ADHESIN A LA ESTRUCTURA DENTARIA (Dairo

Marn, DDS).
Histologa del diente:
El esmalte es un tejido inerte acelular que deriva
embriolgicamente del Ectodermo y cubre la corona
anatmica del diente. Contiene un 97% de material
inorgnico, principalmente cristales de hidroxiapatita
organizados en las varillas del esmalte y 3% de
material orgnico y agua; es el tejido ms altamente
mineralizado que hay en el organismo.
La dentina es el tejido vital ms duro del cuerpo
humano, es un tejido conectivo especializado que
soporta y compensa la fragilidad del esmalte dentario,
es avascular, elstica y de color blanco amarillento;
est qumicamente compuesta de un 70% de material
inorgnico, 18% de material orgnico y 12% de agua;
al igual que el esmalte el material inorgnico es
principalmente hidroxiapatita y el compuesto orgnico
Colgeno tipo I y en menor cantidad Colgeno tipo II
y V, el contenido de colgeno le confiere la flexibilidad
para amortiguar las cargas oclusales evitando la
fractura del esmalte. Una caracterstica de la dentina
es la permeabilidad, igualmente contiene procesos
odontoblsticos, elementos neurales y protenas
plasmticas provenientes de la pulpa.
La dentina est conformada por un sistema de
tbulos, cada uno de los cuales contiene fluido y est
rodeado por dentina peritubular; la zona menos
mineralizada y ms fibrosa es la dentina intertubular.
El rea de dentina ocupada por los tbulos disminuye
al alejarse a la pulpa, el nmero de tbulos disminuye
de 45.000 por mm
2
a 20.000 hacia la pulpa en la
unin dentina-esmalte. La dentina intertubular ocupa
el 96% de rea en la unin dentina-esmalte y un 12
% cerca a la pulpa.
En la pulpa dental se distinguen cuatro zonas: zona
central (se denomina as de la parte central a la
periferia -gran cantidad de vasos y nervios-), zona
celular, zona de Weil o acelular y zona de la
emplazada odontoblstica. Los principales tipos
celulares presentes en la pulpa son los odontoblastos,
fibroblastos, macrfagos y linfocitos, embebidas
dentro de la sustancia fundamental constituida por
fibras colgenas (I y II), glicosaminoglicanes, cido
hialurnico, condroitin sulfato, glicoproteinas y agua.
1

Factores que afectan la deposicin dentinaria
2
:
La dentina humana se deposita inicialmente en los
vrtices cuspdeos en incrementos de
aproximadamente 4 um. diarias; esta dentina es
denominada dentina del manto o primaria y tanto su
deposicin como su mineralizacin dependen de una
interaccin nica entre los ameloblastos y los
odontoblastos. Luego de la erupcin se presenta una
deposicin dentinaria a una rata que vara entre 0.8 y
1.5 um. diarias; esta dentina recibe el nombre de
dentina secundaria
3
.
El diente tiene la capacidad de responder ante algunos
estmulos externos mediante la deposicin de dentina
reparativa, este tipo de dentina presenta algunos
cambios tanto cuantitativos como cualitativos y ha
recibido diferentes nombres en la literatura
odontolgica, entre los cuales se encuentran dentina
celular, acelular, irregular, secundaria, secundaria
irregular, terciaria, reparativa, irritativa, de respuesta
y reaccionaria. Sin embargo, probablemente el
trmino ms adecuado sea el de dentina reparativa,
propuesto en 1952 por Shroff
4
.
En el estudio de Cox y colaboradores, se prepararon
246 cavidades clase V en molares de monos rhesus y
se conformaron grupos restaurados con amalgama,
composite de autocurado, composite de fotocurado,
hidrxido de calcio, silicato y xido de sinc y eugenol,
los cuales fueron luego analizados a las cinco y ocho
semanas para determinar la formacin de dentina
reparativa y la microfiltracin. Se encontr que en las
cavidades profundas (tercio interno de la dentina)
hubo un espesor mayor de dentina reparativa; al
estratificar los datos segn profundidad de la cavidad
no se encontr diferencias en el espesor de la dentina
reparativa entre los materiales a las cinco o a las ocho
semanas, lo cual indica que no existe correlacin
entre la irritacin del material y es espesor de la
dentina reparativa. Al analizar los materiales de
acuerdo a la profundidad de la cavidad se encontr
que el espesor de la dentina reparativa formada en
cavidades profundas obturadas con hidrxido de calcio
fue significativamente mayor a las cinco semanas, que
la formada en las cavidades profundas obturadas con
amalgama, sin embargo, esta situacin se invirti a
las ocho semanas debido probablemente a la
microfiltracin que es mayor en el hidrxido de calcio
y a que la corrosin galvnica de la amalgama inhibe
la deposicin de dentina reparativa durante las
primeras cinco semanas. Se encontr igualmente que
en los dientes anteriores hubo en general una mayor
rea de la cavidad, rea de dentina reparativa y
longitud inciso axial de dentina reparativa que en los
dientes posteriores, no as el espesor de dentina
reparativa, el cual fue similar.
