ORIGINALES

Rev. Logop. Fonoaud., vol. II, n. 1 (4-9), 1982.

AUDIOMETRA INFANTIL. DISTINTAS PRUEBAS.
REALIZACIN Y VALOR DE LAS MISMAS
Por Enrique Salesa Batlle
Fsico. Vicepresidente de la A.E.L.F.A.
A
PROXIMADAMENTE un uno por mil de los nios
nacidos tiene una hipoacusia de percepcin
importante [1]. Un dos por ciento de los re-
cin nacidos ingresados en la unidad de cuidados in-
tensivos, tienen una prdida auditiva importante [2].
Desglosaremos este estudio en dos partes: La ex-
ploracin del nio, supuesto deficiente auditivo, para
determinar el grado de hipoacusia. Y la deteccin del
nio deficiente auditivo de entre grupos de nios nor-
males (screening).
feriblemente en el lado donde se supone mejor
audicin.
4. En la realizacin de la prueba, hay que evitar
toda sistemtica que pueda permitir al nio aso-
ciar un gesto o una mirada con la aparicin del
estmulo.
AUDIOMETRA DEL JUEGO
Reflejo de orientacin condicionado. R.O.C.
EXPLORACIN
Los padres del nio que no comienza a hablar al
ao acuden en busca de una correcta valoracin de
la audicin del nio previa a la teraputica que deba
aplicarse. Esta exploracin reviste especial dificultad
porque del nio no podemos esperar la misma cola-
boracin que del adulto.
Antes de describir los distintos mtodos, quere-
mos dar unos consejos generales que consideramos
importantes:
1. En toda exploracin infantil es preciso familiari-
zarse con el nio para que coja confianza y cola-
bore. Hay que emplear tiempo en esa labor. Nada
mejor que disponer de una habitacin adecuada
y debidamente decorada.
2. Aconsejamos la presencia de los padres o de la
madre para que el nio no se encuentre extrao.
La presencia de los padres deber ser pasiva y
no deben intervenir en el desarrollo de la prueba,
salvo que se solicite su colaboracin.
3. Hay que comenzar siempre la exploracin con
una frecuencia grave y a bastante intensidad. Pre-
Este mtodo fue descrito por Suzuki y Ogiba en
1959 y es indicado para nios de 1 a 3 aos de edad.
La respuesta del nio es el reflejo de orientacin
hacia el foco sonoro que, como sabemos, aparece a
los 4 meses.
Instrumento Suzuki.
La participacin del nio es escasa, ya que slo
precisamos que gire la cabeza hacia el foco sonoro.
Si se condiciona, se gira al or el sonido para poder
ver el mueco iluminado y en movimiento que apa-
rece a continuacin en el mismo lado. Se realiza en
campo libre y es conveniente la proximidad del nio
4
a los altavoces para evitar prdidas por la distancia
y tambin el efecto del local que podran alterar el
calibraje.
La respuesta es global de los dos odos y no es
posible diferenciar uno del otro, a menos que se em-
pleen auriculares (salida a los auriculares en lugar
de a los altavoces).
A estas edades el desarrollo auditivo no se ha rea-
lizado plenamente y hay que aplicar las correcciones
que tengan en cuenta las siguientes prdidas debidas
a la edad:
entre 2
l
/
2
y 3 aos 10 dB
entre 2 y 2
l
/
2
aos 15 dB
entre 1 y 2 aos 20 dB
antes del ao 30 dB
Peep-show
Descrito en 1947 por Dix y Hallpike es el sistema
ms usado con el diorama tipo tren o con proyec-
ciones. En nuestra versin y para obligar al nio a
participar, el espectculo queda dentro de una caja.
Si el nio participa se ilumina el paisaje, que se hace
entonces visible, y el tren se pone en movimiento.
Hay posibilidad de estimulacin visual y acstica al
mismo tiempo, o acstica solamente. Se colocan los
auriculares al nio y se le adiestra para que cuando
reciba el estmulo, apriete una de las dos palancas
situadas a los lados de la caja. A continuacin el tren
se mueve en el paisaje iluminado. Si el nio aprieta
sin que el explorador haya emitido el estmulo, el ju-
guete no se pone en movimiento.
