LA PSICOTERAPIA PSICODINMICA BREVE:

Yubiza Zrate
Subtemas:
1.-Principios generales.
2.-Modelos de Intervencin.
3.-Planificacin y evaluacin de procesos psicoteraputicos.
4.- Implicaciones ticas y legales.

BREVE HISTORIA: Estos modelos surgieron esencialmente en respuesta al

problema asistencial planteado por una masa cada vez mayor de la poblacin
consultante en centros hospitalarios, de salud mental, pblico y privado. En ese
sentido se tuvo que incorporar el uso de psicofrmacos y terapias grupales, pues el
nmero de profesionales requeridos era insuficiente para cubrir la demanda. Otros
factores que influyeron en la emergencia de las terapias de corto plazo fueron las
limitaciones econmicas de los que solicitaban ayuda, la edad avanzada que
presentaban. Este planteamiento de acortar el proceso teraputico, ya lo
mencionaba Freud en 1919, adems, agregaba que era necesario que el Estado
implementara un servicio de salud pblica que incluyera el tratamiento
psicoteraputico. Lo interesante de su planteamiento es que consideraba que la
labor teraputica no solo se centra en la resolucin de problemas sino que tienen
una labor pedaggica, pues orienta, educa, reeduca, adems de tener una labor
ortopdica temporal, es decir, el terapeuta cumple una funcin ms activa, auxiliar
del yo del paciente, considerando la situacin externa que afecta al paciente (1919,
p. 2459).
Freud, fue uno de los que participaron en la gnesis de la psicoterapia
psicoanaltica. Inicialmente en su poca preanaltica y comienzos de la analtica
sus tratamiento se caracterizaban por ser breves, slo duraban algunos meses, y
algunos slo horas o das, como fue el caso de Gustav Mahler. Como se observa en
los primeros historiales clnicos de Freud, ste estaba empeado en lograr
curaciones rpidas, su tratamiento iba dirigido a la solucin de determinados
conflictos y sntomas. Esta focalizacin de la labor teraputica hacia un aspecto de
1

la problemtica o sintomatologa del paciente es la caracterstica predominante de

las psicoterapias breves actuales.
En la conferencia que pronunci Freud en el colegio de mdicos de Viena en 1904
expuso que es un mtodo que ensea al mdico sobre el origen y enlace de los
fenmenos patolgicos, adems, de guiar al terapeuta hacia otras formas de
influjo teraputico. Freud en nuevos caminos de la psicoterapia
psicoanaltica plantea que las tareas del terapeuta bsicamente son dos:
hacer consciente lo reprimido y poner en descubierto las resistencias 1. Y que
la cura analtica debe, en la medida de lo posible, ejecutarse en estado de
privacin, abstinencia2. La abstinencia tiene que ver con la contraccin de la
enfermedad y el restablecimiento. La teora de la neurosis que desarrolla plantea
que sta es producto de << la accin patgena de los traumas psquicos a
consecuencia de la retencin del afecto >>3.
Freud, seguidamente plantea tres argumentos a favor de la psicoterapia, uno de
ellos es que, paradjicamente, la psicoterapia no es un mtodo curativo moderno,
sino ms bien proviene de la medicina antigua. La medicina antigua practicaba la
psicoterapia provocando en los pacientes un estado de <<espera crdula>>, que
an hoy en da sigue formando parte de la tcnica, bajo el nombre de
<<sugestin>>. El segundo argumento plantea que no podemos prescindir de la
psicoterapia porque la parte interesada, que es el enfermo, no pretende renunciar a
sus beneficios. Adems, la prctica de la psicoterapia se da en toda relacin
mdica, aun sin que se lo proponga el profesional conscientemente, pues en todo
<<tratamiento que el mdico inicia se agrega en el acto, un factor dependiente
de la disposicin psquica del enfermo>>.. Es a este factor que, Moebius (citado
por Freud, 1905) le adjudica la poca confiabilidad que los autores le critican a la
psicoterapia, por ser un factor perturbador del proceso. Sin embargo Freud plantea
que la <<psicoterapia cientfica>> espera que el mdico domine este factor, lo
dosifique y lo maneje al servicio del proceso curativo. El tercer argumento,
expone que ciertas enfermedades, como la psiconeurosis, son mucho mas
accesibles a la influencia psquica que a la medicacin. Es decir, que lo que cura
no es la medicina sino la personalidad del mdico pues ejerce a travs de sta
un influjo psquico.

Freud, S. 1919 Nuevos Caminos de la psicoterapia psicoanaltica, Amorrortu Editores, Vol

XVII, p.157
2
Op. Cit. p.158
3
Freud, S. op. Cit. p. 1006-07

En 1946, F. Alexander, T. French y colaboradores, en N. York, publicaron su libro

