Curacion Avanzada

Curacin Avanzada de las Ulceras del Pie Diabtico
53
1
2
3
INDICE
Introduccin 5
Definicin Curacin Avanzada del Pie Diabtico 6
Valoracin de las Ulceras de Pie Diabtico 6
Toma de Cultivo 15
Arrastre Mecnico 17
Debridamiento 18
Manejo de las lceras infectadas 21
Coberturas 24
Cintas quirrgicas 32
Vendajes 33
Algoritmos Curacin Avanzada del Pie Diabtico 34
Insumos Clnicos 43
Eliminacin de Desechos 46
Pauta de Observacin Manejo de las Ulceras de Pie Diabtico 48
Indicadores para el Monitoreo 49
4
5
Introduccin
El manejo avanzado de heridas o mtodo de
curacin no tradicional es una prctica mun-
dialmente reconocida, iniciada en 1962 con
l os t rabajos de Wint er Et al , que
comprobadamente trae grandes beneficios
clnicos al paciente, reflejados en menor n-
mero de curaciones, menos dolorosas y con
una tasa menor de complicaciones
1
.
En nuestro pas, de acuerdo al Estudio de
costo-efectividad de la curacin tradicional vs
no tradicional realizado en el Hospital del
Salvador entre Julio y Diciembre de 2001, a
solicitud del Ministerio de Salud y FONASA,
en el que se evaluaron los resultados de 132
heridas tratadas con curacin tradicional vs
igual nmero tratado con manejo avanzado
de heridas, se demostr la costo-efectividad
de la aplicacin de este ltimo mtodo en los
siguientes parmetros:
ahorro en das de hospitalizacin: de 45
das de hospitalizacin con curacin tra-
dicional a 7 das con curacin no tradicio-
nal,
disminucin importante de los das de re-
cuperacin, por ejemplo: heridas tipo 4
infectadas con un promedio de 9 meses
de evolucin disminuyeron a 3 meses con
el nuevo sistema,
se evitaron 5 amputaciones mayores de
un total de 12 pacientes ingresados para
amputacin al Servicio de Ciruga,
se comprob el al t o cost o de l as
amputaciones tanto en el mbito de recur-
sos financieros como en el mbito social,
mejora en la calidad de la cicatrizacin
en trminos de vascularizacin e
importante ahorro financiero en insumos y
recursos humanos.
El Proyecto permiti demostrar tambin la ne-
cesidad de incorporar la atencin domicilia-
ria para aquellas personas que necesitan re-
poso y la obligatoriedad de que las curacio-
nes avanzadas de heridas sean realizadas por
un profesional con slidas bases cientficas
capacitado en el tema.
El pie diabtico es la complicacin que ma-
yor nmero de hospitalizaciones motiva en la
poblacin diabtica, siendo reconocida ade-
ms como la principal causa de hospitaliza-
cin prolongada en las salas de medicina y
ciruga general. Se presenta tanto en la dia-
betes tipo 1 como en la tipo 2, con una preva-
lencia de un 5,3% a un 10,5%. El diabtico
presenta un riesgo acumulado de ulceracin
de un 15% durante su vida
1
. El pie diabtico
corresponde a l a primera causa de
amput aciones mayores de origen no
traumtico, presentando los diabticos un ries-
go 10 veces mayor respecto a la poblacin
general de requerir una amputacin, con ta-
sas que alcanzan a 2,8% del total de los dia-
bticos. La frecuencia internacional reconoci-
da en pases desarrollados respecto de la
ulceracin en pie diabtico corresponde a un
acumulado de 5,8% a 3 aos, requirindose
una amputacin en el 15% de ste
2
.
Considerando la importancia de este proble-
ma a nivel nacional y el significativo desarro-
llo que el Programa Salud del Adulto del Mi-
nisterio de Salud ha tenido en el rea del Pie
Diabtico desde 1996, ao en que se elabo-
r la Norma para la Pesquisa y Tratamiento
Ambulatorio del Pie Diabtico, a la fecha, en
CURACIN AVANZADA DEL PIE DIABTICO
1
Ramsey ds., Newton K. Blough. Et. al. Incidence, outcomes and cost of foot ulcers in patients with diabetes. Diab Care. 1999;
22: 382 387.
2
Buse IB. , Polonsky Ks. , Buront CF. , The diabetic foot, in: Williams textbook of endocrinology section 8 th. 1 th. Edition
Elsevier, 2003, pgs. :1561 1565.
6
cuanto a elaboracin de documentos para la
prctica clnica y capacitacin de profesiona-
les mdicos y enfermeras en todo el pas,
FONASA consider incluir en el Sistema
AUGE para el 2005 la curacin no tradicio-
nal en el Pie Diabtico en los 3 niveles de
atencin con la incorporacin de canastas de
prestacin diferenciadas para lceras infecta-
das y no infectadas.
Considerando lo anterior, esta Norma tiene
el objetivo de estandarizar la curacin avan-
zada del pie diabtico para su aplicacin por
los profesionales capacitados en todo el terri-
torio nacional.
Definicin de Curacin
Avanzada de Pie Diabtico
Corresponde a la curacin No Tradicional que
se efecta limpiando la lcera con suero fisio-
lgico, dejando como cobertura un apsito
interactivo, bioactivo o mixto. La frecuencia
de la curacin depender de las condiciones
de la lcera y del apsito a utilizar
3
.
Valoracin de la lcera
de Pie Diabtico
Al realizar la atencin inicial de una persona
con diagnstico de pie diabtico, es funda-
mental efectuar una valoracin integral que
permita recoger informacin personal y de su
sistema de salud, de su familia y de la comu-
nidad en que se desenvuelve, con el propsi-
to de identificar las necesidades, problemas,
preocupaciones o deficiencias que podran
afectarla.
La entrevista al usuario y a su familia o ami-
gos, nos permite establecer una relacin de
confianza que hace posible que el profesio-
nal se forme un perfil de la persona y obten-
ga una informacin detallada y exhaustiva del
estado psico-social y fsico y la evaluacin de
los factores de riesgo a los que est expuesta.
La valoracin de la lcera del pie diabtico
est dirigida a identificar y describir las ca-
ractersticas de la lesin de acuerdo a
parmetros establ ecidos que permiten
tipificarla y llevar un buen control de sta.
La evaluacin clnica debe incluir la adecua-
da inspeccin, palpacin y sondeo con estile-
te romo para determinar la profundidad de la
lcera y eventual compromiso seo, la exis-
tencia de celulitis o abcesos, crepitacin, se-
crecin o necrosis. La evaluacin tambin in-
cluye la historia de trauma, tiempo de evolu-
cin de la ulceracin, sntomas sistmicos, con-
trol metablico y evidencias clnicas de com-
promiso neuroptico y/o vascular. En gene-
ral, la evaluacin clnica debe tender a deter-
minar el grado de compromiso vascular y
neuroptico y la existencia de infeccin. La
evaluacin del grado de arteriopata incluye
la palpacin de los pulsos tibial posterior y
pedio, la inspeccin del color y temperatura
de la piel y de la existencia de isquemia y/o
gangrena. Segn ello, el mdico solicitar
estudios vasculares no invasivos o invasivos
4
.
Para realizar la valoracin se recomienda un
ambiente iluminado, cmodo y tranquilo. Se
requiere una regla flexible, una lupa de mano
o de pie y los elementos de curacin necesa-
rios.
3
Serie de Guas Clnicas N 2 Manejo y Tratamiento de las Heridas y lceras,Toma de Cultivo, Curacin y Arrastre Mecni-
co, Ministerio de Salud, 2000.
4
Revista Chilena de Infectologa, volumen N 18 pg. 212 223, 2001
7
Para valorar las lceras de pie diabtico se
utilizar el Diagrama de Valoracin de las
Ulceras de Pie Diabtico, que otorga un
puntaje de acuerdo al cual se planifica la aten-
cin de enfermera a entregar, permitiendo
evaluar la evolucin de la lcera desde su ini-
cio hasta su cicatrizacin.
El diagrama establece 10 parmetros de eva-
luacin, cada uno de los cuales se valoriza
en una escala de 1 al 5:
Aspecto
Mayor extensin
Profundidad
Exudado cantidad
Exudado calidad
Tejido esfacelado o necrtico
Tejido granulatorio
Edema
Dolor
Piel circundante
Diagrama de valoracin de las lceras de pi diabtico
Grado
Aspecto
Mayor extensin
Profundidad
Exudado cantidad
Exudado calidad
Tejido esfacelado o
necrtico
Tejido granulatorio
Edema
Dolor
Piel circundante
1
Erimatoso
0 - 1 cm
0
Ausente
Sin exudado
Ausente
100 %
Ausente
0 - 1
Sana
2
Enrojecido
>1 - 3 cm
>0 - 1 cm
Escaso
Seroso
<25 %
99 - 75 %
+
2 - 3
Descamada
3
Amarillo
plido
>3 - 6 cm
>1 - 2 cm
Moderado
Turbio
25 - 50 %
<75 - 50 %
++
4 - 6
Erimatosa
4
Necrtico
grisceo
>6 - 10 cm
>2 - 3 cm
Abundante
Purulento
>50 - 75 %
<50 - 25 %
+++
7 - 8
Macerada
5
Necrtico
negruzco
>10 cm
>3 cm
Muy
abundante
Purulento
gangrenoso
>75 %
<25 %
++++
9 - 10
Gangrena
E.U. Cecilia Leal. Adaptacin: E.U. Isabel Aburto T./ E.M. Patricia Morgado A.
8
Amarillo plido
Tejido de color blanco o amarillo plido,
fcil de recortar, hmedo, Fig.3
Necrtico grisceo
Presencia de tejido muerto, de color gris
opaco, de consistencia semi-blanda, con
humedad escasa. A veces cuesta recor-
tarlo, Fig.4
Definicin de Trminos
1. Aspecto
Eritematoso
Aspecto rosado brillante, frgil, sin prdi-
da de la integridad cutnea, Fig.1
Enrojecido
Aspecto rojo, vascularizado y frgil con
prdida de la epidermis, Fig.2
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
9
Necrtico negruzco
Tejido muerto, de color negro opaco, duro,
seco, muy difcil de recortar, Fig.5
2. Mayor extensin
Para medir la lcera de pie diabtico se
puede usar una plantilla cuadriculada de
acetato o una regla flexible, las que debe-
rn limpiarse previamente con alcohol, si
no estn estriles antes de su uso, Fig. 6
La medicin se efecta de borde a borde
de la lcera en el eje de mayor extensin.
Si la extensin es mayor a 10 centmetros
se aplicar el mximo puntaje.
En caso de coexistir dos lceras separa-
das por ms de tres centimetros, se miden
independientemente.
3. Profundidad
En las lceras cavitadas puede haber com-
promiso muscular, de tendones u seo, a
veces de difcil acceso, a las que se les
asignar el mximo puntaje. Si la lcera
tiene tejido necrtico o esfacelado, se debe
debridar antes de evaluar la profundidad.
Si esto no es posible, se le asignar el mxi-
mo puntaje. Para la medicin se utiliza un
hisopo para toma de cultivo, colocndolo
en el punto ms profundo y midiendo has-
ta el plano perpendicular de la piel, Fig.7
Figura 5
Figura 6
Figura 7
10
4. Exudado cantidad
Ausente: el apsito primario est seco
al retirarlo.
Escaso: el apsito primario est 50%
humedecido.
Moderado: el apsito primario est
100% humedecido.
Abundante: el apsito primario est
totalmente hmedo, traspasando el
exudado al apsito secundario en un
50% a 75%.
Muy abundante: tanto el apsito pri-
mario como el secundario estn em-
papados, llegando a la maceracin
de los bordes de la lcera, Fig.8
5. Exudado calidad
Sin exudado: no existe presencia de
lquido.
Seroso: lquido claro transparente,
amarillo claro o rosado.
