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Sindrome Hemiplejico
Sindrome Hemiplejico
CORTEZA MOTORA
HEMIS FERIOS
TALLO CEREBRAL
NCLEOS DE
PARES CRANEALES
HAZ PIRAMIDAL
MDULA
EXTREMIDADES
distribucin radiada (corona radiada), para luego concentrarse en un apretado haz a nivel
de la cpsula interna (cuadro 2).
CORTEZA MOTORA
CORONA
RADIADA
CPSULA
INTERNA
Cuadro 2.Aqu podemos observar la distribucin de los haces motores en los tres sitios, es
decir, corteza motora, corona radiada y cpsula interna.
Despus de su trayecto a nivel cerebral, donde tambin guardan relacin con los ncleos
grises de la base del encfalo, los haces piramidales continan su descenso hasta pasar al
tallo cerebral, sitio donde envan fibras a los ncleos motores de los pares craneales del
lado contrario (donde est la segunda motoneurona de este segmento), de lo cual se
desprende que los pares craneales en su mayora reciben las rdenes del hemisferio cerebral
del lado contrario (cuadro 3). Una de las excepciones de este hecho lo constituye el VII par
craneal, cuyo ncleo tiene dos porciones, la inferior, donde se cumple lo que acabamos de
explicar, y la superior, que adems de recibir fibras del haz piramidal del lado contrario,
tambin recibe aferencias del haz piramidal del mismo lado. Es por esta particularidad que
en los casos en que se produce una parlisis facial central (por lesin del haz piramidal),
slo se paralizan los msculos faciales inferiores de la hemicara opuesta, no as los
superiores, los que s se afectan cuando la parlisis facial es de tipo perifrica (pues se
lesiona el ncleo del facial y/o sus haces eferentes.
CORTEZA
MOTORA
HAZ
PIRAMIDAL
TALLO
CEREBRAL
MSCULOS
NCLEOS
MOTORES
Cuadro 3. El haz piramidal enva fibras a los ncleos motores de todos los pares
craneales del lado opuesto.
En la parte inferior del tallo cerebral, en su unin con la mdula, los haces piramidales se
cruzan y descienden por toda la mdula, entregando las fibras motoras a las astas anteriores
de la mdula, donde est la segunda motoneurona y de las que parten los estmulos que
gobiernan los movimientos de brazos y piernas. De lo anterior podemos resumir que ambos
haces piramidales gobiernan las funciones motoras del lado opuesto del cuerpo tanto a nivel
de la cabeza, como del brazo y la pierna.
Fisiopatologa: De acuerdo a lo que hemos analizado, se evidencia que cualquier proceso
que lesione una de las vas piramidales interrumpiendo la transmisin del impulso,
producir una hemipleja cuyas caractersticas clnicas dependern de la topografa de la
lesin.
Diagnstico positivo: El diagnstico positivo de una hemipleja se realiza tomando en
consideracin la forma de comienzo de los sntomas, y as tenemos que sta puede ser
sbita, o estar precedida de algunos prdromos (trastornos del lenguaje, cefalea, etc.), como
sucede en las enfermedades cerebrovasculares, aunque tambin, con menor frecuencia, la
hemipleja puede instalarse de manera lenta y progresiva, lo cual es tpico de los procesos
tumorales. En cualquiera de los casos, si el enfermo no ha perdido la conciencia, un examen
fsico concienzudo pone de manifiesto el defecto motor en uno de los hemicuerpos. Como
resultado de este examen, se debe establecer si el defecto motor es total (no puede realizar
ningn movimiento), en cuyo caso se le llama hemipleja, o si por el contrario el enfermo
slo tiene una disminucin de la fuerza muscular, llamndose entonces hemiparesia. Otro
aspecto importante es establecer si la toma de los pares craneales motores (sobre todo el
facial) es del mismo lado del dficit motor del brazo y la pierna (hemipleja directa), o si
por el contrario, la toma de los pares craneales ocurre del lado contrario al de la parlisis
del brazo y la pierna, en cuyo caso estamos ante una hemipleja alterna, lo cual tiene un
valor localizador de la altura de la lesin como se ver ms adelante. Por ltimo debemos
establecer si el brazo, la cara y la pierna estn afectados en la misma intensidad (hemipleja
proporcional), o si el defecto motor predomina en alguno de los segmentos (hemipleja no
proporcional).
