PROTECCION DEL COMPLEJO DENTINO PULPAR.

La protección dentino-pulpar involucra todas las maniobras, sustancias y materiales que

se utilizan durante la preparación y restauración de la cavidad con la finalidad de proteger
la vitalidad del órgano dentino-pulpar. Es importante comprender que la dentina y la pulpa
constituyen una misma entidad y que toda acción llevada a cabo sobre la dentina tendrá
su respectiva repercusión sobre la pulpa.

Antes de realizar la protección del complejo dentinopulpar se debe realizar el correcto y

preciso diagnóstico clínico de la condición pulpar, que incluirá: anamnesis, examen clínico
con la realización de exámenes de palpación, percusión y testes de sensibilidad que
aliados al examen radiográfico pueden sumar datos para este difícil e importante
diagnóstico clínico pulpar. Las técnicas de conservación de la vitalidad pulpar solamente
serán realizadas si el diagnóstico clínico sugiere una condición clínica favorable.

FACTORES A CONSIDERAR PARA DECIDIR QUE PROTECTOR DENTINO-PULPAR

DEBE SER UTILIZADO.

 Material restaurador.
Durante años se pensó que la causa principal de la inflamación pulpar era la toxicidad de
los materiales, hasta que Cox demostró que materiales previamente descritos como
tóxicos no causaban inflamación o necrosis cuando eran colocados directamente sobre
pulpas expuestas y dichos materiales eran sellados para evitar la infección microbiana. El
autor refiere que la respuesta de la pulpa a los materiales de restauración era leve y
transitoria. También, afirma que la presencia de bacterias entre el material restaurador y
la estructura dentaria adyacente es la principal causa de inflamación y necrosis pulpar.
Kim y Trowbridge refieren que además de la toxicidad química de los materiales, la
acidez, la absorción de agua, el calor generado y la pobre adaptación marginal podrían
producir lesión a nivel pulpar.

Sin embargo, Brännström y Nordenvall señalan que, probablemente, la dentina y el fluido

dentinario neutralizan la acidez de los materiales.
Las restauraciones de vidrio ionómero y de resina compuesta, por lo general, no requieren
de la colocación de ningún material de protección, debido a sus propiedades adhesivas
que sellan bien la dentina, reducen la microfiltración y la sensibilidad dentinaria, sin
embargo, la amalgama si puede requerir la colocación de algún protector dentino-pulpar.

 Permeabilidad dentinaria.
Los túbulos dentinarios son los canales principales para la difusión de los líquidos a través
de la dentina. La permeabilidad es directamente proporcional al número y diámetro de
dichos túbulos y se relaciona en forma directa con la profundidad de la preparación,
mientras mayor sea la profundidad mayor será el número y el diámetro de los túbulos,
mayor las vías de entrada de los irritantes hacia la pulpa y mayor la necesidad de proteger
el órgano dentinopulpar.
La permeabilidad puede ser modificada por algunos factores como: la presencia de los
procesos odontoblásticos, la caries dental, la capa de desechos que se produce durante
la preparación cavitaria, la remoción de la capa de desechos con ácidos, la edad del
paciente, dientes con restauraciones o erosiones y abrasiones.

 Profundidad de la preparación.
La profundidad de la preparación es uno de los factores más importantes al momento de
seleccionar el protector dentino-pulpar. Una cavidad poco profunda que corta las
prolongaciones odontoblásticas cerca del límite amelodentinario sólo causa una leve
irritación, sin embargo, a medida que aumenta la profundidad de la preparación y
aumenta la cercanía a los núcleos odontoblásticos es mayor el riesgo de producir lesión
pulpar, además aumenta la permeabilidad y se produce el debilitamiento del piso
cavitario. Las preparaciones profundas son consideradas de alto riesgo por su cercanía
con la pulpa, por la posibilidad de microexposición, invisible, que se comunica con el piso
de la cavidad.

 Espesor de dentina remanente.

