Manejo quirurgico y no quirurgico

de las ulceras por presión

 HERIDA.
-Disrupción de la estructura y función normales de la piel, con alteración de su arquitectura.

-Las heridas agudas: Siguen la secuencia normal fisiológicamente establecida de cicatrización.

-Las heridas crónicas: Presentan detención o prolongación de una fase fisiológica, por ende, la
fisiología normal no se cumple.

-Se deduce como punto de corte los 30 días.

 SANACIÓN APROPIADA DE LAS
HERIDAS
REQUIERE:

-Buena vascularización del lecho

-Liberación de tejido desvitalizado
-Ausencia de infección
-Humedad.
INTRODUCCION

LESIONES • COMPROMISO TISULAR Y/O NECROSIS DE

POR
ORIGEN ISQUEMICO DE UN AREA
CORPORAL DE PROMINENCIA OSEA, POR
UN FENOMENO DE PRESION CONSTANTE.

PRESION

• PROVIENE DEL GRIEGO ESKHARA < MASA

ESCARA
SECA DE COLOR OSCURO >
• LO CUAL RESULTA DE LA MORTIFICACION
O DESORGANIZACION DE UNA PARTE VIVA
• AFECTADA POR GANGRENA O QUEMADA.
INTRODUCCION

ULCER • ES LA PERDIDA DE SUSTANCIA

DE UNA SUPERFICIE CUTANEA
A O MUCOSA QUE CONDUCE A LA
DESINTEGRACION GRADUAL Y
NECROSIS DE LOS TEJIDOS
• De acuerdo al tipo de apósitos y al abordaje diagnostico y terapéutico que se hace a las
heridas. Identificar dos tipos:

Curación Curación
convencional Avanzada

Usa materiales de baja absorción y Se basa en el principio del ambiente

alta capacidad de desecación, húmedo, utilizando apósitos de alta
representados por gasa y algodón, tecnología que favorecen
en forma de compresas, apósitos o cicatrización la al
torundas microambiente de estimular
la herida. el
 PROPÓSITOS DE LA CURACIÓN
AVANZADA
-Eliminación del espacio muerto
-Controlar la cantidad de exudado
-Prevenir el crecimiento bacteriano
-Asegurar el balance apropiado de fluidos
-Ser costo efectivo
-Ser manejable para el paciente y el personal de salud.
 CUIDADO MÉDICO
ANTIBIÓTICOS

-”Toda herida está colonizada por microorganismos, sin embargo, no toda herida se
encuentra infectada”.

-La terapia antibiótica no se indica en

toda herida, sino solo en aquellas
clínicamente infectadas.
-No existe evidencia para manejo
antibiótico profiláctico.
-No existe evidencia que sugiera mejor
evolución en heridas clínicamente no
infectadas.
 OBSERVACION Y MANEJO
SIGNOS CLÍNICOS DE INFECCIÓN DE HERIDA.

LOCALES:
Celulitis
Congestión linfática SISTÉMICOS
Purulencia Fiebre
Mal olor Escalofríos
Aspecto gangrenoso Náusea
Osteomielitis Hipotensión
Hiperglicemia
Leucocitosis
Confusión
 CUIDADO MÉDICO
Sobre la GLUCOSA:

-El seguimiento de sus valores es

prácticamente generalizado
-No existe evidencia de que las variaciones
en controles a corto plazo AFECTEN a la
recuperación de la herida de forma directa.

-SIN EMBARGO: En pacientes con

comorbilidades (inmunosupresión, diabetes,
etc). Los signos clásicos de infección pueden
no ser manifiestos.
-La glucosa se vuelve entonces un marcador
MÁS SENSIBLE PARA INFECCIÓN
CARACTERÍSTICAS DE LA HERIDA
CRÓNICA
biofilm

La respuesta celular normal se afecta por:

-Acumulación de tejido desvitalizado

-Angiogénesis disminuida
-Tejido hiperqueratócico
-Exudado
-Biofilm esfacelo
ESFACELO Y BIOFILM
ESFACELO Y BIOFILM
 DESBRIDAMIENTO
• Retiro de material necrótico, contaminado, o extraño a la herida o zonas adyacentes,
PREVIO E INDISPENSABLE, al manejo avanzado