Turbio: lquido ms espeso que el an-
terior, de color blanco.
Purulento: lquido espeso cremoso de
color amarillo. Fig.9
Purulento gangrenoso: lquido espeso,
cremoso, de color verdoso o caf.
6. Tejido esfacelado o necrtico
El tejido esfacelado es blanco amarillento,
hmedo, fcil de recortar, Fig.10. El tejido
necrtico es de color negro, duro, difcil de
retirar, Fig.11. Ambos tejidos se ubican sobre
la lcera y su cantidad se mide en porcenta-
je. Si abarca ms del 75% de la lcera, ob-
tendr el mximo de puntaje.
Figura 8
Figura 9
Figura 10
Figura 11
11
7. Tejido de granulacin
Es tejido conectivo, rojizo, hmedo y fr-
gil que presenta la lcera en la fase
proliferativa de la curacin, Fig.12. Al
igual que el anterior, se mide en porcenta-
je. El mayor puntaje se asigna a la lcera
con <25% de tejido granulatorio.
8. Edema
Ausente: no hay lquido subyacente al-
rededor de la lcera. Se mide a tra-
vs de la presin dactilar.
Edema +: al presionar con la yema
del dedo ndice alrededor de la lce-
ra, la piel se hunde levemente.
Edema ++: el 50% del pie est
edematoso.
Edema +++: el 100% del pie est
edematoso, Fig.13
Edema ++++: el pie est totalmente
edematoso, afectando tambin la pier-
na.
9. Dolor
Es el resultado de la elaboracin cerebral
de los mensajes generados en el sitio de
la herida por estimulacin de las termina-
ciones nerviosas. Sus causas pueden ser:
inflamacin, presin sobre la lcera, cam-
bios de cobertura, exposicin atmosfrica
o complicaciones de la herida, las que au-
mentan con los estados emocionales.
La medicin del dolor se puede realizar
con puntaje de uno a diez utilizando la
La suma de los porcentajes de tejido
esfacelado o necrtico y de granulacin
debe ser el 100% del tejido.
Escala Visual Anloga (EVA) o Mtodo
Visual Anlogo de Scott - Huskinsson. Este
consiste en presentar al paciente una re-
gla con una lnea horizontal sin nmeros,
generalmente de 10 cms. de largo, cuyos
extremos estn delimitados por una marca
que expresa sin dolor, y en el otro extre-
mo peor dolor que haya sentido alguna
vez . La persona debe marcar un punto
en la lnea que indique el grado de dolor
que siente en ese momento. Por el reverso,
Figura 12
Figura 13
12
la lnea est numerada del 0, sin dolor,
al 10, peor dolor que haya sentido, lo
que permite a la persona que est reali-
zando la evaluacin asignar un valor nu-
mrico al grado de dolor evaluado.
En pacientes inconcientes y en lceras de
Grado III o superior, el dolor se valorar
con el puntaje mximo del Diagrama de
Valoracin de Ulceras del Pie Diabtico.
En pacientes con paraparesia se puede
utilizar la escala pictrica, que es el dibu-
jo de una serie de caritas que expresan
diferentes grados de dolor, Fig.14.
10. Piel circundante
La piel cercana a la lcera puede sufrir altera-
ciones de la integridad cutnea por efectos
mecnicos o relacionados con el proceso in-
flamatorio, las que pueden extender la lesin
o dejar secuelas.
Piel sana
Piel indemne, Fig.15
Figura 14
Figura 15
Sin
dolor
Peor dolor
(anverso)
Peor dolor
(reverso)
Peor dolor
que haya
sentido
Sin
dolor
Sin
dolor
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
13
Piel descamada
Exfoliacin de clulas queratinizadas de
tamao variable, color plateado, blanco
o tostado que indica sequedad de la piel
y propensin a grietas y fisuras, Fig.16
Piel eritematosa
La piel se observa enrojecida, irritada, Fig
17. Si se acompaa de calor local puede
ser signo de infeccin.
Piel macerada
Se produce al estar en contacto con el
medio hmedo. La piel se observa blanca,
hmeda, con epidermis que se elimina es-
pontneamente, Fig.18
Piel gangrenada
Piel inflamada, con calor local, enrojeci-
da y a veces de color oscuro (morado o
caf), frgil y dolorosa, que puede presen-
tar crpitos a la palpacin, Fig.19
Figura 16
Figura 18
Figura 19
Figura 17
14
Al realizar la valoracin de la herida en base
al Diagrama, se debe registrar las observa-
ciones y mediciones, para lo cual es conve-
niente ocupar la Ficha de Registro de Valora-
cin de las Ulceras de Pie Diabtico.
E.U. Cecilia Leal. Adaptacin: E.U. Isabel Aburto T./ E.M. Patricia Morgado A.
Ficha de registro de valoracin de lceras de pi diabtico
Informacin bsica
Fecha N de ficha Edad
Nombre Sexo
Diagnstico
Indice de Masa Corporal= P/T
2
Enflaquecido Normal Sobrepeso Obeso
Antecedentes mrbidos S No Exmenes
Diabetes Hematocrito
Hipertensin arterial Glicemia
Cncer Hemoglobina
Inmunodepresin VHS
Tabaquismo Albuminemia
Insuficiencia venosa Creatinina
Insuficiencia arterial HB Glicosilada
Otros Cultivos
Hipoglicemiantes Otros
Antibiticos Corticosteroides
Tratamiento anticoagulante Otros
Fecha
Aspecto 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Dimetro 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Profundidad 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Cantidad exudado 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Calidad exudado 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Tejido esf/necrtico 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Tejido granulatorio 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Edema 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Dolor 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Piel circundante 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Puntaje
Grado de la lcera
Agente utilizado
Apsito o cobertura
Tipo de fijacin
Nombre evaluador
Clasificacin de las heridas o lceras segn puntuacin:
Grado1 = 10 a 14 puntos
Grado 2 = 15 a 23 puntos
Nota: Para apreciar cambios significativos
en la evaluacin de las heridas o lceras,
es recomendable valorarlas cada 10 das,
con un mnimo de 7.
15
Toma de Cultivo
El cultivo de una lcera infectada puede
identificar el o los agentes etiolgicos cau-
santes de la infeccin del pie diabtico,
pero slo si las muestras son tomadas apro-
piadamente. Las lceras sin evidencias cl-
nicas de infeccin no deben ser cultiva-
das
5,6
y tampoco las lceras superficiales,
ya que se encuentran altamente coloniza-
das por mltiples microorganismos no ne-
cesariamente patgenos. Adems, en este
tipo de lesiones el tratamiento es el aseo
local.
4
Indicaciones de cultivo
Ulceras de Grado II a V con sntomas y
signos de infeccin localizada o generali-
zada.
Lesiones con compromiso de hueso.
Con fines epidemiolgicos.
Tcnica de Toma de Cultivo
La muestra se toma con tcnica asptica pre-
vio arrastre mecnico con suero fisiolgico.
En lceras con tejido necrtico o esfacelado y
tejido de granulacin, la muestra debe ser
tomada en el lugar en que exista tejido
necrtico previo debridamiento de ste, obte-
niendo un trozo de tejido vital del porte de
una lenteja, Fig. 20, usando una cureta, pin-
za quirrgica o bistur
4
. Esta muestra se depo-
sita en un medio de transporte adecuado, tal
como Amies-Charcoal o tioglicolato que per-
mite cultivar aerobios y anaerobios, Fig. 21.
Es fundamental que el trozo de tejido se de-
posite en el fondo del tubo para asegurar-
se que los anaerobios se desarrollen. Puede
ayudar el uso de un hisopo. El trozo de tejido
se debe pasar por la pared del tubo, para
cultivar los aerobios. El tubo se debe trans-
portar al laboratorio en forma vertical.
5
Caputo G. Cavanchi P.Ulbrecht J. Et al.Current concepts; assessment and management of foot disease in patients with
diabetes.1994
6
Procedimientos Tcnicos de Laboratorio. Vol 1: Seccin 1 Instituto de Salud Pblica, Chile, 1994.
Si no se dispone de estos medios, se utiliza
medio de transporte de Stuart e incluso suero
fisiolgico si el transporte al laboratorio es
inmediato
4
.
Recomendaciones
Tanto en el cultivo aerbico como en el
anaerbico, efectuar siempre arrastre me-
cnico, previo a la toma de la muestra.
No tomar muestras superficiales con trulas
porque inevitablemente estn altamente
cont aminadas por ml t ipl es
microorganismos que no se correlacionan
con los verdaderos patgenos que partici-
pan en la infeccin
5,6
.
Figura 20
Figura 21
16
Las muestras obtenidas de abcesos o bu-
las, por puncin aspirativa con jeringa,
tambin son tiles para diagnstico bacte-
riolgico, si bien tienen menos sensibilidad
(50%) que las obtenidas por curetaje
4
Las muestras tomadas en jeringa se deben
transportar antes de 30 minutos al labora-
torio para su procedimiento o bien ser ino-
culadas en un medio de transporte ade-
cuado como Stuart o tioglicolato y culti-
varlas para microorganismos anaerobios
y aerobios, dado que habitualmente hay
crecimiento polimicrobiano
4
.
Si no se dispone de cureta, se puede utili-
zar pinza quirrgica para raspado o bis-
tur, siempre y cuando se tenga experien-
cia en el uso de este ltimo.
Las muestras tomadas en medios de trans-
porte anaerobios deben ser enviadas ideal-
mente antes de dos horas al laboratorio
de microbiologa.
A temperatura ambiente, las bacterias pue-
den permanecer viables por 24 horas en
medio de transporte Stuart y hasta 72 hrs.
en caldo de cultivo tioglicolato.
Es importante especificar la hora y fecha
exacta de la obtencin de la muestra en el
tubo o en la orden de examen.
Los medios de transporte preparados en
forma artesanal en tubos con tapa de al-
godn Fig.22, deben mantenerse refrige-
rados para evitar evaporacin del agua,
retirndolos 1 o 2 horas antes de tomar la
muestra para que alcancen la temperatu-
ra ambiente. Estos tubos tienen un tiempo
de duracin mxima de 6 meses en los
servicios, siempre que no sufran deseca-
cin o contaminacin. Si no existe refrige-
rador, pueden guardarse a temperatura
ambiente por un tiempo no mayor a un
mes, verificando siempre su estado al to-
mar l a muest ra. No deben est ar
deshidratados ni contaminados. Los me-
dios de transporte con tapa hermtica,
Fig.23, pueden permanecer por un pero-
do de hasta un ao en los servicios a tem-
peratura ambiente sin necesidad de refri-
gerarlos. En estos casos se debe respetar
las indicaciones del fabricante.
En pacientes sometidos a aseo quirrgico
o amputacin, el cultivo se debe tomar en
pabelln al trmino del procedimiento.
Si existe compromiso seo se debe tomar
un trozo de hueso viable del porte de una
lenteja y colocar la muestra en tioglicolato
o tubo de ensayo con suero fisiolgico, en-
vindola antes de 30 minutos al laborato-
rio de microbiologa. Nunca utilizar
formalina para transportarla porque se
destruyen los microorganismos.
Figura 22
Figura 23
17
Las muestras obtenidas de trayectos
fistulosos no representan la verdadera etio-
loga
4
.
Al existir tejido necrtico y tejido de granu-
lacin en la lcera, el cultivo se tomar
del lugar en que se efectu el debridamien-
to.
En pacientes febriles o con sntomas de in-
feccin severa, se recomienda tomar tam-
bin hemocultivos lo que puede aumentar
el rendimiento del estudio etiolgico, an
cuando slo en un porcentaje bajo de es-
tas infecciones se produce bacteremia
4
En pacientes con tratamiento antibitico se
puede tomar la muestra sin suspender el
medicamento.
En la solicitud de examen debe registrarse
el nombre completo del paciente, proce-
dencia, edad, diagnstico, tipo de mues-
tra y localizacin anatmica, uso de anti-
biticos y presencia de inmunodepresin.
