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Otorrinolaringología 2 Ed - Manuel Villar by Bros
Otorrinolaringología 2 Ed - Manuel Villar by Bros
@
Ciudad de La Habana, 2004
Autores
Dr. Andrs Snchez Daz
Especialista de II Grado en Otorrinolaringologa. Profesor Titular del ISCMH. Profesor Principal de ORL del ISCMH. Miembro Titular de la Sociedad Cubana de
Otorrinolaringologa. Jefe del Grupo Nacional de Otorrinolaringologa. Presidente
de la Sociedad Cubana de Otorrinolaringologa. Hospital Clinicoquirrgico Docente "Dr. Salvador Allende".
Colaboradores
Dr. Victoriano Machn Gonzlez
Especialista de II Grado en Otorrinolaringologa. Profesor Asistente del ISCMH.
Miembro numerario de la Sociedad Cubana de Otorrinolaringologa. Clnica "Cira
Garca".
Prlogo
Una de las tareas que el Profesor Manuel S. Villar Surez me dio la oportunidad de
realizar en este libro fue la de su edicin. La comenc en marzo del 2002 aproximadamente. Para m ha sido una importante experiencia: aprend, de la mano de su editora,
el camino para lograr que este libro tomara forma. En este perodo la muerte nos jug
una mala pasada puesto que dos de sus autores fallecieron sin poder disfrutar su obra
terminada, la Profesora Mirtha Domnguez Rodrguez a quien debemos el captulo de
Medicina Homeoptica y nuestro gua principal, el Profesor Manuel S. Villar Surez
Dr. CM.
Esta obra, al igual que la anterior edicin, no es perfecta ni acabada. Est realizada
con el inters de resolverle al alumno y al mdico bsico general sus dudas y guiarlos
para proceder frente a las afecciones comunes a todas las latitudes, quedando excluidas las particulares de cada regin que la haran interminable y prolongaran mucho
ms su aparicin.
El colectivo de autores agradece las crticas que se le realicen a esta nueva edicin
de nuestro libro de texto que dedicamos a su principal impulsor, el Profesor Manuel S.
Villar Surez.
Contenido
1. Rinologa/ 1
Estudio anatmico de la nariz/ 1
Estudio anatmico de las fosas nasales/ 1
Fisiologa de las fosas nasales/ 3
Estudio anatmico de las cavidades anexas de las fosas nasales/ 3
Exploracin clinicoinstrumental de la nariz, fosas nasales y cavidades anexas/5
Obstruccin nasal/7
Epistaxis/ 24
Sinusitis/ 28
2. Faringologa/ 35
Estudio anatmico de la faringe/ 35
Exploracion clinicoinstrumental de la faringe/ 42
Amigdalitis aguda/ 44
Amigdalitis crnica/ 58
Cuerpos extraos en la faringe/ 62
3. Otologa/ 64
Estudio anatmico del odo externo/ 64
Estudio anatmico del odo medio/ 65
Estudio anatmico del odo interno/68
Fisiologa del odo/ 70
Exploracin clinicoinstrumental del odo/ 72
Afecciones agudas del odo externo/ 85
Afecciones crnicas del odo externo/ 98
Afecciones agudas del odo medio/ 105
Afecciones crnicas del odo medio/ 111
Complicaciones de la otitis media/ 117
Sndrome cocleovestibular/ 122
Traumatismos del odo/ 129
4. Laringologa/ 137
Estudio anatmico de la laringe/ 137
Fisiologa de la laringe/ 143
Teoras sobre la vibracin cordal/ 144
Exploracin clinicoinstrumental de la laringe/ 144
Sndromes larngeos/ 147
Afecciones agudas y crnicas de la laringe/ 150
Cuerpos extraos laringobronquioesofgicos/ 157
5. Oncologa otorrinolaringolgica/ 162
Cncer de las fosas y senos paranasales/ 162
Cncer de la nasofaringe/ 164
Cncer de las amgdalas/ 165
Cncer de la lengua/ 166
Cncer de la laringe/ 166
6. Inmunologa / 169
Sistema inmunolgico de las mucosas/ 172
7. Otorrinolaringologa en tiempo de desastre/ 174
Desatre/ 174
Clasificacin de lesionados o "cdigo color" (OMS) para indicar la severidad de
las lesiones/ 175
Traumatismos del cuello/ 182
Odo/ 184
8. Medicina natural y tradicional en Otorrinolaringologa/ 188
Teoras tradicionales asiticas/ 188
Auriculopuntura/ 194
Teraputica homeoptica/ 196
Bibliografa/ 207
Captulo
RINOLOGA
Estudio anatmico
de las fosas nasales
y del cirujano; y una pared superior que forma parte del suelo de la rbita, donde se
labra un conducto el nervio infraorbitario y una pared posterior o posteroexterna, que
se relaciona con la fosa cigomtica.
La unin de las paredes del seno maxilar conforma los bordes del seno, de los
cuales el borde alveolar o inferior presenta la mayor importancia, por alojar los elementos dentarios superiores y presentarse como un verdadero suelo del seno en
cuestin (fig. 1.4).
Seno etmoidal o laberinto etmoidal.
Se encuentra labrado en las masas laterales del etmoides y forma parte de la pared
interna de la rbita y de la pared externa de
la fosa nasal. Este seno adquiere caractersticas de inters clnico en la primera infancia por ser el ms neumatizado en esta
etapa de la vida y asiento de inflamaciones
agudas llamadas etmoiditis fluxionarias.
Senos frontales. Se presentan
excavados en el espesor del hueso frontal,
poseen una pared anterior accesible a la
exploracin llamada pared quirrgica y una
Fig. 1.4. Seno maxilar: 1) seno maxilar,
pared posterior que los separa de la fosa
2) pared superior, 3) base, 4) pared
cerebral anterior. Tambin presentan una
anterior.
pared inferior orbital y otra interna comn
a ambos senos. Los senos frontales pueden aparecer como neumatizados o no neumatizados en el 4-8 % de los seres humanos, detalle anatmico de importancia radiolgica y quirrgica (fig. 1.5 a y b).
Fig. 1.5. Senos frontales: a) vista anteroposterior, 1) seno frontal, 2) cavidad orbitaria, 3) hueso frontal; b) vista lateral, 1) hueso frontal, 2) lbulo frontal, 3) seno frontal, 4) seno esfenoidal.
Anamnesis.
Signos generales y subjetivos.
Examen fsico.
Examen funcional.
Rinoscopia anterior
Es la tcnica de exploracin de las fosas nasales por va anterior; el enfermo se
sienta de forma erecta frente al examinador, y este, provisto del espculo nasal y bajo
un sistema de iluminacin directa o refleja, proceder a la inspeccin de las cavidades
nasales, siguiendo un orden lgico, es decir, de la parte anterior o vestbulo nasal, a la
posterior, situada en las proximidades de las coanas.
La introduccin del espculo debe ser de forma suave y delicada, sobre todo si
estamos en presencia de un nio, para evitar el dao del rea que se va a explorar.
Puesto el espculo en su lugar, se efectuar la inspeccin desde el vestbulo nasal
hacia las estructuras internas de las fosas nasales y su mucosa, permitiendo detectar
las alteraciones de los cornetes, septum nasal y mucosa nasal.
Posteriormente se procede a desplazar la cabeza del examinado hacia arriba y
atrs, hasta un ngulo de 30, lo que permite observar los espacios interturbinales
llamados meatos (espacios limitados por los cornetes), donde desembocan los orificios de drenaje de los senos perinasales y el conducto lacrimonasal. A continuacin, si
es necesario, se procede a la palpacin con estilete abotonado, explorando la mucosa
nasal y las estructuras normales o patolgicas que hallemos en el interior de las fosas
nasales, lo que facilita identificar induraciones, tumores y alteraciones de la sensibilidad de la mucosa por trastorno en el V par craneal.
En aquellos enfermos cuya afeccin no permite realizar un buen examen rinolgico,
se utilizan vasoconstrictores (solucin de efedrina al 1%) para obtener la retraccin
de la mucosa y poder realizar una mejor exploracin.
Diafanoscopia
Tiene como principio transiluminar las cavidades anexas a las fosas nasales; este
proceder, clsicamente muy utilizado, va perdiendo utilidad debido a las limitaciones
que tiene como diagnstico de certeza, ya que no permite el estudio completo del
complejo sinusal.
Estudio radiolgico
Puede ser simple o contrastado y se emplea con la finalidad de estudiar, fundamentalmente, el estado estructural de la mucosa del complejo sinusal. Para realizarlo
se coloca la cabeza del enfermo en distintas posiciones con respecto al plano de la
mesa de exploracin; de acuerdo con esto se obtienen la relacin mentonasoplaca o
posicin de Waters, la frontonasoplaca y la posicin de perfil o lateral, vista esta de
particular importancia para evidenciar la presencia o no de niveles lquidos sinusales,
as como para realizar el estudio de la profundidad del seno frontal y el complejo
sinusal posterior (celdas etmoidales posteriores y seno esfenoidal).
Empleando la tcnica de puncin diametica o difusin de Proetz, se puede introducir contraste en las cavidades, lo que permite determinar la capacidad y estado
funcional de las estructuras internas sinusales.
Recientemente han surgido nuevos mtodos de diagnstico que van sustituyendo a
los anteriores; nos referimos al ultrasonido diagnstico o ecografa y a la termografa,
los cuales, mediante "el bombardeo" de ondas cortas y la recepcin de cambios de
temperatura local, registran grficas descriptivas de la situacin existente en el interior de la cavidad sinusal. La tomografa axial computadorizada ofrece grandes posibilidades en el diagnstico de afecciones rinosinusales.
Obstruccin nasal
La deficiencia o insuficiencia en la ventilacin nasal, se conoce como obstruccin
o tupicin de las vas areas superiores, predominantemente durante el momento de la
inspiracin, lo que no excluye la existencia de obstruccin nasal espiratoria.
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Diferentes enfermedades son capaces de producir este sntoma, el cual, de acuerdo con la interrupcin que produzca en la ventilacin nasal, se presentar de forma
unilateral o bilateral, total o parcial y peridicamente o aperidicamente.
El mecanismo de produccin de la obstruccin nasal puede estar dado por alteraciones en las estructuras anatmicas endonasales, por bloqueo del piso respiratorio
nasal debido a trastornos neurognicos locales, o como secuela de traumatismos sobre las estructuras maxilofaciales.
Todas las enfermedades rinosinusales son capaces de provocar este sntoma, el
que incidir en la ventilacin de la caja timpnica y las cavidades anexas a las fosas
nasales. La obstruccin, al obligar a la ventilacin bucal, influir negativamente en la
faringe y las vas respiratorias inferiores.
El conjunto de alteraciones a que da lugar la obstruccin nasal conforma un cuadro clnico conocido como sndrome obstructivo nasal o de insuficiencia respiratoria
nasal, el cual puede definirse como el estado en que se encuentra el individuo que, en
reposo, no alcanza a recibir en sus pulmones, exclusivamente por la respiracin nasal,
la cantidad de aire necesario para la hematosis. Este sndrome se caracteriza por la
mala respiracin nasal, que se traduce en obstruccin nasal y mala ventilacin de las
cavidades anexas y del odo medio, lo que facilita reacciones inflamatorias en la mucosa nasal, sinusal y de la trompa auditiva, cuyas manifestaciones clnicas son alteraciones sinusales y de la mecnica de la audicin respectivamente; esto provoca modificaciones en la fisiologa de la mucosa nasal con aumento de mucus nasal, alteraciones en la olfacin y cefalea. Como consecuencia de la respiracin bucal a la que
el enfermo se ve obligado, la faringitis y laringotraqueobronquitis acompaan frecuentemente este sndrome, como parte componente de l.
Seguidamente desarrollaremos las caractersticas de algunas enfermedades en las
que el sndrome obstructivo nasal est presente.
Furunculosis nasal
Se conoce como tal la inflamacin tisular necrtica que se desarrolla de forma
aguda en la pirmide nasal, teniendo la mayora de las veces como base una foliculitis
crnica.
La localizacin ms habitual es la punta de la nariz y la superficie interna de las
alas nasales, en el ngulo superointerno, sin incluir la participacin de los folculos
pilosos de las vibrices que encontramos en los orificios narinarios.
La furunculosis nasal se puede presentar en forma circunscrita y perfectamente
localizada, o de forma difusa, con participacin en el proceso inflamatorio de toda la
regin que ocupa la pirmide nasal, presentndose en este caso como una celulitis
regional.
La infeccin de los folculos pilosos puede ser nica o mltiple, constituyendo el
cuadro conocido como vestibulitis, que puede extenderse a todo el orificio narinario y,
en ocasiones pasar al estado de cronicidad (figs. 1.6 y 1.7).
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Patogenia
Esta afeccin se presenta con los signos clnicos de los procesos inflamatorios
agudos, es decir, dolor y rubor acompaados de malestar general, fiebre y estado
edematoso del labio superior, surco nasolabial
y prpado inferior de acuerdo con la extensin del proceso inflamatorio.
En la localizacin vestibular la formacin
de costras es frecuente, la cual sumada al
estado inflamatorio agudo, produce dificultad en la ventilacin nasal homolateral.
La exploracin de la pirmide nasal y del
vestbulo
mediante el espculo se hace muy
Fig. 1.7. Furnculo de la superficie interna
difcil por el dolor intenso que produce el
del ala nasal.
ms leve movimiento de estas estructuras.
Cuando se logra realizar la rinoscopia anterior se observa el estado inflamatorio, el
enrojecimiento del rea vestibular y, en algunas oportunidades, un rea blancoamarillenta
acuminada en el centro de la inflamacin, que corresponde al llamado "clavo" del
furnculo.
Diagnstico
Por otra parte, puede evolucionar a una celulitis regional con participacin de elementos vasculares y provocar complicaciones tromboemblicas de la vena angular de
la cara del seno cavernoso, cuyo pronstico habitualmente es fatal. El pronstico de la
furunculosis de esta regin siempre es reservado por el brusco viraje evolutivo que
puede tener la enfermedad.
Tratamiento
Traumatismo nasal
Bajo este concepto se agrupan las agresiones producidas por agentes externos a la
mucosa nasal, al esqueleto osteocartilaginoso de la pirmide nasal o ambos, y a las
fosas nasales, que pueden producir o no solucin de continuidad de la piel de las
regiones nasal y paranasal.
Clasificacin
Tomando como ndice la direccin del agente contundente sobre la pirmide nasal,
clasificaremos los traumatismos en:
1. Anteriores, que lesionarn por aplastamiento las estructuras de la pirmide y las
fosas nasales.
2. Laterales, que producirn el desplazamiento de dichas estructuras.
3. Tangenciales, que actuarn fundamentalmente sobre el lbulo de la nariz y el
subtabique.
Patogenia
Por ser la pirmide nasal un rgano impar y medio que sobresale del complejo
craneofacial, fcilmente sufre agresiones voluntarias o involuntarias. Estas producen
lesiones de diferente envergadura, de acuerdo con las estructuras que resulten daadas y la direccin del agente contundente pueden producirse desde simples soluciones
de continuidad de la piel que reviste la pirmide nasal, hasta fracturas serias de la
estructura osteocartilaginosa subyacente, incluyendo el desgarramiento de la mucosa
nasal.
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Son frecuentes estos traumatismos en accidentes del trnsito, prctica de deportes de artes marciales y otros.
Cuadro clnico
Los traumatismos nasales tienen una evolucin satisfactoria, siempre que se apliquen las medidas teraputicas iniciales que garanticen su remisin en tiempo y prevengan las secuelas que puedan dejar.
Complicaciones
Pronstico
En todo traumatismo, por las posibles complicaciones que puede entraar, su pronstico es de menos grave a grave, debido a las deformaciones que pueden ocurrir.
Tratamiento
El tratamiento inicial est orientado por el cuadro clnico que presenta el enfermo.
Se comenzar por la desinfeccin, regularizacin y sutura de las heridas de partes
blandas; el tratamiento de la epistaxis ser de acuerdo con su intensidad.
La antibioticoterapia y los antinflamatorios y analgsicos, sern de indicacin obligatoria, lo cual permitir la remisin adecuada al especialista, quien determinar o no
la necesidad o no de tratamiento quirrgico y la reduccin de fractura, la reseccin del
septum nasal o la reparacin de prdida de sustancia.
Ante la prdida de lquido cefalorraqudeo se indicarn de inmediato el reposo en
decbito supino y la remisin al especialista para evitar complicaciones
encefalomenngeas.
Dos son los factores fundamentales que intervienen en la gnesis de las desviaciones del septum nasal: el desarrollo desigual de los componentes del complejo
maxilofacial y los traumatismos.
La accin del agente traumtico se explica por s sola y fue estudiada en el tema
correspondiente a traumatismos nasales.
El desarrollo desigual se produce a causa del crecimiento vertical del septum nasal, en una cavidad cuyo dimetro correspondiente se encuentra disminuido por la
elevacin anormal del paladar duro, lo que provoca la incurvacin del tabique nasal.
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b
b
aa
El nio adenoideo y el rintico crnico crean una predisposicin especial para facilitar la incurvacin del septum nasal en su crecimiento, debido al desarrollo desigual
referido.
Cuadro clnico
Pronstico
La naturaleza de los cuerpos extraos es mltiple y est en relacin con la posibilidad que tengan para franquear los orificios de las fosas nasales. Los ms frecuentemente encontrados son botones, semillas, fragmentos metlicos, alimentos, larvas de
moscas y otros.
La penetracin de los cuerpos extraos en las fosas nasales puede ocurrir de
forma accidental o voluntaria; ya sea por el orificio anterior o narinario o por el orificio
posterior o coana (en este ltimo caso producto de vmitos explosivos, golpes de tos o
parlisis velopalatina). Una incidencia importante en esta entidad la tiene la edad del
enfermo y sus condiciones mentales.
El nio, en sus juegos, puede llevar voluntariamente a sus fosas nasales cualquier
fragmento de materia que sea capaz de franquear el orificio anterior de ellas y quedar
all alojado; lo mismo sucede con los deficientes y enfermos mentales.
Existen condiciones que predisponen a la afeccin, como las rinopatas purulentas,
las cuales atraen diferentes tipos de moscas que depositan sus larvas en la fosa in14
Los sntomas, como en todas las afecciones, dependen del carcter, el tamao y la
localizacin del cuerpo extrao, conjuntamente con la respuesta natural que se produzca en las fosas nasales. Los ms habituales son la obstruccin nasal, frecuentemente unilateral; la secrecin nasal homolateral, que puede variar de serosa a
mucopurulenta por la existencia de infeccin sobreaadida y, en ocasiones, con estras sanguinolentas que pueden presentarse como verdadera epistaxis y por ltimo, la
neuralgia facial. La rinoscopia anterior permite observar el estado inflamatorio de la
mucosa nasal, comprobar las caractersticas de la secrecin referida por el enfermo y
verificar la interrupcin que el cuerpo extrao crea en la luz de la fosa.
Una larga permanencia del cuerpo extrao permite que aparezcan ulceraciones,
tejidos de granulacin y variaciones en el carcter de las secreciones, causados por
la infeccin existente.
Diagnstico
tis paranasal; suelen presentarse cuadros de sinusitis, dacriocistitis, celulitis propiamente dicha y otras afecciones.
En caso de un cuerpo extrao animado, por las posibilidades de desplazamiento
que posee puede emigrar a los senos perinasales y al endocrneo.
Las maniobras de extraccin, cuando son intempestivas e inseguras, complican el
cuadro clnico por la cada de un cuerpo extrao a las vas respiratorias inferiores, o
provocan una epistaxis grave por desgarramiento de la mucosa nasal.
Tratamiento
El tratamiento de cualquier cuerpo extrao nasal ser la extraccin, preferentemente por la va natural, la cual corresponde al especialista, que posee los medios
adecuados para una instrumentacin exitosa.
Evolucin
Esta entidad se caracteriza por el sndrome obstructivo nasal con marcado dficit
de ventilacin y acompaado de dolor lancinante localizado en la pirmide nasal con
irradiacin a las reas vecinas paranasales. Se puede presentar fotofobia y lagrimeo;
la toma del estado general es marcada y la fiebre elevada, presentando el enfermo
facies de impregnacin txica.
Al examinar al paciente se encuentran las masas obstructivas que pueden no diferenciarse mucho del hematoma, aunque en el absceso la coloracin es ms plida y la
fluctuacin mayor.
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Diagnstico
El antecedente traumtico o de hematoma y el cuadro clnico conforman el diagnstico; la puncin permite hacer el diagnstico diferencial con el hematoma.
Evolucin y pronstico
La evolucin es ms trpida que la del hematoma, pero bien tratada ser satisfactoria; la secuela perforativa y deformante estar siempre presente si no se realiza el
tratamiento acorde a la afeccin.
El pronstico depende del tratamiento y de las posibles complicaciones
endocraneales que el absceso pueda provocar.
Tratamiento
Atresia coanal
Esta malformacin congnita es producida por la persistencia de la membrana
nasobucal que separa las cavidades nasales y farngea durante el proceso de
embriognesis. Este diafragma coanal, normalmente ha desaparecido por completo al
momento del nacimiento, lo que permite la comunicacin entre las fosas nasales y la
nasofaringe. La presencia de esta membrana nasobucal, de forma parcial o total,
ocasionar la aparicin de una serie de manifestaciones clnicas digestivo-respiratorias, caractersticas de esa afeccin.
El cierre coanal, producto de la no reabsorcin de la membrana nasobucal, puede
presentarse de forma completa y bilateral, lo que provoca situaciones clnicas prcticamente incompatibles con la vida, que requieren de una solucin inmediata.
Esta alteracin del desarrollo embrionario puede afectar ambas coanas o una sola
de ellas, por persistencia total o parcial de la membrana nasobucal, lo que condiciona
el cuadro clnico, la evolucin, el pronstico y el tratamiento de esta embriopata
(fig. 1.10 a y b).
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Patogenia
Est dada por la presencia de la membrana nasobucal, que se presenta como una
fina y delgada lmina membranosa, como una lmina hialina seudomembranosa o
como un diafragma coanal nasofarngeo de consistencia osteoide producido por una
reaccin osteognica local.
Cuadro clnico
Los sntomas y signos de esta afeccin estn condicionados por las diferentes
formas de cierre coanal (completo y bilateral, incompleto bilateral o incompleto unilateral), lo cual regir la presencia del cuadro clnico en el recin nacido, en la primera
y segunda infancia, y en el adulto.
El cierre coanal completo se manifestar de forma inmediata al nacimiento, por
estado de irritabilidad marcada, imposibilidad de ventilacin nasal y rechazo permanente de la lactancia materna o artificial, a causa del cierre de la comunicacin coanal,
lo cual impide la realizacin de la succin y la respiracin simultnea.
Cuando el cierre es incompleto, aunque el cuadro clnico sigue siendo grave, los
sntomas pueden ser no muy alarmantes si una coana es normalmente permeable.
Si la malformacin que se presenta es la variedad de cierre incompleto bilateral,
esta ser ms tolerada, aunque siempre ser grave y algo semejante al cierre completo, con la diferencia de una supervivencia a ms largo plazo, pues la incorporacin de
alimentos se podr realizar, pero siempre por debajo de los requerimientos, ya que no
se puede realizar una succin mantenida, lo que incidir en el retardo del desarrollo
ponderal. No resulta rara la cianosis durante la alimentacin.
Este cuadro puede sobrepasar la infancia y encontrarse en el adulto en caso que
se trate del cierre total o parcial unilateral, llegando a pasar inadvertido; se presenta a
la clnica como un sndrome obstructivo nasal unilateral, acompaado de disgeusia y
rinolalia cerrada.