-Bordes desvitalizados
HERIDA TRAUMÁTICA -Material extraño en el lecho

-Dehiscencia
-Exudado infeccioso
HERIDA QUIRÚRGICA
-Contaminación intestinal
-Fascia o músculo necróticos

El proceso de reparación se interrumpe debido a que el material extraño genera la producción de

METALOPROTEASAS, las que consumen los recursos de reparación tisular.
 DESBRIDAMIENTO
• Retiro de material necrótico, contaminado, o extraño a la herida
o zonas adyacentes, PREVIO E INDISPENSABLE, al manejo
Depende de la condición del paciente.
avanzado
Requiere analgesia y anestesia. Riesgo de
Rápido, directo
hemorragia.
• Quirúrgico

Apósito Seco/Húmedo. Remueve muy No distingue tejido desvitalizado y tejido

• Mecánico importante cantidad de tejido vivo.

Apósito oclusivo. Favorece la actividad de

• Autolítico las enzimas tisulares

(químico) Usa agente tópico enzimático

• Enzimático que se suma al desbridamiento autolítico

Larva de mosca Lucila sericata. Se digiere No se ha comprobado mejor evolución de

• Biológico tejido necrótico con: colagenasa, tripsina, la herida ni disminución de la carga
ácido fenilacético. Fenilacetaldehído. bacteriana.
 IRRIGACIÓN EN EL DESBRIDAMIENTO
-Remueve la carga bacteriana
-Remueve tejido laxo, desvitalizado, exudado.
-< a 15 llibras por pulgada cuadrada
-Debería ser rutina en tratamiento de heridas.
Baja presión
-Puede bastar con una jeringa para
realizarse
-Remueve material de localización
superficial
-La disminución de la carga
bacteriana está documentada.

-Se ha demostrado mayor reducción

en carga bacteriana local respecto a
baja presión (70% frente a 44%).
Alta presión -No hay punto de corte respecto al
límite de presión superior en el que
exista lesión tisular
 IRRIGACIÓN EN EL DESBRIDAMIENTO
NO HAY EVIDENCIA de que elementos añadidos a la
irrigación produzcan mejoría.

Los beneficios se derivan de la presión y el volumen.

Añadir a la irrigación: yodo o clorhexidina, no significa mejoría

en el efecto de disminución de carga bacteriana.

Estos aditivos pueden, más bien, interferir con el proceso de

reparación.
 DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO
--Usa bisturí, curetas, tijeras, u otros instrumentos afilados
para remover tejido desvitalizado y biofilm

-Disminuye la carga bacteriana

-Promueve la contracción de la herida
-Promueve la epitelización.
-Permite manejo de bordes desvitalizados
-Permite control adecuado del sangrado
-Facilita la toma de biopsias y cultivos

-Es la técnica de elección en amplias extensiones de tejido

desvitalizado.
-Se indica cuando existen signos de infección (celulitis,
sepsis)
-Considere la revascularización, en isquemia crónica de
miembros
 DESBRIDAMIENTO ENZIMÁTICO
Aplicación de componente enzimático exógeno, para producción de lisis del
tejido desvitalizado

-Los resultados en estudios clínicos son controversiales

-Se ha observado que la colagenasa:

-Promueve la migración de células endoteliales y queratinocitos
-Facilita por tanto, angiogénesis y epitelización
-Útil en pacientes no quirúrgicos.
 DESBRIDAMIENTO BIOLÓGICO
Larvas de moscas representadas
aquí: Lucilia [Phaenicia] cuprina

Se usan como desbridamiento

“puente” (es decir, entre uno y otro
desbridamiento quirúrgico)

O, se usan como desbridamiento

exclusivo, si el quirúrgico no es
Lucilia [Phaenicia] sericata
asequible o se contraindica.

Se ha descrito reducción de
antibióticoterapia en ciertos
pacientes
 DESBRIDAMIENTO BIOLÓGICO
Su uso se ha extendido en:
-Úlceras por presión
-Úlceras venosas crónicas
-Úlceras en diabetes
-Heridas crónicas

Las larvas:
1. Secretan enzimas proteolíticas
2. Licuefican el tejido necrótico
3. Consumen este tejido
4. Dejan intacto el tejido subyacente
5. Estimula la regeneración del tejido
6. Tienen actividad antimicrobiana
 EMPAQUETAMIENTO DE HERIDAS
Herida tunelizada o socavadas: aquella con
espacio muerto.

