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Urticaria. Angioedema
Vernica Nebreda Prez
Hospital Infantil Universitario de La Paz. Madrid

CONCEPTOS
Urticaria. Lesiones cutneas generalmente eritematosas, edematosas y pruriginosas que se blanquean a la presin. Son de localizacin, forma y
tamao variables, y pueden persistir minutos, das
o semanas. La lesin tpica es el habn o roncha, la cual cambia de lugar en cuestin de horas.
A veces aparece un patrn hemorrgico que puede hacer difcil el diagnstico. Las lesiones se
limitan a la dermis superior.
Angioedema. Hinchazn edematosa, no pruriginosa, y generalmente indolora, aunque puede producir sensacin de quemazn. No deja fvea. De
lmites poco ntidos. Puede tener aspecto eritematoso o conservar el aspecto normal. Suele ser
asimtrico y afecta sobre todo a la cara, genitales, manos y pies. Las lesiones comprometen a la
dermis profunda y el tejido celular subcutneo
y se considera la extensin profunda de la urticaria. Tambin puede afectarse el tracto respiratorio y gastrointestinal.
Estas dos entidades se asocian en un 50% de los
casos, y la mayora de las veces son evaluadas y tratadas como una entidad nica: Urtic aria/angioedema.
Son enfermedades frecuentes que por su gran
expresividad, motivan constantes y reiteradas consultas a los servicios de Urgencias, aunque muy pocos
pacientes van a precisar el ingreso hospitalario por
este problema.
Si la urticaria/angioedema dura menos de 6 semanas, se denomina urticaria aguda, si persiste ms tiempo se considera urticaria crnica, y si los episodios
de urticaria duran menos que los intervalos asintomticos, recidivante.
Existe otro cuadro mucho ms grave, relacionado con los anteriores, que es la anafilaxia (ver ms
adelante).

PATOGENIA
No est completamente aclarada. La urticaria se
produce por la estimulacin y degranulacin de los
mastocitos que, a travs de mecanismos inmunolgicos y no inmunolgicos, liberan diferentes mediadores, entre los que destaca la histamina, en respuesta a ciertos alimentos, frmacos, picaduras de insectos, estmulos fsicos, etc. Un mismo factor etiolgico puede producir urticaria a travs de mecanismos
diferentes (Fig. 1).
La liberacin de estos mediadores desde las clulas cutneas inflamatorias conduce, por una parte, a
un incremento de la permeabilidad vascular produciendo el tpico habn y por otra a una estimulacin
del tejido neuronal que origina, tanto una dilatacin
vascular y la consecuente respuesta eritematosa, como
el prurito.
ETIOLOGA
I) Mediada por IgE
1) Alimentos: leche de vaca, huevo, pescado, frutos
secos, legumbres, marisco, soja, kiwi, aditivos
(tartracina, benzoatos, sulfitos, etc.). Pueden actuar
por la ingestin de alimentos o a travs de la va
inhalatoria (vapores de coccin). Tambin al consumir pescado contaminado con larvas de parsitos (anisakis).
2) Medicamentos: penicilinas, sulfonamidas, vacunas, fenobarbital, insulina, tetraciclinas, difenilhidantona, carbamazepina, contrastes radiolgicos, hemoderivados, estos ltimos tambin por
formacin de inmunocomplejos, cido acetil saliclico y otros antiinflamatorios no esteroideos
(stos tambin actan por mecanismo no inmunolgico, aumentando la produccin de leucotrienos que incrementan la permeabilidad vascular). Los medicamentos, en general, pueden pro-

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Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

ACTIVACIN INMUNOLGICA

ACTIVACIN NO INMUNOLGICA

Tipo I (mediada por IgE Histamina)

- Alimentos, aditivos
- Medicamentos
- Ltex
- Picadura de insectos
- Aeroalergenos

Accin directa en el mastocito

- Medios de radiocontraste
- Opiceos
- Cumarnicos, antibiticos polianinicos
Accin del metabolismo del cido
araquidnico
- Aspirina y otros AINES
- Colorantes y conservantes

Tipo II (activacin del complemento

mediada por mecanismos citotxicos)
- Productos sanguneos
Tipo III (activacin del complemento
mediada por inmunocomplejos)
- Infecciones
- Enf. vasculares del colgeno
- Medicaciones (enf. del suero)
Tipo IV (hipersensibilidad celular
retardada)
- Urticaria por contacto

MASTOCITOS

DEGRANULACIN

Activacin del complemento (sin

complejos antgeno-anticuerpo)
- Angioedema hereditario
- Deplecin del inhibidor de C1
esterasa
- Productos sanguneos