Diagnstico
Se establecer en 2 etapas: antes de la aparicin de los sntomas y ante la sospecha de la imperforacin coanal, segn el cuadro clnico que presente el enfermo.
En ambas situaciones, el mtodo diagnstico ms adecuado en el recin nacido lo
establece la exploracin de la permeabilidad de las fosas nasales mediante una sonda
de polietileno No. 6 u 8, que se hace pasar a travs de las fosas nasales hasta la
nasofaringe y la orofaringe (fig. 1.11).
En aquellos enfermos que han llegado a edades adultas y presentan sntomas que
hagan sospechar esta enfermedad, al mtodo anterior se aade el diagnstico por la
visualizacin directa de las coanas, mediante la rinoscopia posterior y el estudio
radiolgico contrastado de la fosa nasal.
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Evolucin y pronstico
Estn condicionados por el tipo de cierre coanal, el diagnstico precoz y el tratamiento adecuado. Es preciso recordar
nuevamente que el cierre completo bilateral es de evolucin y pronstico sombros.
Complicaciones
La complicacin ms frecuente es la
broncoaspiracin alimentaria, debido a la dificultad de control sobre los procesos de
succin y respiracin, por lo cual se produce
un rebosamiento farngeo y en el esfuerzo por realizar la ventilacin oral se favorece
el paso del alimento a las vas respiratorias.
Fig. 1.11. Diagnstico de imperforacin coanal: 1) narina, 2) nasofaringe, 3) oclusin
coanal.
Tratamiento
Rinopata alrgica
Es una enfermedad atpica, o lo que es lo mismo, favorecida por la herencia,
concepto este propuesto por Coca y Coocke para garantizar predisposicin. La rinitis
alrgica mediada por la IgE se refiere a la hipersensibilidad por anticuerpos y se
localiza en la nariz.
Clasificacin
ciente, lo cual est dado por el predominio vagal durante el sueo. Estos sern enumerados a continuacin:
1.
2.
3.
4.
1. Mucosa nasal: su aspecto puede variar desde la congestin (en su forma aguda) a
la coloracin isqumica y por ltimo, a la lvida.
2. Cornetes: el cornete inferior se encuentra aumentado de tamao con cambios
degenerativos cuyas caractersticas nos hacen recordar la masa enceflica; esta
degeneracin polipoidea puede ocurrir en el cornete medio (fig.1.12).
3. Secrecin nasal: presenta consistencia acuosa que da una tonalidad brillante a la
mucosa; se debe tener en consideracin que puede aparecer sobreinfeccin
bacteriana o viral (por la disminucin de IgA en estos pacientes).
4. Alteraciones oculares: son caractersticas de la rinopata alrgica aguda, en la cual
se aprecia el ojo rojo, a causa de la congestin de los capilares de la conjuntiva y el
lagrimeo (conjuntivitis alrgica).
Diagnstico
La evolucin de esta entidad, si se aplica un diagnstico correcto y una teraputica adecuada, puede ser buena y favorable para el paciente, siempre que este cumpla
las prescripciones facultativas.
Complicaciones
Ha sido muy variable la teraputica empleada en los pacientes con rinitis alrgica,
esta se puede agrupar en tratamiento sistmico (al alcance del mdico general), basado en el uso de autovacunas, desensibilizantes y antihistamnicos, y tratamiento
local (para los especializados). En este ltimo se aplican sustancias vasoconstrictoras,
cauterizaciones qumicas de los cornetes inferiores (lesivas para la mucosa, ya que
estas sustancias se difunden creando necrosis hstica); galvanocauterizaciones, que
todava se efectan y son perjudiciales por las cicatrices fibrosas que engendran; y las
inyecciones con sustancias esclerosantes, menos agresivas para la mucosa nasal.
Se ha empleado la seccin del nervio vidiano y el bloqueo del ganglio esfenopalatino,
para actuar sobre las fibras preganglionares y posganglionares como regulador del
funcionamiento de la mucosa nasal; tambin se cuenta con el uso de la crioterapia de
los cornetes inferiores, la cual crea una escara de poca profundidad que, al desprenderse, favorece la congestin del cornete, facilitando su recuperacin y normalidad.
Est formalmente contraindicado el uso de sustancias qumicas que por su pH
sean lesivas para la mucosa nasal, las cauterizaciones quirrgicas de los cornetes que
favorecen las necrosis hstica y la galvanocauterizacin, debido a la cicatriz fibrosa
que engendra.
Epistaxis
Muchos han sido los criterios utilizados para definir la epistaxis; algunos autores la
identifican como la hemorragia nasal. Otros aaden la hemorragia de las cavidades
anexas a las fosas nasales, y los clsicos la conceptuaban como el sangramiento gota
a gota por la fosa nasal. Completando estas concepciones, otros autores la describen
como el sangramiento por el vestbulo nasal, si no est obstruido o si el sujeto no echa
la cabeza hacia atrs (epistaxis anterior), o bien la existencia de sangre en la pared
farngea (epistaxis posterior).
Analizadas estas referencias y las experiencias acumuladas en la atencin de enfermos con esta dolencia planteamos el concepto de epistaxis como la salida de sangre al exterior por va anterior o posterior, de origen endonasal, retronasal o extranasal,
causada por la ruptura de los elementos vasculares que garantizan la irrigacin de las
fosas nasales, senos perinasales y nasofaringe (sistema carotdeo externo e interno);
de acuerdo con la intensidad y el origen se comporta como sntoma (local) o enfermedad (general) (fig. 1.13).
24
C o m p lic a cion e s
d e in te rv en c io ne s
so bre la re g i n
Q u ir rg ic a s
T ra u m tic a s
T ra u m a tism o s
in te rn os
No
q uirrg ic as
T ra u m a tism o s
e xte rno s
E p istax is de
c a usa loc a l
A u to le si n de la m u co sa
n asa l (d ig ito ru n)
C u e rp os e x tra os
A g re si n direc ta
o a c cide n ta l
c ra ne o fa c ia l
C a ta rro n a sa l
R initis ine sp ec fic a
In fla m a to ria s
No
tra u m tic a s
A n giom a se p ta l
P lipo sa n g ran te de l ta biqu e
T u m or ales
In fla m a to ria s
e spe c fica s
E p istax is de
c a usa g e n era l
F ie bre tifo id e a
D ifte ria
E sc a rla tina
S ara m p i n
S ec u e la lu tic a p e rfo ra tiv a
S ec u e la h a nse n ia na
A rte riosc le ro sis
C a rd io va sc u la r
E n fe rm e da d d e R e n du -O sler
Va sc u litis h ip er te nsiva
Va sc u litis in m u no a l rg ic a
H e m o pa tas
C o a gu lo p ata s c a re nc ia le s
To xe m ia s
F sic a s
E n d g e n as
E x ge n a s
E x p osicin a l sol o c a lo r in te n so
D e sc om p re si n br usc a
E x p osicin a l fro inte n so
Clasificacin
Epistaxis ligeras. Son aquellas controlables mediante simples procederes teraputicos; su pronstico es favorable y la evolucin satisfactoria.
Epistaxis moderadas. Comprenden las que reclaman medidas ms enrgicas,
pero sin riesgo para la vida del enfermo.
Epistaxis graves. Son aquellas que por su magnitud e intensidad ponen en peligro
la vida del paciente; por su pronstico sombro y trpida evolucin sugieren una
conducta radical.
Cuadro clnico
Tratamiento
El tratamiento de la epistaxis est definido por su intensidad, localizacin y etiologa (formas clnicas), por lo que se divide en 2 grandes grupos: local y general o
sistmico.
Tratamiento local. En caso de sangramiento nasal anterior, catalogado como ligero, bastar comprimir las alas de la nariz contra el tabique nasal por un tiempo de
5-10 min. Si con esta maniobra no se obtienen los resultados esperados se debe realizar la cauterizacin qumica (NO3Ag al cristal) o la electrocoagulacin, previa anestesia local; posteriormente se emplear ungento nasal para crear una pelcula que
proteja a la mucosa de la desecacin y prevenir futuros sangramientos. Se recomienda el ungento de gomenol, cuya frmula ofrecemos a continuacin, aunque puede
utilizarse cualquier preparacin comercial de semejante composicin y accin.
R/
Gomenol
Argirol al 2%
Mentol
Vaselina lquida
Vaselina slida
Rot. Ungento nasal
40 cg
8 gotas
15 cg
5g
15 g
Sinusitis
Es el proceso inflamatorio agudo o crnico, localizado en la mucosa que tapiza las
cavidades anexas a las fosas nasales o senos perinasales. Dicha inflamacin puede
ser producida por diferentes mecanismos y causas.
Fig. 1.14. Taponamiento: a) anterior; b) posterior.
Clasificacin
Varias son las causas que producen esta localizacin, entre las que tenemos la
rinitis aguda de cualquier causa, los estados inflamatorios de los vestbulos nasales, el
absceso apical del 2do molar superior y los accidentes barotraumticos que provocan
sinusitis de vaco.
Cuadro clnico
Se presenta dolor intenso sobre la regin geniania del lado afecto, con irradiacin a
la arcada dentaria homolateral y secrecin nasal en el meato medio, la cual puede
estar ausente o no ser detectada mediante la rinoscopia anterior debido a la ingurgitacin de los cornetes, hacindose evidente solamente a la rinoscopia posterior. Esta
secrecin puede variar de la forma serosa a la purulenta.
La fistulizacin se puede presentar, aunque no es frecuente. Este fenmeno aparece fundamentalmente en aquellos enfermos que han sido sometidos a extraccin
traumtica del segundo molar superior, o en aquellos en que la raz de este, procidente
en la cavidad sinusal, facilita la dehiscencia del borde alveolar del seno maxilar. Una
cefalea difusa maxilofrontal acompaa frecuentemente este cuadro, as como la obstruccin nasal homolateral. Los sntomas generales de leve a moderada intensidad
acompaan este cuadro clnico, as como un dolor provocado por la palpacin sobre la
proyeccin del nervio infraorbitario.
Se presenta a partir de la sinusitis maxilar aguda, acompaada de rinopatas crnicas de cualquier causa, en las cuales las manifestaciones alrgicas nasales desempean una funcin importante.
Las infecciones apicales y periapicales odontognicas persistentes y los accidentes barotraumticos repetidos, son causas caractersticas. Raramente es una afeccin provocada por la va hematgena.
29
Cuadro clnico
Como sntomas de esta entidad tenemos la obstruccin nasal homolateral; la secrecin nasal, frecuentemente purulenta y producto de la infeccin bacteriana
sobreaadida, es visible en el meato medio mediante la rinoscopia anterior. Con la
rinoscopia posterior se hace evidente la secrecin deslizndose por la cola del cornete
inferior.
En los enfermos con quistes del seno maxilar, la secrecin se presenta de color
ambarino cuando estos se rompen. El cornete y el meato medios se presentan
tumefactos y congestivos. Es comn una cacosmia subjetiva.
La presencia de plipos en el meato medio bloquea la eliminacin de las secreciones.
Una cefalea maxilofrontal insidiosa se inicia aproximadamente a media maana y
mejora a la cada de la tarde, con sensacin de pesantez sobre la regin geniana del
lado afectado cuando se inclina la cabeza. Tambin es comn una ligera hipersensibilidad a la exploracin digital de la proyeccin del seno afecto.
Entre las causas ms comunes tenemos: rinitis aguda de cualquier causa, sinusitis
maxilar aguda y accidentes barotraumticos.
Cuadro clnico
Esta entidad tiene como causas: sinusitis frontal aguda y maxilar, rinopatas
obstructivas, formaciones osteomatosas bloqueantes del conducto nasofrontal e
hipoplasia o agenesia del conducto nasofrontal.
Cuadro clnico
Cuadro clnico
El diagnstico de una sinusitis estar dado, en primer trmino, por el cuadro clnico
que acabamos de estudiar, el cual permitir hacer el diagnstico probable de la afeccin y determinar si nos encontramos frente a un proceso agudo o crnico. De igual
forma es importante tener presente la edad del enfermo.
Para realizar el diagnstico de certeza de sinusitis, es necesario efectuar el examen de las cavidades anexas de las fosas nasales mediante la diafanoscopia, algo
descontinuada por el alto ndice de errores a que puede llevar, ya que solamente
permite orientar de forma muy general, hacia afecciones de los senos frontales y
maxilares.
El estudio radiolgico del complejo rinosinusal ser el mtodo ms adecuado para
el diagnstico de certeza y est al alcance del mdico general; mediante l determinaremos los velamientos, las opacidades y los engrosamientos marginales de las cavidades anexas de las fosas nasales.
Ante un estudio radiolgico de evidente toma sinusal, la puncin del seno maxilar,
en el caso de los procesos crnicos, permitir determinar las caractersticas del contenido sinusal (purulento, hemorrgico, transparente o ambarino).
Las rinoscopias anterior y posterior sern elementos que, sumados a los anteriores
y segn hemos estudiado en el cuadro clnico, orientarn hacia el diagnstico de localizacin.
El estudio radiolgico contrastado y la tomografa, ecografa y termografa, permitirn conjuntamente con la tomografa axial computadorizada, la determinacin ms
detallada del tipo de afeccin sinusal que presenta el enfermo.
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Exmenes paraclnicos
Las afecciones sinusales, tanto agudas como crnicas, lo mismo en el nio que en
el adulto sometido a tratamiento adecuado, tendrn siempre una evolucin satisfactoria, por lo que su pronstico es habitualmente favorable.
Esto no excluye la posibilidad de una evolucin tortuosa, condicionada por estados
predisponentes laborales o de afecciones de base que ensombrecen el pronstico de
una sinusitis y pueden evolucionar hacia distintas complicaciones.
Complicaciones
La infeccin sinusal, al extenderse a estructuras vecinas u rganos distantes puede determinar complicaciones de singular gravedad, que se clasifican en endocraneales,
orbitarias, por descenso del pus y a distancia.
Complicaciones endocraneales. Pueden aparecer complicaciones encefalovasculomenngeas, de las que no se excluye ninguna sinusitis, independientemente del seno
afecto y de su carcter agudo o crnico. Esta complicacin se presenta debido a la progresin del pus hacia el endocrneo, producto de las fistulizaciones o verdaderas
osteomelitis complicativas de la afeccin primaria.
Los procesos del complejo sinusal posterior y el seno frontal son los que ms
probabilidad presentan para dichas complicaciones.
Complicaciones orbitarias. Son ms frecuentes en las frontoetmoiditis del adulto y en la etmoiditis aguda del nio, afecciones en las que se manifiestan como celulitis
orbitaria, tromboflebitis de la vena oftlmica y del seno cavernoso. La neuritis retrobulbar
es una complicacin que puede aparecer en aquellos enfermos que padecen esfenoiditis
crnica.
No debe olvidarse que las afecciones de la cmara del ojo pueden estar condicionadas por alteraciones sinusales del complejo anterior, as como por diplopa por
exoftalmos, producida por lesiones agudas o crnicas del seno frontal que, al destruir
el techo de la rbita, rechazan la cpsula de Tenn y el globo ocular.
Complicaciones del descenso del pus. Las secreciones, purulentas o no, procedentes de los procesos sinusales, caen en la nasofaringe y pueden condicionar la
aparicin de afecciones del odo medio, a causa de la agresin que sufre la trompa de
Eustaquio como consecuencia de la inflamacin de su orificio nasofarngeo.
La cada del pus en la orofaringe y su aspiracin hacia el tracto respiratorio inferior
provocan la aparicin de faringitis y laringotraqueobronquitis, respectivamente.
33
Est regido por la edad del enfermo y la localizacin del proceso; en trminos
generales, tendr como finalidad eliminar las causas predisponentes y las determinantes, mejorar los sntomas y combatir la infeccin.
De acuerdo con lo expresado el tratamiento de una sinusitis estar enmarcado en
los aspectos locales, regionales y sistmicos, y depender de que el proceso en cuestin se encuentre en fase aguda o crnica.
En el caso de la sinusitis aguda localizada en el complejo sinusal anterior en el
adulto, el tratamiento consistir en analgsicos, medicacin nasal (en forma de
instilaciones nasales o aerosol, para mejorar la ventilacin), reposo, medidas antipirticas,
medicacin antihistamnica (con el objetivo de bloquear tanto la histamina y las sustancias histaminoides de produccin hstica, como sistmicas), as como la medicacin
antibitica, a la cual puede sumarse, segn el caso, un tratamiento de ultrasonido a
razn de 0,5 W/cm2 diario, durante 10 a 12 das.
La sinusitis frontal aguda, adems de lo sealado, puede requerir tratamiento quirrgico, de acuerdo con la evolucin que vaya presentando.
En el nio, como se ha expresado, es la etmoiditis aguda la ms frecuente en la
primera infancia, sobre todo entre 0 y 3 aos de edad, la que, en caso extremo, puede
requerir tratamiento quirrgico debido a la osteomielitis a que puede dar lugar. En la
segunda infancia es el seno maxilar el que ms suele ser afectado y el tratamiento
ser el que se acaba de describir.
La sinusitis aguda del complejo sinusal posterior ser tratada igual a la del complejo sinusal anterior, con la sola diferencia de que se le debe prestar una mayor atencin,
por la posibilidad de complicaciones que puede presentar, ya que habitualmente aparece como participante de una pansinusitis aguda. La sinusitis crnica del complejo
sinusal anterior requiere con frecuencia tratamiento quirrgico para eliminarla de
forma radical, a lo que se suma el tratamiento mdico o quirrgico de afecciones
regionales (amigdalar, adenoides, dentaria y otras).
Algunos especialistas estn habituados a realizar tratamientos de punciones del
seno maxilar previos a la decisin quirrgica, mientras otros aplican tratamientos mdicos incluyendo la ultrasonoterapia semejantes a las acciones realizadas en los
procesos agudos antes de tomar una decisin quirrgica.
La esfenoiditis crnica, cuando se presenta, se somete a tratamiento quirrgico.
34
Captulo
FARINGOLOGA
La faringe, rgano musculomembranoso de gran importancia en las enfermedades
de la esfera otorrinolaringolgica, desempea una funcin fundamental como elemento determinante y predisponente de afecciones tanto propias como del resto de los
rganos vecinos (odo, fosas nasales, laringe y otros). Este rgano tiene una continuidad anatmica indivisible. No obstante, por sus relaciones directas con las fosas nasales,
la cavidad bucal y la laringe, se le divide en 3 regiones anatmicas, las cuales permiten su mejor estudio y relacin con las enfermedades que se presentan en ella.
Al nivel del techo seo de la faringe (superficie de la porcin basilar del occipital),
la mucosa farngea esta ntimamente unida con la membrana faringobasilar.
En la nasofaringe hallamos un epitelio respiratorio con glndulas mixtas de tipo
mucoso, ubicadas en la submucosa.
La faringe est interrumpida en su pared anterior por 3 aberturas (fig. 2.1). Por
arriba existe la comunicacin con las fosas nasales; en el centro, con la cavidad
bucal, y por abajo, con la entrada de la laringe. Estas aberturas de la faringe determinan su divisin en 3 pisos:
1. Rinofaringe o nasofaringe (porcin nasal).
2. Faringe bucal u orofaringe (porcin oral).
3. Faringe larngea o laringofaringe (porcin larngea).
El hioides abarca por delante y lateralmente la faringe, en los lmites entre la
orofaringe y la laringofaringe. Es una porcin esqueltica mvil adscrita a 3 rganos:
lengua, faringe y laringe. La extirpacin del cuerpo del hioides no produce alteraciones en la fisiologa farngea.
Nasofaringe
La nasofaringe est limitada hacia adelante por las coanas, es decir, las aberturas
posteriores de las fosas nasales. Por debajo de las coanas, la pared anterior de la
nasofaringe, durante la respiracin, est constituida por el paladar blando (fig. 2.1). En
el momento de la deglucin la nasofaringe queda ocluida por la posicin horizontal del
paladar, a causa de la accin de los msculos elevadores y tensores del velo del
paladar; el lmite superior est formado por la base del crneo (la porcin basilar del
hueso occipital y la pared inferior del esfenoides).
La nasofaringe en el nio pequeo tiene poca dimensin, mientras que la pared
sea sobre la que se apoya el adentomo para la extirpacin de las adenoides, es muy
gruesa.
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Cuando el seno esfenoidal est muy desarrollado, esta pared resulta muy delgada
en su parte anterosuperior, por lo que se requiere un mayor cuidado al realizar el
apoyo instrumental. En los nios el tejido linfoideo de la nasofaringe constituye una
amgdala farngea de gran tamao. En la nasofaringe la pared lateral adquiere gran
importancia por la desembocadura de la trompa de Eustaquio, cuya abertura recibe el
nombre de orificio farngeo de la trompa. Este se halla a 0,5 cm por detrs y un poco
por encima de la extremidad posterior del cornete inferior, y al mismo plano del borde
del vmer.
En los recin nacidos, la abertura de la trompa se halla al nivel del suelo de las
fosas nasales. A esta abertura la limita por atrs el relieve tubario (torus tubarius),
constituido por la prominencia del cartlago.
Los pliegues mucosos, que desde el relieve tubario se dirigen hacia abajo, estn
formados por el msculo salpingofarngeo. Entre el relieve tubario prominente, la pared posterior de la faringe y el techo de la nasofaringe se observa una fosa lateral
delgada, la fosilla de Rosenmlller, en la que se encuentra la amgdala tubaria, imposible de diferenciar frente a una amgdala farngea de gran tamao. La magnitud de los
recesos farngeos de Rosenmller depende principalmente de la prominencia del cartlago tubario (fig. 2.1).
Todos los procesos expansivos de la nasofaringe pueden ocluir la abertura nasal de
la trompa; aun cuando su tamao no sea excesivo son capaces de conducir, en la
profundidad de la fosa de Rosenmller, a fenmenos de compresin en la zona subasilar
de la trompa.
El techo de la nasofaringe es relativamente rectilneo hacia adelante y muestra una
ligera inclinacin hacia abajo, para prolongarse en su porcin posterior y seguir una
direccin ligeramente arqueada por la pared posterior vertical de la faringe. En este
punto la pared del seno esfenoidal que forma una prominencia hacia abajo, puede
estrechar el espacio nasofarngeo hacia adelante y arriba.
La variable arquitectura de la delimitacin superointerna y posterior del espacio
nasofarngeo resulta de gran importancia clnica desde el punto de vista de la exploracin digital de la amgdala farngea.
Orofaringe
La orofaringe comprende el espacio que va desde el paladar blando hasta un plano
horizontal, trazado al nivel del borde superior de la epiglotis (fig. 2.1). El lmite anterior
est constituido por el istmo de las fauces. La fosa amigdalina, ubicada entre los
pilares palatofarngeo y palatogloso, acompaada de la amgdala palatina, constituye
un rea de transicin entre la boca y la faringe; la valcula epigltica, situada entre la
epiglotis y la base de la lengua, y la amgdala lingual estn incluidas todava dentro del
rea orofarngea.
Laringofaringe
La laringofaringe se extiende desde un plano horizontal, a la altura del vrtice de la
epiglotis y hasta el borde inferior del cartlago cricoides; a este nivel se halla la boca
del esfago, es decir, la transicin entre la faringe y este ltimo rgano (fig. 2.1). El
37
Arterias
La faringe est irrigada principalmente por la arteria farngea ascendente, que
cursa por ambos lados del rgano, emitiendo numerosas ramas musculares a lo largo
de su trayecto. Estos elementos vasculares se desprenden de la porcin baja de la
arteria cartida externa. En la parte inferior encontramos ramas procedentes de la
tiroidea superior.