Es importante medir el bolsillo de la herida,

documentarlo con referencia a manecillas de
reloj, y establecer signos de necrosis e
infección.

Empaquetar una herida es parte del manejo

estándar:
-Reduce el espacio muerto
-Absorbe secreciones locales
-Reduce el riesgo de infección
 EMPAQUETAMIENTO DE HERIDAS
Se describe una gasa común embebida en solución
salina isotónica.

-Mientras la gasa colocada se seca dentro de la

herida, se adhiere al tejido desvitalizado circundante.
-Este tejido se remueve cuando la gasa se extrae.

El cambio de gasas debe ser lo suficientemente

frecuente para que no se seque por completo.
DOS A TRES VECES AL DÍA.

Si se observa tejido granular, esta técnica se detiene

para evitar nuevas lesiones
EMPAQUETAMIENTO DE HERIDA

Tiras adhesivas de Montgomery

 TERAPIA TÓPICA
Ayudan de modo importante al cuidado de heridas.
Se ejecutan LUEGO, del desbridamiento, limpieza, resolución de la isquemia, control de la infección.

FACTORES DE CRECIMIENTO

Son de importancia trascendental:

-Factor de crecimiento derivado de las plaquetas
-Factor de crecimiento fibroblástico
-Factor estimulante de colonias de granulocitos y
macrófagos

Algunos se han sintetizado como factores recombinantes

 TERAPIA TÓPICA
Factor de crecimiento derivado de las
plaquetas (PDGF)
BECAPLERMIN

-Preparación gelificada
-Promueve la regeneración celular y
angiogénesis
-Único medicamento aprobado para
manejo en heridas crónicas en USA.
-Requiere de adecuada preparación de la
herida
-Se ha asociado con muy bajos índices de
malignidad.
 TERAPIA TÓPICA
FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDÉRMICO
Se reveló en estudios que existe diferencia
cuantificable cuando se comparó con placebo
respecto a disminución del tamaño de la lesión.
Sin embargo, no fue estadísticamente significativo.

FACTOR ESTIMULANTE DE COLONIAS DE

GRANULOCITOS Y MACRÓFAGOS
Su inyección intradérmica, promueve la mejoría de
heridas en miembros inferiores
Se respalda por estudios comparativos que evidencian
esta mejoría en períodos de 13 semanas.
 TERAPIA TÓPICA
• Basado en iodo
• CADEXOMER-IODOSORB

Propiedades antimicrobianas que

reducen la carga bacteriana
Activo como bactericida contra gram +
y-
Provee un ambiente húmedo a la
herida
Se sugiere que resulta mejor que las
 TERAPIA TÓPICA
• DERIVADOS DE LA PLATA
Se demostró mediante revisión
sistemática:

1.Esponja con contenido de plata vs.

Esponja hidrocelular
2.Alginato con contenido de plata vs
Alginato solo
3.Apósito con contenido de plata vs
Manejo por curaciones
 TERAPIA TÓPICA
• MIEL

• Elemento de uso muy antiguo para el

tratamiento de heridas
• Alta osmolaridad y alta concentración
de peróxido de hidrógeno, la vuelven
bactericida
• Hoy existen productos médicos que
la contienen: geles, pastas,
adhesivos, alginatos y apósitos
coloides
 TERAPIA TÓPICA
• BETA BLOQUEADORES
• Los queratinocitos tienen receptores
beta-adrenérgicos
• Los bloqueadores beta, influyen
promoviendo la maduración y la
migración de estas células.
• El TIMOLOL tópico, presenta
actividad que promueve la
reepitelización, pero la evidencia es
limitada
TERAPIA TÓPICA
 VENDAJE DE HERIDAS
• LA HUMEDAD
Las lesiones ocluidas sanan un 40% más rápido
que las que no lo están
-Factor de crecimiento
• La humedad favorece la migración de derivado de plaquetas
epidermocitos -Factor de crecimiento
Se estimula la
fibroblástico
• Mantiene adecuado gradiente eléctrico -Balance de
reparación de la herida
HERIDA AGUDA metaloproteasas
• La herida se expone a su propio fluido
• Se previene la formación de escara (se aceleran -Niveles elevados de
fases inflamatoria y proliferativa),
FLUIDO si se ocluye la citoquinas
herida. proinflamatorias
-Observar edema
Se limita la reparación
HERIDA CRÓNICA perilesional
de la herida
-Se inhibe la
proliferación del
fibroblasto
-Localizar induración
perilesional
 VENDAJE DE HERIDAS
Opinión por consenso

