RESISTENCIA EN TTO EMPRICO DURACIN COMENTARIOS
NUESTRO MEDIO

Cuidado con las endometritis


postparto/postcesrea
precoces (<48h): vigilar signos
de alarma (gas) para valorar
A) Segn evolucin ciruga urgente
Ceftriaxona 2g iv/24h clnica y analtica
Con frecuencia polimicrobiana:
+ (hasta 24-48h Si alergia a -lactmicos
Enterobacterias
ENDOMETRITIS metronidazol* 750mg/12h afebril) considerar:
Streptococcus
SECUNDARIA
Gardnerella,
O Si bacteriemia Levofloxacino(1)
Anaerobios
no menos de 7 +metronidazol*
B) Amoxiclina/clavulnico* 2 giv/8h. das O
Tigeciclina(1)

(1)Precaucin en lactancia (PIC U.


Infecciosas o telfono PROA)

Se caracteriza por signos


inflamatorios locales y T>38
Amoxicilina/clavulnico* Asociar tratamiento
S. aureus (+frecuente) 875mg/8h vo sintomtico (AINE) y
MASTITIS PUERPERAL 10-14 das
S. pyogenes evaluacin de tcnica de
Si alergia: clindamicina 450mg/6h vo. lactancia
Si mala evolucin despistaje
de absceso.

*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 25
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INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS NDICE

SNDROME PRINCIPALES ETIOLOGAS TTO EMPRICO DURACIN COMENTARIOS

Si escasas lesiones slo


tratamiento tpico: mupirocina
S. pyogenes Amoxicilina* 500mg-1g/8h oral
pomada 3 v/dia cido
fusdico pomada 3v/dia. como
Amoxicilina/clavulnico
alternativa al tratamiento oral
IMPTIGO *875/125mg/8h vo* 7-10 das
En alrgicos, considerar
S. aureus
O clindamicina o macrlido en
(imptigo bulloso)
vez de -lactmicos
Cefalexina* 500mg/6h vo
Limpieza con antispticos y
cobertura de heridas

Siempre que sea posible,


drenaje quirrgico del absceso
En forunculosis, antibitico si:
1. signos sistmicos de
infeccin
2. celulitis perilesional
extensa
FORUNCULOSIS/ 3. mltiples lesiones
S. aureus Ver celulitis
ANTRAX 4. regin facial, genital
5. Valorar tratamiento AB
segn comorbilidades/
inmunosupresin
Si ntrax (confluencia de
foliculitis profundacon placa
inflamatoria): inicialemente
tratamiento iv

*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 26
2/6

INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS NDICE

SNDROME PRINCIPALES ETIOLOGAS TTO EMPRICO DURACIN COMENTARIOS

Como alternativa en pacientes


alrgicos a penicilina
considerar en casos leves: 1)
clindamicina 2) levofloxacino.
Si graves: asociar tratamiento
A. SI NO PRECISA INGRESO
SARM
Amoxicilina/clavulnico*
S. pyogenes 5-14 das segn Criterios de ingreso:
875/125mg/8h vo
S. agalactiae extensin, 1. Extensin
CELULITIS/ ERISIPELA S. aureus (considerar repercusin 2. Fracaso teraputico oral
B. CON CRITERIOS DE INGRESO
si absceso cutneo o sistmica y 3. Signos sistmicos de infeccin
Cloxacilina 2 gr iv/4-6 horas
celulitis supurativa) evolucin Hemocultivos (si datos de
+
sepsis) y cultivo de exudado
Ceftriaxona 2 gr iv/24 h
En casos GRAVES descartar
FASCITIS
En lceras crnicas
sobreinfectadas, aplicar
protocolo de pie diabtico

A. SI NO PRECISA INGRESO Riesgo de SARM hospitalario:


Amoxicilina/clavulnico (ver tratamiento dirigido)
S. aureus
875/125mg/8h * vo Riesgo de SARM comunitario:
S. pyogenes 5-14 das
+ paciente inmigrante, lesin
(Clindamicina 450 mg vo/6 h segn necrtica central (picadura
% SARM (sobre el total de S.
CELULITIS CON O extensin, araa)
aureus)
RIESGO DE SARM Cotrimoxazol* 320mg(TMP) c/12h) repercusin En pacientes con Shock txico/
sistmica y sptico seguir protocolo de
- Nosocomial: 30 %
B. CON CRITERIOS DE INGRESO evolucin fascitis necrotizante
- Comunitario: 5%
Vancomicina* En lceras crnicas
+ sobreinfectadas, aplicar
Ceftriaxona 2 gr iv/24 h protocolo de pie diabtico

*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 27
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INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS NDICE

SNDROME PRINCIPALES ETIOLOGAS TTO EMPRICO DURACIN COMENTARIOS

Profilaxis antitetntica
Profilaxis antibitica (aunque
no signos de infeccin) si:
Humana: 1) Herida muy traumtica/
-Flora polimicrobiana oral profunda
(Eikenella, Streptococcus) 7-14 das segn 2) Requiere ciruga
CELULITIS POR - S. aureus Amoxiclina/Clavulnico* vo o iv segn extensin y 3) Mano o proximidad de
MORDEDURA gravedad del cuadro profundidad del hueso
Animal: cuadro 4) Paciente inmunodeprimido
- Considerar adems Utilizar amoxicilina/
Pasteruella clavulnico como profilaxis
Alternativa a amoxi/
clav en alrgicos:
levofloxacino*+clindamicina

*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 28
4/6

INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS NDICE

SNDROME PRINCIPALES ETIOLOGAS TTO EMPRICO DURACIN COMENTARIOS

CRITERIOS SOSPECHA DE
FASCITIS:
Piperacilina/Tazobactam* 4g iv/6h anestesia superficial
dolor desproporcionado a los
O
hallazgos cllnicos
Meropenem 1g/8h edema leoso que sobrepasa
los lmites de la lesin
Extremidades en progresin rpida
pacientes sano En cualquiera de estos casos: necrosis cutnea: flictenas
(comunitaria): hemorrgicas/prpura
S. aureus ,S. pyogenes 1. Nosocomial o relacionada con toxemia
cuidados sanitarios Variable segn fracaso a tratamiento
Resto de casos: localizacin, antibitico
FASCITIS
diabticos, 2. Riesgo de SARM comunitario repercusin
NECROTIZANTE
inmunodeprimidos, regin sistmica y DATOS DE APOYO:
perineal, gangrena de aadir: evolucin 1. Laboratorio (Score LRINEC):
Fournier Clostridium, Linezolid PCR, CPK, LDH, Na, glucosa
flora mixta aerobia/ 2. Diagnstico radiolgico:
anaerobia O TAC, RMM (presencia de gas
y afectacin de planos)
Vancomicina* pero si sospecha clnica alta
+ diagnstico quirrgico urgente
clindamicina (PIC TRAUMA URGENTE)

DESBRIDAMIENTO QUIRURGICO
URGENTE, AMPLIO Y REPETIDO.
Toma de muestra intraoperatoria.

