Lluís Bielsa Elies

LA PARADOJA PRISMÁTICA
Los prismas muestran efectos sobre la visión binocular
en apariencia contradictorios, quizá esta sea una de las
razones por las cuales son los grandes olvidados.

BN BT BT

“A lomos de todas las paradojas se cabalga hacia todas las verdades.”

FRIEDRICH WILHELM NIETZSCHE
1. MÁS ALLÁ DEL EJE X

Si tenemos dos ojos no es por razones decorativas, disponer de la posibilidad de mirar con
cada ojo, de manera coordinada y simultánea, bajo ángulos distintos, nos permite percibir

Lluís Bielsa Elies 2022

el mundo tridimensional.

Los lentes negativos permiten acercar la imagen a la persona con miopía y los lentes
positivos alejarla a las que son hipermétropes o padecen déficits acomodativos, pero restringir el
uso de las lentes a acercar y alejar no siempre es suficiente.

Resulta que somos tan bípedos como binoculares, si caminar de manera eficiente exige
coordinar ambas piernas, ver de manera eficiente exige coordinar ambos ojos y este
condición no se produce en el eje Z, sino en su plano perpendicular: en el plano XY.

La característica de los prismas es actuar en este plano XY, aproximando la imagen a la

posición de reposo de los ojos en la dirección, sentido y magnitud que nos interese.

Podemos establecer una analogía entre los Positivos y los prismas en Base Nasal por un
lado y por otro, entre los Negativos y los prismas en Base Temporal.

Sabemos que anteponiendo una lente positiva alejamos la imagen, igual que anteponiendo unos
prismas en base nasal creamos el efecto de que el objeto, sobre el cual convergemos, esté
más lejos. Si por el contrario anteponemos una lente negativa, acercamos la imagen igual que
con el prisma, en base temporal, creamos el efecto de que el objeto a mirar está más
próximo.

Positivos y prismas nasales alejan y expanden, negativos y prismas temporales acercan y

contraen. Observemos que el efecto de alejar/acercar de los prismas se basa en la
modificación de la vergencia sobre el plano, con independencia de los efectos que ejercen las
potencias esféricas (decimos “esféricas” para diferenciarlo de las “prismaticas”) sobre la misma.

Pero como resulta que una cosa es el efecto de las lentes en condiciones monoculares y
otra la respuesta del sistema en condiciones binoculares: aquí aparece en todo su
esplendor la “paradoja prismática” y las tensiones intelectuales asociadas a su comprensión.

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2. APARENTES INCOHERENCIAS

Si los prismas desplazan la imagen hacia la arista, ¿por qué se prescriben a favor de la
foria?.Parece contradictorio que a un exofórico se le propongan unos prismas, en base
nasal, que aún le alejan más la imagen. Recordemos el paralelismo con los positivos en el
hipermétrope, llevamos la imagen más lejos para que pueda identificarla mejor, si nos pasamos
en positivos lo convertimos, a efectos ópticos, en miope. Igualmente, si nos pasamos en el valor
de prismas, en base nasal, lo convertimos en endofórico. Es fácil entender que el exceso de
positivos cree miopia, pero resulta más difícil entender que el exceso de prismas nasales
genere endoforia.

La clave está en cambiar el “chip”, hemos de pensar que el sistema visual es un sistema
dinámico, fluctuante y adaptativo, cualquier intervención refractiva monocular afecta a la
visión binocular y viceversa de tal modo que el mismo estímulo monocular puede crear
respuestas binoculares en apariencia contradictorias. Frente a una disfunción acomodativa, el
valor total de positivos requeridos monocularmente no se tolerarán en visión binocular si además
existe una exoforia. Un prisma, en base temporal, provocará una aducción evidente y en cambio
la respuesta binocular, frente a este mismo efecto, será de divergencia. La visión es un todo y
por tanto hemos de ir más allá del efecto óptico en condiciones monoculares, especialmente
en el caso de los prismas, lentes de extraordinaria utilidad para las disfunciones binoculares.

Todos los sistemas organizados tienden a la búsqueda del equilibrio, a la aspiración del
orden frente al desorden, del cosmos frente al caos. Veremos, desde la perspectiva de la
visión binocular, como funciona esta tendencia y como la respuesta del sistema visual frente a
los prismas es mucho más coherente de lo que aparenta.

