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Segunda Edicin
La Habana, 2008
AUTORES
COAUTORES
COLABORADORES
AGRADECIMIENTOS
PRLOGO A
LA PRIMERA EDICIN
PREFACIO
La creacin por nuestro Comandante en Jefe de la Escuela Latinoamericana de Ciencias Mdicas despert en m la idea de escribir un pequeo y sencillo libro que sirviera de texto para los mdicos que estudiaran en ella, quienes sern los celosos guardianes de la salud en cada
uno de sus pases. Ello fue nuestro principal objetivo, y creo que este
pequeo colectivo de autores lo ha cumplido. Esperamos que sea de
utilidad para quienes lo lean.
Dr. Sc. Jos Carlos Ugarte Surez
NDICE
Medidas profilcticas/ 10
Tratamiento de las reacciones severas a los contrastes/ 11
GENERALIDADES/ 1
Introduccin a la ciencia de las imgenes diagnsticas en medicina/
Historia de los rayos Rentgen o rayos X/
Naturaleza y produccin de los rayos X/
Propiedades de los rayos X/
Obtencin de los exmenes imagenolgicos/
1
2
3
4
4
Medidad generales/ 11
Tratamiento medicamentoso/ 11
Ciclo radiolgico/ 13
Cuestionamientos imprescindibles ante un caso clnico/ 14
Sistemtica del informe de un examen radiolgico/ 14
PROTECCIN RADIOLGICA/ 5
Efectos de las radiaciones/
Unidades de medidas de las radiaciones y su conversin/
rganos ms afectados por las radiaciones/
Normas Internacionales de Proteccin Radiolgica/
Medidas que se deben asumir al indicar un examen radiolgico/
Dosis de radiacin empleadas/
5
5
6
6
6
7
CONTRASTES IMAGENOLGICOS/ 9
Concepto de medio o sustancia de contraste/ 9
Requisitos que debe tener una sustancia de contraste ideal/ 9
Causas de las reacciones adversas/ 9
Clasificacin/ 10
Caractersticas/ 10
Factores de riesgo/ 10
MODALIDADES
DIAGNSTICAS/
17
Consideraciones generales/ 17
Radiografa convencional o simple/ 17
Fluoroscopia con intensificador de imagen/ 20
Tomografa lineal y sus variantes/ 21
Ultrasonografa y ecografa general y ultrasonografa compleja/ 21
Mamografa/ 22
Densitometra sea/ 23
Tomografa axial computarizada/ 23
Radiografas complejas/ 25
Aparato digestivo/ 25
Aparato urinario/ 28
de
29
31
33
34
Exmenes especiales/ 37
Neumomediastino/ 37
Broncografa/ 37
Histerosalpingografa/ 38
Linfografa/ 38
Mielografa/ 38
Neumoencefalografa y yodoventriculografa/ 38
Disnea aguda/ 87
Disnea crnica/ 87
Tos crnica/ 88
Dolor agudo en el pecho (no cardiaco)/ 88
Masa o ndulo torcico conocido/ 89
Hemoptisis/ 90
Masas palpables en la mama/ 90
Traumatismo torcico/ 92
BIBLIOGRAFA/ 201
Naturaleza y produccin
de los rayos X
Los rayos X, al igual que la luz, pertenecen al espectro de radiaciones electromagnticas, pero con una longitud de onda 10 000 veces menor que esta, por lo que
se mide en Angstrom (diez milsima parte de un milmetro). Esta longitud de onda es menor que la distancia
media entre dos tomos, de ah se infiere su poder
de penetrabilidad.
En la produccin de los rayos X intervienen tres
factores:
1. El tubo de rayos X.
2. Un transformador de alta tensin.
3. Un tablero de mando para controlar:
a) Kilovoltaje, que determina la penetracin.
b) Miliamperaje, que determina la calidad de
los rayos.
c) Tiempo de exposicin medido en segundos.
El componente esencial para la produccin de los
rayos X es el tubo; este consiste en una ampolla de
cristal sometida al vaco con dos polos: uno positivo
llamado nodo (disco rotatorio que hace la funcin
de diana) y otro negativo, ctodo (pequeo filamento), ambos constituidos por metales muy resistentes
al calor como el tungsteno, molibdeno y wolframio.
Al calentar el filamento con una corriente de bajo
voltaje se forma una nube de electrones a su alrededor. Cuando se aplica una corriente de alto voltaje a los
polos positivo (nodo) y negativo (ctodo) los electrones
son repelidos bruscamente hacia el nodo, donde son
frenados y desviados, transformndose la mayora de
ellos en energa calrica y solo alrededor del 1 % en
rayos X, los cuales atraviesan un sistema de filtros y
colimadores que los enfocan hacia la regin de inters,
en este caso, el paciente. La figura 1.1 muestra un tubo
de rayos X.
Unidad internacional
Unidad de uso en RX
C/kg
Rentgen (r)
Absorbida
Gray (Gy)
Gy = J/kg
rad
rad = 0,01 Gy
Grey = 100 rad
Equivalente (dosis
absorbida que produce
efectos biolgicos)
Siev (Sv)
Sv = J/kg
rem
rem = 0,01 Sv
Sv = 100 rem
De exposicin
o producida
Equivalencia
r = 2,58 10 -4 C/kg
rganos ms afectados
por las radiaciones
Segn el grado de sensibilidad que estos presentan a
las radiaciones se reconocen tres grupos que se resumen a continuacin:
Grupo I
Radiosensibles
Grupo II
Radiorreactivos
Grupo III
Radiorresistentes
Cerebro, hipfisis,
tiroides, hgado, riones
glndulas suprarrenales,
y crnea msculos y pncreas
Normas Internacionales
de Proteccin Radiolgica
La nica medida eficaz para protegerse de las radiaciones es no recibirlas, por lo que las regulaciones de la
OMS sealan: las radiaciones ionizantes no deben ser
utilizadas siempre que el diagnstico de las enfermedades pueda realizarse mediante otros medios diagnsticos; no obstante, en caso de su empleo debemos ser
fieles cumplidores de sus normas.
Las normas establecidas por la Comisin Internacional de Proteccin Radiolgica se relacionan con diversos factores, estos son:
1. Relacionadas con el equipo:
a) Condiciones tcnicas ptimas.
b) Calibracin adecuada.
2. Relacionadas con el local. Barrera de proteccin
primaria y secundaria con plomo o baritina.
3. Medidas de proteccin para el personal expuesto a las radiaciones:
a) Medios de proteccin personal.
b) Control dosimtrico.
4. Medidas de proteccin con el paciente.
Exposicin (milirems)
Crneo
Columna cervical
Trax
290
270
046
076
880
3 170
610
1 110
760
4 010
560
1 110
3 840
070
100
Columna lumbar
Esfago, estomago y duodeno
Colon por enema
Urograma descendente
Pelvimetra
Manos
Pies
(vista frontal)
(vista frontal)
(vista frontal)
(vista lateral)
(vista frontal)
(vista lateral)
(vista frontal)
(vista lateral)
(vista frontal)
(vista lateral)
(vista frontal)
(vista frontal)
(vista lateral)
(vista frontal)
(vista frontal)
Clasificacin
Las sustancias de contraste pueden ser de dos tipos:
1. Positivas. es el caso del aire, CO2 y ozono.
2. Negativas. Son contrastes yodados inicos y no
inicos.
Caractersticas
En la tabla 3.1 se presentan las caractersticas de los
productos de contraste de uso ms frecuente.
Tabla 3.1. Sustancias de contraste ms empleadas en tcnicas imagenolgicas.
Nombre
comercial
Agente
Inicos
Hexabril
Urografin 60 y 75 %
Ioglxico Na
Diatrizoato Na
Urovideo 60 y 75 %
Diatrizoato Na
No inicos
Iopamiro 300 y 370
Iopamidol
Iohexol
Contenido en yodo
(mPa/s)
Viscosidad
(mg/mL)
320
60 % = 296
75 % = 370
60 % = 292
75 % = 370
7,5
4,1
8,4
4,1
8,9
300
370
300
370
4,7
9,4
6,1
10,6
Osmolaridad
(mmol/kg H2O)
1
2
1
2
600
500
000
500
000
610
796
690
760
Factores de riesgo
Medidas profilcticas
Antes de la administracin de un contraste se debe considerar como factores de riesgo los siguientes:
1. Edad del paciente, inferior a 5 aos o superior a 65.
2. Antecedentes de cardiopatas, insuficiencia heptica
o renal, hipertensin arterial, diabetes, mieloma mltiple, asma, anemias y otras.
3. La deshidratacin o desnutricin del paciente.
4. Antecedentes atpicos.
5. Antecedentes de reacciones adversas a la administracin de un contraste radiolgico.
6. Antecedentes de hipersensibilidad a otros frmacos.
10
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Tratamiento medicamentoso
Los medicamentos y la dosificacin recomendada que se
indican en el tratamiento de reacciones severas a las sustancias
de contraste se resumen en la tabla 3.2.
Dosis
40 mg
5 mg/kg/dosis
(1 mp. en 1 000 mL) 0,3 cc
0,01 mg/kg/dosis
250 mg
50 a 75 Meq
0,5 mg/kg/dosis
Va de aplicacin
e.v.
s.c.
e.v.
11
12
Ciclo radiolgico
Despus de un minucioso examen fsico el mdico puede necesitar el apoyo de pruebas imagenolgicas e indicar exmenes radiolgicos al paciente, bien para confirmar un diagnstico
ante un cuadro clnico confuso o como estudio previo a una intervencin quirrgica o porque la especificidad del caso lo requiera (gravedad, urgencia, estado inconsciente del paciente que impida una anamnesis, etc.). Para
ello la metodologa a seguir se resume en la figura 4.1.
13
Cuestionamientos imprescindibles
ante un caso clnico
Existen dos preguntas obligadas que el mdico se debe
hacer ante un cuadro clnico:
1. Es el diagnstico por imagen absolutamente necesario?. Debemos tener en cuenta que solo se recurrir a estas tcnicas cuando los exmenes ordinarios y el diagnstico clnico ofrezcan resultados confusos o se precise alguna informacin especfica de
la afeccin mediante este mtodo. De ser afirmativa
la respuesta, entonces, se pasa a la segunda interrogante.
2. Cul de los mtodos diagnsticos por imgenes
pudiera ofrecer menos riesgos para nuestro paciente, menos costo y, adems, emitir un resultado con:
a) Confianza. Procedimiento diagnstico exacto y
cuyo empleo se cree justificable.
b) Efectividad. Beneficio que reporta una tecnologa a una persona en condiciones comunes de
uso.
c) Eficacia. Posibilidad que tiene una prueba
diagnstica de influir en la decisin mdica.
d) Exactitud. Es el cociente entre los resultados correctos y el conjunto de los obtenidos.
e) Eficiencia. Es la habilidad con que se emplea
un recurso para lograr un determinado fin.
14
3.
4.
5.
6.
7.
8.
15
b) Presencia de calcificaciones.
c) Tiempo de eliminacin del medio de contraste.
d) Densidad del medio de contraste.
e) Anatoma del sistema pielocalicial, urteres
y vejiga.
f) Peristalsis y distensibilidad de estos rganos.
g) Evaluacin del residuo de contraste vesical
posmiccin.
En el caso de exmenes como la ultrasonografa
(US), tomografa axial computarizada (TAC) y resonancia magntica por imgenes (RMI) se utiliza la
misma sistemtica general, pero usando en la descripcin los trminos siguientes:
US
TAC
RMI
Hipoeoico
Isoeoico
Hipereoico
Hipodenso
Isodenso
Hiperdenso
Hipointenso
Isointenso
Hiperintenso
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Consideraciones generales
Todo mdico debe tener presente la gran responsabilidad que sobre l
recae al indicar un examen imagenolgico, en primer lugar, por los riesgos a
los cuales se somete el enfermo y, en segundo, por el costo de dichas investigaciones. Por ello deber conocer las caractersticas ms generales de los procederes
imagenolgicos, as como tambin explicarlos y discutirlos con su paciente para lograr su
aceptacin y la ptima cooperacin de este.
Por esta razn, antes de pasar al tema de las indicaciones radiolgicas, aqu se har referencia
a la preparacin del paciente, y se brinda al mdico de asistencia una breve informacin sobre los
exmenes ms frecuentes que componen el amplio arsenal imagenolgico. Al referirse a estos, se hace
nfasis en su preparacin, indicaciones y contraindicaciones o limitaciones.
Tomando como referencia algunos trabajos publicados por la OMS a los que se suman elementos de nuestra
experiencia diaria, se sugiere a continuacin cmo utilizar las distintas tcnicas imagenolgicas segn los diferentes
signos, sntomas y sndromes observados con mayor frecuencia en la prctica clnica. En la tabla 5.1, aparece una
lista donde se clasifican las modalidades diagnsticas en tres niveles de estudio, y cada una de ellas se corresponde
con una identificacin en siglas que se dan a conocer debido a su uso generalizado en la prctica mdica y comn
aplicacin en numerosos textos.
17
Radiologa y este tipo de prueba es la que sirve para obtener la primera orientacin diagnstica en una gran cantidad
de pacientes con diferentes enfermedades. En el estudio
de la afeccin torcica y sea, sigue siendo el examen simple de mayor valor diagnstico debido a su bajo costo y
gran utilidad, por estas razones se plantea que nunca debe
desecharse.
Es necesario tambin conocer las variedades de proyecciones o vistas que son de importancia a la hora de
hacer una indicacin. A continuacin se relacionan las vistas utilizadas con mayor frecuencia:
1. Anteroposterior (AP). En la figura 5.1 se presenta
un ejemplo.
2. Posteroanterior (PA).
3. Lateral derecha (LD). Como se aprecia en la figura 5.2.
4. Lateral izquierda (LI).
5. Oblicua anterior derecha (OAD).
6. Oblicua anterior izquierda (OAI).
7. Oblicua posterior derecha (OPD).
8. Oblicua posterior izquierda (OPI).
9. Decbito.
10. Hiperlordtica.
11. Pancoast-decbito lateral izquierda con rayo horizontal.
Modalidad diagnstica
Siglas
R
F
TL
US
ECO
II
Radiografas complejas
Ultrasonografas complejas:
Uso de Doppler y de transductores especiales
Mamografa
Densitometra
Tomografa axial computarizada
Gammagrafa con radionucleidos
RC
III
18
USC
M
D
TAC
G
RMI
A
GC
SPECT
PET
EE
PI
19
20
Figura 5.3. Fluoroscopia con intensificador de imagen. Arteriografa de los sectores ilacos.
21
La ultrasonografa es el examen de eleccin para iniciar la evaluacin de las enfermedades del hgado, vescula, vas biliares y pncreas. Resulta de gran utilidad en
el estudio de los dolores agudos y crnicos del abdomen,
y en la actualidad tambin se considera de cierto valor
para el estudio del abdomen agudo en general, como
parte de los exmenes que se indican a un paciente con
este padecimiento.
En el sistema urinario es el examen de eleccin
para iniciar la evaluacin de la afeccin renal (masas, hidronefrosis, quistes, clculos y otras) e incluso de pacientes con insuficiencia renal o aquellos
que han sufrido trasplante.
Tambin es de gran utilidad en el estudio de la
enfermedad uretral, vesical, del tero y anejos en la
mujer y de la prstata y testculos en el hombre.
Si bien en un tiempo se plante que el ultrasonido tena numerosas limitaciones para el estudio del
sistema osteomioarticular (SOMA), en la actualidad
constituye un medio fundamental para el diagnstico de las afecciones musculares y de tendones, ligamentos y articulaciones.
Otra de sus aplicaciones es en el estudio de las lesiones intracraneales en nios menores de 9 meses de
edad, a travs de la fontanela, y en adultos, a travs
de agujeros de trpano, el agujero occipital, el cono orbital,
y los temporales. Con los equipos de Doppler a color pueden estudiarse los vasos pericraneales; tambin se puede
ver el canal espinal y la mdula en nios y en pacientes
laminectomisados. En la actualidad se le est dando gran
valor diagnstico en casos de muerte cerebral.
Se plantea que es el examen de eleccin para iniciar
los estudios del tiroides y de las mamas y de gran importancia en las investigaciones vasculares utilizando, preferentemente, el Doppler a color.
Hoy se abren nuevos campos en el uso del ultrasonido diagnstico con la aparicin de nuevos transductores
como: transoperatorios, transesofgicos (para un mejor
estudio de la afeccin cardiaca), intracavitarios (transvaginales, transrectales, intrauterinos y endoscpicos) e
intravasculares (para el estudio de las paredes de los
vasos). Tambin se dan nuevos pasos con la aplicacin
22
Mamografa
Esta prueba se realiza con un equipo especfico llamado mamgrafo, el cual utiliza un filme de alta resolucin y una pantalla fluorescente para obtener una gran
resolucin espacial usando un alto miliamperaje y un bajo
kilovoltaje. Para alcanzar esta calidad es necesario hacer compresin de la mama, lo que en ocasiones causa
molestias al paciente y resulta doloroso.
Los equipos modernos tienen un sistema
computarizado para realizar punciones guiadas por
estereotaxia que permiten obtener muestras de pequeas lesiones y de microcalcificaciones para estudios
citopatolgicos.
Preparacin del paciente. Solo se necesita cooperacin por parte del enfermo.
Indicaciones. La mamografa se ordena en los casos siguientes:
1. Pesquisar el cncer de mama en pacientes femeninas mayores de 40 aos de edad y en aquellas
con alto riesgo a este tipo de afeccin.
2. Aclarar los hallazgos clnicos sospechosos de
un cncer y determinar la ubicacin de un tumor primario desconocido cuando se descubran
signos que sugieran la existencia de metstasis
mamaria.
Densitometra sea
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Preparacin del paciente. Los estudios no contrastados o de emergencia no requieren preparacin, pero s
es necesario explicarle bien al paciente las caractersticas del examen para lograr su mayor cooperacin, sobre todo, en el control de la respiracin y en evitar los
movimientos durante el examen.
A los pacientes que sern sometidos a exmenes
contrastados por cualquier va se les recomienda estar en ayunas desde la noche anterior y solo tomar
lquidos durante las ltimas 4 h antes del examen.
El mtodo, la va y el contraste a utilizar deben
ser decididos por el radilogo, segn el padecimiento del paciente, por lo general, despus de hacer un
examen tomogrfico simple.
Indicaciones. En el trax la TAC se indica para:
1. Examinar afecciones torcicas en:
a) Mediastino. En este caso es muy til para
estudiar las masas mediastinales, su composicin, caractersticas y localizacin.
b) Pulmn. Se indica este examen para el anlisis de lesiones pulmonares vistas en la radiografa simple del trax o no vistas, pero
sospechadas, o cuando se tengan hallazgos
que no expliquen el estado clnico del paciente. Es de gran utilidad en el diagnstico
de lesiones intersticiales y en el estudio de
pesquisaje de las bronquiectasias, aunque
sustituye a la broncografa cuando se utiliza
para planificar una intervencin quirrgica.
c) Pleura y pared del trax. La aplicacin de
esta modalidad diagnstica resulta de inters en el diagnstico de las lesiones primarias o secundarias de estas estructuras.
d) Trquea. Esta tcnica es de gran utilidad
cuando se analizan afecciones en estructuras circundantes que invaden la trquea.
2. Evaluar manifestaciones torcicas de enfermedades malignas sospechadas.
3. Visualizar afecciones torcicas sospechadas locales o sistmicas que no hayan sido detecta-
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Radiografas complejas
Dentro de ellas incluimos todo tipo de examen
contrastado por vas oral, rectal y intravenosa de uso
frecuente y rutinario no contemplado dentro del grupo
de exmenes radiolgicos especiales.
Se recomienda la aplicacin de RC para diversos
estudios del sistema digestivo, los cuales se detallan a
continuacin.
Aparato digestivo
Segn el rea que interesa investigar, este examen
tiene sus particularidades que se desarrollarn a continuacin.
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Aparato urinario
Urograma descendente (pielografa intravenosa)
Este es el examen contrastado de mayor uso para el
estudio del tracto urinario. Comienza realizndose una
vista simple del abdomen conocida como tracto urinario
simple (TUS), al cual se hizo referencia en tpicos ante-
28
renal y heptica. No debe indicarse en casos de trastornos electrolticos, nefropata diabtica, mieloma mltiple
y enfermedades tiroideas.
La medicina nuclear es una especialidad que agrupa una serie de modalidades imagenolgicas cuya diferencia principal con las anteriores es que al paciente
se le administra un radiofrmaco emisor de radiaciones. Dicho material radioactivo, cuyas propiedades biolgicas y qumicas permiten su distribucin y acumulacin en el organismo, es detectado con posterioridad
por los sistemas establecidos al efecto, que lo transforman en imagen.
La imagen obtenida con los scanners lineales o
gammacmaras es una representacin bidimensional
de una distribucin tridimensional de la radioactividad en el organismo. Por la actividad, algunos detalles anatmicos pueden ocultarse delante o detrs
del rgano de inters, lo que obliga a tomar mltiples
vistas en distintas posiciones. Estas imgenes son documentadas en una pelcula radiogrfica, videoprinter o en
video.
Dentro de este acpite se mencionamos, de manera
breve, las gammagrafas isotpicas simples y otras
ms complejas, entre las cuales se incluyen las
inmunogammagrafas y las tomografas por emisin.
El proceso llamado tomografa computarizada por
emisin se usa para obtener imgenes por cortes similares a los obtenidos por TAC, ya que los cortes
visuales logrados son el resultado de la radiacin
detectada desde diferentes ngulos alrededor del
cuerpo y reconstruida en imgenes sagitales,
coronales y transversas.
Hay dos tcnicas de este tipo:
1. Tomografa por emisin por fotones simples
(SPECT). Usa uno o dos cabezales de la
gammacmara o un anillo detector que rota
alrededor del paciente para obtener la informacin. Los radionucleidos que se utilizan en
esta tcnica son los empleados usualmente en
las gammagrafas ms convencionales.
29
30
Angiografas
Es la tcnica usada para estudiar las arterias, las venas y los rganos irrigados por estas, y se realiza mediante puncin directa o cateterizacin de un vaso en el
que se inyecta un medio de contraste. La imagen es obtenida por medio de cmaras, videos, serigrafos y otros
medios.
El verdadero desarrollo de las angiografas convencionales comenz realmente en 1953 con la
aparicin de la tcnica de Seldinger, la cual permiti
revolucionar los estudios vasculares, al introducir de
una manera ms segura y efectiva catteres dentro de
los vasos sanguneos y cavidades del organismo.
La realizacin de la angiografa sufre una gran
transformacin en la dcada de los 70 con la aparicin
de la angiografa por sustraccin digital (Fig. 5.11),
que permite el estudio del corazn y los vasos sanguneos por medio de la supresin o sustraccin
digitalizada de las imgenes superpuestas, una sin
contraste (mscara) y otra contrastada (imagen de llenado), ello posibilita obtener una imagen resultante
donde solo se visualiza el vaso sanguneo deseado.
Entre las ventajas de esta nueva tcnica sobre la
angiografa convencional pueden citarse las siguientes:
1. Se obtienen arteriografas administrando el contraste por va intravenosa.
2. La va intraarterial permite reducir la cantidad
de contraste a una tercera parte.
3. Posibilita el estudio de pacientes ambulatorios.
4. Disminuye los riesgos y costos del examen.
5. Favorece los cateterismos.
31
32
Figura 5.13. Mielografa lumbosacra por resonancia magntica. Se observa hernia discal del 5to espacio.
33
Procederes intervencionistas
El trmino radiologa intervencionista fue utilizado por primera vez por Margullis, en l967, y agrupa una
serie de procederes o tcnicas en los que el radilogo no
solo participa en el diagnstico del paciente, sino adems en su tratamiento; por esto tambin se conoce como
radiologa teraputica.
Preparacin del paciente. Este proceso es muy
variable para esta modalidad, segn de las tcnicas que
sern utilizadas, pero de manera general se indica la misma preparacin que para las angiografas.
Indicaciones. Varan segn el tipo de procedimiento
a seguir al aplicar los diferentes procederes intervencionistas, como se explica a continuacin:
I. Procedimientos diagnsticos:
A. No vasculares:
1. Biopsia percutnea. Se indica en:
a) Lesiones tumorales primitivas o metastsicas.
b) Lesiones benignas sin confirmar por histologa o
microbiologa.
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Exmenes especiales
En este acpite solo se har referencia a aquellos que
pueden tener relacin con esta publicacin, algunos de
los cuales han perdido ya su vigencia ante las nuevas
tecnologas existentes, pero se citan para enriquecer sus
conocimientos y porque en determinada circunstancia
podra ser una solucin al alcance del mdico.
Neumomediastino
Es la tcnica que se utiliza para visualizar el
mediastino anterior o posterior, usando aire como contraste negativo.
Las vas de tratamiento son por medio de la puncin e
inyeccin de aire supraesternal, transtraqueal y
precoxgeo.
Preparacin del paciente. Es necesario explicar bien
al paciente este tipo de examen ya que es cruento, molesto y se necesita una buena cooperacin de su parte.
Adems, se le recomienda estar en ayunas y una ligera
sedacin la noche anterior.
Indicaciones. Se aconseja su aplicacin para estudiar los procesos expansivos del mediastino anterior o
posterior, con fines diagnsticos o para evaluar una posible infiltracin de estructuras anatmicas vecinas.
Contraindicaciones. No se indica en los procesos
inflamatorios agudos y subagudos del mediastino. La va
retroesternal no debe usarse ante la sospecha de estasis
o dilatacin de los vasos supraarticos.
Broncografa
Es la tcnica empleada para opacar el rbol bronquial, como se muestra en la figura 5.16, mediante la aplicacin de un contraste radiolgico yodado (dionosil).
Las vas de acceso ms usadas son:
1. Transgltica. Puede hacerse meiante dos mtodos:
a) Cateterismo.
b) Intubacin.
2. Transtraqueal.
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Histerosalpingografa
Es el examen que se utiliza para opacar la cavidad
uterina y las trompas de Falopio, instilando un medio de
contraste yodado a travs de la canulizacin del cuello
uterino.
Preparacin del paciente. La paciente no debe tener infecciones vaginales agudas, y algunos autores recomiendan la proteccin con antibiticos locales.
Indicaciones. Es til en las malformaciones congnitas y sinequias uterinas, as como tambin en la
hiperplasia endometrial y endometriosis. Adems, se
emplearn para el estudio de los tumores benignos, malignos y fstulas, pero su indicacin actual ms difundida
es en el estudio de la esterilidad.
Contraindicaciones. Se prohbe su aplicacin ante
la sospecha de embarazo, durante procesos inflamatorios agudos y subagudos de los rganos genitales
y en pacientes con sangramiento o secrecin abundante.
Linfografa
Consiste en opacar el sistema de vasos y ganglios
linfticos usando un contraste liposoluble (lipiodol
ultrafluido), como se muestra en la figura 5.17, el
cual se inyecta a razn de 10 mL en la regin del
antepi de cada miembro inferior, una vez realizada
la diseccin y canalizacin de los linfticos.
Preparacin del paciente. Debe explicrsele el
examen al enfermo para lograr su cooperacin y se
le indicar sedacin la noche anterior y ayuno.
Indicaciones. En la actualidad este examen solo
tiene vigencia para el estudio de estadios de los
linfomas, aunque puede utilizarse en el anlisis de
metstasis, linfedemas y sarcoidosis.
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Limitaciones. Su limitacin est dada por la dificultad en la cateterizacin de los vasos linfticos.
Contraindicaciones. No se indica en adultos de edad
avanzada o con enfermedades agudas y crnicas del
pulmn, tampoco en las tromboflebitis graves ni en pacientes alrgicos al yodo.
Mielografa
Es la opacificacin de las estructuras del canal
raqudeo mediante la inyeccin de contraste yodado
intratecal, por puncin percutnea lumbar.
Preparacin del paciente. Se ordenar al enfermo
sedacin la noche anterior y ayuno.
Indicaciones. Se utiliza para el estudio de las estenosis del canal raqudeo, as como tambin ante la
sospecha de malformaciones vasculares, procesos
expansivos y hernias discales. Adems, como control posquirrgico y en pacientes traumatizados.
Contraindicaciones. No se emplear en pacientes alrgicos al yodo ni en aquellos que presenten
meningitis o encefalitis agudas.
Neumoencefalografa
y yodoventriculografa
Es la opacificacin del sistema ventricular y del
espacio subaracnoideo, mediante de la inyeccin aire
(neumoencefalografa) por puncin lumbar o
cisternal, o contraste yodado (yodoventriculografa)
por un agujero de trpano o a travs de las fontanelas.
En la actualidad estos exmenes casi no se utilizan, pero de no existir otro medio, se pueden aplicar
para en el diagnstico de la hidrocefalia.
Modalidades diagnsticas
Para el estudio de las afecciones del sistema osteomioarticular
(SOMA) se emplean diversas tcnicas que se detallan a continuacin.
Radiografa convencional o simple (R). Sirve para obtener la primera
orientacin diagnstica en una gran cantidad de pacientes con diferentes enfermedades de este sistema.
Las vistas utilizadas con mayor frecuencia son:
1. Anteroposterior.
2. Posteroanterior.
3. Laterales.
4. Oblicuas.
Siempre es recomendable realizar dos vistas perpendiculares entre s y de ser posible comparativas.
En el SOMA el examen simple del rea de inters es siempre el primero de los procedimientos que se
deben realizar. Ello permite diagnosticar anomalas, traumas, infecciones, procesos expansivos, artropatas,
determinacin de la edad sea y otras.
El examen de rayos X de la columna en toda su extensin es de utilidad para el diagnstico de anomalas,
procesos expansivos intra y extrarraqudeos, enfermedades degenerativas, artropatas, hemopatas, etc.
Fluoroscopia con intensificador de imagen (F). El uso de esta tcnica es fundamental para el estudio de
las articulaciones en movimiento.
Tomografa lineal y sus variantes (TL). Este examen se utiliza para analizar con ms detalles una lesin
ya detectada por otro examen.
Ultrasonografa (US), ecografa general (ECO) y ultrasonografas complejas (USC). Si bien en un tiempo se plante que el examen seo era una limitacin para el ultrasonido, en la actualidad se estudian con
buenos resultados diagnsticos, tanto las grandes como las pequeas articulaciones. El uso de Doppler a color es de
39
Anatoma radiolgica
En la anatoma radiolgica de los huesos y articulaciones solose har referencia al comportamiento
de cada estructura ante los rayos X (Fig. 6.1) que se
resume a continuacin en la tabla 6.1.
40
Semiologa radiolgica
de las afecciones
Lesiones seas
Las lesiones seas fundamentales son cuatro:
1. Osteoporosis. Es una disminucin generalizada de la masa sea global, mientras que el hueso restante est mineralizado. Se debe a una
formacin insuficiente o a una mayor resorcin
de la matriz sea, es decir, es una anomala
cuantitativa. Se diferencia de la osteomalacia
porque esta es una mineralizacin deficiente
de volmenes de osteoides normales, o sea,
una anomala cualitativa en el hueso.