*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 29
5/6

INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS NDICE

SNDROME PRINCIPALES ETIOLOGAS TTO EMPRICO DURACIN COMENTARIOS

Amoxicilina/clavulnico* 10-14 das,


INFECCIN NO S. aureus Celulitis <1-2cms
875/125 c8h vo segn extensin
COMPLICADA DE PIE S. pyogenes No signos sistmicos de infeccin
+/- inicial y
DIABTICO Enterobacterias No sopecha de osteomielitis
levofloxacino* 500mg vo/24h evolucin

Descartar osteomielitis
S. aureus Valorar desbridamiento
Piperacilina/Tazobactam* 4g iv/6h Variable segn
INFECCIN S. pyogenes quirrgico
+/- extensin
COMPLICADA DE PIE Enterobacterias Estudio vascular
Vancomicina* inicial (hueso) y
DIABTICO Pseudomonas Si riesgo BLEE, sustituir
(asociar si riesgo SARM) evolucin
Anaerobios Piperacilina/Tazobactam* por
Meropenem*

Un porcentaje importante
ORL/Mxilofacial:
Piperacilina/tazobactam*4gr iv/6h de infecciones de herida
Flora ORL
+ quirrgica (superficiales) no
S. aureus
Valorar aadir vancomicina* necesitan antibiticos
Enterobacterias
si riesgo SARM Considerar la profilaxis
utilizada a la hora de elegir
TORAX
Vancomicina* Segn extensin antibitico emprico
S. aureus
+ (hueso), Si gravedad, sustituir
INFECCIN PROFUNDA S. epidermidis (C. cardiaca)
Piperacilina/Tazobactam* 4giv/6h presencia de Piperacilina/Tazobactam por
DE HERIDA Bacilos G-
colecciones meropenem y considerar un
QUIRRGICA
y material de segundo agente frente a Gram
ABDOMEN
Como infeccin intrabdominal osteosntesis negativos
Flora mixta
nosocomial Si dudas o mala evolucin:
1. Valorar prueba de imagen para
EXTREMIDADES
Vancomicina* determinar profundidad de la
S. aureus
+ infeccin/colecciones
S. epidermidis (implante)
Cefepime* 2 gr iv/8h 2. Valorar revisin/drenaje
Bacilos G-
quirrgica

*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 30
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THE LRINEC (laboratory risk indicator for necrotizing fascilitis) score NDICE

VARIABLE SCORE

Protena C reactiva (mg/l)


<150 0
150 o ms 4

Leucocitos (per mm3)


<15 0
15-25 1
>25 2

Hemoglobina (g/dl)
<13,5 0
11-13,5 1
>11 2

Sodio (mmol/l) SCORE 6: VPP 92%; VPN:96%. PRECISA


135 or more 0 TODAVA DE VALIDACIN EXTERNA. SLO
<135 2 APLICAR SI DUDAS SOBRE EL DIAGNSTICO.
NO DEBE RETRASAR LA REALIZACIN
DE OTRAS PRUEBAS O EL ABORDAJE
Creatinina (mg/dL)
QUIRRGICO. Wong et al. The LRINEC
141 o menos 0
(Laboratory Risk Indicator for Necrotizing
>41 2
Fasciitis) score: a tool for distinguishing
necrotizing fasciitis from other soft tissue
Glucosa (mg/dL)
infections. Crit Care Med (2004) vol. 32 (7) pp.
menor o igual a 180 0
1535-41
>180 1

To convert the values of glucose to miligrams per deciliter, multiply by 18.015.


To convert the values of creatinine to miligrams per deciliter, multiply by 0.01
131. Adapted with permission [42**].

Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 31


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INFECCIONES OSTEOARTICULARES NDICE

SNDROME PRINCIPALES ETIOLOGAS TTO EMPRICO DURACIN COMENTARIOS

Hemocultivos, cultivo del


lquido bursa
Drenaje bursa
BURSITIS AGUDA S. aureus Cloxacilina 2 gr iv/4-6 horas 2-4 semanas Bursectoma si episodios de
repeticin
Plantear terapia secuencial:
amox/clav

Artrocentesis: BQ + cultivo+
Tincin de Gram + exmen de
ARTRITIS AGUDA cristales
S. aureus + Streptococccus 2-4 semanas Hemocultivos
spp + Enterobacterias Cloxacilina 2 gr iv/4-6 horas (Si confirmacin Si sospecha ETS: Serologa
Comunitaria + gonococo de VIH y sfilis y aadir
N. gonorrhoeae Ceftriaxona 2 gr iv/24 h suficiente 7-10 azitromicina 1g en dosis nica
(30 % de R a quinolonas), das) Valorar Terapia Secuencial
C. trachomatis oral en funcin de eolucin y
Artroscopia Vancomicina* antibiograma
(Ciruga) previa o S. aureus + SCN + bacilos + 2-4 semanas Valorar artroscopia/artrotoma
Inmunodepresin gram negativos Cefepime 2 gr iv/8h para limpieza articulacin (PIC
TRAUMA: Unidad de Rodilla o
segn localizacin)

POST-ENTERITIS: Ciprofloxacino
500 mg/12 h o cotrimozaxol 160mg 5 das
Enteropatgenos
(trimetroprim)/12 h por va oral
ARTRITIS REACTIVA O
Coprocultivo y frotis uretral
POSTINFECCIOSA C. trachomatis, Ureaplasma,
POST-URETRITIS: azitromicina 1 gr
Mycoplasma
via oral (dosis nica) o Doxiciclina 100 7 das
mg v.o./12 h

*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 32
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INFECCIONES OSTEOARTICULARES NDICE

SNDROME PRINCIPALES ETIOLOGAS TTO EMPRICO DURACIN COMENTARIOS

Hemocultivos, cultivo
artrocentesis o colecciones
DURACIN DEL
periprotsicas
TRATAMIENTO
CULTIVO DE FSTULA NO
DEPENDE DE:
VALORABLE
IPA AGUDA : PRECOZ
CIRUGA: muestras
(< 3 meses desde Cirugia) O NO TRAT. ANTIBITICO - Estategia
intraoperatorias (x 5)
HEMATOGENA: EMPRICO hasta toma de muestras teraputica:
Posibilidad de seleccionar el
INFECCIN DE S. aureus, Streptococcus spp. intraoperatoria a no ser que sepsis: curativa/
antibitico del cemento
PRTESIS ARTICULAR Bacilos gram negativos supresiva
Supender antibiticos al
(IPA) *: Vancomicina*
menos 15 das antes del
IPA CRNICA: + - Microorganismo
segundo tiempo
Staphylococcus coagulasa Cefepime* 2 gr iv/8h)
NO UTILIZAR RIFAMPICINA EN
negativa (SCN) - Retirada/
TRATAMIENTOS EMPRICOS
Conservacin
Si sepsis grave/shock sptico:
del material de
considerar meropenem* 1g/8h
osteosnteis
en lugar de cefepime y valorar
aadir aminoglucsido

OSTEOMIELITIS
AGUDA
(HEMATGENA)
-Nios: metfisis Hemocultivos
huesos largos S. aureus Cloxacilina 2 gr iv/4-6 horas 4-6 semanas Biopsia sea
-Adultos e
Imnunodeprimidos:
vrtebras, sacroilacas,
esternoclavicular