Recreaciones: añadiendo (-) simulamos una hipermetropía

añadiendo (+) simulamos una miopía

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añadiendo prismas BN simulamos una endoforia
añadiendo prismas BT simulamos una exoforia
Luego: los (-) es mulan la acomodación
los (+) relajan la acomodación
los prismas en BN es mulan la convergencia
los prismas en BT es mulan la divergencia

Si observamos el efecto de los prismas, en condiciones binoculares, no parece coherente con el

efecto de rotación ocular hacia su arista. En realidad, podríamos decir que los prismas “ac van”
la convergencia porque reducen el recorrido de compensación de la foria/tropia:
en base nasal alejan y en base temporal acercan lo suficiente para que el sistema se anime
a un esfuerzo de compensación más cómodo, eficiente y estable.

3. ACERCANDO LA ZAHANORIA
La filosofía de prescripción de los prismas, especialmente en las disfunciones binoculares no
estrábicas, no es evitar el esfuerzo de fusión de las imágenes monoculares sino reducirlo, lo
que implica la presencia de unas reservas fusionales mínimas para poder cumplir su cometido. La
acción de los prismas cobra sentido en visión binocular, al crear el efecto de alejamiento o
acercamiento sobre el plano XY, desplazándolas monocularmente hacia sus aristas (en la
retina hacia sus bases), reducen el recorrido de compensación de la foria: este menor
recorrido anima al esfuerzo de fusión.

Por esa razón, la respuesta del sistema frente a esta nueva distancia que reduce el esfuerzo
de convergencia, con los prismas nasales, porque aleja la imagen y de divergencia, frente a
los prismas temporales, porque la acercan, es activarse binocularmente. Esta activación
provoca la convergencia con los prismas nasales y la divergencia con los temporales, la
paradoja se despeja porque el sistema no rechaza el efecto prismático a favor de la foria, sino
todo lo contrario, agradece la acción de descargar el esfuerzo de compensación de la
heteroforia para hacer el resto, completando un recorrido de vergencia mucho más asumible.
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4. LAS RESERVAS FUSIONALES COMPENSAN PERO NO EVITAN
La foria define la posición pasiva de los ojos, a partir de cierto valor se considera una
disfunción binocular, no estrábica porque va asociada a una mínima capacidad de
compensarse y por tanto de mantener cierto control binocular, lo cual no implica que afecte
a la comodidad, eficiencia y calidad visual o que, en determinadas condiciones, se
descompense y rompa en tropia.

Los prismas recomendados, en las heteroforias, no provocan el efecto esperado, como

sucede en condiciones monoculares, de giro del ojo hacia la arista del prisma, sino que su
carácter de ayuda determina la activación de las reservas fusionales, dando lugar a una
respuesta binocular aparentemente contradictoria. Esta activación, para completar el trabajo de
fusión de las imágenes monoculares, reequilibra el sistema.

Por esa razón, el uso de prismas en las disfunciones binoculares se hace a favor de la foria,
en la medida en que el prisma “invita” a las ojos a participar de la fiesta binocular con el
atractivo de reducir el recorrido de compensación. Este ofrecimiento de un esfuerzo menor pero
continuado de las reservas fusionales, será clave en la mejora funcional del sistema.

ESTIMULACIÓN INDIRECTA BN
Al proponer el uso de prismas en BN
alejamos la imagen lo suficiente como
para que el esfuerzo de compensación del
recorrido de la divergencia sea menor, al
“acercar la zanahoria” a la posición de

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BN exoforia de los ojos, les animamos a que
vayan a recogerla, por tanto, desplazando
la imagen hacia afuera animamos al
sistema a la vergencia hacia adentro.

ESTIMULACIÓN INDIRECTA BT
Al proponer el uso de prismas en BT
acercamos la imagen lo suficiente como
para que el esfuerzo de compensación del
recorrido de la convergencia sea menor, al
“acercar la zanahoria” a la posición de
BT BT endoforia de los ojos, les animamos a que
vayan a recogerla, por tanto, desplazando
la imagen hacia dentro animamos al
sistema a la vergencia hacia afuera.

