Introduccin

Descripcin de la segmentacin heptica.

Terminologa de Brisbane
Correlacin de la anatoma normal con las
imgenes ecogrficas
Descripcin de los diferentes tipos de resecciones
hepticas
Resecciones regladas
Hepatectomas limitadas
Descripcin de las tcnicas de oclusin y control
vascular
Oclusin del pedculo heptico (maniobra de
Pringle)
Oclusin selectiva hiliar y suprahiliar
Oclusin vascular intraparenquimatosa con
baln intraportal
Exclusin vascular total
Exclusin vascular total en refrigeracin
Exclusin vascular con preservacin del flujo
de la cava
Control vascular aferente-eferente
Control vascular sin control aferente-ni eferente
Control vascular aferente-no eferente
Conclusin
25
CAPTULO 1
Anatoma quirrgica del hgado.
Fundamentos de las
resecciones hepticas
INTRODUCCIN
L
a ciruga heptica ha tenido un desarrollo exponencial en la segunda parte
del siglo XX. La descripcin de la segmentacin heptica hizo posible el
inicio de resecciones hepticas cada vez ms regladas, hasta llegar a la
prctica de un gran nmero de hepatectomas para la solucin de problemas cada
vez ms complejos. La aplicacin de la ecografa a la correlacin anatmica he-
ptica por parte de los cirujanos japoneses, ha supuesto un importante y definiti-
vo paso para la planificacin de resecciones hepticas de todo tipo. En este cap-
tulo se describen la segmentacin heptica junto con las nuevas terminologas
sobre resecciones hepticas descritas por el comit cientfico de la Asociacin
Internacional de Ciruga HPB, tambin conocida como Clasificacin de Brisbane.
DESCRIPCIN DE LA SEGMENTACIN HEPTICA.
TERMINOLOGA DE BRISBANE
El cirujano debe conocer a fondo la anatoma heptica, tanto morfolgica como
funcionalmente, para poder planear una reseccin segura y sin complicaciones.
La ciruga heptica moderna se fundamenta en la anatoma funcional heptica
sistematizada por Couinaud en 1957, basada en la distribucin en el interior del
hgado de los pedculos portales y las venas suprahepticas (derecha, media e in-
ferior). La proyeccin vertical de las venas suprahepticas divide al hgado en
cuatro secciones: posterior derecha, anterior derecha, medial izquierda y lateral
izquierda (Figura 1.1). Las fronteras anatmicas entre las cuatro secciones as de-
finidas se denominan cisuras (cisura portal derecha, cisura sagital o media y ci-
sura portal izquierda) y no se corresponden con las cisuras de la anatoma mor-
folgica clsica. Su importancia radica en que se trata de
lneas fundamentales para la penetracin en el interior del pa-
rnquima durante una reseccin reglada.
Si se traza un plano horizontal imaginario sobre el eje de la
bifurcacin portal, se observa cmo las cuatro secciones antes
definidas se dividen en ocho segmentos, que componen la ba-
se de la anatoma funcional heptica (Figura 1.2).
Cada segmento recibe una rama de la trada portal indepen-
diente formada por arteria, porta y conducto biliar rodeada por
una vaina de tejido conectivo, prolongacin de la cpsula de
Glisson que rodea al hgado, de ah la denominacin de ped-
culo glissoniano.
La trada portal derecha se bifurca en una rama anterior y
otra posterior (sectores anterior y posterior derechos), cada
una de las cuales, a su vez, se bifurca en una rama superior y
otra inferior (segmentos 8, 5, 7 y 6). El pedculo izquierdo se divide en tres ramas
(una posterior y dos anteriores) (segmentos 2, 3 y 4).
El segmento 1 se halla por detrs del hilio heptico, entre las venas porta y ca-
va inferior y recibe vascularizacin tanto del hgado derecho como del izquierdo.
Gua Clnica de Ciruga Heptica
26
La proyeccin vertical
de las venas suprahepti-
cas divide al hgado en
cuatro secciones: poste-
rior derecha, anterior
derecha, medial izquier-
da y lateral izquierda.