*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 33
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INFECCIONES OSTEOARTICULARES NDICE

SNDROME PRINCIPALES ETIOLOGAS TTO EMPRICO DURACIN COMENTARIOS

Si sepsis grave/shock sptico:


Considerar meropenem* 1g/8h
NO TRAT. ANTIBITICO EMPRICO
en lugar de cefepime y valorar
hasta toma de muestra profunda Variable, pero
OSTEOMIELITIS O aadir aminoglucsido
(intraoperatoria) a no ser que existan prolongado:
INFECCIN AGUDA (<3 S. aureus, SCN, Limpieza quirrgica con toma
datos de sepsis: Hasta
meses) RELACIONADA enterobacterias, de muestras intraoperatorias
consolidacin
CON MATERIAL DE Pseudomonas spp Ajustar tratamiento segn
Vancomicina* sea y/o
OSTEOSNTESIS antibiogtrama
+ retiradaza de OS
En infecciones estafiloccicas
Cefepime* 2 gr iv/8h
sin retirada del materil, aadir
rifampicina si es sensible

Si sepsis grave/shock sptico:


Considerar meropenem* 1g/8h
OSTEOMIELITIS en lugar de cefepime y valorar
Vancomicina*
AGUDA TRAS S. aureus, SCN, aadir aminoglucsido
+ 4-6 semanas
ESTERNOTOMA enterobacterias
Cefepime* 2 gr iv/8h
Desbridamiento esternn
(<3 meses) con toma de muestras
intraoperatorias
Descartar mediastinitis

*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 34
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INFECCIONES OSTEOARTICULARES NDICE

SNDROME PRINCIPALES ETIOLOGAS TTO EMPRICO DURACIN COMENTARIOS

Cultivo de fstula cutnea:


- Variable, en
S. aureus, enterobacterias, NO TRAT. ANTIBITICO EMPRICO no representativo (salvo S.
funcin de
hasta toma de muestra profunda aureus)
los objetivos
(intraoperatoria) o si paciente El desbridamiento seo
teraputicos
inestable: y la obtencin de buenas
planteables
muestras para Microbiologa
Cloxacilina 2 gr iv/4-6 horas (sin tratamiento antibitico)
OSTEOMIELITIS - Si intencin
+ son muy importantes para la
CRONICA curativa y ciruga
Ceftriaxona 2 gr iv/24 h curacin
de limpieza: 4-6
Si material de OS: valorar
semanas
retirada
Si nosocomial: Vancomicina* En paciente inmigrante y/o
- Si no ciruga:
SAMR, enterobacterias, + evolucin trpida descartar
Trat. supresor
Pseudomonas spp. Cefepime* 2 gr iv/8h tuberculosis (infecciones
hasta 6 meses
mixtas)

*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 35
5/6

INFECCIONES OSTEOARTICULARES NDICE

SNDROME PRINCIPALES ETIOLOGAS TTO EMPRICO DURACIN COMENTARIOS

NO TRAT. ANTIBITICO EMPRICO


hasta toma de muestra (biopsia Revisar resultados
OSTEOMIELITIS S. aureus percutnea/quirrgica) o si paciente microbiolgicos de los meses
VERTEBRAL Bacilos gram negativos inestable: previos
(ESPONDILODISCITIS) Pruebas complementarias:
COMUNITARIA TBC, Brucella Cloxacilina 2 gr iv/4-6 horas Hemocultivos, Biopsia
+ percutnea, Mantoux,
Ceftriaxona 2 gr iv/24 h Serologa Brucella
(comunitaria)
Habitualmente Contactar con Grupo de
4-6 semanas Trabajo Espondiliodiscitis:
2 meses 81348 (MI); 81304 (Unidad
Infecciosas)
En la espondilodiscitis
nosocomial o relacionada con
NO TRAT. ANTIBITICO EMPRICO cuidados sanitarios, si sepsis
hasta toma de muestra (biopsia grave/shock sptico considerar
OSTEOMIELITIS meropenem* 1g/8h en lugar
percutnea/quirrgica) salvo signos
VERTEBRAL de cefepime y valorar aadir
sistmicos de infeccin o compromiso
(ESPONDILODISCITIS) S. aureus meticilina-R (SAMR) aminoglucsido
local
NOSOCOMIAL O Bacilos gram negativos
RELACIONADA CON
Vancomicina*
CUIDADOS SANITARIOS
+
Cefepime* 2 gr iv/8h

*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 36
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INFECCIONES OSTEOARTICULARES NDICE

En infecciones que requieren tratamientos antibiticos prolongados SE PUEDE PLANTEAR TERAPIA SECUENCIAL ORAL (TSO), en algunos de los casos
tras 7-14 das de ATB iv, si: 1) evolucin clnica favorable con tratamiento iv 2) hay aislamiento microbiolgico para el que exista ATB oral con buena
biodisponibilidad 3) Absorcin digestiva garantizada y 4) paciente con perfil de buena adherencia (cumplimiento) teraputico. Se recomienda CONSULTA A U.
DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS (82119)
SE RECOMIENDA INTERCONSULTA A UNIDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN PACIENTES CON INFECCIONES OSTEOARTICULARES

Resistencias en muestras de Hospital de Traumatologa (infecciones nosocomiales):

SAMR 29%
S. aureus R a levofloxacino 28%
E. coli BLEE 14%
E. coli R a ciprofloxacino 43%V
P. aeruginosa R a imipenem 39%

*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 37
1/2

INFECCIN CATTER NDICE

PRINCIPALES ETIOLOGAS
SNDROME Y RESISTENCIA EN TTO EMPRICO DURACIN COMENTARIOS
NUESTRO MEDIO

FLEBITIS QUMICA No infecciosa No precisa

VA PERIFRICA:
< 48h desde ingreso: VA PERIFRICA:
Segn etiologa:
cefazolina* 2g iv/8h Considerar en flebitis si
> 48h desde ingreso: presencia de exudado
S. aureus no
Vancomicina* purulento o signos sistmicos
complicada: 10-
Si sepsis grave/shock sptico: de infeccin
14 das
Tratar como va central Obtener hemocultivos y
Va perifrica: S. aureus cultivo del exudado
S. aureus
Considerar otros VA CENTRAL: Retirar catter y enviar punta
complicada: 4-6
microorganismos en Vancomicina*
semanas
pacientes graves Si va femoral: VA CENTRAL:
a) aadir cobertura para Retirar sin demora si:
Staph
Va central gramnegativos: Exudado purulento
coagulasa
S. aureus Piperacilina/Tazobactam* 4g iv/6h o Disfuncin de la va
FLEBITIS INFECCIOSA negativa: 5 das
S. epidermidis cefepime* 2g/8h(3) Sepsis grave/shock sptico
Enterobacterias (1) Participacin de S. aureus o
Enterococcus
Pseudomonas spp(1) b) Considerar Candida sobre todo si Candida spp
spp: 7-14 das
Candida spp (1) (2) nutricin parenteral, uso reciente de Pseudomonas spp
antibiticos de amplio espectro
(1) sobre todo si va femoral Bacilos gram-
Factores de riesgo BLEE:
(2) considerar si nutricin parenteral (3) 7-10 das
Si sepsis grave/shock sptico Utilizacin reciente de
a) Utilizar meropenem en vez de Pip/T antibiticos: sobre todo
Candida
azo o cefepime quinolonas y cefalosporinas
spp: 14 das
b) Considerar equinocandina (va de 3 gen
desde primer
femoral, ciruga abdominal, nutricin Hospitalizacin prolongada
hemocultivo
parenteral, pancreatitis) Infeccin/Colonizacin
negativo
c) Valorar aadir aminoglucsido hasta reciente por BLEE
48 h de extraccin de hemocultivos