URTICARIA / ANGIOEDEMA

FIGURA 1. Etiopatogenia de la urticaria/angioedema.

ducir la enfermedad del suero (mediada por inmunocomplejos con activacin del complemento)
en la que la urticaria se acompaa de fiebre, artralgias, mialgias y adenopatas.
3) Picaduras de insectos (abejas, avispas, mosquitos, pulgas) y arcnidos (araas, garrapatas, caros). La manifestacin clnica ms frecuente es
la urticaria papular o prrigo estrfulo que son
lesiones bien delimitadas, eritemato-papulares,
agrupadas y localizadas casi siempre en zonas
descubiertas. Al principio puede verse un punto
central correspondiente a la picadura.
4) Aeroalergenos (plenes, animales de compaa).
5) Por contacto: alimentos, plantas, medicamentos
tpicos, insectos, medusas, ltex, etc.
II. Producida por agentes infecciosos
Estreptococos, Helicobacter pylori, micoplasmas,
virus (Epstein-Barr, hepatitis, adenovirus, enterovirus, influenza, parainfluenza, etc), parsitos (oxiuros,
Toxocara canis, Giardia lamblia, rotura de quiste hidatdico), hongos, etc.

III. Por agentes fsicos

a) Por estmulo mecnico (dermografismo, por
presin, angioedema vibratorio); b) Por estmulo trmico (por fro, por calor colinrgica o localizada);
c) Por estmulo lumnico (solar); d) Por contacto con
agua (acuagnica); e) Por ejercicio (asociada o no a
alimentos).
IV.Asociada a enfermedad sistmica
(Enfermedades del colgeno, tumores, hipertiroidismo, mastocitosis). Poco frecuentes en nios.
V. Urticaria asociada a trastornos genticos
Urticaria familiar por fro o calor, angioedema
hereditario (dficit de C1 esterasa inhibidor), dficit
de C3b inhibidor.
VI. Urticaria idioptica
Un error comn es considerar a la urticaria como
la representante de una enfermedad alrgica (mediada por anticuerpos especficos tipo IgE), ya que esta
etiologa supone un porcentaje pequeo.

Urticaria. Angioedema

Actualmente se le est dando mucha importancia a las causas infecciosas, sobre todo a las de origen vrico, seguramente por ser estas infecciones las
ms frecuentes en los nios. Como muchos de stos
estn tomando algn tipo de medicacin, sobre todo
antibiticos, saber cul es la principal causa de la urticaria a veces es difcil, aunque en la mayora de las
ocasiones es debida a la infeccin, o a la unin de
ambos (amoxicilina y virus del Epstein-Barr) .
EVALUACIN CLNICA
Es muy importante hacer una historia clnica completa (repasar etiologa) y una exploracin fsica detallada (descartar enfermedad sistmica), en un intento de averiguar las causas insistiendo en las ms frecuentes (infeccin, alimentos y medicamentos), y teniendo en cuenta
que si ambas resultan negativas, ser difcil identificar
factores causales especficos; en las formas crnicas es
todava ms difcil reconocerlos. Pueden presentarse sntomas asociados como fiebre, manifestaciones respiratorias, oculares, gastrointestinales o articulares.
Tratamiento (de las formas agudas o recidivantes)
(Algoritmo 1)
1 Etiolgico
Eliminando la causa si es posible descubrirla. Si
hay razones para sospechar alergia a alimentos o frmacos, hay que enviar a una consulta externa de alergia para confirmar el diagnstico y recibir tratamiento adecuado.
2 Evitar desencadenantes inespecficos
Estrs, cualquier medicamento innecesario, irritantes tpicos.
Factores fsicos como cambios bruscos de temperatura, sudacin, presin.
3 Sintomtico
Antihistamnicos (anti H1), por va oral.
- Hidroxicina: 1-2 mg/kg/da c/6 horas (mximo 100 mg/da). Atarax solucin 5 ml/10
mg, comprimidos 25 mg.
- Dexclorfeniramina: 0,2-0,3 mg/kg/da c/8-6
horas (mximo 12 mg/da). Polaramine solucin 5 ml/2 mg, comprimidos 2 y 6 mg.