Participa tambin en la irrigacin la arteria palatina ascendente con sus ramas, que
procede de la arteria facial, la que a su vez deriva de la arteria cartida externa. Por
otra parte se encuentran ramas de la arteria palatina descendente, originada en la
arteria maxilar interna.
Venas
La circulacin de retorno se produce a partir del plexo venoso farngeo, unido a
ambos lados de la cara dorsal de la faringe, que drena en las venas farngeas y estas,
en las venas yugulares internas.
Vasos linfticos
Las vas linfticas de la faringe y las amgdalas tienen gran importancia clnica. En
los 3 estratos de la faringe los vasos linfticos abandonan la pared en una regin
determinada. En la pared farngea posterior y superior, siguiendo la va eferente posterior; en el receso piriforme, constituyendo la va eferente anteroinferior y en la
regin de las amgdalas palatinas, formando las vas eferentes laterales.
38
Inervacin
La faringe est inervada por los nervios glosofarngeo y vago; parcialmente por el
nervio larngeo superior y, en parte, tambin por el larngeo inferior, as como por el
simptico y el nervio accesorio; estos nervios forman el plexo nervioso farngeo que
est situado sobre la pared posterior del rgano. La inervacin motora de los msculos elevadores y constrictores de la faringe se realiza a travs de los nervios
glosofarngeo y vago, el constrictor superior de la faringe est inervado por el
glosofarngeo, mientras que el constrictor medio y el inferior reciben sus nervios de la
porcin vagal del plexo farngeo (nervio larngeo superior y en parte, el nervio larngeo
inferior).
El velo del paladar y el rea de la amgdala palatina estn inervados desde arriba
por fibras procedentes de la segunda rama del trigmino (nervios palatinos posteriores), mientras que el lecho tonsilar y la valcula reciben inervacin del vago (rama del
nervio larngeo superior o ramillas procedentes del plexo farngeo); en el polo inferior
de la amgdala encontramos ramas del nervio glosofarngeo. Sus ramas terminales
penetran tambin en la raz de la lengua.
Amgdalas
De acuerdo con la localizacin, las amgdalas se dividen en palatina, farngea,
tubaria y lingual.
40
Amgdala palatina
Las amgdalas palatinas se encuentran en el segmento anterior de la fosa amigdalina,
limitadas por los pilares palatinos anteriores y posteriores (pilar palatogloso y pilar
palatofarngeo), como muestra la figura 2.3.
La amgdala se adosa al arco
palatino posterior y a las capas que
constituyen la pared lateral de la faringe. La fosa supramigdalina se
halla por encima de la amgdala.
La fosa y el tamao de la amgdala palatina resultan extraordinariamente variables, sin necesidad de
que existan alteraciones patolgicas.
En el nio pequeo puede ser de gran
tamao y hallarse alojada en una
fosa amigdalina plana, por lo que su
gran magnitud hace que se proyecte ampliamente en el istmo de las
fauces; no obstante, en la mayora
Fig. 2.3. Anillo linftico de Waldeyer: 1) amgdala farngea, de los casos se encuentran amgda2) amgdala tubaria, 3) fosita de Rosenmller, 4) orificio las engastadas, que desaparecen en
tubrico, 5) coana derecha, 6) tabique nasal, 7) amgdala gran parte en una profunda fosa
palatina, 8) amgdala lingual, 9) epiglotis, 10) laringe,
amigdalina por detrs del arco pala11) pared de la faringe, 12) velo del paladar, 1 2 ' ) vula, 13) folculos linfticos, 14) cornete inferior, 15) cor- tino anterior.
El pliegue triangular aparece, por
nete superior, 16) esfago.
su parte superior, como una estructura delgada en la pared posterior del pilar palatino anterior, donde forma un ngulo
agudo pronunciado y se inserta por abajo, con mayor amplitud, en la base de la
lengua.
La amgdala palatina presenta una superficie libre revestida por un epitelio
estratificado plano hmedo, al nivel del cual se encuentran fosillas de distribucin y
conformacin irregular (criptas amigdalinas) que penetran en la profundidad del rgano. La amgdala est aislada de los tejidos de la vecindad por medio de una lmina
conjuntiva, la llamada cpsula amigdalar, que emite tabiques hacia el tejido del rgano.
Por fuera de la cpsula amigdalar se halla un tejido conjuntivo periamigdalino.
Amgdala lingual
La amgdala lingual se halla en la base de la lengua, entre el surco terminal y la
valcula, situada por delante de la epiglotis (fig. 2.3). Posee criptas breves y finas,
revestidas por un epitelio estratificado plano no queratinizado. Estas criptas digitiformes
estn rodeadas de tejido linforreticular, una cpsula conjuntiva con algunas soluciones
de continuidad que delimitan a la amgdala lingual. Las criptas y la envoltura linforreticular
son calificadas con el nombre de folculos linguales; la amgdala lingual est constituida por una gran cantidad de estos folculos. Por lo dems, su estructura histolgica es
igual a la de la amgdala palatina.
Examen de la orofaringe
El paciente sentado, con la cabeza recta y en la posicin descrita para la rinoscopia
anterior, abre la boca sin esfuerzo. Si bien en algunos sujetos la faringe es visible sin
ayuda de ningn instrumento, casi siempre es necesario utilizar un depresor de lengua.
Delicadamente se deprime la parte anterior de la lengua sin tocar el tercio posterior ni
la V lingual, punto de partida del reflejo nauseoso; si es necesario se anestesia ligeramente la orofaringe.
Se le pide al paciente que respire tranquilamente, relaje los msculos y emita de
forma prolongada el sonido A; al examinar la faringe vemos que el arco del velo del
paladar la separa de la cavidad bucal, la vula cuelga del velo del paladar y los arcos
palatinos se continan con los 2 pilares que delimitan entre ellos el espacio ocupado
por las amgdalas palatinas.
El examen de la faringe comprender, adems, la bsqueda de su movilidad y
sensibilidad, mediante el depresor de lengua y el tacto digital (fig. 2.4).
Para estudiar la motilidad farngea tendremos presente que durante la fonacin y
el reflejo nauseoso, el velo del paladar y los pilares posteriores se acercan, en contraccin potente y simtrica del velo del paladar, unindose este a la pared vertebral y
separando de esta forma la nasofaringe de la orofaringe. La menor anormalidad en
estos movimientos pondr en evidencia un estado paraltico.
Buscaremos enseguida la sensibilidad de la mucosa por medio de un portalgodn,
determinando si el contacto es percibido y provoca la aparicin de reflejo nauseoso al
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calienta previamente para evitar que se empae por la condensacin del vapor de
agua del aire expirado. Despus de haberlo inclinado para pasar la vula, lo enderezamos por debajo y por detrs de esta, de forma que la parte reflectora mire hacia arriba
y hacia adelante.
Imagen de la nasofaringe
Se observa primeramente la imagen de las coanas, es decir, sobre la lnea media, el
borde posterior del tabique nasal que es rectilneo; de cada lado, el orificio coanal de
las fosas nasales est limitado hacia afuera por el saliente de la cola de los cornetes,
de los cuales apreciaremos el volumen y la coloracin. Estos cornetes estn superpuestos; el superior, invisible mediante la rinoscopia anterior, aparece ahora claramente; por debajo, el cornete medio, ms o menos visible (a veces se oculta por el dorso
del velo), se observa bajo la forma de una gruesa bola redonda, lisa o mamelonada
(en caso de hipertrofia). Obtendremos de esta manera la informacin sobre la existencia de una rinitis hipertrfica localizada, la presencia de un plipo coanal o de una
imperforacin; igualmente podemos hacer el diagnstico de sinusitis posterior por la
presencia de secrecin purulenta en esta zona.
Si en lugar de dirigir el espejo hacia arriba y adelante, observamos directamente
hacia arriba, veremos el techo de la nasofaringe, que puede aparecer liso o, por el
contrario, mamelonado, si existen vegetaciones adenoideas.
Una ligera inclinacin lateral hace aparecer el orificio farngeo de la trompa de
Eustaquio, circunscrito por el rodete de la fosilla de Rosenmller.
Amigdalitis aguda
Designamos con el nombre de amigdalitis aguda (angina aguda), la inflamacin de
la mucosa farngea y de los folculos linfticos cubiertos por esta mucosa (amgdalas
palatina, farngea y lingual).
Clasificacin
microbiana que ellas provocan. En fin, el estado general desempea una funcin en la
aparicin de las anginas, las cuales son frecuentes en los individuos agotados; se
aprecia el desfallecimiento fsico y la diabetes, que proporcionan un carcter de alta
gravedad.
Cuadro clnico
ciales.
Hay que diferenciarla tambin de los eritemas farngeos txicos que acompaan
frecuentemente a una erupcin cutnea (antipirina, iodoformo, arsnico e intoxicaciones
alimenticias). Se debe descartar el reumatismo articular agudo si los dolores articulares tienen un lugar importante. Al cabo de algunos das, si los trastornos disfgicos
aumentan y los fenmenos generales se acentan, podemos pensar en un flemn
periamigdalino, pero en este caso el edema, la lateralizacin, la otalgia y el trismus no
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Local
1. Gargarismos con fenosalil, solucin Dobell, solucin salina o solucin de iodopovidona
3 veces al da, con el objetivo de desprender los exudados que se encuentran en las
amgdalas y de disminuir la congestin farngea.
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Angina diftrica
La difteria es una enfermedad fundamentalmente contagiosa, y el contagio se
realiza por la inoculacin farngea del bacilo de Loeffler contenido en las secreciones
nasales o farngeas de un portador del bacilo. No solo constituye una enfermedad
local caracterizada por la formacin de un exudado seudomembranoso en el mismo
punto donde pulula el bacilo de Loeffler, sino adems una enfermedad general que
afecta todo el organismo por la difusin de la toxina soluble segregada por el bacilo.
Se clasifica en difteria comn y difteria maligna.
Difteria comn
Cuadro clnico
Si no se impone tratamiento se produce parlisis del velo, de los miembros inferiores y de los msculos de la acomodacin del ojo.
48
Difteria maligna
Ocurre por la asociacin bacteriana sobreaadida
(estreptococo), a partir de una virulencia especial del
bacilo diftrico o de una menor resistencia del terreno.
Cuadro clnico
Fig. 2.6. Amigdalitis diftrica.
Angina de Vincent
Es una amigdalitis aguda especfica producida por una asociacin fusoespirilar.
Patogenia
Se indica serologa, hemograma y examen directo del exudado por ultramicroscopia o coloraciones especficas.
Evolucin
Faringitis aguda
La faringitis aguda (catarro farngeo agudo) es una inflamacin mucosa superficial
de la faringe que se manifiesta por tumefaccin y enrojecimiento y cursa con trastornos en la secrecin de las glndulas mucosas. Solo en casos excepcionales est limitada a la mucosa de la nasofaringe o a la hipofaringe, ya que en la mayora de los
pacientes la faringitis es la primera manifestacin clnica parcial de una infeccin de
las vas areas superiores, inferiores o ambas (faringotraqueobronquitis). El tejido
linftico participa en su totalidad o solo parcialmente en el proceso inflamatorio.
Patogenia
Se hace a partir del cuadro clnico descrito. En los nios hay que descartar la
posibilidad de una enfermedad infectocontagiosa en su comienzo; en el adulto es posible una sfilis secundaria.
Exmenes paraclnicos
Evolucin
Aproximadamente de 5 a 10 das.
Tratamiento
Si es viral:
1. Antihistamnico.
2. Vitamina C.
3. Aspirina.
Si es bacteriana:
1. Antibitico de amplio espectro o acorde con el antibioticograma.
2. Valoracin de la permeabilidad nasal (actuar en consecuencia).
Absceso periamigdalino
Se conoce como absceso periamigdalino la inflamacin aguda amigdalar, que termina con la supuracin del tejido celular en la cpsula amigdalina: el clsico absceso
de la amgdala es un absceso periamigdalino.
Clasificacin
Cuadro clnico
Diagnstico
El tratamiento mdico, antes de la formacin del absceso, se basa en la administracin de penicilina (1 000 000 U por va intramuscular cada 4 h), hasta la total
regresin del cuadro clnico. Los antimicrobianos deben ser usados en las diferentes
etapas.
Una vez que se ha consolidado el absceso la conducta es medicoquirrgica, donde
la incisin y el drenaje se imponen.
54
Adenoiditis aguda
Concepto
Adenoiditis de la infancia
Presenta el mismo comienzo brusco y febril que en el lactante, sin otros sntomas
que una dificultad respiratoria y un ronquido ruidoso. Las dimensiones mayores de la
nasofaringe y la adaptacin del nio a la respiracin bucal hacen el cuadro menos
dramtico; sin embargo, la adenoiditis puede anunciarse con una crisis de laringitis
estridulosa, por una reaccin menngea o por una otalgia reflejada extremadamente
intensa. Es ms benigna que en el lactante, en razn de la menor frecuencia de las
complicaciones pulmonares; no obstante, es la causa ms frecuente de la otitis media
en los nios.
Diagnstico
Tratamiento
Leucemia aguda
La leucemia aguda se presenta generalmente con una leucocitosis elevada con
cifras hasta de 200 000 o ms glbulos blancos/mm y la aparicin en la circulacin de
elementos embrionarios no diferenciados. Esta afeccin evoluciona como una enfermedad infecciosa aguda febril, a la manera de una granulia o de una fiebre tifoidea.
Entonces llama la atencin la hipertrofia de los rganos leucopoyticos: bazo, ganglios
y tejidos linfticos bucofarngeos.
La angina se traduce en una hipertrofia de las amgdalas de apariencia banal, pero
se sobreaade un proceso ulcerativo difuso que produce una gran disfagia. La faringe
presenta el aspecto de las anginas malignas que se describen en el curso de la difteria
o de la escarlatina, o sea, seudomembranosa, esfacelada o hemorrgica, siempre acompaada por la hipertrofia de los elementos linfticos diseminados por toda la mucosa.
Las encas estn profundamente alteradas (con lceras, sangramiento y revestimiento de aspecto seudoescorbtico). En la leucemia aguda las lesiones bucales son ms
importantes que las farngeas; una adenopata cervical voluminosa completa el cuadro
clnico.
El diagnstico se har por el examen hematolgico, el cual revelar, adems de
una anemia intensa, las alteraciones antes sealadas de los elementos de la serie
blanca. El pronstico de la leucemia aguda es generalmente fatal.
Agranulocitosis
La agranulocitosis, a diferencia de la leucemia aguda, se caracteriza por una
leucopenia considerable (a veces menos de 500 elementos/mm) y la desaparicin de
los elementos granulosos de la serie blanca, remplazados por formas mononucleares;
es as como nos encontramos con la frmula hemtica 70 % de linfocitos, 20-30 % de
monocitos medianos y grandes en lugar de 1,5-4 % en condiciones normales; jams
aparecern elementos embrionarios o anormales.
El origen de esta afeccin es poco conocido. Para algunos autores es una enfermedad infecciosa autnoma cuyo germen especfico est por descubrir; para otros,
parece tener por causa una intoxicacin provocada por sales de oro, sulfamidas u
otros frmacos administrados en forma prolongada.
Esencialmente, se diferencia de la leucemia aguda por su frmula sangunea. La
agranulocitosis, sin embargo, presenta un cuadro clnico semejante. Aqu tambin nos
encontramos frente a un sndrome infeccioso de la ms alta gravedad, el cual simula
una septicemia. Encontramos tambin sntomas bucofarngeos que frecuentemente
dan comienzo al cuadro con el que se inicia la afeccin. Esta enfermedad es una
57
Amigdalitis crnica
La retencin de la secrecin y de la descamacin epitelial al nivel de las criptas
amigdalinas, provoca la distensin de ellas y mantiene a su nivel un estado de infeccin conocido como amigdalitis crnica.
58
Patogenia
Sntomas:
1. Pequea molestia durante la deglucin.
2. "Comezn" que el enfermo localiza entre el ngulo del maxilar y el asta mayor del
hioides.
3. Tos seca por irritacin del nervio larngeo superior.
4. Febrculas.
Signos:
1. Amgdalas grandes, hipertrficas.
2. Amgdalas medianas.
3. Amgdalas pequeitas, ocultas detrs de los pilares.
Las amgdalas grandes pueden ser blandas debido a una hiperplasia linfoidea o
duras por aumento del tejido conectivo (fig. 2.9).
Durante la palpacin de la regin cervical encontramos adenopatas, destacndose el ganglio subngulo mandibular.
Diagnstico
Entre ellos se realizan hemograma, exudado farngeo con antibioticograma y titulacin de antiestreptolisina.
Complicaciones
Faringitis crnica
Es la infeccin crnica de la mucosa farngea; esta es susceptible de producir, al
nivel de la faringe, lesiones inflamatorias difusas cuya evolucin sigue el esquema
clsico de 3 estadios anatmicos: faringitis catarral, hipertrfica y atrfica.
Cuadro clnico
La faringitis crnica, cualquiera que sea su tipo, es una afeccin raras veces dolorosa. Una sensacin de sequedad, de picazn al nivel de la "garganta", un cierto grado
de molestia durante la deglucin de la saliva, sin que el enfermo pueda precisar ningn
punto particularmente sensible, pueden ser los nicos sntomas, y la afeccin permanece latente. Es as como se detecta esta enfermedad en un individuo preocupado
nicamente por su obstruccin nasal, un catarro tubario, o una ronquera persistente.
Con ms frecuencia, la faringitis crnica termina en un sndrome matinal; las
secreciones de la mucosa se resecan y la superficie aparece tapizada de un exudado
adherente. La sensacin subjetiva de esta sequedad produce una necesidad irresoluble
de desgarrar; la tos es gutural, tratando de limpiar la "garganta". Esta operacin puede
ser muy molesta y provocar en ciertos sujetos tos violenta, reflejos nauseosos y espasmo gltico, que terminan con la expulsin de costras mucopurulentas o de
mucosidades transparentes.
Faringitis catarral. Es propia del adolescente y del adulto joven. La infeccin de
las granulaciones farngeas, de restos amigdalinos y adenoides produce la congestin
60
Tratamiento
De la causa.
Local.
General.
Para garantizar la permeabilidad nasal normal.
Para suprimir toda infeccin nasal, sinusal o amigdalina.
Con gargarismos.
Con antihistamnicos.
Vitaminoterapia.
3. Voz apagada.
4. Trastornos respiratorios.
Diagnstico
Los cuerpos extraos pueden permanecer ocultos por mucho tiempo o provocar
manifestaciones tardas de infeccin grave localizada, como absceso del suelo de la
boca, absceso laterofarngeo o retrofarngeo, mediastinitis y otros.
Tratamiento
63
Captulo
OTOLOGA
El odo, rgano que garantiza la comunicacin con el medioambiente, en el reconocimiento de la traduccin acstica de la naturaleza y en el sentido del desplazamiento
dentro de ella, mediante sus funciones de la audicin y del equilibrio esttico y dinmico, se encuentra dividido en 3 grandes partes: odos externo, medio e interno,
desempeando cada una de ellas un importante papel en los mecanismos antes citados (audicin y equilibrio).
65
La caja del tmpano tiene una forma que se asemeja a un cubo, por lo tanto, se
describen en ella 6 paredes.
La pared externa o timpnica est constituida en sus 4 partes por la membrana
timpnica que separa el odo medio del conducto auditivo externo.
El tmpano se nos presenta como una membrana de color gris perla, de forma
circular, de unos 85 mm de superficie, fijada ntimamente al surco timpnico en casi
toda su periferia, excepto en su porcin anterosuperior. Histolgicamente est constituido por 3 capas: la externa o cutnea; la media o fibrosa, que le da al tmpano las
propiedades vibratorias y la interna o mucosa. Esta estructura no se encuentra en
toda la extensin de la membrana timpnica, lo que permite diferenciar 2 porciones en
ella: una llamada pars tensa de 55 mm de superficie, que cuenta con las 3 capas
mencionadas, y otra de 30 mm de superficie, en la que no existe la capa media o
fibrosa, llamada pars flaccida y que ocupa la parte ms alta de la membrana timpnica.
La otoscopia revela una membrana timpnica ligeramente cncava y algo deprimida hacia la punta del mango del martillo. La posicin vara segn la edad; en el
recin nacido el tmpano es casi horizontal, en el adulto se acerca a la posicin vertical
(fig. 3.3).
La membrana timpnica presenta una serie de reparos anatmicos identificados
como la proyeccin del mango del martillo, la proyeccin de la apfisis corta del
martillo, los pliegues timpanomaleolares
(anterior y posterior), el ombligo, el tringulo luminoso de Politzer y el anillo
timpnico de Gerlach; todos estos elementos desempean una funcin importante
en el diagnstico de las otopatas del odo
medio, debido a las alteraciones que pueden presentar.
Si trazamos 2 lneas imaginarias que
pasen, una a lo largo del mango del martillo y otra perpendicular a la primera, cruzando por el ombligo, quedara la membrana timpnica topogrficamente dividida en 4 cuadrantes: anterosuperior,
anteroinferior, posterosuperior y posteroinferior.
Esta divisin en cuadrantes es muy til,
pues permite precisar con exactitud la
ubicacin de las lesiones timpnicas.
La pared interna o laberntica, muy rica
Fig. 3.3. Representacin macrscopica del tmpatambin
en detalles anatmicos (fig. 3.4),
no: 1) pars tensa, 2) anulus fibrosus, 3) anulus
tympanicus osseus, 4) incisura timpnica (Rivini), presenta hacia el centro el promontorio,
5) pars flaccida. Subdivisin de la superficie que corresponde a la primera espira del
timpnica visible por otoscopia en 4 cuadrantes:
caracol; este es el sitio ms estrecho de la
a) cuadrante posterosuperior, b) cuadrante
posteroinferior, c) cuadrante anteroinferior, d) cua- caja. Por detrs y por encima de l se endrante anterosuperior.
cuentra la ventana oval, ocupada por la
66
platina del estribo y por debajo de ella, la ventana redonda, recubierta por una membrana que la separa del odo interno. Por encima de la ventana oval se encuentra el
nervio facial en su segunda posicin horizontal, en el interior del conducto de Falopio.
Por encima de este nerviducto encontramos el relieve del conducto semicircular externo. Tambin observamos en la pared interna los conductos de los msculos del
martillo y el estribo, as como el nervio de Jacobson.
La pared superior separa la caja del tmpano de la fosa cerebral media, y est
constituida por una delgada lmina sea que suele lesionarse en las fracturas producidas por traumatismos craneales.
La pared inferior est en relacin con el
golfo de la vena yugular interna, mientras
que la anterior, tubaria o carotdea, recibe
estos nombres por las relaciones ntimas que
tiene con la trompa de Eustaquio y la arteria cartida interna.
En su porcin superior desemboca la
extremidad externa de la trompa, por
debajo de la cual pasa la arteria cartida
interna en su conducto. Las relaciones ntimas de este vaso arterial con el odo medio
explican los acfenos pulstiles que a veces padecen algunos pacientes.
Fig. 3.4. Pared interna de la caja timpnica:
La pared posterior o mastoidea presen- 1) acueducto de Falopio, 2) estribo, 3) msculo
ta un conducto, el aditus ad antrum, que del martillo, 4) promontorio, 5) trompa de
comunica la caja timpnica con el antro Eustaquio, 6) cartida interna, 7) aditus ad
antrum, 8) msculo del estribo, 9) pirmide,
mastoideo.
Contenido de la caja. La caja del tmpa- 10) sinus timpani, 11) ventana redonda,
12) yugular interna.
no contiene los huesillos (martillo, yunque y
estribo) con sus ligamentos y msculos. Estos
forman una cadena que se extiende desde el tmpano a la ventana oval, articulados
entre s y unidos a las paredes de la caja por medio de ligamentos y 2 msculos, el del
martillo y el del estribo, que controlan los movimientos de la cadena.
