INSUFICIENCIA ARTERIAL

EQUIPO 5
BAUTISTA DE LA CRUZ RICARDO
FLORES HERNNDEZ FRANCISCO
FLORES VALIENTE ARIANNA NAYELI
AGUDA
DEFINICIN
Es la oclusin sbita de la circulacin arterial, que produce isquemia.


Pared sana
Se forma y
viaja a una
arteria.
Embolia
Pared
enferma:
Ateromatosis
Se produce
en el mismo
sitio de la
lesin.
Trombosis
Isquemia arterial
Emergencia medica
Tiene una elevada morbi mortalidad
Riesgo de perdida de la extremidad
Diagnostico y tratamiento temprano
CRNICA
Es la interrupcin del flujo sanguneo a un determinado territorio del organismo como
consecuencia de la oclusin crnica de la arteria que lo irriga.

Hipoperfusin
Hipoxemia
Necrosis

Se tiene que reestablecer la
circulacin
FACTORES DE RIESGO
Desarrollo de enfermedades cardiovasculares
Tabaquismo
Diabetes mellitus
Hipertensin arterial
Dislipidemia
Edad
Sexo masculino
Sexo femenino: Menopausia

Multifactorial: modificarse mediante el control o la eliminacin de alguno de estos
elementos.
TABAQUISMO
Los pacientes con antecedentes de tabaquismo tienen
4 veces mas riesgo de presentar claudicacin
intermitente.
El riesgo incrementa con la cantidad de cigarrillos
consumidos
DIABETES MELLITUS
Es dos veces mas frecuente, sobretodo en el sector distal
de los miembros inferiores.

Cuando existe un incremento del 1% en la Hemoglobina
glucosilada , el riesgo aumenta en un 26 %.

Representa un riesgo de 5 a 10 veces mayor de tener
una amputacin (infra o supra condlea.)
DISLIPIDEMIA
Cuando existe un aumento de las cifras sricas de
colesterol, mayor de 270. El riesgo aumenta dos
veces.

En un paciente fumador se aumenta el riesgo ya
que se potencia el efecto de la hipercolesterolemia.
EPIDEMIOLOGIA
Se presenta entre el 3 y 10% de la poblacin mundial, aunque esta cifra se
incrementa considerablemente en mayores de 70 aos, llegando incluso a
cifras de 15 a 20 %
EL 90 % de las isquemias son de origen trombotico o embolico.
64% presentan placas ateroesclerticas.
Solo el 19% de los pacientes presento sintomatologa.

En un estudio se concluyo que aproximadamente el 42 % de los mdicos
de atencin primaria desconoca la existencia de la enfermedad.

Cuadro clnico / Insuficiencia A Aguda
Se evidencia por claudicacin aguda del miembro, con
signos y sntomas de isquemia sbita e intensa del
territorio afectado.
Cianosis
Frialdad
Ausencia de pulsos
Dolor muscular intenso
(distal a la oclusin)
Palidez
Parestesias y parlisis
Tambin puede usarse la regla nemotcnica de las 6 P (en ingls).

Cuadro clnico / insuficiencia Aguda
Pain
Polar
Pale Paresthesia
Puseless
Paralysis
Cuadro clnico / insuficiencia Aguda
- Manifestaciones
cutneas

- Coloracin crea
(cadavrica)

- reas violceas de
cianosis

- Finalmente coloracin
obscura

Sntomas neurolgicos

- Anestesia: presin ligera y
profunda

- Parlisis: signo tardo de
gangrena inminente irreversible

Cuadro clnico / insuficiencia Aguda
Evolucin de la insuficiencia aguda
Ante la ausencia de perfusin:

- 4-6 horas: aparecen fenmenos de necrosis muscular.

- Gradualmente la extremidad se paraliza y se vuelve
edematosa.

- A menudo se complica con trombosis venosa.
En 8 a 12 horas los cambios son irreversibles.

- La piel y el tejido celular subcutneo son ms resistentes a la hipoxia, pero tambin pueden
presentar fenmenos de gangrena.

- Con cierta frecuencia, el cuadro clnico puede ser incompleto, en forma de debilidad
muscular y dolor nicamente, o incluso slo parestesias.
Evolucin de la insuficiencia aguda
Consideraciones del cuadro clnico
El principal aspecto que debe
responderse con base en los datos
obtenidos en la anamnesis y
exploracin fsica es la gravedad de la
ALI

Es importante la E.F. de la extremidad
contralateral.