Mencin aparte merece el reconocimiento de la hemipleja si el enfermo ha perdido la
conciencia (generalmente por estar en coma). Para ello nos valemos de los siguientes
elementos:
1. Desviacin de la comisura labial hacia un lado con signo del fumador de pipa en el
lado contrario.
2. Desviacin conjugada de la cabeza y los ojos hacia el lado contrario a la parlisis (el
enfermo mira la lesin).
3. Rotacin externa del pi del hemicuerpo paralizado.
4. Los miembros paralizados caen ms rpidamente que los no afectados cuando se les
deja caer despus de levantarlos del plano de la cama.
5. Utilizacin de la maniobra de Pierre Marie Foix para poner de manifiesto la
parlisis facial (se contrae la hemicara sana).
6. Ausencia total de reflejos osteotendinosos en el lado paralizado.
7. Mayor hipotona muscular en el lado paralizado.
8. A veces hay signo de Babinski unilateral en el lado paralizado.
de
espasticidad
son:
la
hipertona
muscular,
la
hiperreflexia
b)
b) HEMIPLEJA
HEMIPLEJA ESPSTICA:
ESPSTICA
- INSTALACIN LENTA Y PROGRESIVA O LUEGO DE PASAR LA FASE
FLCIDA
- EVIDENCIA HIPERTONA DEL LADO AFECTADO
- HIPERREFLEXIA OSTEOTENDINOSA
- PRESENCIA DE CLONUS DEL PI Y RTULA
- ABOLICIN O DISMINUCIN DE REFLEJOS CUTNEO-ABDOMINALES
Diagnstico topogrfico: Una vez que estamos seguros de que el enfermo tiene una
hemipleja, se impone realizar un diagnstico de la topografa de la lesin causal, es decir,
establecer a qu a nivel de su largo trayecto est lesionado el haz piramidal. Para ello
tenemos que hacer un riguroso anlisis de las manifestaciones clnicas del enfermo
tomando como base nuestros conocimientos antomo-fisiolgicos sobre el sistema
nervioso. De forma general, la lesin capaz de producir una hemipleja, siempre estar
afectando a la primera motoneurona, es decir, que puede encontrarse en un punto
cualquiera que va desde la corteza cerebral hasta la mdula espinal. Analizaremos ahora las
principales localizaciones topogrficas de la hemipleja.
a) Hemipleja cortical: En este tipo de hemipleja, la lesin causal radica en la corteza
motora. Como se muestra en el cuadro 5, es evidente que una lesin cortical no puede
abarcar toda la corteza motora sin comprometer la vida del enfermo, es por eso que en estos
casos el proceso causal afecta slo a un grupo de motoneuronas, haciendo que la
deficiencia motora predomine generalmente en el brazo (hemipleja no proporcional).
Como estn afectadas las motoneuronas, es fcil la generacin de descargas
hipersincrnicas que traen como resultado las crisis convulsivas de tipo jacksoniano, y
debido a la afectacin del rea cortical responsable del lenguaje, son frecuentes en esta
variante de hemipleja los distintos tipos de afasia.
CORTEZA MOTORA
CORONA
RADIADA
INFARTO
CORTICAL
CPSULA
INTERN A
Cuadro 5. Infarto cortical. Obsrvese que habitualmente esta lesin slo afecta un
rea limitada de la corteza motora.
(cuadro 6). Debe destacarse que aqu no suelen aparecer las crisis convulsivas de tipo
jacksoniana.