Imagen
Huesos largos
Epfisis
Tisis
Metfisis
Difisis
Corteza
Mdula
Peristio
Radiopaca
Radiopaca
Radiopaca
Radiopaca
Ms radiopaca
Menos radiopaca
Radiotransparente
Huesos cortos
Corteza
Mdula
Ms radiopaca
Menos radiopaca
Articulacin
Hueso
Cavidad articular
Membrana sinovial
Cpsula articular
Cartlago articular
Radiopaca
Radiotransparente
Radiotransparente
Radiotransparente
Radiotransparente
Figura 6.2. Radiografas frontal y lateral de columna lumbosacra. Osteoporosis con aplastamiento del cuerpo vertebral L2.
41
42
Figura 6.8. Osteolisis por tumor de clulas gigantes. A: radiografa lateral y frontal de la mueca; B: arteriografa del mismo caso.
43
44
Cuando las superficies articulares mantienen cierta relacin o contacto se llaman luxaciones parciales o
subluxaciones.
Artropatas
El reumatismo es un conjunto de trastornos caracterizados por presentar dolor en los msculos, huesos, tendones o en las articulaciones, acompaado de impotencia funcional. Dentro de este gran grupo de afecciones
se encuentran las enfermedades difusas del colgeno,
las enfermedades degenerativas, las neuropticas, las
metablicas y otras conocidas como artritis. En este
acpite solo se tratarn las ms frecuentes, llamadas en
su mayora artropatas, las cuales, desde el punto de
vista semiolgico, se dividen en: monoarticulares y
poliarticulares.
Monoarticulares
Se clasifican en cinco tipos que se desarrollarn a
continuacin. Estos son:
1. Postraumtica.
2. Sptica.
3. Gotosa.
4. Neurotrfica.
5. Hemoflica.
Artropata postraumtica
Es una artropata monoarticular, secundaria a un
trauma, la cual provoca un rpido aumento de volumen
de partes blandas con estrechamiento del espacio articular y anquilosis precoz.
Artropata sptica
Se debe pensar en esta posibilidad diagnstica
ante cualquier artritis de comienzo brusco, monoarticular, acompaada de fiebre y manifestaciones generales. Puede estar asociada al cuadro clnico de
una enfermedad diagnosticada o presentarse en plena convalecencia.
Las modalidades diagnsticas indicadas para su
estudio son analizadas a continuacin.
45
46
bin la bursa olecraneana puede daarse en los primeros estadios de la enfermedad, en tanto otras articulaciones pueden afectarse en la fase tarda de su
evolucin.
Para su estudio se recomiendan los exmenes que a
continuacinse explican:
Radiografa convencional (R). Se indicar radiografa de ambos pies. En realidad el examen radiolgico comparativo, fundamentalmente con foco fino,
se considera como el de mayor importancia en el
estudio de esta artropata ya que permite el diagnstico de la enfermedad, determinado por la tpica imagen
en sacabocados que aparece en la zona articular o adyacente a esta (Fig. 6.20).
En el perodo ms avanzado pueden verse cambios hipertrficos y destrucciones seas.
Mediante la radiografa del trax y sus variantes es
posible descartar neumonas, derrames pleurales, lesiones pulmonares intersticiales, fibrosis y ndulos
pulmonares.
Tomografa lineal (TL). Su uso solo se justifica para
estudiar con ms detalles una lesin ya comprobada por
exmenes anteriores.
Ultrasonografa (US) y ultrasonocrafas complejas (USC). Sirven para evaluar las partes blandas; con la tcnica de power Doppler se visualiza
el grado de inflamacin articular.
47
Poliarticulares
Este grupo incluye varios tipos de artropatas:
1. Artritis reumatoidea o artritis reumatoide
(AR).
2. Artritis reumatoidea juvenil (ARJ).
3. Artropata psorisica.
4. Espondilitis anquilopoytica.
5. Artropata lpica (artritis en el curso de un
lupus eritematoso diseminado).
6. Esclerodermia.
7. Sndrome de sobreposicin y la enfermedad
mixta del tejido conjuntivo.
8. Artropata degenerativa.
Artritis reumatoide
Es una enfermedad inflamatoria crnica, de naturaleza sistmica y de origen desconocido, que se clasifica dentro de las enfermedades difusas del tejido
conectivo. Afecta al 1 % de la poblacin mundial, predomina en mujeres y su inicio es entre la 4ta. y 5ta.
dcada de la vida.
Su estudio se realiza mediante las modalidades
diagnsticas analizadas a continuacin:
48
Radiografa convencional (R). Se indica este examen para ambas manos. En realidad el examen
radiolgico comparativo de estas, fundamentalmente con
foco fino, se considera como el espejo de las artropatas.
Permite, adems del diagnstico, evaluar el estadio evolutivo de la enfermedad, que puede ser:
1. Perodo de comienzo. Se caracteriza por: aumento de volumen de partes blandas, estrechamiento de la interlnea articular y osteo-porosis
precoz. Afecta con preferencia las articulaciones interfalngicas proximales (IFP) y
metacarpofalngicas (MCF).
2. Perodo de estado. Se distingue por: formacin
de quistes subcondrales, telescopamiento de la
articulacin afecta y desviacin cubital de la mano
(mano en rfaga), como se aprecia en la figura
6.21-A.
3. Perodo tardo. Se tipifica por: subluxaciones,
luxaciones, destrucciones y anquilosis seas (Fig.
6.21-B).
Se indicarn radiografas, siempre comparativas,
de las articulaciones que se estimen necesarias, de
ser posible, en dos proyecciones. Las que resultan
ms afectadas son: codos, caderas, rodillas y tobillos,
e incluso las articulaciones atlantooccipital y
temporomaxilar, en ocasiones olvidadas y donde se
pueden producir subluxaciones.
En caso de sospecharse lesiones de la columna cervical, se indicarn radiografas en flexin y extensin de
esta regin.
Tambin deben realizarse estudios de la columna
lumbosacra, ya que se describen quistes en las articulaciones interapofisarias.
Con la radiografa del trax y sus variantes pueden descartarse neumonas, derrames pleurales, lesiones pulmonares intersticiales, fibrosis y ndulos
pulmonares. Asimismo, en el trax se observan lesiones esquelticas en las articulaciones acromioclaviculares, escpulohumeral, en las costillas y la
escpula.
Ultrasonografa (US). Sirve para evaluar las partes blandas de las grandes articulaciones. Adems,
la ecocardiografa permite hacer el diagnstico de
las pericarditis y de una miocardiopata. En el caso
del sndrome de Felty, pueden detectarse adenopatas
y esplenomegalia.
Gammagrafa con radionucleidos (G). Es el examen de eleccin para diagnosticar la enfermedad en
una fase incipiente o para valorar la evolucin de
una o varias lesiones.
La gammagrafa pulmonar con ventilacin y perfusin se indica ante la sospecha de un proceso de lesiones intersticiales pulmonares.
Tomografa axial computarizada (TAC) convencional o en espiral. Permite examinar los cambios
49
de densidades del hueso periarticular y de los tejidos blandos; en algunas ocasiones pueden observarse cuerpos libres intraarticulares y sirve para
detectar las calcificaciones periarticulares. La tcnica en espiral ofrece, en estos casos, la posibilidad de
realizar estudios tridimensionales por reconstruccin
y una mayor rapidez y resolucin, lo que posibilita
obtener un examen con mayor nitidez en las necrosis
isqumicas, erosiones y fusiones seas.
La TAC del trax se realiza para determinar una
obstruccin de las vas areas superiores y para el
diagnstico de una enfermedad intersticial crnica,
mientras que la del crneo se aconseja porque se ha
descrito, en algunos pacientes, crecimiento masivo
del pannus intracerebral y seudomeningoceles mediante esta tcnica.
Ultrasonografas complejas (USC). Entre estas,
la densitometra sea es de gran utilidad para el diagnstico y la evolucin del componente osteoportico
de la enfermedad y respuesta al tratamiento con
corticoides.
El ultrasonido con Doppler a color puede orientar
en cuanto a las caractersticas de la vascularizacin
del rea afecta y por medio del power Doppler, si existen reas hipermicas que hagan pensar en actividad
inflamatoria, tanto en la regin articular como en
ndulos interseos.
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Es el
examen de eleccin para el estudio tanto de las articulaciones grandes como pequeas. En el caso de la AR
permite hacer el diagnstico precoz de la afeccin. Al
usar contraste paramagntico, en el diagnstico de las
sinovitis y erosiones, se alcanza 100 % de sensibilidad,
73 % de especificidad y 90 % de seguridad. Tambin
por este mtodo se puede diagnosticar una necrosis
isqumica desde las primeras fases de la enfermedad.
Gammagrafas complejas (GC). El tecnecio 99m
marcado con inmunoglobulinas humanas (Anti-CD4 y
Anti-E Selectina para determinar la actividad de
anticuerpos), en los estudios de centelleo, permite
evaluar la evolucin de esta enfermedad. Otro de los
50
51
Tomografa axial computarizada (TAC) convencional o en espiral. Permite estudiar los cambios de densidad del hueso periarticular y de los tejidos blandos.
El examen del trax se emplea para determinar una
obstruccin de las vas areas superiores y para el diagnstico de una enfermedad intersticial crnica.
La TAC tambin permite demostrar la existencia
de alteraciones en la perfusin renal en los exmenes contrastados.
Se recomienda examen del crneo ante un paciente con convulsiones cuando se sospeche un accidente
vascular enceflico (efectiva entre 5 y 10 %).
Ultrasonografas complejas (USC). El ultrasonido con Doppler a color puede orientar en las caractersticas de la vascularizacin del rea afecta y por medio
del power Doppler, si existen reas hipermicas que nos
hagan pensar en actividad inflamatoria, tanto en regiones articulares como en ndulos interseos. Con esta
modalidad tambin se puede estudiar la perfusin renal
y los signos de hipertensin portal en casos de cirrosis
heptica.
Radiografas complejas (RC). La urografa
excretora puede necesitarse si hay sospecha de insuficiencia renal sin demostrarse su causa. No obstante, los medios de contraste administrados por va
intravenosa pueden empeorar la funcin renal de algunos pacientes. De no existir otro mtodo imagenolgico, este examen se puede usar como gua de
una puncin bipsica (gammagrafas complejas). El
tecnecio 99m marcado con inmunoglobulinas en
estudios de centelleo permite evaluar la evolucin de esta
enfermedad.
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Es
poco probable que el diagnstico por este mtodo
ofrezca informacin ms til que la ultrasonografa
o la TAC, excepto en los casos de mielitis transversa.
Este examen es muy sensible y especfico para el
diagnstico de las lesiones cerebrales.
Procederes intervencionistas (PI). La puncin
con biopsia renal guiada por ultrasonido o la TAC
es la que ofrece el diagnstico positivo de una insuficiencia renal en caso de descartese la causa
obstructiva.
52
Esclerodermia
Es una enfermedad difusa del tejido conectivo;
comprende un grupo numeroso de enfermedades crnicas de causa desconocida, caracterizadas por lesiones en la piel con edema, induracin y cambios
pigmentarios que daan en particular al tronco y a
las extremidades; luego evoluciona hacia la atrofia y
fibrosis de las estructuras subyacentes. Hay manifestaciones periartrticas y seas, as como de las vas
digestivas, pulmonares, cardiacas y renales. De este
grupo de enfermedades se destaca por su mayor frecuencia la esclerosis sistmica progresiva (ESP). Esta
afecta con mayor frecuencia al sexo femenino entre
la 4ta. y 5ta. dcada de la vida.
A continuacin se explican los distintos exmenes que recomendamos para su estudio:
Radiografa convencional (R). Se indica radiografa de ambas manos y pies. El examen radiolgico
comparativo de ambas manos o pies muestra: aumento de volumen de las partes blandas, lesiones
destructivas distales precoces y calcificaciones de
partes blandas.
Mediante la radiografa del trax y sus variantes
pueden descartarse neumonas, derrames pleurales,
lesiones pulmonares intersticiales, fibrosis y ndulos
pulmonares, mientras que la radiografa del abdomen puede mostrar el tamao de los riones, en caso
de no existir ultrasonido.
Ultrasonografa (US). Muestra el tamao de los
riones y ofrece informacin morfolgica fidedigna, sobre todo en casos de insuficiencia renal, para
descartar la uropata obstructiva. Sirve para evaluar
las partes blandas de las grandes articulaciones donde pueden verse calcificaciones. Adems, la ecocardiografa permite hacer el diagnstico de las pericarditis y miocarditis.
Gammagrafa con radionucleidos (G). Es un examen para diagnosticar lesiones inflamatorias articulares y seas; tambin sirve para evaluar la funcin
renal. La gammagrafa pulmonar con ventilacin y
perfusin se indica ante la sospecha de un proceso
de lesiones intersticiales pulmonares.
B
Figura 6.23. Artropata degenerativa. A:
radiografa frontal de manos que muestra
signos de artropata degenerativa; B: tomografa lineal lateral de columna cervical que muestra artrosis cervical con formacin de osteofitos.
Tomografa axial computarizada (TAC) convencional o en espiral. Permite estudiar los cambios de
densidades del hueso en la regin periarticular y de
los tejidos blandos. Tambin se utiliza para demostrar la existencia de fibrosis retroperitoneal que produzca una obstruccin ureteral.
La TAC del trax se emplea para determinar una
obstruccin de las vas areas superiores y para el
diagnstico de una enfermedad intersticial crnica.
Ultrasonografas complejas (USC). El ultrasonido
con Doppler a color puede orientarnos en las caractersticas de la vascularizacin renal, ya que el 20 % de
los casos evolucionan con hipertensin vasculorrenal,
y mediante la tcnica de power Doppler podemos
precisar la existencia de reas hipermicas o
hipoperfundidas del rin.
Radiografas complejas (RC). La urografa excretora
puede necesitarse en caso de sospecharse la presencia
de insuficiencia renal y no demostrarse su causa. No
obstante, los medios de contraste administrados por
va intravenosa pueden empeorar la funcin renal de
algunos pacientes. De no existir otro mtodo
imagenolgico, este examen puede usarse como gua
de una puncin bipsica.
El examen radiolgico del aparato gastrointestinal
superior con un medio de contraste quizs permita
demostrar la existencia de anomalas que hacen sospechar esta enfermedad, tales como dilatacin
esofgica y gstrica, adems de marcados trastornos
de la motilidad. Tambin se describen lceras de
Barret, sndrome de malabsorcin y neumatosis
qusticas.
En el examen de colon por enema pueden detectarse vlvulos del sigmoides o del ciego.
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Es
poco probable que el diagnstico por imagen conesta
tcnica ofrezca informacin ms til que la ultrasonografa o la TAC.
Procederes intervencionistas (PI). La puncin con
biopsia renal guiada por ultrasonido o TAC es la indicada para comprobar el diagnstico positivo de una
insuficiencia renal, en caso de que se descarte la causa obstructiva.
Sndromes de superposicin
y enfermedad mixta del tejido conjuntivo
El 25 % de las enfermedades del tejido conjuntivo se
presentan con datos clnicos y de laboratorio que corresponden a ms de una de estas enfermedades; a la
combinacin entre ellas se le conoce como el sndrome
de sobreposicin. En este grupo las ms importantes
sobreposiciones son la combinacin entre la
esclerodermia, el lupus eritematoso diseminado, la artritis reumatiode y la polimiositis, lo cual se conoce como
enfermedad mixta del tejido conjuntivo (EMTC).
El estudio radiolgico depende de los sntomas de la
enfermedad que predominen, y como tal deben estudiarse.
Artropata degenerativa
Es una afeccin articular local o generalizada que
puede ser primaria o secundaria a cualquier enfermedad que altere la estructura articular. Las articulaciones
ms afectadas son las que resisten peso, tales como
rodillas, columna, caderas, y tambin afecta las manos.
Para su estudio pueden indicarse las modalidades
diagnsticas siguientes:
Radiografa convencional (R). Se realiza radiografa de ambas manos; su examen radiolgico comparativo muestra lesiones que toman las articulaciones
interfalngicas distales. Tambin se observa una imagen tpica de esta enfermedad, el osteofito marginal,
observado como una excrescencia sea en forma de
pico de ave (Fig. 6.23-A y B).
Se indicarn las radiografas de las articulaciones que
se estimen necesarias, siempre comparativas y, de ser
posible, en dos proyecciones. En todas las articulaciones las lesiones se identifican por la presencia del
osteofito, del estrechamiento del espacio articular y
de las deformidades seas.
Tomografa lineal (TL). Su uso solo se justifica si
se precisa conocer con ms detalle una lesin ya
comprobada por otros estudios.
53
Gammagrafa con radionucleidos (G). Es el examen de eleccin para diagnosticar una enfermedad
incipiente o para valorar la evolucin de una o varias lesiones, evaluando su componente inflamatorio. Se usa en forma de survey seo y articular.
Tomografa axial computarizada (TAC) convencional o en espiral. Permite estudiar los cambios de
densidades del hueso periarticular y de los tejidos
blandos.
Radiografas complejas (RC). Entre ellas se indicar la densitometra sea para el diagnstico y chequeo de la evolucin del componente osteoportico
de la enfermedad.
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Este
es el examen de eleccin para el estudio de las articulaciones grandes o pequeas.
Tumores seos
Dentro de este acpite se agrupan las lesiones
tumorales de los huesos. A pesar de que el diagnstico definitivo de las lesiones tumorales pertenece al
campo de la anatoma patolgica, no es menos cierto que en esta etapa el radilogo representa un papel
fundamental en su definicin, ya que en ocasiones
el diagnstico anatomopatolgico es difcil.
Estas lesiones pueden ser benignas o malignas; por ello, lo primero que se sugiere al enfrentar un examen radiolgico donde aparezca
un tumor seo es hacer el diagnstico diferencial que se presenta en la tabla 6.2.
Para el diagnstico radiolgico de un tumor seo
se debe tener en cuenta la edad y sexo del paciente,
as como la localizacin del tumor, adems de evaluar la imagen radiolgica que puede ser una lesin
osteoltica, osteoblstica o mixta.
Tumores benignos
Pueden ser de dos tipos: osteolticos (Fig. 6.24-A y
B) u osteoblsticos (Fig. 6.25). De manera breve y sencilla se presentan a continuacin el diagnstico diferencial entre los tumores seos benignos ms frecuentes,
resumidos en la tabla 6.3.
Tumores malignos
En la tabla 6.4 aparece el diagnstico diferencial de los principales tumores seos malignos. Las
figuras 6.26-A y B y 6.27-A y B muestran dos tipos de estos tumores.
54
Lesin
Tumor benigno
Tumor maligno
Destruccin de la cortical
Invasin a partes blandas
Reaccin peristica
Vascularizacin
Rara
Rara
No existe
Poco vascularizada
Metstasis
No existe
Frecuente
Frecuente
Frecuente
Vascularizados con vasos
de neoformacin
sea, pulmn, hgado y locales
B
Figura 6.24. Tumor osteoltico. A: radiografa frontal de la mueca que muestra
tumor de clulas gigantes; B: arteriografa
de tumor de clulas gigantes. Presencia de
vasos de neoformacin y captacin anormal del contraste.
Figura 6.26. Tumor seo maligno. A: radiografa frontal de rodilla mostrando osteosarcoma
del tercio superior de la tibia; B: arteriografa del osteosarcoma.
Figura 6.27. Condrosarcoma de la escpula. A: radiografa axial de la escpula; B: arteriografa del condrosarcoma.
55
Edad
Sexo
Localizacin
Aspecto radiolgico
Osteolticos
Encodroma
10-30
Sin predominio
Fibroma condromixoide
10-30
Sin predominio
Condroblastoma benigno
10-20
Hombres
Fibroma no osificante
10-20
Sin predominio
Tumor de clulas
gigantes
20-55
Sin predominio
Osteoblsticos
Osteocondroma
o exostosis
Menores de 20
Sin predominio
Osteoma osteoide
5-25
Hombres
Osteoma
Adultos
Hemangioma
Cualquier edad
Huesos planos
Huesos cortos
Vrtebras
Difisis de huesos largos
Sin predominio
Crneo y senos
Sin predominio
Vrtebra y crneo
56
Variedad
Edad
Sexo
Localizacin
Aspecto radiolgico
Osteosarcoma
20-30
Masculino
Condrosarcoma
Ms de 30
Masculino
Huesos planos
Huesos largos metafisarios
Sarcoma de Ewing
10-25
Masculino
Estudio de sndromes
y sntomas ms frecuentes
Traumatismo de extremidades
Deben ser sometidos a exmenes imagenolgicos
los pacientes con traumatismos que presenten los sntomas y signos siguientes:
1. Apariencia de fracturas.
2. Hematomas o inflamacin grave.
3. Sensibilidad anormal en un punto.
4. Dolor o impotencia funcional.
5. Sospecha de lesin articular, vaso, tendn o
nervio.
A continuacin se recomiendan las modalidades
diagnsticas que deben indicarse segn el nivel de estudio de la enfermedad.
Nivel I
Radiografa convencional (R). Se debe realizar radiografa simple del rea de inters, en dos proyecciones perpendiculares, siempre que sea posible y
especialmente en nios, en vistas comparativas para
buscar fracturas y luxaciones.
Ultrasonografa (US). Es utilidad para evaluar las
partes blandas.
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Resulta
de cierta utilidad en las lesiones articulares.
Gammagrafa con radionucleidos (G). Puede emplearse para en mostrar algunas fracturas o procesos
inflamatorios acompaantes.
Nivel III
Resonancia magntica por imgenes (RMI). No
se recomienda en la fase aguda, pero s despus para
el estudio de las articulaciones.
Exmenes angiogrficos (A). Se indicar si se sospecha una lesin vascular grave.
57
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Anatoma radiolgica
En la anatoma radiolgica de los huesos y articulaciones solose har referencia al comportamiento
de cada estructura ante los rayos X (Fig. 6.1) que se
resume a continuacin en la tabla 6.1.
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Semiologa radiolgica
de las afecciones
Lesiones seas
Las lesiones seas fundamentales son cuatro:
1. Osteoporosis. Es una disminucin generalizada de la masa sea global, mientras que el hueso restante est mineralizado. Se debe a una
formacin insuficiente o a una mayor resorcin
de la matriz sea, es decir, es una anomala
cuantitativa. Se diferencia de la osteomalacia
porque esta es una mineralizacin deficiente
de volmenes de osteoides normales, o sea,
una anomala cualitativa en el hueso.
Imagen
Huesos largos
Epfisis
Tisis
Metfisis
Difisis
Corteza
Mdula
Peristio
Radiopaca
Radiopaca
Radiopaca
Radiopaca
Ms radiopaca
Menos radiopaca
Radiotransparente
Huesos cortos
Corteza
Mdula
Ms radiopaca
Menos radiopaca
Articulacin
Hueso
Cavidad articular
Membrana sinovial
Cpsula articular
Cartlago articular
Radiopaca
Radiotransparente
Radiotransparente
Radiotransparente
Radiotransparente
Figura 6.2. Radiografas frontal y lateral de columna lumbosacra. Osteoporosis con aplastamiento del cuerpo vertebral L2.
41
42
Figura 6.8. Osteolisis por tumor de clulas gigantes. A: radiografa lateral y frontal de la mueca; B: arteriografa del mismo caso.
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Cuando las superficies articulares mantienen cierta relacin o contacto se llaman luxaciones parciales o
subluxaciones.
Artropatas
El reumatismo es un conjunto de trastornos caracterizados por presentar dolor en los msculos, huesos, tendones o en las articulaciones, acompaado de impotencia funcional. Dentro de este gran grupo de afecciones
se encuentran las enfermedades difusas del colgeno,
las enfermedades degenerativas, las neuropticas, las
metablicas y otras conocidas como artritis. En este
acpite solo se tratarn las ms frecuentes, llamadas en
su mayora artropatas, las cuales, desde el punto de
vista semiolgico, se dividen en: monoarticulares y
poliarticulares.
Monoarticulares
Se clasifican en cinco tipos que se desarrollarn a
continuacin. Estos son:
1. Postraumtica.
2. Sptica.
3. Gotosa.
4. Neurotrfica.
5. Hemoflica.
Artropata postraumtica
Es una artropata monoarticular, secundaria a un
trauma, la cual provoca un rpido aumento de volumen
de partes blandas con estrechamiento del espacio articular y anquilosis precoz.
Artropata sptica
Se debe pensar en esta posibilidad diagnstica
ante cualquier artritis de comienzo brusco, monoarticular, acompaada de fiebre y manifestaciones generales. Puede estar asociada al cuadro clnico de
una enfermedad diagnosticada o presentarse en plena convalecencia.
Las modalidades diagnsticas indicadas para su
estudio son analizadas a continuacin.
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bin la bursa olecraneana puede daarse en los primeros estadios de la enfermedad, en tanto otras articulaciones pueden afectarse en la fase tarda de su
evolucin.
Para su estudio se recomiendan los exmenes que a
continuacinse explican:
Radiografa convencional (R). Se indicar radiografa de ambos pies. En realidad el examen radiolgico comparativo, fundamentalmente con foco fino,
se considera como el de mayor importancia en el
estudio de esta artropata ya que permite el diagnstico de la enfermedad, determinado por la tpica imagen
en sacabocados que aparece en la zona articular o adyacente a esta (Fig. 6.20).
En el perodo ms avanzado pueden verse cambios hipertrficos y destrucciones seas.
Mediante la radiografa del trax y sus variantes es
posible descartar neumonas, derrames pleurales, lesiones pulmonares intersticiales, fibrosis y ndulos
pulmonares.
Tomografa lineal (TL). Su uso solo se justifica para
estudiar con ms detalles una lesin ya comprobada por
exmenes anteriores.
Ultrasonografa (US) y ultrasonocrafas complejas (USC). Sirven para evaluar las partes blandas; con la tcnica de power Doppler se visualiza
el grado de inflamacin articular.
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Poliarticulares
Este grupo incluye varios tipos de artropatas:
1. Artritis reumatoidea o artritis reumatoide
(AR).
2. Artritis reumatoidea juvenil (ARJ).
3. Artropata psorisica.
4. Espondilitis anquilopoytica.
5. Artropata lpica (artritis en el curso de un
lupus eritematoso diseminado).
6. Esclerodermia.
7. Sndrome de sobreposicin y la enfermedad
mixta del tejido conjuntivo.
8. Artropata degenerativa.
Artritis reumatoide
Es una enfermedad inflamatoria crnica, de naturaleza sistmica y de origen desconocido, que se clasifica dentro de las enfermedades difusas del tejido
conectivo. Afecta al 1 % de la poblacin mundial, predomina en mujeres y su inicio es entre la 4ta. y 5ta.
dcada de la vida.
Su estudio se realiza mediante las modalidades
diagnsticas analizadas a continuacin:
48
Radiografa convencional (R). Se indica este examen para ambas manos. En realidad el examen
radiolgico comparativo de estas, fundamentalmente con
foco fino, se considera como el espejo de las artropatas.
Permite, adems del diagnstico, evaluar el estadio evolutivo de la enfermedad, que puede ser:
1. Perodo de comienzo. Se caracteriza por: aumento de volumen de partes blandas, estrechamiento de la interlnea articular y osteo-porosis
precoz. Afecta con preferencia las articulaciones interfalngicas proximales (IFP) y
metacarpofalngicas (MCF).
2. Perodo de estado. Se distingue por: formacin
de quistes subcondrales, telescopamiento de la
articulacin afecta y desviacin cubital de la mano
(mano en rfaga), como se aprecia en la figura
6.21-A.
3. Perodo tardo. Se tipifica por: subluxaciones,
luxaciones, destrucciones y anquilosis seas (Fig.
6.21-B).
Se indicarn radiografas, siempre comparativas,
de las articulaciones que se estimen necesarias, de
ser posible, en dos proyecciones. Las que resultan
ms afectadas son: codos, caderas, rodillas y tobillos,
e incluso las articulaciones atlantooccipital y
temporomaxilar, en ocasiones olvidadas y donde se
pueden producir subluxaciones.
En caso de sospecharse lesiones de la columna cervical, se indicarn radiografas en flexin y extensin de
esta regin.
Tambin deben realizarse estudios de la columna
lumbosacra, ya que se describen quistes en las articulaciones interapofisarias.
Con la radiografa del trax y sus variantes pueden descartarse neumonas, derrames pleurales, lesiones pulmonares intersticiales, fibrosis y ndulos
pulmonares. Asimismo, en el trax se observan lesiones esquelticas en las articulaciones acromioclaviculares, escpulohumeral, en las costillas y la
escpula.
Ultrasonografa (US). Sirve para evaluar las partes blandas de las grandes articulaciones. Adems,
la ecocardiografa permite hacer el diagnstico de
las pericarditis y de una miocardiopata. En el caso
del sndrome de Felty, pueden detectarse adenopatas
y esplenomegalia.
Gammagrafa con radionucleidos (G). Es el examen de eleccin para diagnosticar la enfermedad en
una fase incipiente o para valorar la evolucin de
una o varias lesiones.
La gammagrafa pulmonar con ventilacin y perfusin se indica ante la sospecha de un proceso de lesiones intersticiales pulmonares.
Tomografa axial computarizada (TAC) convencional o en espiral. Permite examinar los cambios
49
de densidades del hueso periarticular y de los tejidos blandos; en algunas ocasiones pueden observarse cuerpos libres intraarticulares y sirve para
detectar las calcificaciones periarticulares. La tcnica en espiral ofrece, en estos casos, la posibilidad de
realizar estudios tridimensionales por reconstruccin
y una mayor rapidez y resolucin, lo que posibilita
obtener un examen con mayor nitidez en las necrosis
isqumicas, erosiones y fusiones seas.
La TAC del trax se realiza para determinar una
obstruccin de las vas areas superiores y para el
diagnstico de una enfermedad intersticial crnica,
mientras que la del crneo se aconseja porque se ha
descrito, en algunos pacientes, crecimiento masivo
del pannus intracerebral y seudomeningoceles mediante esta tcnica.
Ultrasonografas complejas (USC). Entre estas,
la densitometra sea es de gran utilidad para el diagnstico y la evolucin del componente osteoportico
de la enfermedad y respuesta al tratamiento con
corticoides.
El ultrasonido con Doppler a color puede orientar
en cuanto a las caractersticas de la vascularizacin
del rea afecta y por medio del power Doppler, si existen reas hipermicas que hagan pensar en actividad
inflamatoria, tanto en la regin articular como en
ndulos interseos.
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Es el
examen de eleccin para el estudio tanto de las articulaciones grandes como pequeas. En el caso de la AR
permite hacer el diagnstico precoz de la afeccin. Al
usar contraste paramagntico, en el diagnstico de las
sinovitis y erosiones, se alcanza 100 % de sensibilidad,
73 % de especificidad y 90 % de seguridad. Tambin
por este mtodo se puede diagnosticar una necrosis
isqumica desde las primeras fases de la enfermedad.
Gammagrafas complejas (GC). El tecnecio 99m
marcado con inmunoglobulinas humanas (Anti-CD4 y
Anti-E Selectina para determinar la actividad de
anticuerpos), en los estudios de centelleo, permite
evaluar la evolucin de esta enfermedad. Otro de los
50
51
Tomografa axial computarizada (TAC) convencional o en espiral. Permite estudiar los cambios de densidad del hueso periarticular y de los tejidos blandos.
El examen del trax se emplea para determinar una
obstruccin de las vas areas superiores y para el diagnstico de una enfermedad intersticial crnica.
