CAPÍTULO
20 Urticaria
Definición
Síndrome reaccional de la piel y las mucosas, que se carac-
teriza por ronchas o angioedema ocasionados por edema
vasomotor transitorio y circunscrito de la dermis, que dura
horas; puede ser recidivante y de origen inmunitario, no
inmunitario o desconocido.
Datos epidemiológicos
La frecuencia en la población general varía de 1 a 2% hasta
20%. Predomina en mujeres de 40 a 50 años de edad. La
frecuencia del dermografismo es de 5%. Sólo en 30% de los
afectados se encuentra una causa identificable, y en dos
terceras partes se autolimita; la urticaria colinérgica predo-
mina después de los 20 años de edad, y se observa en 3.9 a
15.7% de los pacientes con urticaria en general, y en 15.7
a 22.4% de quienes presentan la forma física. En los niños
la causa más frecuente son las infecciones virales y bacteria-
nas, hasta en 80%. Coincide con angioedema en 50% y éste
se presenta sólo en 11%.
Etiopatogenia
Puede originarse por fármacos, alimentos, alergenos in-
halados, infecciones, factores psicológicos, enfermedades
generalizadas, sustancias penetrantes y por contacto, pica-
duras y mordeduras de insectos y artrópodos, procesos
que activan el complemento y el depósito de complejos
inmunitarios, anormalidades genéticas y agentes físicos.
Entre las causas más frecuentes están la ingestión e inyec-
ción de productos farmacológicos y químicos, en especial
antibióticos como penicilina, analgésicos no esteroideos,
laxantes, sedantes, tranquilizantes (narcóticos, relajantes
musculares), anticonceptivos, medios de contraste, conser-
vadores o colorantes de alimentos; transfusiones e infecciones
bacterianas focales crónicas (Streptococcus, Mycoplasma),
infecciones virales (hepatitis A, B y C, VIH) o parasitosis
(Schistosoma mansoni, Blastocystis hominis, Ancylostoma,
Strongyloides, filarias, Echinococcus, Trichinella, Toxocara,
Fasciola y Anisakis simple [sushi]). Las urticarias colinér-
gicas se desencadenan por el ejercicio, por sobrecalen-
tamiento pasivo (como un baño caliente) o por tensión
emocional.
La roncha se origina por vasodilatación localizada, que
cita aumento de la permeabilidad capilar, dependiente de
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sustancias como la histamina (secretada por los mastocitos
o células cebadas), cininas, serotonina, prostaglandinas y
acetilcolina; la desgranulación de dichas células es activada
por factores del complemento, cininas, fármacos y agentes
físicos que pueden actuar por reacciones dependientes de
IgE o por mecanismos desconocidos. Hay atracción de eosi-
nófilos por factores quimiotácticos que también parecen
intervenir en la patogenia de los casos crónicos, lo mismo
que neuropéptidos como la sustancia P. En casos crónicos
ocurre aumento de linfocitos auxiliares T CD4.
La urticaria idiopática crónica puede representar un
proceso autoinmunitario; en alrededor de 50% de estos casos
se presentan autoanticuerpos liberadores de histamina. El
angioedema sin ronchas puede ser una deficiencia de inhi-
bidores de C1-esterasa. Urticaria y angioedema son el mismo
proceso, pero que afectan a diferentes niveles los plexos
vasculares dérmicos superficial y profundo. También se
propone el concepto de urticaria como enfermedad sistémi-
ca con manifestaciones preferentemente cutáneas y con una
diversidad de agentes etiológicos que van de infecciones,
atopia, neoplasias, a enfermedades autoinmunes y metabó-
licas.
Clasificación
Según el cuadro clínico se clasifica en urticaria propiamen-
te dicha, dermografismo y edema angioneurótico; por su
origen, en inmunitaria y no inmunitaria, y de acuerdo con
su evolución, en aguda o crónica.
Urticaria
1. Inducible
a) Urticarias físicas:
Dermografismo sintomático (urticaria facticia)
Urticaria por frío (por contacto con frío)
Urticaria retardada por presión (por presión)
Urticaria solar
Urticaria por calor (por contacto por calor) angio-
edema por vibración
b) Urticarias “químicas”:
Colinérgica
Por contacto
Aquagénica
c) Otras

20a Búsqueda de factores
asociados a urticaria aguda
a) Medicamentos: antibióticos, AINE, opioides, o
b) Infecciones: en niños infecciones virales de vías respi-
ratorias altas
2. Espontánea
a) aguda: aparición espontánea de ronchas, angio-
edema o ambos de menos de seis semanas o sin
conocimiento de la causa.
b) crónica: aparición espontánea de ronchas, angio-
edema o ambos de más de seis semanas o sin co-
nocimiento de la causa.