La divisin de estas sec-
ciones en un plano hori-
zontal conforma los seg-
mentos hepticos
ANATOMA QUIRRGICA DEL HGADO
27
Supraheptica media
Supraheptica
derecha
Supraheptica
izquierda
Vena porta
HGADO DERECHO HGADO IZQUIERDO
7
6
5
4
3 8
Figura 1.1. Proyeccin de las venas suprahepticas. Planos de divisin del hgado en
cuatro secciones.
Supraheptica media
Supraheptica
derecha
Supraheptica
izquierda
Plano vena
porta
HGADO IZQUIERDO
7
6
5
3
8
HGADO DERECHO
4
2
1
Figura 1.2. Divisin heptica en ocho segmentos. Proyeccin de las venas suprahepticas
y bifurcacin portal.
Trmino Segmentos Trmino quirrgico Esquema
anatmico de Couinaud
Divisin de primer orden
Hgado derecho 5-8 ( 1) Hepatectoma derecha
o o
Hemihgado derecho Hemihepatectoma derecha
(indicar segmento 1)
Hgado izquierdo 2-4 ( 1) Hepatectoma izquierda
o o
Hemihgado izquierdo Hemihepatectoma izquierda
(indicar segmento 1)
Lmites: el lmite de la divisin de primer orden que separa los dos hemihgados
es un plano que va de la fosa vesicular a la vena cava inferior (plano medio
del hgado)
Divisin de segundo orden
Seccin anterior 5,8 Seccionectoma anterior
derecha derecha
Seccin posterior 6,7 Seccionectoma posterior
derecha derecha
Desde el punto de vista anatmico se han descrito tres porciones: a) lbulo cau-
dado (lbulo de Spiegel) a la izquierda de la vena porta; b) proceso caudado-por-
cin entre la vena cava y vena porta; y c) porcin paracaval localizada en su por-
cin ms craneal cerca de las venas suprahepticas (que se reconoce como
segmento 9).
En el ao 2000, el Comit Cientfico de la Asociacin Internacional Hepato-
Bilio-Pancretica (IHPBA), aprob unnimemente una nueva terminologa, ela-
borada por un grupo de expertos mundiales, para poner fin a la confusin entre
los trminos franceses y anglosajones, tanto referentes a la anatoma como a los
tipos de resecciones hepticas. Esta nueva clasificacin se conoce como clasifi-
cacin de Brisbane (Tabla 1.1.).
Gua Clnica de Ciruga Heptica
28
TABLA 1.1
TERMINOLOGA DE BRISBANE 2000. ANATOMA Y
RESECCIONES HEPTICAS
(contina en la pgina siguiente)
ANATOMA QUIRRGICA DEL HGADO
29
Trmino Segmentos Trmino quirrgico Esquema
anatmico de Couinaud
Divisin de segundo orden (continuacin)
Seccin medial 4 Seccionectoma medial
izquierda izquierda
o
Reseccin segmento 4
o
Segmentectoma 4
Seccin lateral 2,3 Seccionectoma lateral
izquierda izquierda
o
Bisegmentectoma 2,3
Otras resecciones hepticas seccionales
4-8 Triseccionectoma derecha
( segmento 1) o
Hepatectoma derecha
extendida
o
Hemihepatectoma derecha
extendida
(indicar segmento 1)
2,3,4,5,8 Triseccionectoma izquierda
( segmento 1) o
Hepatectoma izquierda
extendida
o
Hemihepatectoma izquierda
extendida
(indicar segmento 1)
TABLA 1.1
TERMINOLOGA DE BRISBANE 2000. ANATOMA Y
RESECCIONES HEPTICAS (continuacin)
(contina en la pgina siguiente)
Gua Clnica de Ciruga Heptica
30
Trmino Segmentos Trmino quirrgico Esquema
anatmico de Couinaud
Divisin de tercer orden
Segmentos 1-9 Cualquiera Segmentectoma
de 1 a 9 (p. ej. segmentec-
toma 6)
2 segmentos Cualquiera 2 Bisegmentectoma
contiguos en continui- (p. ej. bisegmentec-
dad toma 5, 6)
Para mayor claridad no se muestran los segmentos 1 y 9. Tambin es acep-
table referirse a CUALQUIER reseccin por sus segmentos de tercer orden:
