FARMACI A PEDI TRI CA

48 Farmacia Profesional Vol. 23, Nm. 1, Enero-Febrero 2009

Farmacia
Espacio de Salud
Mononucleosis infecciosa
Revisin y actualizacin
L
a mononucleosis infecciosa es una
enfermedad producida habitual-
mente por el virus de Epstein-Barr,
aunque tambin puede ser originada
por el citomegalovirus y, en el 1% de
los casos, por Toxoplasma gondii.
Es caracterstica la presencia de
febre, faringitis (odinofagia), adeno-
patas linfticas y linfocitosis atpica.
Afecta fundamentalmente a nios,
adolescentes y adultos jvenes. Casi
siempre suele ser un proceso benigno
y autorresolutivo, en el que la respues-
ta inmunitaria del husped desempea
un papel fundamental.
Epidemiologa
El virus de Epstein-Barr est amplia-
mente distribuido por todo el mundo;
de hecho, se estima que aproximada-
mente el 95% de los adultos con eda-
des comprendidas entre los 35 y los 40
aos han sido infectados.
Si bien la mononucleosis infecciosa
puede afectar a cualquier individuo
con independencia de su edad, la ma-
yora de los casos se observan en ado-
lescentes y adultos jvenes. Los nios
se hacen susceptibles de padecer esta
infeccin tan pronto como desaparecen
los anticuerpos maternos. En general,
se admite que la mononucleosis infec-
ciosa es una enfermedad propia de per-
sonas jvenes, si bien en los pases en
vas de desarrollo un alto porcentaje de
la poblacin se infecta antes de la ado-
lescencia; por el contrario, en ciudades
con altos grados de higiene, as como
en los pases desarrollados, la infeccin
se retrasa y las mayores prevalencias se
registran en el grupo poblacional co-
rrespondiente a adultos jvenes.
Aunque la mononucleosis puede pa-
decerse ms de una vez, en muy raras
ocasiones estos episodios son debidos
a un resurgimiento de la actividad vi-
ral. La reactivacin de la enfermedad
slo ha sido comunicada en pacientes
que han recibido trasplantes y no se ha
detectado nunca una reactivacin sin-
tomtica de la enfermedad en personas
sanas.
Etiopatognesis
El agente causante de la mononucleosis
infecciosa en la mayora de los casos es
el virus de Epstein-Barr, virus que fue
descubierto hace ms de 40 aos por
microscopa electrnica en cultivos
celulares procedentes de tejidos con
linfoma de Burkitt. Posteriormente el
ADN del virus fue detectado en tejidos
de pacientes que sufran carcinoma
nasofarngeo. Este virus tambin se ha
asociado al linfoma no Hodking y a la
leucoplasia vellosa oral en pacientes
con sida. Recientemente este virus ha
sido propuesto como el agente causal
del sndrome de fatiga crnica.
El virus de Epstein-Barr est muy
relacionado con otros virus presentes
en chimpancs, mono rhesus y primates
en general, del viejo mundo. Pertenece
a la familia Herpesviridae, est com-
puesto por una doble hebra de ADN y
su genoma codifca aproximadamente
80 protenas. La citada doble hlice de
ADN est rodeada por una cpside ico-
sadrica integrada por 164 capsmeros
y por una cubierta glicoproteica en su
parte ms externa.
El virus de Epstein-Barr es un herpes
virus con tropismo por los linfocitos B,
las clulas del epitelio cervical uterino,
las clulas del epitelio ductal parotideo
y las clulas del epitelio oral. Una de
sus principales caractersticas, propia
tambin de otros herpes virus, es su
capacidad para originar una infeccin
latente y muy persistente.
La respuesta del husped ante el vi-
rus de Epstein-Barr est ntimamente
ligada con la integridad de su estado
inmunolgico, habindose comproba-
do que la infeccin tiene lugar prefe-
rentemente en individuos inmunolgi-
camente deprimidos, en los cuales es
posible una proliferacin a gran escala
de linfocitos B infectados.
En el hombre, la infeccin por el vi-
rus de Epstein-Barr tiene lugar de for-
ma mayoritaria por contacto con secre-
ciones orales, principalmente la saliva;
es por ello que la infeccin requiere un
contacto directo e ntimo persona-per-
sona; no obstante, la mononucleosis
La mononucleosis infecciosa, tambin conocida po-
pularmente como enfermedad del beso o enfermedad
de los enamorados, es una enfermedad infecciosa
producida por un virus, habitualmente benigna y
autorresolutiva. En el presente artculo se revisan sus
principales caractersticas.
ADELA-EMILIA GMEZ AYALA
Doctora en Farmacia y Mster en Atencin Farmacutica Comunitaria.