*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 38
2/2

INFECCIN CATTER NDICE

PRINCIPALES ETIOLOGAS
SNDROME Y RESISTENCIA EN TTO EMPRICO DURACIN COMENTARIOS
NUESTRO MEDIO

Vancomicina

Si va femoral
a) aadir cobertura para
gramnegativos:
Despistaje de focos alternativos:
Piperacilina/Tazobactam* 4g/6h Respiratorio
Urinario
O
Otros: segn clnica
cefepime* 2g/8h) (3)
SEPSIS SIN FOCO EN
Retirar si:
PACIENTE PORTADOR
Exudado purulento
DE CATTER CENTRAL
b) considerar tto Candida: fluconazol* Disfuncin de la va
Sepsis grave/shock sptico
(3)Si sepsis grave shock sptico: Participacin de S. aureus o
a) Utilizar meropenem en vez de Pip/T Candida
azo o cefepime
b) Considerar equinocandina (va
femoral, ciruga abdominal, nutricin
parenteral, pancreatitis)
c) Valorar aadir aminoglucsido
hasta hemocultivo

*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 39
ENDOCARDITIS NDICE

PRINCIPALES ETIOLOGAS
SNDROME Y RESISTENCIA EN TTO EMPRICO DURACIN COMENTARIOS
NUESTRO MEDIO

Hemocultivos seriados: al
menos dos tandas (cada una 3
SUBAGUDA NO
Si clnicamente factible, esperar extracciones)
COMPLICADA SOBRE
24h-48h a iniciar tratamiento En las formas no agudas, sin
VLVULA NATIVA Y
antibitico (hemocultivos seriados) 2-6 semanas complicaciones el tratamiento
SOBRE PROTSICA Streptococcus viridans

segn debe ser guiado por los
TARDA (>1AO) Staphylococcus aureus

microorganismo cultivos
Enterococcus sp Contactar con GAME
y existencia de
HACEK
SUBAGUDA Cloxacilina 2g iv/4h + prtesis NO Iniciar tratamiento
COMPLICADA SOBRE ampicilina* 2g iv/4h + antibitico antes de extraccin
VLVULA NATIVA Y gentamicina* 1mg/kg/8h +/- de hemocultivos (tanda con 3
SOBRE PROTSICA rifampicina* (900mg vo/24h) si extracciones)
TARDA (>1 AO) prtesica Contactar con GAME
2 semanas si:
1) no complicada No iniciar tratamiento
DERECHA ASOCIADA A 2) evolucin antibitico antes de extraccin
Staphylococcus aureus Cloxacilina 2g iv/4h
ADVP favorable y de hemocultivos
3) uso de cloxacili- Contactar con GAME
na a dosis altas
Vancomicina* Aadir cobertura para bacilos
S. aureus + gramnegativos (cefepime)
PRECOZ (<1 ao)
Staphylococcus coagulasa gentamicina* 1mg/kg/8h Generalmente, sobre todo en los casos ms
SOBRE VLVULA
negativa + al menos 6 precoces (primeros dos meses)
PROTSICA/DAI/
Menos frecuente: bacilos rifampicina* 900mg/vo/24 semanas Valorar retirada de dispositivo
MARCAPASOS
gramnegativos +/- Considerar ciruga
cefepime* 2g/8h Contactar con GAME

Telfonos de contacto GAME: Microbiologa (41841/81841); Unidad de Enf. Infecciosas (81304); Medicina Interna (81348, 81075, 87455); Cardiologa
(47593); Ecocardiografa (47229)
Guas clnicas endocarditis: AHA y ESC.

*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 40
B) TRATAMIENTOS
MICROBILGICAMENTE
DIRIGIDOS
TRATAMIENTOS MICROBIOLGICAMENTE DIRIGIDOS (SEGN SENSIBILIDAD EN ANTIBIOGRAMA) NDICE

MICROORGANISMO TIPO DE INFECCIN TTO. ELECCIN ALTERNATIVA COMENTARIOS

ESTAFILOCOCOS

No utilizar alternativa
Cloxacilina 2g iv/4-6h a tto eleccin si no es
(1 eleccin) imprescindible
S. AUREUS SENSIBLE A
Tto SARM
METICILINA
Cefazolina* 2g iv/6-8h Si alrgicos a -lactmicos:
(2 eleccin) verificar datos que sustentan
alergia
Cualquier infeccin grave que
requiera ingreso Precauciones de contacto
S. AUREUS RESISTENTE
VER TABLA ESPECFICA SARM hasta que sea evaluado por M.
A METICILINA
Preventiva (cursar PIC)

ESTAFILOCOCOS
CAGULASA NEGATIVA Igual que S. aureus (segn sensibilidad a cloxacilina)
(S. EPIDERMIDIS, ETC)

*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 42
1/2

TRATAMIENTO SARM (SEGN ORIGEN DE INFECCIN) NDICE

BACTERIEMIAS PRIMARIAS Y ENDOCARDITIS INFECCIONES DEL SNC

1 eleccin VANCOMICINA1 1 eleccin VANCOMICINA1

2 eleccin DAPTOMICINA3 (8-10 mg/Kg/da) 2 eleccin LINEZOLID2

NEUMONA INFECCIONES OSTEOARTICULARES

1 eleccin LINEZOLID2 1 eleccin VANCOMICINA1 /TEICOPLANINA

2 eleccin VANCOMICINA INICIALMENTE: DAPTOMICINA3


(8-10 mg/kg/da)
2 eleccin DESPUS: LINEZOLID3
INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS (fundamentalmente como terapia
secuencial)

1 eleccin VANCOMICINA1
OTRAS INFECCIONES
LINEZOLID2 (fundamentalmente como
2 eleccin terapia secuencial)3
o DAPTOMICINA3 (4-6 mg/kg) Valorar realizar interconsulta
a Enfermedades Infecciosas o Microbiologa
Considerar tratamiento con COTRIMOXAZOL,
FORMAS POCO GRAVES
CLINDAMICINA O MINOCICLINA

1. Considerar la ALTERNATIVA A VANCOMICINA, en las siguientes circunstancias: a) Riesgo de nefrotoxicidad (ClCreat <40 y/o uso concomitante de
nefrotxicos b) S. aureus con CMI a vancomicina > 1 (informe Microbiologa).
2. PRECAUCIN CON LINEZOLID en: a) pacientes con alteraciones hematopoyticas (citopenias) b) pacientes que estn recibiendo algunos antidepresivos
(IMAO e ISRS): plantear alternativas o vigilar sntomas de sndrome serotoninrgico.
3. DAPTOMICINA: en infecciones graves se recomiendan dosis de 8-10mg/kg. Monitorizar CPK basal y semanal as como datos clnicos de miotoxicidad.
Precacucin en pacientes que toman otros miotxicos (estatinas). No se debe usar en pacientes con neumona (o sospecha) por falta de eficacia a nivel
pulmonar.
Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 43
2/2