Terapia Psicoanaltica, donde los autores replantean la necesidad de abreviar el
tratamiento analtico y de efectuar terapias breves con una comprensin
psicoanaltica. Incluyen conceptos sobre planificacin de la psicoterapia,
flexibilidad del terapeuta, manejo de la relacin transferencial y del ambiente,
beneficios de destacar la realidad externa y eficacia del contacto breve. Ya en
1963, D. Malan en Londres, publica un estudio de psicoterapia breve, que describe
diecinueve casos clnicos tratados con psicoterapia breve e incluye su seguimiento.
Igualmente desarrolla un mtodo psicodinmico de evaluacin de resultados
teraputicos. Propone interpretar exhaustivamente la transferencia dentro de la
terapia breve. En 1965 Bellak y Small publican Psicoterapia Breve y de Urgencia
en N. York, entre sus temas destacan: el enfoque del tratamiento a la luz de la
psicologa psicoanaltica del yo, la aplicacin de la teora del aprendizaje, el insight
y la elaboracin.
De acuerdo a esto la psicoterapia es un procedimiento teraputico con objetivos
limitados, especficamente se orienta a restablecer el equilibrio perdido a partir del
diagnstico elabora un plan de trabajo que pretende lograr los objetivos que se
propone. La situacin teraputica se basa en la alianza teraputica explcita, no
fomenta la regresin ni la neurosis de transferencial, interpreta las transferencias
hacia lo externo, y emplea diversos modos de intervencin; el encuadre es flexible.
Posee un campo delimitado donde estn definidos los roles del terapeuta paciente.
Desarrollo
La Psicoterapia es un tratamiento de naturaleza psicolgica que se desarrolla entre
un profesional especialista y una persona que precisa ayuda a causa de
perturbaciones emocionales. Su metodologa est basada en determinados
fundamentos tericos y tcnicos del psicoanlisis, principalmente los que
encuadran o norman la relacin paciente/terapeuta. Su finalidad es eliminar o
reducir el sufrimiento y los trastornos del comportamiento desadaptados que se
instalaron a raz de la perturbacin sufrida por medio del vnculo teraputico
(Coderch, 1990). Bellak(1984, p. 23) la define como una interaccin verbal o de
alguna otra manera simblica de un terapeuta con un paciente, guiada por una
serie de conceptos integrados ordenadamente y dirigidos hacia un cambio
beneficioso en el paciente. Esta definicin hace nfasis en la teora subyacente a
las intervenciones del terapeuta, al diagnstico establecido, que se relaciona con la
3

dinmica del padecimiento y con el tratamiento de las causas y o de los efectos.

Excluye a la vez toda intervencin basada en la cura por la fe, el arte o medios
filantrpicos. Tambin hace nfasis en la modificacin de conducta del paciente, lo
que indica que la psicoterapia se concibe como un proceso de aprendizaje.
Promueve la madurez, el desarrollo y sanidad, lo que quiere decir que se ocupa de
mejorar la autonoma, el bienestar y provee de mejores modos de afrontamiento del
paciente. Un tratamiento de este tipo amerita exploracin, atencin e investigacin.
Sus principios generales, que detallar a continuacin, son insuficientes si no van
acompaados de proposiciones especficas en cuanto a diagnstico, dinmica, y
teraputica ajustada a una persona determinada.
Los principios de la Psicoterapia estn fundamentados en los principios de la
psicodinamia: consisten en una serie de postulados sobre los cuales la psicoterapia
organiza sus tcnicas de intervencin, y la delimitan de otros modelos de
psicoterapia. Estos son: a)la mayor parte de las actividades significativas del
individuo estn motivadas por y dirigidas hacia el mantenimiento de patrones a
largo plazo. Donde toda conducta tiene que tener un sentido acorde al contexto y a
las caractersticas del sujeto que la elicita. b)La parte fundamental de las
motivaciones humanas permanece inconsciente, y estas por lo general estn en
conflicto con las motivaciones conscientes. En palabras de Freud, todas las
manifestaciones anmicas, inclusive las no patolgicas estn motivadas por
tendencias inconscientes que la conciencia desconoce. El sujeto ante la frustracin
situacional se defiende generando escisiones psquicas que alivian temporalmente
el malestar produciendo perturbaciones en su funcionamiento.
Desde el punto de vista tcnico, estos postulados se traducen en que la labor
teraputica se realiza en estado de privacin. Por parte del terapeuta se denomina
abstinencia, esta permite que se mantenga una adecuada privacin que conduce al
paciente a querer saber de su dolencia para curarse. Es un principio tico del
quehacer teraputico. Toda relacin humana est basada en la sugestionabilidad,
por ende en toda relacin de ayuda, (mdico paciente),se agrega este factor de la
disposicin psquica: la sugestin. Para S. Freud, (1919) este es un factor
perturbador que debe ser puesto al servicio de la curacin.
En la misma lnea, Freud (op. Cit) plantea que la psicoterapia es un tratamiento
efectivo para las psiconeurosis, porque son mas accesibles a la influencia psquica
4

