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tema central
ciruga menor (III)

Suturas bsicas y avanzadas en ciruga menor (III)


J.M. Arribas Blancoa, J.R. Castell Fortet,b N. Rodrguez Pataa, A. Snchez Olasoc
y M. Marn Guztkec
Grupo de Trabajo de Ciruga Menor en Medicina de Familia.
aMdico de Familia. Centro de Salud Universitario Cerro del Aire. Majadahonda. Unidad Docente de Medicina de Familia. Madrid.
bCiruga Plstica y Reparadora. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid. Reseach Fellow Institute of Reconstructive Plastic Surgery.
New York University.
cCiruga Plstica y Reparadora. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.

INTRODUCCIN
Para la realizacin de suturas en ciruga menor es imprescindible conocer el manejo correcto del instrumental quirrgico, ya descrito en la primera parte de esta seccin
(Ciruga menor [I]), dado que la adquisicin de hbitos
errneos con el instrumental puede implicar un mal procedimiento de sutura o un mayor tiempo en su realizacin.
Asimismo, el conocimiento y el dominio de la tcnica
quirrgica son tambin ineludibles para la realizacin correcta de las suturas en ciruga menor. Pero, adems, es
una premisa importante para garantizar la calidad de las
suturas, el diagnstico prequirrgico adecuado y la topografa de la zona a intervenir, ya que ello supedita la eleccin de la tcnica y los materiales de sutura quirrgica ms
apropiados (consultar la bibliografa).
En este artculo vamos a describir, en primer lugar, los
materiales de sutura con un anlisis pormenorizado de cada
uno de ellos. A continuacin detallaremos los procedimientos de suturas habituales (bsicas) y apuntaremos ideas y
detalles respecto a otras suturas ms complejas (avanzadas).

la utilizacin de anestesia, el tiempo de intervencin es


mayor, traumatizan el tejido, aaden cuerpos extraos en
la herida y aumentan el riesgo de transmisin de enfermedades por inoculacin accidental.
La alternativa a las suturas convencionales est en las
suturas mecnicas y en las cintas adhesivas, que proporcionan menor reactividad y menos incidencia de infecciones que las de hilo. Los pegamentos o adhesivos tisulares
surgen en este contexto como una alternativa a los procedimientos de sutura habituales. En la tabla 1 se analizan
las ventajas y desventajas de cada material de sutura.
Aunque actualmente la mayora de los centros de salud
disponen slo de los materiales de sutura ms clsicos, como la seda, a medida que aumenta la demanda de ciruga

Tabla 1. Ventajas y desventajas de cada tipo de sutura


Tcnica de cierre

Ventajas

Inconvenientes

Suturas

Cierre meticuloso
Mxima tensin
de soporte

Requiere anestesia
Mayor reactividad tisular
Requiere retirar los puntos
Ms tiempo de
intervencin
Coste elevado
Riesgo de puncin
accidental
Cierre menos meticuloso

MATERIALES DE SUTURA
Disponemos de diferentes tipos de suturas: hilos, grapas, suturas adhesivas y adhesivos tisulares. Como ya se indic en
la primera parte de esta seccin de la revista (Ciruga menor I): El empleo de un determinado material de sutura o
de un tipo de aguja puede determinar diferencias en el resultado quirrgico. Su eleccin debe estar fundamentada en
criterios cientficos, y matizada por la buena prctica.
Ventajas y desventajas de cada tcnica de sutura

Las suturas de hilo proporcionan un cierre seguro y garantizan la mayor fuerza de soporte de la herida y la mnima tasa de dehiscencia en comparacin con otros tipos de
cierre. Las desventajas ms importantes son que requieren

Correspondencia: Dr. J.M. Arribas.


Berln, 4, portal 2, 3.o B. Pozuelo de Alarcn. 28224 Madrid.

Rapidez
Escasa reactividad
tisular
Sutura adhesiva
Escasa reactividad
Escasa tensin de soporte
Esparadrapo
Rapidez
No utilizable en reas
Bienestar del paciente
pilosas
Sin riesgo de puncin Requiere adyuvantes
Coste escaso
(Nobecutan)
No puede humedecerse
Adhesivos tisulares Rapidez
Menor tensin
Pegamento
Bienestar del paciente
que las suturas
Tasa baja de infeccin Dehiscencia en reas
Relacin costede tensin
efectividad
No en heridas profundas
No hay riesgo
No en heridas
de puncin
contaminadas o sucias
Grapas

Modificado de Arribas JM, con permiso del autor.

SEMERGEN 2002;28(1):89-100 89

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Arribas Blanco JM, et al. Suturas bsicas y avanzadas en ciruga menor

Figura 1. La aguja se toma (con portaagujas) por una zona entre el tercio
medio y posterior.