Arrastre mecnico
Es el procedimiento utilizado para la limpie-
za de una herida o lcera. Implica escoger
la solucin adecuada y los medios mecnicos
para aplicarla sin lesionar el tejido de cicatri-
zacin
3
, en especial en pacientes diabticos
con lcera en el pie, en quienes el objetivo
principal ser proteger las clulas que se ha-
yan reproducido. Para lograrlo, la limpieza
de la lcera debe efectuarse en forma suave
para no causar traumatismo al tejido, utilizan-
do un agente tpico no irritante.
Agentes tpicos para limpieza de las
lceras de pie diabtico.
Por su costo-efectividad, el ms utilizado ac-
tualmente en nuestro pas es el suero fisiolgi-
co. Segn las directrices de la AHCPR (1994)
la solucin salina es el agente limpiador pre-
ferido. Es fisiolgico y no lesiona los tejidos
7
.
Tambin se puede utilizar suero ringer lactato
o agua bidestilada, pero son de ms alto cos-
to. Muchos de los agentes tpicos que en el
pasado se haban utilizado para lavar y lim-
piar las heridas o lceras, incluidas las solu-
ciones de povidona yodada, solucin de
Dakin, solucin de cido actico y el agua
oxigenada, son txicos para los fibroblastos
y, por lo tanto, no se deben utilizar con este
prposito
8
.
Adems de usar la solucin de limpieza co-
rrecta, es importante utilizar una presin que
no cause traumatismo al tejido de la lcera
(Barr, 1995; Rodeheaver, 1998).
En la Gua N 2, Toma de Cultivo y Arrastre
Mecnico, de la Serie de Guas Clnicas Ma-
nejo y Tratamiento de las Heridas y lceras
editadas por el Ministerio de Salud el ao
2000 se entregan 4 tcnicas para realizar
este procedimiento. Para las lceras del pie
diabtico slo se recomienda el uso de dos
de ellas: duchoterapia y jeringa con aguja.
Duchoterapia
Es la tcnica de eleccin frente a lceras de
pie diabtico grados III, IV y V, ya que no se
daa el tejido en reproduccin porque la pre-
sin del suero no sobrepasa los 3 kg/cm
2
.
Sobre 4 kg/cm
2
. hay destruccin celular
3
.
7
Ayello EA: A critique of the AHCPRS Preventing Pressure Ulcers Patients Guide as a written instructional tool, Decubiturs
6 (3): 44, 1993.
8
Ayello EA: A critique of the AHCPRS consumer guide Treating Pressure Sores, and Wound Care 7 (5): 18, 1995.
18
Tcnica
Exist en varias formas de real izar l a
duchoterapia. Una de ellas es usar una du-
cha de poliuretano con una bajada conecta-
da a un matraz de suero, regulando la canti-
dad a utilizar con la llave de paso, Fig. 24.
En algunos centros de salud se utilizan las
duchas tradicionales instaladas en los baos,
efectuando la duchoterapia con agua pota-
ble y a continuacin tcnica asptica con sue-
ro fisiolgico. Esta modalidad se usa cada
vez ms en las unidades de emergencia o
consultorios por las malas condiciones higi-
nicas en que ingresan los pacientes con lce-
ra de pie diabtico. Hasta el momento no se
han reportado infecciones por el uso de agua
potable
9
. Una manera sencilla de fabricar
una duchoterapia es utilizando un matraz r-
gido de suero al que se le hacen 20 a 30
orificios con una aguja 19 o 21, previa des-
infeccin con alcohol, Fig.25.
Jeringa con aguja
Se recomienda para lceras de pie diabtico
Grados I y II. El ideal es utilizar una jeringa
de 20 cc y una aguja N 19, que entrega
una presin de 2 kg/cm
2
Tcnica
La solucin se instila suavemente usando una
jeringa con aguja colocada a unos 15 cm de
la lesin, lavando la lcera en toda su exten-
sin
3
, Fig.26.
Recomendaciones
Las duchas para lavar las lceras estn con-
feccionadas de poliuretano, por lo que de-
ben ser esterilizadas en autoclave.
Si es necesario secar la lcera, se utiliza
gasa estril sin friccionar.
Las soluciones utilizadas para el lavado de-
ben ser estriles y tibias.
El ideal es que las soluciones utilizadas,
ya sea en frascos o bolsas, se usen en for-
ma individual en cada paciente, eliminan-
9
De: Agency for Health Care Policy and Research. Panel for treatment of pressure ulcers in adults: treatment of pressure
ulcers, clinical, AHCPRS. Publ.N 95 0653, Rockville, 1994
Figura 24
Figura 25
Figura 26
19
do la solucin restante. Si por motivos pre-
supuestarios sta no se puede eliminar, el
envase debe cerrarse con tapa estril, ano-
tando en la etiqueta la hora y fecha en
que se abri. No se puede guardar ms
de 24 hrs. por la colonizacin de la solu-
cin.
Para lavar una lcera de pie diabtico con
mucha suciedad y cuerpos extraos se re-
comienda utilizar un jabn como la glice-
rina farmacutica. Este producto debe for-
mar abundante espuma. A continuacin se
lava abundantemente con suero fisiolgi-
co para eliminar el detergente de la solu-
cin, ya que altera el tejido de cicatriza-
cin. Si adems se desea reducir el nme-
ro de colonias, se puede usar clorhexidina
jabonosa al 2%, teniendo los mismos cui-
dados anteriores.
En la duchoterapia se utilizan entre 500 y
1.000cc de suero fisiolgico y en el lava-
do con jeringa y aguja, 20 a 30 cc.
Si se realiza duchoterapia en los baos
tradicionales, despus de sta se debe rea-
lizar desinfeccin segn normas de infec-
ciones intrahospitalarias.
Debridamiento
Es la eliminacin de tejido necrtico o
esfacelado, con el objeto de obtener un teji-
do limpio que permita la cicatrizacin
10
. Este
tejido es una fuente de infeccin que a veces
oculta la profundidad de la lesin. Su elimi-
nacin permite visualizar el fondo de sta para
clasificarla con exactitud y proporciona la
base limpia necesaria para la cicatrizacin
(Rodeheaver, 1994). Constituyen una excep-
10
Rodeheaver GT: Pressure Ulcers Debridement and Cleaning: A review of current literature, Ostomy Wound Manage 45,
1999.
11
Serie de Guas Clnicas N 3 Manejo y Tratamiento de las Heridas y lceras, Debridamiento y Manejo de las Heridas
Infectadas, Ministerio de Salud, 2000.
cin el pie diabtico que presenta necrosis
por insuficiencia vascular y los pacientes ter-
minales, en los cuales el manejo de enferme-
ra estar orientado a proteger el tejido
necrtico y el rea circundante a travs de
aseo con suero fisiolgico y posterior
pincelacin de la zona con clorhexidina tpi-
ca al 2% o povidona yodada al 10%, cubrien-
do totalmente la zona afectada con apsito
pasivo. La curacin se efectuar a diario has-
ta resolucin mdica.
Tipos de debridamiento
En nuest ro pas exist en dos t ipos de
debridamiento, el quirrgico y el mdico, el
que, a su vez, se subdivide en mecnico,
enzimtico y autoltico. En el manejo de la
curacin avanzada del pie diabtico se utili-
zarn el quirrgico y el mdico autoltico
11
.
Debridamiento quirrgico
Es la eliminacin del tejido esfacelado o
necrtico utilizando bistur, tijera u otro instru-
mento afilado, Fig. 27. Este procedimiento
se efecta en pabelln quirrgico o en el lu-
gar en que se realizan las curaciones. Por su
eficacia y rapidez es el procedimiento de elec-
cin en lceras del pie diabtico grados II, III,
Figura 27
20
IV y V, infectados o con alto riesgo de infec-
cin, en lceras en preparacin para injerto
y frente a cualquier lcera de pie diabtico
con un porcentaje de tejido esfacelado o
necrtico igual o superior a 30%. Conside-
rando el sangramiento y el exudado que se
produce despus del debridamiento quirrgi-
co, se utiliza un alginato como cobertura pri-
maria las primeras 24 hrs. Este procedimien-
to es costo-efectivo, semi-selectivo, pero inc-
modo para el paciente. Debe ser efectuado
con especial precaucin en personas con tra-
tamiento anticoagulante y/o plaquetas ba-
jas
11
.
Debridamiento mdico - autoltico
Se utiliza en pacientes con lceras grados I, II
y III sin infeccin, con tejido esfacelado o
necrtico en un porcentaje menor a 30% y en
lceras con exudado escaso despus de 24
hrs. post debridamiento quirrgico. Consiste
en colocar un apsito bioactivo, hidrogel, so-
bre la lcera, previo lavado por arrastre me-
cnico con suero fisiolgico. Este apsito est
compuesto principalmente de agua. Su pre-
sentacin es en gel y lmina. Si se usa gel, se
debe rellenar como mximo 3/4 partes de la
lcera, Fig.28, cubrindola posteriormente con
un tull hasta los bordes de sta si la piel est
macerada o normal, Fig.29. Si la piel est
descamada, el tull podr sobrepasar los bor-
des. Si se utiliza hidrogel en lmina, ste debe
cubrir toda la lcera sin sobrepasar los bor-
des cuando la piel est normal o macerada y
sobrepasarlos cuando la piel est descamada.
Al utilizar lmina no es necesario utilizar tull,
Fig.30. El tiempo de duracin de ambos
hidrogel es de 72 horas si no hay infeccin.
Si la lcera est infectada o con riesgo de
infeccin, el cambio debe ser diario. El
hidrogel permite que la lcera sufra una
autodigestin por la accin de las enzimas
que contienen sus secreciones
12
(AHC PR,
1994). Este procedimiento es costo-efectivo,
indoloro, selectivo y cmodo para el pacien-
te.
12
Rockvie, md, Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human
Services, 1994
Figura 28
Figura 29
Figura 30
21
13
Bolan G: Syphilis in Infected Persons, AIDS Clinical Care, 2 (2): 1990.
14
Norma Manejo Integral del Pi Diabtico, Ministerio de Salud 2005
Recomendaciones
No utilizar apsito transparente como se-
cundario por el riesgo de infeccin.
En lceras de pie diabtico con esfacelo y
exudado moderado o abundante no utili-
zar hidrogel por el riesgo de maceracin
de la piel subyacente. Con 50% o ms de
esfacelo o tejido necrtico y exudado abun-
dante utilizar, apsito hiperosmtico.
Si el sangramiento y el exudado continan
despus de 24 hrs. de efectuado el
debridamiento quirrgico, continuar con
alginato hasta que el exudado sea esca-
so.
Las enzimas catalticas demoran aproxima-
damente 72 a 96 hrs. en activarse
en un medio hmedo, por lo tanto, al
debridar con hidrogel una lcera con teji-
do necrtico sin exudado o con exudado
escaso, no se debe esperar una respuesta
positiva al tratamiento en los primeros tres
a cuatro das.
Antes de utilizar hidrogel en lmina se debe
retirar la pelcula de poliuretano gruesa.
Si la piel alrededor de la lcera est ma-
cerada y se utiliza hidrogel en lmina, ste
deber recortarse del tamao que corres-
ponda antes de retirar el poliuretano.
No utilizar hidrogel con exudado modera-
do o abundante por el riesgo de contami-
nacin con pseudomonas principalmente,
maceracin de la piel y menor tiempo de
duracin del producto.
Manejo de las lceras de Pie Diabti-
co Infectado
Considerando que las lceras de pie diabti-
co son crnicas, es necesario hacer la distin-
cin entre colonizacin e infeccin: la coloni-
zacin es la multiplicacin de microorganis-
mos sin provocar una reaccin en el husped;
la infeccin es la respuesta inflamatoria del
husped al dao provocado por la multiplica-
cin de los microorganismos. Las lceras de
pie diabtico infectado en general presentan
exudado de mal olor, induracin del tejido,
eritema alrededor de la lcera, calor local y
edema. El dolor, la fiebre y el aumento de los
glbulos blancos se asocian con infeccin y
no con colonizacin
13
.