Efecto de la preparacin dentaria y de los
materiales dentales sobre la microcirculacin
pulpar
5
:
La preparacin dentaria en condiciones adecuadas de
irrigacin, velocidad de rotacin de la pieza de mano y
corte de la fresa utilizada, genera reduccin inmediata
del flujo sanguneo pulpar (FSP) en la porcin coronal
del 13% y en la porcin apical del 49%, esta
reduccin aumenta al 34% y 73% respectivamente
cuando la preparacin se realiza sin irrigacin, lo que
sugiere que se presentan cambios circulatorios
importantes debido a un ambiente de baja
complacencia pulpar (Kim and DUirscher-Kim, 1989),
que genera activacin de anastomosis
arteriolovenosas y vueltas en U. Una hora despus,
dicha reduccin aumenta hasta el 89% y 95%
mientras que en dientes con condiciones adecuadas
de preparacin, el flujo sanguneo se recupera luego
de una hora en el orden del 89% y 84% de su nivel
inicial.
Al preparar cavidades superficiales (que apenas
exponen dentina) el FSP no presenta cambios
significativos, pero en cavidades profundas obturadas
con cemento de fosfato de zinc (ZnPO4) se presenta
una reduccin el 39%. Luego de una semana las
cavidades superficiales obturadas con ZnPO4
presentan aumento del FSP en un 45% y las
profundas en un 67%. Un mes despus de la
preparacin y obturacin de la cavidad el FSP ha
aumentado en un 49% en las cavidades superficiales,
mientras que en las profundas ha decrecido en un
30% con respecto al control inicial. Aparentemente
cuando se tienen cavidades superficiales, el aumento
del FSP es debido a la microfiltracin marginal ms
que a una accin necrotizante del ZnPO4 debido a su
acidez, pero en cavidades profundas esta acidez
puede jugar un papel en unin con la microfiltracin
marginal, lo que demuestra la importancia de un
adecuado espesor remanente de dentina en la
preservacin de la vitalidad pulpar. Finalmente, en
cavidades con espesores remanentes de dentina entre
1 mm y 1.2 mm, el gravado cido y la adhesin
tienen efectos insignificantes sobre el FSP. Los efectos
deletreos mayores se presentan durante la
preparacin dental y se deben menos a la colocacin y
manipulacin de los materiales dentales.
La aplicacin de cido fosfrico y de un agente
adhesivo al ngulo cavosuperficial de una preparacin
dentaria, aumenta la adaptacin entre el material
restaurador y las paredes de esmalte de la cavidad.
Sin embargo, se ha considerado que el contacto
directo del cido con la dentina aumenta la reaccin
pulpar a los composites, a pesar de esto las paredes
dentinales son intencionalmente desmineralizadas
para remover el smear layer y as conseguir aumentar
la fuerza de unin y mejorar la adaptacin de los
composites a las cavidades. Morioki Fujitani y otros
(6), en su estudio al analizar la respuesta pulpar al
grabado cido de esmalte o de dentina y esmalte
(grabado total), corroboran que la mayor irritacin
pulpar se presenta en aquellos casos en que hay
microfiltracin marginal y por tanto invasin
bacteriana, y que si bien la respuesta pulpar cuando
se hace grabado total es muy alta inicialmente,
probablemente debido a un intenso efecto inmediato
del grabado cido, esta decrece con el tiempo y se
asocia a una gran formacin de dentina reparativa,
siendo al final la menor respuesta al compararla con
los casos en que hay formacin de gaps y
microfiltracin marginal. Cuando se hace grabado
parcial (slo esmalte), hay una mayor tendencia a la
formacin de gaps debido a la contraccin de
polimerizacin del composite. Estos gaps pueden
contribuir a la irritacin pulpar al facilitar los cambios
volumtricos causados por cambios trmicos o
mecnicos, generndose una accin de bomba que
puede irritar la pulpa al forzar fluidos, gases u otros
irritantes a travs de los tbulos dentinarios.
Adhesin a la estructura dentaria
7
:
La adhesin a la estructura dentaria tiene varios
beneficios entre los cuales estn el sellado de la
cavidad, lo cual protege la pulpa del diente, elimina la
iniciacin de caries interna a la cavidad, previene la
pigmentacin de los mrgenes cavitarios por
microfiltracin, permite el desarrollo de
procedimientos operatorios innovativos y ms
conservadores, logra en alguna medida reforzar la
estructura dentaria remanente debido a la integracin
del material restaurador y los tejidos duros del diente
y finalmente, permite la realizacin de restauraciones
de alta esttica. A pesar de lo anterior, existen an
muchas preguntas acerca de la eficacia a largo plazo
de estos procedimientos y de cules son los
materiales o combinacin de ellos que mejor sirven a
una situacin particular y cunta confianza debe
depositarse en la adhesin en s misma.