DOSIFICACIN DE VANCOMICINA NDICE

DOSIS INICIAL:
15-20 mg/kg max: 2g- (p.ej: paciente 75 Kg=1.5 g)
Infundir lentamente: 1 hora

DOSIS SUCESIVAS (PACIENTES CON BUENA FUNCIN RENAL):


15 mg/Kg/12h (ajustar intervalo segn funcin renal: Si Cl creat<50: c/24h)
Infundir lentamente: 1 hora
Ajustar segn niveles valle (niveles disponibles 365 das/ao)
objetivo infecciones graves: valle 15-20mcg/mL
solicitar niveles valle antes de 4 dosis
repetir niveles tras cambio de dosis o si cambio de funcin renal

INFECCIONES SNC:
Dosis de carga: 20-30 mg/Kg (max 2 gr)
Dosis de mantenimiento: 30-60mg/Kg/24h divididos en 3 dosis: P.ej. Pac 70Kg: 1g/8h
Comprobar niveles antes de 4 dosis (objetivo 15-20mcg/ml)

Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 44


TRATAMIENTOS MICROBIOLGICAMENTE DIRIGIDOS (SEGN SENSIBILIDAD EN ANTIBIOGRAMA) NDICE

MICROORGANISMO TIPO DE INFECCIN TTO. ELECCIN ALTERNATIVA COMENTARIOS

ENTEROCOCOS

Ampicilina* (iv)/ Amoxicilina*


(vo) Aunque las cefalosporinas no
son activas en monoterapia,
Infeccin monomicrobiana:
En ENDOCARDITIS Y Tto SARM pueden ser eficaces en
bacteriemia/endocarditis/ITU
BACTERIEMIAS DE RIESGO, combinacin con ampicilina (E.
asociar gentamicina* o faecalis)
ceftriaxona

ENTEROCOCCUS -LACTMICOS QUE


SENSIBLE A Valorar necesidad MATIENEN ACTIVIDAD
AMPICILINA Valorar necesidad de tratar o de tratar o no FRENTE A ENTEROCOCCUS S
no Enterococcus A AMPICILINA:
Si se trata: elegir Amoxi-clav* > Pip/Tazo*>
Infeccin polimicrobiana Si se trata: elegir rgimen rgimen en funcin Imipenem* >Meropenem*
en funcin del resto de del resto de
microorganismos a tratar microorganismos FRMACOS SIN ACTIVIDAD
(intentar utilizar -lactmico) a tratar y asociar ANTI-ENTEROCOCO:
Tto SARM ertapenem*, cefalosporinas y
trimetoprim/sulfametoxazol*

Infeccin monomicrobiana:
Tto SARM
bacteriemia/endocarditis/ITU
ENTEROCOCCUS
RESISTENTE A
Valorar necesidad de tratar o no
AMPICILINA
Infeccin polimicrobiana
Si se trata: elegir rgimen en funcin del resto de
microorganismos a tratar y asociar tto SARM

*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 45
1/4

TRATAMIENTOS MICROBIOLGICAMENTE DIRIGIDOS (SEGN SENSIBILIDAD EN ANTIBIOGRAMA) NDICE

MICROORGANISMO TIPO DE INFECCIN TTO. ELECCIN ALTERNATIVA


COMENTARIOS
ENTEROBACTERIAS

TMP/SMX*
-lactmico*
de eliminacin
Fosfomicina trometamol
ITU baja urinaria de
(1 eleccin)
menor espectro
disponible
ciprofloxacino*

Intentar no utilizar
aminoglucsido, colistina o
ENTEROBACTERIAS En infecciones graves se Aztreonam* fosfomicina en monoterapia
NO BLEE prefiere utilizacin de 2g/8h (salvo foco urinario)
-lactmico Ciprofloxacino* Precaucin con tigeciclina en
400mg iv/8h monoterapia
Elegir el de menor Trimetoprim/ No monoterapia con
Infecciones moderadas/graves especto posible: sulfametoxazol* ciprofloxacino en infecciones
- ampicilina si S Tigeciclina mod/graves si CMI de cipro 1
- amoxicilina/clavulnico Aminoglucsido*
si S Colistina*
- Ceftriaxona o Fosfomicina iv CUIDADO! a la hora de desescalar
cefotaxima si S 8g/8h * si se trata de foco polimicrobiano
(p. ej: intrabdominal):
DESESCALAMIENTO LIMITADO

*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 46
2/4

TRATAMIENTOS MICROBIOLGICAMENTE DIRIGIDOS (SEGN SENSIBILIDAD EN ANTIBIOGRAMA) NDICE

MICROORGANISMO TIPO DE INFECCIN TTO. ELECCIN ALTERNATIVA COMENTARIOS

ENTEROBACTERIAS

TMP/SMX*
Precauciones de contacto
Fosfomicina trometamol Valorar amoxi/
ITU baja hasta que sea evaluado por M.
(1 eleccin) clav* si S
Preventiva (cursar PIC)
Ciprofloxacino*

Precauciones de contacto
ENTEROBACTERIAS PIELONEFRITIS
hasta que sea evaluado por M.
BLEE CON BUENA
Preventiva (cursar PIC)
(indicado en informe EVOLUCIN:
No utilizar aminoglucsido,
microbiolgico) valorar amoxi/
colistina o fosfomicina en
clav* o Pip/Tazo*
monoterapia (salvo foco
Infecciones moderadas/graves Carbapenem* si S
urinario)
Ciprofloxacino*
Precaucin con tigeciclina en
400mg iv/8h
monoterapia
Tigeciclina
No monoterapia con
Aminoglucsidos*
ciprofloxacino en infecciones
Colistina*
mod/graves si CMI Cipro 1

*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 47
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TRATAMIENTOS MICROBIOLGICAMENTE DIRIGIDOS (SEGN SENSIBILIDAD EN ANTIBIOGRAMA) NDICE

MICROORGANISMO TIPO DE INFECCIN TTO. ELECCIN ALTERNATIVA COMENTARIOS

ENTEROBACTERIAS

SEGN S
ITU baja Fosfomicina (1 eleccin)
- TMP/SMX*
- Ciprofloxacino*

A diferencia de otras
enterobacterias: en
infecciones moderadas/graves
no usar cefalosporinas de 3
ENTEROBACTERIAS generacin aunque S
AMP-C No utilizar aminoglucsido,
Carbapenem*
colistina o fosfomicina en
Piperacilina/
Serratia monoterapia (salvo foco
Tazobactam*
Providencia urinario)
Aztreonam*
A:MorgAnella Precaucin con tigeciclina en
1-2g/8h
Citrobacter monoterapia
Ciprofloxacino*
Enterobacter Infecciones moderadas/graves Cefepime* 2g iv/8h No monoterapia con
400mg/iv/8h
ciprofloxacino en infecciones
Tigeciclina
mod/graves si CMI Cipro 1
Aminoglucsidos*
Colistina*
CUIDADO!: utilizar carbapenem si
(No Serratia)
BLEE asociada (informe Micro)
Fosfomicina* iv
CUIDADO! a la hora de desescalar
si se trata de foco polimicrobiano
(p. ej: intrabdominal):
DESESCALAMIENTO LIMITADO