Celdas neumticas del odo medio. Forman parte tambin de la unidad anatmica del odo medio, estn ocupadas por aire, comunicadas entre s y revestidas por una
mucosa similar a la de la caja. La mayor parte de estas celdas se ubican en la porcin
mastoidea del hueso temporal, teniendo como ms constante exponente al antro
mastoideo, que ya comienza a observarse desde la vida intrauterina.
Alrededor del antro se desarrollan otros grupos de celdas que conservan el vnculo
con la cavidad antral (fig. 3.5).
La neumatizacin puede extenderse tambin al peasco y a la escama del temporal, e inclusive pueden encontrarse celdas neumticas en la misma caja, alrededor de
la trompa de Eustaquio y en el hipotmpano.
Trompa de Eustaquio. Es un conducto que comunica al odo medio con la
nasofaringe, extendido desde la pared anterior a la pared lateral de la nasofaringe, en
l se distinguen una porcin interna o fibrocartilaginosa, dilatable y movible, y una
67
El odo interno est constituido por una armazn sea, el laberinto seo, en el cual
se describe una cavidad central, el vestbulo, que se halla en comunicacin con el odo
medio por la ventana oval. Desembocan en l los conductos semicirculares seos
(externo, superior y posterior) y el caracol seo; adems de alojar unas bolsas
membranosas conocidas como laberinto membranoso. El espacio que existe entre
68
Vas cocleares
Las vas cocleares son las encargadas de trasmitir al cerebro los estmulos auditivos,
para lo que emplean la sinapsis entre 4 neuronas.
Primera neurona. Tiene su cuerpo celular en el ganglio espiral; las fibras perifricas
parten de las clulas ciliadas del rgano de Corti. Los axones se renen en el conducto auditivo interno para formar la rama coclear del VIII par craneal y avanzan hasta
el surco bulboprotuberancial, terminando en los ncleos dorsal y ventral del complejo
bulboprotuberancial.
Segunda neurona. Posee su cuerpo celular en los ncleos dorsal y ventral, de
donde salen los cilindroejes que van a terminar en los ncleos del cuerpo trapezoide
del mismo lado y del lado opuesto, as como en los ncleos de la oliva bulbar.
Tercera neurona. Se inicia en los ncleos de la oliva bulbar y del cuerpo trapezoide,
de donde parten sus fibras que, al unirse, constituyen el fascculo lemniscus lateral,
para terminar en el cuerpo geniculado interno y los tubrculos cuadrigminos posteriores.
Cuarta neurona. En esta los axones parten de las clulas del cuerpo geniculado
interno y los tubrculos cuadrigminos posteriores y terminan en el rea auditiva del
cerebro, en la circunvolucin de Hechl, ubicada en la cara superior del lbulo temporal
y en la profundidad de la cisura silviana, en el lbulo de la nsula. Cada lbulo temporal
recibe fibras acsticas directas y cruzadas, por lo que en cada rea auditiva se encuentran representaciones de ambos sistemas cocleares.
Vas vestibulares
Estn constituidas por la sinapsis de 2 neuronas.
Primera neurona. Su cuerpo celular se encuentra en el ganglio de Scarpa y sus
fibras perifricas recogen los estmulos originados en las crestas ampulares de los
69
conductos semicirculares y las mculas utricular y sacular. Sus axones forman la raz
vestibular del VIII par craneal, que se une a la raz coclear dirigindose al bulbo,
donde penetra y se divide terminando en los ncleos de Delters, Bechterew y Roller.
Segunda neurona. Es una neurona de asociacin de los ncleos vestibulares con
los ncleos oculomotores, neurovegetativos, medulares y cerebelosos. Segn recientes investigaciones, se ha registrado la existencia de potenciales cerebrales mediante
el estmulo de los receptores perifricos vestibulocanaliculares, lo que hace prever la
representacin de este sistema en la corteza cerebral.
Interrogatorio
Est basado en los mismos principios aplicados en la clnica general y nos informa
sobre la historia de la enfermedad actual, los antecedentes personales, familiares,
aspectos profesionales y los sntomas que se presentan.
Manifestaciones subjetivas
El enfermo del odo acude generalmente a consulta por uno o varios de estos
sntomas: dolor, acfenos, hipoacusia, vrtigos o sensacin de humedad.
El dolor es variable en cuanto a su intensidad, pues transita desde el dolor sordo,
que se observa en las otalgias reflejas debido a afecciones extraticas al dolor violento y pulstil de las inflamaciones agudas del odo externo y el medio.
La hipoacusia es uno de los sntomas ms importantes; puede ser expresin de una
lesin en el aparato de transmisin o en el de percepcin de la audicin.
Los acfenos o ruidos de odos, habitualmente muy molestos para los pacientes,
llegan en ocasiones a alterar el psiquismo y pueden ser continuos o intermitentes, de
tonalidad grave o aguda. Los primeros suelen presentarse en las enfermedades del
aparato de transmisin y los segundos, en las afecciones del aparato de percepcin.
Tambin se describen acfenos originados fuera de la esfera tica, causados sobre
todo, por enfermedades vasculares (arteriosclerosis, hipertensin arterial y aneurismas
de la cartida).
El vrtigo es la sensacin irreal de desplazamiento del cuerpo en el espacio (vrtigo subjetivo) o de los objetos que lo rodean en relacin con el cuerpo (vrtigo objetivo). Puede manifestarse en forma continua o en crisis.
El vrtigo es la expresin de una disfuncin del aparato vestibular que, conjuntamente con el cerebelo y el sentido de la vista, contribuye a mantener el equilibrio. La
sensacin de humedad es expresin de procesos segregantes del odo externo y el
medio.
Examen fsico
La inspeccin permite observar lesiones dermatolgicas, deformidades (congnitas o adquiridas) e inflamaciones del pabelln auricular y la regin mastoidea.
Mediante la palpacin se detectan los puntos dolorosos provocados, como son la
presin sobre el trago y la traccin del pabelln, de valor diagnstico en la otitis externa aguda, difusa o circunscrita. Tambin tiene utilidad la palpacin en la exploracin
de la regin mastoidea, para el diagnstico de las mastoiditis agudas.
Otoscopia
A travs de este examen podemos observar todo el conducto auditivo externo y la
membrana timpnica en sus caractersticas normales o patolgicas. Para practicarla
73
Exploracin de la trompa
Por ser un rgano profundamente ubicado, la trompa es explorada fundamentalmente por mtodos indirectos, como las pruebas de Valsalva, de Politzer y el cateterismo;
dichas pruebas permiten evaluar el grado de permeabilidad tubaria.
Prueba de Valsalva. El paciente realiza una espiracin forzada con las ventanas
nasales y la boca cerradas, lo cual obliga a que el aire entre en el odo medio (caja del
tmpano) produciendo un ruido peculiar, detectable por el examinador mediante la
auscultacin del conducto auditivo externo.
Prueba de Politzer. Esta prueba se fundamenta en la apertura de la trompa y la
elevacin del paladar blando durante la deglucin. El paciente mantiene un poco de
agua en la boca, mientras colocamos la oliva de una pera de goma en la fosa nasal del
lado que se va a explorar (simultneamente obliteramos la otra fosa) e invitamos al
paciente a deglutir; en ese momento comprimimos enrgicamente la pera. Si el aire
penetra normalmente en la caja produce un ruido caracterstico, mediante la otoscopia
comprobamos que existe una ligera congestin del martillo y la pars flaccida del
tmpano.
Cateterismo. Esta prueba tiene la ventaja de explorar selectivamente una sola
trompa. Se practica con la sonda de Itard, la cual se introduce a travs de la fosa nasal
hasta la nasofaringe, se rota y se cateteriza al orificio tubario ubicado en la pared
lateral de la nasofaringe. Luego se fija la sonda con la mano izquierda y se hacen
varias insuflaciones con la pera de Politzer.
Examen radiolgico
La exploracin radiolgica del temporal constituye un valioso auxiliar de la clnica
y ciruga del odo, debido a la informacin que nos brinda acerca del desarrollo celular
mastoideo, de la repercusin de los procesos inflamatorios agudos y crnicos sobre
estas cavidades y acerca de la ubicacin topogrfica de importantes estructuras anatmicas como seno lateral, duramadre y otras. Las proyecciones ms indicadas son
las de Schller, Stenvers y Mayer.
Proyeccin de Schller o posicin parietotimpnica. El rayo penetra por el
parietal del lado opuesto al que se desea explorar, con una inclinacin de 25 y sale
por el conducto auditivo externo del lado que se va a radiografiar.
En esta proyeccin podemos apreciar el estado de la neumatizacin mastoidea.
Es muy til en la ciruga de la otitis media crnica, por lo bien que proyecta la posicin
del seno lateral, del techo del antro y, por ende, la situacin de la duramadre.
74
Prueba de Weber
Su principio est basado en la propiedad que tiene el sonido, como energa vibratoria,
de propagarse a travs de los huesos del crneo; se usa indistintamente el diapasn de
128 ciclos por segundo y el de 250, el cual se coloca vibrando en el vertex craneal o en
la glabela de la frente; debe ubicarse cuidadosamente en la lnea media, ya que con
esta prueba vamos a determinar la simetra de la conduccin sea y esta, a su vez,
ser el ndice diagnstico (fig. 3.7).
En una persona normal las vibraciones sern trasmitidas simtricamente a ambos
odos internos y el paciente nos informar por tanto que las percibe igual en ambos
lados; este resultado se conoce como Weber indiferente. Pero si estamos frente a una
lesin del odo causante de una hipoacusia de conduccin, se produce un fenmeno de
reforzamiento por resonancia de la seal, motivando que el enfermo seale al odo
afecto como en el que mejor oye el diapasn. Esto se conoce y se informa como
lateralizacin de la prueba de Weber hacia el odo afecto.
La tercera y ltima variedad es cuando el enfermo presenta una lesin del odo
interno, la cual afecta la percepcin cuantitativa del sonido. En este caso, el Weber se
lateraliza hacia el odo sano o al odo menos daado.
Prueba de Rinne
Con esta prueba se establece la comparacin de la percepcin de las vibraciones
provenientes del diapasn, entre la cantidad de sonido que percibe en un odo a travs
del hueso y la cantidad que percibe por el aire; se explora cada lado por separado.
El diapasn lo colocamos, vibrando, sobre la apfisis mastoidea del paciente, en un
punto situado aproximadamente a la altura del conducto auditivo externo, pero para
regularizar esta posicin debemos seguir la norma de colocarlo donde se interceptan
2 lneas: la primera sigue el eje vertical de la apfisis mastoides y la segunda, de curso
horizontal, pasa por el borde superior del conducto auditivo externo.
75
Fig. 3.7. Prueba de Weber: (A-B) parte del sonido que va directamente a travs del crneo hacia el
laberinto (conduccin sea); (A-C) parte del sonido que va a travs del crneo hacia la caja timpnica;
(C-D) parte del sonido que se pierde hacia el exterior. Odo normal: la audicin sea es idntica en ambos
odos. Odo medio: el sonido se lateraliza hacia el lado enfermo. Odo interno: el sonido se oye mejor en
el odo no enfermo.
Prueba de Schwabach
Se fundamenta en la comparacin de la audicin por va sea del paciente con la
del examinador, siempre que este ltimo sea normal, debiendo explorarse cada odo
por separado. Realizamos la prueba colocando el diapasn sobre la apfisis mastoides
del enfermo, en el mismo punto que se sita para el Rinne y se le pide al paciente que
nos avise cuando deje de orlo; una vez recibido este aviso, lo aplicamos sobre nuestra
propia mastoides. Si el examinado es normal nosotros lo dejaremos de or simultneamente, pero si existe una lesin de conduccin por la misma causa de reforzamiento,
el paciente oye mucho ms tiempo que nosotros el instrumento, decimos entonces que
el Schwabach est prolongado. Por otra parte, si estamos frente a una lesin del odo
interno, el paciente escuchar las vibraciones menos tiempo que nosotros, siendo entonces el Schwabach acortado.
Podemos concluir que en las hipoacusias de conduccin las pruebas con diapasones
se comportan de la siguiente manera:
1. Weber lateralizado al odo enfermo.
2. Rinne negativo.
3. Schwabach prolongado.
En las lesiones del odo interno tenemos:
1. Weber lateralizado al odo sano o menos afectado.
2. Rinne positivo.
3. Schwabach acortado.
Las pruebas con los diapasones son mucho ms numerosas y fueron desarrolladas
antes del advenimiento de los modernos audimetros; solo hemos descrito las 3 ms
utilizadas y seguras, las cuales deben realizarse siempre en un ambiente lo ms silencioso posible.
Se debe ser exhaustivo al explicarle al enfermo lo que se desea con las pruebas,
para que atienda durante la exploracin; bajo estas condiciones resultan de gran
utilidad.
Audiometra tonal
El audimetro moderno constituye un instrumento muy perfeccionado y poco complejo en su manipulacin. Al principio fue exclusivo de las clnicas especializadas, pero
en las ltimas 2 dcadas, cada da se utiliza con ms frecuencia en escuelas y centros
de trabajo con niveles altos de ruidos; de aqu que el mdico prctico necesite conocer
sus principios bsicos y sepa interpretar sus resultados.
Se basa esquemticamente en un dispositivo que genera diversos tonos, tal como
lo hacen mecnicamente los diapasones. Estos tonos se agrupan en frecuencias distintas que son: 125, 250, 500, 1 000, 2 000 y 4 000 ciclos por segundo, aunque los usos
investigativos pueden tener 5 tonos ms.
77
Los tonos son controlados en su intensidad por otros dispositivos que nos permiten
dosificar la cantidad de sonidos que pasamos al paciente, en igual forma que lo hace
un control de un equipo de msica domstico; la intensidad de estos tonos se mide en
decibeles (dB). Estos decibeles ascienden en escala de 5 en 5, y van desde el 0
relativo hasta 110 dB. Un par de audfonos y un vibrador para explorar la va sea
completan el instrumento.
Los resultados de la medicin se expresan en una carta o planilla muy similar en
todos los pases, conocida como audiograma (fig. 3.8)
1 25
2 50
5 00
1 00 0
2 00 0
4 00 0
8 00 0
1 20 0 0
dB
-1 0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1 00
11 0
1 20
1 30
7 50
1 50 0
3 00 0
6 00 0
1 00 0 0 H z
Fig. 3.8. Audiograma normal (se utiliza una porcin del modelo, lo que es vlido para los restantes
audiogramas). Lnea discontinua: va sea; lnea continua: va area.
Esta prueba necesita mejores condiciones ambientales que las realizadas con
diapasones. Se debe suprimir lo ms posible los ruidos ambientales, por lo que se
utiliza una habitacin pequea especialmente diseada, llamada cmara audiomtrica.
La prueba se inicia explorando la va area con los audfonos y, segn aumentemos
la intensidad, el paciente nos avisar dnde empieza a escuchar el tono. Este resultado lo anotamos en la carta en una forma convencional e internacional; as, el odo
derecho se inscribe con lneas rojas (negras) y el izquierdo, con azules (gris). El procedimiento se repite en cada una de las frecuencias. Terminada la va area comenzamos nuevamente, pero utilizando un vibrador especial que colocamos sobre la
mastoides del paciente para explorar la va sea.
El audiograma normal es muy fcil de interpretar; las lneas de respuestas se ubican alrededor del instrumento de la calibracin del equipo y las condiciones de la
cmara audiomtrica. No existe un acuerdo aceptado internacionalmente sobre este
78
punto de normalidad, por lo que muchos autores determinaron sencillamente el promedio de respuestas de un grupo significativo de individuos jvenes sanos y an as es
raro que pase de 20 dB.
Las lneas de conduccin sea se encuentran al mismo nivel de las de conduccin
area y se acepta una separacin de unos 10 dB entre ellas. El audiograma normal es
una curva de tipo plano.
Describiremos 3 tipos de grficas, cuya frecuencia ocupa la mayora de los resultados hallados en pacientes afectados con diversas lesiones del rgano de la audicin
y que nos van a servir para evaluar las hipoacusias.
En las lesiones de conduccin encontramos una prdida en la audicin por va
area, que se sita hasta un mximo de 60 dB, pues por encima de esta cifra ya existe
un componente neutral. La va sea se mantiene dentro de valores normales (fig. 3.9).
En una lesin del odo interno la prdida de la capacidad del rgano sensorial hace
descender el trazado de la va sea, por lo que la area acompaa a la anterior, pudiendo existir una separacin entre una va y la otra de hasta unos 20 dB. En este tipo
de lesiones observamos las grandes prdidas auditivas y tambin la dificultad no slo
de or, sino de entender la palabra, lo que muchas veces limita la colaboracin del
enfermo (fig. 3.10).
El ltimo grupo de curvas tpicas son las conocidas como mixtas, es decir, donde
estn combinadas la afeccin de los sistemas de conduccin y la percepcin del sonido.
En este tipo de grfica apreciamos un descenso de ambas vas, pero la sea no se
ubica a niveles normales, como sucede en las lesiones conductivas, ni se une a la va
sea como en las lesiones puras del odo interno; en estos casos la conduccin sea
queda intermedia entre ellas y separada de la va area por un mnimo de 30 dB
(fig. 3.11).
dB
1 25
2 50
5 00
1 00 0
2 00 0
4 00 0
8 00 0
1 20 0 0
-1 0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1 00
1 20
1 30
7 50
1 50 0
3 00 0
6 00 0
1 00 0 0 H z
Fig. 3.9. Audiograma (hipoacusia de conduccin). Lnea discontinua: va sea; lnea continua: va area.
79
1 25
dB
2 50
5 00
1 00 0
2 00 0
4 00 0
8 00 0
1 20 0 0
-1 0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1 00
1 20
1 30
7 50
1 50 0
3 00 0
6 00 0
1 00 0 0 H z
Fig. 3.10. Audiograma (hipoacusia de percepcin). Lnea discontinua: va sea; lnea continua: va area.
dB
1 25
2 50
5 00
1 00 0
2 00 0
4 00 0
8 00 0
1 20 0 0
-1 0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1 00
1 20
1 30
7 50
1 50 0
3 00 0
1 00 0
1 00 0 0 H z
Fig. 3.11. Audiograma (hipoacusia mixta). Lnea discontinua: va sea; lnea continua: va area.
80
Examen timpanomtrico
Este es un examen que se ha introducido en la especialidad recientemente, pero ha
demostrado ser muy til en la clnica; con l se efectan las llamadas timpanometras.
El timpanograma se fundamenta en principios objetivos, a diferencia de la
audiometra tonal en que el paciente nos informa los puntos donde ha escuchado los
tonos. En el timpanograma no se requiere su cooperacin activa, pues los resultados
se interpretan directamente en el instrumento.
Sus principios radican en la capacidad que posee el odo medio de absorber la
energa proveniente de un audfono. Si conocemos qu cantidad de sonido estamos introduciendo en el odo y medimos con un micrfono la cantidad rechazada,
podemos establecer qu cantidad de energa ha sido absorbida; este resultado es
la llamada impedancia acstica o resistencia que ofrece el sistema timpanosicular
al paso del sonido.
Si adjuntamos una pequea bomba neumtica al instrumento y variamos las presiones en el conducto auditivo externo podemos establecer una curva conocida como
81
timpanograma, en la cual aparece la absorcin del sonido por el odo medio en 3 situaciones diferentes:
a) con presiones positivas hasta 200 mm de agua;
b) con presiones iguales a la atmosfrica;
c) con presiones negativas hasta 200 mm de agua.
Resultan clsicos los 3 tipos de grficas mas comnmente encontradas:
1. Curvas fisiolgicas o normales (tipo A).
2. Curvas de inmovilidad timpnica-osicular (tipo B), como se observa en los derrames serosos del odo medio y en sus procesos cicatrizales.
3. Curvas de presiones negativas en el odo medio (tipo C), observadas en las obstrucciones tubricas simples (figs. 3.12, 3.13 y 3.14).
0
ZO72
-4 00
-3 00
-2 00
-1 00
+ 10 0
+ 20 0 + 30 0
+ 40 0
0
C
O
M
P
L
I
A
7
10
10
N
C
E
Fig. 3.12. Timpanograma tipo A (curva fisiolgica). En la compliancia esttica se ofrece el dato de la
impedancia, lo que es vlido para los restantes timpanogramas.
ZO72
0
-4 00
-3 00
-2 00
-1 00
+ 10 0 + 20 0
+ 30 0 + 40 0
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C
O
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L
I
A
N
C
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ZO 72
-4 00
-3 00
-2 00
-1 00
+ 10 0
+ 20 0
+ 30 0 + 40 0
10
10
C
O
M
P
L
I
A
N
C
E
Los resultados de cada estimulacin son acotados y calculados en busca de la diferencia de respuestas, siendo aceptado como normal hasta un 20 % de desigualdad.
Los estmulos rotatorios y los elctricos se usan con fines especiales y su interpretacin es muy compleja.
Para una orientacin diagnstica elemental son suficientes los mtodos descritos y
no se requieren materiales especializados para aplicarlos o interpretarlos.
Otohematoma
Es la coleccin serosanguinolenta producida por una hemorragia, que ocurre entre
el cartlago y el pericondrio del pabelln auricular y que aparece poco despus de un
traumatismo especialmente tangencial, el cual aplasta el pabelln contra el crneo.
Patogenia
Si bien estos tumores sanguneos pueden aparecer en cualquier parte del pabelln
auricular, por lo comn se localizan en el tercio superior externo, deformando el contorno del hlix y el antihlix.
El otohematoma se presenta como una tumefaccin redondeada de superficie lisa
y brillante, de color violceo o de fondo azulado; el lbulo de la oreja tiene una apariencia normal (fig. 3.15). Cuando se forma lentamente puede ser indoloro; pero si sigue
a un golpe intenso y se desarrolla rpidamente, suele ser doloroso.
85
Diagnstico
No son necesarios, excepto que el paciente presente sntomas que nos hagan pensar en la posibilidad de que la entidad sea
causada por una discrasia sangunea; en
este caso sera necesario un estudio de la
coagulacin.
Evolucin
Recin producido el hematoma, est formado por suero y sangre pura coagulada;
con el paso de los das, el suero toma un
aspecto sanguinolento y los cogulos se organizan en una masa fibrosa, que es la
causa de la necrosis del cartlago por interferencia en su nutricin, originando engrosamiento y deformaciones cicatrizales ms o menos evidentes.
Despus de un primer otohematoma, un trauma de menor intensidad provoca la
repeticin de esta lesin.
Fig. 3.15. Otohematoma.
Complicaciones
Un otohematoma no tratado y especialmente aquel que aparece como consecuencia de traumatismos repetidos, puede llegar a constituir la deformidad conocida
como "oreja en coliflor" o por contaminacin y una tcnica quirrgica sin asepsia
estricta, puede infectarse y dar lugar a la pericondritis.
Pronstico
El pronstico es reservado y depende fundamentalmente de la precocidad del tratamiento, el tamao del hematoma y de la presencia o ausencia de infeccin.
Tratamiento
En hematomas pequeos y medianos el tratamiento se basar en la rpida evacuacin de la sangre coleccionada, mediante una puncin evacuadora y una tcnica
86
Pericondritis
Es la inflamacin casi siempre purulenta del pericondrio del pabelln auricular, que
produce graves alteraciones en el cartlago subyacente como consecuencia de la
mortificacin, fusin o secuestros del cartlago que, al eliminarse, dejan secuelas
antiestticas de consideracin.
