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COVER TEST

• Este Test sirve para evaluar


la presencia y magnitud de
una foria o de un
estrabismo.
• El cover test determina la
presencia o ausencia de la
habilidad fusional motora del
paciente.
• Este test es en gran medida
una prueba objetiva que
depende de la observación
cuidadosa del profesional.
• Es el único método para
poder distinguir entre foria
y estrabismo, salvo en el
caso de que haya una
desviación evidente, visible
con sólo mirar al paciente.
• El cover requiere mucha
habilidad, que se puede
adquirir fácilmente con la
práctica.
• Esencialmente consiste en
tapar y destapar cada ojo
sucesivamente, mientras que
el ojo fija una letra de un
test de lejos o un objeto
adecuado de cerca.
• El profesional ocluye un ojo
al tiempo que observa el
otro; si se produce cualquier
movimiento indicará que este
ojo estaba desviado
anteriormente, es decir, que
es un ojo estrábico, y se ha
tenido que mover para tomar
la fijación.
• Al retirar el oclusor podemos
observar el ojo que estaba
tapado: cualquier movimiento
de ese ojo indicará que
estaba desviado debajo del
oclusor, y que recobra su
posición al retirar el oclusor,
cuando el ojo queda libre
para tomar la fijación.
• Siempre que no haya un
estrabismo se debe pensar
en la presencia de una
heteroforia.
Esquema general sobre la realización del cover test
COVER TEST EN
ESTRABISMO
• El cover test, además de
darnos información del tipo
de desviación que tiene el
paciente, también nos
ayudará a la investigación de
otros aspectos del
estrabismo.
1.-CONSTANCIA:

• Un estrabismo intermitente
puede estar presente en
ocasiones, y , sin embargo,
puede que recobre la visión
binocular en otros momentos.
• A menudo, este tipo de
estrabismo no está presente
hasta que realizamos el
cover test.

• La disociación momentánea
que se induce en esta prueba
es suficiente para hacer que
el estrabismo se manifieste.
2.-DIRECCIÓN DE LA
DESVIACIÓN:
• Estará indicada por la
dirección del movimiento; por
ejemplo, en un estrabismo
convergente veremos que el
ojo desviado se mueve hacia
afuera para tomar la
fijación cuando tapamos el
otro ojo.
3.-PREFERENCIA OCULAR:

• En el estrabismo alternante,
al tapar un ojo el estrabismo
se transfiere al otro ojo,
que continuará fijando al
retirar el oclusor.
• En tales estrabismos se
puede encontrar que el
paciente prefiere fijar con
uno de los dos ojos.
• Aunque se pueda mantener la
fijación con cualquiera de los
dos, si el paciente parpadea
o cambia de fijación
momentáneamente, la
fijación siempre revertirá al
ojo preferido.
• En otros casos, el paciente
será capaz de mantener la
fijación con cualquiera de
los ojos a voluntad.
4.-MAGNITUD DE LA
DESVIACIÓN:

• Con la práctica se puede


llegar a calcular el ángulo
del estrabismo a partir de la
cantidad de movimiento.
• Se puede calcular mediante
el método de Hischberg.

• También se puede medir el


ángulo de estrabismo en
dioptrías prismáticas.
• Cualquiera de estos dos
métodos dará estimaciones,
que podrán estar
relacionadas con la medición
hecha con otros métodos.
COVER TEST EN
HETEROFORIA
• En el caso de las
heteroforias, los ojos están
derechos hasta que se
disocian al tapar uno de
ellos.
• Entonces, el ojo tapado se
desvía hacia la posición de
heteroforia, por detrás del
oclusor.
• Al retirar el oclusor veremos
que este ojo realiza un
movimiento de recuperación.
• En los casos más simples, el
ojo que está descubierto
continuará fijando sin hacer
ningún movimiento tanto
cuando se tapa el ojo, o al
retirar el oclusor.
• Sin embargo esto no
concuerda con la ley de
Hering de los movimientos
oculares iguales.
• En algunos casos se puede
observar un movimiento de
ambos ojos al retirar el
oclusor.