Las suturas de hilo proporcionan un cierre seguro y


garantizan la mayor fuerza de soporte de la herida
y la mnima tasa de dehiscencia. La alternativa a las
suturas convencionales est en las suturas
mecnicas y en las cintas adhesivas.

menor en atencin primaria, los materiales de sutura ms


modernos, propios de entornos hospitalarios, comienzan
a estar disponibles. Adems, asistimos a la retirada de materiales como el catgut, ante la posibilidad de transmisin
de encefalopata espongiforme (dado su origen bovino).
Recordemos que segn la zona anatmica y las caractersticas de la herida y del paciente emplearemos un hilo de
sutura determinado (tabla 2). Asimismo, el grosor del hilo
y el tiempo (das) recomendado para la retirada de los
puntos, son diferentes dependiendo de esas mismas caractersticas (tabla 3); as, en la cara, donde la cicatriz va a ser
visible, es importante retirar la sutura tan pronto como sea
posible, (3-5 das), al tiempo que se coloca Steri-Strip
durante 7 das ms, pues durante este perodo existe el
riesgo de que la herida se abra ante pequeos traumatis-

Figura 2. Tipos de seccin de la aguja.

Segn la zona anatmica y las caractersticas de la


herida y del paciente emplearemos un hilo de sutura
determinado. El grosor del hilo y el tiempo
recomendado para la retirada de los puntos, son
diferentes dependiendo de las caractersticas de la
herida y del paciente.

mos. En otras regiones anatmicas, donde el resultado esttico no es tan importante y la cicatrizacin no es tan rpida, como en la cara, las suturas deben dejarse ms tiempo; sobre todo en las zonas periarticulares, sometidas a
movimientos continuos, y en la extremidad inferior, que
posee una velocidad de cicatrizacin ms lenta, los puntos
se retirarn ms tarde de lo habitual.
Agujas de sutura

Las agujas estn diseadas para llevar el hilo de sutura a


travs de los tejidos produciendo el mnimo dao. Su seleccin viene dada por el tipo de tejido a suturar, la accesibilidad de la zona a intervenir y el grosor del hilo empleado.

Tabla 2. Tipos e indicaciones de las suturas


Material de sutura

Tipo

Configuracin

Indicaciones en ciruga menor

Seda
Seda, Mersilk
Nylon
Ethilon, Dermalol, Nylon
Nylon
Supramid, Terilene
Polipropileno
Prolene, Surgilene
Poliglactn
Vicryl
cido poligliclico
Dexon
Polidioxanona
PDS II

Irreabsorbible

Multifilamento

Suturas cutneas y extrables, en general (incluyendo mucosa si se va a retirar)

Irreabsorbible

Monofilamento

Suturas cutneas precisas, sutura tendinosa

Irreabsorbible

Multifilamento

Mismas indicaciones que la seda, aunque mejor tolerado

Irreabsorbible

Monofilamento

Sutura intradrmica

Reabsorbible

Multifilamento

Sutura subcutnea, ligaduras

Reabsorbible

Multifilamento

Igual que el poliglactn

Reabsorbible

Monofilamento

Sutura subcutnea, especialmente si hay tensin

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Tipos de agujas segn la forma

Rectas. Se manejan con los dedos, no con el portaagujas;


permiten menos precisin. Se emplean para cierres cutneos de incisiones largas. Poco indicadas en ciruga menor.
Curvas. Se manejan con el portaagujas. La aguja se toma
por una zona entre el tercio medio y posterior de sta
(fig 1), permitiendo una mayor precisin y accesibilidad.
Pueden tener diferentes arcos de circunferencia. Las de 3/8 de
crculo o de 1/2 crculo son las ms tiles en ciruga menor.

Para obtener un cierre quirrgico ptimo se deben


tener en cuenta los siguientes principios: evitar la
tensin; eversin de los bordes de la herida; cierre
por planos; tipo de sutura.
Suturas discontinuas: son las ms apropiadas en
ciruga menor.

Tipos de agujas segn la seccin (fig. 2)

Aplicacin y retirada de grapas

Triangular o cortante. Posee bordes cortantes. Permiten


atravesar tejidos de elevada resistencia como la piel y el tejido subcutneo. Son las de eleccin en ciruga menor.
Puede ser de corte reverso (dos bordes cortantes a los lados y el tercero en la parte exterior de la curvatura) o de
corte convencional (el tercer borde cortante est orientado
hacia el interior de la aguja) . Las agujas tapercut son triangulares en su parte distal y cnicas en el resto; se usan estructuras de resistencia intermedia.
Cnica. Su seccin es redonda, afilndose progresivamente hasta la punta. Para tejidos blandos (aponeurosis o
parnquimas), no son tiles para suturas cutneas.
Espatuladas. Son relativamente planas, tanto en la punta como en la base y los bordes cortantes angulados a los
lados. Se usan en oftalmologa, suturas viscerales, etctera.

Las grapas se aplican con la mano dominante, mientras


la mano no dominante evierte los bordes de la piel mediante unas pinzas de diseccin con dientes (fig. 3 a). Las
grapas se mantienen el mismo tiempo que una sutura
convencional en esa regin anatmica. La retirada de las
grapas se realiza mediante un extractor de grapas que
proporciona el mismo distribuidor de las grapadoras (fig.
3 b).
Suturas adhesivas

Las indicaciones y contraindicaciones de las suturas adhesivas (Steri-Strip, Curi-Strip, Cicagraf)) se describen
en la primera parte de esta seccin de la revista (Ciruga
menor I).
Aplicacin y retirada de suturas adhesivas (fig 4)

Grapas

Las grapas no penetran completamente la piel, a diferencia


del hilo, por lo que disminuyen las posibilidades de infeccin y de isquemizar el tejido suturado. Las indicaciones y
contraindicaciones de su uso se describen en la primera
parte de esta seccin de la revista (Ciruga menor I).