La TAC tambin permite demostrar la existencia
de alteraciones en la perfusin renal en los exmenes contrastados.
Se recomienda examen del crneo ante un paciente con convulsiones cuando se sospeche un accidente
vascular enceflico (efectiva entre 5 y 10 %).
Ultrasonografas complejas (USC). El ultrasonido con Doppler a color puede orientar en las caractersticas de la vascularizacin del rea afecta y por medio
del power Doppler, si existen reas hipermicas que nos
hagan pensar en actividad inflamatoria, tanto en regiones articulares como en ndulos interseos. Con esta
modalidad tambin se puede estudiar la perfusin renal
y los signos de hipertensin portal en casos de cirrosis
heptica.
Radiografas complejas (RC). La urografa
excretora puede necesitarse si hay sospecha de insuficiencia renal sin demostrarse su causa. No obstante, los medios de contraste administrados por va
intravenosa pueden empeorar la funcin renal de algunos pacientes. De no existir otro mtodo imagenolgico, este examen se puede usar como gua de
una puncin bipsica (gammagrafas complejas). El
tecnecio 99m marcado con inmunoglobulinas en
estudios de centelleo permite evaluar la evolucin de esta
enfermedad.
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Es
poco probable que el diagnstico por este mtodo
ofrezca informacin ms til que la ultrasonografa
o la TAC, excepto en los casos de mielitis transversa.
Este examen es muy sensible y especfico para el
diagnstico de las lesiones cerebrales.
Procederes intervencionistas (PI). La puncin
con biopsia renal guiada por ultrasonido o la TAC
es la que ofrece el diagnstico positivo de una insuficiencia renal en caso de descartese la causa
obstructiva.
52
Esclerodermia
Es una enfermedad difusa del tejido conectivo;
comprende un grupo numeroso de enfermedades crnicas de causa desconocida, caracterizadas por lesiones en la piel con edema, induracin y cambios
pigmentarios que daan en particular al tronco y a
las extremidades; luego evoluciona hacia la atrofia y
fibrosis de las estructuras subyacentes. Hay manifestaciones periartrticas y seas, as como de las vas
digestivas, pulmonares, cardiacas y renales. De este
grupo de enfermedades se destaca por su mayor frecuencia la esclerosis sistmica progresiva (ESP). Esta
afecta con mayor frecuencia al sexo femenino entre
la 4ta. y 5ta. dcada de la vida.
A continuacin se explican los distintos exmenes que recomendamos para su estudio:
Radiografa convencional (R). Se indica radiografa de ambas manos y pies. El examen radiolgico
comparativo de ambas manos o pies muestra: aumento de volumen de las partes blandas, lesiones
destructivas distales precoces y calcificaciones de
partes blandas.
Mediante la radiografa del trax y sus variantes
pueden descartarse neumonas, derrames pleurales,
lesiones pulmonares intersticiales, fibrosis y ndulos
pulmonares, mientras que la radiografa del abdomen puede mostrar el tamao de los riones, en caso
de no existir ultrasonido.
Ultrasonografa (US). Muestra el tamao de los
riones y ofrece informacin morfolgica fidedigna, sobre todo en casos de insuficiencia renal, para
descartar la uropata obstructiva. Sirve para evaluar
las partes blandas de las grandes articulaciones donde pueden verse calcificaciones. Adems, la ecocardiografa permite hacer el diagnstico de las pericarditis y miocarditis.
Gammagrafa con radionucleidos (G). Es un examen para diagnosticar lesiones inflamatorias articulares y seas; tambin sirve para evaluar la funcin
renal. La gammagrafa pulmonar con ventilacin y
perfusin se indica ante la sospecha de un proceso
de lesiones intersticiales pulmonares.
B
Figura 6.23. Artropata degenerativa. A:
radiografa frontal de manos que muestra
signos de artropata degenerativa; B: tomografa lineal lateral de columna cervical que muestra artrosis cervical con formacin de osteofitos.
Tomografa axial computarizada (TAC) convencional o en espiral. Permite estudiar los cambios de
densidades del hueso en la regin periarticular y de
los tejidos blandos. Tambin se utiliza para demostrar la existencia de fibrosis retroperitoneal que produzca una obstruccin ureteral.
La TAC del trax se emplea para determinar una
obstruccin de las vas areas superiores y para el
diagnstico de una enfermedad intersticial crnica.
Ultrasonografas complejas (USC). El ultrasonido
con Doppler a color puede orientarnos en las caractersticas de la vascularizacin renal, ya que el 20 % de
los casos evolucionan con hipertensin vasculorrenal,
y mediante la tcnica de power Doppler podemos
precisar la existencia de reas hipermicas o
hipoperfundidas del rin.
Radiografas complejas (RC). La urografa excretora
puede necesitarse en caso de sospecharse la presencia
de insuficiencia renal y no demostrarse su causa. No
obstante, los medios de contraste administrados por
va intravenosa pueden empeorar la funcin renal de
algunos pacientes. De no existir otro mtodo
imagenolgico, este examen puede usarse como gua
de una puncin bipsica.
El examen radiolgico del aparato gastrointestinal
superior con un medio de contraste quizs permita
demostrar la existencia de anomalas que hacen sospechar esta enfermedad, tales como dilatacin
esofgica y gstrica, adems de marcados trastornos
de la motilidad. Tambin se describen lceras de
Barret, sndrome de malabsorcin y neumatosis
qusticas.
En el examen de colon por enema pueden detectarse vlvulos del sigmoides o del ciego.
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Es
poco probable que el diagnstico por imagen conesta
tcnica ofrezca informacin ms til que la ultrasonografa o la TAC.
Procederes intervencionistas (PI). La puncin con
biopsia renal guiada por ultrasonido o TAC es la indicada para comprobar el diagnstico positivo de una
insuficiencia renal, en caso de que se descarte la causa obstructiva.
Sndromes de superposicin
y enfermedad mixta del tejido conjuntivo
El 25 % de las enfermedades del tejido conjuntivo se
presentan con datos clnicos y de laboratorio que corresponden a ms de una de estas enfermedades; a la
combinacin entre ellas se le conoce como el sndrome
de sobreposicin. En este grupo las ms importantes
sobreposiciones son la combinacin entre la
esclerodermia, el lupus eritematoso diseminado, la artritis reumatiode y la polimiositis, lo cual se conoce como
enfermedad mixta del tejido conjuntivo (EMTC).
El estudio radiolgico depende de los sntomas de la
enfermedad que predominen, y como tal deben estudiarse.
Artropata degenerativa
Es una afeccin articular local o generalizada que
puede ser primaria o secundaria a cualquier enfermedad que altere la estructura articular. Las articulaciones
ms afectadas son las que resisten peso, tales como
rodillas, columna, caderas, y tambin afecta las manos.
Para su estudio pueden indicarse las modalidades
diagnsticas siguientes:
Radiografa convencional (R). Se realiza radiografa de ambas manos; su examen radiolgico comparativo muestra lesiones que toman las articulaciones
interfalngicas distales. Tambin se observa una imagen tpica de esta enfermedad, el osteofito marginal,
observado como una excrescencia sea en forma de
pico de ave (Fig. 6.23-A y B).
Se indicarn las radiografas de las articulaciones que
se estimen necesarias, siempre comparativas y, de ser
posible, en dos proyecciones. En todas las articulaciones las lesiones se identifican por la presencia del
osteofito, del estrechamiento del espacio articular y
de las deformidades seas.
Tomografa lineal (TL). Su uso solo se justifica si
se precisa conocer con ms detalle una lesin ya
comprobada por otros estudios.
53
Gammagrafa con radionucleidos (G). Es el examen de eleccin para diagnosticar una enfermedad
incipiente o para valorar la evolucin de una o varias lesiones, evaluando su componente inflamatorio. Se usa en forma de survey seo y articular.
Tomografa axial computarizada (TAC) convencional o en espiral. Permite estudiar los cambios de
densidades del hueso periarticular y de los tejidos
blandos.
Radiografas complejas (RC). Entre ellas se indicar la densitometra sea para el diagnstico y chequeo de la evolucin del componente osteoportico
de la enfermedad.
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Este
es el examen de eleccin para el estudio de las articulaciones grandes o pequeas.
Tumores seos
Dentro de este acpite se agrupan las lesiones
tumorales de los huesos. A pesar de que el diagnstico definitivo de las lesiones tumorales pertenece al
campo de la anatoma patolgica, no es menos cierto que en esta etapa el radilogo representa un papel
fundamental en su definicin, ya que en ocasiones
el diagnstico anatomopatolgico es difcil.
Estas lesiones pueden ser benignas o malignas; por ello, lo primero que se sugiere al enfrentar un examen radiolgico donde aparezca
un tumor seo es hacer el diagnstico diferencial que se presenta en la tabla 6.2.
Para el diagnstico radiolgico de un tumor seo
se debe tener en cuenta la edad y sexo del paciente,
as como la localizacin del tumor, adems de evaluar la imagen radiolgica que puede ser una lesin
osteoltica, osteoblstica o mixta.
Tumores benignos
Pueden ser de dos tipos: osteolticos (Fig. 6.24-A y
B) u osteoblsticos (Fig. 6.25). De manera breve y sencilla se presentan a continuacin el diagnstico diferencial entre los tumores seos benignos ms frecuentes,
resumidos en la tabla 6.3.
Tumores malignos
En la tabla 6.4 aparece el diagnstico diferencial de los principales tumores seos malignos. Las
figuras 6.26-A y B y 6.27-A y B muestran dos tipos de estos tumores.
54
Lesin
Tumor benigno
Tumor maligno
Destruccin de la cortical
Invasin a partes blandas
Reaccin peristica
Vascularizacin
Rara
Rara
No existe
Poco vascularizada
Metstasis
No existe
Frecuente
Frecuente
Frecuente
Vascularizados con vasos
de neoformacin
sea, pulmn, hgado y locales
B
Figura 6.24. Tumor osteoltico. A: radiografa frontal de la mueca que muestra
tumor de clulas gigantes; B: arteriografa
de tumor de clulas gigantes. Presencia de
vasos de neoformacin y captacin anormal del contraste.
Figura 6.26. Tumor seo maligno. A: radiografa frontal de rodilla mostrando osteosarcoma
del tercio superior de la tibia; B: arteriografa del osteosarcoma.
Figura 6.27. Condrosarcoma de la escpula. A: radiografa axial de la escpula; B: arteriografa del condrosarcoma.
55
Edad
Sexo
Localizacin
Aspecto radiolgico
Osteolticos
Encodroma
10-30
Sin predominio
Fibroma condromixoide
10-30
Sin predominio
Condroblastoma benigno
10-20
Hombres
Fibroma no osificante
10-20
Sin predominio
Tumor de clulas
gigantes
20-55
Sin predominio
Osteoblsticos
Osteocondroma
o exostosis
Menores de 20
Sin predominio
Osteoma osteoide
5-25
Hombres
Osteoma
Adultos
Hemangioma
Cualquier edad
Huesos planos
Huesos cortos
Vrtebras
Difisis de huesos largos
Sin predominio
Crneo y senos
Sin predominio
Vrtebra y crneo
56
Variedad
Edad
Sexo
Localizacin
Aspecto radiolgico
Osteosarcoma
20-30
Masculino
Condrosarcoma
Ms de 30
Masculino
Huesos planos
Huesos largos metafisarios
Sarcoma de Ewing
10-25
Masculino
Estudio de sndromes
y sntomas ms frecuentes
Traumatismo de extremidades
Deben ser sometidos a exmenes imagenolgicos
los pacientes con traumatismos que presenten los sntomas y signos siguientes:
1. Apariencia de fracturas.
2. Hematomas o inflamacin grave.
3. Sensibilidad anormal en un punto.
4. Dolor o impotencia funcional.
5. Sospecha de lesin articular, vaso, tendn o
nervio.
A continuacin se recomiendan las modalidades
diagnsticas que deben indicarse segn el nivel de estudio de la enfermedad.
Nivel I
Radiografa convencional (R). Se debe realizar radiografa simple del rea de inters, en dos proyecciones perpendiculares, siempre que sea posible y
especialmente en nios, en vistas comparativas para
buscar fracturas y luxaciones.
Ultrasonografa (US). Es utilidad para evaluar las
partes blandas.
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Resulta
de cierta utilidad en las lesiones articulares.
Gammagrafa con radionucleidos (G). Puede emplearse para en mostrar algunas fracturas o procesos
inflamatorios acompaantes.
Nivel III
Resonancia magntica por imgenes (RMI). No
se recomienda en la fase aguda, pero s despus para
el estudio de las articulaciones.
Exmenes angiogrficos (A). Se indicar si se sospecha una lesin vascular grave.
57
Modalidades diagnsticas
Para el diagnstico de enfermedades del sistema respiratorio se
recomienda emplear:
Examen simple del trax. En el estudio de afecciones en la regin
torcica sigue siendo el examen simple el de mayor valor diagnstico debido
a su bajo costo y gran utilidad, por lo que se aconseja no desecharlo nunca.
Es importante tambin conocer las variedades de proyecciones o vistas que son de
importancia a la hora de hacer una indicacin. Las ms frecuentes utilizadas son:
1. Anteroposterior. Se realiza en posicin decbito.
2. Posteroanterior. Es la vista ms comn en estos casos.
3. Laterales derecha o izquierda. Siempre debe realizarse para lograr una valoracin tridimensional del
examen, lo que permite una mejor evaluacin anatmica.
4. Decbito. Se recomienda para pacientes en mal estado fsico y en exmenes porttiles.
5. Hiperlordtica. Se usa para evaluar las lesiones intercisurales.
6. Pancoast-decbito lateral izquierda con rayo horizontal. Se indica para evaluar lesiones pleurales y
supuraciones pulmonares.
La radiografa del trax es un examen empleado como pesquisaje en el diagnstico precoz de la neoplasia del pulmn y tambin se indica en la evaluacin inicial de cualquier paciente cuando se sospecha o se
tiene evidencia de una enfermedad en esta regin y para continuar su evolucin.
Las mayores limitaciones de una placa simple radican en no contar con una anterior para comparar o no tener
una informacin clnica previa adecuada. Se debe considerar, adems, que un examen normal no descarta enfermedades como pequesimas metstasis, tumores primitivos y lesiones seas, as como neumonas y lesiones obstructivas
pulmonares en estadios muy precoces.
Fluoroscopia con intensificador de imagen (F). Solo se aplica en la actualidad para evaluar los movimientos del diafragma y los paradjicos del mediastino en algunas enfermedades, evaluar si una estructura
o lesin tiene movimientos y, tambin, para usarla como gua de punciones.
59
Ultrasonografa (US) y ultrasonografa compleja (USC). Se usan para estudiar si una lesin torcica
perifrica es vascularizada (Doppler) y sirve como gua
para puncionar estas lesiones.
Tomografa axial computarizada (TAC). Se emplea para el examen de afecciones localizadas en las
estructuras anatmicas torcicas como:
1. Mediastino. En esta regin es de gran utilidad la
aplicacin de esta modalidad para estudiar masas
mediastinales, su composicin, caractersticas y
localizacin.
2. Pulmones. El empleo de esta tcnica en el aparato respiratorio sirve para el estudio de ndulos
pulmonares vistos en la radiografa simple de trax o sospechados por otras evidencias. Tambin,
en el estudio de pesquisaje de las bronquiectasias,
pero no sustituye a la broncografa cuando se utiliza para planificar una intervencin quirrgica.
3. Pleura y pared del trax. En este caso, esta prueba resulta de inters para el diagnstico de las
lesiones primarias o secundarias de estas estructuras.
4. Trquea. La TAC de esta regin es de gran utilidad para:
a) Estudiar afecciones de estructuras circundantes que invaden la trquea.
b) Detectar enfermedades torcicas sospechadas
locales o sistmicas que no hayan sido detectadas por un examen simple o por tomografa lineal convencional.
c) Guiar trcares y catteres en procederes
intervencionistas como la BAAF.
d) Definir el diagnstico ante la existencia de una
radigrafa simple del trax dudosa o con hallazgos que no expliquen el estado clnico del paciente.
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Es
uno de los mtodos imagenolgicos ms actuales, pero
en el campo del trax tiene las mismas posibilidades
diagnsticas que la TAC, aunque no la sustituye debido
60
Anatoma radiolgica
Se analizar la anatoma radiogrfica, tomando
como base la sistemtica de estudio de una radiografa del trax en vista frontal (Fig.7.1). En esta posicin se observa la radiotransparencia de ambos campos pulmonares, dividida por una radiopacidad central, el mediastino, y recubierta en su parte externa
por radiopacidades de mayor o menor densidad
compuesta por la jaula sea torcica y las partes
blandas donde se incluye el diafragma.
A continuacin se analizar la sistemtica de estudio que se hay que seguir ante una radiografa del trax.
Recomendaciones tcnicas
Se practica con el trax inmvil en inspiracin
profunda para lograr el descenso del diafragma. El
paciente se coloca de manera que el rayo central entre
por la regin dorsal y la pelcula radiogrfica se site en la porcin ventral (examen posteroanterior).
Las manos se sitan en la cintura para eliminar del
campo visual las escpulas u omplatos).
61
62
B
63
Campos pulmonares. Se sitan de manera simtrica dentro de los hemitrax derecho e izquierdo.
Su estructura principal est constituida por los pulmones radiotransparentes, ya que su contenido es
areo, compuestos por un enrejado muy fino, llamado trama o retculo pulmonar, formado por el intersticio pulmonar y este, a su vez, por el intersticio
interalveolar (neumocitos, clulas endoteliales y fibras colgenas y elsticas) y por el intersticio
peribronquial (arterias, venas y vasos linfticos
intrapulmonares). Ellos estn cubiertos por la pleura
visceral y parietal, la cual, en forma de repliegues
(cisuras), divide el pulmn derecho en tres lbulos
por las cisuras mayor y menor, y el izquierdo en dos
lbulos por una sola cisura; dichos lbulos se dividen en segmentos, como se indica en la tabla 7.1.
Normalmente las cisuras no son visibles a los rayos X, por ello en la anatoma radiogrfica es necesario tomar puntos de referencias extrapulmonares
como clavculas, hilios y diafragmas, para localizar
las lesiones dentro del pulmn.
Regiones radiolgicas
Se consideran como tal las siguientes (Fig. 7.4):
1. Vrtice. Se sita por encima de la clavcula.
Es un rea de difcil estudio por superposicin
de estructuras. En esta zona asientan con frecuencia los procesos tuberculosos, las lesiones crnicas y otras.
2. Regiones infraclaviculares y parahiliares. En
esta rea los campos pulmonares son ms
radiotransparentes y se observa perfectamente la trama pulmonar formada por la arborizacin y las divisiones de la arteria pulmonar y
del tejido intersticial.
3. Regiones hiliares. Los hilios pulmonares estn formados por estructuras vasculares
(radiopacas) y los bronquios troncos (radiotransparentes) en forma de arborizaciones que
disminuyen su calibre hacia la periferia. El hilio
pulmonar se considera normal cuando mide
hasta 5,5 cm a partir de la lnea media del
Pulmn izquierdo
Superior
Apical
Posterior
Anterior
Medio
Interno
Externo
Apical
Paracardiaco
Anterior
Externo
Posterior
10 segmentos
Apical posterior
Anterior
Lingular superior
Lingular inferior
No existe
Inferior
Total
64
Segmentos
Pulmn derecho
Apical
Antero-interno
Externo
Posterior
8 segmentos
Semiologa radiolgica
Figura 7.5. Esquema de los lbulos accesorios pulmonares donde se observa: (1) lbulo de Wrisberg, (2) lbulo paracardiaco y (3)
lbulo del vrtice de Fowler.
de las afecciones
Para una correcta interpretacin de la imagen del trax es necesario el conocimiento preciso de su vista
Radioopacidades, hipertransparencias
e imgenes mixtas
Radioopacidades. Las imgenes radiopacas pueden ser de dos tipos:
1. Extensa y homognea. Aquella que puede tomar parte o todo su hemitrax y campo
pulmonar. Algunos autores las clasifican segn su intensidad en:
a) Velo. Opacidad que permite definir la estructura de la pulmonar y las costillas.
b) Sombra. No se define la trama pulmonar,
pero s las costillas, estas corresponden con
una opacidad alveolar (Fig 7.6-A y B) que
pueder ser: por ocupacin alveolar (grisblanca), a travs de la cual se observa el aire
dentro de los bronquios (broncograma areo), o por reabsorcin del aire.
c) Masa. No se definen la trama pulmonar y,
en ocasiones, las costillas.
d) Clcica. Lesiones que tienen la misma densidad que el hueso.
e) Metlica. Con una densidad igual o superior
al hueso.
2. Circunscrita aislada o diseminada:
a) Sombras redondeadas:
- Lesiones miliares (hasta 2 mm) como se
observa en la figura 7.7-A. Cuando se
65
Figura 7.7. Radiografa frontal del trax. A: lesiones micronodulares pulmonares; B: microndulos asociados a
tractos radiopacos. Lesiones reticulonodulares.
66
Figura 7.6. Radiografa frontal del trax. A: neumona lobar de la base derecha; B: tcnica penetrada
realizada en el mismo paciente.
Figura 7.9. Lesiones anulares. A: radiografa frontal del trax que muestra absceso del lbulo superior izquierdo; B: tomografa lineal del mismo caso; C: radiografa
frontal del trax que muestra caverna en el lbulo superior izquierdo.
Identificacin de imgenes
hipertranparentes
Figura 7.10. Radiografa frontal del
trax. Imagen cavitaria del lbulo superior izquierdo con nivel hidroareo.
67
Figura 7.12. Radiografa lateral del trax. A: imagen de lesin triangular; B: imagen de lesin lineal.
Hipertransparencia generalizada
unilateral o bilateral
Se incluyen en este tipo afecciones como el enfisema pulmonar y el neumotrax. Se analizarn sus
signos caractersticos vistos mediante la tcnica
radiolgica simple del trax.
Enfisema pulmonar
Es el agrandamiento anormal y permanente del
espacio areo distal a los bronquios terminales con
destruccin de las paredes alveolares y del lecho capilar (enfisema obstructivo) o sin ella (hiperinsuflacin
o no obstructivo).
Segn su distribucin anatmica, se clasifica en:
1. Centroacinar o centrolobulillar. Afecta los
bronquios respiratorios, pero no los alveolos
distales. Daa los lbulos superiores.
2. Panacinar o panlobulillar. Dilata los bronquiolos respiratorios hasta los alveolos. Afecta los lbulos inferiores y se asocia a la deficiencia de alfa 1 antitripsina.
3. Paraseptal o acinar distal. Solo se afecta el
acino distal y es perifrico.
68
Neumotrax total
EL neumotrax es la presencia de gas en la cavidad pleural. Cuando adems de gas existe lquido,
se llama hidroneumotrax (Fig. 7.14). La evaluacin
radiolgica de este tipo de enfermedad se da en tanto por ciento de colapso pulmonar, que puede ser
total o del 100 %, o parcial (de distintos porcentajes). Por su localizacin, puede clasificarse en unilateral o bilateral.
Signos radiolgicos:
1. Hipertransparencia del hemitrax sin trama
pulmonar.
Hipertransparencias localizadas
Son aquellas hipertransparencias que se pueden encontrar en el lbulo o segmento pulmonar o parte del
hemitrax, las cuales tienen diferentes formas de presentacin, como se expone a continuacin.
69
Absceso pulmonar
Neumotrax parcial
El neumotrax parcial o enquistado puede localizarse en cualquier punto del trax.
Signos radiolgicos. Sus dos signos fundamentales (Fig. 7.17) son:
1. Hipertransparencia del rea afecta sin trama.
2. Colapso pulmonar parcial.
Hidroneumotrax
Segn el tipo de lquido que acompaa al
neumotrax es que se produce el realmente llamado
hidroneumotrax, si el derrame es seroso;
pioneumotrax (ver Fig. 7.14), si es purulento, y
hemoneumotrax, si es hemtico.
Signos radiolgicos:
1. Imagen hidroarea (opacidad lquida inferior:
cmara area por encima y nivel horizontal que
se extiende desde el mediastino hasta la pared
costal).
2. Pulmn colapsado, se ve con frecuencia por
encima del nivel horizontal lquido.
3. Existen variaciones en la altura del nivel lquido durante los movimientos respiratorios.
70
Cavidad pulmonar
La cavidad o caverna pulmonar es consecuencia
de la licuefaccin y expulsin del material intracavitario por va bronquial. El aire penetra donde estaba el contenido intracavitario y por esto se observa
esta lesin caracterstica.
La causa ms frecuente de una imagen cavitaria
es la tuberculosis pulmonar.
Signos radiolgicos:
1. Lesin radiotransparente de tendencia redondeada delimitada por un rea ms opaca. Su
centro no tiene trama pulmonar, cuando esta
existe es por superposicin del pulmn adyacente (ver Fig.7.9-C, p. 67).
Bronquiectasias
La bronquiectasia es el sndrome provocado por
la dilatacin bronquial. Puede ser congnita o secundaria a mltiples factores como infecciones bronquiales, atelectasias, estenosis, obstrucciones bronquiales y procesos fibrosos.
Signos radiolgicos. Se caracteriza por:
1. Examen del trax. Puede ser negativo y, sin
embargo, clnicamente existir bronquiectasia.
2. Reforzamiento de la trama bronquial. Existen
imgenes lineales y tubulares que denotan un
engrosamiento de la trama broncovascular, en
las regiones hilio basal principalmente.
3. Pequeas opacidades difusas basales producidas casi siempre por lesiones inflamatorias
acompaantes.
4. Imgenes anulares. Cuando las dilataciones
bronquiales son de tipo qusticas y estn llenas de aire.
5. Radioopacidades extensas. Se producen cuando a la lesin broquiectsica se aaden procesos parenquimatosos, fibrosos, supurativos o
atelectsicos.
La radioopacidad observada puede ser de forma
triangular o tomar incluso un pulmn completo.
En la broncografa es posible definir la localizacin, extensin y la forma de las bronquiectasias (Fig.
7.18), que vara en: cilndricas, qusticas, anulares,
sacciformes y moniliformes.
71
72
Identificacin de imgenes
radiopacas anormales
Opacidades inflamatorias
Los procesos inflamatorios pulmonares se caracterizan por la presencia de exudados intraalveolares,
intrabronquiales o intersticiales, que dan lugar a una
opacidad pulmonar producto de que el contenido
areo est sustituido por lquido. Esta opacidad puede tener distintas formas, tamaos, homogeneidad,
lmites y nmeros de focos muy variables, y se denomina con el nombre de neumona (ver Fig.7.6-A
y B, p. 66), cuando es un solo foco; bronconeumona (Fig. 7.19), cuando es multifocal, e infiltra-
Complicaciones:
1. Retardo en su resolucin o no resolucin.
2. Fibrosis como lesin secundaria.
3. Pleuresa y empiemas.
4. Edema pulmonar.
5. Supuracin pulmonar.
73
formacin de cavidades al 2do. o 3er. da. Su instalacin es brusca y grave, en otras ocasiones es crnica con pequeas cavitaciones. Se describe como
tpica una imagen hidroarea que rodea la opacidad neumnica.
Diagnstico diferencial. Se diferencia de la tuberculosis por su evolucin o por el diagnstico bacteriolgico.
Bronconeumonas
La bronconeumona es una forma de presentacin
de un proceso inflamatorio agudo con focos mltiples,
que puede ser producida por los mismos grmenes que
las neumonas (bacterias, hongos o virus) o como consecuencia de inhalacin de cuerpos extraos, gases txicos u otros irritantes, trau-matismos, procesos tumorales
y otras causas.
Signos radiolgicos. Se presentan radioopa-cidades
ms o menos pequeas, mltiple y de contornos imprecisos (Fig. 7.20). Su tamao vara desde lesiones miliares,
micronodulares, nodulares hasta imgenes infiltrantes
confluentes.
Complicaciones. Las ms frecuentes son: edema y
supuracin pulmonar. Puede ocasionar la muerte sobre
todo en nios y ancianos.
74
Neumona aspirativa
Secundaria a aspiraciones de cualquier tipo, como
las de gases qumicos, y en pacientes semicomatosos,
o producidas por parlisis de los msculos farngeos,
fstulas u otra enfermedad esofgica. Tiene aparicin
aguda o crnica
Signos radiolgicos. Afecta principalmente el lbulo superior y medio derecho. Se presentan reas
de densidad variable, irregulares y poco definidas, y
comenienzan semejante a un infiltrado y a veces terminan en una condensacin.
Tuberculosis pulmonar
La tuberculisis (TB) es causada por el Mycobacterium tuberculosis. Es una enfermedad de gran trascendencia social y de difcil diagnstico radiolgico,
si no se tiene el diagnstico afirmativo por otros medios, ya que ofrece mltiples imgenes en dependencia de su estadio y las caractersticas del paciente.
Formas de presentacin
En este tema se analizan los signos radiolgicos
de esta afeccin en cada una de sus formas de presentacin ms frecuentes (Fig. 7.21).
Tuberculosis de primoinfeccin. En ocasiones no
existe traduccin radiolgica en este estadio; de existir,
se caracteriza por la aparicin del complejo primario
que consta de dos elementos: el foco pulmonar y el
75
ser la aparicin de cavidades, las pleuresas con derrame o su posible evolucin hacia una diseminacin
hematgena miliar.
Tuberculosis miliar. Esta forma aparece lo mismo
en la primoinfeccin que durante la tuberculosis de
reinfeccin. Se caracteriza por la presencia de mltiples
imgenes micronodulares o reticulo-nodulares diseminadas por ambos campos pul-monares, que puede incluso
presentar ndulos de mayor tamao. Este tipo de lesin
tiene una gran cantidad de diagnsticos diferenciales
como: bronconeumona, carcinomatosis pulmonar,
colagenosis, fibrosis pulmonares y muchas ms.
La TB miliar puede evolucionar hacia la curacin
con desaparicin de los ndulos o con persistencia de
estos, los cuales pueden calcificarse o no, o desarrollarse hacia la TB de reinfeccin o incluso, provocar la
muerte.
Tuberculosis de reinfeccin. Se presenta despus que la primoinfeccin ha curado o se ha estabilizado, luego de sufrir un brote de diseminacin
hematgena, o no. Esta se caracteriza por la aparicin de un infiltrado homogneo de contornos difusos
y situado en regiones infraclaviculares principalmente (Fig. 7.22), pero en realidad puede ocupar cualquier localizacin. Tambin es posible observar un
ndulo o varios en las regiones de los vrtices. En su
desarrollo pueden aparecer lesiones fibrosas, caseosas
y cavernas.
La caverna es la consecuencia de la licuefaccin y
expulsin del caseum por va bronquial. Esta consta de los
elementos siguientes: parte central radiotrans-parente,
anillo pericavitario, nivel lquido (ocasional) y bronquio de
drenaje. Entre los diagnsticos diferenciales de la caverna se citan lois siguientes: imgenes
seudocavitarias, neumotrax enquistados, pleuresas,
hernias diafragmticas, divertculo esofgico, abscesos, quistes, bullas, neoplasias abscedadas y otras.
Otras formas de tuberculosis. El tuberculoma es
un granuloma tuberculoso que adquiere forma
nodular, ello obliga a establecer el diagnstico diferencial con el resto de los ndulos pulmonares.