Cuadro clínico
La urticaria puede ser circunscrita, diseminada o generali-
zada; las lesiones son ronchas o habones, es decir, elevacio-
nes mal definidas, de tamaño, forma y número variables;
tienen aspecto de piel de naranja, duran minutos u horas, y
conllevan prurito intenso (fig. 20-1). La evolución es aguda
(menos de seis semanas de duración) o crónica y recidivante.
En el dermografismo o urticaria facticia (fig. 20-2) aparecen
ronchas lineales o de formas caprichosas al frotar la piel; es
la forma de urticaria física más frecuente, y constituye 8 a
B
Figura 20-1. A. Urticaria, grandes ronchas en el abdomen.
B. Urticaria con grandes habones.
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Capítulo 20 Urticaria 125
c) Alimentos: síntomas agudos recurrentes, alergia posin-
gesta de minutos a ocho horas, seudoalergia o hiperreac-
tividad a alimentos ricos o liberadores de histamina
d) Emocionales
10% de las urticarias. Hay curación espontánea en 20% de
los enfermos.
El edema angioneurótico también se llama angioedema,
edema de Quincke o urticaria gigante; suele afectar cara y
extremidades; predomina en párpados y labios y a menudo
se acompaña de diversos datos extracutáneos: síntomas gas-
trointestinales (epigastralgia, náuseas, vómito, diarrea), sín-
tomas respiratorios (rinorrea, estornudos, disnea), síntomas
causados por el edema de laringe (disnea y disfonía) y sínto-
mas cardiovasculares por vasodilatación generalizada (taqui-
cardia e hipotensión arterial), y ser adquirido o hereditario.
No todos los casos con habones son urticaria. Algunas
enfermedades, tanto cutáneas como sistémicas, pueden
presentarse con lesiones “urticariales”. Tienen como carac-
terística: habones de persistencia de más de 24 h, con más
ardor que prurito, muestran distribución bilateral y simétri-
ca, resuelven con hiperpigmentación/hipopigmentación o
cicatriz y, con frecuencia, coexisten con otras lesiones como
pápulas, vesículas, púrpura y síntomas sistémicos (fiebre,
B
Figura 20-2. A. B. Dermografismo.
126 Sección II Dermatosis reaccionales
artralgias, dolor abdominal, síntomas neurológicos). Su ejem-
plo más clásico es la erupción exantemática por fármacos
(toxicodermias).
Una forma menos frecuente es la urticaria por contacto
que por lo general aparece en las manos o alrededor de la
boca; suele relacionarse con látex. En la vasculitis urticaria-
na se observan ronchas más ardorosas que pruriginosas, de
larga duración (hasta 24 h) y deja pigmentación violácea; se
acompaña de fiebre y artropatía, y algunos casos evolucio-
20b Cuestionario útil en urticaria
1. Tiempo de aparición de las lesiones.
2. Frecuencia y duración de las ronchas.
3. Variaciones diurnas.
4. Tamaño, forma y distribución de las ronchas.
5. Presencia de angioedema.
6. Síntomas: prurito, dolor, ardor.
7. Antecedente familiar, atopia.
8. Alergias, infecciones, enfermedades internas.
9. Inducción por agentes físicos o ejercicio.
10. Medicamentos (ácido acetilsalicílico [aspirina]), inmu-
nizaciones, medicina alternativa.
11. Alimentos.
Diagnóstico diferencial
Prurigo por insectos (fig. 17-5), eritema polimorfo (fig. 12-1),
eritema anular centrífugo (fig. 162-1), urticaria pigmentaria
(fig. 61-1), penfigoide ampollar (fig. 40-2), síndrome de Sweet
(dermatosis neutrofílica febril y aguda) (figs. 164-5 y 164-6),
exantemas virales (fig. 111-1), vasculitis urticariana, angioe-
dema hereditario, síndrome de Schnitzler (Hiper IgM, fie-
bre, artritis, adenomegalias), síndrome de Gleich (angioede-
ma recurrente, eosinofilia), síndrome de Well o dermatitis
granulomatosa eosinofílica, síndromes autoinflamatorios o
periódicos asociados a criopirina (CAPS).