la hepatectoma derecha se puede llamar tambin reseccin segmento 5-8
Addendum. Divisin alternativa de segundo orden
(divisin de segundo orden basada
en la vena porta)
Sector anterior 5,8 Sectorectoma anterior
derecho derecha
o o
Sector parame- Sectorectoma parame-
diano derecho diana derecha
Sector posterior 6,7 Sectorectoma posterior
derecho derecha
o o
Sector lateral derecho Sectorectoma lateral derecha
TABLA 1.1
TERMINOLOGA DE BRISBANE 2000. ANATOMA Y
RESECCIONES HEPTICAS (continuacin)
(contina en la pgina siguiente)
CORRELACIN DE LA ANATOMA NORMAL CON LAS
IMGENES ECOGRFICAS
Dado que los grandes vasos intrahepticos no son visibles a simple vista, la
ecografa intraoperatoria se ha convertido en una herramienta imprescindible en
la ciruga heptica moderna. Permite no slo identificar el nmero y la localiza-
cin exacta de las lesiones intrahepticas, sino tambin su relacin con las es-
tructuras vasculares.
ANATOMA QUIRRGICA DEL HGADO
31
Trmino Segmentos Trmino quirrgico Esquema
anatmico de Couinaud
Addendum. Divisin alternativa de segundo orden
(divisin de segundo orden basada
en la vena porta) (continuacin)
Sector medial 3,4 Sectorectoma medial
izquierdo izquierda
o o
Sector parame- Sectorectoma parame-
diano izquierdo diana izquierda
o
Bisectosectoma 3,4
Sector lateral 3,4 Sectorectoma lateral
izquierdo izquierda
o o
Sector posterior Sectorectoma posterior
izquierdo izquierda
o
Segmentectoma 2
Sector anterior derecho y seccin anterior derecha son sinnimos. Sector pos-
terior derecho y seccin posterior derecha son sinnimos. Sector medial iz-
quierdo y seccin medial izquierda NO son sinnimos y NO son trminos in-
tercambiables. No describen las mismas reas anatmicas. Sector lateral
izquierdo y seccin lateral izquierda NO son tampoco sinnimos y NO son tr-
minos intercambiables
TABLA 1.1
TERMINOLOGA DE BRISBANE 2000. ANATOMA Y
RESECCIONES HEPTICAS (continuacin)
La sonda de exploracin (sonda en T) se aplica directamente sobre el hgado,
lo que permite utilizar ultrasonidos de alta frecuencia (5 - 7,5 MHz) para obtener
una imagen de mayor resolucin, aunque tenga una menor penetracin. La eco-
grafa es una exploracin en dos dimensiones, por lo que el cirujano debe reco-
nocer la tercera dimensin del espacio moviendo el transductor.
La base de esta exploracin es la segmentacin anatmica de
Couinaud descrita anteriormente y la sistemtica es la siguiente:
Vena cava inferior y venas suprahepticas: colocando el
transductor en la cara anterior heptica (sobre el segmento 4)
y orientndolo hacia la regin craneal, es posible observar las
venas suprahepticas en su desembocadura en la cava inferior.
De este modo se delimitan los segmentos 7, 8, 4 y 2 (Figuras
1.3 y 1.4).
Vena porta izquierda: desplazando ligeramente el transductor a la izquierda y
deslizndolo hacia su porcin caudal, es posible localizar la vena porta izquierda. La
vaina glissoniana que envuelve la trada portal produce un refuerzo hiperecognico
que permite diferenciarla de las venas suprahepticas. Se estudian as los segmentos
1, 2, 3 y 4 y sus pedculos, que proceden de la porta izquierda (Figura 1.5). Entre los
segmentos 3 y 4 puede apreciarse el proceso de Retzius, donde desemboca la vena
umbilical, aunque slo es visible en casos de repermeabilizacin secundaria a la pre-
sencia de hipertensin portal.