La herida debe estar bien seca, libre de sangre o secreciones;


se pueden aadir sustancias para aumentar la adhesividad
de la piel, como Nobecutan, que debe dejar secarse.
Se corta, antes de retirarla del papel, al tamao adecuado.

Tabla 3. Indicaciones de tipos de sutura y tiempo de retirada de los puntos


Retirada de puntos
Regin anatmica

Cuero cabelludo
Prpados
Orejas
Nariz
Labios
Frente/resto de la cara
Cuello
Tronco/abdomen
Espalda
Extremidad superior/mano
Pulpejo
Extremidad inferior
Pie
Pene
Mucosa oral, nasal y lengua

Sutura cutnea

Sutura subcutnea*

Adultos

Nios

Grapas
Seda 2/0
Monofilamento 6/0
Seda 6/0
Monofilamento 4/0-5/0
Monofilamento 4/0
Seda 4/0-5/0
Monofilamento 4/0
Seda 4/0
Monofilamento 4/0-5/0
Seda 4/0-5/0
Monofilamento 3/0-4/0
Monofilamento 3/0-4/0
Monofilamento 4/0
Monofilamento 4/0
Monofilamento 3/0
Grapas
Monofilamento 4/0
Monofilamento 4/0
Vicryl 3/0

Vicryl

7-9

6-8

3-5

3-5

Vicryl o Dexon 4/0

4-5
4-6

3-5
3-5

Vicryl o Dexon 4/0

4-6

4-5

Vicryl o Dexon 4/0

4-6

3-5

Vicryl o Dexon 3/0


Vicryl o Dexon 3/0
Vicryl o Dexon 3/0

Vicryl o Dexon 3/0

7-12
12-14
8-10
10-12
8-12

7-9
11-13
7-9
8-10
7-10

Vicryl o Dexon 3/0


Vicryl o Dexon 3/0

10-12
7-10

8-10
6-8

Dexon

3/0

*Cuando sea preciso.


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Arribas Blanco JM, et al. Suturas bsicas y avanzadas en ciruga menor

Figura 4. Aplicacin y retirada de Steri-Strips. (Modificado de Arribas JM,


con permiso del autor.)

Figura 5. Aplicacin del pegamento sobre la superficie externa de la piel.


(Modificado de Arribas JM, con permiso del autor.)
Figura 3 a y b. Modo de aplicacin de la sutura de grapas y del
quitagrapas. (Modificado de Ciruga menor y procedimientos de familia on
line: www.medifusion.com, con permiso del autor.)

Se aplica mediante pinzas de diseccin sin dientes o


con los dedos, primero en un borde de la herida y luego
en el otro.
Se aplican ms suturas adhesivas a lo largo de la herida, separadas al menos 3 mm para permitir la salida de secreciones.
Se aplican otras en direccin perpendicular, para evitar la elevacin de los bordes de la sutura adhesiva.
Las suturas adhesivas se mantienen el mismo tiempo
que una sutura convencional en esa regin anatmica. A
diferencia de las otras suturas, una herida con cintas adhesivas no debe ser mojada durante los primeros das, por
el riesgo de que se despeguen.
Adhesivos tisulares (pegamentos)

Uno de los ltimos avances en el cierre de las heridas ha


sido el desarrollo de las sustancias adhesivas tisulares (cianoacrilato). Actan como adhesivo, mediante un efecto de
unin del plano epidrmico, por lo que se utiliza como
agente tpico que se une a la capa ms superficial del epitelio (el estrato crneo) manteniendo unidos los bordes de
la herida. El compuesto forma un puente sobre los bordes
92 SEMERGEN 2002;28(2):89-100

de heridas, laceraciones e incisiones, manteniendo la


unin durante 7-14 das. Durante este perodo se produce
la reparacin normal de la herida por debajo del adhesivo.
Transcurrido este tiempo, la mayor parte del compuesto es
desprendido junto con el estrato crneo antes de producirse la degradacin.
Tabla 4. Indicaciones y contraindicaciones de los adhesivos
tisulares
Indicaciones

Cara
Labios y mucosas
Extremidades
Mano
Tronco

Todo tipo de heridas


No
Cierre cutneo
Se recomienda sutura subcutnea
Heridas pequeas
Cierre cutneo
Se recomienda sutura subcutnea

Contraindicaciones

Heridas con evidencia de infeccin activa, gangrena o heridas


producidas por decbito
Superficies mucosas o reas de unin cutaneomucosa
reas pilosas densas
reas expuestas a secreciones
Antecedentes de hipersensibilidad a cianoacrilato o formaldehdo
Modificado de Arribas JM, con permiso del autor.

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Arribas Blanco JM, et al. Suturas bsicas y avanzadas en ciruga menor

El punto simple es la sutura de eleccin para suturar la


piel en ciruga menor.
El punto simple con el nudo invertido se emplea para
aproximar los planos profundos y se emplea material
reabsorbible.

Figura 6. Eversin de los bordes de la herida.

