3

Ciruga
Contenido
Momento de retiro de las suturas segn rea corporal .................................................... 73
Indicacin de tipo de sutura y tiempo de permanencia de puntos .............................. 74
Lneas de distribucin de tensin en la piel............................................................................ 75
Caractersticas de suturas absorbibles ...................................................................................... 76
Caractersticas de suturas no absorbibles ............................................................................... 77
Tcnica bsica de la Z-plastia ....................................................................................................... 80
Prevencin de infeccin y sepsis de heridas en pacientes quirrgicos ....................... 82
Clasicacin de las heridas quirrgicas ................................................................................... 84
Gua para la prolaxis postexposicin a rabia ..................................................................... 85
Programa de prolaxis posexposicin a la rabia ................................................................. 86
Causas extraperitoneales de dolor abdominal....................................................................... 87
Posibles orgenes de dolor abdominal referido ..................................................................... 87
Relacin entre diagnstico y el modo de inicio del dolor abdominal ......................... 88
Localizacin caracterstica del dolor abdominal relacionado con diversas
enfermedades ...................................................................................................................................... 89
Diagnsticos diferenciales de trastornos agudos del abdomen en la poblacin
peditrica .............................................................................................................................................. 90
Dolor abdominal agudo en pacientes inmunocomprometidos ...................................... 91
Edad de correcin quirrgica de algunas patologas ......................................................... 92
Contenido de las secreciones digestivas .................................................................................. 93
Causas comunes de hemorragia gastrointestinal alta y baja ..................................... 93
Etiologa del quilotrax ................................................................................................................... 94
Tabla de Lund y Browder ................................................................................................................ 95
Sitios para incisiones de escarotoma ....................................................................................... 96
Criterios de sepsis en el paciente quemado ........................................................................... 96
ndice abreviado de gravedad de quemadura (ABSI) ......................................................... 97
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Frmulas para estimar las necesidades de lquidos para la reanimacin en
pacientes adultos quemados ........................................................................................................ 99
Indicaciones de lavado peritoneal diagnstico (LPD) en los traumatismos
abdominales cerrados .................................................................................................................... 100
Clasicacin de gravedad de Child-Turcotte de la cirrosis heptica .......................... 101
Clasicacin de gravedad de Pugh de cirrosis heptica ................................................. 102
Diagnstico diferencial de la obstruccin focal del conducto biliar .......................... 103
Clasicacin y manejo del trauma cardaco penetrante ................................................. 104
Clasicacin de la diseccin artica ........................................................................................ 104
Manejo inicial de los pacientes con sospecha de diseccin artica ........................... 105
Msculos y tringulos del cuello .............................................................................................. 106
Clasicacin en niveles de los ganglios linfticos del cuello ........................................ 106
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Cuero cabelludo:
7-9 (6-8)
Cara:
4-6 (3-5)
Pene: 7-10 (6-8)
Prpado: 3-5
Oreja: 4-5 (3-5)
Nariz: 4-6 (3-5)
Labio: 4-6 (4-5)
Cuello: 4-6 (3-5)
Espalda: 12-14 (11-13)
Abdomen / Tronco ant.:
7-12 (7-9)
Ext. superior: 9-10 (7-9)
Ext. inferior proximal:
7-10
Ext. inferior distal:
10-14
Palma de la mano:
10-14
Pulpejo:
10-12 (8-10)
Planta del pie:
10-14
Momento de retiro de las suturas segn rea corporal
Se indica el rango en das en que se deben retirar las suturas; entre parntesis el
rango para pacientes peditricos.
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Indicacin de tipo de sutura y tiempo de permanencia de puntos
Regin
anatmica
Sutura cutnea Sutura subcutnea*
Retirada de
puntos
Adultos Nios
Cuero
cabelludo
Grapas
Seda 2/0
Vicryl o Dexon 3/0 7-9 6-8
Prpados Monolamento 6/0
Seda 6/0
3-5 3-5
Orejas Monolamento 4/0-5/0 4-5 3-5
Nariz Monolamento 4/0
Seda 4/0
Vicryl o Dexon 4/0 4-6 3-5
Labios Monolamento 4/0
Seda 4/0
Vicryl o Dexon 4/0 4-6 4-5
Frente/resto
de la cara
Monolamento 4/0-5/0 Vicryl o Dexon 4/0 4-6 3-5
Cuello Seda 4/0-5/0
Tronco/
abdomen
Monolamento 3/0-4/0 Vicryil o Dexon 3/0 7-12 7-9
Espalda Monolamento 3/0-4/0 Vicryil o Dexon 3/0 12-14 11-13
Extremidad
superior/
mano
Monolamento 4/0 Vicryil o Dexon 3/0 8-10 7-9
Pulpejo Monolamento 4/0 10-12 8-10
Extremidad
inferior
Monolamento 3/0
Grapas
Vicryil o Dexon 3/0 8-12 7-10
Pie Monolamento 4/0 Vicryil o Dexon 3/0 10-12 8-10
Pene Monolamento 4/0 Vicryil o Dexon 3/0 7-10 6-8
Mucosa
oral, nasal y
lengua
Vicryil 3/0
*Cuando sea preciso.
Tomado de: Arribas JM, Castell JR, Rodrguez N, Snchez A, Marn M. Suturas bsicas y avanzadas en ciruga
menor (III). Semergen 2002; 28(1): 89-100.
75
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Lneas de Langer o de
Kraissl.
Si una herida en la
piel sigue las lneas
de tensin, la cicatriz
ser mnima.
Es importante que
siempre que se pueda
colocar los puntos en
perpendicular a estas
lneas, de forma que
la cicatriz soporte la
menor tensin posible
(y as quede lo ms
esttica posible).
Tomado de: Arribas JM,
Castell JR, Snchez A,
Rodrguez N. Ciruga menor y
procedimientos en la consulta
del centro de salud. Semergen
2001; 27(7): 362-375.
Tomado de: Park SS. Cutaneous
lesions and facial reconstruction.
En: Facial Plastic Surgery: The
Essential Guide By Stephen S. Park
SS. New York: Thieme Medical
Publishers. 2005. p. 75.
Lneas de distribucin de tensin en la piel
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Sutura
Propiedad
Catgut
cido
poligliclico
Poliglactina
Nombre
comercial/
fabricante
Dexon/Syneture,
Sal