que a la medicacin, lo que quiere decir que lo que cura es la personalidad del
mdico. Otro aspecto a considerar, es que la vida psquica funciona con el principio
placer/dolor y que los sntomas son satisfacciones sustitutivas que reflejan la
dificultad de la psique para funcionar de acuerdo al principio de realidad. Desde el
punto de vista tcnico, los principios podran traducirse como lo ha hecho
Sullivan(1954). La psicoterapia psicodinmica implicara una comunicacin entre
terapeuta y paciente, a travs del uso de la palabra, el gesto, la actitud, con el
objetivo de que ambos aprendan a comprender los aspectos problemticos del
paciente para que as el paciente logre aliviar/eliminar sus dificultades y viva mejor
consigo mismo y ocn los dems. En sntesis, en toda psicoterapia encontraremos
tres procedimientos bsicos: la comunicacin, el insight, y la elaboracin.
Los tres procedimientos de la psicoterapia: comunicacin, insight y
elaboracin: La comunicacin del paciente es esencial para que informe sus
problemas, historia y vida actual; tiene mltiples formas: verbal, no verbal. Se
expresa en el estilo de comunicar, es decir, en la forma como usa la palabra, el
ritmo, la carencia de expresin. El insight del terapeuta se produce mientras
escucha atentamente y activamente al paciente, pues busca reconocer los
denominadores comunes en el patrn de conducta relacionado con el sntoma. Se
puede hablar de patrones verticales (precursores genticos del comportamiento) y
horizontales (patrones contemporneos), adems busca la repeticin de stos
patrones en la relacin con el terapeuta. Estos patrones tienen la explicacin del
modo actual de comportamiento del paciente, tanto del adaptado como del
desadaptado. Una vez que el terapeuta ha comprendido la situacin del paciente, le
comunica esto al paciente a travs de la interpretacin, o por medio de
intervenciones preparatorias para guiar la paciente al insight. En esta comunicacin
se toma en cuenta si el paciente est en condiciones para el insight, de forma
contraria se puede preparar a ste para conseguirlo por medio de observaciones
encauzantes (Bellack y Small, 1984, p. 27), entre ellos est la tcnica del
silencio, la aceptacin pasiva, la inflexin de la voz etc,. El insight est en funcin
a la forma de devolver que tiene el terapeuta. El insight es la percepcin
intelectual y emocional del paciente del patrn que sigue su comportamiento; y se
manifiesta cuando el paciente puede relacionar esos patrones con su forma actual
de manejarse como recordando viejos comportamientos, o cuando hace un cambio
de emocin despus de la interpretacin. La elaboracin ocurre una vez que el
5

paciente ha hecho el insight y puede aplicar este conocimiento a su vida prctica.

Esto significa que el paciente ha adquirido mayor conciencia de su conducta
manifiesta y de sus causas, lo que le permite controlar voluntariamente su
conducta, y siguiendo los principios del aprendizaje generaliza la conducta. Este
proceso es metapsicolgico porque reestructura la dinmica de la personalidad al
fortalecer al yo, suaviza las presiones del supery, y regula las presiones del
impulso.
Cuando no se logra eliminar el sntoma, por su carcter sobredeterminado, es
fundamental que el proceso se repita las veces que sea necesario para develar los
patrones asociados al sntoma. Este es uno de los elementos que permite evaluar la
efectividad del proceso teraputico.
MODELOS DE PSICOTERAPIA BREVE de corte dinmico: La psicoterapia
breve integra un nmero limitado de formatos que pueden combinarse
dependiendo de lo que necesita el paciente. Existen psicoterapias focales, de
apoyo, no regresivas, correctivas, de urgencia. Todas ellas parten de una evaluacin
psicodiagnstica previa que hace el profesional para medir el riesgo que corre el
paciente, es decir evalan el punto de urgencia emergente.
El modelo de psicoterapia breve y de urgencia de Bellak y Small (1984), se
fundamenta en la psicologa del yo, en la teora del aprendizaje. Se considera que
slo a puede realizar el profesional experimentado porque requiere del empleo total
e inmediato de sus capacidades. La psicoterapia, preferentemente, de urgencia,
debe cumplir sus fines en el corto plazo, de una a seis sesiones, (fecha de
finalizacin pre-establecido), con un tiempo de duracin de 45 a 50 minutos. La
funcin del terapeuta es activa El terapeuta tiene que estar penetrantemente alerta
para percibir cada comunicacin significativa. En este tipo de psicoterapia el dolor
o el peligro al que se expone el paciente requiere que la intervencin sea
inmediata con algn grado de alivio con frecuencia en la primera sesin
teraputica. Los objetivos son en trminos de superacin de sntomas y reduccin
de problemas actuales del paciente, (atiende tambin problemtica psico-social),lo
que podra indicar que el insight es relativo al tema focalizado. La psicoterapia
breve, como su nombre lo indica la define el lmite de tiempo pre-determinado. En
ella el terapeuta le define la tarea al paciente, y le explica le proceso teraputico
para mantener la alianza teraputica. Se le explica y ejemplifica al paciente algunos
6

conceptos dinmicos, como ser, que los problemas actuales que sufre se deben a
experiencias pasadas que las emociones distorsionan lo que vemos e interpretamos
las cosas, de la misma forma Bellak, le explica al paciente a que se refieren ciertos
conceptos como la proyeccin, ambivalencia, autoreporte, insight. Es una forma de
ensearle al paciente a identificar situaciones que vive, y como las experiencias
pasadas inciden en su comportamiento. En este sentido la terapia es una forma de
corregir la forma de ver y deshacer las distorsiones que se han adquirido en el
desarrollo. La psicoterapia vista as, es una forma de desaprender, aprender y
reaprender.
Bajo esta premisa se aplican diversos mtodos de intervencin, por ejemplo se le
ensea a tomar en cuenta las opiniones de las dems personas pues eso le sirve de
prueba auxiliar de realidad, se le ensea la aplicabilidad de la represin, al
explicarle que actuamos bajo ciertos lmites normativos de la conciencia y eso no
debe hacerlo sentir mal y que esas reglas pueden ser diferentes para cada persona.
Se le ensea a sensibilizarse o tomar conciencia de si en un momento dado, sea por
la via corporal, alteracin del humor para tomar control de la situacin y no
generar conflicto. La intelectualizacin es un mtodo que sirve para explicarle al
paciente lo que le pasa. Otro mtodo son uso de frases de apoyo, contrarrestando el
malestar con reas exitosas de la vida del paciente. Tambin en este encuadre
flexible se pueden hacer sesiones grupales o sistema de terapia familiar, lo que
permite ventilar reas y entender sentimientos del grupo familiar, considerando que
lo que aqueja al paciente interacta con la familia. Tambin, si el caso amerita se
usa terapia de frmacos psicoactivos y se le explica el efecto y la razn de su uso,
que sirven de medio auxiliar y temporal, que permite afrontar con menos ansiedad
el problema bsico que lo aqueja. Bellak y Small desarrollaron un manual de
psicoterapia breve que es una gua sencilla con tcnicas ajustadas para atender
pacientes con diversos trastornos. Utilizan varias tcnicas de intervencin que
llevan al paciente a la catarsis, el insight que y por lo general el tiempo queda
establecido por el setting. Este modelo se ofrece frecuentemente en los servicios
de salud mental de las universidades y su duracin es menor a 20 sesiones. Este
tipo de psicoterapia tiene una sistematizacin de los pasos del proceso teraputico
y un criterio de evaluacin de resultados. Es as que el paciente en la psicoterapia
breve se sienta frente a frente al terapeuta, actualmente con el avance tecnolgico
se puede llevar a cabo por va internet. Se le da prevalencia a cualquier intercambio
7