Bifurcacin portal: se identifica al desplazar el transductor hacia la derecha.
Puede observarse la arteria heptica derecha cruzando la rama portal. La bifurca-
cin biliar se sita anterior a la bifurcacin portal, pero suele ser difcil de apre-
ciar si no est dilatada. Todo el hgado que se sita entre las venas cava y porta
corresponde al segmento 1 (Figura 1.6).
Gua Clnica de Ciruga Heptica
32
La ecografa intraope-
ratoria permite la correla-
cin de las lesiones hep-
ticas con las estructuras
vasculares
Figura 1.3. Ecografa intraoperatoria. Supraheptica derecha y media. Segmentos 2, 4,
8 y 7.
Porta derecha: hacia la derecha puede delimitarse la bifurcacin de la vena
porta derecha en una rama anterior (segmentos 5 y 8) y una rama posterior (seg-
mentos 6 y 7). Entre ambas discurre la vena supraheptica derecha (Figura 1.7)
Aeste nivel puede identificarse una variante anatmica como es la presencia de
una vena supraheptica derecha inferior que desemboque en la cava, lo que per-
mitira una reseccin de los segmentos 7 y 8, preservando un drenaje indepen-
diente de los segmentos inferiores del hgado derecho, 5 y 6 (Figura 1.8).
Finalmente, la exploracin se completa practicando una ecografa de barrido si-
guiendo de arriba abajo los cuatro sectores hepticos delimitados por las tres ve-
nas suprahepticas (Figura 1.9).
ANATOMA QUIRRGICA DEL HGADO
33
Figura 1.5. Ecografa intraoperatoria. Porta izquierda. Segmentos 1, 2, 3 y 4.
Figura 1.4. Ecografa intraoperatoria. Supraheptica media e izquierda. Segmentos 1, 2 y 4.
DESCRIPCIN DE LOS DIFERENTES TIPOS DE
RESECCIONES HEPTICAS
Resecciones regladas
Se definen como la reseccin de una parte del parnquima que sigue una o ms
cisuras anatmicas. De este modo, se evita dejar tejido desvitalizado que pueda
ser origen de complicaciones postoperatorias. Su denominacin debe ajustarse a
la clasificacin de Brisbane (Tabla 1.1).
Gua Clnica de Ciruga Heptica
34
Figura 1.7. Ecografa intraoperatoria. Porta derecha. Rama posterior (6 y 7).
Figura 1.6. Ecografa intraoperatoria. Porta derecha. Rama anterior (5, 8) y posterior
(6 y 7).
ANATOMA QUIRRGICA DEL HGADO
35
1. Hepatectoma o hemihepatectoma. El plano de diseccin empleado es la ve-
na supraheptica media (cisura sagital). En la hepatectoma derecha se extirpan
los segmentos 5, 6, 7 y 8, mientras que en la izquierda se resecan los segmentos
2, 3 y 4. El segmento 1 puede ser resecado con una u otra.
2. Hepatectoma ampliada (triseccionectoma). Incluye los segmentos extirpa-
dos en una hemihepatectoma amplindose a segmentos contralaterales, por lo
que la vena supraheptica media debe ser ligada. En la hepatectoma derecha am-
pliada (triseccionectoma derecha o hemihepatectoma derecha ampliada), se re-
secan los segmentos 5, 6, 7 y 8 aadiendo el segmento 4 (el plano de diseccin
Figura 1.8. Ecografa intraoperatoria. Supraheptica derecha inferior.
Figura 1.9. Ecografa intraoperatoria.
es la vena supraheptica izquierda). En la hepatectoma izquierda ampliada se
extirpan los segmentos 2, 3 y 4, aadiendo los segmentos 5 y 8 (el plano de di-
seccin es la vena supraheptica derecha).