y Sal
Quick

/Braun
Vicryl

/Ethicon
Trenzado Monolamento Multilamento Multilamento
Maniobrabilidad Aceptable Aceptable-buena Buena
Seguridad del
nudo
Mala Aceptable-buena Aceptable
Fuerza tensil
Baja protelisis
a los 60-90 d,
impredecible
Alta hidrlisis a los
90-120 d
Alta hidrlisis
a los 60-90 d
Coeciente de
friccin
Alto Alto Medio
Memoria Baja Baja Baja
Reactividad
tisular
Alta Baja-moderada
Baja-
moderada
Usos Suturas en
tejidos mucosos,
ligaduras de
vasos. Cirugas
oftalmolgica.
urolgica,
GI, dental,
ginecolgica.
Cierre de pared
abdominal y plano
cutneo. Cirugas
GI, ginecolgica
ortopdica,
urolgica,
oftalmolgica.
Ligadura de vasos.
Suturas
profundas en
piel. Cirugas
oftalmolgica,
urolgica,
peditrica, GI,
ORL, dental,
ginecolgica.
Fascia,
peritoneo.
Comentarios Pajizo Baja elasticidad,
clara o verde
Baja
elasticidad,
clara o violeta
Traducida de: Terhune M. Materials for Wound Closure. 2005. En: http://www.emedicine.com/derm/
topic825.htm
Caractersticas de suturas absorbibles
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Polidioxanona
Carbonato de
politrimetileno
Gliconato Poliglecaprn
PDS

/Ethicon Maxon

/Syneture Monosyn

/Braun Monocryl

/Ethicon
Monolamento Monolamento Monolamento Monolamento
Mala Buena Buena Excelente
Mala Buena Buena Buena
Moderada hidrlisis
a los 180-210 d
Alta hidrlisis a los
180-210 d
Alta hidrlisis a
los 60-90 das
Alta hidrlisis a los
90-120 d
Bajo Bajo Bajo Bajo
Alta Baja Baja Baja
Baja Baja Baja Baja
Suturas profundas
en piel.
Cierre de fascia.
Cirugas
cardiovascular
peditrica,
oftalmolgica.
Ciruga peditrica
cardiovascular.
Suturas profundas
en piel que
requieran
soporte drmico
prolongado
Cirugas GI.
ginecolgica,
plstica,
peditrica,
urolgica. Sutura
intradrmica.
Tejido celular
subcutneo.
Ligaduras.
Suturas profundas
en piel. Aprox. o
ligadura de tejidos
blandos. Intestino,
peritoneo, tero,
cpula vaginal.
Clara o violeta Clara o verde Violeta o
incoloro
Alta elasticidad,
clara
Contina...
Caractersticas de suturas no absorbibles
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Sutura
Propiedad
Seda Lino Poliamida Nylon
Nylon,
Multilamento
Polister
Acero
quirrgico
Polipropileno
Nombre
comercial/
fabricante
Mersilk

, Softsilk

,
Virgin Silk

, Silkam

Linatrix

/Braun
Dermalon

,
Monosoft

,
Dalon

Surgilon

,
Nurolon

/
Ethicon,
Ethibond

(con
polibutilato), Ethiex

(con ten), Mersilene

/
Ethicon, Tevdek

(con ten), Ti-
cron

(con silicona),
Dracn

, Miralene

(monolamento),
Premicron

(trenzado
recubierto de silicona)
Flexon

,
Steelex

Surgilene

,
Prolene

,
Surgipro

,
Premilene

Trenzado Multilamento Multilamento Monolamento Multilamento Mono y multilamento Monolamento Monolamento