humano que permita una respuesta ms o menos libre, an cuando sea en respuesta
a un estmulo ordenado implica hasta cierto punto la asociacin libre en un
continuum asociada a la vida cotidiana. Lo interpretacin es parcial pues se
focaliza en los conflictos actuales y va acompaada de otras herramientas de
intervencin (mdicas, ambiente, etc,). Al focalizarse en la resolucin sintomtica
actual su efectividad es relativa, pues el insight va dirigido hacia las relaciones del
sujeto con las personas de su entorno actual, y tiene mayor participacin cognitiva
que afectiva. De la misma forma el manejo de la transferencia est mas dirigida a
mantener la alianza teraputica explcita, fomentando la transferencia positiva que
sostenga la credibilidad del terapeuta, no se interpreta y si fuera necesario se dirige
hacia los objetos extra-transferenciales. Por el contrario cuando emerge la
transferencia negativa se relaciona con las formas positivas de relacin o se
muestra como elemento perturbador para el tratamiento.
Otro modelo de psicoterapia breve es el de Malan (1983) pertenece a la corriente
inglesa que considera el funcionamiento psquico como estados que oscilan de una
un funcionamiento primitivo a uno mas evolucionado (sigue la teora de Klein
sobre las posiciones). Segn este enfoque lo que diferencia lo sano de lo enfermo
es el predominio y la rigidez de la posicin esquizoparanoide en el funcionamiento.
El conflicto se refiere a la intensidad de la ambivalencia de amor-odio, se expresan
a la manere de dos fuerzas mentales, innatas, que se contraponen y que se mezclan
en diferente proporcin y que pueden abarcar en diversa medida el funcionamiento
mental consciente. Malan, denomina su psicoterapia breve, terapia focal o
tringulo del conflicto incluye los vrtices siguientes D (mecanismos de
defensa), A (ansiedad) y SI (sentimientos inconscientes). Este triangulo se
relaciona con el tringulo que expresa las relaciones con las personas, constituido
por O (relaciones actuales con los otros significativos), T (relaciones
transferenciales con el terapeuta) y P (con personas significativas del pasado y
progenitores) En terapia se actualiza el triangulo del conflicto en la persona del
terapeuta y en funcin de este vnculo se conecta con relaciones actuales y con
progenitores. El terapeuta usa la interpretacin del tringulo del insight (el
conflicto nuclear infantil se manifiesta en los problemas del paciente, existiendo
una conexin entre los patrones desadaptativos recurrentes, (presentes en la
transferencia y los patrones de las relaciones pasadas y presentes).y del triangulo
del conflicto (constituido por las ansiedades, fantasas, y defensas) Malan define
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las caractersticas de la psicoterapia breve en 1)el paciente conoce el tiempo de

tratamiento (de 3 a 6 meses), 2) la actitud del terapeuta es activa, usa gran nmero
de herramientas o tcnicas de diverso tipo (conductuales, cognitivas) que sean de
utilidad para le paciente, 3) se insiste en el foco, que es el conflicto en si, 4)la
interpretacin es focalizada, 5)se hacen interpretaciones de acontecimientos
infantiles solo si estos tienen relacin con el foco.
El modelo de psicoterapia de apoyo de Misch (2000)El autor plantea que es una de
las psicoterapias mas usadas con pacientes mentalmente enfermos,
paradjicamente se le dedica escaso tiempo en los programas de entrenamiento de
profesionales de la salud. Novalis y otros (c.p. Misch, 2000) plantean que la terapia
de apoyo se puede concebir como una matriz categorial donde muchas tcnicas
de psicoterapia confluyen. Misch resea 16 estrategias, se describirn algunas: 1)
formular o conceptualizar el caso: es fundamental para el xito teraputico, por
definicin es un trabajo en progreso, pues en la medida que se devela informacin
la conceptualizacin del caso se transforma. El terapeuta debe tener una teora del
caso que le sirve para escoger sus tcnicas de intervencin, para formular nuevas
hiptesis de trabajo. Es fundamental la comprensin del porqu? Y porqu ahora?.
2)Ser una buena figura parental en el contexto teraputico significa valorar el
desarrollo de destrezas y habilidades del paciente; aliviar y dar consuelo cuando es
apropiado; alabar, nutrir la vez que confronta su comportamiento destructivo;
equilibra de forma apropiada la contencin, proteccin y puesta de lmites con ello
favorece la autonoma e independencia. Ayuda y estimula el crecimiento, comparte
experiencias personales para que el paciente pueda lidiar con situaciones similares.
En lenguaje del yo, el terapeuta sirve de modelo a imitar a la vez que internaliza
funciones yoicas, promueve y protege la alianza teraputica lo que significa que el
terapeuta respeta al paciente, se ala a las partes sanas del paciente (parte
observadora del yo), promueve metas compartidas y estrategias para lograrlas. La
regla de oro es tratar al paciente como el terapeuta le gustara que lo trataran.
4)Manejar la Transferencia: esta no se interpreta, se maneja: Hay dos claves
principales en el manejo de la transferencia. Primero la transferencia positiva no se
interpreta sino que se usa o se le saca ventaja. Esto quiere decir que el terapeuta
emplea la fe que le tiene el paciente para alcanzar los objetivos teraputicos; es
decir, que el terapeuta permite las creencias que tiene el paciente sobre su persona,
( sobre su conocimiento superior y experiencia),as el paciente seguir los consejos
9