Dentro de los cianoacrilatos, el octilcianoacrilato (Dermabondy) presenta ventajas en relacin con su tensin,
flexibilidad y esterilidad. Adems, la geometra de la herida no limita su utilizacin. Las indicaciones y contraindicaciones se describen en la tabla 4.
En reas de mayor tensin tisular o en heridas ms profundas, el octilcianoacrilato puede utilizarse junto con suturas en el plano subcutneo.
Tcnica de aplicacin

Colocar al paciente en posicin de decbito para aplicar


el agente en un plano horizontal, evitando la migracin
por gravedad hacia reas no deseadas.
Proporcionar una buena limpieza y hemostasia de la herida.
Aproximar con precisin los bordes de la herida, utilizando puntos subcutneos en heridas profundas.
El plano superficial se aproxima con los dedos o con pinzas de diseccin.
Aplicar el octilcianoacrilato sobre la superficie externa de la
piel, impidiendo que penetre en el interior de la herida (fig. 5).
Mantener los bordes en contacto durante 30-60 s.
La tensin final se produce a los 2 min de la aplicacin
(la aplicacin se repite una media de tres veces), pudiendo comprobarse mediante la traccin suave de los bordes.
Tras la polimerizacin de la herida, sta puede inspeccionarse a travs de la pelcula transparente del adhesivo.
En el caso de una aplicacin errnea, procederemos a
la retirada inmediata del producto; as, si accede al interior de una herida realizaremos el desbridamiento, como
con cualquier cuerpo extrao. En el rea ocular se recomienda la aplicacin de una pomada oftlmica, cuyos
emolientes facilitan la extraccin del adhesivo, junto con
una oclusin ocular durante 24 h. El adhesivo suele ser
fcilmente desprendido de las pestaas, sin necesidad de
cortarlas. Si se produce un contacto con la crnea se puede extraer como un cuerpo extrao o puede esperarse a
que se despegue de la misma.

El punto de colchonero vertical es una sutura til en


zonas de piel laxa y proporciona una buena eversin
de los bordes.
El punto de colchonero horizontal proporciona una
buena eversin de los bordes en zonas donde la
dermis es gruesa.
El punto de colchonero horizontal semienterrado se
emplea para suturar esquinas de heridas o bordes
quirrgicos de distinto espesor.
La sutura continua simple se emplea poco en ciruga
menor.
La sutura continua intradrmica proporciona un
resultado esttico ptimo y no est indicada cuando
exista tensin en la herida. En ciruga menor su
utilidad es limitada.

PROCEDIMIENTOS DE SUTURAS BSICAS


El objetivo principal de una sutura es aproximar los tejidos de las mismas caractersticas con el fin de que cicatricen correctamente.
Para obtener un cierre quirrgico ptimo se deben tener
en cuenta los siguientes principios:
1. Evitar la tensin. Cerrar una herida a tensin disminuye la vascularizacin de sus bordes, incrementando los
problemas de cicatrizacin y el riesgo de infeccin. La diseccin de la piel de los planos ms profundos con frecuencia permite un cierre sin tensin; en caso contrario,
puede ser preciso emplear tcnicas ms complejas, como
injertos o colgajos. Por otro lado, una manipulacin poco
cuidadosa de los tejidos o la utilizacin de instrumental
inadecuado (p. ej., pinzas sin dientes para tirar de la piel)
pueden condicionar tambin un mal resultado quirrgico.
2. Eversin de los bordes de la herida. Debido a la tendencia de las cicatrices a contraerse con el tiempo, unos bordes quirrgicos ligeramente elevados sobre el plano de la
piel, irn aplanndose con el tiempo y proporcionarn un
resultado estticamente ms aceptable. De igual modo, las
heridas que no se evierten durante el cierre producirn
una cicatriz invertida o deprimida. Una de las claves para
conseguir una correcta eversin de los bordes quirrgicos
es introducir la aguja formando un ngulo de 90 con el
plano cutneo para que el recorrido del hilo, tras ser anudado, eleve la piel (fig. 6). Otra forma de conseguir una
eversin adecuada es emplear suturas de colchonero (v.
ms adelante).
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Figura 7 a y b. Punto simple. Deber quedar tan ancho como profundo con
el anudado en el exterior a un lado de la lnea de cierre.

3. Cierre por planos. La mayora de las intervenciones en


ciruga menor slo precisan un cierre en un plano, el cutneo. Sin embargo, si existe tensin, si la herida es muy
profunda e implica a varios planos o si hay mucho espacio
muerto, puede ser necesario el cierre en varios planos. Para ello, es necesario que haya fascia o una dermis gruesa
que permitan la colocacin de suturas internas, ya que la
grasa soporta muy mal las suturas.
4. Tipo de sutura. Es un factor menos importante que los
otros principios de sutura. Si una sutura se mantiene demasiado tiempo produce cicatrices en las zonas de entrada
y salida de la sutura (marcas de puntos"). Para evitarlas, se
deben retirar los puntos tan pronto como sea posible. La
eleccin del material de sutura y el grosor del hilo tambin
son factores a considerar (tabla 3).
Suturas discontinuas

Son aquellas en las que cada punto realizado es independiente del siguiente. Son las ms apropiadas en ciruga menor, pues es ms fcil distribuir la tensin, favorecen el drenaje de la herida y los puntos se retiran con ms facilidad.

Figura 8 a, b y c. Punto invertido, inverso al punto simple y el nudo queda


en la profundidad de la herida.

manejo del portaagujas que se describe en la primera parte


de esta seccin de la revista (Ciruga menor I).