DESBRIDAMIENTO
• El vendaje adecuado y el recambio HIDROGELES

apropiado IMPACTAN en la sanación

de la herida sobre: APÓSITOS DE BAJA ADHERENCIA QUE
MANTIENEN HUMEDAD
GRANULACIÓN

• Velocidad de reparación

• Fuerza tensil recuperada

APÓSITOS DE BAJA ADHERENCIA
EPITELIZACIÓN
• Función recuperada de la piel

• Apariencia cosmética de la cicatriz resultante

• Ningún apósitos es ideal para toda

herida
• La herida determina el apósito a
 Los efectos:

VENDAJE DE HERIDAS -Antimicrobiano

-Reducción del dolor
-Actividad anti-inflamatoria SON
SECUNDARIOS
-Control del olor
-Capacidad relativa de desbridamiento

• SELECCIÓN DE APÓSITO
• Considerar el grado de drenaje y
humedad local de la herida
• Balancear el grado de humedad del
lecho de la herida:
El apósito ideal establece un balance entre mantenimiento de
• Déficit: Desecación, disminución de la reparación celular
humedad y drenaje de la misma
• Exceso: Maceración
VENDAJE DE HERIDA
 VENDAJE DE HERIDA
• CARACTERÍSTICAS IDEALES DEL
APÓSITO ABSORBE FLUIDO MANTIENE
EXCESIVO ENTORNO
HÚMEDO

PROTEGE DE PREVIENE LA NO MACERA EL

INVASIÓN Y
DAÑO MECÁNICO TEJIDO VIABLE
PROLIFERACIÓN ELIMINA EL DESBRIDAMIENTO
O CÁUSTICO BACTERIANA CIRCUNDANTE
ESPACIO MUERTO

REALIZA NO CONTIENE
HEMOSTASIS, ELEMENTOS QUE NO PRODUCE
COMPRIME PARA DEN EFECTO DE DOLOR AL COSTOEFECTIVO TRANSLÚCIDO
DISMINUIR EL CUERPO RECAMBIO
EDEMA EXTRAÑO
 VENDAJE DE HERIDA
• CARACTERÍSTICAS IDEALES DEL APÓSITO
 VENDAJE DE LA HERIDA
• La clasificación más factible se basa
en la capacidad de retención de
agua.
• Esto se deriva de que la principal
función es mantener la humedad de
la herida.
• Se describe así:
• Abiertos
• Semi-abiertos
• Semi-oclusivos
 VENDAJE DE HERIDAS
• ABIERTOS
Se representa por la gasa simple,
humedecida con solución salina y
colocada sobre la herida

No debe aplicarse gasas secas

Útiles para empaquetamiento de

heridas en socavamientos amplios

Muy baratas, pero requieren

recambio frecuente.
 VENDAJE DE HERIDAS
• SEMI ABIERTOS
Se representan típicamente por gasa mallada y fina
impregnada con vaselina petrolada, cera de parafina u
otro ungüento
Suelen presentar algunas características:
• Capacidad de absorción
• Confortabilidad
• Actividad bacteriostática
 VENDAJES
• SEMI ABIERTOS

• La capa de gasa parafinada

colocada directamente, se cubre con
vendaje absorbente (vendaje huatta)
DESVENTAJAS
-No existe control de ambiente húmedo
-Incómodo en ciertas áreas
• La tercera capa establece fijación, y
-Necesidad de cambio frecuente
-La fuga de fluido puede alcanzar el vendaje
cobertura adicional.
superficial y permitir:
Desecamiento del lecho
Maceración del tejido circundante
 VENDAJE DE HERIDAS
• SEMIABIERTOS
VENDAJE DE HERIDAS
• SEMIOCLUSIVOS

• La variedad de propiedades que presentan es muy amplia.