Los prismas de ayuda no envian las imágenes monoculares a la posición de foria, sino
que la acercan para reducir el esfuerzo de compensación y estabilizar la binocularidad.

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5. LA LUCHA CONTRA EL DESORDEN
La visión, como todo sistema organizado destinado a cumplir un propósito, está en continua
lucha contra el desorden. La búsqueda del equilibrio, frente a las demandas ambientales, podrá
actuar de dos maneras:

La primera dando lugar a la creación de patrones visuales con concesiones a la visión de

lejos, como la miopía y la endoforia, o incluso en casos más extremos, crear una
correspondencia retiniana anormal o un patrón monocular alterno, como adaptación, frente al
“desorden” de un estrabismo.

La segunda correspondería al modelo ideal y probablemente cada vez menos frecuente: un

sistema visual cómodo y eficiente, sin concesiones refractivas ni binoculares,

Una vez que el sistema está en equilibrio, sea o no tributario, podemos preguntarnos como
responderá su visión binocular frente a unos prismas que no necesita. Recordemos que si a un
emétrope le anteponemos positivos, a efectos ópticos, le convertimos en miope, igual que si le
anteponemos negativos le convertimos en hipermétrope.

Pues, a efectos binoculares, anteponer prismas en base nasal a un ortofórico es convertirlo

en endofórico y anteponerle prismas en base temporal es convertirlo en exofórico, no por el
efecto prismático correspondiente sino por la respuesta al mismo. Aquí surge una segunda
paradoja: si decíamos que el efecto de estímulo de la convergencia de los prismas en base nasal
es una consecuencia de alejar las imágenes a la posición de foria de los ojos, para reducir su
esfuerzo de convergencia, igual que con los prismas en base temporal las acercamos para reducir
su esfuerzo de divergencia, animándoles a completar sus respectivos recorridos de fusión, en el
caso de la ortoforia no podemos dar los mismos argumentos.

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Para el ortofórico con prismas en base nasal, la respuesta sigue siendo hacia adentro pero en
este caso no será con el objetivo de buscar el orden sino de evitar el desorden, esta misma
respuesta hacia adentro tiene un matiz relevante: en el primer caso va a buscar el beneficio,
en el segundo evita el perjuicio. En esta lucha contra el desorden, frente al desplazamiento
de la imágenes hacia afuera con los prismas nasales, el sistema responderá convergiendo
para mantener su equilibrio fusional, igual que frente a la perturbación de los prismas en base
temporal responderá divergiendo. Todo por la lucha universal contra el caos.

ORTO EXO EXO con BN

BASE NASAL

ENDO ENDO con BT

Recordemos que el
sistema óptico ocular
invierte la imagen.
En la retina la imagen
proporcionada por el
prisma se desplaza
hacia su base.
BASE TEMPORAL

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6. LA MEDIDA DE LA CAPACIDAD DE LUCHA CONTRA EL CAOS
Igual que con lentes negativos obligamos al ojo a acomodar para evaluar su amplitud de
acomodación, con los prismas en base temporal valoramos hasta que punto el ojo es capaz de
convergir para mantener la fusión, en el primer caso es como si cuantificáramos la capacidad
de compensar la hipermetropía y en el segundo caso de compensar la exoforia.

Esta capacidad de compensar la exoforia es lo que conocemos como “reserva de fusión

convergente o positiva”, en su evaluación, con los prismas temporales, creamos una exoforia cada
vez mayor para comprobar hasta que punto el sistema es capaz de compensarla. Al acercar la
imagen con los temporales, sin esfuerzo de vergencia, los ojos tienden a la exoforia respecto a la
aproximación del plano.

Del mismo modo, con los prismas en base nasal valoramos hasta que punto el ojo es capaz de
divergir para mantener la fusión. Esta capacidad de compensar la endoforia es lo que conocemos
como “reserva de fusión divergente o negativa”, en su evaluación con los prismas nasales
creamos una endoforia cada vez mayor para comprobar hasta que punto el sistema es capaz de
compensarla. Al alejar la imagen con los nasales, sin esfuerzo de vergencia, los ojos tienden a la
endoforia respecto al alejamiento del plano.