y sugerencias que le da el terapeuta. La transferencia negativa, no se busca el

origen infantil de los sentimientos transferenciales negativos, sino que se
confrontan de forma contundente y rpidamente cuando aparecen, para corregirlos
y evitar un trmino prematuro de la terapia. El manejo de la transferencia negativa
requiere que el terapeuta aclare abiertamente, y no defensivamente del porque
acta de esa manera. 5) Sostener y Contener al paciente: proporcionando
empata, comprensin, habla tranquilizadora o aliviante; modulacin de afectos;
restringe conductas impulsivas desafiantes y acting out; establece lmites. A su vez
permite la abreaccin de sentimientos, pensamientos y fantasas. El terapeuta
interviene para aliviar el miedo y la ansiedad abrumadora del paciente para hacer
sentir a ste seguro. En ocasiones se requiere que el terapeuta sea ms agresivo en
su intervencin para cuidar la vida del paciente como es el uso de psicotrpicos y
hospitalizacin psiquitrica del paciente, con la debida explicacin. Evitar que la
contratransferencia (que est determinada por sentimientos punitivos), influya en
estas medidas y buscar devolver la autonoma del paciente cuando ste sea capaz
de retomar el control de su persona. 6) Funcionar como un Yo Auxiliar: el
terapeuta presta las funciones mentales de forma temporal con el objetivo de que el
paciente crezca, se independice y logre autonoma. Las funciones a prestar son: El
juicio de realidad, el anlisis y solucin de problemas, la modulacin de los afectos
y al control de los impulsos. 7)- Maximizar Estrategias de Afrontamiento
Adaptativas: Implica promover y estimular el uso de mecanismos de defensa
adaptativos o maduros, tales como; la intelectualizacin, racionalizacin, el humor,
anticipacin, altruismo, y sublimacin. Favorecer las actividades que estn
asociadas al ajuste sano del paciente ante estresores en curso. Ejemplo de ello es
caminar, llamar a un amigo, concentrarse en el trabajo, aplicar tcnicas de
relajacin, hablar con un terapeuta. 8.- Servir como Modelo de Identificacin: El
terapeuta se presta como un modelo sano con el cual el paciente se puede
identificar. Para ello el terapeuta se abre y comparte sus propias experiencias con el
paciente, sin entrar en demasiados detalles de su vida privada. Por ejemplo: da
ejemplos concretos de situaciones vividas; comparte situaciones difciles en las que
el terapeuta cometi errores, para que el paciente aprenda de los errores del
terapeuta. Muestra cmo el terapeuta lidia con la rabia, la irritacin y la confusin,
etc., esperando que el paciente adquiera cierta medida de la normalidad, y
experimente cierta elevacin de su autoestima.9).- Hacer conexiones: Conectar
los sentimientos con los pensamientos a ellos asociados permite: Comprender
10