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- Loratadina: < 30 kg: 5 mg/da, > 30 kg: 10

mg/da. Velodn Civern solucin 1 ml/1
mg, comprimidos 10 mg. Este antihistamnico se prefiere en aquellos pacientes que precisen estar despiertos para realizar su actividad
normal (exmenes).
La dosis ptima de antihistamnico es muy variable de un paciente a otro. A veces es necesario
cambiar a otro grupo farmacolgico o incluso
asociarlos.
Corticoides tpicos: Si hay pocas lesiones * y son
muy pruriginosas (picaduras de in-* sectos)

4 Situaciones especiales
Adems de los antihistamnicos (que pueden
administrarse por va IV):
Urticaria/angioedema intensos y/o que afecten a
las vas respiratorias:
- Adrenalina al 1:1000 (1 ml = 1 mg), 0,01
ml/kg por va IM (mximo 0,3 cc). Se puede
repetir en 20 min.
- Prednisona: 1-2 mg/kg/da por va oral (mximo 50 mg), o metilprednisolona por va parenteral a igual dosis.
- Valorar ingreso.
Anafilaxia (ver ms adelante).
Si la etiologa no est clara (la mayora de las
veces), hay que explicar a los padres o al nio, las particularidades de su enfermedad: la gran frecuencia en
los nios, la dificultad de un diagnstico etiolgico,
la evolucin en general benigna y muy variable en
cuanto a las caractersticas de las lesiones (forma,
tamao, localizacin) y a la duracin de las mismas,
la posibilidad de que el primer tratamiento indicado
no sea completamente eficaz, las probables recurrencias, las pocas garantas de curacin por el hecho de
acudir a la consulta de un especialista etc.
ANAFILAXIA
Definicin
Es una reaccin alrgica grave, de comienzo agudo, potencialmente mortal y que requiere una intervencin inmediata. Es una reaccin tipo I mediada
por IgE en la que se liberan masivamente mediadores qumicos procedentes de la degranulacin de mas-

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Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

SIEMPRE INTENTAR IDENTIFICAR Y ELIMINAR LA CAUSA

Episodio leve o moderado

Episodio intenso

Evitar factores exacerbantes

Antihistamnicos

Adrenalina subcutnea
Antihistamnico oral

Mejora

No mejora

Control por su pediatra

Considerar influencia de factores
exacerbantes
Aumentar dosis de antihistamnicos

Completar tratamiento

Mejora

Efectos
secundarios
intolerables

No mejora

Cambio de antihistamnico
(otro grupo farmacolgico)
Mejora
Persistencia
Replanteamiento etiolgico
Mantener antihistamnico
Corticoterapia

Mejora

No mejora
Inicio U. crnica?

Seguimiento por especialista

ALGORITMO 1. Tratamiento de la urticaria/angioedema aguda o recidivante.

tocitos y basfilos. Las reacciones anafilactoides no

son mediadas por IgE, aunque clnicamente son indistinguibles.

La reaccin anafilctica puede manifestarse en

dos tiempos (reaccin bifsica), con un intervalo asintomtico entre uno y otro de hasta 72 horas. La dosis

Urticaria. Angioedema

inadecuada de adrenalina en la primera manifestacin,

incrementa la posibilidad de que se produzca este tipo
de respuesta. No se han encontrado otros factores (cantidad de alergeno, tipo, va de ingreso, severidad de
los sntomas y administracin o no de corticoides en
la primera exposicin) que sugieran la posibilidad de
este tipo de respuesta.
Etiologa
Igual que en la reaccin urticarial son numerosas
las sustancias que actan como antgeno. Los alergenos se pueden introducir en el organismo por diferentes vas, incluyendo ingestin, parenteral, inhalacin
o por contacto directo
Clnica
Aunque pueden verse afectados todos los sistemas, los sntomas y signos predominantes son:
Cutneos: sensacin de calor, hipersudacin, urticaria y angioedema.
Respiratorios: edema y prurito de lengua y vula, estridor, disfona, dificultad respiratoria, broncoespasmo, apnea.
Cardiovasculares: hipotensin, arritmia, shock,
parada cardiaca.
Gastrointestinales: dolor abdominal, diarrea, nuseas, vmitos.
Neurolgicos: vrtigo, visin borrosa, alte racin
de la conciencia y convulsiones.
Diagnstico
Est basado en los datos clnicos. Se puede hacer
el diagnstico de anafilaxia con un alto ndice de seguridad (95%), si al menos se cumple uno de los tres criterios siguientes:
1. Comienzo agudo (minutos a varias horas), afectacin de la piel o mucosas y adems: compromiso respiratorio, o hipotensin y sntomas de
hipoperfusin en distintos rganos (sncope,
incontinencia, hipotona).
2. Comienzo agudo y dos o ms de los siguientes
sntomas (en paciente con historia alrgica y que
conoce casi con seguridad el alergeno que causa el cuadro):
- Afectacin de la piel o mucosas
- Compromiso respiratorio