76
Adems, existen las lesiones fibrosas, que cuando se encuentra en los vrtices dan lugar al signo
de la muleta por atraccin de los hilios, las fibrocalcificadas, las bronquiectasias y el fibrotrax.
El diagnstico diferencial del fibrotrax se debe
realizar con las enfermedades siguientes: atelectasia,
derrame pleural, agenesia del pulmn y neumectoma.
B
77
78
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Figura 7.27. Radiografa frontal del
trax. Se observa masa tumoral del lbulo superior derecho.
14.
caracteriza por ser gruesa e irregular. Hay masas que se proyectan fuera y dentro de la cavidad casi siempre solitaria (signo del Pen de
Ceballos). Se produce en cualquier parte por
insuficiencia en la irrigacin sangunea y cambios asociados (Figs. 28-A, B y C).
Masa tumoral. Es grande, casi siempre redondeada, oval, central o perifrica, a veces se necrosa
(Fig. 7.29).
Derrame pleural.
Imagen en sol naciente: tumor por encima del
diafragma (Fig. 7.30).
Imagen nodular (ver figura 7.23-B, p. 77).
Elevacin del diafragma.
Imgenes nodulares mltiples; casi siempre metstasis. (Fig. 7.31).
Linfangitis carcinomatosa o carcinomatosis
pulmonar.
Figura 7.28. Lesin cavitaria en el lbulo superior derecho. A: radiografa frontal del trax; B: radiografa lateral y C: tomografa lineal del mismo caso.
79
Figura 7.29. Tomografa lineal del pulmn. Se observa masa abscedada en el lbulo inferior derecho.
80
Atelectasia pulmonar
Es la ausencia de aire en los alveolos pulmonares,
con exclusin funcional y circulacin sangunea
conservada.
Etiopatogenia. Sus causas pueden ser:
1. Obstruccin bronquial. Producida por tumores,
Figura 7.32. Atelectasia del pulmn derecho. A: radiografa frontal del trax; B: vista penetrada del trax; C: broncografa.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Figura 7.33. Radiografa lateral del trax. Se observa atelectasia del lbulo
medio.
Embolismos pulmonares
Esta afeccin consiste en la oclusin de la arteria
pulmonar o sus ramas durante el desarrollo de diversas enfermedades y puede asociarse a infarto o no.
Signos radiolgicos. En general se destacan:
1. Embolismo pulmonar sin infarto donde se observa:
a) Aumento de la transparencia pulmonar localizada como consecuencia del rea no irrigada (signo de Westermark).
b) Aumento del dimetro de las arterias afectas.
c) Diafragma elevado.
81
Colagenosis
La degeneracin fibrinal del tejido colgeno afecta
el insterticio pulmonar y produce fibrosis y bloqueo
capilar, que secundariamente afecta el sistema
vascular, cuya expresin es el estasis y los infiltrados lobulares.
Signos radiolgicos. Los ms generales son la
neumonitis, los derrames y la cardiomegalia
Neumonitis reumtica
Signos radiolgicos. Esta afeccin se caracteriza
por neumonitis, cardiomegalia y ndulos reumatoideos (Fig.7.35).
Esclerodermia
Signos radiolgicos. Son tpicos las fibrosis, el
enfisema, las reas qusticas y la cardiomegalia.
82
Figura 7.34. Radiografa frontal del trax. Se visualizan diferentes signos de tromboembolismo
pulmonar con infartos.
Hemosiderosis
Esta afeccin se clasifica en:
1. Primaria o ideoptica.
2. Secundaria a insuficiencia cardiaca izquierda,
estenosis mitral, insuficiencia artica y transfusiones.
Signos radiolgicos. Su manifestacin tpica est
dada por un moteado nodular fino hiliar o basal que
provoca fibrosis, aunque tambin puede presentarse
con infiltrados grandes confluentes y densos uni o
bilaterales (forma atpica).
Micosis pulmonar
Actinomicosis
Su agente es el hongo anaerobio Actinomyces
israeli, que causa la enfermedad al ser inaladas sus
esporas.
Signos radiolgicos. Con la radiografa convencional se evidencian signos como lesiones nodulares
infiltrativas que se ulceran, producen empiema y pueden fistulizar la pared como en el caso del gnero
Actinomyces.
Histoplasmosis
Diagnstico diferencial. Se establece con neoplasias, tuberculomas, quistes o caverna con lquido y
bronconeumona.
Nocardiosis
Aspergiliosis
Es una micosis que afecta con preferencia los pulmones, provocada por especies del gnero
Aspergillus.
Signos radiolgicos. Se aprecian imgenes
neumnicas, bronconeumnicas, de una supuracin
pulmonar o de una masa dentro de una cavidad que
es el aspergiloma (Figs. 7.36 y 37).
Fibrosis pulmonar
83
Parasitosis
Existen diversas formas de parasitosis pulmonares
que dan lugar a opacidades en la regin del trax.
Quiste hidatdico
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Es una formacin qustica parasitaria que se localiza en el pulmn cuando anida en l la forma
embrio-naria del Echinococcus granulosus.
Signos radiolgicos. Entre ellos se destacan,
como se muestra en la figura 7.39, los siguientes:
1. Radioopacidad homognea, bien delimitada,
de forma redondeada u oval, que se localiza
con mayor frecuencia en la regin basal derecha. Su forma y tamao son variables. Puede cambiar de forma con los movimientos respiratorios. Puede ser nica o mltiple. Produce signos de compresin sobre el parnquima
pulmonar, el rbol bronquial, la trquea o el
mediastino.
Amebiasis pulmonar
Es el conjunto de manifestaciones pulmonares, bronquiales y pleurales producidas por la Entamoeba
histolytica.
Signos radiolgicos. Se identifica por:
1. Imagen de absceso del pulmn. Casi siempre
se sitan en la base derecha con una opacidad
que se contina con la heptica y se borra la
cpula diafragmtica.
2. Opacidad neumnica con reaccin pleural.
3. Piotrax. Por absceso amebiano abierto a la cavidad pleural.
4. Fstula hepatobroquial. Se produce por la apertura de un absceso heptico directamente al
bronquio que da lugar a una radioopacidad de
la base derecha.
Toxoplasmosis
Es una enfermedad producida por un protozoario
llamado Toxoplasma gondii.
Signos radiolgicos. Pueden observarse engrosamiento de los hilio, reforzamiento de la trama en ambos
campos pulmonares y radioopacidades imprecisas en las
bases pulmonares.
Opacidades pleurales
Pueden ser producidas por derrames pleurales que
en dependencia de su naturaleza se clasifican en
exudados y trasudados.
Exudados. Segn la composicin del lquido pueden ser:
1. Serofibrinosos. Se presentan secundarios a procesos de diferentes tipos:
a) Infecciosos, como neumona, bronconeumona, abscesos y tuberculosis.
b) Neoplasias de tipo primitivas o metastsicas.
c) Colagenosis, lupus eritematoso, enfermedades reumticas, etc.
d) Cardiopatas.
e) Traumas.
f) Hemopatas como la leucosis y la enfermedad de Hodgkin.
g) Procesos inflamatorios o tumorales infradiafragmticos.
h) Ideoptico.
2. Hemticos. Se originan por traumas y enfermedades malignas.
85
Figura 7.40. Radiografa frontal del trax. Observe opacidad en la mitad inferior del hemitrax derecho que asciende por el plano axilar. Derrame pleural.
Figura 7.41. Vista de Pancoast del trax. Se visualiza opacidad marginal en el hemitrax derecho por desplazamiento del lquido pleural.
86
Disnea crnica
Es la dificultad para respirar mantenida por un
perodo de ms de 1 mes sin mejora alguna y sin
insuficiencia cardiaca que la cause.
Clnicamente deben descartarse: disnea como causa secundaria a obesidad, anemias y trastornos
metablicos y neuromusculares.
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Tos crnica
Para su estudio es importante determinar clnicamente si existe una enfermedad pulmonar crnica
y descartar una insuficiencia cardiaca.
88
NIVEL I
Radiografa convencional (R). La radiografa del
trax con vistas posteroanterior y laterales se realiza para
el diagnstico de la posible causa.
Fluoroscopia (F). Permite evaluar la movilizacin
diafragmtica en caso de que est elevada.
Tomografa lineal (TL). Se indica cuando se supone la existencia de: ndulo, masa tumoral o ensanchamiento mediastinal.
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Es til en
casos donde se observe una masa pulmonar o ensanchamiento mediastinal, ndulos, lesiones vascula-res o
bronquiectasias.
NIVEL III
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Se
aplica con gran frecuencia ante la sospecha de una
lesin vascular.
Exmenes especiales especficos (EE). Se Recomienda la broncografa en el caso de bronquiectasias
cuando existen fines quirrgicos.
NIVEL I
Radiografa convencional (R). La radiografa del
trax con vistas posteroanterior y laterales permite localizar bien la lesin.
Fluoroscopia (F). Sirve para definir si existen
cambios de la lesin con los movimientos respiratorios y para evaluar los movimientos mediastnicos y
diafragmticos.
Tomografa lineal (TL). Es til para estudiar la lesin con ms detalle y puntualizar su localizacin.
Ultrasonografa (US). Se indica para el estudio de
masas o ndulos perifricos y para definir si hay contacto con el rea cardiaca.
NIVEL II
Radiografas complejas (RC). Se recomienda la
esofagografa en estudios de lesiones en la regin
del mediastino posterior.
Ultrasonografa compleja (USC). Se indica
ultrasonografa contrastada con Doppler ante la sospecha de lesiones vasculares.
Tomografa axial computarizada (TAC). Proporciona mayor informacin para el diagnstico de esta
afeccin.
Gammagrafa con radionucleidos (G). Es til para
descartar lesiones seas acompaantes y masas
ectpicas del tiroides.
NIVEL III
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Sirve para hacer una distincin entre las masas
vasculares y las de otra clase.
89
Hemoptisis
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NIVEL I
Radiografa convencional (R). La radiografa del
trax solo es necesaria en los casos de tumores malignos de mama comprobados, a fin de buscar metstasis sea o pulmonar.
Ultrasonografa (US). Sirve para distinguir las
masas qusticas de las slidas en la mama.
NIVEL II
Mamografa (M). Se utiliza para la deteccin precoz del cncer de mama y para el diagnstico positivo de un ndulo mamario.
Ultrasonografas complejas (USC). El Doppler a
color puede ser de importancia para el diagnstico
positivo de un ndulo slido de mama.
Gammagrafa con radionucleidos (G). Resulta de
ayuda para el realizar el diagnstico precoz de las
metstasis seas.
NIVEL III
Resonancia magntica por imgenes (RMI). No
es de primera necesidad, pero se ha desarrollado
Figura 7.43. Procedimiento a seguir ante una afeccin detectada en el utoexamen mamario.
91
Traumatismo torcico
Este traumatismo es una de las principales causas
de las defunciones por accidentes del trnsito. La
eleccin de los procedimientos diagnsticos por imagen dependern del estado clnico del paciente.
NIVEL I
Radiografa convencional (R). El examen de eleccin es el rayos X de trax, si el resultado es normal
no se necesitan tomar otras imgenes. De persistir
sntomas, pueden realizarse vistas selectivas de las
costillas, en caso de sospecha de fracturas.
Las vistas en espiracin ante la sospecha de
neumotrax y otras posiciones, cuando el mdico
presupone derrame pleural (decbito lateral con rayo
horizontal), son las indicadas.
92
Modalidades diagnsticas
En este captulo se analizarn los exmenes que resultan de ms
utilidad para corroborar el diagnstico de afecciones cardiovasculares
segn el cuadro clnico en estudio.
Telecardiograma. Es importante conocer sus variadas proyecciones o
vistas que son de inters a la hora de hacer una indicacin. Las utilizadas con
mayor frecuencia son:
1. Posteroanterior, a una distancia foco-pelcula de 72 pulgadas.
2. Lateral (derecha y/o izquierda).
3. Oblicua anterior derecha. Para identificarla hay que comprobar los elementos siguientes:
a) Sealizacin correcta en el marcador.
b) Esfago contrastado con bario.
c) Punta del corazn dirigida hacia el esternn.
d) Hemidiafragma derecho que corta la columna vertebral.
4. Oblicua anterior izquierda. Para identificarla se debe tener en cuenta:
a) Sealizacin correcta en el marcador.
b) Examen no contrastado.
c) Punta del corazn dirigida hacia la columna vertebral.
d) Hemidiafragma izquierdo que corta la columna vertebral.
Estas vistas se utilizan ante la sospecha de una enfermedad del corazn, al evaluar la silueta cardiaca y
para la evaluacin de los signos radiolgicos en los campos pulmonares.
El telecardiograma tiene algunas limitaciones: no permite detectar con exactitud un aumento de las cavidades cardiacas y en los casos de edema pulmonar, las lesiones aparecen despus de los sntomas clnicos y
desaparecen mucho despus de haber mejorado estos (disociacin clinicorradiolgica).
Fluoroscopia con intensificador de imagen (F). Sirve de gua en todo tipo de cateterismo, tanto en procedimientos diagnsticos como teraputicos (coronariografas, angioplastias, imposicin de stent y otros). Tambin
puede realizarse cinefluoroscopia.
93
94
Anatoma radiolgica
En el telecardiograma debe evaluarse el rea
cardiaca comenzando por el arco derecho y despus
el izquierdo, y se observarn las estructuras anatmicas (tabla 8.1) mostradas en la figura 7.3 del captulo
anterior (ver p. 63).
Cada una de las vistas mencionadas tienen un valor especfico, el cual se describe a continuacin:
1. Vista posteroanterior (PA). Se toma a una distancia foco-pelcula de 72 pulgadas (1,80 m).
Esta vista permite definir si existe cardiomegalia
o no, lo cual se logra mediante la medicin del
ndice cardiotorcico (Fig. 8.1). Este ndice no
es ms que la suma de la mayor distancia del
centro de la columna al extremo distal de la
aurcula derecha, con la mayor distancia hacia
el ventrculo izquierdo. Esta suma se superpone
Medio superior
Pulmn
Derecho
Izquierdo
Cayado artico
Medio
Inferior
b) Contorno posterior:
- Cava superior.
- Aurcula izquierda.
- Cava inferior.
Semiologa radiolgica
de las afecciones
Sndromes valvulares
Los trastornos hemodinmicos que provocan las
cardiopatas valvulares son los que explican los signos
radiolgicos que se pueden observar en los diferentes
exmenes y vistas. En estos sndromes existen dos grandes grupos, las estenosis y las insuficiencias. Se describirn a continuacin estas caractersticas radiolgicas
haciendo referencia a cada una de las vistas realizadas.
Estenosis mitral
La estenosis mitral se identifica por un aumento de tamao de la aurcula izquierda y signos de
obstruccin venosa pulmonar por hipertensin
(Figs. 8.2 y 8.3 A y B).
95
96
Insuficiencia mitral
Signos radiolgicos. Se produce un reflujo de sangre del ventrculo a la aurcula izquierda y como consecuencia de esto, un aumento de tamao del
ventrculo izquierdo. Por tanto, los signos radiolgicos de la insuficiencia son similares a los de la estenosis mitral, pero se aaden los siguientes:
1. Vista frontal. Se observa cardiomegalia, con
alargamiento y convexidad del arco inferior
izquierdo y punta del corazn descendida, tpico del aumento de tamao del ventrculo
izquierdo (Fig. 8.4).
2. Vista oblicua derecha. Se observa aumento de
tamao del ventrculo izquierdo que puede hacer rotar el eje cardiaco y ocupar este ventrculo el espacio retroesternal.
3. Vista oblicua izquierda. El ventrculo izquierdo sobrepasa la columna vertebral.
Figura 8.4. Telecardiograma. Vista frontal que muestra cardiomegalia con crecimiento de las cavidades izquierdas. Insuficiencia mitral.
Enfermedad mitral
Se conoce con este nombre a la asociacin de estenosis e insuficiencia.
Signos radiolgicos. Como caracterstica fundamental se destaca una cardiomegalia global, coexistiendo los signos de estenosis mitral con un
ventrculo izquierdo grande (Fig. 8.5).
Figura 8.5. Telecardiograma. Vista oblicua derecha con bario, donde se observa
compresin del esfago por crecimiento
de ambas aurculas.
En casos crnicos de esta enfermedad pueden observarse lesiones micronodulares, calcificadas o no,
en ambos campos pulmonares, que corresponden con
una hemosiderosis (Fig. 8.6).
Estenosis artica
Insuficiencia artica
Se produce un reflujo de sangre de la aorta al
ventrculo que ocasiona un aumento de tamao del
ventrculo izquierdo. Por esto, los signos radiolgicos
de esta insuficiencia son similares a los de la estenosis artica, pero se aaden otros que se identifican
en las distintas tomas:
1. Vista frontal. Se observa cardiomegalia con
alargamiento y convexidad del arco inferior
izquierdo y punta del corazn descendida (tpico del aumento de tamao del ventrculo izquierdo), la cual puede clasificarse como una
gran cardiomegalia (cor bovis) (Fig.8.8). Adems,
existe una marcada dilatacin de la aorta formando parte del arco superior derecho y del primer
arco izquierdo.
2. Vista oblicua derecha. El aumento de tamao
del ventrculo izquierdo puede hacer rotar el
eje cardiaco que llega a ocupar el espacio
retroesternal.
3. Vista oblicua izquierda. El ventrculo izquierdo sobrepasa la columna vertebral.
La insuficiencia ventricular izquierda puede dar
lugar a una insuficiencia valvular mitral y como signo radiolgico fundamental existe una cardiomegalia
global.
Las afecciones de la vlvula tricspide son menos frecuentes que las anteriores y comnmente
secundarias a enfermedades que producen dilatacin
97
98
Sndrome pericrdico
Adherencias pericrdicas
Derrame pericrdico
Figura 8.11. Telecardiograma. Vista frontal que muestra marcado aumento simtrico del rea cardiaca. Derrame
pericrdico.
Pueden producirse por exudado inflamatorio (seroso, serofibrinoso, hemorrgico, purulentos y quilosos)
y trasudados que aparecen en las insuficiencias cardiacas
o en los trastornos metablicos proteicos (Fig. 8.11).
Signos radiolgicos. El derrame pericrdico se caracteriza por:
1. Alteraciones de tamao, forma y motilidad del
rea cardiaca. Estas modificaciones se producen cuando existen ms de 250 mL de lquido
para que aparezca radiolgicamente un rea
cardiaca agrandada. La caracterstica ms importante del derrame pericrdico est dada por
las variaciones del tamao y la forma con los
cambios de posicin del paciente. En la vista
de Trendelenburg, donde se invierte la posicin
del paciente, se observa cambio de la morfologa del rea cardiaca (Fig. 8.12).
2. ngulo cardiofrnico derecho que adopta una
forma obtusa.
3. Pedculo vascular acortado en contraposicin
al ensanchamiento del saco pericrdico.
4. Motilidad disminuida o ausente en la fluoroscopia.
5. Campos pulmonares ms radiotransparentes,
porque el derrame comprime la arteria pulmonar y disminuye el flujo sanguneo.
Figura 8.13. Radiografa oblicua derecha del trax. Se observa extensa calcificacin pericrdica.
99
Aneurismas de la aorta
Los aneurismas de la aorta se clasifican de acuerdo con las caractersticas siguientes:
1. Localizacin. Se sitan en: aorta descendente, seno
de valsalva, etc. (Fig. 8.14).
2. Etiologa. Pueden ser congnitos arterioesclerticos, micticos, etc.
3. Anatoma. Son de tipo saculares, fusiformes y
disecantes (Fig. 8.15-A, B y C).
Signos radiolgicos. Se observa:
1. Radiopacidad redondeada, oval o fusiforme de
la aorta que puede tener distintas extensiones.
2. Calcificacin de sus paredes.
3. Erosin del esternn o cuerpos vertebrales.
4. Desplazamiento de la trquea y del esfago.
El 2,5 % de los aneurismas corresponden con procesos infecciosos (bacterias, hongos y otros agentes
patgenos) mal llamados micticos. Afectan con
mayor frecuencia arterias de mediano calibre; no obstante en ocasiones daan la aorta, y adquiere la forma de pequeos bolsones aneurismticos muy localizados en el cayado artico.
El hematoma disecante de la aorta, denominado
incorrectamente aneurisma, se forma por defectos o
deterioro del tejido muscular liso o elstico de la capa
media de dicha arteria. Se clasifica en tres tipos:
1. Comienza desde la aorta ascendente y llega
hasta la abdominal.
2. Daa la aorta ascendente, pero no excede la
subclavia izquierda.
3. Se origina despus de la subclavia izquierda y
llega a la aorta descendente o ms all.
En el caso de los aneurismas disecantes, adems
de los signos radiolgicos generales, tambin pueden verse los siguientes:
1. Prominencia de la aorta ascendente.
100
Cardiopatas congnitas
Debido a la gran cantidad de tipos descritos y por la
difcil interpretacin de su semiologa radiolgica, este
es un tema complejo, por ello solo se har referencia a
las cardiopatas congnitas ms frecuentes.
Su diagnstico se basa en una estrecha correlacin entre los sntomas y signos clnicos y los datos
en el ecocardiograma, el telecardiograma, el
angiocardiograma y los cateterismos selectivos para
medir presiones e inyectar contraste.
Signos radiolgicos. Existe una serie de signos
radiolgicos elementales en el telecardiograma que
nos pueden sugerir el tipo de cardiopata:
1. Campos pulmonares:
a) Aumento de la transparencia pulmonar. Por
estenosis valvular o infundibular de la arteria pulmonar, o por agenesia de esta.
b) Aumento del flujo pulmonar. Por aumento
del flujo de izquierda a derecha, secundario
a la comunicacin de cavidades, o entre los
grandes vasos.
c) Signos de hipertensin pulmonar (descritos
en el acpite: Sndrome de insuficiencia
cardiaca, ver p. 98).
2. Silueta cardiaca:
a) Hipertrofia o dilatacin de las distintas cavidades del corazn por:
- Obstculo al flujo sanguneo.
- Adaptacin, producida cuando existe la
combinacin entre un obstculo al flujo
Figura 8.14. Telecardiograma. Vista frontal donde se observa dilatacin del callado y de la aorta descendente. Aneurisma
artico.
C
101
Clasificacin
Son muchas las clasificaciones dentro de este tema.
En este libro se usar una de las ms generales y, en
nuestra opinin, es de las ms sencillas para su comprensin:
1. Cardiopatas congnitas cianticas:
a) Tetraloga de Fallot.
b) Atresia tricuspdea.
c) Sndrome de Eisenmenger.
d) Transposicin de grandes vasos.
2. Cardiopatas congnitas no cianticas con flujo aumentado:
a) Comunicacin interauricular (CIA).
b) Comunicacin interventricular (CIV).
c) Persistencia del ductus arteriovenoso.
3. Cardiopatas congnitas no cianticas con flujo normal o disminuido.
a) Estenosis pulmonar.
b) Coartacin artica.
Solo se realizar una breve descripcin sobre cada
cardiopata y sus signos radiolgicos en el telecardiograma, muy relacionados con los cambios
hemodinmicos en cada una de ellas.
Cardiopatas congnitas cianticas
Tetraloga de Fallot. Est compuesta por: estenosis pulmonar, CIV, dextroposicin de la aorta e
hipertrofia del ventrculo derecho.
Signos radiolgicos:
1. Campos pulmonares. Se puede observar una
hipertransparencia por disminucin del flujo
pulmonar.
102
tricular, aorta cabalgando sobre el tabique, hipertrofia del ventrculo derecho y dilatacin de la
arteria pulmonar sin estenosis (Fig. 8.18).
Signos radiolgicos:
1. Campos pulmonares. Disminucin de la transparencia por aumento del flujo pulmonar.
2. Silueta cardiaca:
a) Moderada o gran cardiomegalia.
b) Hipertrofia o dilatacin del ventrculo derecho.
c) Arco medio izquierdo prominente por dilatacin del tronco de la arteria pulmonar.
Figura 8.18. Telecardiograma. Vista
frontal en el sndrome de Einsenmeyer.
103
Comunicacin interventricular (CIV). Se caracteriza por defecto del tabique interventricular, hipertrofia del ventrculo derecho y dilatacin de la arteria pulmonar (Fig. 8.21).
Signos radiolgicos:
1. Campos pulmonares con disminucin de la
transparencia por aumento del flujo pulmonar.
2. Silueta cardiaca:
a) Normal o se aprecia cardiomegalia, en dependencia del tamao del defecto.
b) Hipertrofia o dilatacin de los ventrculos
derecho e izquierdo.
c) Arco medio izquierdo prominente por dilatacin del tronco de la arteria pulmonar.
Persistencia del ductus arteriovenoso. Est compuesto por comunicacin de la aorta con la arteria
pulmonar, hipertrofia del ventrculo izquierdo y dilatacin
de la arteria pulmonar (Fig. 8.22).
Signos radiolgicos:
1. Campos pulmonares con disminucin de la transparencia por aumento del flujo pulmonar.
2. Silueta cardiaca:
a) Normal o con cardiomegalia, en dependencia del
tamao del ductus.
b) Hipertrofia o dilatacin del ventrculo izquierdo.
c) Arco medio izquierdo prominente por dilatacin
del tronco de la arteria pulmonar.
Cuando el ductus es pequeo el examen suele ser
normal.
Cardiopatas congnitas no cianticas con flujo
normal o disminuido
Estenosis pulmonar. Est compuesta por estenosis pulmonar valvular o infundibular e hipertrofia del ventrculo derecho (Fig. 8.23).
Signos radiolgicos:
1. Campos pulmonares con hipertransparencia
por disminucin del flujo pulmonar.
104
2. Silueta cardiaca:
a) Normal o con ligera a gran cardiomegalia, segn el grado de estenosis.
b) Hipertrofia o dilatacin del ventrculo derecho
junto con gran prominencia del arco medio izquierdo.
c) Arco medio izquierdo deprimido o ausente (cncavo) en la estenosis infundibular de la arteria
pulmonar, mientras que en la valvular se presenta una marcada dilatacin posestentica y
pronunciada dilatacin de este arco.
Coartacin artica. Caracterizada por estenosis
del istmo de la aorta, hipertrofia del ventrculo izquierdo, anomalas del botn artico y erosiones costales
(Fig. 8.24-A y B).
Signos radiolgicos:
1. Campos pulmonares. Se observa el flujo pulmonar
normal.
2. Silueta cardiaca:
a) Normal o se presenta cardiomegalia, en dependencia del el grado de estenosis.
b) Hipertrofia o dilatacin del ventrculo izquierdo.
c) Arco superior derecho prominente por dilatacin de la aorta ascendente.
d) Ausente o con anomalas en la forma del botn artico. Es frecuente ver el doble botn
artico con una muesca que corresponde con
la estenosis.
3. Esqueleto torcico:
a) Muescas costales o signo de Roesler. Consiste
en unas muescas o erosiones inferiores en los
arcos posteriores de las costillas entre la 3ra. y
la 10ma., las cuales se producen por dilatacin
y sinuosidad de las arterias inter-costales por
formar parte estas de la circulacin colateral.
Cuando la coartacin es pequea el examen suele ser normal.
Figura 8.24. Signos radiolgicos de coartacin artica. A: vista frontal de telecardiograma. B: aortografa.
105
Insuficiencia cardiaca
Se recomienda el esquema de estudio siguiente:
NIVEL I
Radiografa convencional (R). Telecardiograma con
sus cuatro vistas: posteroanterior, oblicuas y lateral.
Exmenes ultrasonogrficos (US). Se indican para
el diagnstico de derrames pericrdicos.
NIVEL II
Ultrasonografa compleja (USC). Se indica el
ecocardiograma con Doppler para evaluar el miocardio,
la cardiopata, subyacente y la fraccin de eyeccin
ventricular.
Gammagrafa con radionucleidos (G). Se puede
emplear para el estudio del tamao del corazn, de
contractilidad y fraccin de eyeccin.
NIVEL III
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Se
usa para evaluar el estado del msculo cardiaco y
flujo sanguneo del corazn.
106
Cardiopata congnita
A un paciente en el que se sospeche esta afeccin,
antes del diagnstico por imagen, debe realizrsele un
minucioso examen clnico que orientar la clasificacin
de la cardiopata. Luego, el estudio se indica del modo
siguiente:
NIVEL I
Radiografa convencional (R). El rayos X de
telecardiograma es de utilidad ante la sospecha de
una cardiopata congnita, incluso puede definir el
diagnstico.
Fluoroscopia (F). Es de valor solo en la evaluacin de los grandes vasos (danza arterial, movimientos paradjicos y otras anomalas).
Ecocardiograma (ECO). Este examen ofrece el
diagnstico en la mayora de los casos.
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Es de utilidad con inyeccin de contraste (Angio TAC); no
obstante, no se aconseja en nios debido a la gran
cantidad de radiaciones que emite esta tcnica.
NIVEL III
Angiografa (A). La angiografa con cateterismo
es el examen de eleccin para corroborar un diagnstico positivo.
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Es un
nuevo mtodo que puede usarse para el diagnstico,
pero debido a sus limitaciones y a su elevado costo
no se recomienda su indicacin en nios pequeos.
94
Anatoma radiolgica
En el telecardiograma debe evaluarse el rea
cardiaca comenzando por el arco derecho y despus
el izquierdo, y se observarn las estructuras anatmicas (tabla 8.1) mostradas en la figura 7.3 del captulo
anterior (ver p. 63).
Cada una de las vistas mencionadas tienen un valor especfico, el cual se describe a continuacin:
1. Vista posteroanterior (PA). Se toma a una distancia foco-pelcula de 72 pulgadas (1,80 m).
Esta vista permite definir si existe cardiomegalia
o no, lo cual se logra mediante la medicin del
ndice cardiotorcico (Fig. 8.1). Este ndice no
es ms que la suma de la mayor distancia del
centro de la columna al extremo distal de la
aurcula derecha, con la mayor distancia hacia
el ventrculo izquierdo. Esta suma se superpone
Medio superior
Pulmn
Derecho
Izquierdo
Cayado artico
Medio
Inferior
b) Contorno posterior:
- Cava superior.
- Aurcula izquierda.
- Cava inferior.
Semiologa radiolgica
de las afecciones
Sndromes valvulares
Los trastornos hemodinmicos que provocan las
cardiopatas valvulares son los que explican los signos
radiolgicos que se pueden observar en los diferentes
exmenes y vistas. En estos sndromes existen dos grandes grupos, las estenosis y las insuficiencias. Se describirn a continuacin estas caractersticas radiolgicas
haciendo referencia a cada una de las vistas realizadas.
Estenosis mitral
La estenosis mitral se identifica por un aumento de tamao de la aurcula izquierda y signos de
obstruccin venosa pulmonar por hipertensin
(Figs. 8.2 y 8.3 A y B).
95
96
Insuficiencia mitral
Signos radiolgicos. Se produce un reflujo de sangre del ventrculo a la aurcula izquierda y como consecuencia de esto, un aumento de tamao del
ventrculo izquierdo. Por tanto, los signos radiolgicos de la insuficiencia son similares a los de la estenosis mitral, pero se aaden los siguientes:
1. Vista frontal. Se observa cardiomegalia, con
alargamiento y convexidad del arco inferior
izquierdo y punta del corazn descendida, tpico del aumento de tamao del ventrculo
izquierdo (Fig. 8.4).