Datos histopatológicos
Hay vasodilatación, edema e infiltrado de la dermis con lin-
focitos, polimorfonucleares y eosinófilos; también puede
haber histiocitos; en las fases iniciales puede ser indistingui-
ble de pénfigo y penfigoide. La vasculitis urticariana no se
considera urticaria y se observa vasculitis leucocitoclástica.
Datos de laboratorio y pruebas
diagnósticas
La investigación se orienta según la anamnesis y para des-
cartar enfermedades sistémicas, inmunológicas o infeccio-
sas. Pueden ser útiles biometría hemática, examen general
de orina, coproparasitoscópico, frotis vaginal, cuantifica-
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nan a lupus eritematoso (forma hipocomplementémica). Hay
una forma figurada de urticaria con lesiones gigantes, por
lo general arciformes, la cual se relaciona con la ingestión
de medicamentos como furoxona y albendazol, y que cura
sola en 7 a 10 días (fig. 11-5). Esta forma también se conoce
como urticaria anular aguda o multiforme, y es una reac-
ción de hipersensibilidad a virus, bacterias o fármacos. A
veces se observan lesiones hemorrágicas y puede haber
dermografismo.
12. Hábito de fumar.
13. Tipo de trabajo.
14. Aficiones.
15. Relación con viajes, días de fiesta.
16. Implantes quirúrgicos.
17. Reacciones a insectos.
18. Relación con el ciclo menstrual.
19. Respuesta al tratamiento.
20. Estrés.
21. Calidad de vida relacionada con la urticaria.
Con fines didácticos puede ser útil considerar el acrónimo
de las “i”, que alude a: indagar infección, infestación, inges-
tión, inhalación, inserción, incrustación, instilación, inyec-
ción e insectos, como posibles fuentes urticariógenas.
ción de criofibrinógenos. La determinación de IgE sérica
sirve para relacionar la urticaria alérgica con otras manifes-
taciones atópicas y tiene un valor limitado. Las reacciones
cutáneas (introduciendo antígenos en la dermis) no tienen
fácil interpretación, ya que existen falsos positivos y falsos
negativos. Dietas de eliminación, radiografías y pruebas pa-
ra agentes físicos, como frotamiento de la piel (o uso de
dermografómetro) o exposición a la luz, al calor o al frío
(fig. 18-3). En ocasiones se requiere una batería más com-
pleta (p. ej., serología de virus de hepatitis B y C, para VIH
y otros).
Tratamiento
Cuando no se encuentra la causa desencadenante es sinto-
mático, ya que es una causa de problemas en el trabajo, la
escuela o afecta la calidad de vida de los pacientes. Debe
interrumpirse el consumo de ácido acetilsalicílico y alimen-
tos o sustancias sospechosos, como colorantes y conserva-
dores. Verificar la ingestión real (aceptada) o subrepticia de
medicamentos y/o remedios. Se utilizan antihistamínicos
bloqueadores de los receptores H1 y H2. Se recomiendan:
difenhidramina, clemastina, clorfeniramina, ciproheptadina,
cromoglicato de sodio, ebastina, epinastina, hidroxicina,
ketotifeno, terbutalina, mequitazina, mizolastina, oxatomida
y rupatadina. El uso de la primera generación de antagonis-
tas H1 debe ser limitado durante las horas diurnas, debido
a la sedación.

Renglón aparte es la doxepina, que es un fármaco anti-
depresivo/ansiolítico tricíclico, con actividad potente de
antihistamínicos H1 y H2. Es útil cuando se administra en
los casos de urticaria crónica, en dosis que van de 10 a 50
mg/día. La nueva generación de antihistamínicos tiene
incidencia baja de efectos adversos, se alcanzan concentra-
ciones plasmáticas 1 h después de su administración y en
general basta con una dosis diaria. Se consideran de prime-
ra línea en el manejo: loratadina, 10 mg; cetirizina, 10 mg;
levocetirizina, 5 mg; fexofenadina, 180 mg, o desloratadina,
5 mg al día, y también bilastina, ebatina y rupatadina; en
ocasiones se debe doblar la dosis.