Instrumento Peep-show.
Si el nio se condiciona al sonido, pulsa tan pronto
lo oye y tenemos una respuesta positiva que nos per-
mitir realizar el audiograma variando la intensidad
y la frecuencia. Obtendremos un perfil audiomtrico
para cada odo.
Si se condiciona a la luz pero no al sonido, no oye,
pero su comportamiento intelectivo es bueno, ya que
es capaz de asociar la percepcin del estmulo visual
con la realizacin motriz.
Si no se condiciona ni a la luz ni al sonido, tiene
trastornos de tipo central.
Audiometra del garaje
Descrita por Perell en 1964 es muy simple y se
realiza con un juguete tipo garaje que tiene cuatro
vehculos cuyos colores y caractersticas se asocian a
determinadas frecuencias. El nio se condiciona a sa-
car el vehculo cuando oye el sonido y guardarlo
cuando no lo oye. El coche de bomberos correspon-
de a la frecuencia ms alta, el coche normal y la moto
a las intermedias y el camin a la ms grave.
En las pruebas del peep-show y Perell exigimos
del nio, no slo que oiga, sino tambin que sea ca-
paz de asociar la presencia de un estmulo sonoro con
la realizacin de una accin motriz.
Instrumento Perell.
Existen otros mtodos con otros juguetes y tambin
observando el comportamiento y reacciones del nio
en una cabina en campo libre, en la que se han situa-
do muecos con altavoces dentro. Un buen explora-
dor puede realizar audiogramas con juegos simples,
pero los mtodos descritos permiten sistematizar la
ORIGINALES
prueba y obtener buenos resultados por personal no
especialmente preparado y en nios simplemente hipo-
acsicos y tambin en plurideficientes.
Impedancimetra
En nuestra experiencia debe realizarse siempre que
sea posible. La timpanometra nos permitir detectar
los casos con trastornos de odo medio que deben ser
sometidos a tratamiento mdico para mejorar la audi-
cin y poder intentar la medida del reflejo acstico.
Si la timpanometra es normal o desplazada a va-
lores negativos, podremos medir la presencia del re-
flejo con estimulacin ipsi y contralateral. La prueba
es objetiva y si hay reflejo podemos decir que hay
audicin.
Del umbral del reflejo no podemos deducir el um-
bral de audicin, ya que la posible presencia de re-
cruitment podra aproximar los dos umbrales acor-
tando la distancia normal de 80 dB.
Cuando la estimulacin es ipsilateral recomenda-
mos, para evitar artefactos, el sistema Multiplex. En
este sistema la emisin de la seal es a intervalos
cortos y la lectura se hace en los intervalos con ausen-
cia de estmulo pero con la presencia sostenida del
reflejo.
No aceptamos como fiables los estmulos en la fre-
cuencia de 250 Hz. Las respuestas a estos estmulos
pueden ser a la estimulacin vibrtil y no a la acs-
tica, lo que nos hara pensar en un resto auditivo
inexistente.
Audiometra neurofisiolgica
Es particularmente indicada en nios de muy corta
edad y en plurideficientes, cuando no conseguimos
buenos resultados con la audiometra del juego.
La audiometra cortical ERA nos da unas respues-
tas ligadas a los fenmenos de maduracin de los
centros superiores. En los nios de 1 a 4 aos puede
resultar difcil si no se administran frmacos; y si se
administran, se falsean los resultados.
La cocleografa ECoG precisa de anestesia total y
las medidas son muy perifricas.
6
Las respuestas evocadas de tronco cerebral BSER
son, hoy, las que mejores resultados proporcionan.
Nos permiten determinaciones a frecuencias por en-
cima de los 1000 Hz. Podemos asegurar que se per-
ciben los tonos pero no que se integre la seal.
DETECCIN
Deteccin en los recin nacidos
Es de desear que la deteccin del nio con defec-
tos de audicin se haga lo antes posible y en cual-
quier caso antes de los seis meses. En Estados Unidos
la media es de dos aos y medio con notable retraso
sobre los seis meses mencionados [3].