2. Vista oblicua derecha. Se observa aumento de
tamao del ventrculo izquierdo que puede hacer rotar el eje cardiaco y ocupar este ventrculo el espacio retroesternal.
3. Vista oblicua izquierda. El ventrculo izquierdo sobrepasa la columna vertebral.
Figura 8.4. Telecardiograma. Vista frontal que muestra cardiomegalia con crecimiento de las cavidades izquierdas. Insuficiencia mitral.
Enfermedad mitral
Se conoce con este nombre a la asociacin de estenosis e insuficiencia.
Signos radiolgicos. Como caracterstica fundamental se destaca una cardiomegalia global, coexistiendo los signos de estenosis mitral con un
ventrculo izquierdo grande (Fig. 8.5).
Figura 8.5. Telecardiograma. Vista oblicua derecha con bario, donde se observa
compresin del esfago por crecimiento
de ambas aurculas.
En casos crnicos de esta enfermedad pueden observarse lesiones micronodulares, calcificadas o no,
en ambos campos pulmonares, que corresponden con
una hemosiderosis (Fig. 8.6).
Estenosis artica
Insuficiencia artica
Se produce un reflujo de sangre de la aorta al
ventrculo que ocasiona un aumento de tamao del
ventrculo izquierdo. Por esto, los signos radiolgicos
de esta insuficiencia son similares a los de la estenosis artica, pero se aaden otros que se identifican
en las distintas tomas:
1. Vista frontal. Se observa cardiomegalia con
alargamiento y convexidad del arco inferior
izquierdo y punta del corazn descendida (tpico del aumento de tamao del ventrculo izquierdo), la cual puede clasificarse como una
gran cardiomegalia (cor bovis) (Fig.8.8). Adems,
existe una marcada dilatacin de la aorta formando parte del arco superior derecho y del primer
arco izquierdo.
2. Vista oblicua derecha. El aumento de tamao
del ventrculo izquierdo puede hacer rotar el
eje cardiaco que llega a ocupar el espacio
retroesternal.
3. Vista oblicua izquierda. El ventrculo izquierdo sobrepasa la columna vertebral.
La insuficiencia ventricular izquierda puede dar
lugar a una insuficiencia valvular mitral y como signo radiolgico fundamental existe una cardiomegalia
global.
Las afecciones de la vlvula tricspide son menos frecuentes que las anteriores y comnmente
secundarias a enfermedades que producen dilatacin
97
98
Sndrome pericrdico
Adherencias pericrdicas
Derrame pericrdico
Figura 8.11. Telecardiograma. Vista frontal que muestra marcado aumento simtrico del rea cardiaca. Derrame
pericrdico.
Pueden producirse por exudado inflamatorio (seroso, serofibrinoso, hemorrgico, purulentos y quilosos)
y trasudados que aparecen en las insuficiencias cardiacas
o en los trastornos metablicos proteicos (Fig. 8.11).
Signos radiolgicos. El derrame pericrdico se caracteriza por:
1. Alteraciones de tamao, forma y motilidad del
rea cardiaca. Estas modificaciones se producen cuando existen ms de 250 mL de lquido
para que aparezca radiolgicamente un rea
cardiaca agrandada. La caracterstica ms importante del derrame pericrdico est dada por
las variaciones del tamao y la forma con los
cambios de posicin del paciente. En la vista
de Trendelenburg, donde se invierte la posicin
del paciente, se observa cambio de la morfologa del rea cardiaca (Fig. 8.12).
2. ngulo cardiofrnico derecho que adopta una
forma obtusa.
3. Pedculo vascular acortado en contraposicin
al ensanchamiento del saco pericrdico.
4. Motilidad disminuida o ausente en la fluoroscopia.
5. Campos pulmonares ms radiotransparentes,
porque el derrame comprime la arteria pulmonar y disminuye el flujo sanguneo.
Figura 8.13. Radiografa oblicua derecha del trax. Se observa extensa calcificacin pericrdica.
99
Aneurismas de la aorta
Los aneurismas de la aorta se clasifican de acuerdo con las caractersticas siguientes:
1. Localizacin. Se sitan en: aorta descendente, seno
de valsalva, etc. (Fig. 8.14).
2. Etiologa. Pueden ser congnitos arterioesclerticos, micticos, etc.
3. Anatoma. Son de tipo saculares, fusiformes y
disecantes (Fig. 8.15-A, B y C).
Signos radiolgicos. Se observa:
1. Radiopacidad redondeada, oval o fusiforme de
la aorta que puede tener distintas extensiones.
2. Calcificacin de sus paredes.
3. Erosin del esternn o cuerpos vertebrales.
4. Desplazamiento de la trquea y del esfago.
El 2,5 % de los aneurismas corresponden con procesos infecciosos (bacterias, hongos y otros agentes
patgenos) mal llamados micticos. Afectan con
mayor frecuencia arterias de mediano calibre; no obstante en ocasiones daan la aorta, y adquiere la forma de pequeos bolsones aneurismticos muy localizados en el cayado artico.
El hematoma disecante de la aorta, denominado
incorrectamente aneurisma, se forma por defectos o
deterioro del tejido muscular liso o elstico de la capa
media de dicha arteria. Se clasifica en tres tipos:
1. Comienza desde la aorta ascendente y llega
hasta la abdominal.
2. Daa la aorta ascendente, pero no excede la
subclavia izquierda.
3. Se origina despus de la subclavia izquierda y
llega a la aorta descendente o ms all.
En el caso de los aneurismas disecantes, adems
de los signos radiolgicos generales, tambin pueden verse los siguientes:
1. Prominencia de la aorta ascendente.
100
Cardiopatas congnitas
Debido a la gran cantidad de tipos descritos y por la
difcil interpretacin de su semiologa radiolgica, este
es un tema complejo, por ello solo se har referencia a
las cardiopatas congnitas ms frecuentes.
Su diagnstico se basa en una estrecha correlacin entre los sntomas y signos clnicos y los datos
en el ecocardiograma, el telecardiograma, el
angiocardiograma y los cateterismos selectivos para
medir presiones e inyectar contraste.
Signos radiolgicos. Existe una serie de signos
radiolgicos elementales en el telecardiograma que
nos pueden sugerir el tipo de cardiopata:
1. Campos pulmonares:
a) Aumento de la transparencia pulmonar. Por
estenosis valvular o infundibular de la arteria pulmonar, o por agenesia de esta.
b) Aumento del flujo pulmonar. Por aumento
del flujo de izquierda a derecha, secundario
a la comunicacin de cavidades, o entre los
grandes vasos.
c) Signos de hipertensin pulmonar (descritos
en el acpite: Sndrome de insuficiencia
cardiaca, ver p. 98).
2. Silueta cardiaca:
a) Hipertrofia o dilatacin de las distintas cavidades del corazn por:
- Obstculo al flujo sanguneo.
- Adaptacin, producida cuando existe la
combinacin entre un obstculo al flujo
Figura 8.14. Telecardiograma. Vista frontal donde se observa dilatacin del callado y de la aorta descendente. Aneurisma
artico.
C
101
Clasificacin
Son muchas las clasificaciones dentro de este tema.
En este libro se usar una de las ms generales y, en
nuestra opinin, es de las ms sencillas para su comprensin:
1. Cardiopatas congnitas cianticas:
a) Tetraloga de Fallot.
b) Atresia tricuspdea.
c) Sndrome de Eisenmenger.
d) Transposicin de grandes vasos.
2. Cardiopatas congnitas no cianticas con flujo aumentado:
a) Comunicacin interauricular (CIA).
b) Comunicacin interventricular (CIV).
c) Persistencia del ductus arteriovenoso.
3. Cardiopatas congnitas no cianticas con flujo normal o disminuido.
a) Estenosis pulmonar.
b) Coartacin artica.
Solo se realizar una breve descripcin sobre cada
cardiopata y sus signos radiolgicos en el telecardiograma, muy relacionados con los cambios
hemodinmicos en cada una de ellas.
Cardiopatas congnitas cianticas
Tetraloga de Fallot. Est compuesta por: estenosis pulmonar, CIV, dextroposicin de la aorta e
hipertrofia del ventrculo derecho.
Signos radiolgicos:
1. Campos pulmonares. Se puede observar una
hipertransparencia por disminucin del flujo
pulmonar.
102
tricular, aorta cabalgando sobre el tabique, hipertrofia del ventrculo derecho y dilatacin de la
arteria pulmonar sin estenosis (Fig. 8.18).
Signos radiolgicos:
1. Campos pulmonares. Disminucin de la transparencia por aumento del flujo pulmonar.
2. Silueta cardiaca:
a) Moderada o gran cardiomegalia.
b) Hipertrofia o dilatacin del ventrculo derecho.
c) Arco medio izquierdo prominente por dilatacin del tronco de la arteria pulmonar.
Figura 8.18. Telecardiograma. Vista
frontal en el sndrome de Einsenmeyer.
103
Comunicacin interventricular (CIV). Se caracteriza por defecto del tabique interventricular, hipertrofia del ventrculo derecho y dilatacin de la arteria pulmonar (Fig. 8.21).
Signos radiolgicos:
1. Campos pulmonares con disminucin de la
transparencia por aumento del flujo pulmonar.
2. Silueta cardiaca:
a) Normal o se aprecia cardiomegalia, en dependencia del tamao del defecto.
b) Hipertrofia o dilatacin de los ventrculos
derecho e izquierdo.
c) Arco medio izquierdo prominente por dilatacin del tronco de la arteria pulmonar.
Persistencia del ductus arteriovenoso. Est compuesto por comunicacin de la aorta con la arteria
pulmonar, hipertrofia del ventrculo izquierdo y dilatacin
de la arteria pulmonar (Fig. 8.22).
Signos radiolgicos:
1. Campos pulmonares con disminucin de la transparencia por aumento del flujo pulmonar.
2. Silueta cardiaca:
a) Normal o con cardiomegalia, en dependencia del
tamao del ductus.
b) Hipertrofia o dilatacin del ventrculo izquierdo.
c) Arco medio izquierdo prominente por dilatacin
del tronco de la arteria pulmonar.
Cuando el ductus es pequeo el examen suele ser
normal.
Cardiopatas congnitas no cianticas con flujo
normal o disminuido
Estenosis pulmonar. Est compuesta por estenosis pulmonar valvular o infundibular e hipertrofia del ventrculo derecho (Fig. 8.23).
Signos radiolgicos:
1. Campos pulmonares con hipertransparencia
por disminucin del flujo pulmonar.
104
2. Silueta cardiaca:
a) Normal o con ligera a gran cardiomegalia, segn el grado de estenosis.
b) Hipertrofia o dilatacin del ventrculo derecho
junto con gran prominencia del arco medio izquierdo.
c) Arco medio izquierdo deprimido o ausente (cncavo) en la estenosis infundibular de la arteria
pulmonar, mientras que en la valvular se presenta una marcada dilatacin posestentica y
pronunciada dilatacin de este arco.
Coartacin artica. Caracterizada por estenosis
del istmo de la aorta, hipertrofia del ventrculo izquierdo, anomalas del botn artico y erosiones costales
(Fig. 8.24-A y B).
Signos radiolgicos:
1. Campos pulmonares. Se observa el flujo pulmonar
normal.
2. Silueta cardiaca:
a) Normal o se presenta cardiomegalia, en dependencia del el grado de estenosis.
b) Hipertrofia o dilatacin del ventrculo izquierdo.
c) Arco superior derecho prominente por dilatacin de la aorta ascendente.
d) Ausente o con anomalas en la forma del botn artico. Es frecuente ver el doble botn
artico con una muesca que corresponde con
la estenosis.
3. Esqueleto torcico:
a) Muescas costales o signo de Roesler. Consiste
en unas muescas o erosiones inferiores en los
arcos posteriores de las costillas entre la 3ra. y
la 10ma., las cuales se producen por dilatacin
y sinuosidad de las arterias inter-costales por
formar parte estas de la circulacin colateral.
Cuando la coartacin es pequea el examen suele ser normal.
Figura 8.24. Signos radiolgicos de coartacin artica. A: vista frontal de telecardiograma. B: aortografa.
105
Insuficiencia cardiaca
Se recomienda el esquema de estudio siguiente:
NIVEL I
Radiografa convencional (R). Telecardiograma con
sus cuatro vistas: posteroanterior, oblicuas y lateral.
Exmenes ultrasonogrficos (US). Se indican para
el diagnstico de derrames pericrdicos.
NIVEL II
Ultrasonografa compleja (USC). Se indica el
ecocardiograma con Doppler para evaluar el miocardio,
la cardiopata, subyacente y la fraccin de eyeccin
ventricular.
Gammagrafa con radionucleidos (G). Se puede
emplear para el estudio del tamao del corazn, de
contractilidad y fraccin de eyeccin.
NIVEL III
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Se
usa para evaluar el estado del msculo cardiaco y
flujo sanguneo del corazn.
106
Cardiopata congnita
A un paciente en el que se sospeche esta afeccin,
antes del diagnstico por imagen, debe realizrsele un
minucioso examen clnico que orientar la clasificacin
de la cardiopata. Luego, el estudio se indica del modo
siguiente:
NIVEL I
Radiografa convencional (R). El rayos X de
telecardiograma es de utilidad ante la sospecha de
una cardiopata congnita, incluso puede definir el
diagnstico.
Fluoroscopia (F). Es de valor solo en la evaluacin de los grandes vasos (danza arterial, movimientos paradjicos y otras anomalas).
Ecocardiograma (ECO). Este examen ofrece el
diagnstico en la mayora de los casos.
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Es de utilidad con inyeccin de contraste (Angio TAC); no
obstante, no se aconseja en nios debido a la gran
cantidad de radiaciones que emite esta tcnica.
NIVEL III
Angiografa (A). La angiografa con cateterismo
es el examen de eleccin para corroborar un diagnstico positivo.
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Es un
nuevo mtodo que puede usarse para el diagnstico,
pero debido a sus limitaciones y a su elevado costo
no se recomienda su indicacin en nios pequeos.
Modalidades diagnsticas
Para el estudio de afecciones en este sistema se recomienda:
Radiografa convencional o simple (R). Es necesario conocer las
diferentes proyecciones que resultan importantes a la hora de hacer esta indicacin. Las vistas ms frecuentes utilizadas son:
1. Anteroposterior.
2. Lateral.
3. Decbito lateral izquierda con rayo horizontal (Pancoast).
El examen simple se utiliza en las vas digestivas como parte del estudio de una crisis de abdomen
agudo, en el diagnstico y evolucin de los cuerpos extraos radiopacos y en el anlisis de calcificaciones
abdominales. Tambin puede auxiliar en el diagnstico y la localizacin de procesos expansivos
intraabdominales, y sirve para diagnosticar la ascitis y definir si la preparacin para un examen contrastado
es adecuada.
En las vas digestivas un examen normal no descarta la existencia de una perforacin, una isquemia o
una hemorragia.
Fluoroscopia con intensificador de imagen (F). Se usa como cinefluoroscopia para los estudios contrastados del esfago, estmago y duodeno, intestino delgado y colon; asimismo, para guiar punciones, evaluar
los movimientos diafragmticos y diagnosticar cuerpos extraos y seguir su evolucin.
Tomografa lineal y sus variantes (TL). Se us bsicamente para complementar las colangiografas
intravenosas.
Ultrasonografa (US) y ecografa general (ECO) y ultrasonografa compleja (USC). Es el examen de
eleccin para iniciar la evaluacin de las afecciones del hgado, la vescula, las vas biliares y el pncreas. Tiene gran
utilidad en el estudio de los dolores agudos y crnicos del abdomen. En la actualidad se le da cierto valor en el
estudio del abdomen agudo en general, como parte de los exmenes que se deben indicar a un paciente con esta
enfermedad. Es de gran importancia en la evaluacin de lesiones vasculares en las vsceras macizas utilizando el
Doppler a color y el power Doppler.
107
Hoy se abren nuevos campos en el empleo del ultrasonido diagnstico con la aparicin de nuevos transductores
como: transoperatorios, transesofgicos, intracavitarios e
intravasculares. Adems, se dan nuevos pasos con el uso
de los contrastes en ultrasonografa en las vsceras huecas e intravasculares.
Tomografa axial computarizada (TAC). Es frecuente la aparicin de contraste yodado en la TAC
cuando se emplean dosis que varan en 40 a 140 mL
segn el rea que se desee estudiar. Esto permite
evaluar las estructuras vasculares con ms detalle.
Tambin, pueden aplicarse contrastes hidrosolubles
(200 a 400 mL) o algn tipo de contraste baritado
especial por va oral y rectal para estudiar las vsceras huecas y las estructuras adyacentes a estas, como
el pncreas y otras, en el anlisis de lesiones tumorales
y su extensin a estructuras vecinas. En el aparato
digestivo es de gran beneficio para la investigacin
en casos de padecimientos del hgado y el pncreas.
En ocasiones este examen es provechoso para el
estudio de todo tipo de proceso expansivo intraabdominal, procesos tumorales o inflamatorios y para el
estudio del abdomen agudo.
Radiografas complejas (RC). Se agrupa en este
acpite las radiografas contrastadas, ya sean por va
oral, rectal o intravenosa.
Por va oral y rectal el contraste ms usado es el
sulfato de bario, el cual aparece en el mercado en
forma de polvos, semilquido y polvos de alta densidad, utilizados en soluciones de mayor o menor concentracin en dependencia del rea o enfermedad que
se quiere estudiar. Tambin es comn realizar exmenes con doble contraste por va oral mediante el
uso de una bebida efervescente mezclada con el bario,
o por va rectal insuflando aire; estos tipos de exmenes se indican cuando se buscan lesiones de la pared
del rgano. Habitualmente las cantidades de contraste necesarias son las siguientes:
Estudio del esfago
Estudio gastroduodenal
Trnsito intestinal
Enema opaco
108
100 a 150 mL
150 a 250 mL
300 a 500 mL
2 000 a 2 500 mL
Asimismo, por estas dos vas se puede emplear contraste hidrosoluble en dilucin para indicaciones, sobre
lo cual se comentar ms adelante.
El aire y el CO2 pueden utilizarse como productos contrastantes.
El contraste por va intravenosa se usa para el estudio de la vescula y vas biliares, los ms comunes son
el endocistobil y la biligrafina, pero en realidad esta tcnica ha sido sustituida por otros medios diagnsticos.
La investigacin mediante tcnicas radiogrficas complejas puede ser de dos tipos, segn el rea donde se
localice la afeccin:
1. Estudio del tracto digestivo superior (esfago, estmago, duodeno e intestino delgado).
Las modalidades ms empleadas en el estudio de enfermedades en esta regin son las
siguientes:
a) Esofagografa convencional. Indicadas ante
la sospecha de masas intraluminales, divertculos, espasmos, trastornos de la motilidad,
reflujo gastroesofgico, cuerpos extraos y
otras lesiones intraluminales.
b) Tcnica de capa fina. Se usa para el diagnstico de vrices esofgicas; la tcnica de
doble contraste se aplica en especial para el
diagnstico del early cancer.
c) Examen convencional del estmago y duodeno. Es til para la deteccin de las lceras gstricas y duodenales, los plipos y las
masas de ms de 1 cm, las masas submucosas, las obstrucciones del tracto de salida
gastroduodenal y los trastornos de la motilidad. Est indicado en los sangramientos crnicos, las epigastralgias crnicas, los sndromes emticos y la prdida de peso de causa
desconocida.
d) Mtodo de doble contraste. Se emplea para
detectar masas pequeas que midan alrededor de 0,5 cm, las ulceraciones y neoplasias
superficiales.
e) Duodenografa hipotnica. Es un mtodo clsico que consiste en la colocacin de una
109
Anatoma radiolgica
Al igual que en los sistemas anteriores el anlisis se
basar en la sistemtica de estudio.
Exmenes simples
Las caractersticas se observan en la figura 9.1. y
son descritas a continuacin:
Patrn gaseoso. El patrn gaseoso normal, observado en un examen simple no contrastado, est
dado por el conjunto de vsceras huecas que van
desde la faringe hasta el recto; estas varan segn la
edad del paciente, y para identificarlas es preciso
valerse de estructuras anatmicas extremas que sirvan
de referencia como son:
110
Figura 9.1. Radiografa frontal de abdomen simple normal con dispositivo intrauterino.
Exmenes contrastados
Tambin existen patrones que se observan en los exmenes contrastados (Fig. 9.2), estos son:
Defecto de lleno o de replecin. Es la falta de
lleno de una vscera hueca por un proceso de crecimiento intraluminal (Fig. 9.3). Las enfermedades que
evolucionan con esta imagen son en general los tumores, variantes anatmicas de estructuras normales,
cuerpos extraos radiotransparentes, restos de alimentos, procesos inflamatorios y otros.
Imgenes de adicin. Son imgenes formada por
el atrapamiento de contraste al nivel de la pared. Entre las enfermedades ms frecuentes que evolucionan con esta imagen tenemos las lceras y los
divertculos (Fig. 9.4).
Estenosis y oclusiones. Es la disminucin del calibre y de la capacidad de distensin de un rea
determinada por infiltraciones de la pared, que pro-
Figura 9.3. Examen de estmago y duodeno donde se observa defecto de lleno duodenal.
111
Semiologa radiolgica
de las afecciones
Se estudiarn las enfermedades del esfogo, estmago y duodeno.
Lesiones inflamatorias
Se destacan las esofagitis aguda y crnica y las
lceras.
Dentro de las lesiones inflamatorias se incluyen
los procesos infecciosos, custicos, irritativos o
congestivos del esfago.
Signos radiolgicos. Los ms generales son:
1. Cambios en la mucosa:
a) Engrosada y desorganizada.
b) Pliegues dentados con finas estras transversas.
2. Estrechamiento del calibre.
3. Alteraciones en el tono y motilidad, dado por rigidez segmentaria y disminucin de la peristalsis.
Estos signos se aprecian en la figura 9.7. Adems,
pueden existir pequeas ulceraciones en la pared o imgenes de adicin tpicas de lceras de diferentes
etiologas.
112
Figura 9.5. Examen contrastado del esfago que muestra estenosis esofgica.
Vrices esofgicas
En su mayora son originadas por hipertensin
portal, y la causa ms frecuente es la cirrosis heptica. Tambin se observan en lesiones compresivas de
la vena cava superior o cigos por procesos expansivos mediastinales. Se deben estudiar con tcnica
de capa fina (bario coloidal espeso en poca cantidad) y maniobra de valsalva.
Signos radiolgicos. Se aprecian defectos de
lleno mltiples e irregulares que crecen hacia la
luz del rgano, acintados y de bordes festoneados,
Divertculos
Los divertculos esofgicos son formaciones saculares que se comunican con la luz esofgica por un
orificio ms o menos estrecho (Fig. 9.11). Sus paredes pueden contener todas las capas del esfago con
una musculatura atrfica o solo la mucosa o submucosa herniadas a travs de la musculatura.
Signos radiolgicos. Desde el punto de vista de su
imagen radiogrfica pueden clasificarse en dos tipos:
1. Divertculos por pulsin. Se caracterizan por
una imagen de adicin en forma sacular bien
delimitada, redonda, oval o piriforme, y de contornos regulares y uniformes. Su forma o tamao puede variar con la elasticidad de sus
paredes y su cuello es estrecho. Sus localizaciones ms frecuentes son en la pared posterior faringoesofgica (divertculos de Zenker),
interaortico-bronquiales y divertculos epifr-
113
Acalasia
Es un defecto en la abertura del segmento terminal
del esfago por alteraciones en su inervacin intrnseca.
Signos radiolgicos. Se muestran en la figura 9.13,
y son los siguientes:
1. Marcada dilatacin del esfago.
2. Prdida de la peristalsis.
3. Estenosis gradual en los segmentos hiatal y abdominal (punta de lpiz).
4. Prdida del aire en la cmara gstrica.
5. Retencin de alimentos y secreciones.
114
Hernias hiatales
La hernia hiatal se aprecia cuando la unin mucosa esofagogstrica est por encima del hiato. Para
hacer el diagnstico de este tipo de hernia el examen
de estmago debe realizarse en la posicin decbito
prono y con maniobra de valsalva.
Es importante conocer la estructura anatmica del
esfago distal para hacer el diagnstico certero de
esta entidad y tener en cuenta el mpula frnica, el esfnter esfagico inferior, el vestbulo y el cardias.
Signos radiolgicos. Desde el punto de vista
radiolgico, las hernias hiatales se dividen en:
1. Por deslizamiento (Fig. 9.14). Es la ms frecuente y se produce por un hiato ensanchado.
2. Parahiatal. Existe una bolsa supradiafragmtica
paralela al esfago, casi siempre se origina por
debilidad de la crura diafragmtica.
3. Por esfago corto y estmago intratorcico. En
estas se encuentra parte del estmago por encima del diafragma.
Figura 9.14. Examen de esfago, estmago y duodeno donde se visualiza hernia hiatal por deslizamiento.
Neoplasias y ulcus
Complicaciones. Asociadas a esta afeccin se presentan entidades como: esofagitis pptica, lceras marginales y estenosis.
Anomalas congnitas
Entre estas se describen la duplicidad esofgica, las
membranas o anillos que producen oclusin y las ms
frecuentes, las atresias con fstulas traqueoesofgicas o
sin ellas.
La clasificacin de las atresias con fstulas traqueoesofgicas (Fig. 9.15) es la siguiente:
Sin aire en el abdomen:
Tipo I: atresia total o segmentaria sin fstula.
Tipo IV: atresia con fstula al cabo proximal.
Figura 9.16. Examen de esfago, estmago y duodeno que muestra tumor gstrico del antro.
115
116
Benigna
Maligna
Menos de 1 cm
Ms de 6 mm
Regulares
Presente
Presente
Presente
Presente
Presente
Ausente
Ausente
Cualquiera
nica o mltiples
Puede existir
Ms dilatado
Ms de 1 cm
Menos de 6 mm
Irregulares
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Presente
Presente
Fundos encima del cardias
nica
Ausente
Menos
Divertculos
Es una evaginacin sacular de la mucosa acompaada por tres capas musculares. Casi siempre es
de origen congnito.
Signos radiolgicos. Se visualiza en imgenes
radiolgicas como un saco de base ancha y cuello
estrecho de localizacin ms comn en la parte alta
de la curvatura menor, en el rea pilrica y en el duodeno (Fig.9.21).
Agrandamiento de la cabeza
del pncreas
En las afecciones de la cabeza del pncreas es
posible observar, mediante el examen de estmago y
duodeno, cambios secundarios como: distorsin, compresin o el signo del 3 invertido (Fig. 9.22).
Figura 9.21. Examen de estmago y
duodeno que muestra divertculos
duodenales.
Enteritis regional
Es una enfermedad crnica, no especfica,
granulomatosa e inflamatoria del intestino delgado,
de causa desconocida, la cual se caracteriza
clnicamente por diarreas, espasmos abdominales,
fiebre, anemia, anorexia, prdida de peso, tumoracin
abdominal y fstulas.
Signos radiolgicos. Se observan los siguientes:
en un comienzo ocurre aplanamiento, engrosamiento y distorsin o rigidez de las vlvulas conniventes.
Los pliegues pueden estar desorganizados, rgidos y
son perpendiculares al eje longitudinal del intestino,
luego, estos aumentan de grosor, se hacen irregulares
y comienzan a aparecer ulceraciones longitudinales
y transversales. En la fase tarda o estentica se observa una marcada estenosis por engrosamiento y contraccin de la pared del intestino, acompaada de rigidez, adems de los signos ya descritos. Algunos de
estos signos se aprecian en la figura 9.24.
Tambin se distinguen defectos de replecin y plipos
inflamatorios con fstulas principalmente en el leon terminal. Las zonas afectadas con ms frecuencia son:
leon, yeyuno, duodeno y estmago; no obstante
puede observarse en todo el tracto digestivo.
117
Figura 9.25. Examen de colon por enema que muestra tumor de colon.
Divertculos
Neoplasias
118
Figura 9.26. Examen de colon por enema donde se observan divertculos del
colon.
4. Fstulas. Por perforacin en una estructura vecina pueden originarse fistulas con el intestino
delgado, la vescula, la vagina y la vejiga.
Hgado
Colitis
Ideoptica
Granulomatosa
Amebiana
Localizacin
Prdida de haustras
Estenosis de la luz
Generalizada
+++
Generalizada
y moderada
Espiculadas
y superficiales
Frecuentes
Ausentes
Ausentes
Fase sobreaguda
Frecuente fase crnica
Alternante
++++
Ms localizada,
pero marcada
Longitudinales
y profundas
Menos frecuentes
Frecuentes
Frecuentes
Ausente
En ocasiones
No regresan
Regresin total
Ulceraciones
Seudoplipos
Seudodivertculos
Fstulas
Magacolon
Fibrosis con retraccin
y rgidez
Regresin de lesiones
119
Edad
Ultrasonido
Arteriografa
Hemangioendotelioma
(raros)
Hamartomas
(raros)
Hemangiomas
(frecuente)
Adenomas
(raros)
Quistes
(frecuentes)
Hepatoma
(frecuente)
Hepatoblastoma
(frecuente)
Metstasis
(frecuente)
Menos de 6 meses
Ecognico
homogneo
Ecognico con
espacios qusticos
Hiperecognico
Vascularizado
patrn irregular
avascular
120
Menos de 6 meses
Adultos
Adultos
Nios y adultos
Adultos
Infancia
Adulto y nios
Ecognico con
rodete hipoecoico
Ecolcido
Vascularizado
tardamente
Hipervascular
Avascular
Hiperecoica
hipoecoico
Ecognico
Vascularizado
Hiper, hipo,
isoecoica
Vascularizada y
lesiones mltiples
Muy vascularizado
Estudio simple del hipocondrio derecho o abdomen simple. Esta modalidad sirve para visualizar la litiasis o clculos cuando estos son radiopacos o de densidad
mixta, no as los radiotransparentes.
Colecistografa por va oral. Permite realizar el estudio funcional de la concentracin y vaciamiento vesicular,
as como tambin el estudio de la enfermedad calculosa
de vescula y vas biliares (Fig. 9.30).
Colecistocolangiografa por va intravenosa. En
general posibilita una evaluacin similar a la colecistografa por va oral, pero se utilizaba fundamentalmente
cuando la col ecistografa no resultaba til o cuando
se quera puntualizar clculos en las vas biliares y
otras.
Colangiografas transoperatorias. Se usan durante
la intervencin quirrgica para diagnosticar clculos
residuales en las vas biliares y para evaluar el paso
del contraste sin dificultad al duodeno.
Colangiografa en el curso de una duodenoscopia. Se realiza junto al endoscopista para diagnosticar
Figura 9.31. Colecistopancreatografa retrgrada endoscpica. A: litiasis del coldoco; B: litiasis vesicular; C: tumor del pncreas.
121
Abdomen agudo
Entre los sndromes que componen el abdomen agudo se distinguen: el peritoneal, el perforativo y el oclusivo.
Sndrome perforativo
Tiene como principal signo radiolgico la visualizacin de un neumoperitoneo. Este aire libre en la cavidad peritoneal es fcilmente visible cuando el paciente
122
Sndrome oclusivo
Las oclusiones mecnicas del conducto intestinal son unas de las causas ms frecuentes del sndrome de abdomen agudo. Para una mejor comprensin de este tipo de oclusin, en la tabla 9.4 se
presenta el diagnstico diferencial entre una oclusin alta (Fig. 9.34) y otra baja (Fig. 9.35).