• Esto puede encontrarse en


heteroforias de gran valor.
• Al retirar el oclusor, se
puede observar que ambos
ojos realizan un movimiento
versional, de
aproximadamente la mitad
de la desviación total de la
foria; es decir, los ojos se
mueven en la misma
dirección, hacia la izquierda
o hacia la derecha.
• Este movimiento versional es
relativamente rápido y está
seguido por un cambio de
vergencia más lento, de
aproximadamente la misma
magnitud.
• Para el ojo que estaba
tapado, la segunda parte de
la recuperación será en la
misma dirección que el
movimiento versional.
• Para el ojo que no ha sido
tapado, el segundo
movimiento será un retorno a
su posición de fijación.

• En los casos con este patrón


de movimientos la ley de
Hering sí funciona.
• En las heteroforia, los
movimientos del cover test
suelen ser iguales,
independientemente de que
se tape el ojo derecho o el
izquierdo.

• Sin embargo en muchos


casos no suele ser así.
• En anisometropías sin
corregir el movimiento puede
ser mayor en un ojo que en
el otro.

• Esto ocurrirá cuando sea


necesario un cambio de
acomodación para mantener
enfocado el objeto al tapar
un ojo, pero no al tapar el
otro.
• En algunos pacientes el
patrón versional de
movimientos puede aparecer
cuando se tapa un ojo; en
cambio, al colocar el oclusor
delante del otro, se produce
un patrón simple.

• Estos pacientes tienen una


dominancia ocular marcada.
• El patrón versional se
observa al retirar el oclusor
del ojo dominante:
– La fijación se transfiere
rápidamente al ojo dominante
mediante el movimiento
versional, y la recuperación
desde la posición de la foria
se produce en el ojo no
dominante.
• A menudo estos pacientes
tienen una ambliopía leve con
un área pequeña de supresión
central en el ojo no
dominante, y hay quien los
considera como una variante
de microtropia.
• El cover test ayuda en la
investigación de la
heteroforia al ofrecernos
información acerca de:
1.-LA DIRECCIÓN DE LA
DESVIACIÓN:

• Endoforia (E),
• Exoforia (X),
• Hiperforia (H),
• Hipoforia (h) o
• Cicloforia (inciclo – exciclo).
2.-GRADO DE
DESVIACIÓN:

• Que se calcula por la


cantidad de movimiento que
se observa al retirar el
oclusor.
3.-LOS FACTORES QUE
AFECTAN A LA
COMPENSACIÓN:
• Que se valoran
observando la velocidad
del movimiento de
recuperación.
• Un movimiento rápido y
suave es normalmente
indicativo de heteroforia
compensada.

• Si la recuperación es lenta y
dubitativa, probablemente la
heteroforia esté
descompensada.
PREPARACIÓN
• El cover test se debe
realizar en visión de lejos,
usando una letra de Snellen
que sea fácil de leer para el
ojo con menor agudeza
visual, pero que requiera una
acomodación precisa.
• Este procedimiento se repite
de cerca, a la distancia de
trabajo habitual del
paciente.