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Vol. 23, Nm. 1, Enero-Febrero 2009 49 Farmacia Profesional
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infecciosa no se considera una enfer-
medad especialmente contagiosa.
En adultos jvenes y adolescentes,
la infeccin tiene lugar a travs de la
saliva, al besarse con alguien infectado;
por el contrario, en los nios, especial-
mente en aquellos que acuden a guar-
deras, el contagio se produce debido
al estrecho contacto que hay entre ellos
en sus actividades rutinarias.
El hombre es el nico reservorio
natural para este virus, que a causa de
su frgil envoltura no puede sobrevivir
mucho tiempo en el ambiente, por lo
que la transmisin requiere la exposi-
cin a un virus fresco presente en los
lquidos corporales (secreciones ora-
les, genitales, sangre). La transmi-
sin no tiene lugar a travs de fmites
ni de aerosoles. Las glndulas salivales
son reconocidas como el reservorio del
virus de Epstein-Barr, interviniendo en
la transmisin del virus por va orofa-
rngea.
Transmisin
El virus se transmite mediante la saliva
infectada, tal y como ya se ha seala-
do. Alcanza las clulas epiteliales de la
orofaringe y seguidamente tiene lugar
el proceso de replicacin, con pro-
duccin de viriones y lisis celular. Los
linfocitos B son infectados al contactar
con las clulas epiteliales ya mencio-
nadas, mientras que los linfocitos de
las criptas tonsilares son infectados di-
rectamente; seguidamente se produce
la diseminacin del virus a travs del
sistema linforreticular. Los linfocitos
B infectados producen anticuerpos
especfcos frente a la protena gp350,
protena que forma parte de la envoltu-
ra del virus y que permite la unin de
ste con el receptor celular CD21. En
la fase aguda de la enfermedad tiene lu-
gar un agrandamiento de los ganglios
linfticos y del bazo, consecuencia de
la proliferacin de los linfocitos T y de
las clulas natural killer.
Durante la fase inicial, el control de
la infeccin corre a cargo de los linfoci-
tos T, las clulas natural killer y algunos
linfocitos T citotxicos inespecfcos;
es caracterstico de esta fase el aumen-
to del interfern. En la fase posterior se
forman clulas citotxicas especfcas
para reconocer los antgenos nuclea-
res del virus de Epstein-Barr, as como
otras protenas de membrana. Dichas
clulas citotxicas son las encargadas
de destruir las clulas infectadas.
Si la inmunidad mediada por linfoci-
tos T est comprometida, puede tener
lugar una proliferacin de linfocitos B,
lo que supondra la evolucin desde
una mononucleosis infecciosa hasta
un linfoma; no obstante, este tipo de
evolucin es sumamente raro.
Manifestaciones clnicas
Clnicamente hay que destacar la exis-
tencia de un perodo de incubacin que
oscila entre tres y siete semanas, pero-
do que puede prolongarse hasta los 50
das. La duracin de la fase sintomtica
oscila entre dos y cuatro semanas.
En nios de menos de cinco aos la
infeccin suele ser asintomtica, aun-
que cuando la enfermedad afecta a ni-
os de ms edad y a adolescentes, es
posible la aparicin de sntomas.
La sintomatologa ms frecuente es
la trada clsica:
Fiebre, que puede ser persistente, con
una duracin de 10 a 14 das.
Complicaciones
La mononucleosis infecciosa es una enfermedad benigna y
autorresolutiva en la mayora de los casos. No obstante, esta
patologa no est exenta de complicaciones, si bien afortunada-
mente son bastante raras y desaparecen, en general, de forma
espontnea.
Las principales son: epiglotitis bacterianas graves, anemia he-
moltica y trombocitopenia moderada (que excepcionalmente
puede ser muy grave), rotura esplnica, generalmente precedida
por dolor abdominal; encefalitis, hepatitis leve, microhematuria
y proteinuria (que rara vez implican un riesgo renal importante),
y alteraciones cardacas visualizadas en el electrocardiograma,
aunque de carcter muy excepcional. En casos sumamente in-
frecuentes, la mononucleosis infecciosa puede producir la muer-
te del afectado, situacin esta que estara ntimamente ligada a
la rotura del bazo, la obstruccin de la va area alta o el com-
promiso neurolgico.
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Faringitis (faringe eritematosa con exu-
dado puntceo, gris) muy dolorosa.
Adenopatas cervicales posteriores,
occipitales, retroauriculares, etc. de
carcter infamatorio.
Otros sntomas y signos que tam-
bin pueden aparecer son los siguien-
tes: malestar general, cefalea, dolor
abdominal, nauseas y vmitos, esple-
nomegalia, hepatomegalia, exantema e
ictericia.
