Manejo activo del tercer perodo del

trabajo de parto
Avances en salud materno neonatal

Objetivos de la sesin
Revisar lo siguiente:

Definicin del tercer perodo del trabajo de parto

Comparacin de manejo fisiolgico y manejo activo

Riesgos y beneficios de cada mtodo de manejo

Medicamentos utilizados para el manejo activo

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

Dos mtodos para el manejo del tercer

perodo

Manejo fisiolgico (expectante)

No se utilizan oxitcicos

Se expulsa la placenta por gravedad y el esfuerzo materno

Se pinza el cordn despus de la expulsin de la placenta

Manejo activo

Se administran oxitcicos

Se pinza el cordn

Se expulsa la placenta mediante traccin controlada del

cordn (TCC) con contratraccin sobre el fondo

Se masajea el fondo

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

Asuntos de vital importancia sobre el

tercer perodo del trabajo de parto

Comparacin de manejo activo y manejo fisiolgico

Riesgos potenciales tericos de ambos

Atrapamiento de la placenta
Avulsin del cordn
Inversin uterina
Seleccin de un oxitcico

Estabilidad, seguridad y efectos secundarios del oxitcico

No se ha comprobado el beneficio de la estimulacin del
pezn
Realizar TCC y masaje fndico si no hay oxitcicos
disponibles

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

Manejo fisiolgico: ventajas y

desventajas

Ventajas

No interfiere con el proceso normal del trabajo de parto

No requiere medicamentos/suministros especiales

Desventajas

Aumenta la duracin del tercer perodo

Aumenta el riesgo de hemorragia postparto

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

Manejo activo: ventajas y desventajas

Ventajas

Disminuye la duracin del tercer perodo

Disminuye el riesgo de hemorragia postparto

Desventajas

Requiere oxitcicos y artculos necesarios para inyeccin

Requiere un asistente de parto con habilidades en:

Tcnicas de observacin
Administracin de inyecciones
Traccin controlada del cordn

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

Procedimiento de manejo activo

Oxitocina

Dentro del primer minuto despus del parto, palpar el

abdomen para descartar la presencia de otro beb

Administrar oxitocina

Traccin controlada del cordn (TCC)

Esperar una fuerte contraccin uterina (2-3 minutos)

Aplicar TCC mientras se aplica contratraccin arriba del

pubis

Si la placenta no desciende, suspender la traccin y

esperar la siguiente contraccin

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

Comparacin de manejo activo y

manejo fisiolgico: los ensayos de
Bristol y Hinchingbrooke

1.695 (ensayo de Bristol) y 1.512 (ensayo de Hinchingbrooke)

mujeres asignadas aleatoriamente al:

Manejo activo

Manejo fisiolgico

Prendiville et al 1988; Rogers et al 1998

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

Comparacin de manejo activo y

manejo fisiolgico: el objetivo del
ensayo de Bristol
Comparar los efectos sobre la morbilidad fetal y materna del:

Manejo activo rutinario

Manejo fisiolgico

Prendiville et al 1988.
Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

El ensayo de Bristol: detalles del

manejo activo

Procurar dar una ampolla de oxitcico (oxitocina 5 unidades y

ergometrina 0,5 mg en forma rutinaria, u oxitocina sinttica 10
unidades si la madre tiene PA elevada) inmediatamente
despus de la expulsin del hombro anterior

Procurar pinzar el cordn 30 segundos despus del

nacimiento del beb

Cuando el tero se haya contrado, procurar expulsar la

placenta mediante traccin controlada del cordn, con una
mano protegiendo el abdomen para ayudar a separar la
placenta y evitar la inversin del tero

Procurar no dar instrucciones especiales con relacin a la

postura

Prendiville et al 1988.

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

10

El ensayo de Bristol: detalles del

manejo fisiolgico

Procurar no dar oxitcico

Procurar dejar el cordn adherido al beb hasta que se

expulse la placenta

Procurar no utilizar la traccin controlada del cordn ni

ninguna interferencia manual con el fondo uterino

Procurar alentar a la madre a que se concentre en sentir la

siguiente contraccin o el deseo de pujar

Cuando la madre sienta la contraccin o el deseo de pujar o se

observen signos de separacin, dar aliento a la madre y
ayudarla a cambiar de postura

Si la placenta no se expulsa espontneamente, esperar, probar

haciendo succionar el pecho al beb y alentar el esfuerzo
materno

Prendiville et al 1988.

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

11

Comparacin de manejo activo y

manejo fisiolgico: hemorragia
postparto
Manejo
activo

Manejo
fisiolgico

OR y IC del
95%

Ensayo de
Bristol

50/846 (5,9%)

152/849 (17,9%)

3,13 (2,3-4,2)

Ensayo de
Hinchingbrooke

51/748 (6,8%)

126/764 (16,5%)

2,42 (1,78-3,3)

Prendiville et al 1988, Rogers et al 1998.