Las infecciones del pie constituyen la infeccin
de partes blandas ms frecuente en el diab-
tico y pueden llevar a osteomielitis, amputa-
cin o a la muerte. El espectro de infecciones
va desde la celulitis localizada a infecciones
profundas con fascetis necrotizante y/u
osteomielitis. La presencia de inflamacin lo-
cal, supuracin o crepitacin indica infeccin,
pero su ausencia no la descarta y puede ob-
servarse osteomielitis bajo una lcera no
inflamatoria. Por otra parte, la existencia de
signos inflamatorios en un pie no ulcerado
puede corresponder a una artropata de
Charcot. Sntomas sistmicos como fiebre o
calofros, al igual que leucocitosis, slo se
presentan en un tercio de los casos de infec-
cin. La hiperglicemia en cambio es comn
14
.
La neuropata predispone a la infeccin al
permitir puertas de entrada como lceras
plantares. En ausencia de lceras, el 60% de
las infecciones comienza en los espacios
int erdigit al es, seguido de l a regin
periungueal en 30% y el restante 10% en otras
zonas
14
.
22
La hipoxia secundaria a la insuficiencia
vascular es otro factor importante que favore-
ce la aparicin de infeccin; los trastornos
metablicos de la diabetes favorecen la
hipoxia tisular.
La respuesta inmune inespecfica est dismi-
nuida en estos pacientes, observndose me-
nor actividad leucocitaria.
Neuropat a, hipoxia y deficiencias
inespecficas del sistema inmune, probable-
mente en ese orden de importancia, se com-
binan para favorecer la aparicin y rpida
progresin de la infeccin del pie.
En las infecciones de pie diabtico, los agen-
tes participantes varan segn se trate de una
infeccin superficial o profunda. Las infeccio-
nes superficiales agudas adquiridas en la co-
munidad y sin tratamiento antibacteriano pre-
vio son general mente provocadas por
estafilococos aureus o estreptococos spp y no
siempre requieren uso de antimicrobianos. Las
infecciones profundas y/o crnicas son
polimicrobianas en ms del 50% de los ca-
sos, con participacin de dos o 3 agentes
como promedio. En ellas debe intentarse siem-
pre un diagnstico bacteriolgico preciso a
travs de cultivos
14
.
La cronicidad y la repeticin de tratamientos
antibiticos llevan a la seleccin de flora
bacteriana aumentando el porcentaje de gram
negativos y gram positivos multirresistentes
15
.
Es fundamental tomar todas las medidas ne-
cesarias para abordar este problema, ya que
un mal tratamiento y manejo puede llevar a la
amputacin y, muchas veces, a la muerte del
paciente.
El objetivo bsico del manejo de las lceras
del pie diabtico infectadas es remover todo
el material extrao y eliminar el tejido
esfacelado o necrtico. Ante signos clnicos
de infeccin en una lcera cerrada, es nece-
sario destecharla para drenar el material puru-
lento y efectuar una valoracin de los tejidos
afectados. Es importante recordar que la di-
ferencia entre un Wagner II y III es sutil, por
lo cual, si existe duda respecto al grado de
compromiso sistmico y local que sugiera un
mayor compromiso, es preferible dar
antibioterapia de primera lnea (cobertura
gram positivo). Si la reaccin local es intensa
y existen signos sistmicos de infeccin, como
es caracterstico en las lceras de pie diabti-
co Grados III, IV y V, se aconseja la toma de
cultivo aerobio y anaerobio posterior al aseo
quirrgico y el uso de antibiticos de primera
y segunda lnea (mayor cobertura gram posi-
tivo y negativo)
14
.
En el manejo avanzado de las lceras de pie
diabtico se recomienda efectuar una cura-
cin diaria y evaluar cada 24 horas las con-
diciones generales y locales del paciente. Rea-
lizar un lavado amplio y efectivo y utilizar
como cober tura un apsito interactivo,
bioactivo o mixto, dependiendo de la canti-
dad y calidad del exudado y de las caracte-
rsticas del tejido (granulatorio, esfacelado o
necrtico).
15
Williams C. Arglaes Controlled Release Dressing in The Control of Bacteria Br. Nursing, 1990.
23
Recomendaciones para el uso de apsitos
en curacin avanzada de lceras de pi diabtico infectadas
Apsito
Primario
Si
S
S
Apsito
Secundario
S
S
Tipo
de apsito
Apsitos Pasivos
Gasas No tejidas
Apsito Tradicional
Apsito Tradiciuonal Especial
Espuma
Apsito Interactivo
Espuma Hidroflica
Apsito Bioactivo
Alginato
Apsitos Mixtos
Carbn Activado + Plata
Carboximetilcelulosa con plata
Hiper-osmtico
E.U. Isabel Aburto T./ E.M. Patricia Morgado A.
Figura 31
24
Recomendaciones
Realizar la curacin cada 24 hrs. Si el
exudado de la lcera ha extravasado la
cobertura, cambiarla de inmediato.
Nunca utilizar apsitos transparentes como
cobertura secundaria por el riesgo de au-
mentar la infeccin, principalmente con
anaerobios.
En lceras sucias con tierra, pus u otros
elementos, efectuar un lavado con jabn,
utilizando clorhexidina jabonosa al 2% o
jabn de glicerina farmacetica. Recor-
dar que el lavado se efecta con movimien-
tos rotatorios, produciendo abundante es-
puma, Fig. 32, y que, una vez terminado
el procedimiento, es necesario lavar abun-
dantemente con suero. Esta tcnica pue-
de ser repetida por un mximo de tres das,
considerando que el emoliente del jabn
es un producto qumico que afecta el teji-
do de granulacin
16
.
16
Geronems M. , The Effects of Topical Antimicrobial Agentes, 975, 1998.
17
Chong BH, Association of thrombotic complication with heparin-dependnt IgG antibody. Lancet 1982.
18
Serie de Guas Clnicas N4: Manejo y Tratamiento de las Heridas y lceras,Apositos o Coberturas, Ministerio de Salud,
2000
Slo utilizar suero fisiolgico, ringer lactato
o agua bidestilada para efectuar el arras-
tre mecnico.
No mezclar soluciones para lavar las lce-
ras, ya que no se sabe qu producto qu-
mico resulta de la mezcla.
No utilizar productos que no hayan sido
evaluados y recomendados por el Ministe-
rio de Salud.
El apsito hiperosmtico se cambia dia-
riamente por un perodo no superior a 3
das, ya que, por su gran capacidad de
absorcin, se corre el riesgo de resecar la
herida.
Coberturas
En la curacin avanzada de las lceras de
pie diabt ico se ut il izarn apsit os
interactivos, bioactivos y mixtos como apsitos
primarios
18
. En algunas ocasiones los
interactivos se pueden utilizar tambin como
coberturas secundarias. Los apsitos pasivos
se utilizarn exclusivamente como secunda-
rios.
Apsitos pasivos
Del conjunto de los apsitos pasivos (gasas,
espumas, apsitos tradicionales y especiales),
se utilizarn los apsitos tradicionales confec-
cionados en los establecimientos de salud,
compuestos de algodn y gasa tejida. Tam-
bin se pueden utilizar los apsitos tradicio-
nales especiales que se adquieren directamen-
te al fabricante y estn compuestos de celulo-
sa y gasa no tejida, Fig. 33, los cuales tienen
mayor capacidad de absorcin. Las espumas,
que estn hechas de poliuretano, se utilizan
como apsito secundario o vendaje, Fig.34.
No se recomienda el uso tpico de medi-
cament os porque l a mayora son
citotxicos
16
, a excepcin del metronidazol
al 0.8% que permite el control de las colo-
nias
17
.
Figura 32
25
Figura 33
Figura 34
Tcnica
Una vez efectuada la curacin y colocado el
apsito primario se proceder a utilizar como
secundario un apsito tradicional, uno espe-
cial o espuma. Esta cobertura debe ser unos
3 a 5 cms. ms grande que el apsito prima-
rio y debe fijarse con tela o venda de gasa.
Si se utiliza la espuma como vendaje, debe
cortarse en tiras de 10 cm de ancho x 2 a
3metros de largo, que no es necesario enviar
a esterilizar. Proceder al vendaje de distal a
proximal.
Recomendaciones
Verificar que la esterilizacin est vigente.
Si la lcera es muy exudativa, colocar 2 a
3 apsitos secundarios de tamao adecua-
do.
19
Proyecto Piloto Costo - Efectividad de la Curacin Tradicional v/s No Tradicional, Ministerio de Salud,FONASA y Hospital
del Salvador, 2001.
Proteger los dedos de los pacientes colo-
cando algodn o gasa en los espacios
interdigitales.
Si el apsito pasivo se utiliza solamente
para proteger la piel, no necesita ser est-
ril, pero debe mantenerse la limpieza del
campo clnico.
Utilizar espumas como vendaje permite
proteger el pie del roce.
Apsitos interactivos
Los apsitos interactivos son ms complejos
que los apsitos pasivos. Sirven principalmente
para mantener un ambiente hmedo fisiolgi-
co en la lcera
18
. De la gama de estos
apsitos, en pie diabtico slo se utilizarn el
tull y la espuma hidroflica. Los apsitos trans-
parentes adhesivos y no adhesivos no se utili-
zan en la curacin avanzada del pie diabti-
co por el riesgo de infeccin.
Tull
Est compuesto de gasa tejida de algodn
o rayn de malla ancha, uniforme y poro-
sa, impregnada con una emulsin de
petrolato. Algunos, adems del petrolato,
traen incorporado antimicrobiano, antisp-
tico o centella asitica
18
.
Tcnica
En las lceras de pie diabtico, el tull se
coloca sobre el hidrogel en gel, sobrepa-
sando los bordes de la herida cuando la
piel circundante est descamada, Fig. 35.
Cuando la piel est normal o macerada,
slo se coloca hasta el borde de la herida,
Fig. 36. Se podr utilizar como apsito
primario con exudado escaso y 100% de
tejido de granulacin. Sobre el tull se colo-
ca un apsito tradicional o tradicional es-
pecial como secundario. Tiempo mximo
de uso, 3 das
19
.
26
Figura 36
Figura 35
Recomendaciones
Si la piel adyacente a la lcera est
descamada o seca, utilizar un tull que cu-
bra la piel afectada para permitir que re-
cupere su hidratacin.
En pacientes con alto riesgo de infeccin
o que hayan sido sometidos a aseo quirr-
gico, utilizar tull con antimicrobianos para
disminuir las colonias.
Usar tull empaquetados individualmente
para evitar contaminacin.
Usar pinzas para tomar el tull, porque el
petrolato impregna los guantes del mani-
pulador.
No fabricar en los establecimientos por-
que las gasas que se utilizan no son las
indicadas.
Si se utiliza hidrogel en lmina no es nece-
Figura 37
sario utilizar tull como apsito secundario.
Al elegir un tull el ideal es uno que tenga
antimicrobiano como los que contienen al-
guna sulfa
19
u otro que controle bacterias
aerbicas y anaerobias, para mantener
controlada la proliferacin de colonias.
Espuma Hidroflica
Apsito compuesto de poliuretano que
atrae el agua. Se utiliza en lceras con
exudado moderado o abundante. Existe
en forma de lminas y cojincillos estriles.
Varan en espesor y tamao y pueden ser
adhesivos y no adhesivos.
Tcnica
Si la lcera es superficial y tiene exudado
moderado, se ut il iza una espuma
hidroflica adhesiva, la que sirve como
apsito primario y secundario a la vez,
sin que sea necesario ocupar otra cobertu-
ra para sellar la curacin. Este apsito
debe sobrepasar 2 a 3 cm el borde de la
lcera, Fig.37.
