Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Exploracion Obstetrica
Exploracion Obstetrica
Dra. S. Santisteban
Consideramos que se deben precisar en primer lugar los conceptos que se van a utilizar para referirnos
a la exploracin del feto a travs de las cubiertas abdominales de la madre y la relacin que ste guarda en el
claustro materno.
CONCEPTOS
EXAMEN FSICO
PALPACIN
Las caractersticas del feto en el tero, del lquido
amnitico y, a veces, hasta del sitio placentario, se van
a determinar por la palpacin del abdomen.
Una de las tcnicas ms comnmente utilizadas es
la de las 4 maniobras de Leopold, aunque en pacientes
73
muy obesas o primigrvidas con musculatura abdominal fuerte puede dificultarse el diagnstico de la presentacin, situacin, etc., lo cual har necesario en
ocasiones recurrir al tacto vaginal o a la ultrasonografa.
Consideramos que la palpacin abdominal de la
gestante debe realizarse del lado derecho, debe ser
delicada e identificar al mximo las caractersticas del
tero y de las cubiertas abdominales, as como de las
partes fetales, lo que nos permitir llegar con mayor
precisin a la sospecha de gestaciones mltiples, presentaciones viciosas, fetos grandes, CIUR, alteraciones del volumen de lquido amnitico, fetos pequeos y
toda una gama de posibilidades diagnsticas que debemos valorar con cautela, con un mejor seguimiento de
la paciente y, sobre todo, sin alterar su psiquis ni realizar diagnsticos tardos que repercutan desfavorablemente en ella o en su feto.
No necesariamente se debe tener un orden tan
estricto de cada maniobra, ya que en ocasiones lo que
deseamos buscar primero, por ejemplo, es el foco fetal
ante una urgencia y, entonces, iniciaremos nuestra exploracin de otra forma. No obstante, las maniobras de
Leopold les sirven a los alumnos que comienzan a realizar este tipo de exploracin como una gua para no
dejar de buscar todos los datos que necesitan para un
buen diagnstico.
PRIMERA MANIOBRA
El examinador se sita frente a la paciente, del lado
derecho de sta, y con el borde cubital de las 2 manos
deprime el abdomen hasta delimitar el fondo del tero;
esto le sirve para realizar un clculo aproximado del
tiempo de gestacin (fig. 7.1). En algunos pases no se
utiliza la cinta mtrica para el clculo de la edad
gestacional.
SEGUNDA MANIOBRA
El explorador, en el mismo lugar, va descendiendo
con las palmas de sus manos a ambos lados del tero,
para precisar el dorso del feto, que lo deber palpar
como una superficie firme, continua, sin porciones pequeas, mientras del lado contrario la mano se le hundir en una depresin, una concavidad en forma de C
que posee el feto vivo. En esa zona podemos palpar
pequeas partes fetales que corresponden a los pies y
manos del feto; casi siempre de ese lado la madre refiere sentir con ms intensidad los movimientos del feto.
Con esta maniobra se har el diagnstico de dorso derecho o izquierdo y se puede presumir la variedad de
posicin, segn el dorso se encuentre con mayor inclinacin hacia la lnea media de la madre o se aleje hacia
la columna materna.
TERCERA MANIOBRA
El examinador se mantiene en la misma posicin, y
con la mano abierta tratar de abarcar entre el pulgar
y el resto de los dedos la parte fetal que se presenta al
estrecho superior (suprapbico).
Si logramos pelotear algo duro, regular, podemos
plantear que se trata de una presentacin ceflica. Si
no existe la sensacin de peloteo, debemos buscarla en
el resto del abdomen con nuestras 2 manos, como quien
busca un tumor abdominal; pero en este caso dentro
del tero. En ocasiones no la encontramos porque se
trata de una presentacin muy encajada, y entonces
nos orientaremos buscando el hombro fetal anterior y
auscultando el foco fetal.
CUARTA MANIOBRA
El examinador le da la espalda a la paciente, mirando a sus pies y, extendiendo sus manos y profundizando hacia la pelvis por encima del pubis, intentar
apreciar con las puntas de los dedos si se trata de la
cabeza o las nalgas, y si la presentacin se encuentra
mvil o fija. Se puede corroborar, adems, si el dorso
es derecho o izquierdo, ya que la parte ms prominente
es la frente y la ms remota es el occipucio. Adems,
podemos plantear el grado de flexin en la presentacin ceflica, porque si la frente est ms alta que el
occipucio debe estar la cabeza flexionada; si estn ms
o menos al mismo nivel, debe ser un sincipucio, y si el
occipucio est ms alto que la frente, debe tener algn
grado de deflexin.