La estimulacin se realiza con instrumentos que ge-
neran estmulos sonoros complejos, de frecuencia mo-
dulada, intensidad y tiempo de emisin calibrados y
que se provocan a una distancia de unos 20 cm del
odo.
Las respuestas positivas consisten en:
- Reflejo ccleo muscular.
- Reflejo ccleo palpebral.
- Muecas en la cara.
- Cambios del estado inicial.
- Reflejo de Moro.
- Etc., etc.
Marion Downs, de la Universidad de Colorado, y
Veit y Bizaguet, en Francia, han publicado extensa-
mente sobre este tipo de exploracin. De esta forma
se puede hacer una primera evaluacin, indicando a
los padres la necesidad de posteriores controles en los
casos de nios que no respondan correctamente a
los estmulos mencionados.
En un intento de sistematizar la prueba y valorar
los pequeos cambios de actividad del nio, que pue-
den interpretarse como respuestas al estmulo acs-
tico, se ha utilizado en la Universidad de Stanford
(USA) y en otros 14 hospitales [4] un audimetro de
deteccin para neonatos; el CRIB-O-GRAM. Se es-
timula mediante un sonido complejo de 3 000 Hz
durante un segundo y a una intensidad de 92 2 dB
repitiendo la operacin 30 veces. Un detector de mo-
vimientos muy sensible est colocado debajo de la
incubadora y registra las respuestas que son analiza-
das por microprocesador durante 10 segundos antes
de la estimulacin y las compara con el movimien-
to durante el segundo de estimulacin y los 2,5 se-
gundos siguientes.
CRIB-O-GRAM con el altavoz a la derecha y el detector
y procesador delante.
20 -
15 -
10 -
5 -
0
5 6
PORCENTAJE DE NIOS CON
OTITIS MEDIA EXUDATIVA
7 8 9 10 EDAD
Porcentaje de nios con otitis media exudativa en funcin
de la edad.
Detecciones en la edad escolar
Las tcnicas de exploracin audiomtrica colectiva
como la de Massachusetts, han perdido actualidad
por el elevado porcentaje de falsos negativos a que
dan lugar (dejan sin deteccin muchos nios con pro-
blemas de odo medio) [5].
A la edad de 5-6 aos existe un 15-20 % de ni-
os con problemas de odo medio segn Brooks [6].
La prdida media inducida es de unos 15 dB segn
el mismo autor, Eagles y otros. Estas prdidas pasan
inadvertidas a la exploracin audiomtrica, mientras
que se detectan con facilidad en la impedancimetra.
La impedancimetra es, pues, la tcnica ideal para
la deteccin de deficiencias auditivas de odo medio
en la edad escolar. Deber complementarse con la
audiometra tonal para detectar aquellas hipoacusias
de percepcin que, debido a la presencia de recruit-
ment, pudieran tener el reflejo a un nivel normal.
Se aconseja una inspeccin otoscpica previa para
descartar la presencia de cuerpos extraos en el con-
Eagles et al. Laringo (1963)

0
I
Brooks
5 -
10 -
15 -
20 -
25 -
I I I I I
250 500 1000 2000 4000
FRECUENCIA (Hz)
Prdida media por la presencia de lquido en caja, segn
Brooks y Eagles.

7
ORIGINALES
ducto, cerumen o infeccin del conducto auditivo ex-
terno.
Existen impedancmetros especficamente diseados
para la rpida deteccin de deficiencias auditivas en
grupos escolares. La grfica adjunta corresponde a un
impedancmetro de este tipo que en algo ms de un
minuto explora ambos odos, indicando el volumen
que queda entre la sonda y el tmpano de la columna
de la izquierda, realizando la curva timpanomtrica
y memorizando la presin de mxima movilidad para
presentar a esa presin dos trenes de estmulos de
1000 Hz y 95 dB HL.
Grfica obtenida con un impedancmetro automtico en el
caso de una audicin normal.
Si la marcacin de volumen est por encima de la
zona sombreada, se trata de una perforacin timp-
nica y estamos midiendo el volumen total del con-
ducto ms la caja. Si la marcacin est por debajo
de la zona sombreada, el volumen es muy pequeo,
bien porque hay cerumen, bien porque hemos apli-
cado la sonda contra la pared del conducto.
