Con este manual se pretende dar al estudiante que ha iniciado su prctica clnica y que ha tenido la oportunidad de realizar diagnsticos de la enfermedad pulpar, una visin amplia, rpida y completa de las enfermedades pulpares que se encontrar a diario en su formacin profesional, as como en su prctica privada o institucional una vez egrese de la Universidad.
Tambin ser de utilidad para aquellos egresados que deseen recordar algunos elementos diagnsticos en forma precisa, gil y oportuna.
3
PULPA NORMAL
4
Estado Variable Pulpa Normal Signos y Sntomas Repuesta vital moderada a los estmulos de la pulpa. Esta respuesta cede cuando se retira el estmulo. El diente no presentar sntomas espontneos. Elementos para el diagnstico Historia clnica Examen clnico Radiografas Pruebas de sensibilidad Tratamiento No requiere tratamiento Cambios Histopatolgicos Se conserva su estructura normal Se pueden reconocer sus cuatro capas: Odontoblstica, de Weil rica en clulas, parte central de la pulpa
Observaciones
Dr. Jorge Hernn Franco Cuartas
5
PATOLOGA INFLAMATORIA
6
Estado Variable PULPITIS REVERSIBLE Signos y Sntomas Responde a todo tipo de estmulo (fro, aire, calor, dulce) con dolor de leve a moderado, de corta duracin. Tiene una respuesta rpida e intensa al fro. Es asintomtica, a menos que un estmulo externo cause una reaccin. Elementos para el diagnstico Es causada normalmente por restauraciones defectuosas, caries, erosin, abrasin, o fractura coronaria pequea que expone dentina. Historia clnica, examen clnico, pruebas de sensibilidad: especialmente el fro. Hay ausencia de dolor prolongado despus de retirar el estmulo. Tratamiento Eliminar la causa. Proteccin adecuada del complejo dentino pulpar; puede ser con alguna presentacin de Hidrxido de Calcio o con algn tipo de ionmero de vidrio que libere Flor. Restauracin definitiva. Revisin de la oclusin. Cambios Histopatolgicos La primera respuesta es un deterioro de la capa odontoblstica. Las paredes vasculares se tornan ms permeables y el plasma comienza a infiltrarse en los espacios intersticiales con produccin de edema. Hay presencia de leucocitos neutrfilos polimorfo nucleares (LNP) por medio de un mecanismo llamado Diapdesis. Observaciones
Dr. Jorge Hernn Franco Cuartas
7 Estado Variable PULPITIS IRREVERSIBLE ESTADO AGUDO Signos y Sntomas Se caracteriza por episodios intermitentes o continuos de dolor, moderado a severo, espontneo o provocado. El dolor persiste despus de retirado el estmulo. Puede haber una respuesta dolorosa prolongada al calor, la cual alivia con el fro. El dolor puede ser ocasionado por un cambio de posicin, sobre todo al acostarse o al inclinarse. En estados avanzados puede causar inflamacin del ligamento periodontal, siendo bien localizado por el paciente. Elementos para el diagnstico Historia clnica, examen clnico, radiografas, palpacin, percusin. Pruebas de sensibilidad. El calor puede desencadenar dolor. El fro alivia el dolor en los estados ms avanzados. Tratamiento Dientes maduros: pulpectoma y endodoncia. Dientes inmaduros: pulpotoma para favorecer la apexognesis, despus del cierre apical: Endodoncia. En caso de falla en el prodecimiento anterior, realizar pulpectoma y apexificacin con hidrxido de calcio o con MTA, posteriormente Endodoncia. Cambios Histopatolgicos La acumulacin de clulas y lquido en los espacios intersticiales causa el edema inflamatorio. Al predominio de LNP y monocitos se le denomina: Inflamacin aguda. Puede haber microabscesos y necrosis localizadas. Observaciones Cuando existe compromiso del ligamento periodontal (percusin +) debe chequearse la oclusin sobre la pieza comprometida y establecer un ligero alivio con el fin de disminuir la presin oclusal sobre esta pieza.
