ESTRABISMO

Acad. Dra. Mara Estela Arroyo Yllanes

Jefe del Servicio de Oftalmologa del Hospital General de Mxico
Se puede definir al estrabismo como la posicin ocular anormal o cuando los
ejes visuales no intersectan en el objeto de atencin y que es consecuencia de
alteraciones en la visin binocular o del control neuromuscular de los
movimientos oculares,
1
se presenta con relativa frecuencia en la infancia entre
el 2 al 4%
2
y en un 2% de la poblacin general.
3

CLASIFICACIN
Se puede clasificar al estrabismo de innumerables maneras, sin embargo la
forma ms sencilla, es clasificarlo de acuerdo a la direccin de la desviacin y a
la constancia de la misma.
En cuanto a la desviacin, si es hacia adentro se llama endodesviacin, hacia
afuera exodesviacin, hacia arriba hiperdesviacin y hacia abajo
hipodesviacin.
Si la desviacin es constante, es decir, est presente todo el tiempo, se le
conoce como tropia; si la desviacin es latente y slo se demuestra mediante
maniobras de exploracin se llama foria, si se manifiesta en forma intermitente,
en ocasiones constante y en otras latente se llama foria tropia.
As la desviacin hacia adentro que se manifiesta en forma constante se
denomina endotropia, si es latente endoforia y si es intermitente endoforia-
tropia.
ETIOPATOGENA
Una desviacin ocular puede est condicionada a un sin nmero de factores,
desde un punto de vista clnico y descriptivo es conveniente dividir a los
estrabismos de acuerdo a los mecanismos etiopatognicos en: inervacional,
acomodativo, anatmico y paraltico.
4

Inervacional
Ocasionada por un desequilibrio en los reflejos psico-pticos correctores de la
posicin ocular. La teora ms aceptada y an no comprobada es el
desequilibrio entre la convergencia y la divergencia, as por ejemplo si existe un
exceso de convergencia se manifiesta una endodesviacin. La desviacin
inervacional puede ser primaria o secundaria. La desviacin secundaria es
aquella que se presenta cuando existen alteraciones anatmicas u pticas que
ocasionan disminucin importante de la visin en un ojo y que permiten que se
manifieste el desequilibrio inervacional que haba permanecido latente. La
desviacin primaria es aquella en la que no se encuentra un mecanismo
productor.
Acomodativa
Este tipo de desviacin est directamente relacionada con el exceso o
insuficiencia de acomodacin, el exceso de acomodacin desencadena
convergencia y si no puede ser compensada se manifiesta como una
endodesviacin; la insuficiencia de acomodacin se manifiesta como una
exodesviacin.
Anatmica
La posicin ocular anormal es consecuencia de la alteracin estructural del
msculo extraocular o alteraciones orbitarias. Por ejemplo en la miopata
tiroidea en la cual los cambios fibrosos musculares ocasionan una posicin
ocular anormal o en la fractura del piso de la rbita con atrapamiento muscular.
Figuras 1 A y B


Figura 1 A Miopata tiroidea
Se observa limitacin de la elevacin y de los movimientos horizontales.



Figura 1 B Tomografa axial computada en miopata tiroidea
Engrosamiento de los msculos extraoculares.
Paraltica
La desviacin est condicionada por la alteracin en el estmulo nervioso o la
imposibilidad de la fibra muscular para responder al estmulo.
CUADRO CLNICO
Las manifestaciones clnicas varan segn el tipo de estrabismo del que se
trate, por lo que nicamente se mencionarn brevemente los tipos de
estrabismo ms frecuentes que se ven en la prctica clnica.
Endotropia primaria o congnita
Inicia generalmente al nacimiento o a los pocos meses de vida; se caracteriza
por la desviacin constante hacia adentro. Puede presentarse en dos
variedades: la desviacin es siempre en un solo ojo o bien, se desvan ambos
ojos en forma alterna. En el caso que la desviacin sea monocular la imagen
formada en el ojo desviado se suprime en la corteza visual y se desarrolla una
baja visual en ese ojo por inhibicin cortical, conocida como ambliopa. Si la
desviacin es alternante la supresin lo es tambin por lo que no se desarrolla
ambliopa.
5.6.7
Figura 2