Adems, existen otros signos como son:
1. Movimientos peristlticos aumentados en las
asas proximales a la estenosis (ms tardamente
se produce paresia).
2. Presencia de lquido que puede aparecer en
la cavidad peritoneal por signos de peritonitis
acompaante.
Tabla 9.4. Diagnstico diferencial del sndrome oclusivo.
Signos
Alta
Dilatacin de asas
Niveles hidroareos
Visualizacin de vlvulas conniventes
Visualizacin de las haustras
Detencin de contraste hidrosoluble
Visualizacin de una calcificacin
Niveles en U invertida
Central
Central
Presente
Ausente
Central
Posible
Presente
Oclusin
Baja
Perifrica
Perifrica
Ausente
Presente
Perifrico
Ausente
Ausente
Figura 9.34. Examen de abdomen simple en posiciones de pie y acostado (secuencia) donde se observa sndrome oclusivo alto.
Figura 9.35. Examen de abdomen simple en posiciones de pie y acostado (secuencia) donde se muestra sndrome oclusivo bajo.
Figura 9.36. Examen simple de abdomen en posicin acostado donde se observa lio paraltico.
Sndrome peritoneal
Entre los signos radiolgicos de este sndrome se
encuentran los siguientes:
1. Disminucin de la peristalsis peritoneal.
2. Retencin de gases y lquido generalizada.
3. Mala definicin de la mucosa con edema intestinal.
4. Desaparicin de la lnea grasa abdominal o
retroperitoneal.
Estudio de sndromes
y signos ms frecuentes
Dolor abdominal agudo
en un paciente adulto
El dolor abdominal puede ser agudo o crnico y
su causa depende de la edad y el sexo. La eleccin
del diagnstico por imagen se basar en los resultados de los exmenes clnico y de laboratorio.
El dolor abdominal agudo se acompaa, con frecuencia, de sntomas gastrointestinales o de otra ndole, que obligan a tomar imgenes de un rea u
rgano especfico para obtener un diagnstico determinado.
123
En el caso de la gastroenteritis aguda sin complicaciones no es necesaria una indicacin de un examen imagenolgico.
A continuacin se describen las modalidades
diagnsticas ms recomendadas en cada uno de los niveles de estudio para esta afeccin.
NIVEL I
Radiografa convencional (R). Se indica un examen radiogrfico simple del abdomen, con el paciente
de pie y acostado, y un examen posteroanterior del
trax. Si el paciente se encuentra en mal estado, se
indica la vista en decbito lateral izquierdo con el
rayo lateral (vista de Pancoast). Estas tomas son de
utilidad para el diagnstico de los sndromes peritoneales (apendicitis, diverticulitis, lesiones inflamatorias ginecolgicas y otras), del sndrome oclusivo
(alto o bajo) y perforativo (vscera hueca), de la
pancreatitis y de los clicos nefrticos y biliares.
Fluoroscopia (F). Resulta til para evaluar los
movimientos diafragmticos.
Ultrasonido (US). De gran aplicacin para el diagnstico de apendicitis, plastrones o abscesos inflamatorios intrabdominales, lesiones pancreticas y
para el diagnstico de clculos en vescula y vas
biliares, y en el tracto urinario; tambin, en la presunta diseccin de las aneurismas de la aorta abdominal. Adems, sirve para evaluar aspectos ginecolgicos.
NIVEL II
Radiografas complejas (RC). Durante un dolor
abdominal agudo no se recomienda el uso de ningn examen contrastado de las vsceras huecas, vescula, vas biliares ni del tracto urinario, con independencia de su importancia diagnstica, excepto los contrastes yodados hidrosolubles, aplicados por ingestin,
en sndromes perforativos y oclusivos cuando existen
dudas en el diagnstico.
124
Ultrasonografas complejas (USC). Son de beneficio los estudios con Doppler a color en todo tipo de
afeccin vascular abdominal. Hoy, en la nosologa de la
regin abdominal se le ha dado valor en procesos
inflamatorios como la apendicitis y colecistitis.
Tomografa axial computarizada (TAC). Es de utilidad para el estudio de las vsceras macizas como el
pncreas, el hgado, los riones y los rganos
genitales. Tambin para el diagnstico de abscesos
abdominales y las aneurismas de la aorta y sus ramas. En estos ltimos, auxiliados con el uso del contraste y si es posible por la tcnica en espiral.
Gammagrafa con radionucleidos (G). La gammagrafa hepatobiliar excretora con radionucleidos es
aplicada tambin en las lesiones hepatobiliares.
NIVEL III
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Se
emplea para el estudio de vsceras macizas, abscesos intraabdominales y lesiones vasculares.
Exmenes angiogrficos (A). Las angiografas
solo se limitan al estudio de lesiones vasculares, en
especial cuando se tienen intenciones de utilizar procederes intervencionistas.
Gammagrafa complejas (GG). Las gammagrafas
marcadas con galio se utilizan para el diagnstico de
procesos inflamatorios localizados.
Procederes intervensionistas (PI). Su aplicacin
ms generalizada es en la evacuacin de abscesos
abdominales y para dilatacin (baln), imposicin
de endoprtesis (stent) o embolizacin de lesiones
vasculares abdominales. Tambin, la embolizacin
tiene indicacin en tumores vascularizados.
exista ultrasonido, ya que puede ofrecer una orientacin sobre la localizacin de la masa y sus caractersticas. En estos pacientes siempre debe indicarse
un examen simple del trax.
NIVEL II
Radiografas complejas (RC). Los exmenes contrastados solo deben practicarse despus de otros estudios de diagnstico por imagen, que permitan la
localizacin de la lesin para definir tipo y va de
contraste que se ha de utilizar. Debe recordarse que los
residuos de medios de contrastes pueden obstaculizar
otras investigaciones.
Ultrasonografas complejos (USC). El ultrasonido con Doppler a color puede orientar en las caractersticas de la masa, si es vascularizada o no.
Tomografa axial computarizada (TAC). Solo se
realiza cuando el ultrasonido no haya dado respuesta
o para puntualizar algunas caractersticas de la masa.
Gammagrafa con radionucleidos (G). Resulta
de poca utilidad en estos casos, no as cuando se
delimita el sitio de origen de la lesin.
NIVEL III
Resonancia magntica por imgnes (RMI). Este
examen no tiene ninguna ventaja sobre la TAC ni el
ultrasonido, excepto si se pudiera realizar espectroscopia que permitiera caracterizar el tejido.
Exmenes angiogrficos (A). Despus de orientada la localizacin de la lesin pueden indicarse,
en algunos casos, con fines diagnsticos e intervencionistas.
Procederes intevencionistas (PI). Los ms usados en estas lesiones son la embolizacin teraputica en masas muy vascularizadas y punciones con
aguja fina para estudios citolgicos (BAAF) guiados por ultrasonido o TAC. Tambin, en el caso de
una masa abscedada puede puncionarse para proceder a la evacuacin de su contenido.
125
Masa heptica
Para su estudio se pueden indicar las modalidades
diagnsticas siguientes:
NIVEL I
Ultrasonografa (US). Este debe ser el primer examen y por lo general aporta suficiente informacin, sobre la que se pueden basar las decisiones que se han
tomar relativas al tratamiento.
Radiografa convencional (R). El examen
radiogrfico del trax en posiciones frontal y lateral
es de importancia como preoperatorio y para ver la
relacin de la lesin con el diafragma.
Si no hay ultrasonido, el examen de abdomen simple puede definir si la lesin est calcificada o si existe
un absceso heptico. Una vista de abdomen con el paciente en posicin de pie puede orientar en el diagnstico certero.
Fluoroscopia (F). Puede ser de beneficio para el
estudio de la movilidad diafragmtica.
NIVEL II
Ultrasonografa complejos (USC). El ultrasonido
con Doppler puede orientar sobre la vascularizacin de
la lesin.
Tomografa axial computarizada (TAC). Se utiliza principalmente contrastada para puntualizar las
caractersticas de la masa.
Gammagrafa con radionucleidos (G). Permite
orientar el diagnstico en abscesos, tumores o metstasis, pero tiene poca especificidad.
NIVEL III
Resonancia magntica por imgenes (RMI).
Tiene ms o menos el mismo potencial diagnstico que la TAC, excepto en que puede estudiarse la
masa heptica mediante espectroscopia, para tratar
los tejidos.
126
Exmenes angiogrficos (A). En las masas hepticas la angiografa es de importancia para el diagnstico, tratamiento y planificacin preoperatoria.
Pruebas intervencionistas (PI). Se utilizan para el
diagnstico, las embolizaciones y quemoembolizaciones,
como parte del tratamiento.
Masa biliar
El estudio por niveles de esta enfermedad requiere de
los exmenes que a continuacin se recomiendan:
NIVEL I
Ultrasonografa (US). El ultrasonido permite demostrar la dilatacin de vescula y vas biliares, as
como diagnosticar un tumor o un quiste del coldoco.
Radiografa convencional (R). El examen radiogrfico del trax se indica con fines preoperatorios.
NIVEL II
Radiografas complejas (RC). Los exmenes contrastados de vescula y vas biliares se usan poco en la
actualidad. De no existir ultrasonido se puede apicar
la colecistocolangiografa por va intravenosa con cortes
tomogrficos o sin ellos. Los contrastes por va oral no se
utilizan en estos casos (colecistografa oral).
Ultrasonografa compleja (USC). El ultrasonido con
Doppler a color en ocasiones nos orienta ante una posible colecistitis aguda.
Tomografa axial computarizada (TAC). Aporta
poca informacin y solo puede complementar el estudio
de la vescula por ultrasonido.
Gammagrafa con radionucleidos (G). La
gammagrafa con HIDA sirve para evaluar las vas
biliares.
NIVEL III
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Ofrece informacin si se realiza una colangiopancreatografa por RMI.
Masa gastrointestinal
Esta afeccin requiere para su estudio las modalidades diagnsticas siguientes:
NIVEL I
Gammagrafas complejas (GC). La inmunogammagrafa con mononucleidos permite localizar tumores de las vas digestivas.
Procederes intervencionistas (PI). Entre estos
exmenes se recomiendan la toma de BAAF y biopsias
guiadas por ultrasonido, TAC o mtodos endoscpicos.
Masa pancretica
El procedimiento para el estudio de este tipo de lesiones es el mismo que el del resto de las enfermedades
pancreticas, y son de gran valor los sntomas clnicos
acompaantes y los exmenes de laboratorio. Su estudio se realiza del modo siguiente:
NIVEL I
Radiografa convencional (R). Se indican exmenes radiogrficos del trax ante una intervencin quirrgica o para descartar lesiones pulmonares secundaria o su enfermedad de base.
Ultrasonografa (US). Puede ser de utilidad para
orientarse en lo concerniente al rea de la lesin y
para descartar lesiones secundarias en vsceras macizas y ganglios abdominales.
NIVEL II
Radiografas complejas (RC). Resultan de gran
ayuda diagnstica los exmenes contrastados
baritados de las vas digestivas como: esfago, estmago y duodeno; igualmente, son tiles el trnsito intestinal y el examen de colon por enema, acompaados de
hipotona y doble contraste o no.
Tomografa axial computarizada (TAC). Permite
corroborar los diagnsticos ultrasonogrficos.
Gammagrafa con radionucleidos (G). Este examen sirve para demostrar las metstasis hepticas.
NIVEL III
Resonancia magntica por imgenes (RMI). En este
nivel de estudio apoya el diagnstico de los exmenes anteriores.
127
128
Esplenomegalia
Para su estudio por niveles se sugiere la indicacin
de las modalidades diagnsticas que se desarrollan a a
continuacin:
NIVEL I
Ultrasonografa (US). Muestra con facilidad y
exactitud el tamao del bazo y el infarto esplnico, y
puede proporcionar alguna informacin sobre infiltracin maligna. Permite reconocer las lesiones
qusticas y detectar un absceso esplnico.
Radiografa convencional (R). Una radiografa
abdominal con el paciente en posicin erguida puede mostrar acumulacin de lquido por un absceso
en el bazo.
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Permite reconocer casos de esplenomegalia, infeccin e infarto.
NIVEL III
Resonancia magntica por imgenes (RMI). El diagnstico por este medio es menos sensible que la TAC.
Hemorragia gastrointestinal
Su causa vara con la edad del paciente y el sitio de la
hemorragia, ya sea de las vas superiores (esfago a
yeyuno) o inferiores (leon a recto). Generalmente es
posible descubrir el sitio por medio de exmenes clnicos
(por ejemplo: hematemesis en comparacin con melena)
y emitir el diagnstico con una endoscopia, sin tener que
recurrir a la toma de imgenes. La gravedad y agudeza
de la hemorragia, hasta cierto punto, determinar la secuencia de la toma de imgenes. El paciente debe estar
consciente durante este procedimiento.
orientar al endoscopista, cirujano o angigrafo. Asimismo, cuando se realiza con radionucleidos en secuencias mltiples durante un perodo de 24 h, es
til para los pacientes con hemorragia intermitente.
Procederes intervencionistas (PI). Adems de
embolizar la arteria sangrante mediante estas tcnicas,
se ha descrito tambin la embolizacin de las venas
esofgicas.
Puede realizarse la tcnica de TIPS para tratar
paleativamente una hipertensin portal.
Hemorragia subaguda
Las modalidades diagnsticas que se recomiendan
para el estudio de esta afeccin se indican segn se
explica a continuacin:
NIVEL I
Radiografa convencional (R). La radiografa de
abdomen no ofrece informacin til para el diagnstico,
por lo que no la recomendamos.
Ultrasonografa (US). La ultrasonografa se puede emplear para evaluar el sistema venoso esplenoportal
de los pacientes con vrices esofgicas.
NIVEL II
Gammagrafa convencional (G). Se puede hacer
una angiografa gammagrfica para determinar el sitio
de la hemorragia. La gammagrafa con tecnecio es el
mtodo de toma de imgenes ms sensible para el diagnstico del divertculo de Meckel, aun sin hemorragia.
Radiografas complejas (RC). Los estudios contrastados con bario al nivel del tracto digestivo superior
e inferior complementan la endoscopia.
Exmenes angiogrficos (A). La arteriografa debe
realizarse si persiste la hemorragia y si los resultados de
la endoscopia y de otros estudios por imagen son normales.
Se debe hacer un estudio de las venas cava y porta
antes de someter al paciente a una derivacin quirrgica, ante casos de hemorragia de las vrices esofgicas.
129
Hemorragia crnica
Antes de tomar cualquier imagen, es preciso efectuar algunos anlisis de laboratorio para determinar si
hay hemorragia oculta. La endoscopia puede practicarse
antes de la toma de imgenes en esos casos o despus
de ella.
Para el estudio de esta afeccin son recomendables
las modalidades diagnsticas siguientes:
NIVEL I
Radiografa convencional (R). La radiologa del
abdomen puede ser til para definir el diagnstico en
pacientes en los que el mdico sospeche la presencia
de un tumor de vscera hueca. Incluso, mediante este
examen, se pueden detectar signos de oclusin,
suboclusin o invaginacin en el caso de los tumores.
Ultrasonografa (US). Es de importancia en el estudio de las tumoraciones de las vsceras huecas, donde se describe el signo del seudorrin.
NIVEL II
Radiografa complejas (RC). El examen
radiolgico del aparato gastrointestinal por va oral
y por enema puede ayudar, a veces, a descubrir el
origen de la hemorragia.
Tomografa axial computarizada (TAC). Es de valor solamente ante la sospecha de una afeccin tumoral.
NIVEL III
Resonancia magntica por imgenes (RMI). No
ofrece ninguna informacin til para el diagnstico,
excepto en pacientes de lesiones tumorales o
vasculares.
Exmenes angiogrficos (A). Pueden ser tiles si
se presenta una hemorragia activa.
130
Ascitis
Se define como lquido libre dentro de la cavidad intraperitoneal, incluso lquido seroso, quilo,
orina, pus o bilis.
En la mayora de los casos, basta un examen clnico y de laboratorio del enfermo para el diagnstico de
ascitis y sus causas. Sin embargo, en algunos pacientes,
aun cuando el origen de esta afeccin parezca ser claro, es importante buscar otra enfermedad que podra ser
la causa principal; por ejemplo, un enfermo con ascitis
provocada por cirrosis del hgado puede tener un
hepatoma oculto.
El esquema de estudio que se propone para esta afeccin se explica a continuacin:
NIVEL I
Ultrasonografa (US). Con la ultrasonografa abdominal se pueden detectar volmenes mnimos
hasta de 100 mL de lquido asctico (sensibilidad
de 80 a 95 %). Si no se descubre ascitis, no es preciso tomar otras imgenes. En caso positivo, se debe
hacer una ultrasonografa para buscar un derrame
pleural concomitante.
Radiografa convencional (R). Si no hay instalaciones apropiadas para hacer una ultrasonografa,
la radiografa ordinaria del abdomen puede ser til,
pero en adultos solo permite detectar volmenes de
800 mL de lquido o ms.
Se indica un examen del trax cuando se sospecha un derrame pleural.
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Cuando
la ultrasonografa no permite demostrar la causa de
la ascitis o cuando esta es masiva, se puede obtener
mediante una TAC. Esta es particularmente confiable
para reconocer las causas retroperitoneales.
Ultrasonografas complejas (USC). Si se piensa
en la hipertensin portal como causa posible, se puede
hacer una ultrasonografa con Doppler a color.
NIVEL III
Resonancia magntica por imgenes (RMI). El diagnstico mediante esta tcnica no tiene en la actualidad
ninguna ventaja con respecto a la TAC en el estudio de
esta enfermedad.
Ictericia en el adulto
Se debe hacer una distincin clnica entre ictericia
hemoltica, obstructiva y hepatocelular. No es preciso tomar imgenes en casos de ictericia hepatocelular.
Raras veces sern necesarias las del abdomen en cuadros de ictericia hemoltica, excepto para demostrar la
presencia de presuntos clculos. Tambin se pueden tomar radiografas y gammagrafas con radionucleidos para
demostrar las alteraciones seas en el caso de existir
anemia.
Ictericia colestsica
Es importante distinguir las causas mdicas de las
quirrgicas, porque la ciruga no reporta ningn beneficio para los pacientes con hepatitis y acarrea una
elevada tasa de mortalidad, en tanto que la
descompresin es indispensable en casos de ictericia
obstructiva.
Se recomiendan para su estudio las modalidades
diagnsticas siguientes:
NIVEL I
Ultrasonografa (US). Se debe obtener una
ultrasonografa del hgado y del conducto biliar. La
dilatacin excesiva de este ltimo indica obstruccin
con un alto grado de certeza. La ausencia de conductos dilatados no permite descartar por completo la posibilidad de obstruccin (especificidad de 90 %).
La ultrasonografa es menos segura para determinar el origen de obstruccin biliar, pero si se demuestran el nivel y la causa de ella, no se necesitan tomar
otras imgenes.
131
Traumatismo abdominal
Es la causa del 10 % de las defunciones de los pacientes con todo tipo de traumatismos.
La seleccin de los mtodos de diagnstico por imagen depende del estado clnico del paciente y de la gravedad del traumatismo. Por ello se propone realizar su estudio mediante los exmenes siguientes:
NIVEL I
Radiografa convencional (R). Los exmenes
radiogrficos simples del trax y abdomen son imprescindibles para guiar el diagnstico.
Ultrasonografa (US). Este es el examen de eleccin en cualquier tipo de trauma abdominal para descartar lesiones del diafragma, vceras macisas o huecas, determinar la presencia de lquido libre en cavidad, etc.
132
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Se utiliza
esta tcnica si los resultados del ultrasonido no son satisfactorios. Es muy efectivo para comprobar cualquier
tipo de hemorragias, detectar el rgano lesionado y para
estimar la cantidad de sangre dispersa.
Gammagrafa con radionucleidos (G). Puede
usarse en el diagnstico de laceraciones de rganos
que no hayan sido diagnosticadas por los mtodos
anteriores.
Resonancia magntica por imgenes (RMI). No
se recomienda para estos casos el empleo de dicha modalidad diagnstica.
Exmenes angiogrficos (A). Solo se indicarn
cuando se tengan dudas de lesiones vasculares no diagnosticadas y antes de aplicar procederes intervencionistas.
Procederes intervencionistas (PI). Como caso excepcional se puede usar embolizaciones teraputicas ante
hemorragias incontrolables, en los pacientes en etapa
posquirrgica.
Modalidades diagnsticas
Para el diagnstico e identificacin de afecciones en este sistema se recomiendan los exmenes siguientes:
Radiografa convencional o simple (R). El TUS es de gran utilidad
en la evaluacin de la afeccin litisica del rin (Fig.10.1), las anomalas
y los procesos expansivos del tracto urinario en general.
Las vistas ms frecuentes utilizadas son:
1. Anteroposterior.
2. Posteroanterior.
3. Laterales.
4. Oblicua anterior derecha e izquierda.
5. Oblicua posterior derecha e izquierda.
Fluoroscopia con intensificador de imagen (F).
Sirve de gua en todo tipo de cateterismo, mtodos
endoscpicos, estudios y procederes intervencionistas
diagnsticos (biopsias y BAAF) y teraputicos
(angioplastias, embolizaciones y otras).
Tomografa lineal y sus variantes (TL). Esta prueba puede combinarse con urograma descendente
(nefrotomografa) para los estudios de enfermedades
en el sistema urogenital.
Ultrasonografa (US) y Ecografa general (ECO)
y Ultrasonografa compleja (USC). En el sistema
Figura 10.1. Examen de tractos urinario simple que muestra una litiasis coraliforme en el rin derecho.
133
urinario es el examen de eleccin para iniciar la evaluacin de la enfermedad renal (masas, hidronefrosis, quistes, clculos y otras), as como de pacientes con insuficiencia renal y en casos de trasplante. Tambin es de
gran utilidad para el estudio de la afeccin ureteral,
vesical, del tero y anejos en la mujer, y de la prstata y
testculos en el hombre.
De gran importancia es el empleo de mtodos de
ultrasonografa compleja en los estudios vasculares, de
preferencia con la tcnica del Doppler.
En la actualidad se abren nuevos campos en el
uso del ultrasonido diagnstico con la aparicin de
nuevos transductores como: transoperatorios, intracavitarios (transvaginales, transrectales, intrauterinos y endoscpicos, entre otros) e intravasculares
(para el estudio de las paredes de los vasos). Tambin
se dan nuevos pasos con el uso de los contrastes en
ultrasonografa.
Nuevos equipos permiten el estudio volumtrico, lo
que facilita el examen tridimensional, de gran uso en
obstetricia.
Tomografa axial computarizada (TAC). En el
tracto urinario esta tcnica es de gran ayuda para el
anlisis de las masas renales y pararrenales, as como
para diferenciar las lesiones qusticas de las slidas. Tambin es de utilidad para el anlisis de los traumatismos
renales.
Es uno de los exmenes de eleccin para el estudio
de la afeccin suprarrenal.
Radiografas complejas (RC). Se emplean en el
estudio del tracto urinario, donde son tiles las tcnicas
radiogrficas complejas siguientes:
1. Urograma descendente (pielografa intravenosa). Se utiliza para el estudio de pacientes
en los que se sospecha de anomalas congnitas del tracto urinario, procesos inflamatorios,
enfermedad calculosa y traumas y procesos
expansivos renales. Asimismo, se utiliza en el
anlisis de hematurias de causa desconocida y
permite una evaluacin de la funcin y el flujo
renal (Fig.10.2-A, B, C y D).
2. Urograma por venoclisis. Se emplea para el estudio de las afecciones anteriores en aquellos en-
134
135
Anatoma radiolgica
El tracto urogenital est formado por los riones,
los urteres, la vejiga y las estructuras genitales femeninas y masculinas.
136
Semiologa radiolgica
de las afecciones
Anomalas congnitas
D
b) Riones poliqusticos.
3. Anomalas de posicin y fusin:
a) Malrotacin renal.
b) Ectopia renal.
c) Rin en herradura.
4. Malformaciones pielocaliciales:
a) Pelvis y urter doble o bfido.
b) Ureterocele.
A continuacin se procede a analizar el aspecto
radiolgico de cada una de estas irregularidades de
origen congnito.
137
Anomalas en nmero
Agenesia renal unilateral
Es la ausencia congnita de un rin. Es una particularidad orgnica poco frecuente.
Los exmenes que en este manual se analizan son
los ms recomendados para el diagnstico de esta afeccin.
Tracto urinario simple (TUS). Se observa la ausencia de la sombra renal del lado afecto y el aumento del tamao de la sombra renal del lado opuesto.
Urograma descendente (UD). En este examen no
se observa eliminacin renal por el lado afecto y se confirma el aumento de tamao del rin con buena eliminacin.
Exmenes angiogrficos (A). En la angiografa no
se visualiza la arteria renal del lado afecto. Se aprecia
adems hipertrofia del rin y de la arteria renal del lado
opuesto.
Ultrasonografas complejas (USC). Mediante estas pruebas se observa un rin nico aumentado de
tamao de aspecto compensador.
Tomografa axial computarizada (TAC). Este examen evidencia la ausencia de un rin y la compensacin del otro.
Anomalas de tamao
Hipoplasia renal
No es ms que la alteracin del tamao del rgano, afeccin en la cual el rin se encuentra disminuido, sin perder sus caractersticas anatmicas y
funcionales.
Las tcnicas que a continuacin se recomiendan revelan caractersticas diagnsticas que la identifican.
Tracto urinario simple (TUS). Muestra una sombra renal del lado afecto disminuida de tamao.
Urograma descendente (UD). Este examen demuestra que existe eliminacin con una pelvis renal
pequea, pocos clices y superficie lisa. El rin del
lado opuesto es hiperplsico (Fig.10.7).
Las ultrasonografas complejas y la TAC corroboran los signos antes descritos.
Exmenes angiogrficos (A). La arteria renal es
pequea, pero guarda proporcin con el tamao del
rin, el cual se localiza prximo a la lnea media.
138
Riones poliqusticos
Es una enfermedad congnita y hereditaria que afecta ambos riones donde se presentan mltiples quistes de
variados tamaos.
Se emplean diferentes tcnicas para su estudio y
diagnstico
Tracto urinario simple (TUS). Ambas sombras renales aparecen aumentadas de tamao con superficie
lobulada.
Urograma descendente (UD). En este examen se
observan numerosos defectos del sistema pielocalicial
con deformidad de la pelvis. Los clices se encuentran aplanados, separados, pero sin irregularidades.
Los urteres pueden estar tambin desplazados.
Exmenes angiogrficos (A). Las arterias
intrarrenales se encuentran desplazadas, estiradas y
disminuidas de calibre.
Ultrasonografas complejas (USC). Muestra ambos riones aumentados de tamao con presencia de
mltiples imgenes qusticas (ecolcidas) de variadas dimensiones con parnquima normal, disminuido o ausente de acuerdo con el tiempo de evolucin
o progresin de la enfermedad. A veces tambin pueden observarse imgenes de litiasis.
Tomografa axial computarizada (TAC). En este examen se observan los riones aumentados de tamao con
presencia de varias imgenes hipodensas de contornos
regulares que se corresponden con los quistes.
Figura 10.8. Vista de urograma descendente que muestra ectopia renal cruzada
y fusionada.
Malrotacin renal
Esta afeccin se debe a una rotacin incompleta o
excesiva del rin sobre su eje longitudinal.
En cuanto a las pruebas radiolgicas utilizadas para
su estudio planteamos las siguientes:
Tracto urinario simple (TUS). En este examen no
se aprecian alteraciones, por lo que no recomendamos su uso.
Urograma descendente (UD). Los signos
radiolgicos dependen del grado de malrotacin. Los c-
lices pueden disponerse en posicin completamente inversa y a veces superpuestos a la pelvis. El cliz superior aparece alargado e incurvado y el inferior se dirige
hacia adentro. Cuando la malrotacin es muy excesiva
la pelvis se hace externa.
Exmenes angiogrficos (A). La angiografa
muestra una vascularizacin anormal con arterias suplementarias que se originan en la posicin baja de
la aorta.
Mediante la ultrasonografa contrastada y la TAC
se corroboran los mismos signos.
Ectopia renal
El rin ectpico es aquel que se encuentra congnitamente fuera de su posicin normal. Esta anomala se
aprecia en la figura 10.8.
Existen diferentes variedades:
1. Abdominal (a la altura de la 2da. y 3ra. vrtebra
lumbar).
2. Ilaca (en la fosa ilaca).
3. Plvica (el rin se localiza en la pelvis sea).
4. Torcica (rin ubicado en el trax con urter
largo).
5. Cruzada (ectopia medial).
Urograma descendente (UD). Permite confirmar
el diagnstico y muestra la posicin anormal del
rin con alteraciones pielocaliciales y pelvis
extrarrenal.
Tanto la ultrasonografa contrastada como la TAC
confirman los signos observados en el UD.
Exmenes angiogrficos (A). Muestran una
vascularizacin anmala, con varios vasos arteriales
que parten de la posicin baja de la aorta, de la ilaca
y de la sacra media.
Rin en herradura
Es la anomala ms comn de la fusin renal. En
esta afeccin los polos renales (ms frecuentes los
139
inferiores) se unen por una banda de tejido parenquimatoso o fibroso por delante de la columna vertebral
(Fig. 10.9).
Para su estudio se emplean las modalidades siguientes:
Tracto urinario simple (TUS). En este examen se
observan ambas sombras renales muy prximas a la
columna vertebral (lnea media).
Urograma urinario simple (UD). En l es caracterstica la situacin paramedia y baja del sistema
pielocalicial. El sistema excretor se encuentra
malrotado. Los urteres presentan un trayecto anmalo dirigidos hacia abajo y adelante.
Exmenes angiogrficos (A). La vascularizacin
puede depender de muchas arterias. Adems, este
examen permite determinar si la unin de ambos riones es fibrosa o parenquimatosa por la vascularizacin.
Ultrasonografa complejas (USC). Ambos riones se observan malrotados y muy prximos a la
lnea media. Estos mismos signos se evidencian mediante la TAC.
140
Malformaciones pielocaliciales
Pelvis y urter doble
En esta entidad los riones tienen dos pelvis separadas y drenadas por sus respectivos urteres, aunque a
veces estos se unen antes de su entrada en la vejiga y es
el llamado urter bfido (Fig. 10.10).
Las tcnicas recomendadas a continuacin definen sus caractersticas radiolgicas:
Tracto urinario simple (TUS). Se observan sombras renales normales.
Urograma descendente (UD). Evidencia la eliminacin renal normal, y visualiza los dos sistemas
excretores ya sean urter doble o bfido.
Ultrasonografa complejos (USC). Con ellos pueden definirse los dos sistemas.
Ureterocele
Consiste en una dilatacin intravesical de la porcin terminal del urter asociada a doble sistema excretor que causa daos del urter, lo cual provoca
hidronefrosis y litiasis (Fig. 10.11).
A travs de los exmenes radiolgicos que se recomiendan para su estudio se se pueden apreciar las caractersticas siguientes:
Ultrasonografa (US). Se observa una imagen
ecolcida de aspecto qustica por detrs de la vejiga
urinaria y, en ocasiones, ureterohidronefrosis. Se define
un doble sistema excretor (si est presente) al igual que
la ureterohidronefrosis.