*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 48
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TRATAMIENTOS MICROBIOLGICAMENTE DIRIGIDOS (SEGN SENSIBILIDAD EN ANTIBIOGRAMA) NDICE

MICROORGANISMO TIPO DE INFECCIN TTO. ELECCIN ALTERNATIVA COMENTARIOS

ENTEROBACTERIAS

PRECAUCIONES DE
TMP/SMX CONTACTO!!! hasta que sea
ITU baja Fosfomicina (1 eleccin)
Ciprofloxacino evaluado por M. Preventiva (cursar
PIC)

1) Si Aztreonam S (MBL):
Aztreonam SOLICITAR INTERCONSULTA A
+ UNIDAD DE ENFERMEDADES
amikacina INFECCIOSAS (tel 81304)
o
colistina Evaluar si se trata de
o colonizacin (no tratar) o
fosfomicina iv infeccin
ENTEROBACTERIAS Generalmente se recomienda
RESISTENTES A 2) Si aztreonam R: tratamiento combinado
CARBAPENEM Tigeciclina Tigecilcina a dosis de
+ 100mg/12h
Infecciones moderadas/graves amikacina o Plantear alternativas a
colistina o Tigeciclina si: a) CMI >1 o b)
fosfomicina iv Bacteriemia o c) Neumona o
d) Foco urinario
Amikacina o La combinacin amikacina y
colistina fosfomicina es potencialmente
+
fosfomicina iv PRECAUCIONES DE
CONTACTO!!! hasta que sea
Amikacina evaluado por M. Preventiva (cursar
+ PIC)
colistina

*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 49
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TRATAMIENTOS MICROBIOLGICAMENTE DIRIGIDOS (SEGN SENSIBILIDAD EN ANTIBIOGRAMA) NDICE

MICROORGANISMO TIPO DE INFECCIN TTO. ELECCIN ALTERNATIVA COMENTARIOS

BACILOS GRAMNEGATIVOS NO FERMENTADORES

Infecciones leves Ciprofloxacino 750mg vo/12h

UTILIZACIN DE
-LACTMICO
SEGUNDO AGENTE
ANTIPSEUDOMNICO A
ANTIPSEUDOMNICO
DOSIS ALTAS
(TOBRAMICINA*/
AMIKACINA*/COLISITINA*/
Elegir segn actividad in
CIPROFLOXACINO*) SI:
vitro en antibiograma:
PSEUDOMONAS
, si posible
AERUGINOSA - Paciente
inmunocomprometido:
Infecciones moderadas/graves Prioridad de seleccin si CMI
neutropenia
:
- Infecciones difciles
- Piperacilina/
de tratar: p.ej. fibrosis
Tazobactam* 4g/6h
qustica/bronquiectasias)
- Ceftazidima* 2g/8h
- Cefepime* 2g/8h
Intentar no utiizar
- Imipenem* 500mg/6h
ciprofloxacino en la fase inicial
- Meropenem* 1g/8h
(monoterapia) del tratamiento
- Aztreonam* 2g/8h
de infecciones graves

*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 50
2/2

TRATAMIENTOS MICROBIOLGICAMENTE DIRIGIDOS (SEGN SENSIBILIDAD EN ANTIBIOGRAMA) NDICE

MICROORGANISMO TIPO DE INFECCIN TTO. ELECCIN ALTERNATIVA COMENTARIOS

BACILOS GRAMNEGATIVOS NO FERMENTADORES

Colonizador frecuente
de piel y secrecciones
respiratorias. Puede causar
Carbapenem S: carbapenem bacteriuria asintomtica:
Carbapenem R: decidir si precisa
ACINETOBACTER
Infecciones moderadas/graves Colistina* tratamiento antibitico o
BAUMANII
+/- no, segn clnica
Tigeciclina (si S)
Precauciones de contacto
hasta que sea evaluado por M.
preventiva (cursar PIC)

Colonizador frecuente de
Trimetoprim/Sulfametoxazol* secrecciones respiratorias:
STENOTROPHOMONAS Levofloxacino
(15mg/kg de trimetoprim/da decidir si precisa
MALTOPLHILIA Tigeciclina
repartido en 3-4 dosis) tratamiento antibitico o
no segn, clnica

*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 51
TRATAMIENTOS MICROBIOLGICAMENTE DIRIGIDOS (SEGN SENSIBILIDAD EN ANTIBIOGRAMA) NDICE

MICROORGANISMO TIPO DE INFECCIN TTO. ELECCIN ALTERNATIVA COMENTARIOS

CANDIDA

90% de C. albicans, C-
parapsilosis, C. tropicalis y C.
Equinocandina
CANDIDA SP SENSIBLE Fluconazol 12 mg/kg dosis lusitaniae son S a fluconazol
AMBISOME
A FLUCONAZOL inicial seguido de 6mg/kg/24h
(3-4mg/kg)
60% de C. glabrata son S a
fluconazol

Candidemia y Candidiasis C. krusei R a fluconazol


invasora
C. parapsilosis menos sensible
a equinocandina
CANDIDA SP Equinocandina
Equinocandinas disponibles:
RESISTENTE A AMBISOME
anidulafungina, caspofungina,
FLUCONAZOL (3-4mg/kg)
micafungina

*Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano (adultos). 2011 52
PROTOCOLO
de TRATAMIENTO de
BACTEREMIAS
ASOCIADAS a CATETER
de HEMODIALISIS
Servicio de Nefrologa
Servicio de Microbiologa
Unidad de Enfermedades Infecciosas
Febrero de 2011
Inicio de Protocolo
Infeccin/sospecha elevada infeccin catter HD

1 Diagnstico 4 2 AB emprico 3 AB dirigido


infeccin 1. Tunelitis
complicada? 2. Endocarditis
3. Infeccin a distancia
4. Sepsis grave/shock sptico
NO SI 5. Portador material protsico
1. S. aureus
2. Pseudomonas spp Microorganismo
3. Candida spp
4. Bacillus, obliga a retirar
Propionibacterium, catter? 5 Retirada de catter
Micobacterias
+ AB sistmico

SI NO

5 Retirada de catter 6 Sellado


+ AB sistmico Respuesta clnica y
microbiolgica en 72h?