Patogenia
Su comienzo es, por lo general, agudo, aunque en ocasiones es subagudo. El pabelln se pone rojo, tumefacto, doloroso y con zonas ms salientes, que luego se harn
fluctuantes. Se extiende a la parte superior del pabelln; el lbulo no es afectado
(fig. 3.16).
El paciente se queja de dolor espontneamente o al ms leve contacto del pabelln,
existe adems calor, tensin y pesadez.
Son frecuentes la elevacin de la temperatura, la adenopata regional y la leucocitosis.
Los sntomas generales no son intensos.
87
Diagnstico
Pronstico
La piel se halla en contacto directo con el medio ambiente que deposita sobre ella
polvo, suciedad y bacterias, entre las que se encuentra el Staphylococcus aureus,
considerado miembro de la flora residente normal. Este germen, a veces y por diferentes causas predisponentes que favorecen su desarrollo, exacerba su virulencia,
rompe la barrera epidrmica por la accin de sus toxinas necrotizantes y atraviesa el
dbil obstculo del epitelio de las glndulas sebceas, penetrando hasta la regin bulbar,
donde encuentra las condiciones tpicas de cavidad cerrada.
Su presencia determina una activa congestin y exudacin, que explican la coloracin rojiza y elevacin del proceso, as como el dolor, que se debe a la turgencia local
que comprime los filetes nerviosos y ms an en el odo, por encontrarse en una zona
no fcilmente distensible. Desintegrado el aparato pilosebceo por la accin conjunta
de la toxina microbiana y la falta de nutricin, se convierte en un "secuestro", que ser
eliminado en forma de tapn esfacelopurulento.
Las causas predisponentes las dividimos en locales y generales.
Causas locales
1. Rascado o limpieza del odo con los dedos sucios u objetos contaminados, lo que
produce abrasiones en la piel que se infectan fcilmente.
90
2. Lavados intempestivos del odo con la jeringa de Guyon o por el uso de prtesis
auditivas sin las adecuadas condiciones higinicas.
Causas generales
Son las que proporcionan al paciente condiciones de menor resistencia, tales como
falta de higiene general, piel grasienta, fatiga fsica o mental, deficiencia nutricional,
convalecencia de enfermedades y, sobre todo, diabetes.
Cuadro clnico
Despus de varias horas en las cuales el enfermo experimenta en el odo sensacin de calor y escozor, aparece un dolor violento, ms intenso mientras ms internos
sean los furnculos, debido a la adherencia ms estrecha entre el cartlago y la piel del
conducto.
El dolor se irradia al maxilar, dificultando la masticacin y el habla. Se presentan
adenopatas periauriculares. La temperatura puede ser normal, aunque a veces se
eleva en los nios y jvenes. Durante la palpacin se detectan varios puntos
periauriculares dolorosos, de los cuales son los ms importantes la traccin del pabelln y la compresin del trago.
Al examinar el conducto auditivo y el vestbulo auricular puede observarse una o
varias zonas inflamatorias bien definidas, as como una tumefaccin acuminada de
color rojo violceo centrada por un pelo, de consistencia firme y muy dolorosa.
Aunque el examen otoscpico es difcil y doloroso, a causa del estrechamiento de
la mitad externa del conducto, si pudisemos pasar un espculo fino, apreciaramos
una membrana timpnica normal.
La audicin y el estado general se encuentran muy poco afectados en esta enfermedad.
Diagnstico
La audicin se dificulta cuando hay oclusin total del conducto o este se encuentra
lleno de exudados purulentos. Las pruebas del diapasn indican hipoacusia en el odo
afectado.
Diagnstico
Es bueno, fundamentalmente cuando el tratamiento especfico se ha impuesto tempranamente y cuando no coexisten alteraciones como diabetes, desnutricin y convalecencia de otras enfermedades.
Tratamiento general
Como gotas ticas se indica la neotalgina o cualquier otro medicamento que contenga neomicina, en una dosis de 8 a 10 gotas 3 veces al da, a temperatura ambiente.
Si al cabo de las las 48 o 72 h no se observa mejora se debe indicar el antibitico de
acuerdo con el resultado del cultivo y el antibioticograma; la dosis ser de 8 a 10 gotas
tibias, 2 o 3 veces al da.
Los lavados de odo preferimos indicarlos con cido actico al 2% tibio, 2 o 3 veces al da y se realizarn con una jeringuilla de 10-20 mL, previamente esterilizada.
Se puede aadir el uso de la glicerina ictiolada al 10 %, en dosis de 8 a 10 gotas tibias,
2 o 3 veces al da; el paciente debe evitar rascarse el odo.
El tratamiento anterior debe mantenerse de 5 a 10 das, al cabo de los cuales
debemos volver a examinar al paciente en busca de la enfermedad tica de base,
sobre todo la otomicosis, que es una afeccin frecuente en nuestras latitudes.
95
Clnicamente se dividen en 2 grandes grupos: cuerpos extraos inanimados y cuerpos extraos animados.
Patogenia
Los cuerpos extraos inanimados presentan una gama muy extensa; son ms frecuentes en los nios que introducen de forma accidental, en su odo o en el de sus
amiguitos, pedazos de papel o cartn, botones, frijoles, municiones, gomas de lpices
y perlitas de un collar, entre otros. En el adulto se consideran las partculas de carbn,
holln o fsforos y trozos de hisopos que quedan en los odos al intentar limpiarlos.
Los cuerpos extraos animados que se observan estn representados por insectos
pequeos, hormigas, moscas, araas, pequeas mariposas, garrapatas y hasta cucarachas que, por lo general se introducen violentamente en el conducto auditivo externo. Se han sealado las otorreas ftidas como un factor capaz de atraer algunos
insectos.
Los cuerpos extraos en el conducto auditivo externo son muy frecuentes en los
nios, principalmente entre 1 y 3 aos.
La introduccin del cuerpo extrao en el odo la realiza el propio nio y suele
comunicarles a los padres que lo ha hecho. Se pueden introducir mltiples objetos:
minas de lpices, trozos de goma de borrar, papel en bolitas, cuentas de collar,
piedrecitas y objetos vegetales. Estos ltimos crean un problema porque la humedad
del conducto auditivo externo puede expandirlos.
La mayora de los cuerpos extraos inanimados introducidos en el odo no presentan una urgencia inmediata para su extraccin, pero los padres suelen llegar al cuerpo
de guardia angustiados. La nica urgencia son los cuerpos extraos animados (insectos), por las molestias que ocasionan al moverse dentro del conducto auditivo externo
y los ruidos que producen, por lo que los pacientes llegan muy nerviosos y los padres
ms angustiados pensando que el insecto pueda daar el odo.
Cuadro clnico
Cuerpos extraos inanimados. Puede ser que el nio avise a sus padres, o como
ocurre casi siempre, oculte su falta. En ese caso, el cuerpo extrao permanecer
mucho tiempo sin producir grandes molestias y solo nos percataremos de su presencia
96
cuando se produzca una otitis externa o una hipoacusia, momento en el cual su extraccin se har ms difcil, a causa de la inflamacin local que acompaa a estos
procesos.
Cuerpos extraos animados. El animal vivo da lugar a sntomas alarmantes que,
en algunos casos, producen verdaderas alteraciones nerviosas. Sbitamente el paciente puede percibir la sensacin del animal caminando, sentir cosquilleo o ruidos
intolerables, o sufrir dolores insoportables si el animal hiere el tmpano; tambin puede
presentar crisis de vrtigos violentos.
Diagnstico
Un cuerpo extrao ignorado casi siempre produce una otitis externa, aunque hay
algunos que permanecen sin diagnosticar durante aos. Aplicando correcta y oportunamente el tratamiento, la evolucin es buena y no debe haber complicaciones, a
menos que se realicen maniobras de extraccin bruscas que daen el conducto auditivo externo o la membrana timpnica.
Pronstico
Con respecto a los cuerpos extraos inanimados, se debe evitar que los nios
pequeos tengan a su alcance objetos que por su tamao puedan pasar a travs de
la luz del conducto auditivo externo. En los nios de mayor edad es necesaria una
orientacin adecuada por parte de padres y maestros.
Para evitar que los cuerpos extraos animados penetren en el conducto auditivo
externo se tendrn en cuenta las medidas siguientes:
1. No dormir a la intemperie sin proteccin.
2. Tratar precozmente las otorreas, tanto las del odo externo como del odo medio.
97
Tratamiento
Los cuidados en las maniobras de extraccin del cuerpo extrao son bastante
parecidas a las utilizadas en el tapn de cerumen, pero daremos algunas orientaciones
antes de proceder al lavado de odo con la jeringuilla de Guyn.
En los cuerpos extraos inanimados hemos planteado que generalmente se trata
de nios, por tanto, lo primero que debemos hacer es establecer con el nio la relacin
mdico-paciente para darle la suficiente confianza y asegurarle que la maniobra que
le vamos a practicar no es dolorosa. En caso de no lograr lo anterior, es necesaria la
completa inmovilizacin del paciente mediante un ayudante, el cual sienta al nio sobre sus muslos, situando las piernas del nio entre las suyas; rodea los brazos del
pequeo con uno de sus brazos y con el otro sujeta la cabecita contra su pecho. Otro
mtodo que pudiramos utilizar es envolver al nio en una sbana.
En el caso de los granos o frijoles, que pueden aumentar de volumen por la humedad y la temperatura del conducto, se recomienda antes de la extraccin, deshidratarlos
con alcohol para disminuirlos de tamao.
En los cuerpos extraos animados la maniobra inicial es inmovilizar o matar al
animal; esto puede lograrse instilando algunas gotas de un lquido graso en el conducto. Varios minutos despus se debe proceder al lavado de odo con la jeringa metlica
de Guyn. Volvemos a recordar que el mtodo instrumental es tarea del especialista
en otorrinolaringologa y que en algunos casos es necesario el uso de anestesia general.
Algunas personas poseen glndulas ceruminosas superactivas que producen acumulacin de la cera en el conducto auditivo. Otras presentan tapn de cerumen porque sus conductos auditivos son tortuosos, pequeos o excesivamente estrechos en
un punto determinado, mientras que existen individuos que tienen un tipo anormal de
cerumen, a menudo asociado con dermatosis, el cual no se seca ni descama, sino que
permanece blando en el conducto y puede llenarlo.
98
Diagnstico
Esta afeccin puede ser asintomtica durante largo tiempo, incluso aos, hasta que
aparecen los sntomas: hipoacusia, dolor despus del bao y vrtigos.
Complicaciones
El tapn de cerumen puede producir vrtigo por s solo, al estar colocado junto a la
membrana timpnica; este sntoma desaparece con la extraccin de dicho tapn.
Si no se tiene cuidado, al realizar el lavado se pueden lesionar las paredes del
conducto con la punta de la cnula y provocar entonces una otorragia de grado
variable.
Pronstico
Siempre se debe extraer el tapn con la jeringa metlica de Guyn (fig. 3.17) y el
agua tibia (37-38 C), dirigiendo el chorro con fuerza sobre las paredes posterior e
inferior del conducto, tirando al mismo tiempo del pabelln hacia arriba y atrs. Si el
tapn es muy duro la maniobra debe repetirse o debe ablandarse el tapn, lo que se
puede lograr instilando en el odo varias gotas de agua oxigenada o administrando en
l durante 2 das 5 o 6 gotas de la frmula siguiente:
R/
Carbonato de potasio
Glicerina
Agua destilada
Rot. Instilaciones ticas
100
50 cg
10 g
5g
Si por cualquier motivo el tapn resistiera an, el enfermo debe ser enviado al
especialista, nico autorizado para utilizar
pinzas o ganchos o realizar cualquier otra
maniobra de extraccin.
Tapn epidrmico
El tapn epidrmico ocasionado por una
dermatitis exfoliatriz del conducto auditivo,
da lugar a sntomas muy parecidos a los
producidos por el tapn ceruminoso y su
Fig. 3.17. Lavado de odo.
tratamiento es anlogo al anterior. El tapn
en lugar de ser pardusco es blanquecino y se adhiere a las paredes del conducto ms
fuertemente que el ceruminoso, en ocasiones se complica con otitis externas agudas.
2. Lavados intempestivos del odo con la jeringa de Guyn para extraer tapones de
cerumen. Estos pueden daar la piel que recubre el conducto auditivo externo,
permitiendo que los microorganismos patgenos atraviesen la barrera del estrato
crneo. Lo mismo puede ocurrir cuando se usan prtesis auditivas o tapones protectores contra el ruido, por lo que estas deben mantenerse con las condiciones
higinicas establecidas.
3. Infeccin del odo medio como enfermedad de base.
4. El estado conocido como odo del nadador, que se produce por irritacin y
maceracin crnica de la piel del conducto como consecuencia de la humedad
persistente y la prdida del cerumen protector.
Cuadro clnico
El paciente debe acudir al mdico por molestias ms que por dolor, prurito, secrecin por el conducto auditivo externo (otorrea), enrojecimiento y aumento de volumen
de la oreja o por lesiones costrosas sobre el pabelln auricular. Estos sntomas pudieran concomitar con una hipoacusia de transmisin ligera, que est en correspondencia
directamente con la obstruccin de la luz del conducto por costras o por estenosis. De
referir hipoacusia intensa pudiera pensarse en una afeccin del odo medio o interno.
La otorrea, cuando existe, casi siempre es acuosa, con coloracin variable (amarilla, verde o carmelita) o purulenta, debido a la infeccin sobreaadida.
El examen fsico puede mostrar estrechamiento del conducto por engrosamiento
de la piel, as como enrojecimiento, tanto del conducto como de la oreja. Pudiera
presentarse dolor al traccionar el pabelln y durante la deglucin, pero no es lo ms
comn. La membrana timpnica estar normal o enrojecida, pero ntegra.
Diagnstico
Entre los exmenes que se deben indicar en la otitis externa crnica tenemos:
1. Examen bacteriolgico del odo, ya que con l se pueden identificar los diferentes
grmenes concurrentes o predominantes de la afeccin.
103
La otitis externa difusa crnica tiene una evolucin trpida, donde influye la decisin del enfermo a curarse. En la otomicosis, adems del tratamiento especfico es
necesario aclararle al paciente 2 cuestiones:
1. Que al sentirse mejor no debe abandonar el tratamiento.
2. Que el tratamiento es por un tiempo prolongado y debe mantener control peridico de su afeccin hasta la curacin definitiva.
Complicaciones
Otitis externa difusa crnica. El principio de una meticulosa limpieza del conducto es una observacin importante en esta afeccin, lo cual se logra mediante lavados de odo con suero fisiolgico o una solucin antisptica dbil de fenosalil al 2/1 000.
Se aplicarn queratolticos mediante la instilacin en el conducto de unas gotas de
glicerina ictiolada al 10 %. De acuerdo con el resultado del antibioticograma se suministrar el antibitico especfico en forma tpica y sistmica.
Al inicio la irritacin se controla mediante una mecha de gasa impregnada con una
crema o ungento que contenga un corticoide; posteriormente, al mejorar el estado
del conducto, es posible aplicar la crema ligeramente, mediante un portalgodones tico.
104
105
Patogenia
Exmenes paraclnicos
Se sugiere el empleo de la antibioticoterapia basada en la patogenia. Recomendamos la amoxicillina en dosis de 500 mg a 1 g cada 8 h para los adultos y de
50 mg/kg/da para los nios. La asociacin de este antibitico con el cido clavulnico
y el sulfactan resulta superior por el efecto inhibidor de las betalactamasas.
Durante la primera semana se indicarn vasoconstrictores nasales del tipo de la
efedrina al 1 % en forma de instilaciones nasales 3 o 4 veces al da, para disminuir la
congestin nasal y nasofarngea; puede asociarse un antisptico (argirol al 2 %), as
como inhalaciones de benju y eucalipto 2 o 3 veces al da.
El tratamiento de la trompa, que consiste en el cateterismo con insuflacin de aire
al odo medio comenzar pasada la primera semana.
A veces el exudado persiste a pesar del tratamiento anterior; en estos casos se
realiza miringotoma en el cuadrante posteroinferior de la membrana timpnica y aspiracin del derrame, bajo las condiciones de mayor asepsia posible. Si el exudado
107
Patogenia
Diagnstico diferencial
109
Tratamiento
111
Cuadro clnico
Una vez realizado este examen se aprecia una perforacin central mesotimpnica
de forma arrionada y a veces de gran tamao, que no llega a las mrgenes del
tmpano. El resto de la membrana se observa algo engrosada y mate.
Diagnstico
Se establecer con la otitis media crnica ostetica, tomando como base el tipo de
perforacin timpnica y las caractersticas de la perforacin.
Exmenes paraclnicos
Tratamiento local. En los casos muy segregantes se aplicarn lavados suaves con
una solucin de cido actico al 2 %, para desembarazar el conducto y la caja de las
secreciones, a la vez que acidificamos el medio. Tambin se orientarn instilaciones
ticas de antibiticos de acuerdo con el antibioticograma, por ejemplo, ciprofloxacina
6 gotas 3-4 veces al da. Puede usarse el antibitico de eleccin por va sistmica,
aunque no siempre se obtienen concentraciones aceptables del medicamento en las
estructuras del odo medio en estos procesos. Podrn relizarse curas secas por parte
del propio mdico 2 o 3 veces por semana (pulverizaciones con antibiticos, acidificantes
o antispticos).
Solo en algunos casos y ante una resistencia total a los tratamientos anteriores se
cambiar a un tratamiento quirrgico, prefirindose, en aras de evitar grandes cavidades posquirrgicas, las tcnicas cerradas (antroaticomastoidectoma con conservacin de la pared posterior).
Las perforaciones timpnicas secuelas de la otitis media crnica simple, tambin
requieren tratamiento quirrgico (miringoplastias).
Otoesclerosis
Es la afeccin producida por un proceso distrfico de la cpsula laberntica, el cual
provoca la anquilosis del estribo a la ventana oval. Es una afeccin frecuente en el
sexo femenino, caracterizada clnicamente por una hipoacusia progresiva y bilateral.
Se le conoce tambin como otoespongiosis y anquilosis estapediovestibular.
Patogenia
Otras pruebas, como la de Bonnier, Gell, Escat y Bing pueden ser tiles en el
diagnstico acumtrico de una otoesclerosis.
Audiometra. El perfil audiomtrico demostrar que la hipoacusia en la otoesclerosis,
que aparentemente es del odo medio, es en realidad de tipo mixta, razn por la cual
actualmente poseen gran importancia diagnstica y pronstica otras pruebas que determinan el estado de la trompa de Eustaquio, la interferencia de la transmisin de la
onda sonora y la respuesta del estribo a una frecuencia dada; estas son la timpanometra,
impedanciometra y determinacin del reflejo estapedial, respectivamente.
Diagnstico
obstante, an debemos estar alertas, conocer sus formas de presentarse y cmo tratarlas, y no considerarlas como parte de la historia de la otorrinolaringologa.
Clasificacin
Mastoiditis aguda
Es la inflamacin destructiva de las celdas mastoideas debido a un verdadero proceso ostetico de la apfisis mastoides, que difiere de la reaccin inflamatoria de vecindad que acompaa a toda otitis media. Puede presentarse como complicacin de
una otitis media aguda o como agudizacin en una otitis media crnica.
Patogenia
Entre los factores que influyen en su aparicin podemos sealar la virulencia del
germen, el tipo constitucional mastoideo (las mastoides neumticas se complican con
ms facilidad), las bajas defensas del paciente, el bloqueo del aditus ad antrum y
otras.
La otitis media crnica colesteatomatosa favorece la complicacin mastoidea.
Cuadro clnico
Una vez realizado este examen pueden encontrarse (o no ) secreciones abundantes en el conducto auditivo externo. La membrana timpnica muchas veces es difcil
de observar, a causa de la estenosis del conducto provocada por el descenso y edema
de la pared posterosuperior del conducto auditivo externo.
117
Formas clnicas
Clsicamente se han descrito varias formas clnicas en la mastoiditis aguda, dependiendo del grupo de celda donde haya sido ms intenso el proceso ostetico y, por
lo tanto, en relacin con el nivel donde se perfore la cortical.
Absceso subperistico mastoideo. Cuando la perforacin se ha producido en el
antro o en las celdas periantrales.
Forma temporocigomtica. El proceso ostetico predomina en las celdas de la
raz del cigoma.
Mastoiditis de Bezold. La ruptura de la cortical se produce en las celdas de la
punta de la mastoides.
Petrositis. Cuando la ostetis predomina en la punta del peasco.
Mastoiditis yugulodigstrica. En los casos en que la continuidad se altera en las
celdas digstricas.
Diagnstico
Cuando la complicacin se establece durante una otitis media aguda, el tratamiento de entrada consiste en la hospitalizacin del paciente, timpanocentesis para cultivo
y drenajes y antibioticoterapia por va endovenosa, si se sospecha grmenes productores de betalactamasa, el antibitico podra ser la combinacin de amoxicillina
clavulnica o amoxicillina sulfactante. La cefuroxina, cetriaxona y ceftaxidina son
muy tiles cuando se piensa en la Pseudomona aeruginosa como germen causal; por
ltimo las quinolonas, dentro de ellas la ciprofloxacina, han resultado ser un excelente
antibitico para esta complicacin. Con esta conducta teraputica se obtiene la curacin de un gran nmero de casos.
Si las medidas anteriores fracasan, o si se presenta cualquier signo de exteriorizacin del proceso, no debe dudarse en practicar una mastoidectoma simple. Cuando la
complicacin se presenta en una otitis media crnica el tratamiento de entrada es
mdico-quirrgico; puede realizarse una mastoidectoma radical conservadora con la
misma cobertura antibitica.
Laberintitis
Se denomina laberintitis a la infeccin localizada o generalizada del odo interno y
puede ser expresin de la complicacin de una otitis media aguda o crnica. Las vas
de infeccin del laberinto son: a travs de las ventanas (permiten el paso de toxinas)
en los procesos agudos y a travs de caries seas, sobre todo del conducto semicircular
118
externo, en las infecciones crnicas. Se distinguen 2 formas clnicas: laberintitis circunscrita y laberintitis difusa.
Laberintitis circunscrita. Se trata de inflamaciones localizadas habitualmente en
los conductos semicirculares externos y prximas a la porcin ampular. Los sntomas
son fundamentalmente vestibulares: vrtigos de intensidad variable y nistagmo. Con el
espculo neumtico colocado en el conducto auditivo externo, la presin o la aspiracin provoca el vrtigo y el nistagmo (signo de la fstula).
Laberintitis difusa. La infeccin se extiende a todo el laberinto; aparecen sntomas
cocleares y vestibulares, hipoacusia perceptiva que puede llegar a la cofosis, acfenos
de tonalidad aguda, vrtigos intensos y nistagmo, que al principio bate hacia el lado
enfermo, y posteriormente, cuando es abolida la funcin de ese laberinto, cambia de
direccin hacia el lado sano, que es entonces el predominante; el paciente presenta
nuseas y vmitos. Habitualmente no hay fiebre ni cefalea.
Pronstico
Si durante una otitis media aguda aparece una parlisis facial se debe realizar la
timpanocentesis y aplicar tratamiento antibitico. No obstante, si la parlisis facial es
completa y los tests electrofisiolgicos denotan la presencia de una degeneracin del
119
nervio, es necesaria la descompresin. Cuando la parlisis se desarrolla en un paciente con una otitis media crnica, est indicada la intervencin quirrgica.
El tratamiento mdico ser con antibiticos por va parenteral, intentando cubrir los
principales grmenes causales, tambin pueden emplearse corticoides para disminuir
la hipertensin endocraneal. El uso de anticoagulantes es discutido ya que puede ocasionar una hemorragia cerebral.