CORTEZA MOTORA
CORONA
RADIADA
INFARTO
SUBCORTICAL
CPS ULA
INTERNA
c) Hemiplejia capsular: Este tipo de cuadro es uno de los ms frecuentes y suele evidenciar
la clsica hemiplejia total, directa y proporcional debido a que la lesin comnmente
afecta a casi todo el haz piramidal que pasa de forma apretada por la cpsula interna
(cuadro 7). Con frecuencia el enfermo evidencia una disartria o distintos tipos de afasia,
siendo raros los trastornos de la sensibilidad.
CO RTEZA M OTORA
CO RO NA
RADIADA
CPS UL A
INTERNA
INFARTO
CAPSULAR
d) Hemiplejia talmica: En este caso se afecta el tlamo y por contigidad, el haz piramidal,
el resultado es una hemiparesia que se acompaa de hemianestesia ms o menos marcada a
la sensibilidad tanto superficial como profunda del lado hemipljico, en el que
paradjicamente, el enfermo con frecuencia experimenta dolores intolerables.
e) Hemipleja pirmido-extrapiramidal: Es un tipo raro de hemipleja en el que la lesin se
extiende hasta el cuerpo estriado, apareciendo rigidez, temblor e hipertona homolateral.
Hemos visto como todos los tipos de hemipleja estudiados hasta ahora tienen un comn
denominador: la afectacin de los pares craneales es del mismo lado de la hemipleja
(hemipleja directa), ello se debe a que la lesin est localizada en el haz piramidal antes
de que ste se cruce y antes que desprenda sus fibras motoras para los ncleos de los pares
craneales del lado opuesto. Pero cuando la lesin se encuentra localizada en el tallo
cerebral, sta, adems de afectar uno de los haces piramidales (con lo cual impide que ste
pueda enviar su estmulo al hemicuerpo del lado contrario), lesiona por contigidad los
ncleos motores o las fibras de emergencia de los pares craneales del mismo lado, trayendo
como resultado una hemipleja cuya caracterstica distintiva es la parlisis del hemicuerpo
contrario a la lesin con afectacin de uno o varios pares craneales del lado de la misma, lo
que se conoce como hemipleja alterna. El cuadro 8 esquematiza una lesin a nivel del
tallo enceflico, donde se puede ver cmo se afecta el haz piramidal izquierdo y uno de los
ncleos motores de ese lado.
HAZ
PIRAMIDAL
CORTEZA
MOTORA
INFARTO
DEL TALLO
TALLO
CEREBRAL
NCLEOS
MOTORES
Existen muchos tipos de hemiplejia alterna en dependencia del sitio del tallo enceflico
donde se localice la lesin, igual que sucede con las raras hemiplejas llamadas medulares.
El estudiante podr consultar su libro de texto y la literatura complementaria para
adentrarse en el estudio de las mismas.
SNDROM
E HEMIPLJICO: MEDIOS DIAGNSTICOS
SNDROME
TAC
RMN
RMN CON EMISIN DE POSITRONES
ARTERIOGRAFA CEREBRAL
Rx DE CRNEO (OCASIONAL)
hemorrgicas,
constituidas por la
e) CAUSAS DEGENERATIVAS
- ENF. DE ALZHEIMER
- ENF. DE PICK
a)
a) CAUSAS TUMORALES
- TUMORES PRIM ARIOS
- TUMORES METASTSICOS
c)
c) CAUSAS TRAUMTICAS
TRAUMTICAS
- TRAUM ATISMOS CRANEALES
d)
d) CAUSAS
CAUS AS INFECCIOSAS
- MENINGOENCEFALITIS
- ENCEFALITIS
- ABSCESO CEREBRAL
Por ltimo, a manera de colofn, les traemos una imagen del rgano ms frecuentemente
afectado en los casos con un sndrome hemipljico, este corte sagital nos muestra cun
pequea superficie encierra en s un nmero tan grande de funciones, todas importantes.