• La prueba se realizará con y


sin la corrección (cc y sc), o
en su caso con la corrección
habitual que use éste.
• Resulta útil mantener el
oclusor a unos centímetros
del ojo, y así, mientras la
mayor parte del campo visual
está ocluida, el observador
puede asomarse por un lado
para observar el ojo que se
encuentra detrás de él.
• Sin embargo, es importante
que el oclusor tape la mayor
parte del campo visual,
especialmente en el caso de
que hubiera cualquier luz
brillante en la periferia, ya
que esta luz podría estimular
movimientos oculares
anormales en algunos
pacientes.
• La prueba se realizará con
una iluminación suficiente
que permita observar los
movimientos de los ojos del
paciente.
• Al realizar el cover test, se
tapará el ojo durante 1 o 2
segundos solamente para
poder observar la respuesta
a una disociación
momentánea.
• El efecto que produce una
disociación más prolongada
puede observarse con el
método del cover test
alternante.
COVER TEST
UNILATERAL
• Se utiliza para diferenciar
una foria de una tropia y
determina si la tropia es
unilateral o alternante.
• Cuando ocluimos un ojo
determinamos la posición de
los ejes visuales de cada ojo
cuando ambos está abiertos
y mirando al punto de
fijación.
• Si el paciente tiene una
foria, el eje visual de cada
ojo estará alineado con el
punto de fijación cuando
ambos ojos estén abiertos.
• Si el paciente tiene una
tropia, uno de los ejes
visuales estará alineado con
el punto de fijación y el otro
no estará alineado cuando
ambos ojos estén abiertos.
• En el cover se observa el ojo
que no tapamos con el
oclusor para determinar la
posición del eje visual cuando
ambos están abiertos.
• Cuando desocluimos podemos
diferenciar las tropias
alternantes de la
unilaterales.
• Un paciente con una tropia
alternante es capaz de
mantener cualquiera de los
ejes visuales alineado con el
punto de fijación cuando
ambos ojos están abiertos.
• Un paciente con una tropia
unilateral normalmente fija
con un ojo mientras ambos
están abiertos y sólo fija
con el otro ojo cuando
tapamos el ojo fijador.
PROCEDIMIENTO
• 1.-Tapar el ojo derecho y
observar el movimiento del
ojo izquierdo.

• Si no hay movimiento del ojo


izquierdo, esto indica que el
ojo izquierdo estaba fijando
en el punto de fijación desde
el principio de la prueba.
• Destapar y permitir de 2 a
3 segundos a que los ojos
vuelvan a su estado inicial y
volver a repetir la prueba.
• 2.-Tapar el ojo izquierdo y
observar el movimiento del
ojo derecho.

• Si no hay movimiento, indica


que el ojo derecho estaba
fijando desde el principio del
test.
• Destapar por 2 o 3 segundos
para que los ojos vuelvan a
su estado natural y volver a
repetir.
• 3.-Si no percibimos
movimiento en los dos pasos
anteriores, el paciente
probablemente tenga una
foria, ya que los ejes
visuales en condiciones
binoculares normales se
encuentran alineados con el
punto de fijación.
• 4.-Si observamos movimiento
en los pasos 1 y 2, el
paciente tiene una tropia.
• Para diferenciar entre una
tropia alternante y unilateral
(derecha o izquierda),
destapar el ojo tapado y
observar movimiento del otro
ojo:
– Si durante el paso 1 el ojo
izquierdo se mueve cuando
tapamos el ojo derecho,
destapar el ojo derecho y
observar el izquierdo.
• a) Si cuando destapamos el ojo
derecho el ojo izquierdo no se
mueve, el paciente tiene una tropia
alternante.

• b) Si cuando destapamos el ojo


derecho el ojo izquierdo se mueve,
el paciente tiene una tropia
constante del ojo izquierdo.
• Si durante el paso 1 el ojo
izquierdo no se mueve cuando
tapamos el ojo derecho,
pero el ojo derecho se
mueve durante el paso 2
cuando el ojo izquierdo fue
tapado, entonces
destaparemos el ojo
izquierdo y observaremos el
derecho.
• a) Si el ojo derecho no se mueve
cuando destapamos el ojo izquierdo,
el paciente tiene una tropia
alternante.

• b) Si el ojo derecho se mueve


cuando destapamos el ojo izquierdo,
el paciente tiene una tropia
constante del ojo derecho.
COVER TEST
ALTERNANTE
• Consiste en pasar el oclusor
de un lado a otro
sucesivamente varias veces.

• La magnitud de la desviación
normalmente se incrementa,
haciendo que sea más fácil
observarla.
• Esta técnica permite
también apreciar toda la
magnitud de la desviación.
• En los casos en los que no se
ha encontrado ningún
estrabismo evidente, es
interesante observar los ojos
cuidadosamente para ver si
se produce algún movimiento
de recuperación, cuando el
oclusor se retira finalmente
después del cover test
alternante.
• De esta forma se puede
obtener alguna indicación
sobre el grado de
compensación, ya que cuando
la heteroforia no está bien
compensada, no se produce
una recuperación tan rápida
o tan suave después del
cover test alternante.
• En el cover test alternante
el cambio de un ojo a otro
del oclusor debe ser muy
rápido para que sea
efectivo.