las respuestas que se reciben del entorno, Negociar con el mundo externo, asumir
la responsabilidad por lo que se hace. 10.- Aumentar la Autoestima: La mejor
forma de aumentar la autoestima es a travs de la adquisicin de destrezas que le
permitan al paciente funcionar de manera sana y adaptativa. Para lograrlo se debe:
Proponer metas parciales de forma progresiva, Proporcionar herramientas tales
como el role playing, ensayo conductual, Legalizar los pensamientos, sentimientos,
y conductas mostrndole al paciente que a otras personas les pasa algo parecido.
11)- Centrarse en el Aqu y Ahora: Para ello, el terapeuta debe establecer
prioridades temticas segn las dificultades reales en el presente inmediato. Por lo
general deben ser: Cuidar la integridad fsica del paciente y sus allegados,
asegurarse de que el paciente tome la medicacin o asista a las interconsultas
pautadas, confrontar la transferencia negativa. 12.- Estimular para que el
paciente Acte: Si el paciente se conforma con hablar y pensar, no podr saber si
en realidad ha adquirido las destrezas y /o habilidades, o ha vencido los miedos
trabajados en su tratamiento. Para ello se debe: Establecer u operacionalizar metas
conductuales concretas y especficas, de forma gradual, Ensayos conductuales, role
playing, 13.- Educar al Paciente: Con el propsito de infundirle esperanza y
optimismo, el paciente debe aprender a conocer su enfermedad: Cuales son sus
sntomas, curso y evolucin; Qu la precipita o lo descompensa; Cmo prevenir o
asimilar las crisis; Educar a la familia y otras personas significativas en la vida del
paciente, procurando guardar la confidencialidad y autonoma. A mayor
conocimiento, mayor poder, competencia y autoestima.
El modelo de Fiorini: plantea que hablar de tcnicas, de mtodos, es sealar
caminos posibles, organizaciones racionales de los recursos, pero el terapeuta es el
instrumento presente con todas sus dimensiones en la situacin clnica, siempre es
convocado a crear, esto supone comprometerse en profundidad con las bsquedas
del paciente, evitar quedar encerrado en las identificaciones contratransferenciales
y dar espacio a las identificaciones creadoras. El terapeuta est hermanado con el
paciente (p.15) en una bsqueda de sentido, reveladora de potencias que la
neurosis captura y que la indagacin teraputica intenta impulsar en la direccin de
un proceso original liberador.
Fiorini en su libro Estructuras y Abordajes en Psicoterapia plantea una
concepcin estratgica para el abordaje de diferentes estructuras de personalidad.
Su concepcin destaca la necesidad de adecuar los recursos y las actitudes del
terapeuta a las condiciones particulares del desarrollo del proceso de terapia para
los diferentes estilos de personalidad. Los problemas de abordaje y eficacia pasan
11

por analizar cuales son las formas de funcionamiento caracterolgico y

comunicacional en los que se expresan las estructuras profundas. En el proceso
teraputico se buscan las vas que dejan abierta las defensas. El abordaje
teraputico requiere tomar en consideracin los obstculos y las vas de acceso
ofrecidas por la estructura de carcter en cada paciente. Estas vas son los caminos
para un proceso de elaboracin y reestructuracin profunda de la misma. No se
impone la violencia de la interpretacin. El terapeuta se permite que cada
estructura, cada paciente, le ensee a ayudarlo. El enfoque es exploratorioinvestigativo.
Las fases de tratamiento son:
1.- creacin del vnculo teraputico: consta de especificacin del contrato,
encuadre, objetivos para poner en marcha el proceso teraputico.
2.- revelar en detalle las pautas vinculares de interaccin, de forma progresiva se
muestran las pautas de interaccin que son caractersticas del carcter, el estilo de
comunicacin. En esta fase se aborda el problema del paciente a travs de sus
pautas de interaccin . Esto permite esbozar modos de conexin entre dinamismos
del paciente, pautas y estilos de los otros que son significativos para el paciente
(mecanismos intrapsquicos)
3.- Se va delimitando un espacio interno de reconocimiento de una realidad
psquica individual, la labor del terapeuta es ir construyendo condiciones para
aceptar esa zona del mundo interno lo que permite trabajar conflictos profundos y
que el paciente los elabore los conflictos que pasan de ser interaccionales a
movimientos de progresin y regresin de identificaciones y conflictos de
posiciones edpicas.
4.- El insight de su modo de funcionamiento por parte del paciente, se da cuenta
del papel que juega el sntoma, lo que posibilita el cambio de pautas de
funcionamiento defensivo, como responsabilizarse de su comportamiento.
5.- trabajo de terminacin permite replantear los conflictos y hacer nuevas sntesis
y reconstrucciones. El terapeuta puede ser activo y proponer posible fecha de
trmino, luego evaluar y confirmar dicha fecha.
Es un modelo que se va haciendo en el proceso mismo.
En sntesis podemos decir que el formato para cualquier modelo de intervencin de
psicoterapia breve es a) el problema que se presenta, b) la historia, c)establecer
relaciones causales (sntoma e historia del paciente), d)eleccin de la intervencin
directamente relacionada con la evaluacin de las funciones del yo, e) elaboracin,
f) termino de tratamiento.
Planificacin y evaluacin de procesos psicoteraputicos. Implicaciones ticas
y legales.
12