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

12

Comparacin de manejo activo y

manejo fisiolgico: resultados
Manejo
activo

Manejo
fisiolgico

OR y IC del
95%

Duracin
3er perodo
(media)

Bristol

5 minutos

15 minutos

No realizado

Hinchingbrooke

8 minutos

15 minutos

No realizado

3er perodo
> 30
minutos

Bristol

25 (2,9%)

221 (26%)

6,42 (4,9-8,41)

Hinchingbrooke

25 (3,3%)

125 (16,4%)

4,9 (3,22-7,43)

Transfusin
sangunea

Bristol

18 (2,1%)

48 (5,6%)

2,56 (1,57-4,19)

Hinchingbrooke

4 (0,5%)

20 (2,6%)

4,9 (1,68-14,25)

Oxitcicos
teraputicos

Bristol

54 (6,4%)

252 (29,7%)

4,83 (3,77-6,18)

Hinchingbrooke

24 (3,2%)

161 (21,1%)

6,25 (4,33-9,96)

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

13

Comparacin de manejo activo y

manejo fisiolgico: ensayos de Bristol y
Hinchingbrooke

Conclusin: el manejo activo del tercer perodo reduce el

riesgo de hemorragia postparto:

Aumento del riesgo de hemorragia postparto asociado con

el manejo fisiolgico

Aumento de la necesidad de transfusin sangunea

asociado con el manejo fisiolgico

La oxitocina fue el medicamento de eleccin para el

manejo activo

Ningn aumento en el atrapamiento de la placenta con el

manejo activo

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

14

Medicamentos oxitcicos

Oxitocina extracto del lbulo posterior de la pituitaria

Ergometrina preparacin a base de ergot

Sintometrina combinacin de oxitocina y ergometrina

Misoprostol anlogo de la prostaglandina E1

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

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Medicamentos oxitcicos:
oxitocina

Ventajas

Provoca la contraccin del tero

Acta dentro de los 2 minutos cuando se administra IM

Normalmente no causa efectos secundarios

Desventajas

Ms costosa que la ergometrina

Presentaciones para uso IM o IV solamente

Inestable en el calor

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

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Medicamentos oxitcicos:
ergometrina

Ventajas

Bajo costo
Efecto dura 2-4 horas
Desventajas

Tarda 6-7 minutos en producir efecto cuando se administra

IM; la forma oral tiene una eficacia insuficiente
Provoca contraccin uterina tnica
Aumento del riesgo de hipertensin, vmitos, cefalea
Contraindicada en las mujeres con hipertensin o
cardiopata
Inestable en el calor

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

17

Medicamentos oxitcicos:
sintometrina

Ventajas

Efecto combinado de la accin rpida de la oxitocina con la

accin sostenida de la ergometrina

Desventajas

Aumento del riesgo de hipertensin, nusea y vmitos

Inestable en el calor

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

18

Comparacin de oxitocina y
sintometrina: objetivo y diseo

Objetivo: comparar los efectos de la sintometrina frente a los

de la oxitocina en la reduccin del riesgo de la hemorragia
postparto y otros resultados materno neonatales

Diseo: investigaciones controladas aleatorizadas

McDonald, Prendiville and Elbourne 2000.

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

19

Comparacin de oxitocina y
sintometrina: resultados

La sintometrina estuvo asociada con una pequea reduccin

del riesgo de la hemorragia postparto < 1.000 cc (OR 0,74, IC
del 95% 0,65-0,85)

Efectos adversos como los vmitos y la hipertensin

estuvieron asociados con el uso de la sintometrina

No hubieron diferencias en trminos de otros resultados

materno neonatales

McDonald, Prendiville and Elbourne 2000.

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

20

Comparacin de oxitocina y
sintometrina: conclusin

Es necesario ponderar el beneficio de la reduccin del riesgo de

la hemorragia postparto frente al riesgo de otros efectos adversos
asociados con la sintometrina

McDonald, Prendiville and Elbourne 2000.

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

21

Estabilidad de los oxitcicos en climas

tropicales: objetivo y diseo

Objetivo:

Determinar el patrn de estabilidad cuando se almacenan

en lugar oscuro a largo plazo, cuando se exponen a altas
temperaturas y a la luz por corto plazo

Desarrollar guas

Mtodos: se sometieron a prueba de campo muestras de

ergometrina y metilergometrina y tambin se simularon
condiciones de almacenamiento en el campo a diferentes
temperaturas y exposiciones a la luz

WHO 1993.