Punto simple (percutneo)

Es la sutura de eleccin para suturar la piel en ciruga menor y se emplea sola o en combinacin con puntos enterrados, si la herida es ms profunda. Este punto de sutura es
sencillo en su ejecucin y debe abarcar la piel y una porcin
de dermis-tejido subcutneo, y deber quedar tan ancho como profundo, con el anudado en el exterior. La aguja se introduce primero desde la epidermis hasta el tejido subcutneo (de un labio de la herida) y el siguiente movimiento de
la aguja ser desde el tejido subcutneo hasta salir por la epidermis, del otro borde de la herida (fig. 7 a y b). Recordar el
94 SEMERGEN 2002;28(2):89-100

Punto simple con el nudo invertido (enterrado)

Se emplea para aproximar los planos profundos, disminuyendo la tensin, y para obliterar espacios muertos, antes
de suturar la piel; no es necesario en heridas superficiales.
Se emplea material reabsorbible y se realiza de tal manera
(inverso al descrito en el punto simple) que el nudo queda en la profundidad de la herida (fig. 8 a, b y c), disminuyendo la posibilidad de que el punto se exponga a travs de la incisin. El nudo se corta al ras, para disminuir
la cantidad de material extrao en el interior de la herida.

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Arribas Blanco JM, et al. Suturas bsicas y avanzadas en ciruga menor

Figura 11. Punto de colchonero semienterrado.

Figura 9 a. Punto de colchonero vertical (detalle 9 b).

Figura 12. Sutura continua simple.

Figura 10. Punto de colchonero horizontal.

proporcionar una buena eversin de los bordes de la herida, esta sutura tiene la caracterstica de obliterar adecuadamente espacios muertos, evitando la necesidad de colocar puntos enterrados en heridas que no tienen la suficiente profundidad (fig. 9 a y b).
Punto de colchonero horizontal. Este tipo de sutura tambin proporciona una buena eversin de los bordes de la
herida, sobre todo en zonas donde la dermis es gruesa (p.
ej,. espalda, palma y planta del pie) (fig 10).
Punto de colchonero horizontal semienterrado. Se emplea
para suturar esquinas de heridas o bordes quirrgicos de
distinto espesor (fig. 11).

Punto de colchonero o en U (de ida y vuelta")

Son puntos que se inician desde un borde hasta el otro, similar a lo descrito en el punto simple, y consecutivamente se
realiza nueva maniobra de punto simple desde este borde
hasta el inicial, de modo que los dos cabos del hilo se anudan en el mismo borde de la herida. Existen 3 modalidades:

Suturas continuas

Punto de colchonero vertical. Es una sutura til en zonas de piel laxa (dorso de la mano, codo), donde los bordes de la herida tienen tendencia a invaginarse. Adems de

Sutura continua simple

Dificultan el drenaje de la herida, por lo que estn contraindicadas si hay sospecha de infeccin o en heridas muy
contaminadas. Los puntos se retiran con ms dificultad, no
existiendo la posibilidad de retirarlos en varias sesiones.
Es una sucesin de puntos con un nudo inicial y otro final
(fig. 12). Es muy rpida de ejecutar, pero es difcil ajustar
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Figura 13 a. Sutura continua semienterrada (subcuticular) (13 b, detalle del nudo).

El anudado con instrumental es la tcnica preferida


excepto para la realizacin de ligaduras de pequeos
vasos, donde es preferible realizar un anudado manual.
En la tcnica de anudado instrumental es importante
cruzar los cabos para conseguir un nudo plano, no
torcido.

su tensin y no siempre proporciona una adecuada eversin de los bordes. Se emplea poco en ciruga menor.

Figura 14. Nudo de cirujano.

superficial y accesible al instrumental, el nudo instrumental


es la tcnica preferida, pues proporciona una mayor precisin a la sutura y un ahorro significativo en el material de sutura, excepto para la realizacin de ligaduras de pequeos
vasos, donde es preferible realizar un anudado manual.
El nudo que debe practicarse es el de cirujano (fig. 14),
que consiste en una lazada doble seguida de varias lazadas
simples. La ventaja de este nudo es la seguridad que proporciona la primera lazada doble, que evita que el nudo se
deshaga mientras realizamos las siguientes lazadas.
Tcnica de anudado instrumental (fig. 15)

Sutura continua intradrmica (subcuticular) (fig. 13 a y b)

Este tipo de sutura permite realizar una sutura sin atravesar la piel, evitando las cicatrices por marcas de puntos" y
proporcionando un resultado esttico ptimo. Se realiza
pasando la sutura por la dermis en sentido horizontal, a lo
largo de toda la herida; en los extremos la sutura puede salir fuera de la piel (sutura intradrmica extrable), en cuyo
caso se realiza con material irreabsorbible monofilamento
(p. ej., Prolene) o anudarse en el interior de la herida (sutura intradrmica no extrable), en cuyo caso se realiza con
material reabsorbible. En esta sutura el material multifilamento, como la seda, est contraindicado, puesto que sera
muy difcil retirar el material de sutura. Se emplea en heridas donde va a ser preciso mantener mucho tiempo la sutura (ms de 15 das) y no est indicada cuando exista tensin en la herida. En ciruga menor su utilidad es limitada.
ANUDADO
Anudado con instrumental