Es importante señalar que preparaciones con una misma profundidad cavitaria, no
siempre corresponden al mismo espesor de dentina remanente, debido principalmente a
la edad y la formación de dentina reparadora. El espesor de dentina remanente desde el
piso pulpar de la cavidad hasta la pulpa, es otro de los factores más importantes para
decidir la protección de la pulpa, con 2 mm de dentina remanente es raro que se produzca
alguna reacción pulpar. Abate señala que el espesor ideal de dentina remanente es
aproximadamente de 1,5 a 2 mm hasta la pulpa, el cual sería el requerido para lograr una
adecuada protección del órgano dentino-pulpar.

 Sensibilidad térmica.
La sensibilidad térmica postoperatoria que se produce después de colocar una
restauración se ha tratado de evitar con la colocación de bases debajo de las mismas.
Existen dos teorías que explican la causa de la sensibilidad térmica, la primera teoría
explica que la sensibilidad es el resultado del choque térmico a la pulpa desde la boca al
material restaurador, por lo que se debe proteger con un material aislante. En el caso de
restauraciones de resina que tienen una baja difusividad térmica se hace innecesaria la
aplicación de una base, por lo que la protección térmica siempre quedará limitada a
materiales metálicos. La segunda teoría explica que la sensibilidad térmica se basa en el
mecanismo hidrodinámico.

 Grabado ácido.
El grabado ácido de las paredes cavitarias está diseñado especialmente para mejorar la
adhesión de los materiales de restauración. La aplicación de ácido sobre la dentina
aumenta la apertura de los túbulos dentinarios y desmineralizan la dentina intertubular,
aumentando así la permeabilidad y la posibilidad de penetración de agentes irritantes
hacia la pulpa. La técnica del grabado total no es inocua, sino que resulta un factor
irritativo más, así como los estímulos provocados durante la preparación cavitaria, sin
embargo, su acción no es tan nociva como se pensaba.
El sistema adhesivo cierra los túbulos formando tapones de resina y penetra en la zona
intertubular completando el sellado mediante la hibridización

TIPOS DE RECUBRIMIENTO PULPAR

Existen dos tipos de recubrimiento pulpar:

 Recubrimiento Pulpar Indirecto: es una conducta clínica específica para el

tratamiento de lesiones de caries aguda y profunda, generalmente en pacientes
jóvenes, con sintomatología correspondiente a una pulpa con estado
potencialmente reversible, sin presentar exposición pulpar visible. La pulpa se
encuentra en estado potencialmente reversible cuando no hay registro de dolor
espontáneo y cuando responde a estímulos táctiles y térmicos, especialmente al
frío.

 Recubrimiento Pulpar Directo: es el procedimiento en el cual la pulpa dental

expuesta accidentalmente, durante la preparación cavitaria o por fractura, es
recubierta con un material protector de injurias adicionales y al mismo tiempo,
estimula la formación de una barrera o puente de dentina reparadora.

MATERIALES UTILIZADOS PARA RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO Y

DIRECTO:

 Hidróxido de Calcio
Los productos a base de hidróxido de calcio [Ca(OH)2] son utilizados, desde 1920, debido
a su comprobada capacidad para favorecer la formación de dentina reparadora,
biocompatibilidad, protección pulpar contra estímulos térmicos y eléctricos, además de
presentar propiedades antimicrobianas.

La capacidad de inducción de neoformación de tejido mineralizado parece estar ligado a

su pH alcalino, así como a su potencial antibacteriano. Por tal razón es el material elegido
para cavidades profundas y muy profundas en la protección pulpar indirecta.

Por otro lado, los cementos de Ca(OH)2 presentan alta solubilidad y baja resistencia
mecánica, que se ve acentuada cuando son utilizados conjuntamente con sistemas
adhesivos a base de acetona o alcohol. Adicionalmente, los cementos de Ca(OH)2 no son
materiales adhesivos, la contracción de polimerización durante restauraciones de resina
compuesta puede llevar a su dislocación, llevando a la formación de grieta en la interface
con la dentina.