Dr. Jorge Hernn Franco Cuartas
8 Estado Variable PULPITIS IREVERSIBLE ESTADO CRNICO Signos y Sntomas Generalmente es de larga evolucin. No genera un dolor preocupante para el paciente. Es mal localizado por el paciente. Frecuente en dientes muy restaurados. Puede haber cambio en el color de los dientes. En dientes con cavidades cariosas amplias puede presentarse un crecimiento pulpar, llamado Plipo pulpar. Lo anterior se atribuye a una irritacin crnica y a la vascularizacin generosa de la pulpa, propio de gente joven. Elementos para el diagnstico Historia clnica, Examen clnico, radiografas. Pruebas de sensibilidad generalmente disminuidas. En la radiografa puede observarse una ostetis periapical condensante, como respuesta a un irritante pulpar crnico. En la radiografa puede observarse tambin una reabsorcin dentinaria interna, que es una expansin interna de la pulpa, con destruccin dentinaria evidente. Puede observarse un punto o zona rosada en la corona del diente o en cualquier punto de la raz. Tratamiento Dientes maduros: pulpectoma y endodoncia. Dientes inmaduros: pulpotoma para favorecer la apexognesis; despus del cierre apical: Endodoncia. En caso de falla en el procedimiento anterior, realizar pulpectoma y apexificacin con hidrxido de calcio o con MTA, posteriormente Endodoncia. En presencia de reabsorcin dentinaria interna, realizar pulpectoma inmediatamente y endodoncia (pice maduro e inmaduro). Cambios Histopatolgicos Hay presencia de macrfagos, linfocitos y clulas plasmticas. Se produce una proliferacin de vasos sanguneos diminutos y frgiles, as como una proliferacin fibroblstica marcada, de nuevo colgeno. Estos dos elementos forman el tejido de granulacin. Observaciones La osteoesclerosis periapical condensante, llamada tambin osteoesclerosis apical, es producida por una inflamacin pulpar crnica relativamente asintomtica, de baja intensidad, que causa a veces una respuesta del husped, consistente en condensacin sea en torno al pice. Dr. Jorge Hernn Franco Cuartas 9
PATOLOGA NO INFLAMATORIA
10 Estado Variable DEGENERACIN PULPAR CALCIFICANTE PROGRESIVA Signos y Sntomas Generalmente indolora. Se detecta por cambios de color en la corona del diente. Hay antecedentes de trauma (inclusive varios aos atrs). Las respuestas pulpares al traumatismo, pueden clasificarse en: reparacin, calcificacin, resorcin o necrosis. La respuesta depende del tipo, duracin, gravedad y susceptibilidad de la pulpa a la lesin. Tratamiento
Historia clnica, examen clnico, radiografas *(calcificacin total o parcial de cmara y conductos). Transiluminacin comparativa (diente contralateral). Las pruebas de sensibilidad estn disminuidas o ausentes.
Tratamiento
Al interior del diente (con peripice sano): Nada. Si existe lesin apical, con sintomatologa: requiere ciruga. El intentar encontrar un conducto NO VISIBLE radiogrficamente implica un riesgo y el dao o debilitamiento del diente. El aspecto esttico, se soluciona con tratamiento de aclaracin externo.
Cambios Histopatolgicos Cambio de forma del odontoblasto. Fibrosis en manojo. Observaciones
Dr. Jorge Hernn Franco Cuartas
11 Estado Variable NECROSIS PULPAR
Signos y Sntomas La necrosis pulpar suele ser asintomtica, antes de afectar el ligamento periodontal. La necrosis no tratada puede extenderse ms all del agujero apical, donde causar una inflamacin del ligamento periodontal, produciendo una Periodontitis apical aguda. Puede haber cambios de color en la corona del diente.
Elementos para el diagnstico Historia clnica, Examen clnico, radiografas. Percusin positiva. En los casos de percusin positiva puede observarse radiogrficamente un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal. Pruebas de sensibilidad = negativas.
Tratamiento
En dientes con pice cerrado = Endodoncia. En dientes con pice inmaduro debe procurarse el cierre apical con Hidrxido de calcio o con MTA, posteriormente endodoncia. En algunos casos puede requerirse el uso de antibiticos especficos para anaerobios. Cambios Histopatolgicos La regin con necrosis contiene irritantes de la destruccin de los tejidos y de micro organismos tanto aerobios como anaerobios.
Observaciones El resultado final del proceso inflamatorio, es una pulpa necrtica carente de tejido viable.
Dr. Jorge Hernn Franco Cuartas
12
PATOLOGA PERIAPICAL DE ORIGEN PULPAR
13 Estado
Variable PERIODONTITIS APICAL AGUDA NO SUPURATIVA Signos y Sntomas Puede haber movilidad. El diente se siente extruido (salido del alvolo). Se puede encontrar vitalidad o necrosis pulpar. Percusin, palpacin y presin dolorosa. Dolor: localizado, continuo, severo. Elementos para el diagnstico Historia clnica, examen clnico, radiografas. Percusin positiva, pulpacin dolorosa. Radiogrficamente puede observarse el espacio del ligamento ensanchado. Tratamiento Pulpectoma o debridamiento del conducto (s). Ambientacin del conducto con hidrxido de calcio. Una vez est asintomtico realizar el tratamiento endodntico. Muy importante realizar control de la oclusin. Cambios Histopatolgicos Las bacterias o sus toxinas, o los productos de degradacin celular o todos ellos llegan al pice, son atrados los LNP y se tiene un proceso de inflamacin aguda. Al progresar la respuesta, el lquido ejerce presin sobre el hueso circundante, causando su reabsorcin. Observaciones Tambin puede ser provocada por procedimientos endodnticos que inadvertidamente se extienden ms all del agujero apical. Puede convertirse en absceso apical agudo.