El anudado instrumental se realiza con el portaagujas (en las


agujas curvas). En ciruga menor, donde el rea quirrgica es
96 SEMERGEN 2002;28(2):89-100

1. Tomar con la mano izquierda el hilo de la sutura que


lleva la aguja. La mano derecha sujeta el portaagujas. Hacer dos lazadas alrededor del extremo distal del portaagujas (pasando el hilo por encima y luego por debajo del
porta-agujas, dos veces).
2. Tomar con el portaagujas el extremo corto del hilo y
tirar de l para pasarlo a travs de las dos lazadas.
3. Tirar de ambos extremos con suavidad para apretar el
nudo y enfrentar los bordes de la herida. Al bajar el nudo
es importante cruzar los cabos para conseguir un nudo
plano, no torcido.
4. Soltar el extremo corto del hilo del portaagujas y realizar
una nueva lazada (esta vez simple) en direccin contraria.
5. Tomar de nuevo el extremo corto del hilo y pasarlo a
travs de la lazada.
6. Tirar de ambos extremos con suavidad hasta que el
nudo contacte con el anterior.
7. Repetir los pasos previos, alternando la direccin con
cada nueva lazada.
Si anudamos con un hilo multifilamento (p. ej., seda) es
suficiente con realizar tres lazadas (la primera doble, las

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3
Figura 16. Fases en la correccin de las orejas de perro. (Modificado de
Arribas JM, con permiso del autor.)

Figura 15. Anudado instrumental.

dos siguientes simples). Si es un monofilamento (p. ej.,


nailon, polipropileno) es preferible hacer una lazada ms,
para aumentar la seguridad del nudo.
Es conveniente que el nudo quede colocado a uno de
los lados de la herida, en lugar de encima de la incisin.
Ello permitir una mejor visualizacin de la herida, interferir menos con la cicatrizacin y facilitar la retirada de
los puntos.
Anudado manual

En ciruga menor esta tcnica se emplea para realizar los


nudos de las ligaduras. En ciruga mayor se emplea tambin en aquellas situaciones en las que es difcil maniobrar
con el portaagujas (p. ej., cavidades) o cuando se sutura a
mucha tensin (p. ej., fascias abdominales).
Tcnica de anudado manual

Primer nudo:
1. Tomar el extremo de la sutura con el primero y tercer
dedos.
2. Pasar el extremo contrario por encima del hilo que se
encuentra sobre el dedo ndice.
3. Flexionar el dedo ndice, traccionar el extremo del hilo que mantenemos con la mano izquierda.
4. Pasar el hilo a travs del lazo formado, traccionar y
apretar el nudo.
Segundo nudo. Es el nudo inverso al anterior, realizado
tras ste, para evitar que se afloje la sutura:
5. Tomar con la mano derecha el extremo de la sutura
entre los dedos primero y segundo.

La correccin de las orejas de perro suele realizarse


mediante la divisin de su base y el levantamiento de
un pequeo colgajo triangular.
Los desgarros del lbulo de la oreja no estn
incluidos dentro de las prestaciones del Sistema
Nacional de Salud.

6. Pasar el extremo contrario sobre el primero, apoyndose en los dedos tercero y cuarto.
7. Flexionar el tercer dedo pasando el hilo a travs del
lazo formado y traccionar de los hilos para cerrar el nudo.
Existen otras alternativas para realizar el anudado manual, igualmente vlidas, como el anudado tipo zapatero.

TCNICAS ESPECIALES DE SUTURAS


(AVANZADAS)
CORRECCIN DE LAS OREJAS DE PERRO"

El exceso de tejido que aparece en los extremos de una herida quirrgica o de una cicatriz cutnea establecida constituye la llamada oreja de perro o, en su denominacin
popular, un culo de pollo. Esta deformidad aparece con
frecuencia tras la sutura de defectos de tipo circular o elptico que no poseen una relacin longitud-anchura apropiada para un cierre lineal adecuado (el diseo de la escisin
fusiforme permite transformar un defecto circular u oval en
una cicatriz lineal sin exceso cutneo terminal, evitando esta anomala).
La correccin de las orejas de perro suele realizarse mediante la divisin de su base, el levantamiento de un pequeo colgajo triangular, su transposicin lateral y la extirpacin para alinear los bordes, tal y como se describe en
los pasos de la figura 16.
SEMERGEN 2002;28(1):89-100 97

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Figura 17. Reparacin del lbulo rasgado mediante escisin en V invertida.


(Modificado de Arribas JM, con permiso del autor.)

Figura 19. Plastia de avance V-Y. (Modificado de Curso avanzado de


ciruga menor en medicina de familia. Grupo de Trabajo de Ciruga Menor
en Medicina de Familia. Madrid, 1999, con permiso del autor.)

dientes pesados durante muchos aos, deja un puente de


piel intacta en la parte inferior del lbulo, ms o menos
prximo al orificio. Los desgarros completos suelen ser
unilaterales y producidos por traccin.
Tcnica general de reparacin

Figura 18. Plastia de transposicin. (Modificado de Curso avanzado de


ciruga menor en medicina de familia. Grupo de Trabajo de Ciruga Menor
en Medicina de Familia. Madrid, 1999, con permiso del autor.)