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- Hipotensin con sntomas de hipoperfusin

- Sntomas gastrointestinales
3. Hipotensin tras la exposicin (minutos a varias
horas) a un alergeno conocido
Tratamiento (Algoritmo 2)
Adrenalina: es el frmaco de eleccin. Contrarresta la vasodilatacin y broncoconstriccin
(efectos inotrpico, cronotrpico y alfa adrenrgico) e inhibe la liberacin de mediadores. Es preferible la va IM a la SC pues la absorcin es
mucho ms rpida. La va IV es ms peligrosa
aunque hay ocasiones en que es imprescindible
(diluir al 1/10.000 administrar 0,1-0,2 ml cada 520 min) o en perfusin continua en caso de hipotensin segn el esquema.
Antihistamnicos: el uso de anti-H1 y antiH2 se
potencian, controlan los sntomas cutneos y se
ha visto que pueden ser tiles en el tratamiento
de la hipotensin que no responde a adrenalina.
Los H2 se pueden usar si no hay broncoespasmo.
Corticoides: previenen las reacciones prolongadas. Hidrocortisona (mejor biodisponibilidad) o
metilprednisolona IV IM.
Lquidos: inicialmente cristaloides: S. Fisiolgico o Ringer lactado. Si tras 2-3 dosis a 20 ml/kg
persiste hipotensin, se administrarn coloides:
albmina al 5% en S. fisiolgico.
Agentes vasopresores: indicados si persiste hipotensin tras la administracin de dos expansiones de volumen. Se administra 1 adrenalina en
perfusin continua; si no hay respuesta, noradrenalina y dobutamina tambin en perfusin continua.
Atropina y glucagn: indicado en los casos en
que se hayan utilizado -bloqueantes y que no
hay respuesta a los adrenrgicos. La atropina est
indicada en los casos en que los inotrpicos no
mejoren la bradicardia (dosis 0,3-0,5 mg SC o IV
cada 10 min, mximo 2 mg). Glucagn: es inotrpico y cronotrpico (+) independiente de los
receptores adrenrgicos, dosis: 1-5 mg IV en bolo,
si no hay respuesta se pautar una infusin a 515 g/min.
Broncodilatadores: si el broncoespasmo no cediera con salbutamol se emplean otros broncodilata-

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Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

ANAFILAXIA GRAVE - SHOCK ANAFILCTICO

1 Interrumpir paso de antgeno
2 Si picadura o frmaco i.v.
+
- Torniquete proximal
- Adrenalina 1/1.000
0,1-0,2 mg i.m. en la zona
- Liberar torniquete cada 3-5 min

Adrenalina 1/1.000 i.m.

0,01 ml/kg (mx. 0,5 ml)
- No esperar acceso venoso
- Repetir cada 10-15 min hasta
3 dosis

- Oxgeno, ABC
- Monitor FC, TA, Sat O2
- Va i.v.

Valoracin

Estable

Inestable

Hidrocortisona i.v.
5-10 mg/kg
+ Polaramine oral
(0,15-0,3 mg/kg)
o i.v. (0,05-0,10 mg/kg)

Hidrocortisona i.v.
5-10 mg/kg (mx. 1 g)
+ Polaramine i.v.
0,05-0,10 mg/kg
+ Ranitidina i.v. lento
1,5 mg/kg (mx. 50 mg)

- Ingreso
- Observacin

- Estridor insp.
- Disfona
= OBST. ALTA

- Adrenalina aerosol
0,5 ml/kg (mx. 5 ml)

Avisar UVI y/o

Anestesia

Taquicardia, hipotensin
Relleno capilar lento
= SHOCK

- Disnea
= BRONCOESPASMO

- Suero fisiolgico
20 ml/kg en 10 min

- Ventoln neublizado

Si contina TA baja

- Ventoln i.v. perfusin

- Adrenalina i.v. perfusin
0,1-0,2 g/kg/min

S. fisiolgico 20 ml/kg
en 10 min
+ coloides + adrenalina
i.v. en perfusin
(segn evolucin)

Valorar intubacin, si no posible:

- Traqueotoma
- Cricotiroidotoma

Si persiste hipo TA

Considerar
Glucacn i.v.
1-5 mg

ALGORITMO 2. Anafilaxia grave - Shock anafilctico.

- Noradrenalina i.v.
0,05-1 g/kg/min
- Dopamina 5-20
g/kg/min

Urticaria. Angioedema

dores, incluida la teofilina. Si hay que intubar se

har en presencia de un anestesista utilizando con
precaucin los relajantes musculares.
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