Dr. Jorge Hernn Franco Cuartas
14
Estado Variable PERIODONTITIS APICAL AGUDA SUPURATIVA -absceso apical agudo- Signos y Sntomas Presencia rpida de una tumefaccin leve a grave (interna o externa). Dolor moderado a severo (continuo). Extrema sensibilidad a la presin y a la palpacin. Hay movilidad dentaria. En estados avanzados puede haber fiebre. Hay presencia de exudado, bien sea provocado o espontneo. Elementos para el diagnstico Historia clnica, examen clnico, radiografas. Radiogrficamente el tejido periapical puede parecer normal, pues en la etapa aguda inicial no hay tiempo para erosionar la cortical sea. Puede observarse el espacio del ligamento periodontal: ensanchado. Las pruebas de sensibilidad son: Negativas. La percusin es: Positiva (dolorosa). Tratamiento
Drenaje, buscar inicialmente que se haga por conducto, si no es posible, hacerlo por tejido blando. Lavado y posterior ambientacin del conducto con hidrxido de calcio. Prescripcin de antibiticos y analgsicos si hay compromiso general del paciente. Control de la oclusin. Una vez se ha pasado a un estado crnico, realizar Endodoncia. Cambios Histopatolgicos Hay predominio de monolitos y LNP. Observaciones Los antibiticos se emplean cuando hay fiebre, edema difuso, adenopatas y compromiso general del paciente. En presencia de un edema difuso, no debe intentarse el drenaje.
Dr. Jorge Hernn Franco Cuartas
15 Estado Variable PERIODONTITIS APICAL CRNICA NO SUPURATIVA Signos y Sntomas Por lo general el paciente no manifiesta dolor. Casi siempre es asintomtica. Elementos para el diagnstico Historia clnica, examen clnico, radiografas. En la Rx puede observarse una zona radiolcida periapical (granuloma o quiste), en ocasiones puede observarse una ostetis periapical condensante, la cual se debe a una inflamacin de baja intensidad de los tejidos perirradiculares. No hay respuesta a las pruebas de sensibilidad. Tratamiento Endodoncia. En algunos casos puede requerirse la ciruga apical, pues con el tratamiento endodntico no se consigue la reparacin periapical. Cambios Histopatolgicos Cuando presenta zona radiolcida periapical observamos clulas plasmticas y pequeos linfocitos, clulas gigantes multinucleadas (en el caso de un granuloma). En el caso de un quiste revela una cavidad central revestida de un epitelio escamoso estratificado. Observaciones La zona radiolcida puede ser un granuloma o un quiste, esto slo puede saberse por medio de estudio histopatolgico.
Dr. Jorge Hernn Franco Cuartas
16
Estado Variable PERIODONTITIS APICAL CRNICA SUPURATIVA Signos y Sntomas Asintomtico. Hay presencia de fstula intra o extraoral. Elementos para el diagnstico Historia clnica, examen clnico, radiografas. Las pruebas de sensibilidad son negativas. Radiogrficamente puede verse una zona radiolcida (granuloma o quiste) o una zona radio opaca (ostetis condensante). Como prueba para determinar el recorrido del tracto fistuloso, puede introducirse un cono de gutapercha por la entrada del mismo y tomar una rx. Tratamiento Endodoncia. En algunos casos puede requerirse Cx. Apical, pues es posible que no se logre la reparacin apical con tratamiento endodntico. Cambios Histopatolgicos El trayecto fistuloso que sale de este centro de supuracin hacia la superficie, est revestido parcialmente de epitelio y la superficie interna consta de tejido conjuntivo inflamado, ste al igual que el quiste perirradicular se origina y persiste a causa de los irritantes provenientes de la pulpa. Observaciones
Dr. Jorge Hernn Franco Cuartas
17 BIBLIOGRAFA
1. ACFO-ISS. Patologa pulpar y periapical, Guas de prctica clnica basada en la evidencia. 1998.
2. Diagnstico pulpar y periapical, Departamento de Restauradora, Departamento de Medicina Oral. 1987. Moderador: Dr. Guillermo Len Valencia R.
3. Cohen, Stephen. Burns Richard C. Endodoncia. Los caminos de la pulpa Intermdica. 1ra Ed. 1978.
4. Cohen, Stephen. Burns Richard C. Endodoncia. Pathways of the pulp Mosby Year Book. 5ta Ed. 1991.
5. Ingle, John I. Endodoncia. Ed. McGraw Hill. 5ta Ed. 2004
6. Walton, Richard E. Torabinejad Mahmoud. Endodoncia principios y prctica. McGraw Hill Interamericana 2da Ed. 1997.
7. Weine, Franklin S. Teraputica en Endodoncia. Salvat Editores. 2da. Ed. 1991.