Maniobrabilidad Excelente Excelente Mala Aceptable-buena Buena Mala Mala
Seguridad del
nudo
Excelente Excelente Mala Aceptable-buena Buena Buena Mala
Fuerza tensil Baja Alta Alta Alta Alta Moderada
Coeciente de
friccin
Alto Bajo Alto Alto Alto Muy bajo
Memoria Baja Alta Media Media Alta Alta
Reactividad tisular Alta Baja Moderada Baja-moderada Alta Baja
Usos Suturas en tejidos
mucosos o conjuntiva
o zonas intertriginosas
para elevar o retraer
los tejidos
Ciruga gastro-
intestinal
(ligaduras)
Suturas de
retencin y reas
donde se requiere
fuerza por largo
tiempo. Tendn,
ligamento y
fascia.
Reparacin
corneal y
anastomosis
neural (7/0, 10/0)
Mnimo uso
en ciruga
dermatolgica
Es la sutura ms fuerte
fabricada
Cierre de pared
abdominal,
reparacin de
hernia, cierre
de esternn.
Procedimientos
ortopdicos
incluyendo
cerclaje y
reparacin de
tendones
Suturas
percutneas,
suturas
profundas si
se necesita
sostn drmico
prolongado,
cierres
subcuticulares
Comentarios
Blanco Blanco
Negro, verde o
claro
Verde o claro Plateado
Alta
plasticidad,
azul o claro
Traducida de: Terhune M. Materials for Wound Closure. 2005. Disponible en: <http://www.emedicine.com/
derm/topic825.htm>
Caractersticas de suturas no absorbibles (Continuacin)
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Sutura
Propiedad
Seda Lino Poliamida Nylon
Nylon,
Multilamento
Polister
Acero
quirrgico
Polipropileno
Nombre
comercial/
fabricante
Mersilk

, Softsilk

,
Virgin Silk

, Silkam

Linatrix

/Braun
Dermalon

,
Monosoft

,
Dalon

Surgilon

,
Nurolon

/
Ethicon,
Ethibond

(con
polibutilato), Ethiex

(con ten), Mersilene

/
Ethicon, Tevdek

(con ten), Ti-
cron

(con silicona),
Dracn

, Miralene

(monolamento),
Premicron

(trenzado
recubierto de silicona)
Flexon

,
Steelex

Surgilene

,
Prolene

,
Surgipro

,
Premilene

Trenzado Multilamento Multilamento Monolamento Multilamento Mono y multilamento Monolamento Monolamento