3. Seccionectoma anterior derecha (o sectorectoma anterior derecha).
Incluye los segmentos 5 y 8.
4. Seccionectoma posterior derecha (o sectorectoma posterior derecha).
Incluye los segmentos 6 y 7.
5. Seccionectoma medial izquierda. Incluye el segmento 4.
6. Seccionectoma lateral izquierda. Incluye los segmentos 2 y 3.
7. Sectorectoma medial izquierda. Incluye los segmentos 3 y 4.
8. Sectorectoma lateral izquierda. Incluye el segmento 2.
9. Bisegmentectomas. Incluyen dos segmentos contiguos. Existen bisegmen-
tectomas con caractersticas propias:
Bisegmentectoma 2-3 (seccionectoma lateral izquierda): se extirpan los
segmentos II y III del lbulo heptico izquierdo. El plano de reseccin se ini-
cia a nivel del ligamento redondo y sigue el plano de la vena supraheptica iz-
quierda.
Bisegmentectoma 6-7 (sectorectoma posterior derecha o seccionectoma
posterior derecha): se reseca el sector posterior derecho de Couinaud, para lo
que debe ligarse la rama posterior de la vena porta derecha
y seguir el plano de la vena supraheptica derecha.
Bisegmentectoma 5-8: es la reseccin del sector anterior
derecho; para ello debe ligarse la rama anterior de la vena
porta derecha y seguir los planos de la vena suprahepticas
derecha y media.
10. Segmentectomas. La denominacin incluye el seg-
mento resecado.
Hepatectomas limitadas
Consisten en la reseccin de una parte del parnquima heptico que no corres-
ponde a una porcin anatmica del hgado y en consecuencia, el plano de seccin
no pasa por una cisura anatmica. Determinadas situaciones aconsejan esta tc-
nica: pacientes con hepatopata crnica o necesidad de preservar el mximo de
parnquima. En absoluto son resecciones incompletas o incorrectas, y, por ello,
deben evitarse trminos como no regladas o atpicas.
DESCRIPCIN DE LAS TCNICAS DE OCLUSIN Y
CONTROL VASCULAR
La hemorragia intraoperatoria es quiz el factor pronstico primordial en la ci-
ruga de reseccin heptica. La aplicacin de los mtodos de oclusin vascular,
Las resecciones limita-
das no siguen planos au-
tomticos y se utilizan
para preservar mayor
volumen de parnquima
heptico
36
Gua Clnica de Ciruga Heptica
ANATOMA QUIRRGICA DEL HGADO
37
con el objetivo de minimizar la prdida de sangre mientras se lleva a cabo la re-
seccin, ha supuesto un gran avance. Existen mltiples aspectos a tener en cuen-
ta cuando se plantea un oclusin vascular heptica: carcter selectivo o no, su
aplicacin intermitente o continua, la duracin de la misma, abordaje intra o ex-
traparenquimatoso, etc. La combinacin de diferentes tcnicas permite disponer
de un amplio arsenal de recursos. Las ms habituales son:
Oclusin del pedculo heptico (maniobra de Pringle)
Esta maniobra, descrita en 1908 por J. Hogarth Pringle, se realiza tomando en
bloque la totalidad de la trada del pedculo heptico mediante un clamp vascular
o mediante un torniquete ajustable (Figura 1.10). El tejido lin-
fograso que rodea el pedculo impide la lesin de las estructu-
ras vasculares o biliares durante la oclusin. Se accede a la ca-
ra posterior del hilio a travs del hiato de Winslow y se
requiere la apertura del epiplon menor. Una oclusin inefecti-
va puede ser debida a la existencia de flujo arterial de una va-
riante arterial heptica procedente de la arteria gstrica iz-
quierda.