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

22

Estabilidad de los oxitcicos en climas

tropicales: resultados
En el campo:

Ergometrina: slo 31% de las muestras conservaron los

niveles requeridos del ingrediente activo

Oxitocina: 1 muestra vencida, 5 muestras con 104-142% de la

cantidad declarada del ingrediente activo

WHO 1993.

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

23

Estabilidad de los oxitcicos en climas

tropicales: resultados (continuacin)
Condicin
simulada

Ergometrina/
metilergometrina

Oxitocina

En refrigeracin por Prdida de 4-5% del

12 meses
ingrediente activo

Ninguna prdida

A 30C y a oscuras

Prdida de 25%

Prdida de 14% del

ingrediente activo

A 21-25C y con luz

Prdida de 21-27% en un
mes
> 90% en 12 meses

Prdida de 5%

A 40C y a oscuras

Prdida de 50%

Prdida de 80%

WHO 1993.

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

24

Estabilidad de los oxitcicos en climas

tropicales: conclusiones

La estabilidad de la oxitocina es mayor que la de la

ergometrina/metilergometrina, especialmente en relacin a la
luz

Almacenar en refrigeracin, a oscuras, etiquetados

Sacar de la caja slo si van a usarse inmediatamente

Pueden tolerar cortos perodos sin refrigeracin (por 1 mes a

30C, por 2 semanas a 40C)

WHO 1993.

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

25

Estimulacin del pezn

No se ha demostrado que la estimulacin del pezn disminuya

el riesgo de la hemorragia postparto:

Una investigacin controlada aleatorizada del

amamantamiento inmediatamente despus del parto con
ms de 4.000 sujetos en Malawi no mostr ninguna
diferencia significativa en cuanto a la frecuencia de
hemorragia postparto, la prdida media de sangre o la
retencin de la placenta
Cuando no se dispone de oxitcicos, se debe aplicar
traccin controlada del cordn o masaje fndico
Ventajas de la lactancia materna temprana y la estimulacin
del pezn:

Estimula la produccin natural de oxitocina

Puede mantener la tonicidad del tero contraido
Beneficia al beb

Bullough, Msuku and Karonde 1989.

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

26

Recomendaciones sobre la seleccin de

un oxitcico

Utilizar oxitocina cuando est disponible:

Si la oxitocina no est disponible, utilizar sintometrina o

ergometrina
Si no se dispone de medicamentos oxitcicos, utilizar la
estimulacin del pezn
Importante: no utilizar ergometrina en mujeres con
hipertensin o cardiopata

Almacenar los oxitcicos en refrigeracin (2-8C), protegidos

de la luz

El misoprostol administrado rectalmente tiene ventajas; se

espera la realizacin de estudios confirmativos

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

27

Resumen

El manejo activo del tercer perodo incluye:

Uso de oxitocina

Traccin controlada del cordn

Masaje del fondo uterino

Asegurar que hayan suministros de oxitocina es prioritario

Reducir el riesgo de la hemorragia postparto

Retencin de la placenta

Necesidad de oxitcicos teraputicos

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

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Referencias
Bamigboye A et al. 1998. Randomized comparison of rectal
misoprostol with syntometrine for management of third stage of
labor. Acta Obstet Gynecol Scand 77: 178-181.
Bullough CH, RS Msuku and l Karonde. 1989. Early suckling and
postpartum haemorrhage: Controlled trial in deliveries by traditional
birth attendants. Lancet 2 (8662): 522-525.
Irons DW, P Sriskandabalan and CHW Bullough. 1994. A simple
alternative to parenteral oxytocics for the third stage of labor. Int J
Obstet Gynecol 46:15-18.
Khan GQ et al. 1997. Controlled cord traction versus minimal
intervention technique in delivery of the placenta: A randomized
controlled trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology 177(
4): 770-774.
Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

29

Referencias (continuacin)
McDonald S, W Prendiville and D Elbourne. 2000. Prophylactic
syntometrine versus oxytocin for delivery of the placenta (Cochrane
Review), in The Cochrane Library. Issue 4. Update Software: Oxford.
McDonald et al. 1993. Randomized controlled trial of oxytocin alone
versus oxytocin and ergometrine in active management of third stage
of labor. BMJ 307(6913):1167-1171.

Prendiville et al. 1988. The Bristol third stage trial: active versus
physiological management of the third stage of labor. BMJ 297:12951300.
Rogers J et al. 1998. Active versus expectant management of third
stage of labour: The Hinchingbrooke randomised controlled trial.
Lancet 351( 9104): 693-99.
World Health Organization (WHO). 1993. Stability of injectable
oxytocics in tropical climates: Results of field surveys and simulation
studies on ergometrine, methylergometrine, and oxytocin. WHO:
Geneva.
Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

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