Reparacin de los desgarros del lbulo de la oreja

Los desgarros del lbulo de la oreja constituyen un motivo creciente. La indicacin de reparacin es puramente esttica y no est incluido dentro de las prestaciones del Sistema Nacional de Salud.
Los desgarros pueden ser producidos de forma aguda o
cnica, completos o incompletos. El desgarro incompleto
suele ser bilateral, frecuente en mujeres portadoras de pen98 SEMERGEN 2002;28(2):89-100

Tras una infiltracin anestsica local, se realiza la escisin simple y la sutura de los mrgenes de la fisura por ambos lados
con hilo de 6/0, sin preservacin del orificio del pendiente.
La escisin se realiza con bistur (n. 11 o 15); si se dispone
de un punch oval de 6 mm, tambin puede ser utilizado.
Para evitar la formacin de una muesca en el borde libre del lbulo o, en el caso contrario, de un lbulo afilado, se pueden realizar diferentes tcnicas:
Sutura diferencial de las dos caras del desgarro: lneas
de sutura en direcciones diferentes y perpendiculares: anterovertical y posterohorizontal.
Plastias en Z, para romper el componente vertical de
la contractura cicatrizal.
Diseo de colgajos en V (fig. 17).
Para la reparacin de los desgarros completos puede
realizarse una escisin en forma de V invertida, con despegamiento cutneo y sutura.

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Los lbulos deben ser reperforados en otra localizacin,


una vez que la cicatrizacin es completa. Este mtodo es preferible a la preservacin del orificio original, susceptible de un
nuevo desgarro. Se aconseja utilizar tiras adhesivas (SteriStrips) y la aplicacin de un pendiente de pinza de presin
suave, tras la retirada de la sutura. Una suave presin producida por un pendiente de pinza puede ayudar a evitar la recurrencia postescisional de los queloides del lbulo de la oreja.
Es preciso valorar la forma y el tamao del desgarro, as
como la derivacin al especialista de ciruga plstica, si no
se tiene la suficiente experiencia o se prevn complicaciones, las cuales son relativamente frecuentes: hematoma,
infeccin, cicatrices hipertrficas, muesca en el borde inferior del lbulo.

PLASTIAS DE INTERS
El cierre de determinados defectos, deformidades y prdidas de sustancias quirrgicas o traumticas en el mbito de la ciruga menor requiere, en ocasiones, la movilizacin de la piel adyacente.
Los mdicos interesados en el tratamiento quirrgico
de las lesiones cutneas deben aprender los principios bsicos y las tcnicas referentes a las plastias cutneas elementales para adecuar su prctica y poder proporcionar
un resultado ptimo. La realizacin de plastias cutneas
exige experiencia, que se adquiere colaborando en la
prctica quirrgica con un cirujano plstico cualificado.
Cundo es preciso realizar una plastia

La ciruga de las lesiones cutneas precisa, para un correcto diagnstico y tratamiento, la extirpacin de la lesin junto con un margen de seguridad en extensin y
profundidad, generando una prdida de sustancia que, en
la mayora de las ocasiones, permite un cierre directo mediante el modelo de escisin fusiforme.
La cobertura cutnea de las prdidas de sustancia ms
amplias, traumticas o quirrgicas precisa el aporte de
piel en forma de injertos o de colgajos. Los injertos cutneos estn constituidos por lminas de piel extradas a
partir de determinadas zonas donantes y son, por tanto,
avasculares. Los colgajos se definen como elementos tisuTabla 5. Clasificacin de los colgajos locales ms frecuentes
Mecanismo
de transferencia

Tipos de colgajo

Aplicaciones tpicas

Rotacin sobre
un punto

Colgajo de rotacin
Colgajo de transposicin

Cobertura de lceras
Reconstruccin de la
regin cantal interna
Cobertura de la mejilla
Cobertura del dorso nasal
Alargamiento de cicatriz
Cambio de direccin
Cobertura de la falange
distal
Frenuloplastia
Cierre de heridas en pico
Liberacin de contractura

Colgajo romboidal
Colgajo bilobulado
Plastia en Z
Avance

Colgajo de avance
Plastia en V-Y
Plastia en Y-V

Modificado de Arribas JM, con permiso del autor.

Para la reparacin de los desgarros completos puede


realizarse una escisin en forma de V invertida, con
despegamiento cutneo y sutura.
La realizacin de plastias cutneas exige experiencia,
que se adquiere colaborando en la prctica quirrgica
con un cirujano plstico cualificado.

lares vascularizados que, generalmente, son movilizados


al defecto desde reas contiguas.
El tejido aportado mediante un colgajo local presenta una
textura y un color similares a los del defecto a reconstruir.
Por el contrario, los injertos deben prender sobre un lecho
vascularizado y no garantizan una calidad ptima, ya que
sufren un proceso variable de retraccin y pigmentacin.
En general, los colgajos se utilizan para la cobertura de
lechos mal vascularizados, en casos de exposicin de estructuras vasculonerviosas, tendinosas u seas, en la reconstruccin facial o en las lceras de presin, adems de
otras situaciones.
Diseo de los modelos de movilizacin de la piel