Sin embargo, la fuerza de unin a la estructura
dentaria slo tiene relevancia en el contexto clnico,
las propiedades del diente en unin con las del
material restaurador bajo condiciones funcionales,
determinan el nivel necesario de fuerza de unin.
Unin al esmalte:
La unin al esmalte grabado es uno de los
procedimientos ms usados y exitosos de la
odontologa y es parte rutinaria de la prctica
odontolgica moderna. El tratamiento superficial del
esmalte con cido como el cido fosfrico, genera una
remocin selectiva de los cristales de hidroxiapatita
ocasionando una gran microporosidad y el aumento
de la energa superficial que permite que monmeros
hidrofbicos de los composites se distribuyan
fcilmente sobre la superficie y penetren las
microporosidades, los cuales al ser polimerizados
forman una fuerte unin micromecnica. Para mejorar
la capacidad de los monmeros de humedecer la
superficie y penetrar en las microporosidades debido a
su mayor viscosidad comparada con la del esmalte,
los sistemas adhesivos han incorporado resinas con y
sin relleno que actan como agentes intermediarios
entre el esmalte y el composite.
Las uniones que se forman entre un adhesivo
polimrico de baja viscosidad y una superficie de
esmalte son fundamentalmente de tipo mecnico y
dependen de la penetracin de la resina en las
irregularidades de la superficie del esmalte
8
.
Unin a dentina:
La unin a dentina resulta de la formacin de una
capa hbrida sobre la superficie dentinaria, la cual
consta de monmeros polimerizados dentro de un
enmallado colgeno de la dentina formando una traba
micromecnica.
La unin a dentina involucra tres elementos: un
agente cido, un agente acondicionador (primer) y la
incorporacin de de una resina de unin dentro de la
estructura superficial. El agente cido remueve el
smear layer y desmineraliza parcialmente la dentina
superficial creando espacio entre la malla colgena, a
diferencia del esmalte, en la dentina se produce una
menor energa superficial por lo cual se aplica un
acondicionador dentinario que consiste en una o
varias molculas con carcter hidroflico e hidrofbico,
las cuales penetran en la malla colgena favoreciendo
la unin al material restaurador. En la actualidad se
cuenta con acondicionadores de autograbado que
combinan la desmineralizacin y acondicionamiento
en un solo material, bien sea porque las molculas
acondicionadoras son de naturaleza acdica o porque
estn combinadas con otros componentes acdicos. El
paso final es la incorporacin de una resina de unin a
la superficie dentinaria, lo cual es facilitado por la
restauracin de la energa superficial por el
acondicionador; la resina de unin penetra en la malla
colgena y al polimerizarse forma una traba
micromecnica, esta capa de resina infiltrada que
vara desde menos de una micra hasta varias micras
de espesor dependiendo de la dentina y de los
sistemas de unin, es compatible con el composite
dando lugar a una copolimerizacin que une el
composite a la superficie de la dentina.
No se recomienda grabar la dentina igual que el
esmalte, ya que los tbulos dentinarios llegan hasta la
cmara pulpar y contienen lquido tisular; para lograr
adhesin a dentina basta decalcificar la dentina
intertubular hasta una profundidad de 1.5 mm.. La
morfologa de la dentina vara por zonas, as mismo la
adhesin tambin es diferente en zonas de gran
densidad tubular y en las zonas esclerticas.
Los adhesivos dentinales tienen dos formas de lograr
microrretencin, el primer mtodo es removiendo el
smear layer completamente y desmineralizando la
superficie intacta y el segundo mtodo usa el smear
layer como sustrato de adhesin. Los sistemas de un
solo paso se aplican sobre el smear layer
incorporndolo en la capa hbrida
9
.
La adhesin a esmalte es una tcnica confiable ya que
ste es un tejido compuesto por material inorgnico
(Hidroxiapatita), pero la adhesin a dentina
representa un gran reto al ser tejido orgnico hmedo
que contiene un gran porcentaje de agua y colgeno
tipo I y est conformado por un laberinto tubular que
contiene los procesos odontoblsticos que se
comunican con la pulpa. Esta peculiaridad hace que la
dentina sea un tejido permeable donde el movimiento
de fluidos entre la cmara pulpar y la superficie
externa puede ocurrir debido a la diferencia de
presin hidrosttica entre las dos, provocando la
sensibilidad que aparece cuando se ha perdido
esmalte; el movimiento de fluidos hacia fuera tambin
produce una superficie hmeda que puede afectar la
unin del adhesivo.