• Capacidad absorbente
• Confortabilidad
• Actividad bacteriostática

Se incluyen:
• -Películas
• -Esponjas
• -Alginatos
• -Hidrocoloides
• -Hidrogeles
 APÓSITOS SEMIOCLUSIVOS
• PELÍCULAS Tegaderm

• Las  películas de polímero son

láminas transparentes de apósito
autoadhesivo sintético
Cutifilm
• Permeables a gases como el vapor
de agua y el oxígeno,
• Impermeables a moléculas más
grandes, incluidas proteínas y
bacterias
 APÓSITOS SEMIOCLUSIVOS
• PELÍCULAS

DESVENTAJAS
• Limitada capacidad de absorción
• No es apto para heridas con exudado
abundante
• Puede macerar la piel circundante
• Si la herida se seca, el apósito se adhiere y
al retirarse produce lesión
 APÓSITOS SEMIOCLUSIVOS
• ESPONJAS

• Puede pensarse en ellas, como

películas con función de absorción
aumentada
• Se componen de dos capas
1.Hidrofílica: Poliuretano o silicona,
aplicado a la herida
2.Hidrofóbica: Permeable a los gases,
que previene fugas y contaminación
 APÓSITOS SEMIOCLUSIVOS
• ESPONJAS
VENTAJAS:
-Alta capacidad de absorción
-Acoplamiento a la forma de la herida
Pueden ser parte del empaquetamiento de
heridas

DESVENTAJAS:
-Opacidad con limitación de la valoración de la
herida
-Necesidad de recambio diario en ciertos casos
-Pueden producir desecación en heridas poco
exudativas
 APÓSITOS SEMIOCLUSIVOS
• ALGINATOS

• Se conforman por polisacáridos

complejos naturales de varios tipos
de algas
• Acción única debido a su
insolubilidad en el agua
• En medios con secreción alta en
sodio se produce intercambio :
CALCIO-SODIO
 APÓSITOS SEMIOCLUSIVOS
• ALGINATOS
VENTAJAS:
-Aumento de actividad hemostática
-Se pueden usar para empaquetar heridas
-Se remueven con solución salina para
disminuir el dolor durante el recambio
-Pueden mantenerse en su lugar por varios días

DESVENTAJAS:
-Requieren de apósitos secundarios
-No son translúcidos
-Pueden presentar olor desagradable
APÓSITOS SEMIOCLUSIVOS

• HIDROCOLOOIDES
• Consisten en un gel o espuma sobre
un portador de película de
poliuretano autoadhesiva
• La composición coloide:
• Atrapa el exudado
• Crea ambiente húmedo
DESVENTAJAS:
•-Mal
Atrapa
olorbacterias y detritus y se remueven durante el recambio
-Posible necesidad de recambio diario
• Puede de
-Dermatitis usarse
contacto para
empaquetamiento de heridas
 APÓSITOS SEMIOCLUSIVOS
• HIDROGELES
• Se componen de agua en un 95%
aproximadamente
• Además de una matriz de varios
tipos de polímeros sintéticos
• Se conforman así, láminas, geles o
espumas que se constituyen entre
dos láminas de película removible.
• Si se retira la película externa, se
APÓSITOS SEMIOCLUSIVOS

• HIDROGELES
• Se indican de modo puntual en
heridas secas
• Descienden la temperatura local de
la herida, lo que constituye una
mejoría sintomática
• No promueven la infección, sin
embargo, se ha encontrado que
pueden permitir la proliferación
 APÓSITOS SEMIOCLUSIVOS
• HYDROACTIVOS
• Apósitos sintéticos que combinan las
características del gel y la esponja
• Absorben agua de modo selectivo.
• Dejan en el lecho las proteínas y
factores de crecimiento.

• No se ha encontrado evidencia
significativa en su uso respecto a los
 OTROS APÓSITOS
• APOSITOS DE SILICONA
• Cubierta de silicona y red de poliamida
• Característica hidrofóbica-microadherencia selectiva
• Adhesión delicada que no permite que se pegue a la herida
• Reduce el dolor
• Reduce riesgo de maceración
• No deja residuos
• Evita desprendimiento de células epidérmicas