Figura 2 Endotropia congnita
Endotropia acomodativa
Inicia en forma ms tarda, alrededor de los 2 aos, la desviacin es
intermitente al principio y si no es tratada se vuelve constante.
Caractersticamente la desviacin aumenta en su magnitud cuando el nio fija
la atencin en un objeto.
5.6.7
Figura 3



Figura 3. Endotropia acomodativa
La desviacin mejora con el uso de la correccin ptica.
La exoforia-tropia o extropia intermitente
Inicia entre el primer y cuarto ao de edad, caracterizada por una
exodesviacin no constante que se presenta al interrumpir la fusin durante la
exploracin o de manera espontnea, cuando el paciente se encuentra
cansado o con falta de atencin, ante una luz intensa
8
. Cuando el paciente no
manifiesta la desviacin presenta fusin y visin binocular normal. Para que
estas condiciones se presenten es indispensable que el paciente tenga visin
igual en ambos ojos.
9, 10,11
Figura 4



Figura 4. Exoforia tropia.
Fases de ortoposicin alternadas con fases de desviacin.
Exotropia secundaria
La exotropia secundaria se caracteriza por ser una desviacin constante y
presentarse exclusivamente en uno de los ojos, la desviacin ocular es
consecuencia de la disminucin importante de la visin en uno de los ojos.
12,13

Al igual que en los cuadros anteriores la movilidad ocular es normal. Figura 5


Fig. 5. Exotropia secundaria.
El ojo derecho en exotropia por lesin corneal que ocasion mala visin.
Parlisis oculomotoras
Se originan por la disminucin o ausencia de fuerza de un msculo, lo que
produce desviacin y alteracin del movimiento. Las manifestaciones clnicas
de las parlisis oculomotoras difieren en el nio y en el adulto. En el nio
pueden ser congnitas y estar presentes desde el nacimiento; en el adulto el
sntoma cardinal es la diplopia, la cabeza adopta una posicin caracterstica
que permite mantener los ojos alineados y as evitar la visin doble,
generalmente el inicio es brusco y puede acompaarse de otros sntomas y
signos sistmicos o neurolgicos dependiendo de la etiologa que le dio origen.
15, 16,17
Figura 6


Figura 6. Parlisis del III par craneal ojo derecho.
Estrabismos verticales
Corresponden a la desviacin del globo ocular hacia arriba, hipertropias o hacia
abajo, hipotropias. Las desviaciones verticales son de dos tipos aquellos que
no presentan limitacin del movimiento y que pueden ser secundarias a una
desviacin horizontal, a alteraciones en la configuracin anatmica orbitaria o
bien disfunciones primarias de los msculos de accin vertical.
18, 19, 20
Los
estrabismos verticales con limitacin del movimiento estn condicionados como
en las desviaciones horizontales por un factor mecnico que impide el
movimiento del globo ocular o por una parlisis. Figura 7



Figura 7. Estrabismo vertical
Hiperfuncin de los oblicuos inferiores.
CRITERIO DIAGNSTICO
En primer lugar es fundamental establecer cul es el tipo de estrabismo que se
presenta. El diagnstico se establece con la exploracin oftalmolgica completa
que permite establecer las caractersticas de la desviacin, si existe o no
limitacin del movimiento; en el caso que la movilidad ocular sea anormal,
deben descartarse factores mecnicos o paralticos que estn condicionando la
desviacin.
Es muy importante realizar la exploracin minuciosa del fondo de ojo bajo
dilatacin pupilar para descartar la presencia de alteraciones oculares que
condicionen mala visin y el estudio de la refraccin para detectar la
hipermetropa.
En los nios es fundamental evaluar el estado psicomotor del paciente ya que
algunas desviaciones estn condicionadas al mal funcionamiento cerebral
como sucede en los nios con parlisis cerebral infantil, sndrome de Down u
otras alteraciones que se acompaen de dficit psico motor.
21, 22, 23