Por otra parte se debe realizar tratamiento quirrgico con la doble finalidad de
erradicar las lesiones y de abordar el seno lateral para evacuar un eventual absceso
perisinusal. Si la puncin denota pus, se realiza la apertura del seno hacia arriba y
hacia abajo, hasta que le encontremos permeable; luego se taponar.
Patogenia
Las localizaciones cerebrales suelen caracterizarse por una cefalea variable, unas
veces "sorda" y otras, intensa. Posteriormente se instala el cuadro de hipertensin
endocraneana.
Los sntomas de localizacin aparecen en los abscesos vecinos a zonas motoras.
En el absceso cerebeloso los sntomas pueden ser cerebelosos puros (trastornos de la
coordinacin esttica y de la marcha, hipotona muscular, hipermetra y adiadococinesis)
o cerebelovestibulares (cuando se aaden el vrtigo y el nistagmo).
Diagnstico diferencial
Abscesos extradurales
Estos abscesos resultan del acmulo de pus en el espacio extradural, entre la
duramadre y el hueso, producto de caries seas durante una otitis media crnica
colesteatomatosa.
Muchas veces son asintomticos y se descubren fortuitamente durante una
mastoidectoma; no obstante, existe el peligro potencial de llevar a una meningitis o a
un absceso cerebral. Se drenan por va tica.
Cuando una otorrea acompaa a un absceso extradural, esta suele ser profusa,
cremosa y pulstil, la compresin de la yugular interna y lateral puede incrementar el
121
Meningitis otgena
Es la reaccin inflamatoria bacteriana de las meninges en el curso de una otitis
media. La causa puede ser la misma de la otitis o a travs de algunas de las complicaciones (laberintitis, abscesos, tromboflebitis o una mastoiditis).
Los sntomas que nos hacen sospechar esta afeccin son: fiebre, cefalea, rigidez
de nuca y alteraciones de la conciencia. El estudio del lquido cefalorraqudeo mostrar una pleocitosis con predomino de polimorfonucleares, aumento de la concentracin de protenas y frecuentemente, disminucin de la glucosa.
Los organismos que se encuentran con mayor frecuencia en las meningitis de
origen tico son: Streptococcus pneumoniae y Haemophyllus influenzae tipo B.
Tratamiento
Sndrome cocleovestibular
Se le llama sndrome cocleovestibular a un grupo de afecciones caracterizadas por
alteraciones de la audicin y del equilibrio; en algunos momentos pueden predominar
unos sntomas sobre otros (audicin-equilibrio), lo que depende de la causa y del
estadio clnico.
Clasificacin
Una afeccin nuclear presenta algunas diferencias claves que permiten distinguirla de una perifrica, sobre todo en relacin con el vrtigo, que es el sntoma predominante; en estos casos aparece de forma constante, mientras que en una afeccin
perifrica se presenta en forma de crisis. Por otra parte, los sntomas acompaantes
como la cada y las alteraciones de la marcha, muestran caractersticas disarmnicas.
Otro signo espontneo de gran valor es la sacudida nistgmica; el paciente puede
presentar un nistagmo de tipo vertical; si apareciera el nistagmo horizontal, las sacudidas seran marcadamente irregulares.
Los sndromes cocleovestibulares perifricos presentan generalmente una trada
sintomtica dada por acfenos, vrtigos e hipoacusia perceptiva (neurosensorial). En
relacin con su causa pueden clasificarse en 4 grandes grupos: vasculares, txicos,
tumorales e idiopticos.
Vasculares. Estos sndromes son provocados generalmente por trastornos en la
irrigacin o anoxia del odo interno, ya sea por fenmenos vasomotores o por oclusin
mecnica de los vasos; esto ltimo resulta muy poco frecuente. La gravedad del
cuadro se relaciona directamente con la duracin de la anoxia, pudiendo variar desde
episodios de corta duracin hasta lesiones cocleovestibulares severas.
Txicos. Pueden ser exgenos o endgenos. Los exgenos estn vinculados a
medicamentos, algunos de ellos ms cocleotxicos que vestibulotxicos, pero que realmente no afectan una porcin aislada del VIII par. Entre estos txicos se encuentran
por ejemplo, la quinina antiguamente utilizada en el tratamiento del paludismo, la
estreptomicina en sus 2 sales; la dihidroestreptomicina y el sulfato; este ltimo, menos
agresivo para el odo interno. Otros medicamentos ampliamente utilizados como
kanamicina, gentamicina y polimixin B resultan responsables (segn las estadsticas
modernas) de la mayora de las lesiones por antibiticos ototxicos.
Tumorales. Son provocados por tumoraciones que se desarrollan a expensas del
nervio acstico, ya sea al nivel del conducto auditivo interno o del ngulo pontocerebeloso.
Idiopticos. Estn constituidos por un grupo de enfermedades cuyas causas son
desconocidas actualmente, pero que se traducen en una hipertensin de los lquidos
labernticos; la ms conocida de ellas es el sndrome de Menir, que aparece con
bastante frecuencia en la prctica de la especialidad.
Cuadro clnico
despus de suspendido el tratamiento. Desafortunadamente la hipoacusia y la disminucin de la excitabilidad laberntica son irreversibles.
El cuadro clnico de la enfermedad de Menir debe distinguirse cuidadosamente
de los dems, debido a que como manifiesta sntomas comunes a muchos cuadros
cocleovestibulares, es causa frecuente de errores diagnsticos y teraputicos.
Esta afeccin de origen desconocido aparece de forma sbita en individuos aparentemente sanos, generalmente antes de la cuarta dcada de la vida; se presenta con
la trada clsica del sndrome cocleovestibular y se asocia muchas veces durante las
crisis a vmitos y sudaciones por irritacin del ncleo del neumogstrico, que est
muy cercano a los ncleos centrales vestibulares. La prdida auditiva se agrava generalmente despus de cada crisis, cuya frecuencia es variable al igual que su duracin,
y puede extenderse desde unas pocas horas hasta varias semanas, dependiendo del
tiempo en que se restablezca en el odo interno un equilibrio de presiones intravestibulares
adecuadas, o de las facultades de compensacin vestibular, muy variable entre los
diferentes pacientes.
Un signo presente en los cuadros vestibulares es el nistagmo espontneo, que
consiste en rpidas sacudidas involuntarias del globo ocular, en sentido horizontal u
horizontal rotatorio.
El nistagmo vestibular aparece siempre durante las crisis y puede ser fcilmente
observado en las primeras horas, pero a causa de la asombrosa facultad de compensacin del aparato vestibular, este signo se atena rpidamente poco despus del
inicio de las crisis; persisten la hipoacusia, el vrtigo y el ruido en el odo. Este ltimo
es el sntoma ms duradero, llegando en ocasiones a mantenerse permanentemente.
El vrtigo vestibular que acompaa a la enfermedad es de tipo objetivo; el enfermo
presenta una predisposicin a la cada en direccin al laberinto hipovalente y la marcha se desva acentuadamente hacia una misma direccin, sobre todo cuando se ordena caminar al enfermo con los ojos cerrados.
La hipoacusia es de tipo sensoneural coclear, resulta no poco frecuente el fenmeno de algiacusia frente a los ruidos del medio.
La grfica audiomtrica en el sndrome de Menir tiene tendencia a hacerse
plana (afectacin simultnea de frecuencias graves), a diferencia de las lesiones crnicas de tipo isqumicas y txicas que presentan generalmente una cada audiomtrica
muy acentuada en las frecuencias agudas del audiograma.
Despus de las crisis es habitual una mejora cuantitativa y cualitativa de la audicin, pero durante los largos aos de la evolucin de la enfermedad, la audicin se va
deteriorando y no es raro que se llegue a una hipoacusia sumamente intensa.
Diagnstico
Sndrome cocleovestibular de origen vascular. Es fundamental corregir en lo posible las lesiones seas de la columna cervical que condicionan las crisis de vasoespasmos,
para lo que se debe solicitar el concurso de los ortopdicos y fisioterapeutas.
Se aplicarn medicamentos vasodilatadores por va parenteral durante las crisis;
una vez superadas se continuar por va oral.
126
En el tratamiento intercrisis se deben prohibir las labores con maquinarias peligrosas (sierras, engranajes, y otros), por el peligro de accidente si sobreviene una crisis;
asimismo se evitar la permanencia en lugares ruidosos y se mantendr un bajo
ingreso de sodio en la dieta. Se deben suministrar:
Diurticos:
1. Glaumox, 1 tableta diaria.
2. Diurotiazida (50 mg), 1 tableta a las 8:00 a.m. diariamente, descansando 2 das a
la semana.
Vasodilatadores de efecto ligero:
1. cido nicotnico, 1 tableta cada 8 h.
2. Bellergofn, 1 tableta en desayuno, almuerzo y comida.
Existen algunos casos resistentes a la teraputica habitual, en los que la frecuencia
e intensidad de las crisis invalidan al paciente. Para estos casos se reservan diferentes
tratamientos quirrgicos, cada uno indicado en relacin con el estadio de la enfermedad; los ms utilizados son:
1. Drenaje del saco endolinftico.
2. Platinodescompresin.
3. Seccin translaberntica del nervio vestibular.
Los resultados, algo inestables, varan segn los autores, lo que ha obligado a tcnicas ms radicales como la aspiracin del laberinto, pero an as no se ha logrado
realizar una operacin que garantice la eliminacin de los sntomas en la totalidad de
los enfermos.
Entre otros medicamentos puede utilizarse trifluoperazina en dosis de 1 mg, 3 veces al da, como neurorregulador hipotalmico y bloqueador de la sinapsis nerviosa.
128
Clasificacin
Los traumatismos abiertos del pabelln auricular son muy dolorosos y en ellos es
corriente el dao y la fractura del cartlago de sostn. La abundante irrigacin sangunea de la regin, a expensas de los vasos procedentes de la arteria temporal superficial y otras arteriolas, hace que se acompaen de abundantes sangramientos, que
pueden, en caso de lesin de la mencionada arteria, resultar peligrosos por la gran
prdida sangunea.
En los traumatismos romos cerrados el sangramiento provocado comienza a separar al cartlago del pericondrio, apareciendo dolor pulstil y aumento del rgano, que
toma un color violceo hacia el tercio superior de la cara externa del pabelln
(otohematoma).
Los sntomas de las lesiones del conducto auditivo externo estn en relacin con la
causa que los genera, pudiendo presentarse otalgia y otorragia.
Evolucin
Resulta favorable en la mayora de los casos, por la buena nutricin de los tejidos
a ese nivel; solo cuando reas grandes de cartlagos son separadas de la piel, es que la
evolucin se torna desfavorable.
Complicaciones
129
cuales alcanzan y perforan la membrana timpnica. Estas, habitualmente no son lesiones extensas y, luego del gran dolor inicial acompaado de un discreto sangramiento,
viene un perodo de calma relativa en el cual es comn que se le reste importancia al
accidente; despus aparecen sntomas y signos de una otitis media supurada aguda
que agrava y complica la lesin inicial.
Los traumatismos indirectos del tmpano se producen de una manera diferente a la
anterior, pues aqu la membrana estalla bajo el efecto de un aumento sbito de la
presin del aire en el conducto auditivo externo; el mecanismo contrario, es decir, el
estallamiento por una hiperpresin en el odo medio resulta poco frecuente, ya que
ocurre solamente en buzos y aviadores.
La forma ms comn de esta lesin es cuando se recibe un golpe sobre la oreja o
por el efecto de una explosin cercana, en la cual la onda de aire comprimido presiona
sbitamente sobre la membrana timpnica, la que al llegar al lmite de resistencia
mecnica, estalla, provocando un desgarro de forma estrellada. Si la trompa de Eustaquio
se halla afectada antes del accidente, la cantidad de presin necesaria para la ruptura
es menor.
Cuadro clnico
Inmediatamente despus del accidente aparece un dolor intenso con caractersticas pulstiles, as como un discreto sangramiento.
Los acfenos o ruidos de odo se hacen intensos, apareciendo la hipoacusia, que
estar en dependencia de la cantidad de tmpano desgarrado y tambin de la presencia de cogulos de sangre.
No son poco frecuentes los signos de irritacin vestibular, pues la onda expansiva
puede comprimir tambin las ventanas del laberinto, las cuales son muy sensibles a los
cambios sbitos de presin.
En ocasiones son desplazados los huesillos del odo de su posicin anatmica, producindose la discontinuidad de la cadena osicular. En estos traumatismos la hipoacusia
es ms notable que en los que se ha afectado solamente la membrana timpnica.
Diagnstico
Evolucin
a) Agudos.
b) Crnicos.
En los traumatismos mecnicos, cuando se produce un golpe de suficiente intensidad con repercusin sobre el hueso temporal, las clulas sensoriales del odo interno
son literalmente arrancadas de su base de sostn, lo que genera un sndrome conocido
con el nombre de conmocin laberntica dado por hipoacusia, vrtigos perifricos y
acfenos. Puede o no existir fractura del peasco en estos pacientes.
Cuadro clnico
Solo se observan en los casos en que existe fractura de la base del crneo, principalmente por el peligro de una infeccin del sistema nervioso central, pero en los
traumas aislados del odo interno no debe existir complicacin alguna.
Tratamiento
Es importante mantener al paciente en reposo absoluto. Como sedante, suministrar fenobarbital 100 mg, 1 tableta cada 8 horas. En general se prefiere emplear los
sedantes que disminuyen la actividad vestibular. Como analgsico, duralgina, 1 g por
va intramuscular cada 8 h.
Los antibiticos se reservan para los pacientes en los que se sospecha una fractura
de la base del crneo, los cuales deben ser remitidos al neurocirujano. En los traumas
cerrados no existe criterio de antibioticoterapia.
El odo humano posee un sistema de msculos accionados por vas reflejas sensibles a los estmulos sonoros intensos; estos son los msculos del estribo y el msculo
tensor del tmpano, inervados por ramas del facial y del trigmino, respectivamente.
Este sistema protector es capaz de amortiguar los sonidos intensos hasta cierto lmite,
pero ante estmulos sonoros muy intensos o prolongados desaparece su efecto
atenuador, por lo que pasa al caracol una cantidad anormal de sonido.
Esto acarrea una destruccin de las clulas sensoriales externas del rgano de
Corti, sobre todo de aquellas que se encargan de percibir los sonidos agudos, que
resultan los ms traumatizantes; por ejemplo, los disparos de armas de fuego y los
ruidos de maquinarias, motores de aviacin y otros.
Cuadro clnico
En los casos agudos no existe ninguna dificultad en plantear una lesin provocada
por el ruido, pues el antecedente es definitorio; en los casos crnicos esto se hace ms
difcil.
El antecedente de permanecer la mayor parte del da frente a una fuente generadora de ruidos intensos y el referir el enfermo que no esta oyendo normalmente, nos
pone sobreaviso. La otoscopia no ofrece datos positivos.
Exmenes paraclnicos
Est indicada una audiometra tonal como elemento bsico, que puede ampliarse con
una de tipo supraliminar para investigar la existencia de lesiones del rgano de Corti.
En los procesos agudos apreciamos una cada audiomtrica de tipo sensorial que
alcanza casi todas las frecuencias del audiograma, pero ms acentuada en las octavas
altas; se observa una recuperacin progresiva de la hipoacusia, por lo que el examen
puede variar dentro de un breve perodo de tiempo.
En la lesin crnica inducida por el ruido existe una cada audiomtrica en la frecuencia de 4 000 ciclos por segundo, que es bastante profunda; el nivel de la audicin
asciende en la frecuencia siguiente.
Esta cada selectiva en la frecuencia de 4 000 ciclos por segundo se mantiene,
pero con la exposicin del ruido se ven afectadas otras frecuencias hasta llegar a una
hipoacusia perceptiva intensa.
Pronstico
La lesin aguda por ruidos intensos puede, como hemos estudiado, presentar una
mejora en el transcurso de las semanas posteriores a la exposicin, pero las lesiones
crnicas son completamente irreversibles y con el envejecimiento del enfermo es de
esperar un empeoramiento grave de la audicin, hasta el punto que difcilmente identificar las palabras en conversaciones normales.
135
136
Captulo
LARINGOLOGA
La laringe es un rgano impar y simtrico situado en la lnea media del cuello, que
ocupa su parte central y anterior.
La laringe est ubicada inmediatamente por delante de la faringe, con la que se
comunica mediante una amplia abertura que corresponde a su base, por encima de la
trquea y por debajo del hueso hioides y de la lengua.
Cada cartlago aritenoides se une, mediante una articulacin sinovial, con una superficie articular poco ms o menos semicilndrica, situada en la superficie
superolateral del cricoides.
La articulacin cricoaritenoidea permite que cada cartlago aritenoides se una con el
homnimo del lado contrario, se separe de l y ejecute ciertos movimientos ondulatorios,
en virtud de los cuales la apfisis vocal se acerca al plano medio o se aleja de l.
El cartlago de la epiglotis es una lmina delgada en forma de hoja, que sobresale
en direccin oblicua hacia arriba, por detrs de la base de la lengua y frente a la
entrada de la laringe. Su porcin libre es ancha, y su porcin delgada se inserta en la
parte anterior del ngulo formado por la lmina del tiroides, un poco por debajo de la
escotadura del mismo nombre.
Los cartlagos corniculados o de Santorini (derecho e izquierdo), se insertan en los
vrtices de los cartlagos aritenoides, que se encorvan hacia atrs y hacia la lnea media.
Los cartlagos cuneiformes o de Wrisberg (derecho e izquierdo) son pequeas
porciones cilndricas situadas en los repliegues ariepiglticos, cerca de los cartlagos
tritceos (derecho e izquierdo), que existen algunas veces en los ligamentos tirohioideos
laterales (fig. 4.1 a y b).
Fig. 4.1. Cartlagos, articulaciones y ligamentos de la laringe: a) vista anterior, 1)ligamento tirohioideo
medio, 2) ligamentos tirohioideos laterales, 3) cartlago tritceo, 4) orificios por los que pasan los vasos
larngeos superiores, 5) ligamento cricotiroideo medio, 6) articulaciones cricotiroideas laterales, 7) unin
del cricoides con la trquea, 8) hueso hioides, 9) astas mayores del hioides, 10) astas menores del hioides,
11) cartlago tiroides, 12) cartlago cricoides; b) vista posterior, 1) ligamentos tirohioideos laterales,
1) cartlago tritceo, 2) membrana tirohioidea, 2) orificio para la arteria larngea superior, 3) ligamento
tiroepigltico, 4) ligamentos tiroaritenoideos inferiores, 5) ligamentos cricoaritenoideos, 6) ligamentos
cricoaritenoideos laterales, 7) fascculo ascendente, 8) unin del cricoides con la trquea, 9) hueso hioides,
10) cartlago tiroides, 11) asta superior del cartlago tiroides, 12) asta inferior del cartlago tiroides,
13) cartilago cricoides, 14) cartlagos aritenoides, 15) cartlagos corniculados o de Santorini, 16) epiglotis.
138
Ligamentos y membranas
La membrana tirohioidea (hoja de tejido fibroso) se inserta por debajo, en el cartlago tiroides y, por arriba, en el hueso hioides. Los ligamentos tirohioideos laterales son
las porciones de dicha membrana comprendidas entre las astas mayores del cartlago
tiroides y las astas mayores del hueso hioides.
La membrana cricotiroidea presenta la forma de un tringulo, cuya base se inserta
en el borde superior del cartlago cricoides y el vrtice va a fijarse en el borde inferior
del cartlago tiroides.
Los ligamentos cricotraqueales son los que unen el cartlago cricoides con el primer anillo traqueal, y el ligamento tiroepigltico une la epiglotis a la laringe.
Los ligamentos tiroaritenoideos son 4: 2 a cada lado y se distinguen en superiores
e inferiores.
Los ligamentos tiroaritenoideos superiores ocupan el espesor de las cuerdas vocales superiores, de las que constituyen el esqueleto fibroso.
Los ligamentos tiroaritenoideos inferiores ocupan el espesor de las cuerdas vocales inferiores.
Los ligamentos aritenoepiglticos son lminas fibrosas anchas y delgadas, situadas
en el espesor de los repliegues aritenoepiglticos.
139
140
Vasos sanguneos
Las principales arterias que irrigan la laringe son: arteria larngea superior, rama de la
arteria tiroidea superior, y arteria larngea inferior, rama de la arteria tiroidea inferior.
La arteria larngea superior atraviesa la membrana tirohioidea y se distribuye en el
interior de la laringe.
Las venas acompaan a las arterias hasta las venas tiroideas superior e inferior, la
primera de las cuales desemboca en la vena yugular interna y la segunda, por lo
comn, en el tronco braquioceflico izquierdo (fig. 4.3).
Inervacin
La laringe est inervada por 2 nervios:
el larngeo superior y el larngeo inferior,
ambos ramas del nervio vago o neumo
gstrico.
El nervio larngeo superior tiene fibras
motoras y sensitivas, se separa del vago
inmediatamente por encima de la laringe
y se divide en 2 ramas: la externa o motora,
que se dirige hacia abajo para inervar el
msculo cricotiroideo, y la interna o sensitiva, que atraviesa la membrana tirohioidea
para inervar la mucosa de la laringe y la
epiglotis.
El nervio larngeo inferior tiene funcin
motora y se separa del vago a diferente
nivel a cada lado; en el lado derecho lo
hace a la altura de la arteria subclavia.
En el lado izquierdo se separa del vago en
el cruce con el cayado artico (fig. 4.4).
Linfticos
142
Fisiologa de la laringe
En el hombre la laringe tiene 6 funciones.
Funcin respiratoria. La laringe no solo sirve de va de paso al aire en el mecanismo de la respiracin, sino que interviene en la regulacin del intercambio de anhdrido
carbnico, de manera que la reaccin sangunea permanezca constante durante todas
las fases de la respiracin.
Esta constante es imprescindible al organismo, ya que constituye uno de los factores del mantenimiento del equilibrio acidobsico de la sangre y los tejidos. Este mecanismo de control valvular se realiza a nivel de la glotis.
Funcin protectora. La laringe se opone a la penetracin en el rbol bronquial de
todo elemento que no sea aire. Esta accin se lleva a cabo por 2 mecanismos:
a) el reflejo tusgeno, que Chevalier Jackson llamo "el perro guardin del aparato
broncopulmonar";
b) la accin de la expectoracin, ntimamente ligada a la tos; con ella se expulsan
al exterior las secreciones y los productos inflamatorios de la trquea y los
bronquios, o los cuerpos extraos que hayan penetrado en ellos.
Funcin fijadora. Cuando se va a realizar un esfuerzo muscular, por ejemplo, levantar
un objeto pesado, es necesario que aun inconscientemente hagamos una inspiracin profunda, cerremos la glotis aprisionando el aire en el trax que, inmovilizado, sirve de punto
fijo y slido al cinturn escapular. Los individuos privados de la laringe (traqueostomizados
y laringectomizados) pierden fuerza en sus brazos. En ellos la fijacin torcica se efecta por una accin de suplencia, proporcionada por una gran contraccin de los msculos abdominales y dorsales.
Funcin de deglucin. De 2 formas participa la laringe en la deglucin:
habla distinguen al hombre del resto de la escala animal y son imprescindibles para la
vida social, para la formacin del lenguaje interior y para todas las manifestaciones
artsticas, cientficas y normales del hombre. Este rendimiento especial de la laringe
humana no se debe a su constitucin, sino, sobre todo, a la elevada diferenciacin del
sistema nervioso central.
