U M S N H / Dr. Luis Humberto Cruz Contreras Fecha de elaboracin: _______________________
Interrogatorio
1. Ficha de Identificacin Nombre _____________________________________________________________ Edad _________ aos Sexo M F Edo. Civil Casado(a) Soltero(a) Div Viudo / Ocupacin ___________________Origen ___________ Reside ___________ Domicilio ____________________________________________________ Telfono ___________________________________________ Religin _____________ Escolaridad _____________________________ e-mail __________________________________________
2. Antecedentes a) Heredo Familiares *Marcar todas las que apliquen y especificar quien la ha padecido Diabetes _________________________ Hipertensin ________________________ Cardiopata___________________________ Hepatopata________________________ Nefropata _________________________ Enf. Mentales________________________ Asma _____________________________ Cncer _____________________________ Enf. Alrgicas ________________________ Enf. Endcrinas ____________________ Otros_________________________________________________________________________ Interrogados y Negados b) Personales Patolgicos *Marcar todas las que apliquen y especificar
Enfermedades actuales ____________________________________________________________________________ Quirrgicos _____________________________________________________________________________________ Transfusionales __________________________________________________________________________________ Alergias Ninguna Si (especificar) _____________________________________________________________ Traumticos ____________________________________________________________________________________ Hospitalizaciones previas __________________________________________________________________________ Adicciones ______________________________________________________________________________________ Otros________________________________________ __________________________________________________ c) Personales No patolgicos Hbitos personales. Bao diario c/3er da irregular / lav. dientes 1/da 2/da 3/da , / habitacin urbana rural todos los servicios letrina, Tabaquismo __________cig/da/_______aos / Alcoholismo (beb/frec) ___________________________ / Alimentacin ________veces/da__________Calidad Deportes (act. Fsica/f) _____________________ Inmunizaciones Completas a edad Pendientes_____________ ltima desparasitacin__________________ d) Gineco obsttricos NO aplica Menarca ___________ Ritmo Menstrual (f/d/c)______________________ Dismenorrea / FUM ________________ IVSA _______ No Parejas______ G_____ A_____ P_______ C______ FPP_______________ FUP ________________ Menp/Climaterio __________________________ Mt. Planificacin: ____________________ Cit. vaginal: ______________________ Ex. Mamas/Mastografa: _______________________________
3. Padecimiento Actual (1 principio, 2 evolucin, 3 estado actual)