FORMATO DE HISTORIA CLINICA

Nombre: Especie: Raza:

Sexo: Peso: Alzada:
Fecha de Nacimiento:

Caractersticas especiales: color. Pelaje. Cicatrices.
Cirugas estticas Tatuajes.
Condicin corporal 0/5 Fin zootcnico:

III. Datos del propietario:

Nombre: Direccin: Telfono:
Profesin u oficio:


IV. Motivo de consulta:

V Antecedentes de enfermedad actual: (Diagnsticos y Tratamientos
anteriores)

VI. Datos medio ambientales:

Entorno: Nutricin: Estilo de vida:

VII. Historia medica

Constantes fisiolgicas:

Temperatura Frecuencia cardiaca Pulso

Frecuencia respiratoria

2. Anlisis por sistemas:

Piel y anexos:
Lesiones:
Lesiones Primarias Si No Lesiones secundarias Si No
Macula Comedn
Ppula Collarete epidrmico
Pstula Escama
Habn Costra
Vescula Excoriacin
Placa Erosin
Ndulo Liquenificacin
Tumor Ulcera
Quiste Hiperpigmentacin
Hipopigmentacin
Cicatriz
2.1.2 Patrn de distribucin:

A. B. C. D.
A. Vista lateral izquierda. B. vista lateral derecha.
C. Vista dorsal. D. Vista ventral.

2.1.3 Descripcin de las lesiones:
Linfonodos.

Linfonodo Normal Anormal Comentario
Mandibulares
Escapulares
Inguinales
Poplteos

Sistema msculo esqueltico:

Inspeccin:
Normal Anormal Comentario
Postura del animal en
estacin

Valoracin de la marcha
Valoracin del trote

Palpacin:
Normal Anormal Comentario
I D I D
Extremidad torxica
Regin escapulohumeral
Codo y antebrazo
Carpo y dedos
Extremidad pelviana
Pelvis
Rodilla
Corvejn

Pruebas especificas:
Normal Anormal Comentario
I D I D
Prueba de cajn
Prueba de ortolani
Otras

Sistema nervioso:
2.4.1 Pares craneales:
Normal Anormal Comentario
I D I D
I. Olfatorio
II. ptico
III. Oculomotor
IV. Troclear
V. Trigmino
VI. Abducens
VII. Facial
VIII. Vestibulococlear
IX. Glosofarngeo
X. Vago
XI. Espinal accesorio
XII. Hipogloso

Reflejos posturales:
Normal Anormal Comentario
I D I D
Carretilla
Hemimarcha
Hemiestacin
Salto
Propiocepcin consciente
Propiocepcin inconsciente

Estado mental:
Si No Comentario
Depresin
Estupor
Coma

Reacciones posturales:
Normal Anormal Comentario
Posicionamiento tctil y
visual

Reaccin tnica del cuello


Reflejos espinales:
Ausente
(0)
Disminuido
(1)
Normal
(2)
Aumentado
(3)
Aumentado
con clonos
(4)
Miembro
anterior

Bicipital
Triceps
Flexor
Miembro
posterior

Flexor
Patelar
Tibial craneal
Gastronemio

2.4.6. Otros:
Normal Anormal Comentario
Reflejo extensor cruzado
Sensibilidad superficial
Sensibilidad profunda
Reflejo de panculo
Reflejos sacrales: anal
Coccgeo
Signo de babinski
Reflejo de miccin
Sistema genital:
Normal Anormal Comentario
Macho
Prepucio
Escroto
Testculos
Pene
Prstata
Hembra
Vulva
Vagina
tero
Glndula mamaria

Sistema urinario:
Normal Anormal Comentario
Uretra
Vejiga
Riones



Sistema respiratorio

Vas areas:
Normal Anormal Comentario
I D I D
Trufa
Cavidad nasal
Laringe
Traquea
Pulmones
Sonidos respiratorios:
Si No Comentario
I D I D
Normales
Bronquial
Vesicular
Broncovesicular
Anormales
Sonido vesicular aumentado
Sonido vesicular disminuido
Soplos primarios o
sibilancias

Estridores
Soplos secundarios
Crepitaciones/estertores

Patrones respiratorios:
Si No Comentario
Obstructivo
Restrictivo:
Pulmonar
Torxico
Abdominal
Diverso:
Subtipo 1
Subtipo 2


Sntomas respiratorios:
Si No Comentario
Estornudo
Tos
Secrecin nasal
Tumefaccin facial
Cambio de voz
Disnea inspiratoria
Disnea espiratoria
Polipnea
Taquipnea
Hipernea

Sistema cardiovascular.

Membranas mucosas:
Normal Anormal Comentario
Oral
Conjuntiva
Vaginal o prepucial

Caractersticas del pulso:
Normal Anormal Comentario
Intensidad
Frecuencia
Ritmo
Femoral
Yugular


Regin precordial:
Normal Anormal Comentario
Choque precordial


Auscultacin:
Normal Anormal Comentario
Pulmonar
Artica
Mitral
Tricspide
S1
S2


Otros:
Soplos Normal Anormal Comentario
Arritmias
Tiempo de relleno
capilar

Otros



Sistema digestivo:
Normal Anormal Comentario
Boca
Lengua
Dientes
Faringe
Esfago
Estmago
Intestino delgado
Intestino grueso
Recto
Ano
Hgado



Signos digestivos:
Si No Comentario
Dolor a la
palpacin

Vomito
Regurgitacin
Diarrea
deshidratacin
Otros

rganos de los Sentidos:
Normal Anormal Comentario
Visin
Parpados
Conducto
nasolagrimal

Esclerotica
Cornea
Cmara anterior
Cmara posterior
Iris
Cristalino
Segmento posterior
Papila ptica
Retina
Odos
Conducto externo
Conducto medio
Conducto interno
Secreciones
Reflejo Otopodal


Ayudas diagnosticas: toma e interpretacin:
Si No Interpretacin
Registrada No registrada
Cuadro hemtico
Parcial de orina
Coprolgico
Ecografa
Radiografas
Electrocardiograma
Perfil bioqumico
ALT
AST
BUN
Creatinina
Glucosa
Bilirrubina
Trichograma
Lmpara de Wood


Diagnostico Presuntivo.


Diagnostico diferencial.


Tratamiento instaurado.

Pronostico.


Hoja de seguimiento:
FECHA NOTAS DE PROGRESO
Subjetivo:

Objetivo

Plan diagnostico:



FORMATO DE HISTORIA CLINICA
diseado y elaborado por:

Dr. Juan Manuel Astaiza Martinez
Dra. Janeth Benavides Melo
Dra. Yenny Romero

Mdicos Veterinarios, Especialistas en Medicina Interna de Pequeos Animales
Universidad de Nario -2007