Se indica en heridas en fase de granulación

Úlceras dolorosas

Piel frágil

Fijación de injertos
 OTROS APÓSITOS

• APÓSITO DE CARBÓN ACTIVADO

• Pueden contener carbón activado

exclusivamente, asociarse a plata, alginato o
hidrocoloide

• Absorben bacterias, controlan exudado y malos

olores

• Se indican en heridas mal olientes y exudativas

 OTROS PRODUCTOS

• APÓSITO DE COLÁGENO
• Se presenta como polvo cicatrizante
de colágeno, o colágeno con
antibiótico
• Hidrofílico: cicatrizante y/o con
propiedades antibióticas
• Se indica en absorción de exudado y
cicatrización de heridas crónicas
• Hemostático en cavidades limpias
• Polihexanida (Polihexametilen
biguanida PHMB
• Polímero desinfectante-antiséptico
• Se ha verificado actividad contra:
• Pseudomona aeruginosa
• S. Aureus MRSA
• E. coli
• C. albicans
• K. pneumoniae
• Gérmenes resistentes a carbapenemasas
• Se puede utilizar en heridas agudas, crónicas, térmicas,
químicas, fístulas, abscesos, celulitis, puerta de entrada de
catéteres, tubos de drenaje, limpieza de estomas, irrigación
 OTROS PRODUCTOS
• Diaquilcarbamilo
• Derivado sintético de ácido graso
hidrófobo- Se contiene en las telas de
araña
• La interacción hidrófoba del apósito con
la herida, produce adhesión bacteriana e
inactivación irreversible. Estas bacterias
se remueven en el recambio del apósito
• Se usa en heridas quirúrgicas o
dehiscentes
• Traumáticas
SUSTITUTOS DE PIEL

• Los apósitos biológicos basados ​en

células se componen de una
construcción de células vivas que
contiene al menos una capa de
células alogénicas vivas. 
• Se pueden usar cuando los apósitos
tradicionales han fallado o se
consideran inapropiados
• Su uso se ha sugerido cuando la
velocidad de recuperación de la
 DESCRIPCIÓN SEGÚN KUMAR
I
 SISTEMA DE PRESIÓN NEGATIVA O VAC
En la década de 1990
Argenta y Morykwas
introdujeron la terapia
de presión negativa
con la primera
publicación en 1997

El dispositivo consiste
en un adhesivo con un
tubo conectado a un
recipiente de
recolección y
fuente de vacío.
una

El material de interfaz es
una de
poliuretano
esponja de poro
abierto, hidrófobo, qu
tiene e
adecuadamente
que se
mantener el vacío o el llar
aire se fuga causandopa
desecación. ra
 SISTEMA DE PRESIÓN NEGATIVA O
VAC
Basada en el uso de presión
negativa o subatmosférica para
el manejo de heridas complejas,
que estimula la aparición del
tejido de granulación y controla
el exudado.
Consta de un conjunto de
La presión negativa sobre las
espumas de poliuretano con
heridas genera aumento de
características especiales y un
mitosis y angiogénesis, lo que
sistema de reservorio que va
permite la contracción de la
conectado a una máquina de
herida y la aparición rápida de succión que regula las
tejido de granulación. presiones
 COMPONENTES DEL SISTEMA

Esponja de poliuretano
Alcohol polivinílico
Ventosa a tubo flexible
Película de poliuretano para sellar sistema
TERAPIA NEGATIVA DE PRESIÓN
• La presión negativa:
• Reduce el volumen de la espuma
• Extiende las células
• Contrae la herida
• Elimina el exudado

El sistema, extrae el gas de la esponja del sistema y crea el ambiente de presión negativa (subatmosférica) 50-
125mmgHG
Allí se genera el vacío que contacta a la herida. Uno de los objetivos es tratar de llevar la herida hacia la fase proliferativa
SISTEMA NEGATIVO DE PRESIÓN

• MECANISMOS DE BENEFICIO
• Aumento del flujo sanguíneo local
• Reducción del edema
• Estimulación de formación del tejido de granulación.
• Estimulación de la proliferación celular
• Eliminación de inhibidores solubles de la
cicatrización de la herida
• Reducción de la carga bacteriana
• Acercamiento de los bordes
• La terapia de presión negativa se puede aplicar en cualquier tejido siempre y
cuando esté bien vascularizado y que la herida esté libre de tejido necrótico.

• Pie diabético, úlceras por presión, abdomen abierto,

Indicaciones
fístulas intestinales entero-cutáneas y heridas postraumáticas,
entre otras.

• En pacientes con heridas con necrosis y alto grado de

contraindica contaminación, heridas de origen tumoral, osteomielitis no tratada.
ciones