SI NO
7 AB sistmico y sellado y control 5 Retirada de catter + AB sistmico
NDICE
Sospecha de infeccin de catter de hemodilisis (HD)

Motivos habituales de sospecha de infeccin de catter de HD

A) SISTMICOS

- FIEBRE INTRA/PERI HD (60 min tras inicio de la HD) asociado o no a:


Tiritona
Hipotensin
Deterioro nivel de conciencia/encefalopata
ICC
Manifestaciones infecciosas a distancia (embolismos spticos)
Sntomas locales a nivel de trayecto catter
Mal funcionamiento del catter
Ausencia de foco alternativo
B) LOCALES
Tunelitis
Exudacin purulenta por orificio de salida

INICIO PROTOCOLO
1 Diagnstico microbiolgico de infeccin de catter

A) CULTIVO DE PUNTA DE CATTER


VOLANTE MICRO: ESCRIBIR
- OBLIGA A RETIRAR CATTER SIEMPRE EN SOSPECHA Dx:
INFECCIN CATTER DILISIS

B) SIN RETIRAR CATTER

1. Cultivo de exudado pericatter


Si es posible, en jeringa (aunque sea la punta del cono)
Si no jeringa: torunda hmeda
Garantizar que llegue a Micro

2. Cultivo de piel pericatter


3. Hemocultivos
1/3

INICIO PROTOCOLO
1 Diagnstico microbiolgico de infeccin de catter

2. Cultivo de piel pericatter


Indicar en volante: Sospecha Infeccin catter
Torunda con medio de transporte
Rendimiento
- VPN: elevado
- VPP: bajo

2/3

Dx Micro
1 Diagnstico microbiolgico de infeccin de catter

3. Hemocultivos
Condiciones de asepsia
De todas las luces posibles del catter y de vena perifrica (indicar
qu volante procede de vena perifrica y de catter

5 ml. 5 ml.
VA PERIFRICA VA PERIFRICA

5 ml. 5 ml.
VA CENTRAL VA CENTRAL
3/3
Si crecimiento es 2 o ms horas ms rpido en muestra obtenida de catter que en
Dx Micro
la de sangre perifrica: el catter es el foco
2 Tratamiento antibitico emprico

1. Cobertura grampositivos R a cloxacilina


+
2. Cobertura gramnegativos

3. Cobertura antifngica (Candida)

Muy escaso nmero de aislamientos de Candida en hemocultivo en


Nefro en los ltimos 3 aos: 1-3/ao
Limitar uso a los pacientes mas graves y que tengan otros factores
de riesgo: a) Va femoral b) Uso reciente AB
1/4

DATOS MICROBIOLGICOS
LOCALES

INICIO PROTOCOLO
2 Tratamiento antibitico emprico

1. Cobertura grampositivos R a cloxacilina


Primera eleccin: Vancomicina
- Dosis inicial: 15-20 mg/kg
- Mantenimiento (dosis post-HD): tradicionalmente 500 mg
objetivo: nivel VALLE (predilisis) 15-20 mcg/mL
De eleccin dapto si:
Alternativa 1: Daptomicina Tto con Vancomicina en el
- Dosis 8-10 mg/kg/48h (post-HD) mes previo
Anteced de SARM con CMI 2
Diuresis residual significativa
Alternativa 2: Linezolid
- Si mbolos spticos pulmonares (Daptomicina ?)
2/4

ESQUEMA TTO AB EMPRICO

INICIO PROTOCOLO
2 Tratamiento antibitico emprico

2. Cobertura gramnegativos
Tobramicina(1) o Cefepime(1)* o Ceftazidima(1)*
- Dosis Tobramicina: 1mg/kg post-HD (hacer niveles tras HD y si <2
redosificar)
- Dosis cefas: 1g/24h (cefepime dosis de mantenimiento 0.5-1g/24h)

(1)
meropenem (1g inicial y despus 500mg/12-24h) SI paciente precisa
ingreso y adems:
- Infeccin/colonizacin previa por BLEE O
- Uso previo de cefalosporinas/quinolonas (3 meses) O
- Sepsis grave/shock sptico: (en este caso asociar amikacina)
3/4

*Si ingresados: preferencia ESQUEMA TTO AB EMPRICO


de cefas sobre tobramicina
INICIO PROTOCOLO
2 Tratamiento antibitico emprico

3. Cobertura antifngica (Candida)


Pacientes en shock sptico
Equinocandina (cualquiera):
- Caspofungina: 70mg dosis inicial y despus 50mg/24h
- Anidulafungina: 200mg dosis inicial y despus 100mg/24h
- Micafungina: 100 mg/24h

4/4

ESQUEMA TTO AB EMPRICO

INICIO PROTOCOLO
3 Tratamiento antibitico dirigido

1. S. aureus (aplicable a Estafilococos coagulasa -)


2. Enterococcus spp
3. Enterobacterias (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia)
4. Pseudomonas spp
5. Candida spp
6. Cultivos negativos
Probablemente, catter no infectado
Replantear origen infeccin y tto AB

1/7

INICIO PROTOCOLO
3 Tratamiento antibitico dirigido

1. S. aureus (aplicable a Estafilococos coagulasa -)


A) S. aureus S a meticilina El NO usar un -lactmico antiestafiloccico supone
aumenta la mortalidad y/o % recurrencia

Paciente ingresado: cloxacilina 2g iv c/4-6h


Paciente ambulante: cefazolina:
a) dosis inicial: 2-3g
b) dosis mantenimiento 20mg/kg/24h (redondear al siguiente 500: p.ej
20mg/kg=1600; Dosis: 2000)
c) das descanso: aadir 1g a dosis hab
B) S. aureus R a meticilina
Eleccin: vancomicina: (Objetivo valle: 15-20 mcg/mL)
Alternativa 1: daptomicina (8-10 mg/Kg/postHD)
Alternativa 2: Linezolid (si mbolos spticos pulmonares cuidado 2/7
con dapto) ESQUEMA TTO AB DIRIGIDO
C) Duracin del tratamiento
INICIO PROTOCOLO
3 Tratamiento antibitico dirigido

C) Duracin del tratamiento


1. S. aureus:
Estndar: 4 semanas
2 semanas si se cumplen TODOS:
- Retirada precoz de catter
- Buena respuesta cln. y microbiol. (hemocultivos ) en 72-96h
- Ausencia documentada de endocarditis (ETE negativo 10 d)
- Ausencia de complicaciones a distancia
- Ausencia de material protsico vascular (marcapasos) u osteoarticular (prtesis
articulares, mat. osteosntesis)
- Ausencia de otros marcadores de mala evolucin. P.ej diabetes

Mas prolongado si:


- hay complicaciones que precisen alargar el tto: por ejemplo, endocarditis izquierda
(6-8s) y osteomielitis (6-8s)
3/7
2. Estafilococos coagulasa negativos
- Con retirada del catter: 5-7 das ESQUEMA TTO AB DIRIGIDO
- Sin retirada del catter: 10-14 das
INICIO PROTOCOLO
3 Tratamiento antibitico dirigido

2. Enterococcus spp
A) Enterococcus S a ampicilina
De eleccin: ampicilina 1g iv/12h
- Combinacin con gentamicina: si bacteriemia complicada y es S
(resto de casos: opcional)
- Dosis genta: 1mg/Kg tras hemodilisis