Cuando la mononucleosis infeccio-
sa aparece en la edad adulta, presenta
unas caractersticas propias, entre las
que destaca la presencia de febre como
sntoma ms habitual; la linfadenopata
y la faringitis aparecen slo en el 50%
de los casos. La ictericia, al igual que
la hepatomegalia, aparecen con mayor
frecuencia en pacientes adultos.
Por otra parte, el cuadro sintomtico
no siempre se presenta de forma com-
pleta.
En lo que respecta al comienzo del
proceso, ste puede iniciarse de forma
abrupta, aunque lo ms usual es que
aparezcan sntomas prodrmicos que
incluyen febrcula, escalofros, diafo-
resis, anorexia y malestar. La sintoma-
tologa caracterstica, que aparece tras
el perodo prodrmico, habitualmente
empeora durante las 2-3 semanas que
siguen a la aparicin de los primeros
sntomas; durante este perodo la in-
feccin es tambin ms contagiosa.
En general, la infeccin se resuelve
de modo espontneo al cabo de 2-3 se-
manas. Si bien la capacidad de trans-
misin de la enfermedad se mantiene
hasta 18 meses despus de que el pa-
ciente haya sufrido la infeccin pri-
maria, no debe olvidarse que tambin
existe la posibilidad de que el paciente
pueda eliminar virus de forma intermi-
tente durante toda su vida, siendo, por
tanto, habitual la fgura del portador
asintomtico.
Diagnstico
De entrada, el diagnstico de la mono-
nucleosis infecciosa debe ser clnico.
Cabe sospechar su presencia si el pa-
ciente tiene faringitis con hipertrofa
amigdalar y secrecin puntcea, ade-
nopatas craneocervicales o generaliza-
das y febre persistente.
Sin embargo, a pesar de la impor-
tancia que tiene la clnica, deben reali-
zarse diferentes pruebas de laboratorio
para confrmar la causa o determinar
el diagnstico en aquellos casos en los
que el cuadro se manifeste de forma
atpica.
Desde la perspectiva analtica, es
caracterstica la elevacin de los leu-
cocitos, que alcanzan valores tan ele-
vados como 10.000-20.000 clulas/l
al cabo de un perodo comprendido
entre dos y cuatro semanas despus de
iniciarse la infeccin. Es habitual tam-
bin que aparezca ms de un 10% de
linfocitos atpicos, que se caracterizan
por su mayor tamao, abundante cito-
plasma, vacuolas e indentaciones de la
membrana. La neutropenia y la trom-
bocitopenia moderadas tambin son
habituales durante el primer mes de la
enfermedad. Los indicadores de fun-
cin heptica son anormales en el 90%
de los pacientes, observndose valores
elevados de transaminasas y fosfatasa
alcalina, aunque sin alcanzar los nive-
les propios de las hepatitis virales.
La prueba de Paul-Bunnel basada en
la deteccin de anticuerpos heterflos
es el test serolgico ms especfco y
sensible para diagnosticar la infeccin
por el virus de Epstein-Barr. Estos an-
ticuerpos aparecen en el 65% de los
pacientes en la primera semana de la
enfermedad clnica y en el 85% de los
pacientes en la tercera o cuarta semana.
Existe la posibilidad de que esta prue-
ba d falsos positivos, situacin esta
que puede presentarse si el paciente
padece leucemia, linfoma, hepatitis vi-
ral y enfermedad del suero, entre otras.
Tambin pueden aparecer falsos nega-
tivos, que estn muy ligados a la edad
del paciente (nios muy pequeos) o a
la extraccin precoz de la muestra.
Otras pruebas serolgicas se basan
en la deteccin de anticuerpos espe-
cfcos frente a antgenos que produce
el virus de Epstein-Barr, entre los que
Vol. 23, Nm. 1, Enero-Febrero 2009
Hematolgicas: anemia hemoltica
Trombopenia
Granulocitopenia
Esplnicas: rotura esplnica
Hepticas: hepatitis aguda
Biliares: colestasis
Neurolgicas: encefalitis
Meningitis
Parlisis pares craneales
Neuritis
Mielitis
Psicosis
Cardacas: pericarditis
Miocarditis
ORL: obstruccin de vas altas
Pulmonares: neumonitis intersticial
Neumona
Derrame pleural
Otras: Rash inducido por amino-penicilinas, eritema nodoso,
eritema multiforme, vasculitis, nefritis intersticial, sndrome de
astenia crnica
Tabla I.
Complicaciones de la mononucleosis infecciosa
Fuentes: Hervs A, Forcen T. 2008.