Teora neurocronxica
Esta teora expresa que los movimientos vibratorios de las cuerdas vocales dependen de impulsos. Abogan a favor de este concepto las experiencias de Piquet y Decroix
en la laringe humana. Estos autores, en el curso de una laringectoma desviaron la
corriente area de la trquea y comprobaron la vibracin de las cuerdas vocales
(aunque no se oy nada cuando el enfermo produjo la emisin vocal).
Si bien el punto de partida de la vibracin cordal es de origen nervioso, el mantenimiento de esta vibracin es de orden respiratorio. Muchos abogan en la denominacin
de una teora neuromioelstica de la fonacin.
La anatoma y la fisiologa, de acuerdo con la edad y el sexo, destacan diferencias
notorias en la altura, la intensidad y el timbre de la voz. Estas cualidades, a su vez,
pueden verse alteradas por perturbaciones patolgicas.
Interrogatorio
Debemos tener en cuenta factores importantes como edad y profesin; si el paciente labora en ambiente ruidoso o de sustancias irritantes; si tiene hbitos txicos,
afecciones farngeas o rinosinusales, antecedentes inmunoalrgicos, o ha sido objeto
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Inspeccin
Podemos constatar, en ocasiones, adenopatas, tiraje supraesternal, trayectos
fistulosos y cicatrices de la piel del cuello, circulacin colateral, tumoraciones y disnea
inspiratoria (obstrucciones altas, descenso inspiratorio y ascenso espiratorio de la laringe). La existencia de un estridor larngeo (cornaje), nos traduce la presencia de una
dificultad al paso de aire por el rgano.
Palpacin
La palpacin digital nos permite explorar la movilidad normal de la laringe con
"craqueo caracterstico", la ausencia de craqueo, o la fijacin del rgano por adherencias
patolgicas que lo atan a tejidos circundantes. En los traumas larngeos podemos
descubrir, mediante la palpacin, la presencia de enfisema o fracturas cartilaginosas.
El dolor es posible detectarlo mediante la palpacin, en casos de artritis, fracturas y
condritis.
Por su situacin profunda, la laringe es inaccesible al examen visual directo sin
dispositivos especiales, debiendo recurrirse para ese examen a 2 procedimientos: la
laringoscopia indirecta, mediante el espejillo larngeo, y la laringoscopia directa, mediante tubos esptulas rectos y rgidos (as como modernamente con el laringoscopio
flexible de fibra ptica y endoscopios de magnificacin).
Laringoscopia indirecta
Es la que se usa para los exmenes y tratamientos habituales. Mediante este mtodo podemos conocer el estado del tercio posterior de la lengua, la laringe y la
hipofaringe.
El enfermo debe estar colocado frente al mdico, con la cabeza un poco elevada y
el cuerpo ligeramente inclinado hacia delante. El mdico, en un plano ligeramente
superior, solicita al paciente que saque la lengua fuera de la boca, y se la sostiene en
esa posicin delicadamente mediante un pedazo de gasa con los dedos de la mano
izquierda.
Una vez exteriorizada la lengua, se toma el espejo larngeo a manera de un lpiz, se
calienta ligeramente en la llama de un mechero (por el espejo, no por su engarce
metlico) y se prueba su tenor de calor sobre la piel de la mano izquierda del examinador (figs. 4.6 y 4.7).
145
Laringoscopia directa
La laringoscopia directa la practicamos corrientemente con el instrumento
denominado laringoscopio de comisura
anterior de Jackson, con el que se obtiene
una imagen laringoscpica no invertida.
Esta exploracin requiere una mayor anesFig. 4.7. Apreciacin del grado de calor del espejo
larngeo aplicando la superficie no reflectora sobre el tesia, la colocacin del paciente en decbito
dorso de la mano.
supino con la cabeza en extensin, para igualar el eje bucal con el de la trquea.
La laringoscopia directa est indicada cuando la observacin indirecta es imposible o no nos satisface, tal es el caso de los nios y adultos con epiglotis cada o rgida,
que no permite visualizar bien la endolaringe. Tambin se utiliza cuando queremos
practicar una biopsia u otra intervencin quirrgica que consideramos no sea posible
146
Sndromes larngeos
Las afecciones de la laringe se agrupan en 2 grandes sndromes: el sndrome
disfnico y el sndrome obstructivo o disneico
larngeo.
Sndrome disfnico
Se identifica por la alteracin del timbre y el tono de la voz. Se produce como
consecuencia de traumatismos e infecciones repetidas, el mal uso o abuso de la voz
propio de profesores, cantantes y artistas en
general, oradores, dirigentes, labores en
ambiente ruidoso que obligan a hablar en
voz alta o gritar, y hbitos txicos como el
tabaco y el alcohol; las sepsis dentarias,
infecciones nasofarngeas y orofarngeas Fig. 4.10. Laringe normal en la fase de aduccin
son factores que pueden llevar a la disfona. de las cuerdas vocales (laringoscopia indirecta).
A este sndrome se le denomina tambin ronquera.
147
Cuadro clnico
La ronquera es el sntoma que predomina y puede variar en intensidad y frecuencia. Se acompaa de carraspera, tos y dolores en la regin anterior del cuello.
Diagnstico
Sndrome obstructivo
o disneico larngeo
Es la resistencia que brinda la laringe al paso
del aire por causas funcionales u orgnicas. Se
presenta de forma sbita (aguda) y de forma
lenta (crnica).
Etiologa
- Malformaciones congnitas: membrana larngea congnita o Webb larngeo, laringeotraqueomalacia, anomalas de epiglotis.
- Laringitis agudas: supraglticas y subglticas,
en el caso de enfermedades infectocontagiosas e inmunoalrgicas.
- Tumores benignos y malignos.
- Traumatismos (externos e internos).
- Quemaduras.
149
Pueden aadirse otros sntomas como tos, cianosis, taquicardia, fiebre, disfona y
toma del estado general. La muerte ocurre casi siempre por asfixia o infeccin respiratoria.
Diagnstico
150
El comienzo casi siempre es brusco. La voz se hace ronca para ms tarde llegar a
constituir una verdadera afona, se acompaa de tos y carraspeo y se observa un
ligero estado febril con toma del estado general; se produce expectoracin mucosa y,
a veces, mucopurulenta.
El examen con el espejillo larngeo permite apreciar una congestin difusa y roja
de todo el vestbulo larngeo, especialmente de la epiglotis, las cuerdas vocales y las
aritenoides. Algunas veces hay signos de verdaderas hemorragias submucosas.
Entre las cuerdas vocales pueden observarse algunos filamentos mucosos. La
funcin motriz de las cuerdas vocales est disminuida y, como lo manifiesta la ley de
Stokes, los msculos situados debajo de una mucosa inflamada sufren una paresia.
Diagnstico
Tratamiento
1. Tratamiento local con inhalaciones a base de tol, benju o eucalipto, segn la preparacin siguiente:
R/
Tintura de eucalipto...........
Tintura de benju...............
Eucalipto..........................
Esencia de tomillo.............
Alcohol de 60..................
Rot. Inhalaciones
15 g
10 g
20 cg
5 gotas
150 cc
Se debe aadir una cucharadita en 0,5 L de agua hirviendo e inhalar durante 10 min
el vapor que se desprende. Hacer las inhalaciones al aire libre y aspirar los vapores por la boca.
2. Tratamiento de la tos con antitusgenos.
3. Tratamiento general si el caso lo requiere, con antibiticos en las dosis acostumbradas, adems, si no hay contraindicaciones por parte del paciente, se utilizar
estricnina (estimulador de la fibra muscular estriada) en dosis de 3 o 4 mg diarios,
para combatir la ronquera. El tratamiento causal es elemental.
4. Cura de silencio (reposo vocal absoluto por 7 das).
152
Diagnstico
Diversos factores como el estado inmunobiolgico disminuido y la virulencia exagerada de los grmenes, contribuyen sin duda a la aparicin de esta enfermedad.
Cuadro clnico
Tiene un comienzo brusco, con fiebre elevada, alteracin grave del estado
general y rpida instalacin de los sntomas de una obstruccin larngea intensa.
El cuadro disneico es el de una laringotraqueoalveolitis. Es frecuente la aparicin
de bronconeumona y de atelectasia pulmonar.
* Thompson VE. Clnica otorrinolaringolgica, p. 388.
153
Tratamiento
Es necesario un tratamiento intenso y suficientemente enrgico, capaz de neutralizar el estado inflamatorio de las vas areas. Se coloca al paciente en una tienda de
oxgeno y se indican medicamentos hipnticos, antiespasmdicos y antitrmicos; para
combatir el edema se suministra ACTH y cortisona. Se recomienda la medicacin
antibitica en dosis tiles y mantenidas, al igual que la aspiracin de las secreciones
traqueobronquiales por laringoscopia directa. Si es necesario se practica traqueostoma.
Laringotraqueobronquitis aguda
Es una entidad de gravedad extrema, y a los sntomas locales de disnea y asfixia se
agregan signos generales infecciosos muy graves. Han sido aislados varios grmenes:
neumococos, estreptococos hemolticos y estafilococos. Aqu tambin el edema
subgltico es muy acentuado y a l se aade la formacin de costras y exudados
viscosos que, a veces, llenan los bronquios como un molde. Solo la broncoaspiracin
repetida ha permitido salvar la vida a estos pequeos pacientes, que casi siempre
presentan, al final, los signos de una bronconeumona.
Diagnstico
Edema de la laringe
Distintas causas pueden dar lugar al edema de la laringe, pero debemos destacar
que el llamado edema de la glotis es una expresin desde todo punto de vista incorrecta, pues ya conocemos, por la anatoma, que la glotis es el espacio que existe entre el
borde libre de las 2 cuerdas vocales y no de las paredes de la laringe.
El edema de la laringe, repetimos, puede tener distintos orgenes: a frigore (fro,
mal uso y abuso de las cuerdas vocales); infecciones regionales (gripe, fiebre tifoidea
y enfermedades eruptivas); circulatorio o renal (cardiopatas descompensadas y
nefritis); alergia y alteraciones endocrinas.
154
Cuadro clnico
Laringitis diftrica
La localizacin larngea de la difteria, es el crup; actualmente es una afeccin de
excepcin que aparece habitualmente en los nios de 1 a 7 aos.
Cuadro clnico y signos
Pueden presentar sntomas como voz velada, ronca, apagada; dificultad respiratoria progresiva o brusca; accesos de asfixia inspiratoria con cornaje y tiraje, disnea
permanente, palidez de la facies, y adenopatas cervicales. Es posible la concomitancia de una rinitis o una angina de tipo seudomembranoso. La laringe se encuentra
obstruida por las falsas membranas de color blanco grisceo, debido al bacilo de Klebs
Loeffler.
Evolucin
La evolucin puede ser hacia complicaciones locales (extensin del proceso), txicas (parlisis larngeas y parlisis del velo del paladar) o generales (difteria maligna).
Tratamiento
Laringitis crnica
Se le da el nombre de laringitis crnica a la inflamacin crnica de la mucosa
larngea.
Etiologa
Para detectar los factores causales tiene especial importancia una anamnesis
minuciosa. Las principales causas son las infecciones y los traumatismos repetidos, tanto
indirectos como directos. Las infecciones pueden ser exgenas o endgenas: entre
las endgenas habr que pensar en las infecciones puras, provocadas por secreciones
inflamatorias procedentes de las fosas nasales y senos paranasales.
En el espacio nasofarngeo hay que prestar atencin a los restos adenoideos; en la
faringe, a la amigdalitis crnica, y en la cavidad bucal, a la piorrea alveolar o tambin
a la existencia de caries dentarias.
El hablar en exceso constituye la variedad ms comn de traumatismos indirectos
y entre los traumatismos directos es importante mencionar, en primer lugar, el hbito
de fumar y el polvo transportado en el aire. La respiracin bucal y el abuso del
alcohol son tambin factores coadyuvantes.
Cuadro clnico
Tratamiento
G lo tis
B ifurca ci n
Se clasifican en:
1. Exgenos (los que ms abundan):
a) animados (sanguijuelas);
b) inanimados orgnicos (huesos, carne, espinas);
c) inanimados inorgnicos (prtesis dentarias, agujas y clavos).
2. Endgenos (falsas membranas o costras).
Patogenia
Es muy importante la educacin y el cuidado de los nios para evitar el alojamiento de cuerpos extraos en estos rganos. Otros factores importantes son la debilidad
del reflejo tusgeno en los nios, as como el mal hbito de llevarse objetos a la boca,
prctica que resulta peligrosa tambin en los adultos que como los zapateros y carpinteros, que usan la boca como depsito de sus clavos. Igualmente, el hbito de comer
apresuradamente, sin masticar de forma adecuada los alimentos puede provocar el
paso de estos a la laringe, trquea o bronquios. Por otra parte, los dentistas y cirujanos que operan en la cavidad bucal deben tener sumo cuidado, ya que el paciente
puede aspirar instrumentos, dientes y fragmentos de tejidos.
Localizacin
pero s crear ms tarde las complicaciones pulmonares (bronquitis ftidas, neumonas, abscesos y bronquiectasias) que llaman la atencin hacia el pulmn.
Si el cuerpo extrao es voluminoso y se localiza en la laringe o en la trquea, las
crisis de sofocacin se suceden y se acompaan de ronquera, y si est en los bronquios puede dar lugar a una disnea asmatiforme con tos y cianosis.
Diagnstico
Es infinitamente menos sombro hoy da, gracias al advenimiento y perfeccionamiento de la broncoscopia; sin embargo, la muerte sbita no es rara en los primeros
momentos de la penetracin del cuerpo extrao, y las complicaciones pulmonares que
ya hemos enumerado ocasionan no pocas muertes en casos de cuerpos extraos
ignorados y abandonados.
En los nios son muy graves las bronquitis que ocurren por la presencia de cuerpos
extraos vegetales. A veces en un acceso de tos se expulsa el cuerpo extrao.
Tratamiento
Entre los cuerpos extraos ms frecuentes encontramos monedas, semillas, huesos, espinas, trozos de carne y piezas protsicas dentales. Muy difciles de extraer y
muy peligrosos son los alfileres de criandera o imperdibles, que generalmente el nio
los deglute abiertos.
Cuadro clnico
Captulo
ONCOLOGA
OTORRINOLARINGOLGICA
Cncer de las fosas nasales y senos paranasales
Este tipo de cncer se conoce tambin como cncer del macizo facial y su sitio de
implantacin se encuentra en las fosas nasales y en las estructuras paranasales.
El macizo facial est constituido por los huesos maxilares superiores, nasal y malar,
que determinan 4 bordes salientes: dorso nasal, reborde orbitario, pmulo y arcada dentaria, a cuyas diferentes elevaciones se debe una buena parte de la expresin y fisonoma
facial.
Cuando se trata de tumores como estos, frecuentemente se sobrepasan los lmites de
los huesos anteriormente mencionados; resulta conveniente, para el estudio
clinicoteraputico, aadir como constituyentes del macizo, las masas laterales del etmoides
y el unguis.
Una vez separado del crneo el bloque seo, observamos, tanto topogrficamente
como con fines clnicos, 3 "pisos": inferior, constituido por el reborde alveolar y delimitado perfectamente por el muro de la apfisis palatina (infraestructura); medio, que contiene el seno maxilar y parte del etmoides, cuyo lmite superior lo precisa el ngulo
superior de la abertura nasal (mesoestructura); y superior, que contiene la regin etmoidal,
comprendido entre el lmite anterior y que corresponde a la unin de la apfisis ascendente del maxilar con el hueso frontal (supraestructura).
Los tumores de la infraestructura sea pueden ser a expensas del borde alveolar y de
la mucosa que tapiza la cara inferior de la apfisis palatina, los de la mesoestructura sern
etmoidomaxilares y los del seno maxilar y los tumores de la supraestructura,
etmoidoorbitarios.
Desde el punto de vista de su estructura histlogica nos encontramos que los tumores
epiteliales (carcinomas, adenocarcinomas y cilindromas) se observan con mayor frecuencia, mientras que los de la serie conjuntiva son menos frecuentes.
Cuadro clnico
Los sntomas derivados de las neoformaciones malignas de las fosas nasales y de sus
cavidades accesorias son muy escasos: si el tumor se ha extendido por la cavidad nasal,
los pacientes refieren obstruccin nasal y epistaxis ocasional; en el perodo avanzado de
la enfermedad se suele comprobar una secrecin ftida y la prdida de secrecin olfatoria
162
del lado correspondiente, y aparecen con frecuencia neuralgias en el rea del nervio
trigmino. Si el tumor se propaga y avanza e invade la rbita y la cavidad craneal, se
produce la compresin del bulbo, el exoftalmos, las lesiones del nervio ptico (ambliopa
y amaurosis), del motor ocular comn y, por ltimo, complicaciones intracraneales.
Diagnstico
Cuando los tumores del macizo facial llegan a un perodo avanzado se diagnostican
fcilmente por las deformaciones que producen en la cara: elevacin de la mejilla con
desaparicin del surco nasogeniano, y propulsin e inmovilizacin del globo ocular.
Estos tumores se caracterizan, en su inmensa mayora, porque generalmente no
producen metstasis y, en cambio, son propensos a reaparecer in situ.
El tumor del borde alveolar es fcilmente reconocible, pues infiltra y deforma la
enca; frecuentemente comienza con el aflojamiento de una pieza dentaria, la cual,
despus de su extraccin, deja ver los mamelones neoplsicos. La localizacin del
tumor hace que el paciente no solo experimente molestias al masticar, sino que aprecie su enfermedad, por lo cual el diagnstico precoz no ofrece dificultades.
El tumor de la bveda palatina es, por lo general, una ulceracin erosiva que no
determina una infiltracin apreciable, y que origina muy pocas alteraciones seas en
las primeras etapas de su evolucin. Su aspecto es banal, casi inofensivo, y sin embargo la biopsia en este tipo de lesin ha de practicarse siempre, pues con frecuencia
seremos sorprendidos por los resultados.
En los tumores etmoidomaxilares, la lesin se origina en la porcin inferior del
etmoides, no hay signos orbitarios, como no sea una ligera retencin lagrimal. La
rinoscopia anterior revela la presencia de una masa tumoral intranasal cuyos verdaderos lmites descubre el examen radiogrfico.
En el seno maxilar los tumores evolucionan a veces silenciosamente y se acantonan
durante bastante tiempo en la cavidad. En un perodo ms avanzado, este tumor empuja las paredes del seno y las invade; as tendremos que al realizar la rinoscopia
anterior se observa la procidencia del cornete y meato inferiores; el abombamiento
seo al nivel de la fosa canina es reconocible por el tacto del surco gingival.
En estos tumores el examen radiogrfico es verdaderamente importante; en ningn caso se decidir el tratamiento sin un estudio radiolgico que permita apreciar los
lmites de la invasin sea, sobre todo en los sitios que por su situacin puedan escapar
al examen clnico.
Esto nos permitir conocer grandes destrucciones seas al nivel del maxilar superior, en casos que aparentemente aparecen con lesiones moderadas.
Tratamiento
Mientras los tumores del macizo facial fueron tratados por la reseccin clsica del
maxilar superior, los resultados inmediatos fueron poco satisfactorios y muy pobres
los lejanos.
Actualmente puede decirse que de los tumores del macizo facial solo se trata un
pequeo nmero por ciruga; otra pequea cantidad por radiaciones y, la gran mayora, por la asociacin radiaciones-ciruga.
163
Cncer de la nasofaringe
Los tumores malignos del cavum son considerados como los ms malignos dentro
de nuestra especialidad; en cuanto a su frecuencia respecto a otros tumores malignos,
es de alrededor del 1 % en el adulto.
Los tumores malignos de la nasofaringe se originan en:
1.
2.
3.
4.
5.
El diagnstico del cncer de la nasofaringe podemos establecerlo mediante el examen fsico, los estudios radiolgicos y la biopsia.
Examen fsico. La rinoscopia anterior ser negativa en la mayora de los casos,
encontrando solo fenmenos inflamatorios. Por su parte, la rinoscopia posterior revela
164
Los sntomas ms frecuentes son el dolor local, que se irradia al odo y a la cabeza,
disfagia con salivacin abundante, expectoracin sanguinolenta y aliento ftido.
Diagnstico
Tratamiento
El tratamiento de eleccin ser radiante, incluyendo en l la lesin primaria y ambos lados del cuello; en algunos casos se realizar tratamiento quirrgico.
Cncer de la lengua
Es un tumor relativamente frecuente y grave; lo encontramos ms habitualmente
en el sexo masculino y puede observarse con mayor frecuencia en personas jvenes.
La ubicacin ms comn es la marginal, seguida por las lesiones de la base de la
lengua y, por ltimo, las ventrales; histolgicamente predomina el carcinoma epidermoide,
pero podemos encontrar adenocarcinomas, linfoepiteliomas, as como restos
embrionarios (tiroideos).
Cuadro clnico
Cncer de la laringe
El cncer de la laringe ocupa el primer lugar dentro de los tumores malignos de las
vas aerodigestivas superiores y entre todos los tumores malignos flucta del 1-8,4 %,
con una marcada tendencia al aumento en los ltimos aos; en un 98 % de los casos
se trata de carcinomas epidermoides. Otros tumores malignos descritos en la literatura son los sarcomas, rabdomiosarcomas, reticulosarcomas, fibrosarcomas y
adenocarcinomas, los que son extraordinariamente raros.
166
Como en todas las neoplasias malignas, el origen del cncer larngeo es desconocido; no obstante, conocemos algunas causas contribuyentes de mayor o menor importancia en la gnesis de estos tumores, como la edad, el sexo, los hbitos txicos
(tabaco y alcohol) y los factores irritativos.
Cuadro clnico
Anamnesis.
Laringoscopia indirecta.
Palpacin de la laringe y el cuello.
Radiografa simple y tomografa de la laringe.
Laringoscopia directa.
Biopsia.
Radiografa de trax posteroanterior buscando metstasis pulmonar.
Continuamente se hacen progresos en el tratamiento del cncer larngeo, fundamentalmente en la teraputica, ya encaminada a la extirpacin del tumor mediante la
ciruga (convencional, microquirrgica, con lser, parcial o radical), las radiaciones
(cobalto), la poliquimioterapia (5-fluoracilo y cisplatino), la combinacin de los 3 anteriores y el tratamiento rehabilitador logofonitrico. Existen investigaciones respecto a
la utilizacin de los anticuerpos monoclonales y el interfern.
168
Captulo
6
INMUNOLOGA
S iste m a in m un itar io
D e fe nsa ce lu la r
D e fe nsa hu m o ral
E sp e c fic a
N o e sp ec fic a
L info c ito T
L info c ito B
M ac r fa g os
N e u tr filo s
E sp e c fic a
In m un o glob u lin a s
N o e sp ec fic a
L isosim a s
O p son in a s
In te rfe r n
C o m p le m en to
173
Captulo
OTORRINOLARINGOLOGA EN TIEMPO
DE DESASTRE
Desastre
Un desastre es una situacin de emergencia mdica que, por el elevado nmero de
afectados, por lo general, en un breve espacio de tiempo, sobrepasa la capacidad
asistencial habitual de las organizaciones sanitarias de la zona en que ocurre y requiere la puesta en funcionamiento de sistemas extraordinarios de asistencia. Segn la
definicin de la OMS, desastre o catstrofe es cualquier fenmeno que provoca daos, perjuicios econmicos, prdida de vidas humanas, deterioro de la salud y de los
servicios sanitarios en medida suficiente como para exigir una respuesta extraordinaria de sectores ajenos a la comunidad o zona afectada.
Los desastres pueden ocurrir:
1. Por causas naturales: terremotos, inundaciones, ciclones, huracanes.
2. Provocados por el hombre: en forma casual o involuntaria, como explosiones,
accidentes (areos, martimos, o terrestres) y bombardeos.