En lcera profunda con exudado abundan-
te, se utiliza una espuma hidroflica no
adhesiva, que se introduce en la cavidad,
Fig. 38, o un cojincillo que cubra hasta
3/4 partes de la lcera. El apsito secun-
dario recomendado es un apsito tradicio-
nal, tradicional especial o una espuma
hidroflica adhesiva
17
. La duracin mxi-
ma es de 3 das. Si existe infeccin, la
curacin debe ser diaria.
27
Recomendaciones
No usar en lceras con exudado escaso.
Con el objeto de permitir la expansin del
apsito, nunca rellenar toda la cavidad
cuando se utilice en lceras profundas con
exudado abundante.
En lceras muy extensas se debe aplicar
vendaje sobre la espuma hidroflica, como
medida de proteccin.
Si se utiliza alginato, carbn activado ms
plata o carboximetilcelulosa con plata
como apsito primario, se puede utilizar
espuma hidroflica adhesiva que sobrepa-
se 2 a 3 cm el borde de la lcera como
apsito secundario.
Apsitos Bioactivos
Son un poco ms complejos que los anterio-
res. Estn diseados para mantener una hu-
medad fisiolgica en la lcera y permitir la
oxigenacin
18
. Pertenecen a este grupo los
hidrocoloides, hidrogel y alginatos, los que
sern utilizados en la curacin avanzada del
pie diabtico.
Hidrocoloide
Apsito autoadhesivo, semi-oclusivo u oclu-
sivo, que contiene partculas hidroactivas
y absorbentes. En general, su composi-
cin bsica original incluye carboximetil-
celulosa, gelatina y pectina, en una base
adhesiva; algunos contienen otros tipos de
polisacridos
18
. En el mercado nacional
existen hidrocoloides con respaldo de es-
puma de poliuretano y otros con pelcula
transparente. Pueden ser de tipo estndar
o finos. Para la curacin avanzada de pie
diabtico se utilizan los estndar, indica-
dos en las lceras Grado I sin compromiso
vascular y en el Grado 0 en las hiperque-
ratosis para prevencin.
Tcnica
Despus de realizar el arrastre mecnico,
se seca suavemente la lcera y la piel con
trulas de gasa y se coloca un hidrocoloide
que debe sobrepasar 2 - 3 cm el borde de
la lcera, Fig.39. En las zonas anatmi-
cas de mucha curvatura o expuestas al
roce, el apsito se fija con cinta adhesiva
de rayn y se protege con apsito tradi-
cional o tradicional especial y venda. El
tiempo mximo de uso es de 5 das
19
.
Figura 38
Recomendaciones
Nunca utilizar en lceras infectadas o con
riesgo de infeccin.
El material gelatinoso que permanece en
la lcera al retirar el apsito puede pare-
cer pus y es de mal olor. Esto es normal y
no se debe tomar cultivo.
El apsito debe cambiarse si la cantidad
de exudado resulta excesiva, producien-
do filtraciones y falta de adherencia.
En lo posible, cubrir siempre con apsito
tradicional.
El hidrocoloide sin borde adhesivo puede
Figura 39
28
cortarse segn necesidad. El trozo restan-
te debe ser utilizado de inmediato y no se
debe guardar, ya que al abrir el envase se
pierde la esterilidad.
Para que el paciente no se alarme, es ne-
cesario informarle sobre el mal olor que se
produce en la herida con la aplicacin de
este apsito y ensearle a pesquisar filtra-
ciones o signos de infeccin para que con-
sulte oportunamente.
Indicar al paciente ambulatorio que cubra
con apsitos pasivos o toallas limpias las
zonas de filtraciones externas para preve-
nir infecciones o miasis y acudir a su con-
sultorio lo antes posible.
Para retirarlo, el apsito se levanta cuida-
dosamente en direccin al crecimiento del
vello. Si se hace difcil retirarlo es conve-
niente mojar los bordes con suero fisiol-
gico tibio o levantarlos con la ayuda de
una cinta adhesiva de plstico.
El paciente se puede dar duchas breves
(1-3 min), con posterior secado del apsi-
to con toalla y sin restregar.
Hidrogel
Apsito constituido por un gel amorfo no
adherente o por una macroestructura
tridimensional fija, en forma de lmina.
Ambos contienen polmeros espesantes y
humectantes con un alto contenido de
agua. Se utilizan para debridamiento
autoltico y para favorecer la granulacin,
la epitelizacin y la hidratacin
18
.
Tcnica
Se utiliza como debridante autoltico en la
curacin avanzada del pie diabtico de
lceras Grados I, II y III. Si se utiliza en
forma de gel, se cubre posteriormente con
un tull; si se utiliza lmina, no es necesario
cubrir con tull. En cualquiera de las dos
modalidades, el hidrogel se deja por un
perodo mximo de 3 das. En lceras con
riesgo de infeccin y con tejido esfacelado
o necrtico tambin se utiliza un hidrogel,
pero su cambio se efecta diariamente
19
.
Recomendaciones
Al utilizar hidrogel en gel, slo se debe
cubrir 3/4 partes de la lcera, Fig.40,
para permitir su expansin cuando absor-
ba el exudado de la lcera.
Figura 40
Figura 41
Si se utiliza hidrogel en lmina y la piel
circundante a la lcera est normal o ma-
cerada, ste no debe sobrepasar los bor-
des, pero si la piel est descamada, debe
sobrepasarlos.
Al utilizar hidrogel en lmina se debe reti-
rar la pelcula de poliuretano gruesa,
Fig.41, y dejar esta cara del apsito en
contacto con la lcera.
Al manipular hidrogel el ideal es utilizar
29
pinzas para que el apsito no se adhiera
a los guantes.
Si se va a recortar el hidrogel en lmi na,
realizar el corte antes de retirar el
poliuretano grueso.
Habitualmente en heridas no infectadas
con tejido esfacelado o necrtico se utili-
za hidrogel como apsito primario y un
transparente como secundario. En el caso
de la lcera del pie diabtico, el transpa-
rente no se utiliza por el riesgo de infec-
cin.
El ideal es que las sustancias absorbentes
que contienen los hidrogel, se compongan
de alginato o carboximetilcelulosa.
Al usar hidrogel en gel debe elegirse en-
vases con poco gramaje (15 - 30gr) para
que sean utilizados por una sola vez.
Alginatos
Son polisacridos naturales biodegrada-
bles de fibra no tejida derivados de la sal
de calcio del cido algnico (provenientes
de las algas marinas). Aunque se les co-
noce normalmente como alginato de cal-
cio, todos estn compuestos de iones de
sodio y de calcio en distintas proporcio-
nes. Estos apsitos se encuentran en lmi-
nas y en mechas
18
. En la curacin avan-
zada del pie diabtico se utilizan en lce-
ras con exudado moderado o abundante
y despus de una intervencin quirrgica
o un debridamiento quirrgico. En lce-
ras sin exudado o exudado escaso, estn
contraindicados porque favorecen la de-
secacin del lecho de la lcera.
Tcnica
En lceras planas se utilizan lminas,
Fig.42. En lceras cavitadas se usan me-
chas en espiral, Fig.43, colocadas en for-
ma holgada; en ambos tipos de lcera se
utiliza un apsito tradicional, tradicional
especial o espuma hidroflica como apsi-
to secundario. El cambio se realiza de
acuerdo a la cantidad de exudado, con
un tiempo mximo de permanencia de tres
das. En presencia de infeccin el cambio
se efecta a diario
19
.
Recomendaciones
En las cavidades, el alginato se debe apli-
car en forma holgada y en espiral para
evitar puntos de isquemia.
En los pacientes con aseo quirrgico,
debridamiento quirrgico o amputaciones
se utiliza alginato para el control del exu-
dado y por la hemostasia que este apsito
proporciona.
Si el apsito se encuentra seco al cambiar-
lo es necesario saturarlo con suero fisiol-
gico para ayudar a su remocin.
Apsitos Mixtos
Son coberturas con diferentes niveles de per-
meabilidad que combinan las caractersticas
de distintos tipos de apsitos: pasivos, inte-
ractivos, bioactivos y otros
18
. Pertenecen a este
grupo los antimicrobianos, antimicrobianos
desodorantes y los absorbentes. En la cura-
Figura 42
Figura 43
30
cin avanzada del pie diabtico se utilizan
los siguientes:
Antimicrobiano desodorante
El apsito de carbn activado ms plata
se utiliza en las lceras de pie diabtico
infectadas, con exudado moderado o
abundante. El carbn activo contenido en
el apsito permite absorber los microorga-
nismos y otras partculas indeseables, a la
vez que neutraliza el mal olor. La plata le
da caracterstica bactericida al destruir las
bacterias adheridas al carbn activado.
Las capas externas se caracterizan por ser
suaves, no adherentes e hipoalergnicas
18
.
Tcnica
Despus de efectuar el arrastre mecnico
se aplica el apsito por cualquier cara.
Puede sobresalir 2 a 3 cm. del borde de la
lcera, Fig. 44. Si sta es profunda, el
apsito se introduce en la cavidad. Como
apsito secundario se utiliza un apsito
tradicional, un tradicional especial o es-
puma hidroflica. El cambio se efecta a
diario.
En pacientes diabticos con mordeduras
de animales o lceras con riesgo de infec-
cin, que se caracterizan por presentar exu-
dado escaso, la curacin se debe progra-
mar como la de una lcera infectada, rea-
lizndola a diario, pero colocando un tull
como apsito primario para evitar necrosis
de la herida por el escaso exudado
18
.
Recomendaciones
En lceras profundas o cavidades es nece-
sario introducir el apsito rellenando los
espacios con la finalidad de permitir su
accin en toda su profundidad.
Nunca se debe abrir o cortar el apsito
porque el carbn activo pierde su accin
y la plata mancha o decolora la piel.
El cambio se efecta a diario.
No se debe lavar el apsito y volver a co-
locarlo en la lcera, por la prdida de su
activacin y su esterilidad.
Una vez superada la infeccin, cambiar
el tipo de cobertura.
Se debe esperar una respuesta positiva en
un perodo de 7 das; si esto no sucedie-
ra, se debe hacer una reevaluacin clni-
ca del paciente.
Antimicrobiano
A este grupo pertenece el apsito de car-
boximetilcelulosa con plata que se utiliza-
r en lceras de pie diabtico infectadas
con exudado moderado o abundante. La
Antimicrobianos desodorantes Carbn activado ms plata
Antimicrobianos Carboximetilcelulosa con plata
Absorbentes Apsito hiperosmtico
Apsitos mixtos, Curacin Avanzada de Pie Diabtico
Figura 44
E.U. Isabel Aburto T./ E.M. Patricia Morgado A.
31
carboximetilcelulosa sdica es un polisa-
crido de alto peso molecular, que al con-
tacto con el agua o el exudado, confiere
un pH cido a la solucin. Posee una alta
capacidad absorbente y forma un gel vis-
coso. La plata le da la caracterstica de
bactericida al destruir las bacterias adhe-
ridas a la carboximetilcelulosa. A diferen-
cia del apsito anterior, la plata est mez-
clada con la carboximetilcelulosa permi-
tiendo que el apsito pueda ser recorta-
do. Los iones de sodio del exudado se unen
al apsito causando la liberacin de la
plata inica desde las fibras de la cobertu-
ra. La plata est distribuida homognea-
mente en el apsito
18
. Existe en lminas y
cintas.
Tcnica
Despus de realizar el lavado por arrastre
mecnico se aplica el apsito por cualquier
cara, pudiendo sobrepasar 2 a 3 cm el
borde de la lcera. Si sta es profunda,
se introduce el apsito en la cavidad, Fig.
45, y se cubre con un apsito secundario,
como apsito tradicional, tradicional es-
pecial o espuma hidroflica. El cambio se
debe efectuar a diario
20
.