Otra caracterstica de la dentina es la capa de smear
layer que se forma en la superficie dentinal despus
de la instrumentacin la cual ocluye los tbulos
disminuyendo su permeabilidad en un 86%. El smear
layer se ha definido como "detritos calcificados
resultantes de la instrumentacin de la dentina,
esmalte o cemento", el smear layer est compuesto
por hidroxiapatita, colgeno alterado y en la superficie
colgeno desnaturalizado y su morfologa est
determinada por el tipo de instrumento utilizado y por
la zona de la dentina donde es formado.
La penetracin de los cidos ocurre inicialmente a lo
largo de los tbulos, la dentina peritubular ms
mineralizada es grabada ms profundamente que la
intertubular. La interaccin de los agentes grabadores
con la dentina est limitada por el efecto
amortiguador de la hidroxiapatita y los componentes
proteicos de la dentina: los agentes cidos (cidos
fosfrico, malico, ntrico o ctrico) remueven el smear
layer, desmineralizan la superficie de la dentina,
abren los tbulos dentinales e incrementan la
microporosidad de la dentina intertubular.
Cuando se utiliza cido sobre la dentina se ha
encontrado que la presencia de cristales de
hidroxiapatita puede estabilizar el colgeno y prevenir
su desnaturalizacin y colapso. Algunos iones
positivos como el calcio, hierro y aluminio que
contienen algunos grabadores pueden estabilizar el
colgeno y disminuir la profundidad de la
desmineralizacin de la dentina.
La matriz de dentina desmineralizada se ha descrito
como fcilmente colapsable cuando se seca con aire
despus de lavar con agua. Los adhesivos actuales
contienen como solvente acetona o etanol que son
capaces de eliminar el agua desde la superficie
dentinal y desde la malla colgena promoviendo la
penetracin de los monmeros a travs de la red
colgena.
Caractersticas de unin de los sistemas de
ionmero de vidrio:
Los ionmeros de vidrio (IV) convencionales
endurecen mediante una reaccin cido-base que
resulta en uniones cruzadas de las cadenas policidas.
Los sistemas hbridos combinan esta reaccin con la
polimerizacin de grupos funcionales metacrilatos
presentes en monmeros solubles en agua o como
grupos unidos sobre la cadena policida. La reaccin
cido-base es lo que distingue estos materiales como
ionmeros hbridos y no como sistemas de resinas con
contenido de flor. A diferencia de los materiales
convencionales, los hbridos son resistentes a la
desecacin y al contacto temprano con la humedad, lo
que les permite ser pulidos inmediatamente tras la
polimerizacin. Ambos tipos de ionmeros tienen la
capacidad de unirse directamente al esmalte aunque
pueden emplear mecanismos diferentes. Los
ionmeros convencionales se unen a la dentina y al
esmalte mediante uniones inicas con la
hidroxiapatita (HA), probablemente por el reemplazo
de iones superficiales fosfato de la HA por iones
poliacrilato y iones de calcio. Si bien los ionmeros
convencionales se unen al diente aun en presencia de
smear layer, el acondicionamiento dentinario mejora
los valores de unin. El cido poliacrlico del material
acta como un agente grabador dbil que remueve el
smear layer pero no los smear plugs de los tbulos
dentinarios y afecta la dentina intertubular de 0,5um
a 1um. Los ionmeros hbridos pueden unirse
mediante el mismo mecanismo, pero tambin debido
a sus componentes pueden emplear mecanismos de
unin similares a los de los sistemas de resina.
Fuerza de unin de los materiales:
La fuerza de unin es la medida de la adhesin
interfacial entre un sustrato y el material unido
mediante un agente adhesivo (fuerza de fractura
dividida por el rea unida), en la prctica la fractura
puede presentarse en el material unido, en el
substrato en ambos y puede extenderse ms all del
rea inicialmente unida. Normalmente la falla en los
IV se presenta en el cuerpo del material (falla
cohesiva) y no en la interfase. Las fuerzas de unin de
los composites hbridos son cerca de un 50% mayores
que las de los composites de microrrelleno. Dado que
la intensidad de diferentes lmparas y la opacidad de
los materiales varan significativamente, es
importante controlar el espesor del material y los
tiempos de curado para mejorar las fuerzas de unin.
Al realizar medidas de la fuerza de unin con
aislamiento absoluto del campo operatorio y con rollos
de algodn se observa disminucin en el segundo
caso, probablemente debida a contaminacin
inadvertida o a la dificultad de mantener una
superficie totalmente seca en presencia de la alta
humedad intraoral.
El tiempo de grabado cido del esmalte se ha reducido
de 60 a 15 segundos, dado que las fuerzas de unin
encontradas con ambos tiempos resultan similares.