Suponiendo que la marcacin est en la zona som-
breada, consideramos como normales los casos en
que la curva timpanomtrica est en las regiones 1
o 2 y hay reflejo. Si est en la regin dos, pero no
hay reflejo, puede tratarse de un caso de disyuncin
de la cadena osicular. Si la curva se desplaza a la
regin tres hay un cierto grado de anomala, general-
mente mala permeabilidad tubarica. Si la curva se
inscribe en la regin cuatro, se trata de un caso anor-
mal. Para mayor precisin puede completarse la im-
pedancimetra con la determinacin del umbral de
audicin a dos o tres frecuencias e intensidades con-
cretas (1 000 Hz 20 dB HL, 2 000 Hz 20 dB HL.
4000 Hz 25 dB HL).
La dificultad radica en el criterio a adoptar para
calificar el resultado como normal o no, de forma que
sea mnimo el nmero de falsos positivos y falsos
negativos.
La American Speech-Language-Hearing Associa-
tion ASHA [7] valora la timpanometra y el reflejo.
Se considera como timpanometra normal la que pre-
senta un pico entre + 100 mm y - 200 mm de H
2
O.
Anormal, el timpanograma plano o el que presenta
el mximo fuera de esa banda de presiones. Hay re-
flejo cuando ste se registra a la frecuencia de
1 000 Hz y a la intensidad de 100 dB HL contralate-
ralmente o 105 dB HL ipsilateralmente.
CLASIFICACIN
I. Timpanogramas y refle-
jos normales.
II. Timpanograma normal
pero no hay reflejo.
Timpanograma anormal
pero s hay reflejo.
III. Timpanograma anormal
y no hay reflejo.
Sujeto normal.
Debe ser explorado de
nuevo a las 3-5 sema-
nas. Si evoluciona al
tipo A se considera nor-
mal. Si persiste en
tipo II no es normal.
No es normal.
Roeser y Northern [8] preconizan una clasificacin
ms complicada en la que se tiene en cuenta: timpa-
nograma, reflejo y audicin.
Timpanograma normal es el que presenta un pico
entre + SO mm y - 200 mm de H
2
O.
El reflejo positivo es el que se registra contralate-
ralmente para un estmulo de 1 000 Hz y 100 dB HL.
Se considera el sujeto de audicin normal cuando
responde en cada uno de los dos odos a las frecuen-
cias de: 1 000 Hz y 2 000 Hz con una intensidad de
20 dB HL y a la frecuencia de 4 000 Hz con una in-
tensidad de 25 dB HL.
8
CLASIFICACIN
I. Timpanograma, reflejo y Sujeto normal.
audicin normales.
II. Impedancia ligeramente Se aconseja nueva ex-
anormal, pero pasa la ploracin en 2-6 sema-
prueba de audicin. nas.
Si pasa a I se considera
normal.
Si persiste en II reali-
zar nueva exploracin
Si pasa a III verifica
audicin.
Si pasa a IV anormal
(examen ORL).
III. Impedancia normal o li- Verificar los umbrale
geramente anormal, pero auditivos.
no pasa la prueba de Si pasa a I normal.
audicin.
Si pasa a II nueva ve
rificacin.
Si persiste en III verifi
car audicin.
Si pasa a IV anormal
(examen ORL).
IV. Impedancia anormal, tan- Sujeto anormal.
to si pasa como si no Para examen ORL.
pasa la prueba de audi-
cin.
Se entiende como impedancia ligeramente anormal
cuando:
- La cresta del timpanograma es normal, pero no
hay reflejo.
S
1
-
La cresta del timpanograma est por debajo de
- 200 mm o por encima de + 50 mm de H
2
O
con o sin existencia de reflejo.
Es de destacar la reiteracin de las exploraciones,
ya que estas afecciones son muy evolutivas y el hecho
de que cuanto ms preciso es el screeening ms com-
plicamos la exploracin. Hemos de buscar un compro-
miso entre fiabilidad y eficacia.
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