Recomendaciones
El apsito debe sobrepasar 2 a 3 cm el
borde la lcera, para mantener controla-
dos los microorganismos a su alrededor.
En lceras profundas o cavitadas es nece-
sario introducir el apsito rellenando los
espacios muertos para permitir su accin
en toda la herida.
En cavidades es ideal utilizar cintas de
carboximetilcelulosa con plata.
Por contener plata, nunca se debe dejar el
apsito en contacto con la luz solar por-
que mancha la piel.
Si el apsito se encontrara endurecido en
el rea de la lcera cuando la herida se
descubra, humedecer la zona con suero
fisiolgico antes de retirarlo.
El cambio es a diario.
Absorbente
Se utiliza el apsito hiperosmtico que con-
tiene concentraciones altas de sodio en una
gasa no tejida
19
.
Est indicado en lceras con o sin infec-
cin, con 50% o ms de tejido necrtico o
esfacelo y con exudado abundante.
Tcnica
Por su gran capacidad de absorcin, el
apsito se utiliza por perodos cortos, mxi-
mo 3 das, con cambios a diario. Se intro-
duce totalmente en la lcera sin sobresalir
del borde, Fig. 46, cubriendo con un ap-
sito tradicional o tradicional especial
19
.
20
MINSAL, Hospitales y Consultorios SNSS, Regiones VI, VIII y Metropolitana: CostoEfectividad Carboximetilcelulosa v/s
Gasa en Pacientes Infectados: julio-diciembre 2004
Figura 46
Figura 45
32
Recomendaciones
Nunca utilizar en lceras con exudado es-
caso o moderado ya que, por su gran ca-
pacidad de absorcin, se produce una de-
secacin celular que retarda el proceso de
cicatrizacin.
No utilizar en lceras con menos de 50%
de tejido esfacelado o necrtico, porque
su accin destruira el tejido de granula-
cin.
No utilizar espuma hidroflica como ap-
sito secundario porque anula el efecto del
absorbente.
En los espacios que quedan con tejido de
granulacin, dejar alginato.
Cintas quirrgicas
Son elementos esenciales en la curacin. Su
uso correcto permite que la fijacin sea ade-
cuada para los fines que se desea lograr
21
.
De acuerdo a su permeabilidad, las cintas
quirrgicas se pueden clasificar en oclusivas,
semioclusivas y no oclusivas. En la lcera del
pie diabtico se recomienda utilizar cinta no
oclusiva de rayn, la que est confeccionada
de 100% de rayn no tejido; slo se puede
cortar con tijeras o con los dientes del dispen-
sador. Esta cinta es idnea para pieles sensi-
bles y delicadas o cuando es necesario apli-
car un apsito a repeticin en la misma rea
o zona.
Tcnica
La fijacin con tela adhesiva debe sobrepa-
sar 3 cm el borde del apsito, Fig.47. La tela
se aplica desde el centro hacia los bordes.
21
Serie de Guas Clnicas N 5 Manejo y Tratamiento de las Heridas y lceras, Cintas Quirurgicas , Ministerio de Salud 2005
Recomendaciones
La piel debe estar limpia y seca antes de
aplicar la cinta.
Frotar los extremos de la cinta de rayn
para hacer que se adhiera mejor.
Para retirar la tela que lleva ms de 5 das
de aplicacin, se recomienda humedecer
los bordes con agua tibia para soltarlos y
no daar la epidermis, ya que tiene una
gran adherencia a la piel.
Las cintas no son estriles, por lo tanto no
pueden ser aplicadas directamente en la
lcera.
Si se necesita esterilizar la cinta, se debe
enviar a esterilizacin en xido de etileno,
cortada en tiras que se pegan en una pla-
ca lisa, no adherente. No se debe enviar
en rollo porque el pegamento de la tela
impide la entrada del gas hacia las dife-
rentes capas de la cinta.
No aplicar la cinta directamente del rollo;
la manera correcta de hacerlo es cortar el
trozo de cinta que se va a usar.
La aplicacin de la cinta se realiza desde
el centro hacia los bordes y se retira des-
de los bordes hacia el centro.
Se puede utilizar por perodos largos (ms
de 7 das).
Figura 47
33
Vendajes
tiles para dar estructura estable, proteger,
fijar los apsitos primarios y secundarios so-
bre superficies irregulares como el pie, mol-
dear muones amputados o comprimir, de
acuerdo a lo que el caso requiera. La venda
ms usada es la de 10 cm de ancho x 4 m de
largo. Los tipos de vendas a utilizar son la de
gasa orillada o la gasa semielasticada.
Venda de gasa orillada
Es de algodn, delgada, ligera, blanda y
porosa. Se usa principalmente para fijar
21
.
Venda de gasa semielasticada
De gasa tejida con adhesivo incluido, lo que
permite que se retraiga. Se amolda y fija f-
cilmente
21
.
Tcnica
Vendar en espiral. Cada vuelta debe cubrir
2/3 de la vuelta anterior, en forma oblicua al
eje de la extremidad, Fig. 48. Si la lesin
est en el pliegue anterior del tobillo, el pie
debe quedar en extensin, cuidando de no
provocar pie equino. Al existir compromiso
de los ortejos, stos se deben vendar indivi-
dualmente y con separacin de los espacios
interdigitales.
Recomendaciones
Lavado de manos antes y despus de la
aplicacin del vendaje.
Utilizar tcnica asptica.
No poner directamente sobre las lceras.
Debe quedar firme y seguro, pero permitir
una buena circulacin sangunea y movili-
dad.
Nunca debe ejercer compresin sobre el
segmento afectado.
Proteger los puntos de prominencias seas.
Retirar el vendaje para observar la zona
vendada en busca de edema o cianosis y
volver a colocarlo.
Indagar presencia de hormigueo.
Renovar el vendaje si est en mal estado,
hmedo, de mal olor o resulta incmodo
al paciente.
No usar excesiva cantidad de vendas, ya
que son relativamente caras.
Nunca utilizar vendajes compresivos en la
lcera de pie diabtico porque habitual-
mente las pesrsonas diabticas tienen pro-
blemas vasculares.
Aplicar de distal a proximal.
Figura 48
34
AL
ALGORITMOS
CURACION AVANZADA DEL
PIE DIABETICO
Anexos
35
Algoritmos
Eleccin de apsitos en la Curacin Avanzada de la lcera del Pie Diabtico
Una vez determinado el Grado de la lcera mediante la aplicacin del Diagrama de Valora-
cin de Ulcera del Pie Diabtico, los apsitos primario y secundario se seleccionarn de
acuerdo al siguiente algoritmo:
Nota: Si se utiliza hidrogel en lmina no es necesario utilizar tull. Los hidrocoloides a usar
son los estndar. La frecuencia de los cambios est referida a tiempos mximos. Si se
observa extravasacin de fluidos a travs del apsito, la curacin se efectuar en ese
momento.
E.U. Isabel Aburto T. / E.M. Patricia Morgado A.
3 das
Apsito
tradicional
GRADO 1
Apsito
Primario
Apsito
Secundario
Hidrogel + tull
Con esfacelo o tejido
necrtico y exudado
escaso
Frecuencia
de Cambio
5 das
Apsito
tradicional
Hidrocoloide
en lmina
Con tejido de
granulacin y exudado
escaso
A
n
e
x
o

1
Tull
Apsito
Tradicional
3 das
36
Nota: si se utiliza hidrogel en lmina no es necesario utilizar tull. La frecuencia de los cambios
est referida a tiempos mximos. Si se presenta extravasacin de fluidos a trves del apsito,
la curacin se efectuar apenas sta se detecte. Cuando la lcera est con exudado moderado
o abundante, la primera opcin es aplicar un alginato como apsito primario.
3 das
Apsito
tradicional
GRADO 2
Apsito
Primario
Apsito
Secundario
Hidrogel + tull
Con esfacelo
o tejido necrtico
y exudado escaso
Frecuencia
de Cambio
3 das
Apsito
tradicional
Hidrogel + tull
Sin esfacelo
o tejido necrtico
Exudado
moderado o
abundante
Exudado
escaso
Alginato o espu-
ma hidroflica
Apsito tradi-
cional o espu-
ma hidroflica
adhesiva
3 das
37
Nota: el apsito hiperosmtico debe ser utilizado por perodos cortos, mximo 3 das con
cambios diarios, teniendo presente que slo se usa en lceras con ms del 50% de tejido
necrtico o esfacelo y exudado abundante para no desecarla. No usar espuma hidroflica
adhesiva como apsito secundario porque absorbe la humedad y los electrolitos del apsito.
24 horas
Apsito
tradicional
GRADO 2
INFECTADA
Apsito
Primario
Apsito
Secundario
Carbn activa-
do + plata o
carboximetilce-
lulosa con plata
Frecuencia
de Cambio
24 horas
Apsito
hiperosmtico
Alginato
o espuma
hidroflica
Apsito tradi-
cional o espu-
ma hidroflica
adhesiva
24 horas
Apsito tradi-
cional o espu-
ma hidroflica
adhesiva
Tejido necrtico
o esfacelo con
exudado mo-
derado o
abundante
Con 50% o ms
de tejido
necrtico o
esfacelo con
exudado
abundante
Sin tejido
necrtico o
esfacelo y exu-
dado abundan-
te o moderado
38
Nota: se puede utilizar tambin hidrogel en lmina, no siendo necesario utilizar un tull. La
frecuencia de los cambios son tiempos mximos. Si se presenta extravasacin de fluidos a
travs del apsito, la curacin se deber efectuar en ese momento. Cuando la lcera est con
exudado moderado o abundante, la primera opcin es aplicar un alginato como apsito pri-
mario. Si se presenta exudado escaso sin tejido necrtico o esfacelado, se deber usar el
esquema del hidrogel.
GRADO 3
3 das
Apsito
Primario
Apsito
Secundario
Hidrogel + tull
Con tejido
necrtico o esfacelo y
exudado escaso
Frecuencia
de Cambio
3 das
Apsito
tradicional
Sin tejido necrtico o
esfacelo y exudado
moderado o abundante
Alginato
o espuma hidroflica
Apsito tradicional o
espuma hidroflica
adhesiva
39
Nota: el uso de apsito hiperosmtico debe ser por perodos cortos, no ms all de 3 das, con
cambios diarios. Slo se utiliza en lceras con ms del 50% de tejido necrtico o esfacelo y
exudado abundante para no desecarla. No usar espuma hidroflica adhesiva como apsito
secundario, porque absorbe la humedad y los electrolitos del apsito.
24 horas
Apsito
tradicional
GRADO 3
INFECTADA
Apsito
Primario
Apsito
Secundario
Carbn activa-
do + plata o
carboximetilce-
lulosa con plata
Frecuencia
de Cambio
24 horas
Apsito
hiperosmtico
Alginato
o espuma
hidroflica
Apsito tradi-
cional o espu-
ma hidroflica
adhesiva
24 horas
Apsito tradi-
cional o espu-
ma hidroflica
adhesiva
Tejido necrtico
o esfacelo con
exudado mo-
derado o
abundante
Con 50% o ms
de tejido
necrtico o
esfacelo con
exudado
abundante
Sin tejido
necrtico o
esfacelo y exu-
dado abundan-
te o moderado
40
24 horas
Apsito
tradicional
GRADO 4
Apsito
Primario
Apsito
Secundario
Carbn activa-
do + plata o
carboximetilce-
lulosa con plata
Frecuencia
de Cambio
24 horas
Apsito
hiperosmtico
Alginato
o espuma
hidroflica
Apsito tradi-
cional o espu-
ma hidroflica
adhesiva
24 horas
Apsito tradi-
cional o espu-
ma hidroflica
adhesiva
Tejido necrtico
o esfacelo con
exudado mo-
derado o
abundante
Con 50% o ms
de tejido
necrtico o
esfacelo con
exudado
abundante
Sin tejido
necrtico o
esfacelo y exu-
dado abundan-
te o moderado
Nota: el uso de apsito hiperosmtico debe ser por perodos cortos, no ms all de 3 das, con
cambios diarios. Slo se utiliza en lceras con ms del 50% de tejido necrtico o esfacelo y
exudado abundante para no desecarla. No usar espuma hidroflica adhesiva como apsito
secundario, porque absorbe la humedad y los electrolitos del apsito.