AUSCULTACIN FETAL
Fig. 7.1. Esquema de la altura uterina durante la gestacin. Tomado
de O Rigol, Ginecologa y obstetricia, Tomo I, 1984.
74
La auscultacin del foco fetal se realiza casi siempre con el auxilio del estetoscopio de Pinard (fig. 7.2)
y, actualmente, mediante fonocardigrafo, electrocardiografa o ultrasonografa, se puede visualizar y registrar por el efecto Doppler.
PELVIS SEA
MEDICIN UTERINA
La tcnica de McDonald se realiza con un centmetro, y se mide la altura del tero desde la porcin
superior de la snfisis del pubis hasta el fondo uterino.
La medicin uterina se debe realizar en cada consulta y se iniciar la palpacin suprapbica del tero
despus de las 14 a 16 semanas; esto depender de la
posicin que posea el tero no grvido y de las cubiertas abdominales de la madre. Hasta las 28 semanas la
altura uterina coincidir con la EG con 2 cm de desviacin.
Despus de este perodo, se plantea que la altura
uterina normal para la EG se calcula restando 4 al n-
ESTRECHO SUPERIOR
La pelvis de entrada o ES est limitada por la rama
superior de la snfisis del pubis en la porcin anterior,
lateralmente por la lnea ileopectnea y posteriormente
por la porcin superior del sacro.
Tcnicamente la distancia entre la porcin superior de la snfisis del pubis y el promontorio del sacro
constituye el dimetro anteroposterior o conjugado
verdadero del ES que debe medir 11,5 cm (fig. 7.3);
pero ste no es el ms corto de los dimetros de este
estrecho. El punto crtico del paso del feto estar en el
conjugado obsttrico o dimetro promontorretropbico, que en una pelvis ginecoide debe medir 11 cm.Y,
por ltimo, se mide el conjugado diagonal (12,5 cm),
que es la distancia entre el promontorio y la parte inferior de la snfisis del pubis (fig. 7.3), y nos sirve para
realizar la pelvimetra interna (fig. 7.4).
Los otros dimetros del ES son el transverso, que
se extiende de una a otra lnea innominada y que es de
unos 13 cm, y los dimetros oblicuos que miden 12 cm
y se extienden desde la articulacin sacroiliaca y los
tubrculos iliopubianos de cada lado. Estos 2 dimetros deben cortarse en el punto central del ES, en la
unin del tercio posterior y los dos tercios anteriores.
75
EXCAVACIN PLVICA
En este nivel nunca se detiene la presentacin, pues
es su porcin ms ancha y est delimitada por la parte
inferior del pubis hasta la parte ms excavada del sacro (aproximadamente S III) y por los lados la cara
interna de los acetbulos. Sus dimetros anteroposteriores y transversos tienen igual medida (12,5 cm).
ESTRECHO MEDIO
Est delimitado por la parte inferior de la snfisis
del pubis y las espinas citicas y sus dimetros. En una
pelvis ginecoide debe medir 11,5 cm.
ESTRECHO INFERIOR
Fig. 7.3. Medidas de los dimetros anteroposteriores de una pelvis
sea normal: CA) conjugado anatmico (dimetro promontosuprapubiano); CO) conjugado obsttrico (dimetro promontorretropubiano); CD) conjugado diagonal (dimetro
promontosubpubiano); 2do. C) segundo conjugado (dimetro
sacrorretropubiano); E) excavacin pelviana (dimetro
midsacrosubpubiano); SSSP) subsacrosubpubiano del estrecho inferior; SCSP) subcoccixsubpubiano que aumenta por la retropulsin
del cccix. Tomado de O Rigol, op. cit.
PLANOS DE HODGE
El otro sistema de planos de la pelvis es el denominado de Hodge, que es un sistema de coordenadas
obsttricas, que nos permite situar la presentacin durante el trabajo de parto. Estos planos son 4:
76
PELVIMETRA
Se entiende por pelvimetra la medicin de los dimetros de la pelvis sea, y puede ser externa e interna.
En la pelvimetra externa se debe analizar el rombo de Michaelis, constituido por la apfisis de la quinta
vrtebra lumbar, el punto ms declive del sacro, el pliegue interglteo y las espinas iliacas posterosuperiores,
cuyas caractersticas varan de acuerdo con la pelvis
(fig. 7.6 a) y son sus 4 lados y 4 ngulos iguales de 2 en
2 (fig. 7.6 b).
78