Los patrones de grabado del esmalte no se ven
afectados por el tiempo (entre 15 y 60 sgs.) de
grabado excepto por la profundidad del grabado
alrededor de las varillas, sin que se afecte la fuerza de
unin. As mismo, la fuerza de uni no parece verse
afectada significativamente por la concentracin del
cido fosfrico. El mejor test de fuerza de unin es el
xito bajo condiciones clnicas, y en substratos
estables como es el esmalte dental, una fuerza de
unin de 18 MPa es suficiente y probablemente
superior a la requerida.
Los IV convencionales tienen una fuerza de unin
entre 3 y 6 MPa, aunque esta puede ser
probablemente una fuerza de la dureza del material
mismo ya que las fallas en este material son
normalmente cohesivas. En los IV hbridos se
consiguen fuerzas de unin hasta de 20 MPa cuando
se graba el esmalte con cido fosfrico al 35%.
Con la mayora de sistemas modernos de adhesin a
dentina se consiguen fuerzas de unin que exceden
los 15 MPa. Para obtener una adecuada unin a
dentina es determinante un adecuado precurado del
agente adhesivo antes de la colocacin del material
restaurador, igualmente el adhesivo debe tener un
espesor de capa mayor de 15 um. para evitar la
disminucin de la fuerza de unin debido a la
inhibicin superficial por el oxgeno ambiental. Por
otro lado, la permeabilidad dentinaria parece afectar
la fuerza de unin, de tal modo que algunos adhesivos
de ltimas generaciones han incluido molculas de
copolmeros en el primer para estabilizarlo.
Propiedades de materiales de restauracin:

Resistenc
ia Tensil
diametral
Mpa.
Resistenc
ia
Flexural
MPa.
Mdul
o
elstic
o GPa.
Contracci
n
volumtri
ca libre
%
Composite
hbrido
80 150 18 3
Composite
modificado
40 80 8 3
Ionmero
tipo II
convencio
nal
14 15 8 3
Ionmero
hbrido
tipo II
40 60 4 3.5
Dentina 50 260 18 -
Desde el punto de vista clnico, las resinas de
composite son usualmente materiales restauradores
ms fuertes, resistentes al desgaste y ms estticos.
Desarrollo de los materiales adhesivos:
Los adhesivos dentales buscan sellar el diente y as
prevenir la entrada de contaminantes,
microorganismos del medio ambiente oral y disminuir
el movimiento de fluidos como interfases.
En la dcada del los 50 Hagger inici la tecnologa en
agentes adhesivos para la unin de resinas a la
estructura dental. Un producto comercial Sevriton
Cavity Seal fue vendido junto con una resina de
curado qumico Sevitron. Kramer y Mc Lean en 1.952
encontraron que el DAG incrementaba la adhesin a la
dentina porque al penetrar en la superficie se formaba
una capa intermedia a la que denominaron Zona
hbrida. En 1.955 Buonocore utiliz cido Fosfrico al
85% x 30 segundos para lograr descalcificacin cida
y observ que se incrementaba notablemente el rea
de superficie debido a la accin del grabado cido
exponiendo la estructura orgnica del esmalte.
El desarrollo de los sistemas actuales de adhesin a
dentina y esmalte con resinas de fotocurado de baja
viscosidad, fue posible gracias a los primeros sistemas
de fotocurado con luz visible que se basaron en
catalizadores de alfadiquetonamina.
Nakabayashi y cols. describieron los monmeros
basados en 4-metacriloxietil trimetrilato anhdrico que
contenan grupos qumicos hidroflicos e hidrofbicos
que pueden penetrar en la dentina grabada y
polimerizar creando una capa transicional formada por
diente y resina
10
.
Evolucin de los adhesivos
11, 12 y 13
:
Primera generacin:
Producto comercial Cervident (SS
White) adicion un comonmero,
activador superficial, metacrilato
glicidil fenilglicina-N, a la resina
BIS-GMA, para facilitar la
quelacin del calcio superficial.
Se encontr que este sistema
tena pobre adhesin (3 MPa) y
ninguna ventaja con respecto a
microfiltracin comparado con la
resina sin relleno.
Segunda generacin:
Fue desarrollada para uso clnico a comienzos de los
80's. La mayora de estos materiales fueron steres
halofosforados de resina sin relleno tales como
Bisfenol A-glicidil Metacrilato (Bis-GMA) o Hidroxietil
Metacrilato (HEMA). Se us resina BIS-GMA con
compuestos de fosfato polimerizables para promover
la adhesin a componentes de Ca del sustrato
mineralizado. El promedio de fuerza de adhesin a
dentina de estos materiales fue de 2 a 7 Mpa.