Conocer antecedente de
procedimientos vasculares previos o
claudicacin.



En los casos de obstruccin arterial crnica el dolor se manifiesta durante el reposo, es de
tipo urente y se exacerba con la elevacin del miembro debido a la disminucin del flujo
arterial.
Cuadro clnico / insuficiencia Crnica
Funcional:

- Claudicacin

Quirrgica:

- Dolor isqumico en
reposo

- Lesin no cicatrizable

- Gangrena
Dolor de la extremidad a la marcha que tiene
como caracterstica siempre la misma
distancia y el mismo tiempo de recuperacin.
Dolor de la extremidad en la posicin de
decbito que mejora al ponerse de pie.
Cualquier lesin distal de la extremidad que no
cicatrice con el tratamiento mdico habitual.
Presencia de muerte tisular con o sin infeccin
acompaante.
Disminucin de
pulsos perifricos
Ulceras de
difcil
cicatrizacin
Alteraciones
trficas de piel
hipotrofia
muscular
Necrosis /
Gangrena
Hipotrofia
muscular
Palidez al
elevar la
extremidad
Cuadro clnico / insuficiencia Crnica
Clasificacin de la enfermedad oclusiva de las
enfermedades inferiores
Existen dos clasificaciones que se basan en las manifestaciones
clnicas:
Clasificacin de la enfermedad oclusiva de las
enfermedades inferiores
Segn caractersticas morfolgicas de las lesiones
Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC II) separa las
enfermedades arteriales en lesiones femoropoplteas e infrapoplteas.
Segn caractersticas morfolgicas de las lesiones
De la misma forma, las enfermedades arteriales infrapoplteas se
clasifican en cuatro tipos con base en las guas de la TASC II
Segn caractersticas morfolgicas de las lesiones
A Lesiones aislada de menos de 1cm que no afectan trifurcacin
B Lesiones mltiples de < 1cm que afectan trifurcacin
C Lesiones con afectacin intensa de la trifurcacin o estenosis de 1-4cm u
oclusiones de 1-2cm
D Oclusiones de >2cm o enfermedad difusa
Diagnstico
Historia clnica y exploracin fsica
- Se realiza sobre hallazgos clnico


ndices tobillo/brazo:
- Se determina dividiendo TA sistlica del tobillo /
TA sistlica del brazo
Indispensable pensar en la entidad para establecer un
diagnstico de presuncin, el cual se puede confirmar
mediante exmenes complementarios.
Normal 1:1
Obstruccin = o < 0.9
Obstruccin mltiple = o < 0.5
Compromiso severo = o < 0.26
Diagnstico
USG dplex:

- Cambios en la velocidad y alteraciones en el flujo.

- Sensibilidad 80% y especificidad superior a 95%.

Duppler arteriovenoso color

- Evaluar la oclusin arterial subtotal y aneurismas de vasos tortuosos

- Determinando la direccin del flujo y la localizacin de las reas de estenosis.
Diagnstico
Imagen en modo B y color donde se
observa material hipoecoico que ocluye
la luz arterial del tronco tibio-peroneo
derecho. Se detecta flujo en la vena
adyacente y ausencia de flujo en la
arteria. Pared arterial sana. Embolia.
Diagnstico
Arteria femoral superficial ocluida. Presenta
material hipo-anecoico dentro de la luz
compatible con trombosis. Pared con
ateromatosis difusa. Flujo venoso
evidenciable con Doppler color.
Diagnstico
Clasificacin clnica + Doppler (Criterios de Rutherford)
1. Extremidad viable: Hay dolor sin dficit neurolgico. Adecuado relleno capilar. Flujo
pulstil en arterias pedias con Doppler.
2. Extremidad con viabilidad amenazada: isquemia reversible. Dolor isqumico leve.
Dficit neurolgicos incompletos (prdida de la sensibilidad vibratoria, propioceptiva y
posicional, parestesias). No se detecta flujo arterial pedio, aunque el flujo venoso es
demostrable.
3. Extremidad con isquemia irreversible o mayor: requiere amputacin. Prdida de la
sensibilidad dad profunda y parlisis muscular. Ausencia de relleno capilar. Piel
marmrea y rigidez muscular. Ausencia de seal arterial y venosa distal por eco Doppler.
Diagnstico
Diagnstico
Angiografa con medio de contraste (valorar)

- Es el mtodo ideal entre los estudios de
imagen.