La capacidad de las reservas fusionales determinará el valor de los prismas de ayuda a la fusión,
unas reservas deficientes, manifestadas por la presencia de diplopia y/o supresió, podrán requerir
una ayuda prismática mayor para provocar el estímulo de compensación de la heteroforia.

ORTO HIPER HIPER con B.iNF

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BASE INFERIOR

HIPO HIPO con B.SUP

Recordemos que el
sistema óptico ocular
invierte la imagen.
En la retina la imagen
proporcionada por el
prisma se desplaza
hacia su base.
BASE SUPERIOR

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7. CUANDO EL CAOS SE HACE ORDEN
Hace unos años se popularizaron los
libros del “El ojo mágico”. Basados
en los estereogramas de puntos
aleatorios, ofrecían unas imágenes
tridimensionales ocultas, sólo
visibles haciendo un esfuerzo ocular
de divergencia respecto al plano de
fijación, por esa razón en las
instrucciones se explicaba que para
percibirlas teníamos que acercarnos
bastante la imagen y sin mover la
vista del centro irla alejando poco a
poco. Los exofóricos lo conseguían
con mayor facilidad que los
ortofóricos y muchos endofóricos, en
lugar de percibir la imagen en relieve
tal como estaban pensadas las
ilustraciones, las percibían en
profundidad por su facilidad en relajar
la visión binocular por delante del convergencia
por detrás del plano
plano del libro en lugar de por detrás.

Las primeras imágenes estereoscópicas de los libros de “El ojo mágico” estaban
construidas para percibir el relieve en exoforia respecto al plano de visualización

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Los estereogramas de imágenes del mismo objeto, bajo ángulos de disparidad suficiente
para emular la tridimensionalidad, también se pueden percibir sin el uso de artificios (como
los estereoscopios), la única diferencia es que percibiremos tres imágenes: una de cada ojo y la de
enmedio será la tridimensional. Cuando estos mismos estereogramas se proponen para
observarse directamente sin artificios, indican si la vergencia respecto al plano de
visualización debe producirse por detrás o por delante del mismo, esto es, en posición de
exoforia (detrás) o en posición de endoforia (delante) para que la imagen se perciban
tridimensionalmente. Por esa razón, los exofóricos se encontrarán más cómodos visualizando
estereogramas en “divergencia” o en “paralelo” que en “convergencia”.
respecto al plano de visualización

respecto al plano de visualización

posición endofórica
posición exofórica

VISIONADO EN 3D SIN ARTIFICIOS Y PERCEPCIÓN BINOCULAR

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Lluís Bielsa Elies DO, DOO, MSc
Óp co optometrista
Máster en Optometria y Ciencias de la Visión por la Universitat Politècnica de Catalunya.

Director tècnico de BIELSA ÒPTICS OPTOMETRISTES (www.bielsaop cs.com).

Delegado provincial de Barcelona del Col.legi Oficial d´Òp cs Optometristes de Catalunya.

Vicepresidente de la ONG “Visión y Vida” (an gua Campaña de Protección ocular)
Miembro del Pleno del Consejo General de Colegios de Óp cos Optometristas.

Autor del “Manual del Usuario de Gafas”(INDO 1995), de ” (Mi primer Manual Visual, varias ediciones en
castellano, catalán y eukera, Conóp ca, 1997,2005,2008,2009,2010,2012), del libro “Amigos Progresivos”
(CNOO 1998), de la colección visual infan l de 4 “Op cuentos” (Ars Médica (2000, 2001)). Las Gafas Perfectas:
manual profesional (Atenas Visión 2010, División Médica 2015), Vive tu Visión (Astoria Ediciones 2017). Autor
y director del primer programa de formación de Auxiliares de Óp ca, con el soporte docente del Centro de
Estudios técnicos sanitarios Ramón y Cajal de Barcelona (2000-2006). Autor de material profesional (cartas de
lectura, pósters para la evaluación de la agudeza visual para ambulatorios, material de divulgación…)
Colaborador en las ediciones del Libro Blanco de la Visión (Visión y Vida, 2003, 2006, 2009 y 2013) y del
Informe sobre prevalencia de miopía en España (2019).