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5.

Alumbramiento:
Tercer etapa del parto
5.1. Duracin del perodo del alumbramiento
Preguntas para responder
s z#ULESLADURACINDELPERIODODELALUMBRAMIENTO
La tercera etapa del parto es la que transcurre entre el nacimiento y la expulsin de la placenta. La mayor complicacin en este periodo es la HPP,
que sigue siendo un motivo de preocupacin primordial (115) ya que es la
responsable de la cuarta parte de las muertes maternas en el mundo (116).
El grado de prdida sangunea se asocia con la rapidez con que la placenta
se separa del tero y con la efectividad de la contraccin uterina.
La duracin de la tercera etapa del parto es importante porque la prevalencia de la HPP se incrementa cuando su duracin se alarga (117;118), aunque
no hay criterios universalmente aceptados sobre la duracin ptima del
alumbramiento.
Resumen de la evidencia
A partir de los 10 minutos de duracin de la tercera etapa de
partos con manejo activo, el riesgo de hemorragia posparto
aumenta progresivamente con la duracin de la misma (118).

E. de
cohorte
2+

Una duracin superior a los 30 minutos tras un manejo


activo del alumbramiento, se asocia con un incremento en la
incidencia de hemorragias posparto (119).

E.
transversal
3

El periodo de alumbramiento espontneo tiene una duracin menor de 60 minutos en el 95% de las mujeres (120).

RS
1+

Recomendaciones

La duracin de la tercera etapa del parto se considera prolongada si no


se completa en los 30 minutos posteriores al nacimiento del neonato
con manejo activo y 60 minutos con el alumbramiento espontneo.

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5.2. Manejo del alumbramiento


Preguntas para responder
s z%LMTODODEMANEJODELALUMBRAMIENTOINmUYESOBRELOSRESULTADOS

Existen dos enfoques contradictorios para el manejo de la tercera etapa del


parto: el manejo activo y el manejo siolgico o expectante.
El manejo expectante es un enfoque no intervencionista, todava
ampliamente utilizado (121;122). Los factores que contribuyen a la eleccin
de este mtodo son el deseo de una experiencia ms natural durante el
nacimiento, la creencia de que el manejo activo es innecesario en mujeres
de bajo riesgo y el deseo de evitar los efectos asociados con el uso de los
uterotnicos habituales (123). El manejo activo generalmente implica al
mdico o a la matrona y la principal ventaja asociada descrita es la reduccin
de la incidencia de la HPP. Sin embargo, existe controversia sobre las ventajas e inconvenientes del pinzamiento y seccin precoces del cordn umbilical.
Resumen de la evidencia
Existe un buen nivel de evidencia de que el manejo activo de la
tercera fase del parto disminuye el riesgo de HPP, reduce la
necesidad de administracin de oxitcicos y acorta la duracin
de la tercera etapa del parto. (120).

RS-MA de
ECAs
1+

Aunque hay buena evidencia de que el manejo activo del


parto aumenta algunas complicaciones maternas, como presin
diastlica superior a 100 mm de Hg, nuseas, vmitos y cefalea,
no se observaron otras complicaciones como incremento del
dolor durante la tercera etapa, HPP secundaria, readmisiones
por sangrado, necesidad de antibiticos o fatiga materna a las
seis semanas. No se encontraron diferencias en los resultados
neonatales. (120).

RS-MA de
ECAs
1+

Recomendaciones
A

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Se recomienda el manejo activo del alumbramiento.

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Las mujeres deben ser informadas (preferiblemente durante la gestacin) de que el manejo activo de la tercera etapa del parto acorta
su duracin, disminuye el riesgo de hemorragia posparto y la necesidad de oxitocina teraputica.

El alumbramiento espontneo o siolgico es una opcin si la mujer


lo solicita.

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5.3. Utilizacin de uterotnicos


Preguntas para responder
s z1UUTEROTNICOESELMSADECUADOPARAELALUMBRAMIENTODIRIGIDO
(oxitocina, ergotnicos, prostaglandinas y carbetocina)
Los uterotnicos se introdujeron originalmente para el tratamiento de la
HPP. La administracin prolctica de rutina de un agente oxitcico forma
parte del manejo activo del alumbramiento. Los agentes uterotnicos se
dividen en tres grupos: alcaloides del cornezuelo de centeno, oxitocina y
prostaglandinas y ltimamente se ha introducido tambin la carbetocina,
un anlogo de la oxitocina. Sus mecanismos para prevenir la HPP son diferentes, as como su efectividad y efectos colaterales. Es necesario conocer
la efectividad y la seguridad del uso prolctico de los diferentes uterotnicos.
Resumen de la evidencia
Hay evidencia de alta calidad que demuestra que el uso rutinario de oxitocina como uterotnico en el manejo activo del alumbramiento disminuye el riesgo de HPP>500 ml y la necesidad
teraputica de usar uterotnicos. Estos efectos tambin se observan con el uso exclusivo de oxitocina (sin ningn otro componente del manejo activo del alumbramiento) (124).

RS-MA de
ECAs
1+

No se observan diferencias entre el uso de oxitocina y el


uso de ergotnicos en cuanto a la disminucin de la HPP>500 ml.
Se observ una disminucin del riesgo de extraccin manual de
la placenta en el grupo de oxitocina en comparacin con los
ergotnicos (36).

GPC-MA
1+

Se observan diferencias con mayor disminucin de la HPP


>500 ml cuando se utiliza oxitocina+ergotnicos en comparacin
con los ergotnicos. No se encuentran diferencias en la duracin
de la tercera etapa del parto ni en la tasa de extraccin manual
de la placenta (36).

GPC-MA
1+

Se observa que la combinacin de oxitocina y ergotnicos


disminuye la HPP>500 ml y la necesidad del uso teraputico de
uterotnicos, cuando se comparan con oxitocina (36).

GPC-MA
1+

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La combinacin de oxitocina y ergotnicos produce un


aumento de complicaciones maternas tales como: elevacin de
la presin diastlica, vmitos y nuseas. No hay evidencia de
otras complicaciones como prdida de sangre mayor de 1.000
ml, tasa de transfusin sangunea, extraccin manual de la placenta, duracin de la tercera etapa del parto o resultados neonatales. (36)

GPC-MA
1+

El uso de prostaglandinas, muestra una menor prdida de


sangre y menor duracin del alumbramiento, cuando se compara con el uso de otros uterotnicos, aunque las prostaglandinas
presentaron ms efectos secundarios como vmitos, dolor abdominal y diarrea. (125).

RS-MA de
ECAs
1+

Recomendaciones
A

Se recomienda la utilizacin rutinaria de oxitocina en el manejo de la


tercera fase del parto.

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5.4. Dosis de oxitocina (I.V.) para el


alumbramiento dirigido
Preguntas para responder
s z#ULSERALADOSISDEOXITOCINAINTRAVENOSA)6 MSADECUADAPARAEL
alumbramiento dirigido?
La oxitocina se emplea como uterotnico en el manejo activo de la tercera
etapa del parto. Sin embargo, existe controversia en cul es la dosis ptima
a emplear, existiendo una gran variabilidad en la prctica clnica.
Resumen de la evidencia
La evidencia es consistente con que la utilizacin de oxitocina
IV reduce el riesgo de hemorragias posparto, pero no hay estudios que valoren los resultados de oxitocina IV 2-3 UI frente a
oxitocina IV 5-10 UI (126-129).

ECAs
1+

Recomendaciones

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Se recomienda la administracin de 10 UI IV lenta para la prolaxis


de la hemorragia posparto.

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