El Ca(OH)2 actúa directamente sobre el tejido pulpar promoviendo necrosis superficial

como consecuencia de su elevado pH. Esta capa cauterizada, en cierta extensión, actúa
de forma semejante a la membrana basal existente entre los ameloblastos y los
odontoblastos primarios en diferenciación, en el momento de la formación del esmalte y la
dentina.

El recubrimiento pulpar directo se utiliza el Ca(OH)2 pro análisis (P.A.) en polvo o pasta,
que es potencialmente más activo que los cementos de Ca(OH)2, por no tener una
reacción de fraguado y al mismo tiempo, por presentar un pH más elevado. No obstante,
provoca una capa necrótica espesa reduciendo el volumen del tejido pulpar en hasta
0,7mm, que sumado al volumen ocupado por la barrera mineralizada, puede resultar en
pérdida significativa de tejido biológicamente activo.

Contrariamente, las formulaciones con pH más bajo como son los cementos de Ca(OH)2
prácticamente no presentan la capa de necrosis por coagulación y la pérdida de tejido es
apenas aquella correspondiente a la formación de barrera mineralizada. Al mismo tiempo,
constituyen una protección con mayor resistencia mecánica, mayor aislamiento térmico y
eléctrico con menor solubilidad. Aun así, la formación de barrera mineralizada es más
lenta.
La formación de barrera mineralizada ha sido observada cuando se utilizan materiales a
base de calcio. Se cree que la formación de barrera de dentina mineralizada puede ser
mediada por la liberación de factores de crecimiento y otras moléculas bioactivas
presentes en la dentina, estimuladas por el Ca(OH)2. Por lo tanto el hidróxido de calcio en
forma de cemento o pro análisis (P.A.) son los materiales de elección para protección
pulpar en cavidades profundas o con exposición pulpar.

 Cemento de Ionómero de Vidrio

El cemento de Ionómero de Vidrio (CIV) fue desarrollado teniendo como base los
beneficios de los Flúoruros y la baja alteración dimensional proporcionada por los
cementos de silicato, así como la adhesividad a la estructura dentaria del cemento de
policarboxilato de zinc. Debido a su capacidad de neoformación ósea viene siendo
clasificado como material "bio activo".

Al CIV se ha incorporado el Biocative Glass (BAG), aumentando la capacidad de

remineralización. Debido a esto se ha apreciado la asociación entre los iones Estroncio y
Flúor tiene la capacidad formadora de apatita, inclusive cuando es aplicado directamente
sobre la dentina cariada.
Por ser naturalmente bactericidas y menos agresivos biológicamente, los CIV se
constituyen una importante opción para la protección indirecta del complejo dentinopulpar.

 Sistemas Adhesivos

Con el concepto de capa híbrida se lanzó la hipótesis de que los sistemas adhesivos,
inevitablemente actuasen como agentes de protección. Sin embargo, después del
condicionamiento ácido, la permeabilidad de dentina aumenta debido a la remoción de la
capa de desechos (smear layer) y los tapones de desechos (smear plugs), así como por
la desmineralización de la dentina peritubular, que aumenta el diámetro de los túbulos
dentinarios. La presencia de la humedad puede perjudicar la calidad de la capa híbrida
debido a la competición entre la presión del fluido dentinario y la capacidad de difusión del
sistema adhesivo en toda la extensión de la dentina desmineralizada. En consecuencia,
permanece una capa de fibrillas de colágeno no protegida por el adhesivo. Además,
fracciones no polimerizadas de sistemas adhesivos pueden dislocarse para el límite de la
periferia pulpar, perjudicando la integridad del tejido, principalmente en cavidades muy
profundas. Aún cuando aplicados indirectamente sobre la pulpa, los monómeros
resinosos son considerados citotóxicos. En esa línea de investigación Hebling et al.
observaron una respuesta inflamatoria mucho más evidente cuando el sistema adhesivo
fue aplicado en cavidades profundas en comparación al uso de cemento de [Ca(OH)2].
Observando que la intensidad de la reacción aumentó a medida que el remanente
dentario se tornaba más delgado, probando que la intensidad de respuesta inflamatoria
depende de la cantidad de estructura dentaria remanente.
Por lo tanto, su uso debe ser limitado a aquellas condiciones en que su presencia no
coloque en riesgo la integridad pulpar.