H. Fiorini comunica en su libro Estructuras y Abordajes en Psicoterapia una

lnea de investigacin clnica y terica, psicopatolgica y tcnica que desarroll
por varios aos en el campo de las psicoterapias de orientacin psicoanaltica (p.
45). Estudia las modalidades de organizacin y las fuerzas inherentes a diferentes
zonas de la personalidad de cada caso y las relaciones entre esa personalidad y su
medio. Diferencia las siguientes zonas a correlacionar e indagar de forma
diferencial en cada abordaje teraputico:
1.- aspectos psicopatolgicos del paciente (estructura psicodinmica)
2.- organizacin caracterial y estilo de comunicacin
3.-diferencias en cada diagnstico, tratamiento, relacin entre componentes
patolgicos y potenciales de salud, realizadores adaptativos y creativos.
4.- Investigar la relacin entre dinamismos individuales de esa personalidad y lo
que hace a los dinamismos grupales en los que esa personalidad vive
habitualmente sus conflictos.
Fiorini supone abordajes tcnicos diferenciales para cada una de esas zonas y
subestructuras en juego en el campo clnico. El grupo de investigadores apunta a
mostrar que la diversidad de intervenciones tcnicas debe adecuarse en cada
tratamiento a numerosas variables singulares que se definen por la estructura de
personalidad.
El mtodo de trabajo a) seleccionar determinados tipos de estructura
psicopatolgica y estudia runa muestra amplia( >65 pacientes). Ese estudio supone
un estudio global de historias clnicas, un estudio del proceso teraputico y un
estudio microscpico de material de sesiones, en base a los postulados tericos ya
mencionados. Como la sistematizacin de esa informacin lleva un largo tiempo de
anlisis, Fiorini propone mostrar en un fragmento de material clnico de una
sesin, por ejemplo el de una paciente histrica, los aspectos ya detallados. El
basamento terico de su investigacin es bsicamente psicoanaltica (Freud,
Liberman, Shapiro entre otros) Esta es la base de las categoras psicopatolgicas
con las que escucha el material clnico: la psicoterapia es frente a frente, de 2
sesiones a la semana, muestra como zonas de investigacin clnica a) los rasgos de
carcter histrico tienden a expresarse en el control manipulatorio de las
situaciones grupales a travs de la creacin de escenas donde se despliega el drama
edpico, adems de presionar a los integrantes a hablar un lenguaje de afecto . El
estilo comunicacional es impresionista, es decir las situaciones no se pueden
objetivar porque las vivencias dificultan la reflexin, fragmenta los hechos,
selecciona datos y los ordena de modo conveniente para conseguir aliados. Hay
una intencionalidad en la interaccin provocando empata en la audiencia. Frente a
este modo de funcionamiento se plantean estrategias de intervencin: sealamiento
del estilo comunicacional, interpretacin de los aspectos edpicos, confrontacin de
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cmo se ve y como la ven los dems (roll playing). La investigacin teraputica

tiene como objetivo la integracin de la personalidad a travs del insight y la
elaboracin. Este es un ejemplo de cmo Fiorini plantea la investigacin clnica.
Por otra parte Bellak y Small resean algunas investigaciones que se han realizado
en algunos centros hospitalarios para evaluar la efectividad de la atencin,
intervencin o tratamiento breve de psicoterapia, como tambin establecer el
pronstico. El trabajo fue realizado por la Trouble Shooting Clinic, fundada por
Bellak en 1958. Esta clnica tena el propsito de ofrecer atencin inmediata las 24
horas del da, a quien llegara con problemas emocionales de cualquier tipo. La
clnica slo trat problemas benignos e hizo labor teraputica y preventiva. La
hiptesis con que trabajaban era que ayudando al paciente a resolver un problema
en determinada ocasin podra habilitarlo a resolver por s mismo otros problemas
que se le presentaran en el futuro. La demanda de pacientes fue entusiasta lo que
hizo que se aumentaran la cantidad de profesionales que ofrecan atencin,
formando un equipo de un psiquiatra, un psiclogo y un trabajador social. La
primera entrevista tena por finalidad dar a conocer las funciones y servicio que
prestaba la clnica, esclarecer el problema, preparar la hiptesis de trabajo para la
enfermedad del paciente y hacer un plan de tratamiento adecuado. A los pacientes
se les destinaba de 3 a 5 sesiones. La finalidad de estas numero de sesiones o
entrevista iba orientada a producir algn tipo de mejora que reestructurara el
problema. Si el paciente mejoraba no se le remita a otro lugar, por el contrario si
la psicoterapia breve no fue eficaz al paciente se le remita a otro lugar para que
siguiera tratamiento con otra modalidad de la clnica de higiene mental. La razn
de ser del programa era prestar un servicio a la comunidad. Se evalu la
efectividad de este tipo de servicio en varias fases .
La investigacin contempl un estudio epidemiolgico de los casos atendidos. Los
resultados son muy parecidos a la investigacin que hace nuestro departamento de
prcticas clnicas, extrae la cantidad de pacientes que fueron atendidos por
nuestros alumnos en prcticas y pasantas. Se toman variables como numero de
mujeres y hombres atendidos; religin que practica; raza; estado civil; edad; nivel
socioeconmico (considerando ingreso, campo laboral, educacin); padecimiento
actual, (agudo o crnico); diagnstico fenomenolgico. Se establecieron relaciones
de porcentajes entre problemas emocionales y caractersticas demogrficas.
En la segunda fase se tomaron 472 pacientes en observacin. Se evalu la
entrevista y se la aplicaron escalas de clasificacin que evalan el xito de la
intervencin teraputica; La tercera fase tom un grupo reducido de pacientes. El
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mtodo emple predicciones y juicos rpidos y de corto plazo para probar la