B) Enterococcus R a ampicilina
De eleccin: vancomicina
Alternativas (si vanco R, 1 eleccin):
- daptomicina: 8-10 mg/kg tras HD
- linezolid
C) Duracin del tratamiento
Si no complicada: 7-14 das
Hacer Ecocardio si: 4/7
1) complicada
ESQUEMA TTO AB DIRIGIDO
2) retencin de catter o
3) valvulpata/marcapasos INICIO PROTOCOLO
3 Tratamiento antibitico dirigido

3. Enterobacterias (E. coli, Klebsiella, Enterobacter)


A) Enterobacterias S a ampicilina:
De eleccin: ampicilina
Si ambulante o R ampi: ceftriaxona (2 gr iv/24h)

B) Enterobacterias BLEE
De eleccin: carbapenem
- Ertapenem (pac clin estable): 500mg/24h
- Meropenem (pac clin estable): 1g inicial y despus 500mg/12-24h

C) Enterobacterias AmpC SPACE Serratia


De eleccin: cefepime ProvidentiA
Citrobacter
Si BLEE asociada: carbapenem Enterobacter

5/7
D) Duracin del tratamiento
Si no complicada, 7-14 das ESQUEMA TTO AB DIRIGIDO

INICIO PROTOCOLO
3 Tratamiento antibitico dirigido

4. Pseudomonas spp

-lactmico como ncleo de tratamiento mejor que aminoglucsido


Elegir segn actividad in vitro en antibiograma: , si posible
Prioridad de seleccin si CMI :
- Piperacilina/Tazobactam* 2g/8h
- Ceftazidima* 1g/24h
- Cefepime* 0,5-1g/24h
- Meropenem* 0,5g/12-24h
- Aztreonam* 0,5g/8h (dosis inicial 1-2g)

No necesidad de tratamiento combinado 6/7


rutinariamente, excepto en: ESQUEMA TTO AB DIRIGIDO
- Sepsis grave/shock sptico
INICIO PROTOCOLO
3 Tratamiento antibitico dirigido

5. Candida spp

Si S a fluconazol: Fluconazol
- dosis inicial: 6-10mg/kg (70Kg=400-600mg)
- dosis mantenimiento: 3 mg/kg (70Kg=200mg)

Si R a fluconazol: Equinocandina

7/7

ESQUEMA TTO AB DIRIGIDO

INICIO PROTOCOLO
4 Complicaciones de infecciones de catter
1. Tunelitis / absceso a nivel del trayecto subcutneo
2. Endocarditis
3. Focos infecciosos a distancia
mbolos spticos pulmonares
Osteomielitis (habitualmente vertebral) / artritis
4. Sepsis grave / shock sptico
5. Portadores material protsico ?
Endovascular : prtesis cardacas, marcapasos.
Osteoarticular : prtesis articulares >otro material osteosntesis

Despistaje de complicaciones
1. Rx trax: a quin no?
2. ECOcardio
A toda bacteriemia por S. aureus (ETE) : da 7-10
Toda bacteriemia por estafilococos coagulasa negativa y Enterococcus en los
que se retenga catter: da 7-10
Toda bacteriemia/candidemia persistente (>72h tras inicio AB)
Cuando sospecha clnica endocarditis
3. Bsqueda de focos a distancia
segn clnica (TC/PET-TC) INICIO PROTOCOLO
5 Retirada cateter

METODO EN 1 TIEMPO
- Mantener catter 48h (seguimiento clnico)
- Si afebril + HC negativos + ausencia infeccin tnel o TFB:
Recambio con gua pelo

METODO EN 2 TIEMPOS
De eleccin si:
- infeccin del tnel o tromboflebitis sptica
- infeccin por S. aureus, Pseudomonas y Candida
Retirada precoz del catter
Tras 48-72h de tratamiento antibitico: Insercin catter temporal
Con el paciente afebril al menos 72h y 1 tanda HC negativos:
- Programar colocacin de nuevo catter tunelizado
- Promover medidas de prevencin de infeccin de catter

INICIO PROTOCOLO
6 Sellado de catter

Principio: utilizacin de muy altas concentraciones de antibitico en


el interior del catter durante un tiempo prolongado. Habitualmente
24h (perodos interdilisis: vlidos)

Objetivo: disminucin de la probabilidad de recurrencia sin retirada de


catter en infecciones endoluminales
- Extraluminales (tunelitis): no tiene utilidad
- Si existen complicaciones a distancia: no merece la pena jugrsela
- No sirve para tratar bacteriemialuego NO urgente no sellado
emprico

Eficacia: globalmente 70%.


- S. aureus: 50%, pero probabilidad y consecuencias de
1/2
recidiva: IMPREDECIBLES
SOLUCIONES SELLADO

INICIO PROTOCOLO
6 Sellado de catter

En Nefro, necesidad de garantizar correcta concentracin de heparina:


5000 o 2500 U/mL
Guas IDSA 2009 Infeccin de catter
Heparin or
Antibiotic and dosage Reference(s)
saline, IU/mL
Vancomycin, 2.5 mg/mL 2500 or 5000 [100, 275]
SARM y SERM Vancomycin, 2.0 mg/mL 10 [275]
Vancomycin, 5.0 mg/mL 0 or 5000 [276, 277]
Ceftazidime, 0.5 mg/mL 100 [123]
SASM Cefazolin, 5.0 mg/mL 2500 or 5000 [100, 277]
Ciprofloxacin, 0.2 mg/mLb 5000 [130]
BGN
Gentamicin, 1.0 mg/mL 2500 [100]
Enterococcus Ampicillin, 10.0 mg/mL 100 or 5000 [275]
S a ampicilina Ethanol, 70%c 0 [131]

Estabilidad de las soluciones: al menos 72h (mas informacin ver carpeta


PROA en Buzn de intranet)
Duracin sellado: 10-14 das
Recambiar la solucin del catter cada 24-48 horas 2/2

CONTACTAR CON FARMACIA ANTIBITICOS (87325) INICIO PROTOCOLO


7 Control tras sellado de catter

Duracin Tto AB sistmico segn ESQUEMA TTO AB DIRIGIDO

Obtener Hemocultivos a las 2 semanas del fin


del tratamiento

Si Hemocultivo positivo retirar catter

SI DUDAS, CONTACTAR CON FARMACIA ANTIBITICOS (87325)

INICIO PROTOCOLO
Insercin Catter Temporal por ecografia

Figure 2. Triangle Delimited by the Figure 3. Ultrasound Transducer and


Two Heads of the Sternocreidomastoid Resulting Image.
Muscle and the Clavicle

Ver tambin: Ultrasound-Guided Internal Jugular Vein Cannulation


Rafael Ortefa, M. D., Michael Song, M. D., Christopher J Hansen, M. A., and
Paul Barash, M. D.
N Engl J Med 2010; 362:e57 April 22, 2010

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INICIO PROTOCOLO
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
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Bacteriemias nefrologia (g08c)

2010
2009
2008

0
5
10
15
20
25
30

E.coli
K.oxytoca
P.mirabilis
P.aeruginosa
C.fetus
L.monocytogenes
E.faecium
S.auricularis
Datos microbiolgicos locales

S.haemoly@cus
S.capi@s
Bacteroides
C.albicans
C.glabrata
Bacteriemias hemodialisis

Paeilomyces
Contaminaciones
2010
2009
2008

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