 Agregado de Trióxido Mineral

El MTA es un material bioactivo y que en contacto con la dentina forma en la interface del
diente/material compuestos de hidroxiapatita.
Los principales componentes son fosfato de calcio, silicato tricálcico, aluminiato tricálcico,
óxido tricálcico y óxido de silicato (33). El MTA blanco difiere del gris básicamente por la
ausencia de partículas de acero y por la disminución de la cantidad de algunos óxidos
como Al2O3 e FeO (32). En la presencia de humedad, el MTA se disocia en un gel
hidratado de silicato de calcio lo que puede explicar el éxito clínico de este material en los
procesos biológicos de reparación pulpar.
La utilización del MTA tiene otras aplicaciones como: recubrimiento pulpares directos e
indirectos, pulpotomías, perforaciones radiculares y en la región de furca. Conforme son
referenciados en la literatura, tanto en estudios in vitro como in vivo, el MTA demostró ser
un material indicado para tales situaciones, ya que presenta una capacidad excelente de
sellado pulpar y biocompatibilidad para prevenir toxicidad e irritabilidad a los tejidos, así
como la inducción y proliferación celular, regeneración del cemento y formación de puente
dentinário.

MATERIALES BIOACTIVOS UTILIZADOS PARA LA PPD

 Agregado de Trióxido Mineral (MTA)

Es un compuesto que surgió originalmente para sellar comunicaciones entre el sistema de

conductos y periodonto, por sus comprobadas propiedades de: sellado marginal,
sostenido, pH de 12.5, biológicas en relación a actividad antibacteriana, etc., se lo
propuso para el sellado de perforaciones y como material de obturación a retro. Más tarde
se fueron descubriendo sus buenas propiedades para el tratamiento de la pulpa vital.

Composición:

El MTA, así como los cementos de silicato de calcio utilizados hasta el momento, están
basados en la composición del cemento portland:
75% silicato tricálcico: 3CaO-SiO2, aluminato tricálcico: 3CaO-Al2O3, silicato dicálcico:
2CaO-SiO2, aluminato férrico tetracálcico: 4 CaO-Al2O3-Fe203

20% óxido de bismuto: Bi2O3, 4.4% sulfato de calcio dihidratado: CaSO4-2H2O) y

contienen bajas concentraciones de impurezas metálicas, provenientes de los minerales
naturales utilizados como materia prima.

 Biodentine (Septodont)

El Biodentine es un material basado en trisilicato de calcio de rápido fraguado, creado por

el grupo de investigadores de Septodont, para ser utilizado como un sustituto de la
dentina dañada. Reúne grandes propiedades mecánicas, es de fácil manipulación pero
con determinadas características y tiene una excelente biocompatibilidad, lo que lo hace
un material indicado tanto para restauraciones semipermanentes como para
procedimientos endo-restauradores no llegando a ser un material estético.

Composición:

 Theracal LC (Bisco)

Theracal LC es un protector pulpar directo e indirecto de fotocurado a base de silicato de

calcio modificado con resina el cual fue diseñado por la firma BISCO, para funcionar como
barrera y proteger al complejo dentino-pulpar. El origen de éste producto bioactivo es el
cemento Portland, BISCO combinó el MTA con una matriz de resina pero buscando
siempre el equilibrio químico.
Composición:

Está compuesto por mineral trióxido agregado y una resina hidrofílica que es la que
permite que la liberación de calcio sea sostenida en el tiempo para la precipitación de los
cristales de hidroxiapatita por lo que debe ser colocado en dentina húmeda.

Bibliografía:
https://www.actaodontologica.com/ediciones/2011/1/art-15/
http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2393-63042017000100004
https://www.actaodontologica.com/ediciones/1999/3/proteccion_dentino-pulpar.asp