Tercera generacin:
Introdujo el acondicionamiento dentinario mediante
un primer previamente a la colocacin del agente
adhesivo que remueve el smear layer. Entre los
acondicionadores dentinarios empleados se tuvieron el
oxalato frrico/cido ntrico al 2.5% y N-fenilglicina
(NPG) seguido por PMDM, el cido
etilendiaminotetraactico (EDTA) seguido por
hidroxietilmetacrilato (HEMA) y glutaraldehido, y
luego una resina sin relleno, cido malico y HEMA
seguido por una resina adhesiva que contena BIS-
GMA y HEMA. El Prisma Universal Bond 3 (Caulk /
Densply) fue diseado para adherirse a los
componentes orgnicos e inorgnicos de la dentina y
constituy el nico sistema de tercera generacin que
no remova el smear layer sino que penetraba a
travs de l incorporndolo en el adhesivo. Fuerza de
adhesin a dentina entre 9 y 18 MPa.
Cuarta generacin:
Se basa en el concepto propuesto por Nakabayashi: la
difusin e impregnacin de resina dentro del sustrato
de la dentina parcialmente descalcificada seguida por
polimerizacin creando una capa hbrida de resina
reforzada. Esta capa hbrida es una mezcla cido
resistente de estructura dental y polimrica creando
un compuesto resina / dentina
4
.
Se acondiciona la dentina y luego se aplica un sistema
de resina multicomponente. Los primeros sistemas
recomendaban el secado con aire de la dentina
despus del acondicionamiento, los adhesivos de
cuarta generacin se basan en la hidratacin de la
dentina como un parmetro crtico para la adhesin
efectiva.
El acondicionamiento cido desmineraliza
superficialmente la dentina produciendo una superficie
rica en fibras colgenas. El agua en la superficie
ayuda a suspender las fibras de colgeno permitiendo
espacio para la subsecuente penetracin del primer.
La desecacin excesiva de la superficie dentinal causa
el colapso de la microestructura y crea una barrera
que impide la penetracin completa del Primer
Hidroflico, la situacin opuesta crea espacios vacos
resultantes de una separacin entre las fases de los
componentes del primer que llevan a una emulsin de
polimerizacin de la capa adhesiva. El uso de rellenos
crea un sistema que es radiopaco y en teora exhibe
menos contraccin de polimerizacin en la capa
adhesiva. El promedio de la fuerza de adhesin para
estos sistemas es de 17 a 24 MPa.
La mayora de las tcnicas involucra el "grabado total"
iniciado por Fusayama en 1.979, ste remueve la capa
de Smear Layer, abre los tbulos dentinales, aumenta
la permeabilidad dentinal y decalcifica la dentina
peritubular e intertubular. La profundidad de la
decalcificacin est afectada por factores como el pH,
la concentracin, la viscosidad y el tiempo de
aplicacin del grabador.
Luego del grabado cido se aplica un primer que
contiene monmeros de resina hidroflica. Las
molculas del primer como HEMA contienen dos
grupos funcionales: un grupo hidrofbico que tiene
afinidad por la resina y un grupo hidroflico con
afinidad por la superficie dentinaria. El primer
humecta y penetra la red colgena y aumenta la
energa superficial. La resina sin relleno se aplica y
penetra la otra resina imprimando, copolimerizando
con el primer, para formar una capa entremezclada
con resina y colgeno llamada zona de resina
reforzada, capa de resina infiltrada o capa hbrida,
descrita por Nakabayashi y col. en 1.982.
Quinta generacin:
Estos sistemas combinan los pasos de imprimado y
aplicacin de resina adhesiva en una frmula de un
solo frasco. Su principio de accin es la hibridacin de
la dentina y el uso de la humedad residual para el
efecto de penetracin de la resina en la dentina,
pueden requerir mltiples aplicaciones para una
adhesin exitosa.
Estos adhesivos contienen la molcula PENTA la cual
se supone graba parcialmente la dentina, por lo cual
slo se requiere de grabado del esmalte y no de
grabado total.
Sexta generacin: adhesivos
de autograbado.
No se elimina smear layer. Se infiltra, se produce
acondicionamiento dentinal a travs del smear layer.
Sistemas adhesivos:
Los sistemas adhesivos pueden presentarse en uno o
varios frascos, contienen monmeros que son
molculas de diferentes pesos moleculares y forman
parte de los sistemas adhesivos y de las resinas
compuestas. Los sistemas adhesivos presentan
diferentes tipos de soluciones disolventes, agua, una
combinacin de agua/acetona, acetona y etanol.
La acetona es un lquido autoestril que evita el riesgo
de contaminacin microbiana durante su uso e inhibe.
Posee una viscosidad ms baja que el agua, pero su
carcter voltil permite que el adhesivo aumente su
viscosidad luego de un tiempo. sta debe ser retirada
porque se puede afectar la polimerizacin.