La mayor parte de los efectos adversos de los antihista-
mínicos son consecuencia de efectos periféricos y centrales
sobre los sistemas colinérgicos, histamínicos, adrenérgicos
y serotonérgicos. Destacan: visión borrosa secundaria a
midriasis, boca seca, aumento o disminución de la sudo-
ración, estreñimiento y dificultad en la micción/retención
urinaria (prostatismo) e íleo paralítico. En ocasiones se han
informado efectos cardiotóxicos (arritmias [taquicardia ven-
tricular helicoidal tipo torsade des pointes] con taquicardias
de otra índole por prolongación extrema del intervalo
QT) e interacciones (por alteraciones en la depuración he-
pática por CYP 3A4), en particular con derivados azólicos,
como astemizol y terfenadina, que ya han sido retirados del
mercado.
En la segunda línea se consideran los corticosteroides
por tiempo breve y sólo en formas graves ordinarias o de
presión retardada; en angioedema o anafilaxia, adrenalina
por vía subcutánea 0.3 a 0.5 mL en solución 1:1 000 (dosis
20c Pruebas para el diagnóstico
de urticaria
Aguda
No hacer los exámenes ordinarios.
Crónica
BH* con diferencial, exudado faríngeo, antiestreptolisinas,
GO, urocultivo, SE, suspensión de medicamentos, prueba pa-
ra Helicobacter sp., CP, IgE específica, ANA, hormonas tiroi-
deas, dieta libre de seudoalergenos durante tres semanas.
Física
Dermografismo:
BH con diferencial, SE.*
Por presión retardada:
Prueba de presión.
* ANA, anticuerpos antinucleares; BH, biometría hemática; CG, crioglo-
bulinas; CP, coproparasitoscópico; GO, general de orina; QS, química
sanguínea; SE, sedimentación eritrocítica; UV, ultravioleta.
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Capítulo 20 Urticaria 127
pediátrica 0.01 mL/kg). De uso reciente es la mesalazina,
antiinflamatorio que inhibe la 5-lipooxigenasa, 500 mg/día,
con incremento de la dosis cada semana hasta 1 g/día.
De tercera línea es la inmunoterapia y sólo en urticaria
autoinmunitaria grave y resistente a tratamiento; se han
usado ciclosporina A (véase cap. 169), plasmaféresis, inmu-
noglobulina por vía intravenosa, azatioprina (véase cap.
169), metotrexato (véase cap. 169) y micofenolato de mo-
fetilo, anticuerpos monoclonales anti-IgE y antifactor de
necrosis tumoral (TNF-α). En angioedema grave y urticaria
crónica se propone omalizumab, un anticuerpo antiinmu-
noglobulina (Ig)-E que ha sido aprobado para el asma, a
dosis de 300 mg cada cuatro semanas. Su principal meca-
nismo de acción es bloqueando la unión de la IgE con el
receptor Fc-RI en las células receptoras, que induce secun-
dariamente una reducción de la IgE libre plasmática, y del
número de receptores Fc-RI en la superficie de mastocitos y
basófilos. En algunos casos de urticaria idiopática se reco-
mienda eliminación de focos de Candida spp. o de Helico-
bacter pylori.
En casos de urticaria por frío se recomienda cipro-
heptadina, y ante la forma colinérgica, cetirizina y mebhi-
drolina (cap. 1 y Apéndice II). También puede usarse cime-
tidina, amitriptilina o reserpina, esta última a razón de 1 a
2 mg/día. En la vasculitis urticariana se usan dapsona (dia-
minodifenilsulfona [DDS]) (véase capítulo 169), colchicina
(véase capítulo 169), cloroquina, glucocorticoides (véase
capítulo 169) o inmunosupresores. En la urticaria por pre-
sión se combinan antihistamínicos y montelukast o se usa
también la dapsona (véase capítulo 169).
Al frío:
Desencadenamiento con agua fría o cubo de hielo (fig.
20-3), ventilador, CG.*
Por calor:
Baño caliente de un brazo.
Solar:
Luz UV* y visible de diferente longitud de onda.
Colinérgica:
Ejercicio, baño caliente.
Vasculitis urticariana:
Biopsia, BH con diferencial, SE, QS, GO, ANA.*
Figura 20-3. Urticaria desencadenada por frío.