- Duede ubicar y permitir la medicin de
lesiones de importancia anatmica

- til para planificar posibles intervenciones

- Medios de contraste alternativos como
gadolinio o dixido de carbono
Diagnstico
Resonancia magntica
- Particularmente til en el diagnstico de aneurisma, ya que muestra la
morfologa del vaso.
Ultrasonido intravascular
- Permite la reconstruccin tridimensional de los vasos y la evaluacin de su
morfologa.
- Intervenciones vasculares coronarias y perifricas.
Angiografa por TAC de alta resolucin
- Ha tenido mayor aceptacin para el diagnstico de la enfermedad
oclusiva de las extremidades inferiores
Diagnstico
Circulacin arterial normal en la extremidad inferior
derecha. Se observan datos de enfermedad
oclusiva distal en las arterias tibiales izquierdas
Diferenciales
MEDIDAS GENERALES
Medidas de higiene arterial
No utilizar ropa ajustada
Mantener las extremidades protegidas del frio (no aplicar calor local ni bolsas de agua
caliente)
No elevar las extremidades
El ejercicio supervisado debe estar disponible como parte del tratamiento inicial de todos
los pacientes con enfermedad arterial perifrica
Esta indicado realizar las sesiones de ejercicio 3 veces por semana durante 3 meses y
realizar evaluacin mdica al termino de los 3 meses
Uso de calzado especial
Suspensin del habito tabquico
Modificacion de lpidos.
Control de Diabetes mellitus.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Isquemia aguda
HEPARINAS
Son inhibidores indirectos de la trombina se llaman as por su efecto antitrombtico que se ejerce
por la interaccin con una protena separada, la antitrombina.
El cual inhibe a los factores
de coagulacin de tipo
proteasa, en especial
trombina (IIa), IXa y Xa

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Isquemia aguda
En tratamiento enfermedad arterial perifrico se utiliza heparina sdica: bolo IV de 100-
150 UI/kg antes de aplicar pinzas vasculares, seguido de infusin IV de 50 UI/kg cada 45-
50 min hasta que se restablezca flujo circulatorio
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Isquemia aguda
Las fracciones de cadena ms corta y bajo peso molecular de la heparina (LMW)
inhiben al factor X activado, pero tienen menos efectos sobre la trombina que las
especies de HMW.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Isquemia aguda
TROMBOLITICOS
Los frmacos fibrinolticos lisan rpidamente los trombos por catlisis de la formacin
de la proteasa de serina, plasmina, a partir de su cimgeno precursor, el
plasminogeno. Estos frmacos crean un estado ltico generalizado cuando se
administran por va intravenosa
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Isquemia aguda
Se administran por va intraarterial, en especial para la enfermedad vascular
perifrica.
Incluye:
Alteplasa,
Reteplasa
Tenecteplasa
Estrepocinasa
Urocinasa
Anistreplasa.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Isquemia crnica
El tratamiento farmacolgico est dirigido especficamente a mejorar los
sntomas de claudicacin intermitente y al control de la comorbilidad
asociada.
El medicamento de primera lnea para la claudicacin intermitente es el
cilostazol a una dosis de 100mg cada 12 horas durante un periodo de 3 a 6
meses
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Isquemia crnica
CILOSTAZOL
Es un inhibidor de la PDE3 y promueve la acumulacin de AMP cclico
intracelular en muchas clulas, incluyendo las plaquetas sanguneas.
Los aumentos del AMP cclico mediados por cilastozol inhiben la
agregacin plaquetaria y promueven vasodilatacin.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Isquemia crnica
Como 2 la pentoxifilina a dosis de 400 mgs cada 12 horas durante 3 a 6 meses.
Es un derivado de la metilxantina que se ha denominado modificador reolgico por sus
efectos para incrementar la deformabilidad de los glbulos rojos, la hace ms maleable,
mejorando as la perfusin sangunea.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Isquemia crnica
ANTI AGREGANTES PLAQUETARIOS
Inhibidores del metabolismo de las prostaglandinas : acido acetil saliclico
Inhibidores de la agregacion plaquetaria inducida por ADP : Clopridrogrel, Ticlopidina
Bloqueadores de receptores GP IIa/IIIb en las plaquetas: Abciximab, Eptifibatida, Tirofiban