Una adecuada adhesin provee refuerzo cuspdeo
despus de la preparacin cavitaria y refuerza el
esmalte residual haciendo el diente menos susceptible
a la fractura.
Microfiltracin:
La manifestacin usual de la contraccin de
polimerizacin de un material es la aparicin de un
gap en los mrgenes de la restauracin, el cual
clnicamente puede aparecer coloreado. Estas
separaciones pueden ser del orden de las 21 22 um,
cuando no se ha hecho adhesin a dentina y de un
dcimo de este valor cuando se ha acondicionado la
dentina; una reduccin mayor se consigue adems
haciendo obturaciones por incrementos pequeos del
material restaurador y usando materiales intermedios
(liners) en las paredes de cavidad. Estos materiales
por tener bajos mdulos elsticos permiten que el
estrs de polimerizacin del material restaurador se
disipe en ellos, previniendo la formacin de gaps.
La microfiltracin marginal alrededor de las
restauraciones dentales ha sido implicada en una
variedad de condiciones clnicas como sensibilidad
pos-operatoria, hipersensibilidad crnica, caries
secundaria y patologa pulpar. sta se define como el
paso no detectable clnicamente de bacterias, fluidos,
molculas o iones entre una pared cavitaria y el
material restaurativo (Kidd, 1976), ocasionando
coloracin y deterioro de los mrgenes de la
restauracin, caries secundaria en la interfase diente-
restauracin, hipersensibilidad del diente restaurado y
el desarrollo de patologas pulpares (Going 1972). Se
ha demostrado que factores como el grabado cido o
la capacidad irritativa de los materiales restaurativos
juegan un menor papel como agentes causales del
dao pulpar que la filtracin de bacterias alrededor de
una restauracin con inadecuado sellado marginal
14,
15
.
El uso de la tcnica de grabado total (Bertolotti 1990,
Fusayama 1992), la aplicacin de imprimadores que
contienen acetona o alcohol (Gwinnett 1992) que
facilitan la conformacin de la capa hbrida, ha
resultado en un incremento significativo en la fuerza
de unin, en reduccin de la microfiltracin y en
restauraciones libres de gaps in-vivo, pero a pesar de
esto hay presencia de sensibilidad postoperatoria y la
sensibilidad es una manifestacin de la microfiltracin
en la mayora de los casos (Cox 1992), lo cual puede
atribuirse al uso inadecuado de la fuente de
fotocurado o por la evaporacin incompleta del
solvente del primer antes de aplicar la resina adhesiva
16
.
La integridad marginal de una restauracin depende
de factores como el tipo de adhesivo y de material
restaurativo, sus propiedades fsicas, interacciones
entre materiales y propiedades fsicas del tejido en la
interaccin con el medio oral
17, 18
.
Dentro de los factores que influyen en el grado de
adaptacin de un material para obturacin, se tienen:
1. Coeficiente de expansin
trmica.
2. Cambios dimensinales en el
proceso de endurecimiento
dentro de la cavidad.
3. Viscosidad.
4. Tipo de monmeros.
5. Porcentaje de relleno.
6. Mdulo elstico.
El grado de contraccin de un material se relaciona
con el grado de polimerizacin y las uniones cruzadas
en el material, las propiedades fsicas del material, el
grado de polimerizacin, el espesor de capa al aplicar
y polimerizar el material. Tambin existe el llamado
factor de configuracin (factor C) que es la relacin
entre el rea adherida y el rea libre de un material
de restauracin, el cual indica la conveniencia de
polimerizar el material por capas y por paredes de la
cavidad de tal manera que exista siempre una mayor
rea libre del material, la cual le permite contraerse
sin generar gaps.
Nanofiltracin:
La nanofiltracin es la difusin de iones o molculas
dentro de la capa hbrida en ausencia de formacin de
gaps o hendiduras. Descrita inicialmente por Gwinnett
y Kanka en 1.992, este fenmeno se ha observado al
exponer las restauraciones a nitrato de plata, luego de
seccionarlas y observarlas con microscopa electrnica
de barrido y de transmisin, estas observaciones
revelan la existencia de canales del orden de 10 a 20
nm. a lo largo de las paredes dentinales,
aparentemente cuando no se forman Tags de resina
en toda la extensin de superficie dentinal. Este
fenmeno se genera cuando el adhesivo no penetra a
travs de toda la extensin de dentina
desmineralizada o cuando la polimerizacin de la
resina es deficiente dando como resultado disminucin
del fenmeno adhesivo. La difusin del adhesivo
tambin puede verse dificultada por la presencia de
agua alrededor de las fibras colgenas que puede
favorecer la hidrlisis de dichas fibras y la degradacin
de los monmeros del adhesivo.