Maniobrabilidad Excelente Excelente Mala Aceptable-buena Buena Mala Mala
Seguridad del
nudo
Excelente Excelente Mala Aceptable-buena Buena Buena Mala
Fuerza tensil Baja Alta Alta Alta Alta Moderada
Coeciente de
friccin
Alto Bajo Alto Alto Alto Muy bajo
Memoria Baja Alta Media Media Alta Alta
Reactividad tisular Alta Baja Moderada Baja-moderada Alta Baja
Usos Suturas en tejidos
mucosos o conjuntiva
o zonas intertriginosas
para elevar o retraer
los tejidos
Ciruga gastro-
intestinal
(ligaduras)
Suturas de
retencin y reas
donde se requiere
fuerza por largo
tiempo. Tendn,
ligamento y
fascia.
Reparacin
corneal y
anastomosis
neural (7/0, 10/0)
Mnimo uso
en ciruga
dermatolgica
Es la sutura ms fuerte
fabricada
Cierre de pared
abdominal,
reparacin de
hernia, cierre
de esternn.
Procedimientos
ortopdicos
incluyendo
cerclaje y
reparacin de
tendones
Suturas
percutneas,
suturas
profundas si
se necesita
sostn drmico
prolongado,
cierres
subcuticulares
Comentarios
Blanco Blanco
Negro, verde o
claro
Verde o claro Plateado
Alta
plasticidad,
azul o claro
Traducida de: Terhune M. Materials for Wound Closure. 2005. Disponible en: <http://www.emedicine.com/
derm/topic825.htm>
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Fig. 1A. Tcnica de la z-plastia bsica de 60. El
defecto original es perpendicular 90 a las lneas de
menor tensin. La tensin sobre la cicatriz a la larga la
hace ms extensa y gruesa. La cicatriz (AB) mide 2,5 cm.
Fig. 1B. Se dibujan lneas diagonales (AC y BD) en un
ngulo de 60 respecto a la cicatriz (AB). Las lneas
diagonales deben tener la misma longitud de la cicatriz
(2,5 cm). Los nuevos extremos de los colgajos son E y F.
Fig. 1C. Se hacen las incisiones verticalmente sobre
la piel con una hoja N 15. Los colgajos triangulares
y la piel circundante se disecan. Los colgajos E y F
quedan en posicin aproximando la punta F hacia C
y la punta E hacia D.
Fig. 1D. El colgajo F se hala sobre el E. La nueva lnea
central de la herida (CD) queda horizontal y est
alineada con las lneas de menor tensin de la piel.
Las nuevas heridas diagonales tambin estn mejor
alineadas que la cicatriz original.
Fig. 1E. Se hacen unas pocas suturas de anclaje en la
nueva lnea central. Los dos colgajos se aproximan con
puntos separados o angulares. Para cerrar las lneas
diagonales se colocan puntos simples separados.
Fig. 2A. Alargamiento de suturas contradas. Cuando
los colgajos se reposicionan, la longitud de la herida
(en el eje de la cicatriz original) se incrementa un 75%
(por ej.: de 2 cm a 3,5 cm)
Tcnica bsica de la Z-plastia
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Tomado y traducido de: Salam GA, Amin JP. The Basic Z-Plasty. Am Fam Physician 2003;67:2329-32. Disponible en: <http://
www.aafp.org/afp/20030601/2329.html>
Fig. 2B. Alargamiento de suturas
contradas. Diferencia entre
la ganancia de longitud y la
realineacin de la cicatriz con
diferentes ngulos de z-plastia.
Fig. 2B. Alargamiento de una cicatriz contrada a lo largo de un pliegue
exor. Se aprecia una cicatriz contrada en la articulacin interfalngica,
supercial, que no compromete los tendones. El defecto interere con
la extensin completa del dedo. La cicatriz se remueve por excisin y se
hacen incisiones laterales para z-plastia de la misma longitud de la herida
central. Las incisiones laterales se dibujan en ngulo 60 respecto a la
herida central. Los colgajos se reposicionan, alargando el eje de la lnea
central original. La nueva lnea central se alnea con el pliegue exor. La
adicin de piel a lo largo del pliege previene la formacin de una nueva
cicatriz contrada.
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Clasicacin de las heridas quirrgicas
Limpia
Electiva, con cierre primario y sin drenaje
No traumtica, no infectada
Sin inamacin
Sin fallas en la asepsia
Sin penetracin en vas respiratorias, digestivas o genitourinarias o
bucofarngeas
Limpia contaminada
Penetracin en aparatos digestivos, respiratorio o genitourinario bajo
condiciones controladas y sin contaminacin
Apendicectoma
Penetracin bucofarngea
Penetracin en vagina
Penetracin en aparato genitourinario sin urocultivos positivos
Penetracin en vas biliares sin bilis infectada
Falla menor en la tcnica
Denaje mecnico
Contaminada
Heridas traumticas recientes, abiertas
Escape notable del tubo digestivo
Penetracin de vas genitourinarias o biliares en presencia de orina o bilis
infectadas
Falla menor en la tcnica
Incisiones en las que existe inamacin no purulenta aguda
Sucia e infectada
Herida traumtica con retencin de tejido desvitalizado, cuerpos extraos,
contaminacin fecal, tratamiento tardo o por una fuente sucia
Vscera perforada
Inamacin bacteriana aguda en la que se encontr pus durante la operacin
Tomado de: Altemeier WA, Burke JF, Pruitt BA Jr, Sandusky WR (eds): Manual on Control of Infection in
Surgical Patients, 2d ed. Philadelphia, Lippincott, 1984, p 28.
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Gua para la prolaxis postexposicin a rabia
Tipo de animal
Valoracin y
disponibilidad del
animal
Recomendacin para
prolaxis postexposicin
Perros y gatos Sano y disponible
Rabia o con sospecha
de ella
Desconocido (escap)