• Luego debemos mantener el


oclusor en el ojo que
tapamos durante 2 o 3
segundos.
• Es bastante útil realizarlo en
posición primaria de mirada,
en posición de lectura y
mirando hacia arriba.

• También debemos realizarlo


con y sin corrección.
PROCEDIMIENTO
• 1.-Pedimos al paciente que
mire al punto de fijación y
que lo mantenga enfocado
durante la prueba.
• 2.-Colocar el oclusor delante
del ojo derecho durante 2 o
3 segundos.
• 3.-Mover el oclusor
rápidamente del ojo derecho
al ojo izquierdo, observando
la dirección del movimiento
del ojo derecho en el
momento que destapamos ese
ojo.
• 4.-Dejar el oclusor delante
del ojo izquierdo durante 2 o
3 segundos.
• 5.-Mover rápidamente el
oclusor del ojo izquierdo al
ojo derecho observando la
dirección del movimiento del
ojo izquierdo en el momento
en el que lo destapamos.
• 6.-Repetiremos los pasos del
2 al 5 durante varias veces.
• 7.-Identificar la dirección
de la desviaión basada en la
dirección del movimiento de
cada ojo en el momento que
destapamos.
• 8.-La magnitud de la
desviación se puede medir
con la barra de prismas
delante de cualquiera de los
dos ojos y tan cerca como
sea posible con la base en la
dirección apropiada.
• Repetir el cover alternante
aumentando la cantidad del
prisma hasta que no se
observe ningún movimiento.
COVER TEST
SUBJETIVO
• Siempre que haya una
desviación, tanto si se trata
de una heteroforia o de un
estrabismo, el paciente
observará un salto aparente
del punto de fijación cuando
se pasa el oclusor de un ojo
a otro.
• Este salto aparente es
conocido como el movimiento
“phi”.
• Este fenómeno consiste en
que si un elemento luminoso
o una figura aparece en un
sitio, desaparece y vuelve a
aparecer en otro sitio en un
lapso de tiempo comprendido
entre 2 décimas y 6
centésimas de segundo, nos
dará la impresión de que el
punto se ha movido de una
forma rápida.
• Por esto este test debe
realizarse a una velocidad
vertiginosa para que sea
efectivo.
• En las desviaciones
convergentes, el salto
parecerá ser contrario al
movimiento del oclusor, es
decir, si se mueve el oclusor
desde el ojo derecho a la
izquierda, el punto de
fijación parecerá moverse
hacia la derecha.
• En las desviaciones
divergentes se produce un
movimiento directo.
1.-
PRUEBA DE OCLUSIÓN
QUE INDICA LA
PRESENCIA DE UNA
TROPIA.
• A. El ojo derecho se fija y es evidente
la endotropia izquierda.
• B. Ocluimos el ojo derecho.
• C. Para mantener la fijación sobre el
objeto que se mira, el ojo izquierdo
realiza un movimiento de refijación hacia
afuera, mientras el ojo derecho se vuelve
hacia adentro debajo del elemento de
oclusión.
• D. Si el ojo derecho es el ojo dominante,
se enderezará y el ojo izquierdo se
volverá hacia adentro al retirar el
elemento de oclusión.
2.-
PRUEBA DE OCLUSIÓN
QUE INDICA LA
PRESENCIA DE UNA
FORIA.
• A. Los ojos están alineados y derechos.
• B. El elemento de oclusión se coloca
delante del ojo derecho y se interrumpe
la fusión.
• C. El ojo derecho se vuelve hacia afuera
debajo del elemento de oclusión
(exoforia).
• D. Se retira el elemento de oclusión y se
restablecerá la visión binocular.
• El ojo exofórico rápidamente realiza un
movimiento de refijación hacia adentro
para mantener la fusión y la alineación
ocular. Los ojos están una vez más
alineados y derechos.
Esquema general sobre la realización del cover test