Adhesivos de autograbado:
El desarrollo de un adhesivo de autograbado da la
posibilidad de incorporar el smear layer en la capa
hbrida. La infiltracin con un monmero cido
incrementa la concentracin a travs del smear layer
en la matriz de dentina inferior creando una capa
hbrida especial, la cual contiene una zona superior de
smear layer hbrido y una zona inferior de dentina
desmineraliza donde penetra el primer. Tericamente
es un sistema adhesivo el cual simultneamente
desmineraliza e infiltra la dentina por el monmero el
cual luego se polimeriza in situ.
Los sistemas de autograbado reemplazaron el fenil-P
por otro cido fosfrico, 10 metacriloxidecil fosfato
hidrogenado. El primer sistema es Clearfil Liner Bond
2V. El primer de autograbado es preparado mezclando
una gota de 2 botellas separadas, aplicada y se deja
actuar por 30 seg. El pH del nuevo primer es ms
cido que el original. El ltimo sistema de primer de
autograbado Clearfil SE Bond combina las dos
soluciones separadas en una sola botella con un pH de
2, el tiempo de grabado es reducido de 30 a 20
segundos. No se sabe a qu profundidad este
adhesivo puede penetrar la dentina intacta sin usar el
tiempo recomendado por el fabricante.
Los cidos anteriores no podan penetrar el smear
layer, actualmente los nuevos imprimadores de
autograbado tienen cidos adicionales como el
malico o ntrico para incrementar la acidez.
Sistemas de adhesin a dentina disponibles en el
mercado:
SISTE
MA
ADHES
IVO
DESMINERA
LIZANTE
CAP
AS
FABRIC
ANTE
COMPOSICI
N ADHESIVO
DENTA 38%H3PO4 X 2 PULPDE PMGDM,
STIC
UNO
15" NT monmeros y
acetona.
EASY
BOND
10% cido
ctrico+3%
cloruro frrico
x 10" dentina
y 30" esmalte
2 PARKELL
4-META,
HEMA,
monmero de
dimetacrilato y
acetona.
EXCITE
37% H3PO4 X
15"
1
IVOCLA
R/
VIVADE
NT
Monmero
fosfonato,
HEMA, agentes
de unin,
silica, 25%
etanol.
GLUMA
ONE
BOND
20% H3PO4 X
20"
2
HERAEU
S
KULZER
HEMA, 4-
META, UDMA,
acetona.
ONE
COAT
BOND
15% H3PO4 X
30"
1
COLTEN
E/
WHALED
ENT
HEMA, UDMA,
hidroxipropilm
etacrilato,
metacrilato
glicerol,
polialquenoato
metacrilato,
silica amorfa,
y 5% agua.
ONE
STEP
32%
H3PO4+BAC
X 15"
2
BISCO
INC.
Bis-GMA,
BPDM, HEMA,
acetona.
OPTIBO
N SOLO
37.5% H3PO4
X 15"
1
KERR
CO.
Bis-GMA,
GPDM, HEMA,
silica, vidrio de
barrio,
hexafluorosilic
ato de sodio,
etanol.
PERMA
QICK
(PQ1)
35% H3PO4
X15"
1
ULTRAD
ENT
TEDGMA,
blsamo
canadiense,
15% HEMA,
40% relleno
fluoruro,
etanol.
PRIME
&
BOND
2.1
34%H3PO4
(USA) 15"
36%H3PO4
(EUROPA) 15"
2
DENTSP
LY
UDMA, PENTA,
resina R5-62-
1., bisfenol A,
dimetacrilato,
hidroxitolueno,
camforoquinon
as, 4-etil-
dimetil-
aminobenzoat
o, cetilamina
fluorhdrica,
acetona.
PRIME
&
BOND
NT
34%H3PO4
(USA) 15"
36%H3PO4
(EUROPA) 15"
1
DENTSP
LY
PENTA, UDMA
+ T- resina
(agente de
unin),+ D-
resina
(molcula
hidroflica),
hidroxitolueno
butilado, 4-
etil dimetil
aminobenzoat
o, CH, silica de
microrrelleno,
acetona.
SINGLE
BOND
35% H3PO4
X15"
2
3M
DENTAL
Bis-GMA,
HEMA,
dimetacrilatos,
copolmero del
cido
polialquenoico,
iniciador,
agua, etanol.
SYNTA
C
SINGLE
COMPO
NENT
37% H3PO4 X
15"
2
IVOCLA
R/
VIVADE
NT
Ac. Malico,
HEMA, ac.
Poliacrlico
modifcado con
metacrilato,
flor
iniciadores,
estabilizadores
, agua.
TENUR
E QUIK
WITH
FLUORI
DE
37% H3PO4 X
15"
2
DENT-
MAT CO.
Resinas
dimetacrilato,
HEMA, PMDM,
flor, iniciador,
acetona.
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