No debe iniciarse prolaxis
durante los 10 das de
observacin a menos que el
animal presente sntomas
de rabia
a
Vacunacin inmediata
Consultar personal de salud
pblica
Mofetas, mapaches,
murcilagos, zorros y
la mayor parte de otros
carnvoros; marmotas
Se considera con rabia,
a menos que en el rea
geogrca no exista
rabia o hasta comprobar
mediante pruebas de
laboratorio que el animal
es negativo
b
Vacunacin inmediata
Ganado, roedores y
lagomorfos (conejos y
liebres)
Considerar
individualmente
Consultar personal de salud
pblica; las mordeduras de
ardilla, hmster, cobayo,
jerbo, rata del desierto,
rata, ratn, otros roedores,
conejo y liebre casi nunca
requieren tratamiento
antirrbico
a
Durante el perodo de espera de 10 das, se inicia el tratamiento con
inmunoglobulina para rabia humana y vacunacin para rabia de clulas
diploides humanas o vacuna para rabia adsorbida al primer signo de rabia
en un perro o gato que mordi a alguna persona. El animal sintomtico
debe sacricarse y estudiarse de inmediato
b
Debe sacricarse y estudiarse al animal tan pronto sea posible. No se
recomienda esperar para observacin. Se interrumpe la vacuna si los
resultados de inmunouorescencia del animal son negativos
Tomado de: Rabies Prevention-Estados Unidos 1991. MMWR 1991; 40(RR-3):1.
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Causas extraperitoneales de dolor abdominal
Cardiopulmonares
Neumona
Empiema
Isquemia de miocardio
Cardiopata reumtica activa
Vasculares
Diseccin, rotura o expansin de
aneurisma artico
Periarteritis
Sangre
Leucemia
Crisis de clulas falciformes
Metablicas
Uremia
Acidosis diabtica
Porria
Crisis addisoniana
Neurgenas
Tumores de mdula espinal
Osteomielitis del raquis
Tabes dorsal
Herpes zster
Epilepsia abdominal
Toxinas
Bacterianas (ttanos)
Picaduras de insectos
Venenos
Frmacos
Envenenamiento por plomo
Genitourinarias
Nefritis
Pielitis
Abscesos perinfricos
Obstruccin ureteral
(clculos, tumores)
Prostatitis
Vesiculitis seminal
Epididimitis
Pared abdominal
Hematoma intramuscular
Psicgenas
Posibles orgenes de dolor abdominal referido
Hombro derecho
Diafragma
Vescula biliar
Cpsula heptica
Neumoperitoneo del lado derecho
Hombro izquierdo
Diafragma
Bazo
Cola de pncreas
Estmago
ngulo esplnico (colon)
Neumoperitoneo del lado izquierdo
Escpula derecha
Vescula biliar
rbol biliar
Escpula izquierda
Bazo
Cola de pncreas
Ingle/genitales
Rion
Urter
Arterias aorta/ilaca
Espalda lnea media
Pncreas
Duodeno
Aorta
Tomadas de: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, et al. Principios de Ciruga. 7 edicin. Volumen 2. Mxico:
McGraw-Hill Interamericana Editores, S.A.; 2000. p. 1109..
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Localizacin caracterstica del dolor abdominal relacionado con
diversas enfermedades
Apendicitis
Obstruccin intestinal
Enteritis regional
Diverticulitis
Colecistitis
lcera perforada
Aneurisma con escape
Hematoma de la pared
Abdominal
Embarazo ectpico
Quiste o torsin ovricos
Salpingitis
Rotura del folculo de De Graaf
Endometriosis
Clculos ureterales
Dolor renal
Vesiculitis seminal
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Diverticulitis
Obstruccin intestinal
Apendicitis
Aneurisma con escape
Hematoma de la pared
abdominal
Embarazo ectpico
Rotura del folculo de De Graaf
Quiste o torsin ovricos
Salpingitis
Endometriosis
Clculos ureterales
Dolor renal
Vesiculitis seminal
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Gastritis
Pancreatitis
Crecimiento, rotura, infarto,
Aneurisma esplnico
Dolor renal
Herpes zster
Isquemia del miocardio
Neumona
Empiema
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Vescula biliar y vas biliares
Hepatitis
Absceso heptico
Hepatomegalia por insuciencia
cardaca congestiva
lcera pptica
Pancreatitis
Apendicitis retrocecal
Dolor renal
Herpes zster
Isquemia del miocardio
Pericarditis
Neumona
Empiema
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Tomado de: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, et al. Principios de Ciruga. 7 edicin. Volumen 2. Mxico:
McGraw-Hill Interamericana Editores, S.A; 2000. p.1111.
.
Peritonitis
Pancreatitis
Leucemia
Crisis de celulas
Falciformes
Apendicitis inicial
Adenitis mesentrica
Trombosis mesentrica
Gastoenteritis
Aneurisma
Colitis
Obstruccin intestinal
Causas metablicas, txicas
y bacterianas
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Dolor abdominal agudo en pacientes inmunocomprometidos
Infeccin por citomegalovirus
Neumonitis intersticial
Mononucleosis
Pancreatitis
Hepatitis
Colecistitis
lcera gastrointestinal
Perforacin intestinal
Linfoma, leucemia (en especial
despus de quimioterpia)
CMV
lceras de colon
Sarcoma de Kaposi
Colitis seudomembranosa
Microbacteriana
Yatrgena
Enterocolitis neutropnica Enfermedad aguda de injerto contra
husped
Pancreatitis
Pentamidina
Esteroides
Azatioprina
CMV
Abdomen pseudoagudo
Hepatitis
A,B,C
CMV
Virus Epstein-Barr
Impactacin fecal
Colecistitis
CMV
Acalculosa
Campylobacter
Procesos abdominales estndar
Apendicitis
Colecistitis
Diverticulitis
Obstruccin intestinal
lcera
Enfermedad plvica inamatoria
Infeccin de vas urinarias
Absceso perirrectal
Linfadenitis
Absceso hepatosplnico
Mictico