A la altura de hipogastrio se observa una imagen
ecolcida, de forma ovoidea (con litiasis o sin ella) en el
interior por detrs o proyectndose en la cara posterior
de la vejiga.
Tracto urinario simple (TUS). Este examen nos
ofrece una imagen de densidad clcica en la excavacin plvica de forma ovoidea, aunque a veces puede no presentar alteraciones.
Urograma descendente (UD). Se asocia con frecuencia a doble sistema excretor. En esta prueba pueden revelarse signos de hidronefrosis o ureterohidronefrosis y visualizarse la litiasis dentro del ureterocele.
Uropatas obstructivas:
hidronefrosis
Por hidronefrosis se entiende una dilatacin de
la pelvis, los clices y a veces del urter provocada por una obstruccin crnica del tracto urinario
141
(Fig. 10.13), la cual produce una destruccin progresiva del parnquima renal.
El obstculo que origina la hidronefrosis puede ser
uni o bilateral y depende del sitio de asiento.
Las lesiones unilaterales son causadas por procesos a la altura de la unin ureterovesical o por
encima, y la obstruccin bilateral es provocada por
una lesin ms distal.
Clasificacin. La hidronefrosis se clasifica en:
1. Congnita. Esta puede ser producida por una
gran variedad de lesiones como estrechamientos
congnitos, bandas, vasos aberrantes, etc.
2. Adquirida. Puede originarse secundaria a tumores, clculos, estrechamientos, procederes
quirrgicos, aumento de tamao de la prstata, reflujo vesicoureteral, etc.
142
Figura 10.13. Vista de urograma descendente que muestra acalacia del urter.
Pielonefritis crnica
Se trata de un proceso no supurativo producido en
general por bacterias gramnegativas.
El 80 % de los casos estn asociados a reflujo
vesicoureteral moderado o severo.
Los exmenes que se analizan a continuacin son
los que ms tiles para definir su diagnstico.
Urograma descendente (UD). Es muy importante
para valorar tamao, funcin renal y contornos renales
(para ver cicatrices) y lesiones (Fig. 10.18).
Ureterocistografa retrgrada miccional. Sirve
para valorar la existencia de reflujo y clasificarlo por
grados (Fig. 10.19).
Pielonefritis aguda
Figura 10.17. Angiografa por sustraccin digital donde se observa atrofia del
rin izquierdo.
143
Pielonefritis tuberculosa
El tracto genitourinario es el lugar ms comn de
enfermedad tuberculosa extrapulmonar. La va de entrada es hematgena y el foco primario suele ser de origen pulmonar.
Como modalidades diagnsticas para el estudio
de esta afeccin se sugieren las siguientes:
Tracto urinario simple (TUS). Se observan alteraciones en el tamao y forma del rin por mltiples
cicatrices, lo que da lugar al llamado rin tuberculoso o contrado. Por el contrario, puede aparecer un
rin aumentado de tamao, ya sea por hidronefrosis
o formaciones pseudoqusticas, o estar abombada la
sombra renal por colecciones. Adems, se observan
calcificaciones parenquimatosas que pueden daar
todo este rgano con el aspecto clsico del rin
mastic. Otras veces se observan calcificaciones en
las paredes de las cavidades tuberculosas, as como
tambin se ven calcificaciones en proyeccin de vejiga, uretra, prstata y vesculas seminales. Por ltimo, es posible ver lesiones ureterales, por espondilitis
tuberculosa, y paravertebrales, adems de indefinicin de la sombra del psoas.
Urograma descendente (UD). El hallazgo ms precoz apreciable en este examen es la irregularidad en
el extremo papilar y del cliz subyacente, a la vez
que aparece una pequea cavidad rellena de contraste en conexin con un extremo del cliz (Fig. 10.20).
En fases ms avanzadas varios granulomas pueden
confluir originando un absceso tuberculoso.
Cuando aparece la fibrosis, los infundbulos
caliciales se estrechan y forman caliectasias que causan hidronefrosis localizada. Si la fibrosis es mayor
a la altura de la pelvis, esta se estenosa y provoca la
dilatacin de todo el sistema pielocalicilial.
Cuando la obstruccin es total se produce una atrofia renal y se observa un rin pequeo, irregular con
anulacin funcional y con mltiples calcificaciones.
Ultrasonografas complejas (USC). Este es un
buen mtodo utilizado principalmente en el diagnstico
144
Pielonefritis xantogranulomatosa
Es una forma poco frecuente de infeccin renal
crnica.
Su estudio debe realizarse mediante la aplicacin
de las modalidades diagnsticas descritas a continuacin.
Tracto urinario simple (TUS). Mediante l se observa nefrolitiasis del tipo coraliforme o con clculos que obstruyen el sistema excretor.
Infeccin parasitaria
La infeccin parasitaria ms frecuente es la causada por el Schistosoma haematobium.
A partir del sistema portal, la hembra fecundada
deposita sus huevos en los capilares venosos de los
rganos de la pelvis, especialmente en la vejiga. Las
lesiones vesicales evolucionan por mltiples etapas:
cistitis, congestin y ulceracin y granuloma parasitario. Los huevos perforan la mucosa y penetran en
la orina. Cuando estn en las capas profundas los
parsitos mueren y se calcifican. Las calcificaciones
se sitan en las capas profundas de la mucosa, pero no
145
Quistes
No se har referencia a los riones poliqusticos, ya
que esta afeccin fue descrita antes en este captulo,
cuando se analizaron las anomalas congnitas de tamao, pero s deben ser consideradas en casos de neoplasias
del sistema urinario y de la prstata.
Quistes simples
Suelen ser asintomticos, aunque en ocasiones
sangran y aumentan de tamao.
Se describen sus caractersticas radiolgicas vistas a
travs de los exmenes que aqu se recomiendan para
su estudio:
Tracto urinario simple (TUS). Se aprecia el agrandamiento de la sombra renal en el sitio donde est
ubicado y a veces aparece calcificacin en anillo.
Urograma descendente (UD). En l se presenta
como un defecto de lleno en forma de media luna
A
146
Tumores
Pueden ser de dos tipos:
1. Benignos. Estos son de poco inters clnico ya
que por lo general son muy pequeos e
infrecuentes.
2. Malignos. El ms frecuente de los tumores malignos es el carcinoma de clulas claras o
hipernefroma.
Figura 10.23. Vistas de urograma descendente. A: neoplasia de vejiga; B: tumor del rin derecho.
147
148
NIVEL II
Radiografas complejas (RC). El urograma descendente, el ascendente y la uretrocistografa son
tiles en ocasiones para evaluar la causa de la afeccin y especficamente el primero de los mencionados permite valorar la funcin renal contralateral antes de una intervencin quirrgica.
Ultrasonografas complejas (USC). El ultrasonido
con Doppler a color permite diferenciar las lesiones
benignas de las malignas.
Tomografa axial computarizada (TAC). Complementa la ecografa al dar una imagen clara de las
lesiones qusticas, slidas y las calcificaciones. Asimismo, sirve para determinar los estadios de los tumores malignos y verificar la funcin del rin
contralateral.
Gammagrafa (G.) Se emplea para evaluar la funcin renal, en la hidronefrosis, pseudotumores y abscesos renales.
NIVEL III
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Es til
para detectar el compromiso vascular de la masa
tumoral.
Angiografas simples (A). La arteriografa renal
puede proporcionar una informacin valiosa de no
existir el ultrasonido y la TAC. Puede utilizarse una
angiografa por sustraccin digital (ASD) con los
mismos resultados y menos invasiva.
Procederes intervencionistas (PI). La BAAF se
utiliza fundamentalmente con fines diagnsticos y la
embolizacin teraputica, con fines teraputicos paliativos o prequirrgicos.
149
Clico nefrtico
Los clculos urinarios se pueden encontrar en los riones, los urteres o la vejiga. Los pacientes pueden ser
asintomticos, tener relativamente poco dolor durante la
expulsin de los clculos o mostrar sntomas graves relacionados con obstruccin ureteral, irritacin localizada
o infeccin. Casi siempre hay hematuria macro o microscpica.
La finalidad de la toma de imgenes es detectar y
localizar el clculo (pueden ser varios), definir su
estructura y determinar si existen al mismo tiempo
otras afecciones causantes de su formacin.
Su estudio imagenolgico se explica a continuacin:
NIVEL I
Radiografa convencional (R). La radiografa de TUS
permitir confirmar el diagnstico en muchos casos.
Tomografa lineal (TL). La tomografa convencional proporciona mayor informacin. Una vez descubiertos, muchos clculos se pueden observar con
ms nitidez que en una radiografa ordinaria. Si hay
sospecha de obstruccin urinaria, se debe indicar una
ultrasonografa.
Ultrasonografa (US). Es un mtodo muy sensible para la deteccin de clculos renales. Su sensibilidad es mayor que la de la radiografa ordinaria. La
posibilidad de detectar clculos renales con ecografa
depende del tamao de estos; el ms pequeo que se
puede reconocer es de unos 5 mm. Este examen es
menos sensible para la deteccin de clculos
ureterales.
NIVEL II
Radiografas complejas (RC). Hay que hacer una
urografa excretora, despus del TUS y el ultrasonido, para localizar los clculos cuando sea necesario,
estudiar la funcin renal y comprobar el diagnstico
de una uropata obstructiva. En ocasiones, si el rin no
150
Ultrasonografa (US). Muestra el tamao de los riones y ofrece informacin morfolgica fidedigna, sobre
todo en casos de uropata obstructiva u otras causas de
insuficiencia renal.
NIVEL II
Radiografas complejas (RC). La urografa
excretora puede necesitarse si se sospecha una obstruccin y no se demuestra la causa. No obstante, debe
considerarse que los medios de contraste administrados
por va intravenosa pueden empeorar la funcin renal de
algunos pacientes. De no existir otro mtodo imagenolgico, este examen puede usarse como gua de una
puncin bipsica.
Gammagrafa con radionucleidos (G). Se prefiere una gammagrafa renal con radionucleidos a una
urografa excretora para evaluar la funcin renal y
evaluar una posible uropata obstructiva.
Tomografa axial computarizada (TAC). Puede ser
til como complemento de los exmenes anteriores.
Tambin permite demostrar la existencia de un tumor
retroperitoneal o una fibrosis que produzca una obstruccin ureteral.
NIVEL III
Resonancia magntica (RNM). Es poco probable
que el diagnstico por imagen con resonancia magntica ofrezca informacin ms til que la ultrasonografa
o la tomografa computarizada.
Procederes intervencionistas (PI). La puncin con
biopsia renal guiada por ultrasonido o TAC es el PI
que ofrece el diagnstico positivo de una insuficiencia renal en caso que se descarte la causa obstructiva.
Enfermedad de la prstata
La enfermedad de la prstata en un adulto se caracteriza por dificultad para la miccin o hipertrofia de ese
rgano, detectada en el examen clnico.
Ningn mtodo de diagnstico por imagen permite discriminar con exactitud la enfermedad benigna
de la maligna y, por tanto, hay que practicar una biopsia.
Las tcnicas de imgenes son necesarias sobre todo
para el estudio del tamao de la prstata y sus caractersticas. Tambin para evaluar una obstruccin urinaria
y para estudiar un carcinoma de la prstata conocido
por pruebas anteriores.
Los exmenes que se sugieren para el estudio de
esta enfermedad se explican a continuacin:
NIVEL I
Ultrasonografa (US). Se realiza ultrasonido de
vejiga, prstata y riones como examen de eleccin.
Radiografa convencional (R). Se indica para el
diagnstico de metstasis seas en un examen de
TUS.
NIVEL II
Radiografas complejas (RC). El urograma descendente puede contribuir a terminar el estudio de
un carcinoma conocido, para evaluar la funcin renal y el grado de obstruccin.
Tomografa axial computarizada (TAC). La
tomografa computarizada del abdomen y de la pelvis se debe obtener solo para determinar el estadio
de una malignidad comprobada. En casos de metstasis ganglionar, su sensibilidad es de 85 % y su especificidad de alrededor de 65 %.
Gammagrafa con radionucleidos (G). Debe realizarse para determinar los diversos estadios de cualquier malignidad sea comprobada.
Ultrasonografas complejas (USC). La ultrasonografa intracavitaria con transductor por va
151
intrarrectal puede aportar una informacin diagnstica til y tambin ayuda en el establecimiento de
una lesin maligna.
NIVEL III
Resonancia magntica (RNM). El diagnstico por
este mtodo es ms sensible que la TAC para determinar los diversos estadios del carcinoma prosttico.
Exmenes especiales especficos (EE). Entre estos,
la linfangiografa tiene un valor limitado para fines
diagnsticos en la determinacin de los estadios de
una lesin maligna antes de practicar la ciruga radical.
Procederes intervencionistas (PI). La ultrasonografa intracavitaria se puede emplear para la prctica de una biopsia guiada.
Masa escrotal
Puede ser qustica o slida y se detecta a la palpacin o transluminacin.
Las pruebas que se recomiendan a continuacin son
tiles en el estudio de esta afeccin:
NIVEL I
Ultrasonografa (US). Permite definir si la lesin
es qustica o slida. Tambin por medio de este examen se estudia el tracto urinario y los ganglios
intrabdominales, con el fin de definir un diagnstico.
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Es sensible para determinar la existencia de linfadenopatas,
pero tiene poca especificidad, al no permitir descartar la malignidad.
NIVEL III
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Este
examen es ms sensible que la TAC para detectar
linfadenopatas, pero tambin con baja especificidad.
152
Exmenes angiogrficos (A). El cateterismo venoso es de utilidad para el diagnstico del varicocele.
Procederes intervencionistas (PI). Se utilizan con
el fin de embolizar varicoceles por cateterismo.
Exmenes especiales especficos (EE). La linfografa permite demostrar la propagacin de metstasis a
los ganglios linfticos.
Traumatismo abdominal
Es causa del 10 % de las defunciones de los pacientes, con todo tipo de traumatismos.
La seleccin de los mtodos de diagnstico por
imagen depende del estado clnico del paciente y de
la gravedad de esta afeccin.
NIVEL I
Radiografa convencional (R). Los exmenes
radiogrficos simples del trax y abdomen son imprescindibles para guiar el diagnstico.
Ultrasonografa (US). Este es el examen de eleccin en cualquier tipo de trauma abdominal para descartar un tipo de lesin del diafragma o de las estructuras abdominales.
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Se aplica si los resultados del ultrasonido no son satisfactorios. Es de gran utilidad para comprobar cualquier
tipo de hemorragias, detectar el rgano lesionado y
para estimar la cantidad de sangre dispersa.
Gammagrafa con radionucleidos (G). Puede
usarse en el diagnstico de laceraciones de rganos
que no hayan sido diagnosticados por los mtodos
anteriores.
Resonancia magntica por imgenes (RMI). No
se recomienda en estos casos.
Exmenes angiogrficos (A). Solo se indican
cuando existen dudas de lesiones vasculares no diagnosticadas y previo a procederes intervencionistas.
Masa pelviana
Las masas pelvianas pueden surgir del intestino, del
aparato urinario o de la estructura sea de la pelvis,
pero la ms comn es una masa ginecolgica. Las personas con neoplasias urinarias o colorrectales suelen
tener sntomas de obstruccin o sangrado con mayor
frecuencia que las afectadas por masas palpables que
se originan en la pelvis.
El embarazo debe considerarse siempre como una
explicacin de la masa pelviana en una mujer.
Su estudio debe realizarse por etapas mediante los
exmenes que recomendamos seguidamente:
NIVEL I
Ultrasonografa (US). Puede permitir la deteccin
del 90 % de las masas pelvianas; es menos sensible
para determinar su sitio de origen. Se pueden identificar abscesos pelvianos u otras lesiones qusticas, pero
es difcil distinguir un carcinoma ovrico de un simple
quiste ovrico. La correlacin entre los resultados de
los exmenes clnicos es muy importante, ya que los de
la sonografa carecen a menudo de especificidad. La
ultrasonografa se puede emplear para determinar los
casos de linfadenopata y diagnosticar los tumores surgidos de la estructura sea de la pelvis.
Radiografa convencional (R). Si se sospecha la
presencia de un tumor seo, se debe tomar una radio-
153
Modalidades diagnsticas
Entre los exmenes que se aconsejan estn los siguientes:
Radiografa convencional o simple (R). En este examen las vistas utilizadas con ms frecuencia son:
1. Anteroposterior.
2. Laterales (LD y LI). Para el estudio del trax y de huesos especficos.
Tambin se usa el llamado survey seo principalmente en el estudio de las anemias
hemolticas y el mieloma mltiple.
Fluoroscopia con intensificador de imagen (F). Sirve de gua en todo tipo de cateterismo,
procederes endoscpicos, estudios y procederes intervencionistas diagnsticos (biopsias y BAAF) y
teraputicos (embolizaciones y otros) y para diferenciar ensanchamientos mediastinales.
Tomografa lineal y sus variantes (TL). Esta prueba diagnstica se emplea para evaluar mejor las lesiones
seas conocidas.
Ultrasonografa (US), ecografa general (ECO) y ultrasonografas complejas (USC). En el sistema
hemolinfopoytico es el examen de eleccin para iniciar la evaluacin de la enfermedad del hgado y del
bazo, as como para la bsqueda de adenopatas. El power Doppler es un examen que puede ayudar al
estudio de las caractersticas de las adenopatas.
Tomografa axial computarizada (TAC). En el sistema hemolinfopoytico esta tcnica es de gran ayuda
para el estudio de las masas abdominales, retroperitoneales, pararrenales y para precisar permeabilidad de
las vas areas y localizacin no habitual de ganglios en el trax.
Radiografas complejas (RC). Son indicados para el estudio del aparato digestivo, con sus particularidades segn la seccin de este que se investigue:
1. Estudio del tracto digestivo superior (esfago, estmago, duodeno e intestino delgado). La
esofagografa convencional se utiliza ante la sospecha de masas intraluminales. La tcnica de capa
fina se usa para el diagnstico de las gastritis atrfica que acompaan la anemia perniciosa. El examen
convencional del estmago y duodeno sirve para masas de ms de 1 cm y las masas submucosas.
155
Anatoma radiolgica
Los ganglios linfticos estn distribuidos por todo
el cuerpo, y el tejido linfoide es el componente principal del bazo, las amgdalas, el timo y las placas de
156
Semiologa radiolgica
de las afecciones
Se estudiarn las caractersticas radiolgicas observadas en el sndrome anmico crnico (anemias
Talasemia
Se le conoce como anemia de Cooley (1927),
tambin, como anemia mediterrnea, debido a su
frecuencia en pases de esta regin, aunque puede
estar en cualquier lugar del mundo.
Es una enfermedad congnita, hereditaria, debida a anomalas en la molcula de Hb. Afecta gravemente a los descendientes homocigticos que han
heredado esta caracterstica de ambos progenitores
y se denomina talasemia mayor, en cambio, cuando
se trata de heterocigticos que la heredan de uno de
sus progenitores se nombra talasemia menor.
Las formas graves se presentan en nios menores
de 2 aos, quienes mueren antes de la pubertad.
Cuadro clnico. Son caractersticas de esta enfermedad las manifestaciones siguientes:
1. Anemia.
2. Enanismo.
3. Retraso en el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.
4. Facies mongoloide o de roedor debida al crecimiento excesivo de los huesos faciales por
hiperplasia medular.
Radiografas convencionales (R). Se utilizan
solo las modalidades diagnsticas que aqu recomendamos; el resto, por lo general, no son necesarias para el estudio radiolgico de esta afeccin.
A pesar de existir numerosas tcnicas modernas
para el diagnstico de esta enfermedad, desde el
157
158
Mieloma mltiple
Es una enfermedad neoplsica maligna que por lo
general permanece limitada al esqueleto.
Cuadro clnico. Su forma clnica se caracteriza
por la presencia de fuertes dolores seos y anemia.
Signos radiolgicos. Se observan fracturas vertebrales con lesiones osteolticas mltiples. En las
pruebas de laboratorio se detecta por la presencia
de una sustancia patolgica en la orina, conocida
como protena de Bence-Jones, y por la determinacin de picos monoclonales en la electroforesis de
protenas.
B
Figura 11.1. Radiografa lateral de crneo.
A: se aprecian lesiones seas de la
sicklemia; B: detalle de crneo en cepillo.
Los sitios del esqueleto afectados con mayor frecuencia son los huesos involucrados en la funcin
hematopoytica. Estos son:
1. Columna vertebral.
2. Pelvis.
3. Difisis femoral y humeral.
4. Crneo.
5. Costillas.
Las costillas ofrecen una imagen radiogrfica en forma de pompa de jabn, suelen expandirse y aparecen
masas extrapleurales.
Puede haber destruccin sea infiltrante, moteado que recuerda el aspecto infiltrativo de otras afecciones malignas de clulas redondas como: tumor
de Ewing, metstasis del carcinoma anaplsico, la
leucemia y el sarcoma de clulas reticulares (tipo de
linfoma).
Radiografa convencional (R). La radiografa del
trax se realiza para descartar masas, ensanchamientos mediastinales y lesiones pleuropulmonares.
Ultrasonografa (US). Se observan las lesiones
infiltrativas de los rganos abdominales como son:
hgado, bazo, masas metastsicas pericavas y
periarticas. Tambin se detectan daos estructurales renales, etc.
Tomografa axial computarizada (TAC). En el
trax y el abdomen se observan adenopatas
mediastinales, perivasculares, masas tumorales y lesiones metastsicas de los rganos (pulmones, hgado, bazo, riones y ganglios), de las costillas y los
cuerpos vertebrales, y de las partes blandas. Tambin favorece la realizacin de BAAF, que en muchos casos ha permitido detectar la enfermedad.
Radiografas complejas (RC). Facilita la identificacin de alteraciones en el tracto digestivo superior e inferior, as se pueden observar compresiones
extrnsecas de las asas, procesos infiltrativos, hipertrofia mucosa y ulceraciones.
Medicina nuclear. La gammagrafa sea es de
gran valor, ya que detecta las lesiones esquelticas
antes de que aparezcan en los estudios simples.
Sndrome adnico
159
Linfoma
Es un grupo de enfermedades malignas caracterizadas por la proliferacin neoplsica de la porcin
linforreticular del sistema reticuloendotelial, la cual
afecta fundamentalmente a las clulas de la serie
linfocitaria e histiocitaria.
Se clasifican en tres tipos:
1. Linfomas no Hodgkin. Se observa en pacientes de 14 a 20 aos de edad.
2. Linfosarcoma. Se presenta entre los 20 y 60 aos
de edad.
3. Sarcoma de clulas reticulares tipo linfoma.
Puede verse en pacientes entre 20 y 60 aos
de edad.
Su causa se desconoce, aunque su origen viral
gana cada da mayor inters ya que los virus son
productores de linfomas en roedores y aves, por ejemplo, el virus de Epstein-Barr y el linfoma de Burkitt
africano.
Cuadro clnico. Los linfomas son ms frecuentes
en hombres. La enfermedad de Hodgkin se presenta
entre los 15 y 35 aos de edad, el 90 % de los casos
localizados en los ganglios linfticos y el 10 % fuera
de ellos; mientras que los no Hodgkin, expresin ms
maligna de la enfermedad, son ms frecuentes en
pacientes con ms de 45 aos, en quienes el 60 %
tiene origen ganglionar y el 40 % extraganglionar.
160
Se produce un aumento indoloro de los ganglios, que pueden ser superficiales (cervicales, axilares o inguinales) o profundos (mediastinales e
intrabdominales).
Las adenopatas mediastinales se manifiestan por
sntomas y signos que dependen de la compresin y
obstruccin causantes de disfona, cianosis y edema
en esclavina. Al nivel abdominal pueden producir ictericia (por adenopatas en el hilio heptico), sndrome de malabsorcin (por toma de ganglios mesentricos) y obstruccin de la vena cava inferior.
La esplenomegalia que se presenta asociada a esta
afeccin es de grado variable, de consistencia firme,
mientras que la hepatomegalia es poco frecuente.
Las manifestaciones generales son: astenia, prdida de peso y sudacin.
En el aparato respiratorio se observa atelectasia,
derrame pleural uni o bilateral y lesiones de forma
nodular o reticular que recuerdan la linfangitis
carcinomatosa, todos por infiltracin tumoral.
En el aparato digestivo se afecta, en orden de frecuencia, el estmago, yeyuno, leon, ciego y recto.
En el sistema nervioso pueden aparecer trastornos motores o invasin y compresin de los nervios
perifricos, dolores intensos y, adems, compresin
medular y paraplejas.
En el sistema seo se producen fracturas y
aplastamientos vertebrales, lesiones del esqueleto en
columna vertebral, pelvis, costillas, crneo, difisis
femoral y humeral.
Signos radiolgicos. Se revelan lesiones lticas,
blsticas (ms frecuentes) y mixtas en la pelvis y columna vertebral. Se aprecia un moteado que recuerda la forma maligna de clulas redondas en cualquier hueso plano y difisis humeral y femoral, as
como reaccin peristica en una lesin ltica mal delimitada a veces con tabiques extensos y bordes biselados, especialmente en pelvis. Pueden verse, adems,
masas paraespinales (dorsal y lumbar), a veces con destruccin de los discos intervertebrales como en el
mieloma mltiple, conservacin de los pedculos o no y
fracturas patolgicas.
Se aprecian defectos en formas de estras en la parte
anterior de los cuerpos vertebrales por presin de los
Ultrasonografa (US). Tambin constituye un mtodo para definir los diferentes estadios la afeccin, su
seguimiento y determinar la presencia de adenopatas
periarticas y pericavas, masas tumorales primitivas o
metastsicas y lesiones infiltrativas de los rganos
intraabdominales.
Tomografa axial computarizada (TAC). Visualiza,
mediante determinados cortes axiales y coronales, las
adenopatas profundas al nivel retroesternal, paravertebral y retroperitoneal (Fig.11.5).
Radiografas complejas (RC). Los exmenes contrastados de las vas digestivas facilitan la deteccin
de masas intraluminales nicas o mltiples con defectos de lleno submucosos por infiltracin linftica.
Medicina nuclear. Aunque no es fundamental en
el estudio de los linfomas, la hipercaptacin de
radiofrmacos permite la deteccin de grupos
ganglionares patolgicos. Tambin posibilita la valoracin funcional de rganos como los riones.
Resonancia magntica por imagen (RMI). Ayuda en la evaluacin de rganos slidos y de adenomegalias intra y extraperitoneales.
B
161
Exmenes especiales (EE). Entre ellos se aconseja la linfografa, por ser el examen imagenolgico
que permite estudiar los vasos y ganglios linfticos
mediante la inyeccin de contraste. Fue muy utilizada en el estudio de diferentes enfermedades que afectan los vasos y ganglios linfticos, pero en la actualidad su empleo ha quedado reducido casi a la evaluacin de estadios en los pacientes con linfomas. El procedimiento es el siguiente: terminada la inyeccin del
contraste, este estar localizado en los vasos linfticos
y se denominar fase linftica, en la cual se realizan
radiografas de ambas piernas, muslos y pelvis sea,
adems, vistas anteroposterior y lateral del abdomen
y trax. Pasadas entre 24 y 48 h el contraste ha sido
absorbido por los ganglios y se denomina fase
adnica, momento en que se realizarn vistas
anteroposterior y lateral de pelvis y abdomen; eventualmente son necesarias otras vistas.
Este contraste puede permanecer retenido en los
ganglios por perodos que oscilan entre 6 y 24 meses.
Los grupos de vasos y ganglios linfticos, conocidos como cadenas, reciben el nombre de las regiones
donde se localizan y as se citan las cadenas inguinales,
ilacas y paraarticas.
De acuerdo con el tipo de lesin que afecte al sistema linftico, los ganglios tendrn diferentes caractersticas, las cuales se agrupan en patrones
linfogrficos (Fig. 11.6-A y B), y en el caso de los
linfomas son:
1. Aumento del nmero de ganglios.
2. Aumento del tamao de los ganglios.
3. Ganglios en cristal nevado.
4. Ganglios de aspecto algodonoso.
5. Patrn mixto.
Adems, es posible encontrar dilatacin de los vasos linfticos o la presencia de circulacin colateral.
En estadios avanzados el tejido normal del ganglio
puede ser sustituido en su totalidad por tejido tumoral
y solo visualizarse la cpsula, entonces se denomina
ganglio fantasma.
No obstante ser la linfografa la nica investigacin imagenolgica que se considera con especificidad, en el momento actual su empleo ha quedado re-
162
Leucemias
Es una enfermedad neoplsica maligna que se origina en la mdula sea.
Pueden ser de dos tipos:
1. Mielgena.
2. Linftica.
Cuadro clnico. Se manifiesta en la infancia de forma linfoblstica y se caracteriza por dolor, aumento
Linfoma
Sarcoidosis
Uretstasis
Linftica
Adnica
Tamao del ganglio
Homogeneidad
Cortical
Densidad
Circulacin colateral
Normal
Circulacin colateral
Aumentado
Defectos de lleno
Conservada
Normal
Aumentado
Defectos de lleno
Conservada
Aumentada
Aumentado
Defectos de lleno
Destruida
Normal
163
164
2. Osteoporosis generalizada.
3. Pequeas lesiones lticas y osteoesclerticas.
Ultrasonografa (US). Con el ultrasonido se puede
determinar un aumento de volumen del bazo, hgado y
ganglios linfticos.
El resto de los exmenes son a eleccin, en dependencia de los sntomas y manifestaciones del paciente y del criterio mdico.
Estudio de sndromes
y sntomas ms frecuentes
Esplenomegalia
Para el estudio de esta entidad se recomienda seguir el esquema que se describe a continuacin:
NIVEL I
Ultrasonografa (US). Muestra con facilidad y
exactitud el tamao del bazo y el infarto esplnico y
puede proporcionar alguna informacin sobre infiltracin maligna. Permite reconocer las lesiones
qusticas y detectar un absceso esplnico.
Radiografa convencional (R). Una radiografa abdominal con el paciente en posicin erguida puede mostrar acumulacin de lquido por un absceso en el bazo.
NIVEL II
Tomografa computarizada (TAC). Este examen
permite reconocer casos de esplenomegalia, infeccin e infarto.
NIVEL III
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Esta
tcnica de diagnstico es menos sensible que la
tomografa computarizada.
Modalidades diagnsticas
Para el estudio de las afecciones endocrinometablicas se
recomiendan los exmenes siguientes:
Radiografa convencional o simple (R). Las vistas ms utilizadas son:
1. Anteroposterior.
2. Posteroanterior.
3. Laterales (LD y LI).
La radiografa del trax se indica en la evaluacin inicial de cualquier paciente cuando
se sospecha que padece una enfermedad del tiroides o existe evidencia de ello y para continuar
su evolucin o ante una metstasis.
La prueba de tracto urinario simple es de gran utilidad en la evaluacin de los procesos expansivos de
las glndulas suprarrenales y del tracto urinario en general.
En el sistema osteomioarticular el examen simple puede proporcionar lesiones tpicas de endocrinopatas o de
metstasis.