De acuerdo con su secuencia temporal se clasifican en desastres de incidencia
sbita como los choques de trenes, cadas de aviones, etc., y de incidencia prolongada como las inundaciones. La nica forma de estar preparados es actuar como si
los desastres fuesen habituales.
La asistencia brindada bajo condiciones de desastre responde a los objetivos siguientes:
1. Tratar prioritariamente a los lesionados que tienen mayores posibilidades de vida y
no a los crticos o a los que ms sufren.
2. Aplicar los procederes ms rpidos y simples para lograr un solo fin: salvar el
mayor nmero de vidas. La reparacin vendr en una segunda etapa; se debe
asegurar la reanimacin y prevenir el shock de la mayor cantidad de vctimas
posibles.
174
Triage
Esta es una palabra francesa que originalmente fue un trmino militar y significa ordenar o separar. Consiste en la clasificacin y seleccin de los heridos o afectados para su
tratamiento y transporte. El triage es un proceso continuo y dinmico, est estrechamente
vinculado con el sistema de evaluacin y tratamiento propio de las instituciones mdicomilitares bajo condiciones de guerra. Sus bases son las siguientes:
1.
2.
3.
4.
rgida. El cuello debe ser inmovilizado con un collarn o con pequeos sacos de arena
colocados a cada lado de la cabeza. Hay que revisar la orofaringe para extraer
cualquier cuerpo extrao. En esta etapa es mejor transportar al herido en decbito
lateral para evitar la aspiracin de un vmito.
Lesiones por explosiones de inmersin submarina: debajo del agua las fuerzas
a) Heridas contusas: estn asociadas o no a lesiones seas, son de bordes irregulares, deshilachadas, con dudosa vitalidad.
b) Heridas inciso-contusas: las ms frecuentes se localizan en la regin del
cuero cabelludo y la cara.
c) Heridas anfractuosas: a veces determinan grandes colgajos de tejido blando
de formas diversas. Con frecuencia adoptan la forma en arco, semicrculo o
estrellada e irregular por desgarramiento.
d) Heridas lineales: son heridas con numerosas estras, en ellas hay prdida ms
o menos extensa de la piel y cuerpo extrao incluido en tejido blando.
e) Heridas incisas: tienen bordes limpios, bien delimitados y son de profundidad
variable. Por sus caractersticas no se infestan precozmente.
f) Heridas avulsivas: constituyen verdaderos arrancamientos de tejido blando.
Son extensas, con gran superficie cruenta debido a la avulsin cutnea.
g) Mordeduras de animales: son heridas muy contaminadas. En la cara siempre
se deben suturar para no afectar la esttica del paciente.
h) Heridas por arma de fuego: son las ms complejas y diversas. Los proyectiles se desplazan a velocidades diferentes y los traumatismos varan considerablemente en magnitud y carcter.
En las heridas con fragmentacin de proyectiles ocasionadas por metralla, tierra,
piedra, etc., cada proyectil produce un tipo determinado de herida. Los pequeos
fragmentos penetran en la piel y se empotran en los tejidos. Su tratamiento consiste,
despus de una meticulosa limpieza de los tejidos con agua y jabn, solucin salina,
agua oxigenada y cualquier solucin antisptica, en extraer las partculas extraas
ms visibles, porque pueden producir infeccin y tatuaje de la regin. En la mayora de
los casos no se pueden suturar los pequeos orificios por lo difuso de la herida y su
dimetro reducido; pero esta sutura no es de particular importancia, ya que algunas
son superficiales. Solo con la cubierta de vendaje, se resuelven.
Las heridas que interesan la lengua, el suelo de la boca y la regin submandibular
deben suturarse. Se comienza primero con la lengua, la mucosa bucal y, por ltimo, el
cierre por planos de la herida submandibular hasta la piel.
Tratamiento de las heridas
Los objetivos fundamentales que se persiguen con el tratamiento de las heridas son:
1. Evitar o minimizar los factores que, partiendo de la lesin local, puedan desencadenar reacciones sistmicas graves que pongan en peligro la vida del lesionado.
2. Contribuir al normal proceso reparador de los tejidos lesionados y evitar graves
complicaciones que dejen secuelas fsicas o funcionales, que a veces incapacitan
al herido de manera permanente.
En el tratamiento de una herida seguiremos los pasos siguientes:
1. Preparacin:
a) Limpieza de la herida.
b) Empleo de anestsico local o general.
178
2. Exploracin en profundidad:
a) Debridamiento.
b) Sutura cuidadosa.
c) Posoperatorio.
La preparacin de la piel comienza con una meticulosa limpieza con agua y jabn;
se irriga la herida con suero fisiolgico, y se extrae la sustancia extraa. Posteriormente con solucin antisptica se termina la limpieza de la lesin y se infiltra anestesia
local en caso de ser una herida pequea. Para aquellos lesionados que presenten
mltiples heridas de diferentes caractersticas, est indicada la anestesia general. Igual
sucede en pacientes con otros tipos de prioridades y en nios, por la localizacin de la
herida facial, la extensin y la poca cooperacin que pueden brindar.
Se debridar el tejido desvitalizado. Durante el debridamiento debern conservarse zonas importantes de la cara como labios, cejas, nariz, orejas y prpados.
Al suturar se debe afrontar todo el tejido para que no existan espacios muertos en
la profundidad de la herida; esto se hace por planos, aproximando el msculo, la fascia
y tejido celular subcutneo. Los tejidos se tratan de la forma menos traumtica posible, solamente se utilizarn instrumentos cuando sea necesario.
Los cuidados que suceden a la operacin incluyen el vendaje, la frula, la alimentacin y los antibiticos. Concluyen con la repentina retirada de la sutura y el seguimiento del lesionado hasta su total recuperacin.
Para la alimentacin adecuada deber valorarse la dieta lquida o blanda en los
primeros 5 das si hay heridas faciales, al igual que en las heridas de la cavidad bucal,
con vistas a evitar en lo posible la dehiscencia de la sutura debido a los movimientos
de la masticacin. Generalmente es conveniente colocar la cabecera del lecho con
45 de elevacin para disminuir el edema posoperatorio.
Los antibiticos no se indican con frecuencia, solo se har en heridas extensas o
donde se hayan empleado tcnicas operatorias prolongadas. El antibitico es aconsejable
en mordeduras humanas o caninas, casos en los que es mayor el potencial infeccioso.
Examen clnico
Se valora el estado general del lesionado y los lugares especficos donde se produjo la contusin o herida.
En la inspeccin tendremos en cuenta:
Asimetra facial.
Presencia de hematomas, equimosis.
Desviaciones seas.
Aplanamientos o hundimientos.
Movilidad de la cavidad bucal.
Masticacin y deglucin.
Oclusin dentaria.
Salida de sangre o lquido cefalorraqudeo por la nariz o el odo.
En la palpacin tendremos en cuenta:
Si hay alteraciones seas (hundimiento, crepitacin, asimetras, edemas o
hematomas).
Movilidad anormal de los huesos examinados.
Presencia de dolor brusco y localizado, correspondiente al sitio de fractura.
Examen radiolgico
Fracturas de la nariz
La nariz es el rgano facial que con ms frecuencia se fractura, por su prominencia y posicin vulnerable. Puede estar afectada toda la estructura anatmica nasal
(deprimida o desplazada lateralmente), as como la lmina perpendicular del etmoides
y el vmer. En el trauma frontal severo se puede fracturar la lmina cribiforme con la
consiguiente salida de lquido cefalorraqudeo.
180
Fracturas de la mandbula
La mandbula est situada entre los primeros lugares de incidencia, como sitio de
fractura de los huesos faciales. El 75 % de estas fracturas son abiertas al medio
externo o al bucal, con comunicacin directa por los alvolos dentarios. El dolor es el
sntoma predominante y se exacerba con la masticacin y el habla. La crepitacin es
tpica al manipularla y provoca dolor. La deformidad de la estructura facial es el signo
tpico, ocasionada por el desplazamiento de los fragmentos seos y el edema
postraumtico. El trismus es frecuente, sobre todo en las fracturas que toman el
ngulo o la regin de la rama.
Despus de tomar las medidas generales de analgesia, uso de antibiticos y el
toxoide tetnico, as como dar solucin a las lesiones asociadas graves que puedan
provocar inicialmente shock y compromiso respiratorio, el tratamiento consistir en
la reduccin y fijacin de la mandbula.
Los traumatismos cerrados del cuello son, generalmente, los ms difciles de manejar
porque a veces se producen lesiones graves que no se detectan de inmediato.
Ante un traumatismo del cuello se debe proceder en el orden siguiente:
1. Control de la va area.
Inicialmente se requiere aspirar secreciones y sangre, realizar traccin de la lengua, y limpiar la orofaringe de dientes y cuerpos extraos.
Si no hay sospecha de lesin de la columna cervical se debe intentar la intubacin
endotraqueal. La extensin y elevacin de la cabeza para la intubacin orotraqueal
puede convertir una lesin parcial de la mdula espinal en una seccin de esta, lo
que podra traer como consecuencia una cuadripleja, por eso ante dicha sospecha
se deber intentar la intubacin nasotraqueal o una traqueostoma.
En la mayora de las lesiones laringotraqueales se debe realizar traqueostoma de
urgencia. Es importante advertir que en caso de separacin laringotraqueal (avulsin de la laringe en relacin con la trquea) un intento de intubacin endotraqueal
puede ser fatal.
La traqueostoma en lesiones de la laringe, de la trquea o de ambas debe realizarse por lo menos a un anillo traqueal por debajo de la lesin. En lesiones de la
parte baja de la trquea la traqueostoma puede hacerse a travs de la lesin.
La cricotirotoma o coniotoma es una tcnica alternativa de ltimo recurso; se
emplea cuando no se puede insertar rpidamente un tubo endotraqueal en un
paciente que se est asfixiando o cuando el tiempo no nos permite realizar una
traqueostoma formal.
La cricotirotoma siempre debe remplazarse por una traqueostoma electiva una
vez que la falta de aire aguda mejora.
En caso de asfixia inminente se puede insertar una o ms agujas calibre 13 a
travs de la membrana cricotiroidea antes de la cricotoma, una alternativa es la
insuflacin translarngea de alto flujo de oxgeno mediante la colocacin de un
catter por fuera de la aguja a travs de la membrana cricotiroidea.
2. Detencin de la hemorragia y manejo del shock hipovolmico.
En general el sangramiento puede controlarse por compresin simple y firme,
aplicada con una compresa de gasa estril o hasta con un pauelo limpio, directamente sobre el sitio del sangramiento, excepto en el caso de una seccin de la
arteria cartida, que generalmente suele ser fatal.
Intentar el pinzamiento "ciego" de los vasos profundos del cuello es peligroso y
est contraindicado por la posibilidad de lesiones de otros vasos (y de lesin adicional del vaso ya traumatizado), del plexo braquial, del nervio larngeo recurrente,
del conducto torcico y de una embolia de aire por una vena lacerada.
Est prohibido sondear una arteria cervical en la sala de urgencia con anestesia
local ya que puede provocar o reactivar una hemorragia gravisma y una embolia
de aire por una vena daada. La sustitucin rpida de la prdida de sangre se
iniciar de inmediato.
3. Manejo temprano de lesiones de la columna cervical.
La estabilizacin e inmovilizacin de la columna cervical comienza en el sitio del
impacto, aun si no hay evidencia clnica de dao de la mdula espinal.
183
Odo
Existen 4 funciones relacionadas con este rgano:
1. Aspecto cosmtico del pabelln auricular.
184
2. Audicin.
3. Equilibrio y expresin facial.
4. Funcin del nervio facial.
Tras explosiones de bombas y cohetes de gran calibre muchas vctimas sern
ensordecidas, por consiguiente, la comunicacin con ellas ser difcil.
Prdida de la audicin
El dao auditivo puede ser ocasionado por:
1. Fracturas craneales abiertas y penetrantes o cerradas, particularmente del hueso
temporal.
Las fracturas del hueso temporal se dividen en longitudinales y transversas. Las
longitudinales provocan cierto grado de sordera conductiva, y habitualmente poca
sordera del odo interno (sensorial). Las transversas provocan biseccin del odo
interno con sordera completa (prdida de la audicin sensorial) y vrtigo severo.
El nervio facial tambin puede estar lesionado. En general no hay hemorragia por
el meato auditivo externo, pero hay hemotmpano. La sordera es generalmente
permanente.
2. Lesiones por proyectiles.
Pueden causar sordera por lesin directa del odo o por lesin indirecta causada
por fractura craneal.
3. Lesiones por la onda expansiva de explosiones o traumatismo acstico.
Las lesiones del odo por onda expansiva provocan hemotmpano, ruptura de la
membrana o ruptura de la cadena osicular. Pueden ser unilaterales o afectar
ambos odos y con frecuencia se asocian con prdida de la audicin debido a una
185
187
Captulo
190
Madera
Fuego
Tierra
Metal
Agua
rganos Vsceras
Hgado
Corazn
Bazo
Pulmones
Rin
Orificios
Vescula biliar
Ojo
Intestino delgado Lengua
Estmago
Boca
Intestino grueso
Nariz
Vejiga
Oreja
Tejidos
Factores
emocionales
Tendn
Arteria
Msculo
Piel
Hueso
Ira
Alegra
Preocupacin
Tristeza
Miedo
Sabores
Colores
cido
Verde
Amargo Rojo
Dulce
Amarillo
Picante Blanco
Salado
Negro
Energas
patgenas
Viento
Calor verano
Humedad
Sequedad
Fro
Estacin
Primavera
Verano
Meses 7 y 8 del fin verano
Otoo
Invierno
F ue g o
C ic lo
g en e ra triz
o S he n g
T ie rra
M ad e ra
C ic lo de
d om in a n cia
o Ko
A g ua
M etal
Por su recorrido energtico en el cuerpo humano y sus funciones ellos tratan las
distintas enfermedades como veremos:
Pulmn: Domina la energa (chi). No solo inhala el chi puro, sino que por su
funcin descendente permite la unin del chi vital, regula el agua y domina la
piel y la fanera; se abre en la nariz. Por ejemplo, enfermedades de la piel, fanera y aparato respiratorio pueden ser tratadas por ese rgano.
Corazn: Controla la sangre, los vasos y las actividades mentales. Se abre en la
lengua.
Hgado: Almacena la sangre, permite la circulacin de la energa. Controla los
tendones y se abre en los ojos.
Bazo-pncreas: Interviene en la absorcin de los alimentos, absorcin de sustancias esenciales que son transmitidas al corazn y los pulmones desde donde son
enviadas a todo el cuerpo. Tambin participa en el control de la sangre permitiendo su circulacin dentro de los vasos y previniendo su extravasacin. Domina los msculos y se abre en la boca.
Rin: Almacena el chi esencial y participa en las funciones de reproduccin,
crecimiento y desarrollo. Domina los huesos, dientes, mdula y el metabolismo
del agua, se abre en el odo.
Intestino grueso: Recibe el material de desecho que proviene del intestino delgado, forma las heces fecales y las expulsa al exterior. Domina el paso del
agua.
Intestino delgado: Recibe y digiere los alimentos que proceden del estmago.
Ab sorbe las sustancias esenciales y parte del agua de los alimentos, transporta
los residuos de estos al intestino grueso, y el agua, a la vejiga va sangre y rin.
Vescula biliar: Almacena bilis y facilita la digestin.
Estmago: Recibe y transforma los alimentos y participa en su digestin.
Vejiga: Almacena temporalmente la orina.
191
Teora de la energa
La teora de la energa (chi)
est estrechamente relacionada
con la teora chi-xue y jim-ye; tanto
el chi (energa), el xue (sangre) y
el jim-ye (lquidos corporales) son
considerados esenciales para mantener las actividades vitales del
cuerpo humano.
Auriculopuntura
192
Conociendo estructuralmente
el pabelln auricular y los principios de la medicina tradicional recomendamos el mtodo
auriculoteraputico por su utilidad en la prevencin, diagnstico y tratamiento, as como por
su fcil aplicacin. Tiene como
ventajas que no requiere condiciones especiales para su aplicacin,
pueden curarse enfermedades
agudas y crnicas diferentes, los
resultados del tratamiento son rpidos, se aprende con facilidad,
es muy econmico y se observan
pocos efectos secundarios. Nosotros hemos obtenido buenos resultados con su aplicacin de primera intencin sin otro tratamiento,
pero tambin puede combinarse
con la acupuntura corporal, la
moxa y otras tcnicas afines, lo
que permite mejores resultados teraputicos y una nueva opcin de
tratamiento.
193
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Fig. 8.4. Tomado de: Acupuntura. MD. Huang Li-Chum. Repblica Popular China.
194
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Estimulacin elctrica
Estimulacin transcutnea, generalmente los aparatos confeccionados para esta
tcnica tienen detectores de puntos y su aplicacin es de 5 a 10 min en cada sitio.
Otras tcnicas
Aplicacin de fro.
Aplicacin de calor a travs de moxa.
Rayo lser.
Sangra.
Magnetoterapia.
Energa vital.
195
Contraindicaciones de la auriculoterapia
Embarazo.
En aquellas zonas de la oreja donde existan inflamaciones, infecciones u otro tipo
de afectacin.
En pacientes astnicos.
En ayunas prolongadas.
Luego de ingerir comidas abundantes.
Despus de ejercicios violentos.
Posterior a hemorragias de importancia.
En las probables hemorragias quirrgicas.
Reacciones
Sensacin de dolor y presencia de hiperemia en el sitio de la puntura.
Dolor localizado a nivel del rgano correspondiente.
Sensacin peculiar al recorrer el trayecto de un meridiano.
Complicaciones
- Reacciones vegetativas.
- Infeccin en la oreja por una inadecuada asepsia.
Teraputica homeoptica
La homeopata en la actualidad no es considerada una disciplina mdica aislada,
sino que tiende a integrarse por sus mltiples facetas teraputicas, farmacolgicas y
conceptuales, en el concierto de la medicina contempornea.
La homeopata puede ser considerada como una forma de acercarse al enfermo
sin perder en ningn momento la visin de la totalidad de la persona. La materia
mdica homeoptica nos ensea a recoger la mayor cantidad de sntomas aparentes,
esto nos permitir conocer los desarreglos del organismo en su totalidad y conoceremos adems que el organismo es indisociable de su medio, por lo que se considera al
organismo sano como una totalidad en equilibrio biolgico. El conjunto de sntomas
debe ser para todo mdico un factor principal que debe reconocer y eliminar en cada
caso para transformar la enfermedad en salud.
Las teraputicas se han clasificado en 3 grandes grupos:
1. La terapia de supresin (antibiticos).
2. La terapia de sustitucin (insulina del diabtico).
3. La terapia de regulacin (homeopata, devuelve el equilibrio a la salud).
196
Rinitis alrgica (Lachesis, Allium cepa, Sulphur, Allium sativa, Arsenicum album).
Rinitis intensa con inflamacin del labio superior (Arsenicum iodatum) (fig. 8.5).
Rinitis con obstruccin nasal de noche y secrecin de da (Belladonna).
Rinitis con prdida de olfato (Kali bichromicum, Pulsatilla, Natrum muriaticum).
Fiebre del heno (Allium cepa, Hepar sulphur, Sticta pulmonarius, Sanguinaria)
Rinitis por plipos nasales (Sanguinaria, Thuja, Sulphur).
Sensacin de nariz taponada y epistaxis (Camphora).
Sinusitis
197
Epistaxis
Epistaxis con plipos nasales (Sanguinaria
cannadensis) (fig. 8.6).
Epistaxis vicariante (Lachesis, Senecio,
Bryonia, Ferrum).
Epistaxis con anemia e hipotensin (China).
Epistaxis en el pre y posoperatorio
(Phosphorus).
Epistaxis despus de lavarse o comer
(Ammonium carbonicum).
Fig. 8.6. Plipos nasales bilaterales.
Amigdalitis
Dolor amigdalino con sensacin de espina en la garganta (Argentum nitricum, Nitric
acidum, Hepar sulphur, Alumina).
Amgdalas inflamadas con dolor punzante sin sed (Apis mellifica).
Amgdalas inflamadas con vula inflamada (Iodum, Carbo vegetabilis, Kali
bichromicum).
Amgdalas muy congestivas sin exudado (Aurum metalicum, Belladonna, Bromium).
Amgdalas hipertrficas dolorosas (Barita carbonica) (fig. 2.9).
Amgdalas hipertrficas y disminucin de la audicin (Calcarea phosphorica).
Amigdalitis unilaterales
198
Seudomembranosas
Difteria (Kali bichromicum, Arsenicum, Album lycopodium).
Eritematopultcea (Ignatia amara).
Sndrome disfnico
Disfonas agudas
Aconitum: debut brutal por fro seco, agitacin ansiosa, fiebre elevada, ausencia de
sudor, facies roja, agrava por habitacin caliente.
Argentum metalicum: enrojecimiento despus de cantar o hablar, con disfona intensa.
Bryonia: disfona con tos seca que agrava en habitacin caliente , se bebe mucha agua.
Causticum: enrojecimiento por exposicin al fro seco con disfona ms marcada
en la maana.
Carbo vegetabilis: enrojecimiento con voz clara en la maana, se agrava con la
humedad.
Eupatorium: enrojecimiento con estado gripal.
Ferrum phosphoricum: debut insidioso, fiebre poco elevada, sudores nocturnos,
disfona con tos seca y epistaxis.
199
Disfonas crnicas
Medicamentos empleados segn sntomas y signos
Por abuso o mal uso de la voz (Argentum metalicum, Argentum nitricum, Arnica,
Arum tri., Carbo vegetabilis, Drosera, Mercurius solubilis, Mercurius cyanatus,
Rhus tox., Selenium) (fig. 4.11).
200
Medicamentos empleados
Apis.
Moschus.
Spongis.
Clasificacin segn las causas
Calcarea carbonica.
Baryta carbonica.
Mercurius vivus.
Primer estadio:
Hepar sulphur, Hydrastis cannadensis,
Arsenicum album (fig. 3.21).
Fig. 8.11. Perniosis con pericondritis.
203
Segundo estadio:
Apis, Silicea, Kali muriaticum (abombamiento).
Tercer estadio:
H e p a r s u l p h u r, M e r c u r i u s solubilis, Arum metalicum, Kali sulphuricum,
Pulsatilla, Psorinium, Pyrogenium (fig.
8.15) (perforacin).
Hydrastis: Congestin de la membrana
timpnica con rinorrea y posteriormen
te, secrecin mucosa filante que se agra
va de noche por el calor.
Arum metalicum: Supuracin ostetica
con gran fetidez, que mejora con el calor
y se agrava con el fro.
Kali sulphuricum: Otorrea amarilla
abundante, espesa, con intermitencia,
que se agrava por el calor (mastoiditis).
Fig. 8.12. Zoster tico.
Pulsatilla: otorrea amarilla abundante, no
irritante; se agrava por el calor y mejora al aire libre, sin sed y calma con aplicaciones fras.
204
Sndrome vertiginoso
Medicamentos empleados segn
sntomas y signos (fig. 8.16)
Es una tarea del homepata prescribir estos medicamentos, ya que cada una de
estas sustancias tiene su propio mecanismo de accin y acta de forma diferente. La
homeopata no se dirige hacia una enfermedad como objeto aislado sino a la pareja
sujeto-objeto, y al tomar en cuenta este conjunto y el de las reacciones del sujeto hacia
su medio externo y a las agresiones potenciales que ha sufrido es que se efecta la
prescripcin, valorando segn el caso los sntomas de la enfermedad, las circunstancias etiolgicas exteriores y las caractersticas generales del sujeto.
206
Bibliografa
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