Losa JE, Mir JM, Garca F, Gatell JM. Sndrome mononuclesico. Medicine. 1998.
FARMACIA PEDITRICA. Mononucleosis infecciosa
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destacan los antgenos de la cpside
viral (sugieren infeccin aguda), ant-
genos precoces (aparecen nicamente
durante el perodo de enfermedad) y
antgenos nucleares (persisten de por
vida).
En lo que respecta al diagnstico di-
ferencial, ste debe establecerse frente
a otros agentes capaces de generar una
mononucleosis en la que las pruebas
para detectar la infeccin por el virus
de Epstein-Barr resulten negativas. As
pues, el diagnstico diferencial debe
hacerse frente a las siguientes condi-
ciones o infecciones: toxoplasmosis,
rubola, neoplasias, adenovirus, virus
de la inmunodefciencia humana, he-
patitis A y difteria (fg. 1).
Tratamiento
Actualmente no se dispone de un tra-
tamiento farmacolgico especfco y
efcaz frente a la enfermedad viral,
por lo que el tratamiento de la mono-
nucleosis infecciosa tiene un carcter
sintomtico, basndose en el empleo
de frmacos que alivian las molestias
propias de la enfermedad:
Analgsicos y antipirticos (paraceta-
mol y antiinfamatorios no esteroideos
[AINE]), que son los frmacos de elec-
cin para tratar los sntomas ms gene-
rales de la enfermedad: febre, dolor e
infamacin. No se aconseja el empleo
de cido acetilsaliclico por el riesgo de
sndrome de Reye, ya que se trata de
una enfermedad de origen vrico.
Frmulas de uso tpico a base de an-
tispticos, anestsicos y antiinfamato-
rios, cuya indicacin principal es aliviar
las molestias de la zona orofarngea.
Los corticoides, si bien acortan la
duracin de la febre, la linfadenopata
y los sntomas orofarngeos de la enfer-
medad, no estn indicados en el trata-
miento de la mononucleosis infecciosa
no complicada. Su utilidad se centra
en aquellos casos en los que coexiste,
junto con la sintomatologa habitual,
obstruccin de la va area, anemia
hemoltica aguda, afectacin cardaca
grave o enfermedad neurolgica.
El tratamiento debe incluir medidas
de carcter no farmacolgico, entre las
que destacan la ingestin abundante de
lquidos y reposo relativo para reducir
el riesgo de rotura del bazo.
La utilizacin de antibiticos queda
restringida a los casos en los que exista
una infeccin bacteriana documentada.
En este sentido, la faringoamigdalitis
exudativa que acompaa a la mononu-
cleosis infecciosa frecuentemente con-
duce a una sobreinfeccin bacteriana.
En dicha sobreinfeccin est implicado
el estreptococo betahemoltico del gru-
po A en un 30% de los casos. Por ello el
tratamiento con penicilina o eritromi-
cina durante diez das es necesario para
prevenir secuelas postestreptoccicas.
Sin embargo, no debe olvidarse que
el uso de penicilinas en una mononu-
cleosis en la que se sospeche una amig-
dalitis aguda de origen estreptoccico
puede producir un exantema.
En lo referente al tratamiento an-
tiviral, se han utilizado compuestos
como aciclovir, ganciclovir, zidovudi-
na o foscarnet. El ms estudiado es el
aciclovir, y segn los datos de los que
se dispone, no se aconseja su empleo
en el tratamiento de la mononucleo-
sis infecciosa, aunque s es cierto que
disminuye la presencia de virus en la
orofaringe.
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sa (I). El Farmacutico. 2006;362:66-71.
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Vera DS, Chvez NC, Lizardi J, Mndez N.
Mononucleosis infecciosa. Medica Sur
(Mxico). 2003;2:76-89.
Vol. 23, Nm. 1, Enero-Febrero 2009
Fig. 1. Algoritmo diagnstico de la
mononucleosis infecciosa
Fuente: Hervs A, Forcen T. 2002
No
No
S
S
Clnica compatible?
Trada clsica
Adenopata laterocervical
Amigdalitis puntata
griscea
Amigdalitis
infecciosa
Tratamiento
antibitico
Rash
penicilina
Serologa
Positiva
Hemograma (linfocitos atpicos)
Bioqumica (enzimas hepticas)
Serologa Epstein Barr
Serologa Negativa
(+) (-)
Alta sospecha
EBNA
Malestado general
Imposibilidad de
deglucin
Obstruccin vas areas
Derivar al
hospital
Curacin
Munonuclosis
infecciosa
Valorar mononucleo-
sis VEB-negativas:
CMV
VIH
(Primoinfeccin)
Toxoplasmosis
HHV-6
Otras
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