41
Nota: Este esquema se utiliza frente a un pie con posibilidades de recuperacin seleccionando
los apsitos de acuerdo a la cantidad de exudado en la zona. Si no hay exudado o ste es
escaso, hidratar la lcera con hidrogel en gel o tull antes de aplicar el carbn activado + plata
o carboximetilcelulosa. En pacientes con certeza de amputacin slo se deber efectuar cura-
cin tradicional, realizando aseo con suero fisiolgico y pincelando con antisptico tpico
(povidona o clorhexidina), cubrir con apsito pasivo y derivar.
GRADO 5
24 horas
Apsito
Primario
Apsito
Secundario
Carbn activado + plata
o carboximetilcelulosa
con plata
Con tejido
necrtico o esfacelo y
exudado moderado o
abundante
Frecuencia
de Cambio
24 horas
Apsito tradicional o
espuma hidroflica
adhesiva
Con 50% o ms de
tejido necrtico o
esfacelo con exudado
abundante
Apsito
hiperosmtico
Apsito tradicional
42
Recomendaciones para el uso del al-
goritmo
El manejo avanzado de las lceras de pie
diabtico ser realizado por un profesio-
nal mdico, enfermera u otro profesional
debidamente capacitado en el tema.
Antes de efectuar la valoracin de la lce-
ra se determinar si la lesin corresponde
a un pie diabtico neuroptico, isqumico
o mixto. Este algoritmo est confecciona-
do para las lceras de los pie diabticos
neuropticos o mixtos. El pie isqumico
requiere otro tipo de conducta.
Antes de aplicarlo se efectan los pasos
previos necesarios: toma de cultivo, arras-
t re mecnico; el eccin del t ipo de
debridamiento frente a esfacelo o tejido
necrtico; evaluacin para determinar pro-
bable infeccin.
Los pacientes sin infeccin se tratarn en
atencin primaria.
Los pacientes infectados lceras Grado III
con compromiso seo o grado superior se
derivarn a la atencin terciaria; una vez
solucionado el problema se devolvern a
la atencin primaria para continuar su ma-
nejo.
Las lceras del pie diabtico Grado II in-
fectadas podrn ser manejadas en aten-
cin primaria, teniendo presente que si hay
deterioro clnico o falta de recuperacin
al sptimo da, el paciente ser derivado
a la atencin secundaria o terciaria.
Al ingresar un paciente con un abceso ce-
rrado en cualquier nivel de atencin, ste
se destechar de inmediato, sin esperar a
un futuro aseo quirrgico si lo necesitara.
A todo paciente que presente infeccin se
le tomar cultivo aerbico y anaerbico.
Si los pacientes ingresaran durante las pri-
meras 24 horas al pabelln, los cultivos
se tomarn en esta unidad, despus de
terminado el aseo quirrgico correspon-
diente.
A los pacientes con osteomelitis se les to-
mar biopsia de hueso en el pabelln.
Los pacientes con infeccin de cualquier
nivel de atencin, iniciarn tratamiento an-
tibitico de inmediato segn indicacin
mdica,de acuerdo a los esquemas pro-
puestos en la Norma de Atencin Integral
del Pie Diabtico.
En los pacientes con lcera Grado V la
primera prioridad es el rescate vital y aseo
quirrgico amplio del foco de infeccin.
Esto implica la mayora de las veces la
necesidad de una amputacin mayor y por
lo tanto, no se justifica uso de curaciones
avanzadas; sin embargo, si por razones
clnicas se considera que la extremidad es
potencialmente rescatable, se iniciar uso
de esquema propuesto, junto con la deri-
vacin inmediata del paciente a un centro
especializado en el manejo de este
subgrupo de pacientes.
Al efectuar las curaciones en los pies siem-
pre es necesario proteger los ortejos sepa-
rndolos con gasa o alginato para evitar
las infecciones por hongos.
En pacientes con pie diabtico grado 0
con hiperqueratosis, se puede agregar un
hidrocoloide estndar por 5 das despus
del tratamiento podolgico.
En lceras infectadas sin o escaso exuda-
do, se debe hidratar con hidrogel en gel o
tull, antes de aplicar el apsito elegido.
43
En la curacin avanzada de las lceras del
pie diabtico se utiliza un nmero importante
de equipos e insumos clnicos que deben cum-
plir ciertos requisitos que se analizan a conti-
nuacin, entregndose las recomendaciones
correspondientes. Estos fueron debidamente
probados en el Proyecto Piloto Costo-efecti-
vidad de la curacin no tradicional versus
curacin tradicional, realizado el ao 2000
en el Hospital del Salvador.
Carro de curacin
En cada lugar en que se efectan las curacio-
nes debe existir un carro de curacin con cu-
bierta lavable, Fig. 49, que se debe limpiar
a diario con agua y detergente, desinfectan-
do con alcohol o un producto determinado
por el Comit de Infecciones. En el carro slo
se debe colocar material limpio y estril: equi-
pos de curacin, suero fisiolgico en ampo-
llas y matraces, tijeras, bistures, tela adhesiva,
vendas, bolsas individuales para desechos,
apsitos estriles, gasas estriles, drenajes,
agujas, jeringas, cul t ivos aerbicos y
anaerbicos, clorhexidina jabonosa al 2% o
jabn de glicerina farmacutica, alcohol y
tapas. Tambin puede colocarse un frasco de
povidona al 10% o clorhexidina tpica para
pincelar la piel indemne.
Insumos clnicos
Las bolsas para desechos, una vez utilizadas,
se deben colocar en el carro de eliminacin
de desechos o en un lugar protegido hasta su
eliminacin. Por ningn motivo se volver a
colocar en el carro de curacin.
Equipo de curacin
Por costo, en los establecimientos se utilizan
equipos metlicos que se esterilizan en auto-
clave. Es importante que al momento de utili-
zarlos, el empaque est en perfecto estado
con su fecha de vencimiento vigente. Antes
de llevarlos a la Central de Esterilizacin se
debern pre-lavar con agua corriente para
eliminar los fluidos corporales y antispticos.
Este pre-lavado debe realizarse en la zona
de lavado del rea sucia de la clnica de en-
fermera, antes de treinta minutos de termina-
do el procedimiento.
Los equipos de curacin deben contener ideal-
mente dos pinzas, una anatmica, una qui-
rrgica, cinco trulas de gasa y un campo
Fig. 50. Si no se dispone de equipo de cura-
cin, se deber contar con copelas o riones
estriles individuales. Adems debe haber dis-
ponibilidad de tijeras, paquetes de trulas de
gasa, apsitos pasivos de diferentes tamaos,
gasas planas chicas y grandes, rectangulares
y largas y bandejas grandes para recibir los
lquidos de la duchoterapia. Todo el material
debe estar empaquetado en forma individual.
A
n
e
x
o

2
Figura 49
Figura 50
44
Actualmente, en el mercado nacional existen
equipos de curacin desechables que contie-
nen todos los elementos bsicos para curar.
Son pequeos y cuentan con guantes estri-
les, apsitos, trulas de gasa, una venda,
dos pinzas, tijera, bandeja, copela, tela
adhesiva, carpeta para campo clnico y bol-
sa de desechos. Son ideales cuando se efec-
tan curaciones en domicilio, Fig. 51.
Soluciones
Para el lavado de las lceras se pueden utili-
zar ampollas de suero fisiolgico de 10 y 20
cc y suero fisiolgico en matraces de 500 y
1000 cc, dependiendo del grado de la lce-
ra. Si por problemas presupuestarios no se
cuenta con suero en ampollas, se puede usar
un matraz de 250, 500 1000 cc, se abre
con tcnica asptica y se rotula con la fecha y
hora en que se abri, Fig 52, recordando que
el remanente debe ser utilizado durante las
primeras 24 horas. Si se utiliza matraz
colapsable, se procede de igual forma, reco-
mendando que la fecha y la hora en que se
abri se escriba sobre un papel engomado y
no directamente sobre el envase, por la ab-
sorcin del tolueno.
Para las curaciones en domicilio se recomien-
da llevar suero fisiolgico en ampollas y en
botella por el peligro que se derrame, Fig.53.
22
Norma Tcnica; Esterilizacin y Desinfeccin de Elementos Clnicos. Ministerio de Salud 2001.
Apsitos y gasas
Debe haber apsitos pasivos, interactivos,
bioactivos y mixtos de diferentes tamaos,
en empaques en buen estado y con su fecha
de vencimiento vigente
22
. Los apsitos este-
rilizados en rayos gama actualmente tienen
fecha de vencimiento de un ao. En gene-
ral, una vez abiertos, los apsitos deben uti-
lizarse de inmediato. En el caso del hidrogel
en gel es recomendable adquirir envases de
gramaje adecuado al tamao de la herida.
Figura 51
Figura 52
Figura 53
45
Si queda un remanente, podr ser utilizado
en la prxima curacin del mismo pacien-
te, siempre que se almacene en un lugar lim-
pio, seco y el envase se maneje con tcnica
asptica, rotulado con el nombre del pacien-
te. Nunca se debe dejar en el velador de ste,
por peligro de contaminacin.
Tapas
Deben ser estriles y de un solo uso. Por cos-
to-efectividad se recomiendan los luer lock (ta-
pas) rojas para tapar los sueros.
Alcohol
Se debe mantener en frasco pequeo tapado
y rotulado.
Antispticos
La clorhexidina jabonosa al 2% debe perma-
necer en su envase original y con tapa cerra-
da. Para utilizarla se debe sacar directamen-
te de la botella y cerrarla de inmediato. Si se
utiliza povidona se debe proceder de la mis-
ma manera. Nunca se deben transvasijar por
peligro de contaminacin.
Vendas
El ptimo es la venda de 10 cm de ancho y
de 4 m de largo, de material tipo gasa
semielasticada, que es ms adaptable a los
contornos del pie y el tobillo. Se usa exclusi-
vamente para facilitar la fijacin de los
apsitos.
La combinacin de apsito y venda debe te-
ner el menor volumen posible. No es necesa-
rio que las vendas sean estriles, excepto cuan-
do se apliquen directamente sobre el apsito
primario.
Jeringas y agujas
El ideal es mantener jeringas de 20 y 5 cc y
agujas N 19 21, estriles y desechables.
Drenajes
En existencia deben mantenerse penrose y
sondas nlaton de diferentes tamaos (N 10,
12 y 14) estriles, que se utilizan para lavar
cavidades. El penrose se deja en lceras pro-
fundas con gran exudado y un orificio exte-
rior pequeo.
Es importante recordar que, salvo algunas
excepciones, el uso de drenajes es extrema-
damente limitado y que lo ptimo es que las
lesiones sean destechadas ampliamente, evi-
tando las cavidades cerradas por el riesgo
de sobreinfeccin anaerobia.
Cultivos
Se recomienda mantener caldos para cultivos
anaerbicos, medio de transporte para
aerbicos y algunos tubos de ensayos estri-
les, almacenados correctamente, de acuerdo
a lo indicado en el captulo de Toma de Culti-
vo.
Guantes
Para la curacin avanzada se usan dos tipos
de guantes: el de procedimientos, que se usa
para retirar los apsitos secundarios, Fig. 54,
y el guante estril o quirrgico, que se reco-
Figura 54
46
Telas adhesivas
Las telas adhesivas que se utilizan en la cura-
cin avanzada del pie diabtico son las de
rayn, preferentemente de 2,5 cm de ancho.
Idealmente deben ser individuales; si esto no
fuera posible, se deben mantener en el carro
de curacin. Nunca colocar las telas en los
bolsillos del operador, porque se contaminan.