Micobacteriano
Protozoario
Rotura esplnica
Tomado de: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC ,et al. Principies of Surgery. Volumen 2. Mxico: McGraw-
Hill Interamericana Editores, S.A; 2000. p. 1115.
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Edad de correcin quirrgica de algunas patologas
Hernia inguinal Cuando se diagnostica (> 2 meses)
Hidrocele 8 a 12 meses de vida
Hernia umbilical > 1,5 cm
< 1,5 cm
A los 2 aos
A los 4 aos
Hernia epigstrica Cuando se diagnostica
Fimosis Solo si hay sntomas de obstruccin o
ITU
Paramosis Cuando se diagnostica
Hipospadias
Estenosis del meato al diagnstico
Retraccin ventral: 1-2 aos
Uretroplastia: 2-5 aos
Testculo no descendido 6 a 24 meses
Varicocele Grado I
Grado II y III
Vigilar
Cuando se diagnostica
Extroa vesical 3 a 6 meses
Megacolon congnito 8 a 12 meses
Polidactilia 3 a 6 meses
Sindactilia 2 a 4 aos
Hemangioma 5 aos
Linfangioma 2 aos
Labio leporino 3 meses
Paladar hendido 12 a 18 meses
Quistes y senos bronquiales 4 aos
Tortcolis congnita 2 aos
Frenillo lingual Excepcional
Distasis de los msculos rectos No requiere
Hernias paraumbilicales laterales No requiere
Eventraciones No requiere
Sndrome de la trada No requiere
Tomado de: Velsquez OJ. Pediadatos. 2a ed. Bogot: Grupo Editorial Legis S.A; 2007. p.161.
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Contenido de las secreciones digestivas
Secrecin Volumen
(mL/kg)
Na
+
(mL/kg)
K
+
(mEq/L)
H
+
(mEq/L)
Cl
-
(mEq/L)
HCO
3
-
(mEq/L)
Gstrica 20-60 30 - 50 20 - 40 90 70- 120
Fstula biliar 12 100 - 130 5 80- 110 35 - 50
Fstula pancretica 25 100 - 130 5 55 - 75 70 - 90
Duodenostoma 150-300 100 - 140 5 - 20 80 - 120 30
Yeyunostoma 60-80 120 - 130 5 - 10 80 - 100 30- 50
Ileostoma 20-30 100 - 130 5 - 10 50 - 80 50 - 70
Colostoma 5-20 10 - 50 40 - 80 10 - 40 30
Diarrea 40 - 100 10 - 40 10 - 30 30 - 45
Heces normales < 0,5%
del peso
10 - 35 50 - 100 10 - 40 30
Tomado de: Velsquez OJ. Pediadatos. 2a ed. Bogot: Grupo Editorial Legis S.A; 2007. p.165.
Causas comunes de hemorragia gastrointestinal alta y baja
Hemorragia GI alta Hemorragia GI baja
Esofagitis erosiva
Vrices gstricas
Vrices esofgicas
Lesin de Dieulafoy
Fstula aortoduodenal
Desgarro de Mallory-Weiss
Enfermedad ulcerosa pptica
Traumatismo
Enfermedad neoplsica
Angiodisplasia
Proctitis por radiacin
Hemangioma
Diverticulosis
Enfermedades neoplsicas
Traumatismo
Vasculitis
Hemorroides
Fstula aortoentrica
Intususcepcin
Colitis isqumica
Enfermedad inamatoria del intestino
Hemorragia postprocedimiento
Tomado de: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al. Schwartz Principios de Ciruga. 8 edicin. Vol II.
Mxico: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2006. p. 348.
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Etiologa del quilotrax
Congnito
Atresia del conducto torcico
Fstula entre conducto torcico y espacio pleural
Traumatismo al nacimiento
Traumatismo o yatrgeno (o ambos)
Contuso
Penetrante
Operacin
Cervical: extirpacin de ganglios linfticos; diseccin radical de cuello
Torcico
Persistencia del conducto arterioso
Coartacin de aorta
Procedimiento vascular que afecta el sitio de origen de la arteria
subclavia izquierda
Esofaguectoma
Simpatectoma
Reseccin de aneurisma torcico
Reseccin de tumores mediastnicos
Neumonectoma izquierda
Abdominal: simpatectoma; diseccin radical de ganglios linfticos
Procedimientos diagnsticos
Arteriografa translumbar
Cateterismo de vena subclavia
Cateterismo de hemicardio izquierdo
Neoplasias
Infecciones
Linfadenitis tuberculosa
Mediastinitis inespecca
Linfangitis ascendente
Filariasis
Diversas
Trombosis venosa
Vena subclavia izquierda-yugular
Vena cava superior
Linfangiomatosis pulmonar
Tomado de : Cohen RG, et al: The pleura. En Sabiston DC, et al (eds). Surgery of the Chest, 6th ed. Elsevier,
1995.
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REA EDAD 0 1 5 10 15 ADULTO
A = de la cabeza 9 8 6 5 4 3
B = de un muslo 2 3 4 4 4 4
C = de una pierna 2 2 2 3 3 3
REGIN %
CABEZA
CUELLO
TRONCO ANT.
TRONCO POST.
BRAZO DER.
BRAZO IZQ.
NALGAS
GENITALES
PIERNA DER.
PIERNA IZQ.
TOTAL QUEMAD.
IGNORE
EL SIMPLE
ERITEMA
Porcentaje relativo de rea de supercie corporal afectada por el
crecimiento
13
A
2
A
2
1
1
1 1
B B
1
1
13
2 2
2
2
C
C
1 1
B B
1 1
C C
1
1
1
1 1
Tabla de Lund y Browder
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3 3
Se hacen a lo largo de las
lneas media interna y media
externa de las extremidades.
La piel es especialmente tensa
en artculaciones mayores y
es necesario descomprimir por
completo en estos sitios. Rara
vez se requieren escarotomas en
trax y cuello.
Tomado de: Schwartz SI, Shires GT, Spencer
FC ,et al. Principies of Surgery. Volumen 2.
Mxico: McGraw-Hill Interamericana Editores,
S.A; 2000. p. 247.
Sitios para incisiones de escarotoma
Criterios de sepsis en el paciente quemado
Infeccin de la herida ms de 10^5 UFC x gramo de tejido (ms de 100,000 microorganismos
por gramo de tejido) con evidencia clnica e histolgica de invasin
Trombocitopenia (menos de 50,000)
Leucocitosis o leucopenia (ms de 20,000 o menos de 3,000 x mm)
Cambios electrolticos inexplicables
Hipoxemia inexplicable
Hipo/hiperglucemias