Esta oclusin puede ser aplicada de forma continua o intermitente, con perio-
dos de isquemia de 15 minutos y descansos de cinco, con el objetivo de evitar el
efecto perjudicial de una isquemia prolongada. Sobre hgado sano si se aplica de
forma continua la duracin mxima aconsejable es de 1 hora, y de 2 horas si se
aplica de forma intermitente.
La maniobra de Prin-
gle permite un control
eficaz del flujo aferente
del hgado
Figura 1.10. Ecografa intraoperatoria. Maniobra de Pringle.
Oclusin selectiva hiliar y suprahiliar
Mediante esta tcnica se interrumpe el flujo aferente de un hemihgado (dere-
cho o izquierdo) o bien de uno de los sectores del hgado derecho (anterior o pos-
terior). Este abordaje puede utilizarse como mtodo de control selectivo vascular
durante la reseccin y liberarlo posteriormente o bien ligar y seccionar los ele-
mentos con anterioridad a la seccin del parnquima. La principal ventaja de la
oclusin selectiva es que el control vascular puede ser indefinido en el tiempo,
puesto que habitualmente se va a extirpar la porcin de tejido heptico controla-
da. Adems la disminucin del retorno venoso y la congestin en el territorio es-
plcnico es menor que con la maniobra de Pringle. El control de los elementos
vasculares puede realizarse a nivel hiliar o suprahiliar:
Abordaje hiliar o intraglissoniano: debe abrirse el tejido conectivo que rodea
la trada portal a nivel del hilio heptico para disecar la rama portal y arterial en
su bifurcacin extraparenquimatosa, sin necesidad de abrir la placa hiliar ni de
controlar la va biliar.
Extraglissoniano o suprahiliar: este abordaje, descrito por Launois, se basa
en que la prolongacin de la cpsula de Glisson, que rodea los elementos de la
trada portal, los protege durante las maniobras de diseccin para realizar la oclu-
sin.
Requiere penetrar en tejido heptico por encima y por debajo de la placa hiliar:
para ello debe realizarse una incisin en el hgado a nivel de la cara anterior y
posterior del pedculo portal y mediante una ligera diseccin con un disector o
con el dedo pulgar e ndice se completa la individualizacin del pedculo. De es-
te modo puede practicarse la oclusin o ligadura y seccin en bloque de los pe-
dculos del hgado derecho o izquierdo. Esta ltima maniobra se facilita si se usa
una sutura mecnica vascular.
Asimismo, este mtodo de abordaje permite, traccionando el pedculo derecho
y disecando distalmente, el control selectivo de los pedculos portales de los sec-
tores anterior (segmentos 5 y 8) y posterior (segmentos 6 y 7) derechos.
Oclusin vascular intraparenquimatosa con baln intraportal
La rama portal correspondiente al segmento a resecar se puede ocluir con un ca-
tter baln que se introduce por puncin con ayuda de la ecografa peroperatoria.
La rama arterial del hemihgado correspondiente se ocluye en el hilio heptico me-
diante diseccin intraglisssoniana. Esta tcnica requiere amplios conocimientos de
ecografa peroperatoria y una gran pericia para puncionar la rama portal, colocar
una gua y despus el catter baln, por lo que no est muy difundida.
Exclusin vascular total
Consiste en excluir completamente el flujo vascular del hgado, tanto aferente
como eferente. Fue descrita por Heaney en 1966 y popularizada por Huguet en
Gua Clnica de Ciruga Heptica
38
ANATOMA QUIRRGICA DEL HGADO
39
1975. Se utiliza para abordar tumores de gran tamao o centrales, adyacentes a
vena cava y suprahepticas. Esta tcnica produce un trastorno hemodinmico
considerable, con descenso del retorno venoso y aumento de las resistencias pe-
rifricas, por lo que slo debe realizarse de forma programada y no como mto-
do de urgencia. La intolerancia hemodinmica puede requerir disponer un siste-
ma de by-pass veno-venoso desde el territorio infradiafragmtico al
supradiafragmtico.