El examen del crneo es de gran utilidad para el estudio de las calcificaciones intracraneanas, la hipertensin
endocraneana, los procesos expansivos y las enfermedades sistmicas.
Las vistas de rayos X de la columna en toda su extensin son de utilidad para el diagnstico de endocrinopatas
o de metstasis.
Fluoroscopia con intensificador de imagen (F). Solo es de utilidad en la evaluacin de los movimientos de la deglucin en la afeccin del tiroides y paratiroides.
Tomografa lineal y sus variantes (TL). Esta puede combinarse con urograma descendente (nefrotomografa) para la evaluacin de las glndulas suprarrenales y con neumomediastino (neumomediastinografa)
en pacientes en los que se sospeche la presencia de timomas (Fig. 12.1).
Ultrasonografa (US), ecografa general (ECO) y ultrasonografa compleja (USC). En el sistema
endocrinometablico este es el examen de eleccin para iniciar la evaluacin de la afeccin endocrinolgica del
tero y anejos en la mujer y de testculos en el hombre. Es de gran importancia en los estudios para ver la
vascularizacin de lesiones utilizando el Doppler a color.
165
Tomografa axial computarizada (TAC). Esta prueba se indica para el estudio de determinadas regiones y rganos:
1. Mediastino. En esta regin es de gran utilidad
la aplicacin de esta modalidad para estudiar
las masas mediastinales, su composicin, caractersticas y localizacin.
2. Pulmones. La utilizacin de esta tcnica sirve
para el estudio de ndulos pulmonares vistos
en examen de rayos X simple del trax o no
vistos, pero existen sospechas de su presencia.
3. Pleura y pared del trax. Esta prueba resulta
de inters para el diagnstico de las lesiones
primarias o secundarias de estas estructuras.
4. Trquea. La TAC es de gran utilidad para el
estudio de enfermedades de estructuras circundantes que invaden esta estructura.
5. Tracto urinario. Se indica para el anlisis de
las masas renales y suprarrenales, as como para
diferenciar las lesiones qusticas de las slidas.
6. Sistema osteomioarticular. Se usa la TAC fundamentalmente como complemento del examen simple de hueso y partes blandas.
7. Sistema neurolgico. Se considera uno de los
exmenes de eleccin para estudiar casos de
la enfermedad de la silla turca.
Tambin se aplica como gua para procederes
intervencionistas como la BAAF.
Radiografas complejas (RC). Dentro de este grupo se incluye todo tipo de examen contrastado por va
oral, rectal y intravenosa, de uso frecuente y rutinario,
que no se incluyen dentro del grupo de exmenes
radiolgicos especiales. Entre las radiografas complejas se pueden citar:
1. Esofagografa convencional. En el estudio del
tracto digestivo superior (esfago), se utiliza
ante la sospecha de masas intraluminales y
extrnsecas.
2. Urograma descendente (pielografa por va
intravenosa). En el estudio del tracto urinario se
usa para investigar afecciones de las glndulas
suprarrenales.
166
Anatoma radiolgica
Hipfisis
Se localiza en el interior de la silla turca. Tiene
una relacin muy estrecha con el suelo del tercer
ventrculo, hipotlamo y quiasma ptico, por lo que
las relaciones primarias de esta glndula pueden producir sntomas desde el punto de vista mecnico y
hormonal.
Tiroides
El tiroides es uno de los rganos endocrinos de
mayor tamao y pesa alrededor de 20 g en el adulto.
Los lbulos tienen dimensiones entre 2 y 2,5 cm,
tanto de altura como grosor, y una longitud de 4 cm.
El istmo, ms delgado, mide cerca de 0,5 cm de
grosor. Su localizacin superficial en la regin anterior del cuello hace que puedan estudiarse adecuadamente por medios diagnsticos no invasivos y tambin por otros conocidos.
Suprarrenales
La glndula suprarrenal humana se divide en dos
partes bien definidas, la corteza y la mdula, y su
peso en el adulto puede tener un promedio entre 4 y
6,5 g. Su localizacin retroperitoneal por encima del
polo superior de ambos riones las hace bien
identificables con las actuales tcnicas de imagen,
ms cuando sufren agrandamientos.
Semiologa radiolgica
de las afecciones
Diabetes mellitus
El sistema renal presenta afectaciones relacionadas con los trastornos vasculares y las frecuentes
infecciones, que pueden llegar a originar hasta una
insuficiencia renal crnica.
Las pancreatitis y las neoplasias (en menor grado) se asocian con hiperglicemia, por lo cual siempre debe estudiarse la glndula ante la aparicin de
un aumento de la glucosa en sangre.
Los trastornos del aparato gastrointestinal y biliar
que pueden aparecer, se deben estudiar con los exmenes especficos. Las dems afecciones (dermatolgicas, oftalmolgicas, etc.) se estudian por las correspondientes especialidades.
167
168
Figura 12.4. Radiografa lateral del crneo donde se observa aumento de tamao de la silla turca por adenoma
eosinfilo hipofisario.
Ultrasonografa (US) ecografa (ECO) y ultrasonografa compleja (USC). En este sistema es el examen de eleccin para iniciar la evaluacin de la afeccin endocrinolgica del tiroides, y tiene gran importancia en los estudios para ver la vascularizacin de lesiones mediante empleo de Doppler a color. Como ejemplo
de ultrasonografa compleja se muestra la figura 12.7.
Tomografa axial computarizada (TAC). Se indica
para el estudio de afecciones en diferentes estructuras
y rganos como:
1. Mediastino. Es de gran utilidad al estudiar masas
mediastinales, su composicin, caractersticas y
localizacin (Fig. 12.8).
2. Pulmones. Se indica para el estudio de ndulos
pulmonares vistos en el examen simple de rayos
X del trax o sospechados por evidencias clnicas.
3. Trquea. Es muy til para estudiar afecciones de
estructuras circundantes que invaden la trquea.
169
170
171
b) Vasculares. Se realiza toma de muestra de venas renales para estudio de renina en pacientes hipertensos o con tumores suprarrenales.
2. Procedimientos teraputicos:
a) No vasculares. Se practica la puncin y evacuacin de lesiones qusticas.
b) Vasculares. Se indican:
- Cateterismos con administracin de quimioterapia en reas determinadas, por
tiempo prolongado.
- Embolizaciones teraputicas:
. Embolizacin de tumores como tratamiento
preoperatorio o paliativo.
. Embolizacin de fstulas arteriovenosas
a cualquier nivel.
Masa tiroidea
Una masa de este tipo puede ir acompaada de
una funcin normal o alterada de la glndula tiroides.
Su estudio se realiza segn el esquema que se ofrece a
continuacin:
NIVEL I
Ultrasonografa (US). Permite identificar ndulos
y hacer una distincin entre el bocio multinodular y
difuso y las lesiones qusticas; sin embargo, no sirve
para emitir un diagnstico definitivo.
Radiografa convencional (R). La radiografa ordinaria del trax se usa para mostrar una calcifica-
172
Masa no tiroidea
Estas pueden ser de diferentes tipos:
1. Lesiones congnitas. Por ejemplo, quistes del
conducto tirogloso, quistes bronquiales, higromas qusticos y masas tiroideas ectpicas.
2. Masas inflamatorias.
3. Procesos neoplsicos.
4. Lesiones vasculares.
5. Lesiones de las glndulas salivales.
Para el estudio de una masa no tiroidea se recomienda la metodologa siguiente:
NIVEL I
Ultrasonografa (US). Es de suma utilidad para estudiar el tamao y el sitio de una lesin, definir su relacin con los grandes vasos y distinguir las lesiones slidas de las qusticas y las aisladas de las mltiples. Sin
embargo, la textura en la imagen ultrasonogrfica no es
patognomnica.
Radiografa convencional (R). La radiografa ordinaria del cuello permite demostrar el compromiso
seo, las calcificaciones de los tejidos blandos y el
desplazamiento de la trquea.
La radiografa del trax es de importancia si existe parlisis de las cuerdas vocales y como tratamiento preoperatorio.
NIVEL II
Radiografas complejas (RC). Se usa esofagografa si hay una supuesta lesin esofgica.
173
Modalidades diagnsticas
En caso de afecciones en este sistema se recomiendan:
Radiografa convencional o simple (R). Las vistas utilizadas
con mayor frecuencia son:
1. Frontal (Fig. 13.1-A).
2. Laterales derecha o izquierda (Fig. 13.1-B).
3. Towne (Fig. 13.1-C).
4. Base de crneo (Fig. 13.1-D).
En el crneo, esta modalidad diagnstica es de gran utilidad para el estudio de las calcificaciones intracraneanas, la hipertensin endocraneana, los procesos expansivos, las hemopatas,
las enfermedades sistmicas, los traumas y otras afecciones.
La radiografa de columna en toda su extensin resulta efectiva para el diagnstico de anomalas, procesos expansivos intrarraqudeos y extrarraqudeos, enfermedades degenerativas, artropatas, hemopatas y otros.
Tomografa lineal y sus variantes (TL). Se emplea para analizar con ms detalles una lesin ya detectada
en otros exmenes.
Ultrasonografa (US), ecografa general (ECO) y ultrasonografa compleja (USC). Las diferentes modalidades del ultrasonido son de utilidad para el estudio de afecciones vasculares intra y extracraneales, hidrocefalia, anomalas congnitas y tumores. En los ltimos aos se ha desarrollado el Doppler transcraneal, de
gran utilidad para el diagnstico de la enfermedad vascular y la muerte enceflica.
Tomografa axial computarizada (TAC). En el sistema nervioso esta se considera una de las pruebas de
eleccin para el estudio de la enfermedad intracraneal en general, y su mayor ventaja es en el estudio de las
hemorragias y en el paciente politraumatizado. Esta tcnica permite la realizacin de cortes axiales de todo
el crneo desde la base hasta el vrtex y cuando sea necesario se pueden realizar cortes coronales.
Los cortes axiales del crneo permiten definir con bastante nitidez las estructuras enceflicas, y desde la
base del crneo hasta la parte ms alta del encfalo pueden identificarse las siguientes: hemisferios cerebelosos,
vermis, cuarto ventrculo, protuberancia, peascos, silla turca, ncleos grises de la base, tercer ventrculo,
175
A
ventrculos laterales y hemisferios cerebrales con sus
diferentes lbulos, delimitndose la diferencia entre
sustancia gris y blanca.
La TAC, adems de tener una buena visualizacin de las diferentes regiones anatmicas, permite
la medicin de densidades de diferentes estructuras,
lo cual contribuye a una mejor precisin diagnstica.
As es de gran utilidad para el estudio de anomalas
congnitas, traumas, accidentes vasculares
enceflicos (AVE) y tumores.
Exmenes especiales especficos (EE). estos son
los siguientes:
1. Neumoencefalografa. El hallazgo casual de
aire en los ventrculos laterales despus de
un traumatismo de crneo, motiv que un
neurocirujano (Dandy 1918) introdujera aire
intraventricular por puncin directa; luego
comenz a inyectar este medio de contraste
negativo (no radiopaco) dentro del espacio
subaracnoideo a travs de una puncin lumbar, y extrajo los mismos volmenes del
lquido cefaloraqudeo, que los de aire inyectado.
176
B
Con esta tcnica se logra visualizar las cavidades
ventriculares as como el espacio subaracnoideo
de la convexidad (Fig. 13.2).
Este proceder, que permita diagnosticar las
masas expansivas intracraneales y las hidrocefalias, de gran difusin en las dcadas de los
40 al 60, en la actualidad est en desuso debido al advenimiento de la tomografa axial
computarizada (TAC) y de la resonancia magntica por imgenes (RMI), tcnicas estas no
invasivas.
2. Yodoventriculografa. Consistente en la introduccin de sustancia yodada al nivel de las
cavidades ventriculares casi siempre por puncin directa, permite el diagnstico de procesos expansivos y estenosis acueductales. Este
proceder, al igual que la neumoencefalografa
gaseosa, ha sido reemplazado por las modernas tecnologas de imagen antes referidas.
3. Mielografa. Este estudio consiste en la introduccin de 10 a 15 mL de contraste yodado
en el espacio subdural mediante puncin lumbar o cisternal, con el objetivo de estudiar el
D
Figura 13.1. Radiografas del crneo.
Estudio normal. A: vista frontal; B: vista
lateral; C: vista de Towne; D: vista de
base de crneo.
177
3. Endoprtesis vasculares:
a) Para disminuir el ndice de estenosis en los vasos sometidos a angioplastia transluminal
percutnea.
b) Reestenosis de los vasos.
c) En el tratamiento de la diseccin intimal
posangioplastia.
d) En estenosis que no ceden con angioplastia
transluminal percutnea
4. Embolizaciones teraputicas:
a) Embolizacin de tumores como proceso
preoperatorio o paliativo.
b) Embolizacin de fstulas arteriovenosa y
aneurismas a cualquier nivel cerebral.
Anatoma radiolgica
El examen radiogrfico del crneo fue, desde el
descubrimiento de los rayos X, uno de los mtodos
empleados para las exploraciones principales del
paciente con trastornos neurolgicos. A pesar del vertiginoso desarrollo tecnolgico que ha sufrido la especialidad en el ltimo cuarto de siglo, la radiografa
de crneo sigue aportando datos muy valiosos sobre
los trastornos de desarrollo de la bveda y base del
crneo, anomalas craneoespinales, as como en la
afeccin traumtica.
La bveda del crneo, que al igual que otros huesos se encuentra en un continuo estado de desarrollo
fisiolgico, est sujeta a un proceso activo de regeneracin y destruccin, por lo tanto, puede aumentar o disminuir su densidad, lo que origina esclerosis
u osteoporosis, reas de prdida de hueso (osteolisis)
o presentar incrementos en el espesor de las tablas
seas.
Las tablas seas estn compuestas por: tabla interna, tabla externa y diploe (tejido esponjoso que
las separa). Ambas son estructuras de hueso compacto; la de mayor grosor es la tabla externa que
puede alcanzar hasta 1,5 mm de espesor y la interna, hasta 0,5 mm. El diploe es un hueso esponjoso
rico en tejido hematopoytico.
La base del crneo est conformada por los huesos: frontales, etmoides, esfenoides, temporales y
178
Sistemtica de estudio
del crneo simple
En la inspeccin radiolgica del crneo se debe
seguir una metodologa, al igual que en otras regiones
anatmicas, la cual debe comenzar con el tamao, la
forma del crneo y su relacin con la cara. En la bveda sern de inters el espesor y la densidad de los huesos, la visualizacin de las suturas y las impresiones
vasculares y digitiformes, mientras que en la base se
deben estudiar todas sus estructuras, haciendo nfasis
en las caractersticas y morfologa de la silla turca.
En el adulto, los bordes de las suturas ya cerradas
se tornan esclerticos y de contornos finamente
dentellados.
Existen una serie de puntos y marcas de orientacin e ndices en la superficie craneal que deben
tenerse en cuenta en la evaluacin sistemtica del
crneo.
Entre los puntos y marcas estn:
1. Nasin. Es el punto de articulacin entre los
huesos nasales con los frontales.
2. Bregma. Es el punto de articulacin de los dos
parietales y el frontal en la lnea media.
3. Glabela. Es la parte superior de la nariz entre
las dos eminencias superciliares.
4. Lambda. Es el punto de unin entre la parte
posterior de la sutura sagital en su unin con la
sutura lamboidea.
5. Basin. Es el punto medio en el margen anterior del foramen magno.
100
Semiologa radiolgica
de las afecciones
Se estudiarn las alteraciones en el crneo simple,
las calcificaciones fisiolgicas y patolgicas del cr-
179
180
Anomalas congnitas
Platibasia. Es un estado morboso en el cual la
base del crneo queda en una posicin ms alta que
la habitual, y da lugar a un ngulo de Welcker mayor
que 143.
Impresin basilar. Es una situacin anmala donde existe una elevacin de la fosa posterior del crneo. Su diagnstico se realiza mediante las mediciones
de Chamberlain, Mc Gregor y Fishgold (Fig. 13.4).
Estas entidades por lo general se pueden asociar
con asimilaciones parciales o totales del atlas y con
deformidad del agujero occipital.
Algunas enfermedades que provocan reblandecimiento de los huesos de la base como la
osteomalacia, el Paget y el hiperparatiroidismo
pueden presentar impresin basilar.
Figura 13.5. Radiografa lateral del crneo donde se aprecia microcrneo (microcefalia vera).
181
Estas anomalas pueden estar incluidas en complejos sndromes como la acrocefalosindactilia y la enfermedad de Crouzon.
Craneolacuna. Se produce un afinamiento de la
bveda con reas de ausencia de hueso, manifiesta en
el neonato, lo cual produce una imagen muy caracterstica en la que se alternan en formas lacunares reas de
defecto y afinamiento seo.
182
Neurofibromatosis. Es una afeccin que en ocasiones provoca reas de esclerosis de los huesos de
la bveda, pero casi siempre se manifiesta por defectos seos que se producen por crecimiento tumoral a
travs de diferentes formenes neurales, por lo general, en la regin occipital o esfenoidal.
Enfermedades infecciosas. La osteomielitis aguda
o crnica es capaz de producir reas de destruccin
sea, observada como lesiones lticas de contornos mal
definidos, que pueden llegar a ser ms extensas por
confluencia de las lesiones en los procesos crnicos.
Calcificaciones intracraneales
183
Oligodendroglioma.
Astrocitomas de bajo grado.
- Meningiomas.
- Otros:
Craneofaringioma.
Adenoma hipofisario.
Teratomas.
c) Vasculares:
- Hematoma subdural crnico.
- Malformaciones arteriovenosas.
- Aneurismas gigantes.
d) Facomatosis:
- Sturge-Weber.
- Esclerosis tuberosa.
Calcificaciones fisiolgicas
Las calcificaciones fisiolgicas permiten en muchas ocasiones, cuando estas se observan desplazadas, hacen sospechar la presencia de un proceso expansivo intracraneal.
Pineal. Es la ms frecuente de las calcificaciones,
con una incidencia alrededor del 50 % de los pacientes y su localizacin en la lnea media la hace
ideal como marcador para detectar en exmenes simples del crneo, lesiones ocupativas.
El desplazamiento de ms de 2 mm en la vista
frontal puede hacer sospechar la presencia de un proceso tumoral. En ocasiones los procesos tumorales
pueden tener su origen en esta glndula y muchas
veces estar asociado a calcificaciones y alcanzar dimetros mayores que 1,5 cm.
Plexos coroides. Se calcifican en alrededor del
10 % de los pacientes, casi siempre son simtricas
y bilaterales (Fig. 13.10), tambin pueden ser tiles
como marcadores para la deteccin de procesos
tumorales.
184
Calcificaciones patolgicas
Se diferencian en tumorales y no tumorales y, a
su vez, las no tumorales en infecciosas, vasculares,
facomatosis y otras, que se detallan a continuacin:
Infecciosas. Pueden ser: absceso pigeno,
granuloma tuberculoso o sifiltico; enfermedades
virales como la rubola, el herpes simple y la enfermedad de inclusin citomeglica, y las parasitarias
como la toxoplasmosis, la cisticercosis y la triquinosis. Las que ms se calcifican son las parasitarias,
entre ellas la toxoplasmosis es una causa frecuente
de calcificacin intracraneal en el neonato, y se define como pequeas calcificaciones periventriculares.
Vasculares. Pueden ser calcificaciones ateroesclerticas al nivel del sifn o tronco basilar, aneurismas
y malformaciones arteriovenosas. Estas calcificaciones vasculares ateroesclerticas casi siempre se presentan en el territorio carotdeo, ocupan el sifn y se
definen como calcificaciones lineales intraselares; en
este nivel los aneurismas cavernosos pueden
calcificarse y visualizarse como lesiones anulares.
Las malformaciones arteriovenosas (MAV) pueden
tambin ser detectadas radiologicamente como calcificaciones mltiples en cerca del 10 % de los ca-
Figura 13.13. Radiografa lateral del crneo. A: destruccin del dorso sellar; B: craneofaringioma.
entre ellos el oligodendroglioma, se calcifican alrededor del 10 %, y se observan como lesiones punteadas de pequeo y mediano grosor. Los
meningiomas tambin pueden calcificarse en un porcentaje similar, los cuales casi siempre se observan
como lesiones punteadas de tamao variable o reas
de esclerosis en placa y en ocasiones con
hiperostosis circunscrita asociada.
185
Trauma craneoenceflico
Fracturas del crneo en el examen simple
Se pueden clasificar en cuatro tipos, estos son:
1. Lineal (Fig. 13.14).
2. Deprimida.
3. Conminuta.
4. Diastasada.
Se deben realizar siempre rayos X en vistas frontal, laterales izquierda y derecha y la vista de Towne,
y si existe otorragia, vistas selectivas del peasco y
la base de crneo.
Las fracturas lineales se observan como defectos
seos rectos o ligeramente angulados que pueden bi o
trifurcarse.
Figura 13.14. Radiografa lateral del crneo donde se observa fractura lineal.
186
Figura 13.16. Radiografas de crneo en la hipertensin endocraneana. A: aumento de las impresiones digitiformes; B: diastasis de las suturas; C: porosis del
dorso sellar.
187
silviano o la pericallosa (Fig.13.19). Estas lesiones pueden impregnarse en contraste y delimitarse parcial o totalmente sus contornos (Fig.13.20A y B).
188
Figura 13.20. Arteriografa convencional que muestra tumor cerebral. A: vista frontal; B: vista lateral.
Se analizan a continuacin las caractersticas observadas en los exmenes que se recomiendan para su
estudio.
Tomografa axial computarizada (TAC). Los accidentes vasculares o enceflicos (AVE) pueden ser
isqumicos o hemorrgicos. En los accidentes isqumicos
durante los estadios iniciales de las primeras 24 h, la
tomografa no aporta datos. Luego aparece un rea de
menor densidad que representa la zona de infarto cerebral en evolucin con edema asociado, y por ltimo se
instaura un rea de muy baja densidad en el infarto no
reciente.
En los accidentes hemorrgicos se detecta con facilidad el foco hemorrgico, que puede ser intraparenquimatoso o subaracnoideo.
Los hematomas intraparenquimatosos de localizacin profunda por lo regular tienen un origen
hipertensivo, aunque pueden ser por otras causas
(amiloidea, etc.).
Las hemorragias subaracnoideas (HSA) se identifican como sangre fresca al nivel del sistema
ventricular, de las cisternas de la base o del espacio
subaracnoideo de la convexidad. Es comn su asociacin con ruptura de una malformacin vascular
(aneurisma o MAV).
Para definir estas lesiones se puede administrar
una alta dosis de contraste a travs de una vena
perifrica y se realizan cortes seriados al nivel del
polgono o de la posible rea lesionada en el caso de
MAV.
La sensibilidad de la TAC para la deteccin de
aneurisma es baja, no as en el caso de las MAV
(Fig. 13.21) en la cual se logran definir las caractersticas del nido malformativo y su aferencia y
eferencia vascular.
Exmenes angiogrfcos (A). En estos momentos la HSA es la causa principal de indicacin de
un estudio angiogrfico que es el de mayor sensibilidad para la deteccin de lesiones malformativas
vasculares.
189
Hematomas intraparenquimatosos
Signos radiolgicos. Se manifiestan como lesiones avasculares que pueden producir arqueamiento
o desplazamiento de vasos intracerebrales.
Malformaciones arteriovenosas
En general pueden presentar un nido de vasos
malformativos, una aferencia arterial y una eferencia
venosa que puede ser nica o mltiple. En ocasio-
Aneurismas
Son lesiones saculares congnitas o de origen
arterioesclerticos, situadas con frecuencia alrededor del polgono de Willis; son de mediano o gran
tamao y en muchas ocasiones con calcificaciones
en su pared.
190
191
Estudio de sndromes
y sntomas ms frecuentes
Cefalalgia aguda
Es un dolor de cabeza que persiste por 2 o 3 das y no
responde a la medicacin ordinaria.
El diagnstico por imagen depender de los resultados
del examen clnico, segn sean normales o no. Por esto,
se pueden dividir los casos en dos grupos.
Con resultados normales en el examen clnico
NIVEL I
Radiografa convencional (R). El estudio del crneo simple puede orientar ante la aparicin de una calcificacin endocraneana, una lesin osteoltica o de otro
tipo de lesin observable en este examen.
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Permite
descartar la posibilidad de las lesiones expansivas
cerebrales de cualquier origen.
Gammagrafa con radionucleidos (G). De gran
utilidad para el diagnstico de lesiones seas y de
ayuda en las lesiones enceflicas de no existir TAC,
ya que su sensibilidad es ms baja.
NIVEL III
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Es
una tcnica muy sensible para detectar cualquier tipo
de afeccin intracraneana.
Con resultados anormales del examen clnico
El estudio de casos depende de la afeccin:
1. Sinusitis paranasal.
2. Migraa. Las imgenes no ofrecen ninguna informacin til. Si hay duda sobre el diagnstico, esta afeccin debe estudiarse de la misma
forma que una masa intracraneal.
3. Mastoiditis, meningitis, glaucoma, arteritis temporal y otras. Las imgenes no tienen utilidad
en la fase aguda de estas enfermedades.
192
Cefalalgia crnica
Una cefalalgia crnica es un dolor de cabeza continuo o intermitente por un perodo de 3 meses, sin
una localizacin clnica precisa, el cual no avanza
ni va acompaado de fiebre.
Para su estudio tambin se precisa clasificar los
casos segn el resultado del examen clnico. As se
puede tenerresultados de tipo:
193
Hemorragia intracraneana
(sin traumatismo)
Las observaciones clnicas comprenden dolor
de cabeza, prdida del conocimiento, anomalas
194
Apopleja
Es la prdida repentina del conocimiento o cualquier otro indicio clnico de accidente cerebrovascular
y se presenta sobre todo en pacientes ancianos.
Si los resultados de la toma de imgenes cerebrales son normales, se debe considerar la posibilidad
de una vasculopata extracerebral.
NIVEL I
Radiografa convencional (R). La radiografa del
crneo no es til en ninguna edad.
Ultrasonografa (US). Se debe obtener una
ultrasonografa solo cuando se trate de un recin nacido con presunta hemorragia intracraneana.
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Se emplea principalmente para descartar la posibilidad de
una hemorragia.
NIVEL III
Resonancia magntica por imgenes (RMI). El
diagnstico por este mtodo ofrece informacin equivalente a la suministrada por la TAC.
Exmenes angiogrficos (A). Solo se indica si no
hay posibilidades de realizar una TAC.
Sncope
Es una breve prdida repentina del conocimiento, sin explicacin clnica. Para su diagnstico es
importante definir si existe algn sntoma o signo
que haga sospechar una enfermedad del sistema nervioso central.
Ante resultados anormales del examen clnico del
sistema nervioso central, se estudia como una presunta masa intracraneana.
NIVEL I
Radiografa convencional (R). No es de gran utilidad practicar una radiografa de crneo, su indicacin depende de las tcnicas con las que se cuente.
NIVEL II
Ultrasonografas complejas (USC). Se recomienda la ultrasonografa con Doppler a color de las arte-
Coma cerebral
El coma es una prdida prolongada del conocimiento sin antecedentes de traumatismo.
El examen clnico y de laboratorio permite descartar la posibilidad de diabetes, malaria, envenenamiento, uso de drogas y causas metablicas, infecciosas o endocrinas. Se deben tomar imgenes solo si
no se ha determinado una causa clara por medio de
exmenes clnicos.
NIVEL I
Radiografa convencional (R). No es de gran utilidad tomar una radiografa de crneo.
Ultrasonografa (US). La ultrasonografa
craneana es acertada solo en casos de lactantes. Sin
embargo, un resultado normal no permite descartar
la posibilidad de una enfermedad intracraneana.
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Es de
gran sensibilidad y especificidad, por lo que se consi-
195
Convulsiones en un adulto
Es preciso determinar la posibilidad de una epilepsia primaria de comienzo tardo por medio de una
electroencefalografa.
Cuando la reaccin a la terapia anticonvulsiva sea
insatisfactoria se debe estudiar el caso como una presunta masa intracraneana.
NIVEL I
Radiografa convencional (R). La radiografa del
crneo debe incluir proyecciones frontal, lateral,
submentoniana y de Towne, para mostrar el meato
auditivo y las estructuras auditivas del hueso temporal. Quiz se necesiten otros exmenes especficos
del hueso temporal.
Tomografa lineal convencional (TL). Dar mejor informacin y aumentar la precisin del diagnstico.
196
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Mostrar las estructuras auditivas con mucha precisin.
En casos de presunto neurinoma del acstico, una
TAC contrastada o una cisternografa con
tomografa computarizada ser aun ms fiable para
el diagnstico.
Ninguno de estos procedimiento permite descartar por completo la posibilidad de un tumor.
NIVEL III
Resonancia magntica por imgenes (RMI).
Este examen es muy sensible y especfico para el
diagnstico de las lesiones del poro acstico, fundamentalmente en los exmenes contrastados con
gadolinio. Tambin permite descartar la posibilidad de
un absceso cerebral o de propagacin de una infeccin al odo medio o a la apfisis mastoidea.
197
mentarias de ser necesario. Ya fuera de la fase aguda, se puede estudiar al paciente con ms
detenimiento e indicarse una ortopantomografa.
Tomografa axial computarizada (TAC). Es el mtodo preferido para el estudio preoperatorio de fracturas
complicadas, desplazadas y los cuerpos extraos.
Traumatismo facial
Las imgenes de la cara exigen un cuidadoso anlisis por lo complejo de los huesos faciales. Para el
estudio de esta afeccin se recomiendan las tcnicas
imagenolgicas siguientes:
NIVEL I
Radiografa convencional (R). Se pueden indicar
radiografas de la cara, con proyecciones comple-
198
NIVEL II
NIVEL III
Resonancia magntica por imgenes (RMI). Solo
se utiliza para delinear con precisin los cambios de
los tejidos blandos en pacientes en estudio.
Trauma cervical
No se recomienda un examen radiogrfico
cuando el paciente est alerta y calmado, coopera
y no tiene dolor ni sensibilidad anormal en el cuello y tiene motilidad en los cuatro miembros. Se
priorizan otros daos que tenga el paciente y se
espera para realizar los estudios fuera de la fase
aguda del trauma.
De no ser as, se procede a realizar los exmenes
siguiente:
NIVEL I
Radiografa convencional (R). Si el paciente puede
ponerse de pie o sentarse, se hacen vistas frontal, late-
NIVEL I
Radiografa convencional (R). Se realizan proyecciones anteroposteriores y laterales de esa regin.
Tomografa lineal (TL). En ocasiones se pudiera
indicar cuando hay dudas de fractura en los exmenes simples.
NIVEL II
Tomografa axial computarizada (TAC). Se utiliza cuando algunos de los exmenes anteriores fueron positivos, para valorar fundamentalmente el canal medular.
Gammagrafa con radionucleidos (G). Se puede indicar cuando todos los exmenes anteriores son
negativos y el paciente persiste con dolor u otro sntoma por ms de 48 h.
NIVEL III
Resonancia magntica por imgenes (RMI).
Es indicado solo en pacientes con alteraciones
neurolgicas cuyos exmenes anteriores han sido
normales.
Exmenes especialesespecficos (EE). La
mielografa solo se recomienda en pacientes con deficiencias neurolgicas y cuando los exmenes anteriores no pudieran realizarse o fueran negativos.
199
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