Cuando se trata de parlisis oculomotora es indispensable establecer la
etiologa que puede ser desde Diabetes Mellitus, enfermedad vascular cerebral,
tumor endocraenal, etc., por lo que la evaluacin neurolgica completa es
necesaria.
14, 16

TRATAMIENTO
En el tratamiento del estrabismo se deben considerar varios factores: las
alteraciones sensoriales como la ambliopa, la desviacin ocular, la alteracin
de la acomodacin y los factores sistmicos u oculares involucrados en la
gnesis del mismo.
El tratamiento de la ambliopa es til si se inicia en forma temprana antes de los
dos aos de edad, despus de esta, los resultados son desalentadores. El
tratamiento ms aceptado en la actualidad es la oclusin del ojo no desviado, y
el rgimen de la oclusin depende de las condiciones individuales de cada
paciente.
3, 5, 24

Para la correccin de la desviacin en el estrabismo congnito el tratamiento
en trminos generales es quirrgico, realizando debilitamiento de los msculos
en hiperfuncin y reforzamiento de los msculos en hipofuncin o la aplicacin
de la toxina botulnica en los msculos en hiperfuncin.
1, 3, 5 25, 26, 27, 28

Si existe un factor acomodativo es fundamental el uso de los lentes con la
correccin hipermetrpica ptima. La ciruga est indicada cuando con el uso
apropiado de los lentes la desviacin se corrige slo en forma parcial; en estos
casos se realiza la ciruga para la desviacin residual y el paciente continuar
con el uso de la correccin ptica.
1, 3, 6

Es importante mencionar que en el caso de las desviaciones secundarias el
tratamiento quirrgico tiene una finalidad cosmtica, sin embargo, es
importante mencionar que el tratamiento de la causa que ocasion la mala
visin tiene prioridad y la correccin quirrgica de la desviacin se indica
cuando se haya solucionado el problema de base.
La premisa primordial en el criterio teraputico de las parlisis oculomotoras
adquiridas es determinar la causa que le dio origen, ya que la parlisis puede
ser la primera manifestacin de alteraciones neurolgicas severas o
enfermedades sistmicas como la Diabetes Mellitus. Es por ello que el estudio
clnico general y la evaluacin neurolgica cuidadosa tienen preferencia y el
manejo de la entidad de base tiene prioridad.
14, 15, 16, 17
Muchas de las parlisis
se recuperan con el paso del tiempo, es por ello que es imprescindible esperar
un tiempo prudente, que se calcula de alrededor de 6 meses y realizar
revisiones peridicas al paciente para determinar si se observan signos de
recuperacin.
El tratamiento de la parlisis oculomotora est encaminado a dos factores
fundamentales: la desviacin y la diplopia.
La correccin quirrgica de la desviacin est indicada cuando no ha habido
recuperacin de la parlisis y las condiciones sistmicas o neurolgicas
permiten la intervencin. Durante el periodo de espera para determinar si existe
recuperacin de la parlisis es posible utilizar la toxina botulnica, sta acta
ocasionando una parlisis transitoria del msculo antagonista que permite
evitar que se presente una contractura o disminuir el tiempo de evolucin de
una parlisis que iba a recuperarse de cualquier manera.
28, 29

En cuanto a la diplopia, si la parlisis se establece de manera temprana en el
nio se presentan mecanismos compensadores como es la supresin de la
visin de un ojo lo que lleva a la ambliopa, para evitar esto se puede utilizar la
oclusin alterna. El adulto no puede compensar la diplopia a travs de este
mecanismo y es por ello que se recomienda ocluir uno de los ojos para evitarla.
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