La secuencia de oclusin debe iniciarse mediante una maniobra de Pringle, se-
guida de la oclusin de la vena cava inferior infraheptica por encima de las ve-
nas renales (ocluyendo tambin la vena suprarrenal) y por ltimo la vena cava in-
ferior supraheptica. Al finalizar la reseccin deben retirarse los clamps en orden
inverso al de la oclusin. La duracin de la exclusin vascular no debera sobre-
pasar los 45 minutos en hgado sano y los 30 en hgado cirrtico.
Exclusin vascular total con refrigeracin
El objetivo de esta tcnica, descrita por Fortner, es favorecer la tolerancia del
hgado a la isquemia producida en la exclusin vascular total mediante la perfu-
sin de lquido a 4 C a travs del sistema venoso portal (y en ocasiones arterial).
Se trata de una tcnica extremadamente compleja con resultados poco alentado-
res. Basado en la experiencia acumulada en el trasplante de hgado, Pichlmayr
describi la hepatectoma total, con reseccin heptica ex situ en el banco, y re-
colocacin del hgado al paciente, mediante una exclusin vascular total con re-
frigeracin y uso del by-pass veno-venoso para mantener la estabilidad hemodi-
nmica. Se ha descrito una tcnica que combina las dos, en la que se realiza una
exclusin vascular con perfusin de lquido refrigerado y seccin nicamente de
las venas suprahepticas para extraer parcialmente el hgado y realizar la ciruga
ex situ.
Exclusin vascular con preservacin del flujo de la cava
Con el fin de evitar los trastornos hemodinmicos que aparecen en la exclusin
vascular total y siguiendo los mismos principios que se utilizan en el trasplante
de hgado con preservacin de la vena cava, se ha descrito la tcnica en la que se
asocian la maniobra de Pringle y la oclusin de las venas suprahepticas, sin
ocluir la vena cava. Puede realizarse de forma total (ocluyendo la trada portal y
todas las venas suprahepticas) o parcial (cuando se ocluyen nicamente los va-
sos de alguno de los lbulos).
Para su aplicacin es necesario disecar completamente las venas suprahepti-
cas, derecha por un lado y habitualmente el tronco de la media e izquierda por
otro; siempre hay que descartar la presencia de una vena supraheptica derecha
inferior que tambin deber ser ocluida. Esta tcnica es efectiva y segura en los
casos de tumores grandes y/o centrales sin invasin de la vena cava, en los que
se debera plantear la exclusin vascular total.
Control vascular aferente-eferente
El fundamento de esta tcnica, descrita por Lortat-Jacob para la hepatectoma
derecha, consiste en el control y ligadura de los elementos vasculares de la por-
cin heptica a extirpar antes de iniciar la transeccin del parnquima. Su princi-
pal ventaja es la reduccin de la hemorragia intraoperatoria y que durante la sec-
cin heptica es evidente en la superficie heptica el lmite de reseccin. El
control de la rama portal suele ser fcil si se diseca cerca de la vena (es de gran
ayuda conocer la disposicin anatmica vista por ecografa). La diseccin de la
bifurcacin arterial se facilita si se inicia desde la arteria heptica comn, situada
a la izquierda del conducto biliar. Debe recordarse que la bifurcacin biliar es la
ms alta de la trada portal y que suele ser necesario abrir la placa hiliar para su
individualizacin.
Su principal inconveniente es la dificultad en el control de las venas suprahep-
ticas y los riesgos derivados de su lesin. La diseccin de la vena supraheptica
derecha se facilita si se realiza previamente una liberacin de todo el hgado de la
vena cava inferior, ligando y seccionando las habitualmente pequeas venas que
drenan directamente el hgado a la cava retroheptica. Otro hecho a tener en cuen-
ta es la existencia del ligamento entre el hgado derecho y porcin paracaval del
segmento 1 que rodea la vena cava y que debe seccionarse para as abrir el ngu-
lo de diseccin, ayudando a individualizar la vena supraheptica derecha sin pro-
blemas. La vena puede ligarse y seccionarse mediante sutura mecnica vascular
que facilita la maniobra. Anivel de la supraheptica izquierda el control suele ser
ms difcil, ya que normalmente desemboca en la vena cava inferior junto a la ve-
na supraheptica media y dicha unin se realiza intrahepticamente. En casos de
dificultad de diseccin debe optarse por la visualizacin a nivel extraheptico a su
entrada en la vena cava y ante complicaciones colocar un clamp en la vena que re-
alizar las funciones de control eferente sin necesidad de rodear completamente el
vaso. Una ligadura intraheptica posterior permitir retirar este clamp.