leo prolongado
Hiper/hipotermia (> 39C o < 36C)
Hemocultivo positivo (descartar contaminacin de la muestra)
Infeccin documentada (pulmn, por catter, por sonda vesical, etc.)
Alteracin del estatus mental
Insuciencia renal progresiva o disfuncin pulmonar
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ndice abreviado de gravedad de quemadura (ABSI)
Puntos
% SCTQ Puntos
Hombre
0
1-10 1
Mujer
1
11-20 2
Edad (aos):
0-20
21-40
41-60
61-80
> 80
1
2
3
4
5
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
3
4
5
6
7
8
Traumatismo y/o
inhalacin
1
81-90 9
Subdrmica
1
91-100 10
SCTQ = supercie corporal total quemada.
-Tobiasen J, Hiebert JH, Edlich RF. Prediction of burn mortality. Surg Gynecol Obstet 1982;154:711
Tomado de: Garca de Lorenzo A. Scores pronsticos y criterios diagnsticos en el paciente crtico, 2
edicin. Madrid: AstraZeneca; 2006. p. 154.
El ABSI es la suma de 5 items: sexo + edad + traumatismo y/o inhalacin +
profundidad + SCTQ (expresada en %), siendo la edad, la SCTQ y la inhalacin las
variables pronsticas ms impor tantes.
Se considera paciente quemado crtico al que presenta un ABSI 7:
Puntuacin Probabilidad de
ABSI muerte
2 - 3 1
4 - 5 2
6 - 7 10 - 20
8 - 9 30 - 50
10 -11 60 - 80
> 11 > 90
Tambin se considera quemado crtico al paciente que, independientemente del
grado y/o exten sin de la quemadura, precisa ventilacin mecnica.
En nuestra experiencia presentan mayor mortalidad asociada a sepsis los pacientes
quemados crticos (ABSI > 7): aosos, los que tienen mayor hiperglucemia al ingreso
y los que mantie nen elevados durante la primera semana post-ingreso los niveles
de IL-6.
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Hay que destacar que, independientemente del ABSI, tambin se asocia a mayor
morbimorta lidad los pacientes quemados con historia de:
-Alcoholismo y/o tabaquismo.
-Patologa cardaca y/o neurolgica previa.
- Germann G, Barthold U, Lefering R, et al. The impact of risk factors and pre-existing condi
tions on the mortality of burn patients and the precision of predictive admission-scoring systems. Burns
1997;23:195-203.
-Choinere M, Dumont M, Papillon J, Garrel DR. Prediction of death in patients with burns. Lancet
1999;353(9171):2211-2.
-Garca de Lorenzo A, Denia R, Atlan P, et al. Parenteral nutrition providing a restricted amount of linoleic
acid in severely burned patients: A randomised double-blind study of an olive oil-based lipid emulsion v.
Medium/Long chain Triacylglicerides. Br J Nutr 2005;94:221-30.
En todas las edades, la palma cerrada de la mano del paciente representa el 1% de
su supercie corporal.
Este es un instrumento de evaluacin rpida de la extensin en quemaduras
pequeas, en salas de urgencias y para triage en la escena del accidente.
Tomado de: Garca de Lorenzo A. Scores pronsticos y criterios diagnsticos en el paciente crtico, 2
edicin. Madrid: AstraZeneca; 2006. p. 155.
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Indicaciones de lavado peritoneal diagnstico (LPD) en los
traumatismos abdominales cerrados
Paciente inestable
Pacientes politraumatizados con alteracin del sensorio (trauma craneal,
drogas o alcohol)
Lesiones adyacentes (costillas, columna, pelvis)
Exploracin dudosa
Hipotensin inexplicable en paciente politraumatizado
Prdida de contacto prolongada (anestesia, otras pruebas diagnsticas)
Paciente estable pero sin disponibilidad de otras pruebas diagnsticas
Criterios estndar de positividad en LPD
Aspiracin de 10 mL de sangre
Recuento de hemates 100.000 clulas/mL*
Recuento de leucocitos 500 clulas/mL
Amilasa en lquido de lavado 20 IU/L**
Presencia de grmenes o de bilis en el lquido de lavado
Salida de lquido de lavado por el tubo de drenaje torcico o por la sonda de
Foley
* Sensibilidad del 95%.
** Baja sensibilidad para diagnosticar lesiones pancreticas. Unido a una fosfatasa
alcalina 3 IU/L es un indicador de lesin intestinal.
-Colucciello SA. Blunt abdominal trauma. Emerg Med Clin North Am 1993;11(1):107-23.
En el paciente inestable que tiene signos peritoneales o con evidencia clara de
lesin intrabdo minal, existe una indicacin de laparotoma urgente. Sin embargo
en gran nmero de pacientes politraumatizados, este cuadro no se presenta con
tanta claridad. Puede haber mltiples focos de probables prdidas sanguneas,
y el examen fsico inicial es inse guro. El lavado peritoneal diagnstico es rpido,
seguro y puede servir para valorar a muchas vctimas con una potencial lesin
intrabdominal, evitando en ocasiones una laparotoma explo radora. De hecho, la
nica contraindicacin absoluta para la realizacin de un LPD en un pacien te es la
necesidad terminante de realizar una laparotoma urgente.
Tomado de: Garca de Lorenzo A. Scores pronsticos y criterios diagnsticos en el paciente crtico, 2
edicin. Madrid: AstraZeneca; 2006. p.150, 151.
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Clasicacin de gravedad de Child-Turcotte de la cirrosis heptica
NDICE CLASE
A B C
Bilirrubina (mg/dL) < 2,3 2,3-2,9 > 2,9
Albmina (g/dL) > 3,5 3-3,5 < 3
Ascitis No Bien controlada Mal controlada
Encefalopata No Moderada Avanzada
Estado nutricional Excelente Bueno Malo