proposicin de que es posible llegar a una estimacin diagnstica, plan de
tratamiento y a un tratamiento eficaz mediante el mtodo breve. Se evalu
mediante una serie de entrevistas grabadas y transcritas y se les pas para su juicio
a personas independientes para que emitieran su juicio y predicciones basndose en
un complejo conjunto de variables. Esta fase evalu en funcin a escalas de
mejora del 1 al 5, que llenaba el terapeuta a cargo; las llenaba por cada paciente
visto sin discriminacin de las sesiones que haba consultado y del tipo de
terminacin de las entrevistas; De los pacientes que fueron atendidos 5 veces se
obtuvo que el 84% logr mejora. No se registraron diferencias significativas entre
los pacientes clasificados como mejorados por el psiclogo, el trabajador social y
el psiquiatra lo que hizo pensar que las tres disciplinas obtuvieron mejoras iguales
o todos estaban prejuiciados de la misma forma ante sus logros teraputicos. El
chequeo por medio de una lista emplea la evaluacin que hace el paciente de su
comodidad relativa como ndice de provecho que ha obtenido del tratamiento. Un
ndice de este tipo tiene limitaciones y solo es apropiado relacionndolo con las
otras mediciones que se hacen en el estudio. La medida que se tom fue la
evaluacin del alivio de los sntomas por los cuales se consult, se emple la forma
S de la Kas Behavior Inventories. Las Symptom Chek List que consisti en 16
subescalas que evalan trastornos emocionales diversos. Se le administr al
paciente en tres ocasiones: antes de ver la terapeuta, la primera vez, despus de la
entrevista final y seis meses despus de terminado el tratamiento. La muestra
const de 300 casos y los datos brutos se transformaron en resultados estndar para
hacer los anlisis. Los datos indican que en respuesta a la psicoterapia breve se
produjo una disminucin significativa en el malestar del paciente y que la mejora
haba perdurado por lo menos 6 meses.
Implicaciones ticas y legales.
La Asociacin Europea de Psicoterapia postul la siguiente DECLARACIN DE
DERECHOS EN PSICOTERAPIA, que reza as:.
Articulo 1: La psicoterapia es una ciencia humana que tiende al desarrollo
armonioso de la persona y la mitigacin del sufrimiento psquico.

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Articulo 2: El psicoterapeuta ejerce su misin en el ms estricto respeto a la

dignidad y la integridad fsica y mental de la persona. Presta su servicio en la
prevencin social y la proteccin de la autonoma y responsabilidad del
ciudadano. Ejerce su misin con dedicacin sin distincin de genero, raza, color,
lengua, religin, opiniones polticas, origen nacional social, pertenencia a una
minora, fortuna, nacimiento o cualquier otra situacin.
Articulo 3: Toda persona tiene el derecho a la libre escogencia de un
psicoterapeuta y al acceso a todos los mtodos reconocidos de psicoterapia.
Articulo 4: El psicoterapeuta determina libremente, dentro del respeto a las reglas
deontolgicas de la profesin, el mtodo psicoteraputico dentro del cual piensa
formarse y decide ejercer.
Articulo 5: El psicoterapeuta ejerce su arte con toda independencia. Es libre en el
uso de mtodos de acuerdo a las circunstancias que le son dadas, sin exponer a
su paciente a ningn riesgo injustificado. La libertad de practicar la psicoterapia
no puede ser objeto de otras restricciones que aquellas expresamente previstas
por la ley y que constituyen medidas necesarias dentro de una sociedad
democrtica para la seguridad pblica o la proteccin de los derechos y
libertades de los dems.
Articulo 6: El psicoterapeuta est obligado al secreto profesional dentro de las
condiciones fijadas por la ley. Ejerce su arte dentro del respeto a la vida, la
libertad y la seguridad.
Articulo 7: El psicoterapeuta recibe una formacin especifica a la cual no pueden
remplazar otros diplomas que certifiquen una formacin diferente, como medicina,
psicologa, sociologa, filosofa u otras.
Articulo 8: Todo mtodo de psicoterapia debe basarse en criterios validos y
especficos de las ciencias humanas. Ningn mtodo reconocido de psicoterapia
puede pretenderse superior a otro.
Articulo 9: Cada mtodo de psicoterapia determina libremente las condiciones
de formacin, evaluacin y control de sus practicantes, en coherencia con sus
principios y en conformidad con las reglas generales que regulan la profesin.

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Articulo 10: Cuando la psicoterapia se ejerce en reas de trabajo institucional o

social, todos los mtodos reconocidos deben ser tratados con los mismos
criterios y en las mismas condiciones para permitirles un acceso sin distincin.
El cdigo de tica norma los comportamientos del terapeuta frente a su paciente, se
norma en cuanto a la inclusin de terceros sin consentimiento del paciente, sobre la
seduccin y/o contacto sexual y toda posible actitud que implique abuso o
explotacin de la relacin transferencial
En Venezuela, se constituye en 1999, la Asociacin Venezolana de Psicoterapia
(AVEPSI) que agrupa a los psicoterapeutas de todas las corrientes tericas de base
cientfica en Venezuela con el objetivo de formar terapeutas como tambin
promover el intercambio de informacin cientfica y de investigacin. Considera la
psicoterapia como una disciplina cientfica independiente y su ejercicio equivale a
una profesin libre y autnoma. Promueve la declaracin de derechos en
psicoterapia, desarrollados por la Federacin Francesa de psicoterapia, para
difundirlos tanto en el campo de los pacientes como de los terapeutas, a saber:
plantea que la psicoterapia es una ciencia humana que tiende al desarrollo
armonioso de la persona y la mitigacin de los sufrimientos psquicos. El
psicoterapeuta ejerce su funcin en el ms estricto respeto a la dignidad y la
actividad fsica y mental de la persona con dedicacin, sin distincin de gnero,
raza, color, lengua, religin, opiniones polticas, origen nacional o social,
pertenencia a una minora, fortuna, nacimiento, o cualquier otra situacin . El
psicoterapeuta presta su servicio en la prevencin social y la proteccin de la
autonoma y responsabilidad del ciudadano. El psicoterapeuta est obligado al
secreto profesional dentro de las condiciones fijadas por la ley. Ejerce su rol dentro
del respeto a la vida, a la libertad y la seguridad de las personas.
BIBLIOGRAFIA
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urgencia, Mxico, Manual Moderno.
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