Eliminacin de desechos
Si en el lugar en que se efectan los procedi-
mientos se realizan varias curaciones, se re-
comienda tener un carro de desechos lavable
que debe tener:
una bolsa de poliuretano resistente para
recolectar las bolsas de desechos slidos
individuales,
una caja de eliminacin o tarro con orifi-
cios pequeos (ej., envase de bebidas)
para eliminar los elementos cortopunzantes
desechables y
un recipiente para recoger los desechos
lquidos, los que deben ser eliminados en
el bao.
La bolsa para desechos slidos se llena con
las bolsas individuales hasta 3/4 partes de
su capacidad como mximo, se cierra, se ro-
tula como desechos de alto riesgo y se eli-
mina con la basura tradicional. En algunos
centros hospitalarios utilizan bolsas de color
rojo para este fin.
mienda en lceras grados III, IV y V. Ambos
se deben usar previo lavado clnico de ma-
nos y son de un solo uso. El guante quirrgi-
co tambin se puede usar cuando no existe
equipo de curacin, Fig. 55. En las lceras
grados I y II, no es necesario utilizar guan-
tes.
Figura 55
Jabones
Para el lavado clnico de manos en sala de
procedimientos o Policlnico de Heridas se
utiliza triclosan lquido. En unidades de apo-
yo de mayor complejidad como UCI y Unida-
des Intermedias se usa clorhexidina al 2 o 4
% o povidona al 7 % jabonosa.
El jabn alcohol gel se usa en atencin
ambulatoria cuando no existe lavamanos para
este fin. Se debe recordar que su primera
aplicacin debe realizarse con las manos lim-
pias y por 3 a 4 aplicaciones seguidas como
mximo entre lavados clnicos de manos.
El jabn de glicerina o la clorhexidina
jabonosa al 2 % se aplica a los pacientes con
lceras sucias con pus o cuerpos extraos que
no han logrado una limpieza adecuada con
el suero tradicional. Para que el emoliente se
active, se debe formar abundante espuma, Fig.
56. Al terminar el procedimiento se debe la-
var abundantemente con suero para no dejar
restos de emoliente, el cual es txico para la
lcera. Este procedimiento no se debe usar
por un perodo mayor de tres das.
Figura 56
47
El envase para el iminar el ement os
cortopunzantes debe estar ubicado en un lu-
gar que permita eliminarlos sin riesgo para el
operador, Fig. 57, y no debe llenarse ms de
3/4 partes de su capacidad.
El tamao del carro de desechos debe ser
apropiado para dejar todos los equipos de
curacin utilizados una vez terminados los pro-
cedimientos.
El carro se limpia con agua y detergente y se
desinfecta con alcohol u otro producto elegi-
do para este fin, al igual que el recipiente
utilizado para la eliminacin de los desechos
lquidos.
Si se realiza slo una curacin no ser nece-
sario tener el carro de desechos, pero el ma-
terial debe eliminarse en la forma descrita. Si
se utilizan equipos de curacin desechables,
se deben usar recipientes individualizados
para la eliminacin de desechos slidos y l-
quidos, Fig 58.
Antiparras
Se deben utilizar en aquellas curaciones que
requieren uso de duchoterapia por el riesgo
de contaminacin de las cavidades oculares
con los fluidos que se dispersan.
Pecheras
Se utilizan para proteger el vestuario del per-
sonal. En el mercado existen pecheras plsti-
cas desechables a bajo costo.
Figura 58
Figura 57
48
PAUTA DE OBSERVACIN
MANEJO DE LAS ULCERAS DEL PIE DIABTICO
Observaciones S No
1 Existe Gua de Curacin Avanzada de Pi Diabtico (CAPD) actualizada del Minsal
2 Los pacientes con pie diabtico reciben curacin avanzada
3 Las curaciones son efectuadas por un profesional
4 El profesional tiene capacitacin en curacin avanzada del pie diabtico
5 Clasifica la lcera segn Diagrama de lceras de Pie Diabtico
6 Evala cada 7 10 das la lcera segn Diagrama de Valoracin
de lcera del Pie Diabtico
7 El material de curacin est vigente e indemne
8 Se lava las manos antes y despus de la curacin
9 Utiliza guantes de procedimiento para retirar apsitos con fluidos contaminados
10 Realiza la curacin con tcnica asptica
11 Efecta arrastre mecnico con suero fisiolgico, Ringer lactato o agua bidestilada
12 Toma cultivo segn Gua Clnica CAPD del Ministerio de Salud
13 Efecta lavado con jeringa y aguja en lceras de pie diabtico Grados I y II
14 Efecta duchoterapia en lceras de pie diabtico Grados III o mayor
15 Utiliza clorhexidina jabonosa al 2% o glicerina farmacutica para lavar lceras sucias
del pie diabtico
16 Usa la clorhexidina jabonosa al 2% o glicerina farmaceutica por un perodo mximo
de 3 das
17 Una vez utilizada la clorhexidina jabonosa o glicerina farmacutica, lava
abundantemente con suero
18 Realiza debridamiento quirrgico en lceras con tejido esfacelado o necrtico segn
Gua Clnica CAPD del Ministerio de Salud
19 Elige apsitos segn algoritmo del Ministerio de Salud
20 Existen registros de los procedimientos
Establecimiento: Servicio de Salud:
Objetivo: Evaluar el manejo de la curacin avanzada de la lcera de pie diabtico.
Observaciones
Nombre, profesin y firma del evaluado:
Nombre, profesin y firma del evaluador:
Fecha:
Pauta de observacin
La Gua Clnica de Curacin Avanzada de la Ulcera del Pie Diabtico entrega una serie de
indicaciones y recomendaciones para el buen manejo de esta tcnica. Con el objetivo de
evaluar su uso, se ha diseado la Pauta de Observacin que a continuacin se presenta, la que
se recomienda aplicar a lo menos dos veces al ao.
49
1. El Servicio de
Salud habr esta-
blecido un plan de
atencin con ma-
nejo avanzado de
heridas para los
pacientes con lce-
ras de pie diabti-
co en los tres Ni-
veles de Atencin
2. Todo mdico y
enfermera que par-
ticipe en el control
y manejo del pie
diabtico habr
sido capacitado en
manejo avanzado
de las lceras de
pie diabtico basa-
do en la Gua Cl-
nica de Manejo
Avanzado de las
Ulceras de Pie Dia-
btico y tendr un
ejemplar de ella.
Porcentaje de Ser-
vicios de Salud con
un plan de aten-
cin con manejo
avanzado de heri-
das para los pa-
cientes con lceras
de pie diabtico
Porcentaje de m-
dicos y enfermeras
capacitado en la
aplicacin de la
Gua Clnica del
Manejo Avanzado
de las Ulceras de
Pie Diabtico por
establecimiento.
N de Servicios de
Salud con un plan
de atencin para
las lceras de pie
diabtico en los
t res Nivel es de
Atencin / Total de
Servicios de Salud
* 100
1. N de mdicos
capacitados en la
aplicacin de la
Gua Clnica del
Manejo Avanzado
de las Ulceras de
Pi Diabtico por
establecimiento /
Total de mdicos
que atienden pa-
cientes con pie dia-
btico * 100
2. N de enferme-
ras capacitadas en
la aplicacin de la
Gua Clnica del
Manejo Avanzado
de las Ulceras de
Pie Diabtico por
establecimiento /
Total de enferme-
ras que atienden
pacientes con pie
diabtico * 100
E
s
t
r
u
c
t
u
r
a
Direccin del
Servicio de
Salud
Listado de m-
dicos y enfer-
meras asisten-
tes aprobados
a las activida-
des de capaci-
tacin
Tipo Criterio de Indicador Perio-
evaluacin Descripcin Formato dicidad
Semestral
Anual
Indicadores para el monitoreo
50
En la curacin ini-
cial, a todo pacien-
te con lcera del
pie diabtico se le
habr realizado la
valoracin de la
l cera con el
Diagrama de Valo-
racin de lceras
de Pie Diabtico,
utilizando la ficha
de registro corres-
pondiente
Todo paciente con
lceras de pie dia-
bt ico que l o
amerite habr sido
tratado con cura-
cin no tradicional
Todo paciente con
lcera de pie dia-
btico grado I ma-
nejado con cu-
racin no tradicio-
nal disminuir el
tiempo de cicatri-
zacin a 1 mes
Los pacientes con
lceras de pie dia-
btico que ingre-
san a la atencin
terciaria con pie
neuroptico y son
atendidos con ma-
nejo avanzado de
lceras de pie dia-
btico sern dados
de alta entre el sp-
timo y el dcimo
da sin amputacin
o con amputacin
menor
Porcentaje de pa-
cientes con lceras
de pie diabtico in-
gresados a curacin
no tradicional con
diagrama de valora-
cin y ficha de regis-
tro
Porcentaje de pa-
cientes con lceras
de pie diabtico que
lo ameriten tratado
con curacin no tra-
dicional
Porcentaje de pa-
cientes con lceras
de pie diabt ico
grado I manejados
con curacin no tra-
dicional con cicatri-
zacin de su lcera
dentro de 1 mes
Porcentaje de pa-
cientes con lceras
de pie diabt ico
neuroptico que in-
gresan al hospital y
son atendidos con
manejo avanzado
de lceras de pie
diabtico dados de
alta entre el sptimo
y el dcimo da sin
amputacin o con
amputacin menor
N de pacientes con
lceras de pie dia-
btico ingresados a
curacin no tradi-
cional con diagra-
ma de valoracin y
ficha de registro /
Total de pacientes
con lceras de pie
diabtico con cura-
cin no tradicional
* 100
N de pacientes con
lceras de pie dia-
bt ico que l o
amerite tratado con
curacin no tradi-
cional/ Total de pa-
cientes con lceras
de pie diabtico
que demandan
atencin * 100
N de pacientes con
lceras de pie dia-
btico grado I cica-
trizados en 1 mes o
menos tiempo / N
de pacientes con l-
ceras de pie diab-
tico grado I con cu-
racin avanzada.
N de pacientes con
lceras de pie dia-
btico neuroptico
con curacin avan-
zada dados de alta
entre el sptimo y el
dcimo da sin am-
putacin o con am-
putacin menor /
N total de pacien-
tes que ingresan al
hospital con lceras
de pie diabtico
neuroptico con cu-
racin avanzada
dados de alta.
Tipo Criterio de Indicador Perio-
evaluacin Descripcin Formato dicidad
Registro de pa-
cientes con
lceras de pie
diabtico
Registro diario
de curaciones
realizadas
Registro de pa-
cientes con
lceras de pie
diabtico del
establecimien-
to
Registro de in-
greso y egreso
de pacientes
con lceras de
pie diabtico
neuroptico.
Semestral
Semestral
Semestral
Semestral
C
e
n
t
i
n
e
l
a
P
r
o
c
e
s
o
I
m
p
a
c
t
o
51
52
Autoras
E.U. Isabel Aburto T.
Directora
Instituto Nacional de Heridas
E.M. Patricia Morgado A.
Enfermera Programa Salud Cardiovascular
Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades
Ministerio de Salud
Colaboradores
Dr. Vctor Bianchi S.
Cirujano Vascular
Hospital del Salvador
Dra. Chrystal Julliet
Jefe Unidad Microbiologa
Hospital del Salvador
Dra. Gloria Ramrez D.
Subsecretara de Salud Pblica
Ministerio de Salud
EU. Pola Brenner
Departamento Calidad de la Atencin
Ministerio de Salud
Editora
E.M. Patricia Morgado A.
Programa Salud Cardiovascular
Departamento Enfermedades no Transmisibles
Ministerio de Salud
Produccin Fotogrfica
Instituto Nacional de Heridas
www.inheridas.cl
Diseo y Diagramacin
Luz Mara Gonzlez S.
www.redcreativa.com
Santiago, Chile, Septiembre 2005

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