Control vascular sin control aferente-ni eferente
Esta tcnica fue descrita por Ton That Tung y Nguyen Duong Quang. Se reali-
za la transeccin del parnquima heptico sin seccionar los elementos vasculares
previamente. Inicialmente se realizaba sin ninguna maniobra de oclusin, con lo
que era necesario una extremada rapidez; actualmente se utiliza maniobra de
Pringle. Los pedculos portales y suprahepticos se controlan intrahepticamen-
te. Presenta la ventaja de no estar influenciada por posibles variaciones anatmi-
cas; sin embargo la hemorragia suele ser mayor.
Control vascular aferente-no eferente
Descrita inicialmente por Bismuth, intenta combinar las dos anteriores.
Inicialmente se realiza una diseccin de los elementos portales que son pinzados
Gua Clnica de Ciruga Heptica
40
y no ligados y posteriormente se realiza la transeccin del parnquima con la li-
gadura intraheptica de los elementos portales y suprahepticos.
CONCLUSIN
Los grandes avances tecnolgicos y los conocimientos de la anatoma y fisio-
loga heptica han permitido mejorar de forma importante los resultados de las
resecciones hepticas. Una parte importante de estos conocimientos han sido de-
bidos al desarrollo del trasplante de hgado.
Sin embargo el hecho ms relevante ha sido la introduccin
de la ecografa peroperatoria, realizada e interpretada por el
propio cirujano que permite conocer en el mismo quirfano la
anatoma heptica del caso concreto, localizar la lesin, esta-
blecer las relaciones con los vasos, conocer mrgenes de re-
seccin, realizar punciones dirigidas, etc.; datos imprescindi-
bles para una correcta planificacin de la reseccin.
Todos estos hechos han hecho posible disminuir las compli-
caciones y ampliar de forma gradual sus indicaciones.
Sin embargo, nunca debe olvidarse el aspecto funcional del rgano, y la reserva
heptica que va a quedar tras planear una ciruga de reseccin, hecho de vital im-
portancia si esta ciruga se plantea en un paciente cirrtico. Un paciente con hga-
do sano es capaz de soportar la reseccin del 75% del parnquima, mientras que es-
to se reduce al 30% si es cirrtico con una buena reserva heptica (Child-Pugh A).
Tcnicas complementarias actuales como la embolizacin portal, ayudan al ci-
rujano heptico en casos de pacientes tributarios de una reseccin con un parn-
quima restante inicialmente escaso pero que probablemente se hipertrofiar tras
la embolizacin.
La confusin debida a la utilizacin de distinta terminologa, tanto francesa co-
mo anglosajona, ha quedado definitivamente desterrada con el unnime acuerdo
alcanzado en Brisbane por un comit de expertos mundiales designados por la
IHPBA. Desde su aprobacin en el ao 2000, la nueva terminologa debe ser em-
pleada universalmente, tanto para describir la anatoma como para definir los dis-
tintos tipos de resecciones hepticas.
Un ltimo aspecto a destacar son los avances en estudio heptico mediante rea-
lidad virtual y simulacin. Hoy es posible realizar modelos tridimensionales he-
pticos que permiten calcular volmenes y realizar resecciones hepticas simula-
das. No hay duda de que todos estos mtodos sern de gran ayuda para el cirujano
heptico, pero este siempre deber tener los mximos conocimientos de anatoma
y fisiologa heptica as como el conocimiento de las nuevas tecnologas.
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