El diseo de toda reconstruccin cutnea tiene en cuenta


los principios comunes de la ciruga desarrollada en la piel:
Biomecnica de la piel: lneas de mnima tensin.
Vascularizacin de la piel: plexos dermosubdrmicos
y arterias cutneas.
Conocimiento anatmico: reas de tejido donante y
reas anatmicas de riesgo.
Conocimiento de la morfologa y de la funcionalidad:
unidades funcionales y estticas.
Planificacin de la reconstruccin: esta ciruga requiere experiencia para aplicar los distintos mtodos a
cada situacin en particular.
El diseo del colgajo y la forma de movilizarlo hacia el
defecto requiere una atencin especial, con el fin de que
la lnea de mayor tensin en el mismo tenga la suficiente
longitud. Todo el planteamiento debe realizarse antes de
la intervencin, cuando pueden considerarse todas las
posibilidades.
Los colgajos locales son, en general, adyacentes al defecto, aplicndose directamente al lugar receptor. Existen
dos categoras bsicas:
Colgajos que rotan (de rotacin [fig. 18] y transposicin).
Colgajos que avanzan (colgajos de avance [fig. 19]),
que determinan los modelos bsicos de transferencia local de piel (tabla 5).
Indicaciones

Prdidas de sustancia con exposicin vasculonerviosa,


osteoarticular o tendinosa.
Lechos mal vascularizados.
Prdidas de sustancia real en la regin facial.
Correccin de cicatrices y bridas retrctiles.
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Contraindicaciones

Prdida de sustancia aparente, no real: no requieren


aporte adicional de tejido; mal planteamiento.
Zonas donantes insuficientes, piel quemada, radiada: cobertura ms especializada mediante un colgajo a distancia.
Ante la duda fundamentada de extirpacin incompleta
de una lesin cutnea.
Tcnica general

1. Diseo: Constituye la fase ms importante. Deben considerarse el tamao y la orientacin del defecto que va a resultar de la extirpacin, la piel disponible como regin donante, la orientacin del defecto, la disposicin de las lneas
de mnima tensin y la secuela creada por la reconstruccin.
2. Anestesia: mediante bloqueo troncular para la regin facial o mediante infiltracin local para pequeos defectos.
3. Extirpacin de la lesin, o desbridamiento de la prdida de sustancia.
4. Diseo y levantamiento del colgajo, que generalmente incluye el tejido subcutneo, sin llegar a la fascia profunda.
5. Movilizacin hacia el defecto mediante los mecanismos
de avance o rotacin.
6. Cierre del rea receptora y del rea donante.
7. Considerar la insercin de un drenaje de tipo penrose.
8. Colocacin de apsito o vendaje.
Evolucin

La piel de un colgajo local mantiene el color y la textura,


proporcionando el resultado ms adecuado, hecho fundamental a tener en cuenta en la reconstruccin facial. La
sensibilidad y la sudacin desaparecen inmediatamente
despus de trasladar el colgajo y, generalmente, retornan al
cabo de un tiempo variable, a partir de las 6 semanas. La
sudacin suele recuperarse al mismo tiempo que la sensibilidad termoalgsica.
La reconstruccin mediante colgajos locales proporciona resultados estables y duraderos, especialmente en reas
no sometidas a una excesiva tensin o presin. La regin
reconstruida se desarrollar proporcionalmente al grado
de crecimiento corporal.
Complicaciones

Errores de planteamiento y ejecucin: colgajos insuficientes, plastias en direcciones incorrectas, secuela de zona donante.

Necrosis cutnea.
Hematoma (importancia de la evacuacin precoz, mecanismos de lesin cutnea).
Infeccin.
Dehiscencia.

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Material docente del Grupo de Trabajo de Ciruga Menor en Medicina
de Familia:*
Ciruga Menor y Procedimientos en Medicina de Familia on line: curso de ciruga menor por Internet dentro del portal: http://www.medifusion.com.
Madrid, 2001.
Curso Multimedia de simulacin en Ciruga Menor SimCim2, en soporte CD-ROM desarrollado por Software de Medicina,
http://www.softmed.com. Madrid, 1999.
Curso Bsico de Ciruga Menor en Medicina de Familia. Grupo de Trabajo de Ciruga Menor en Medicina de Familia. Madrid, 1997.
Curso Avanzado de Ciruga Menor en Medicina de Familia. Grupo de
Trabajo de Ciruga Menor en Medicina de Familia. Madrid, 1999.
Multitalleres Ciruga Menor. Arribas JM, et al. Grupo de Trabajo de Ciruga Menor en Medicina de Familia. Madrid, 2001
Pgina web: www.cirugiamenor.org*

*Fundado en 1995, el Grupo de Trabajo de Ciruga Menor en Medicina


de Familia se promueve para crear instrumentos y mtodos de enseanza
de las tcnicas y procedimientos de ciruga menor, para los profesionales
que trabajan en la atencin primaria. La filosofa de esta enseanza es la
ausencia de tedio y el nfasis en las prcticas monitorizadas.
El grupo ha desarrollado diferentes actividades de orden cientfico, como
los Cursos de Ciruga Menor (curso bsico de ciruga menor, curso
avanzado de ciruga menor y multitalleres de ciruga menor) impartidos
en todas las regiones de Espaa (6.500 alumnos) y diferentes trabajos
formativos en publicaciones, sistemas multimedia y por Internet.

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