- Child C, Turcotte J. Surgery and portal hypertension. En: Child C (ed). The liver and portal hypertension.
Philadeplphia: WB Saunders;1964.p.50.
La historia natural de la cirrosis heptica est marcada por diferentes compli-
caciones con potencial amenaza vital independientemente de la etiologa. Estas
incluyen hipertensin portal y sus consecuencias (varices esofagogstricas, ascitis
y encefalopata), peritonitis bacteriana espontnea, sndrome hepatorrenal, coagu-
lopata y carcinoma hepatocelular.
Con el desarrollo del trasplante heptico se hizo importante utilizar criterios
que permitieran determinar el pronstico en pacientes individuales con la mayor
exactitud posible. Este objetivo ideal todava no se ha alcanzado pero se han
realizado varios intentos.
El primero de ellos fue realizado por Child y Turcotte para ayudar a seleccionar
pacientes cirrticos para ciruga de shunt portocava. Sus criterios permitan la
separacin de los pacientes en tres categoras (A, B y C) estraticados de mejor (A)
a peor (C) pronstico.
Ventajas: la clasifcacin se realiza fcilmente.
Inconvenientes: los pacientes que forman parte de los grupos A y C constituyen
el 5% de todos los cirrticos, mientras que el 90% forman parte del grado B.
Tomado de: Garca de Lorenzo A. Scores pronsticos y criterios diagnsticos en el paciente crtico, 2
edicin. Madrid: AstraZeneca; 2006. p.248-9.
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Clasicacin de gravedad de Pugh de cirrosis heptica
PUNTOS
A B C
Bilirrubina (mg/100 mL) < 2,0 2,0-3,0 > 3
Albmina (g/100 mL) > 3,5 2,8-3,5 < 2,8
Tiempo protrombina (segs) 1-4 4-6 > 6
Tiempo protrombina (INR) <1,7 1,7-2,3 > 2,3
Encefalopata (grado) No I/II III/IV
Ascitis Ausente Ligera-
moderada
Grave
Para cirrosis biliar primaria:
Bilirrubina (mg/dL)
1-4 4-10 > 10
- Pugh RNH, Murray-Lyon IM, Dawson JL, Pietroni MC, Williams R. Transection of the oesophagus
for bleeding oesophageal varices. Br J Surg 1973;60:646-9.
Se han propuesto varias modifcaciones de la clasifcacin inicial de Child y
Turcotte. La ms ampliamente utilizada es la de Pugh et al.
En ella se omiti la valoracin nutricional y se incluy la prolongacin del tiempo
de protrombina. Se realiz un sistema de clasicacin de 1, 2 y 3 puntos para cada
anomala de las cinco variables medidas.
Tambin se tuvo en cuenta que en pacientes con cirrosis biliar primaria, la
bilirrubina srica suele estar desproporcionadamente elevada con respecto a otras
enfermedades hepticas.
La simplicidad, disponibilidad, bajo coste y buen poder predictivo respecto a
la supervivencia a corto plazo (1 ao) hace que el ndice de Pugh sea muy til.
Sensibilidad y especicidad aproximadamente: 80%.
Tomado de: Garca de Lorenzo A. Scores pronsticos y criterios diagnsticos en el paciente crtico, 2
edicin. Madrid: AstraZeneca; 2006. p.250-1.
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Diagnstico diferencial de la obstruccin focal del conducto biliar
Lesiones malignas
Colangiocarcinoma primario
Carcinoma mucoepidermoide
Invasin directa
Hepatoma
Carcinoma de la vescula biliar
Carcinoma pancretico
Sarcoma retroperitoneal
Metstasis en los ganglios linfticos periportales o hiliares
Tumores linfoides (linfoma Hodgkin y no Hodgkin)
Lesiones benignas
Coledocolitiasis
Colangitis esclerosante
Estenosis yatrognica del conducto biliar
Sndrome de Mirizzi
Estenosis focal idioptica
Tuberculosis
Infestacin por Clonorchis o Ascaris
Tomado de: Feig BW, Berger DH, Fuhrman GM. Oncologa Quirrgica. Madrid: Marbn Libros S.L.; 2005.
p. 288.
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Clasicacin y manejo del trauma cardaco penetrante
Categora Controversia Recomendaciones
Sin signos de vida A quin resucitar? Resucitar cuando el
paro respiratorio es
presenciado
Crticamente inestable Pericardiocentesis? Dnde
operar?
No se recomienda.
En quirfanos
Taponamiento
cardaco
Cules ayudas diagnsticas? Ninguna; a lo sumo
una radiografa de
trax
Lesin
toracoabdominal
Cmo hacer el dianstico? Ventana pericrdica
transdiafragmtica
Presentacin benigna Cmo diagnosticar?
A quin tratar?
Ventana pericrdica.
A todos los pacientes
con lesin cardaca
Tomado de: Ministerio de la Proteccin Social. Guas para Manejo de Urgencias. Tomo I, 2a. Edicin.
Bogot: Editorial Kimpres Ltda; 2003. p. 252.
Clasicacin de la diseccin artica
CLASIFICACIN DE STANFORD
Tipo A diseccin de la aorta ascendente y descendente
Tipo B diseccin de la aorta descendente
CLASIFICACIN de DE BAKEY
Tipo 1 diseccin de toda la aorta
Tipo 2 diseccin de aorta ascendente
Tipo 3 diseccin de aorta descendente
Tomado de Ministerio de la Proteccin Social. Guas para Manejo de Urgencias. Tomo I, 2da. Edicin.
Editorial Kimpres Ltda. Bogot, 2003. p 508.
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M. digstrico
M. estilohioideo
M. esternocleido-
mastoideo
M. trapecio
T. occipital
T. omo-
clavicular
T. digstrico
M. digstrico
T. submentoniano
T. carotdeo
superior
T. carotdeo
inferior
M. omohioideo
Msculos y tringulos del cuello
Clasicacin en niveles de los ganglios
linfticos del cuello
Tomadas de: Mezzadri NA. Tumores malignos del tracto aerodigestivo superior. En: Ferraina P, Ora A.
Ciruga de Michans. Editorial El Ateneo; 5a ed. 2002. pp. 267.