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Isquemia crnica
El acido acetil saliclico a una dosis de 80-150 mgs al da y el clopidogrel a una dosis de
75 mg al da son antiagregantes plaquetarios indicados en el manejo y control de
enfermedades cardiovasculares asociadas.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Isquemia crnica
EL ACIDO ACETIL SALICLICO
Impide la produccin de tromboxano A2 mediante acetilacin de un residuo de serina
cerca del sitio activo de la ciclooxigenasa (COX-1) plaquetaria, la enzima que produce el
precursor endoperxido cclico del tromboxano A2

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Isquemia crnica
CLOPIDOGREL
Es un inhibidor irreversible de los receptores plaquetarios P2Y12 un receptor clave de ADP
en la superficie plaquetaria. Es un profrmaco con inicio de accin lenta.


TRATAMIENTO QUIRRGICO
La posibilidad de reducir la morbilidad y mortalidad al tiempo que se salva la extremidad
es el factor que hace preferible a la tromblisis en comparacin con la ciruga abierta
como tratamiento de primera lnea en pacientes con ALI (clases I y IIa).

TRATAMIENTO QUIRRGICO
EMBOLECTOMA
Incisin inguinal vertical, exposicin de la arteria
femoral comn y su bifurcacin.
La ubicacin del mbolo es aparente por la
presencia de pulso proximal palpable, el cual
desaparece en sentido distal.
El trombo se extrae haciendo avanzar un catter
de embolectoma con globo de Fogarty.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
CIRUGA ABIERTA
Los dos tipos principales de implantes utilizados para las derivaciones de la extremidad
inferior son los injertos de vena safena mayor y las prtesis de politetrafluoroetileno (PTFE).
TRATAMIENTO QUIRRGICO
CIRUGA ABIERTA
Enfermedad aortoilaca
Cuando la extensin de la enfermedad o la afectacin de las arterias femorales
comunes exige un abordaje abierto, los pacientes se someten tpicamente a una
derivacin aortobifemoral con un implante protsico a travs de un abordaje
transabdominal o retroperitoneal.


TRATAMIENTO QUIRRGICO
CIRUGA ABIERTA
Derivacin femoropopltea. Se emplea en pacientes con oclusin de la AFS y la
popltea que mantienen un segmento permeable de arteria popltea distal a la
oclusin, con continuidad de la luz con cualquier rama de la arteria tibial.
Derivacin infrapopltea. Se emplea para arterias por debajo de la arteria popltea
cuando la enfermedad arterial afecta a la arteria popltea o la tibial proximal.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
ENDOVASCULAR
Las intervenciones endovasculares proporcionan una
alternativa atractiva en pacientes con enfermedades
vasculares que tienen enfermedades simultneas
que impiden la realizacin de la operacin
TRATAMIENTO QUIRRGICO
ENDOVASCULAR
Las indicaciones clnicas para intervencin endovascular en las enfermedades arteriales
perifricas de las extremidades inferiores incluyen:
Claudicacin que limita el estilo de vida
Dolor isqumico en reposo
Prdida de tejido
Gangrena
TRATAMIENTO QUIRRGICO
ENDOVASCULAR
Con base en las guas TASC II, el tratamiento endovascular se recomienda para las
lesiones de tipo A, en tanto que la ciruga abierta se recomienda para lesiones tipo D; no
se hicieron recomendaciones para las lesiones de tipo B y C.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
ENDOVASCULAR

TRATAMIENTO QUIRRGICO
ENDOVASCULAR
Acceso ms comn
Ms seguro
Retrgrado o
Antergrado

TRATAMIENTO QUIRRGICO
ENDOVASCULAR
Una vez que se ha asegurado el acceso al vaso enfermo y el alambre ha atravesado con
xito la lesin, pueden utilizarse varias modalidades teraputicas ya sea solas o en
combinacin con otras, lo que incluye:
Angioplastia
Colocacin de endoprtesis o
Endoprtesis con injerto
Aterectoma
TRATAMIENTO QUIRRGICO
ENDOVASCULAR
Las tcnicas de angioplastia disponible son_:
Angioplastia con globo
Crioplastia
Angioplastia de la subntima (SA) y
Corte con globo
TRATAMIENTO QUIRRGICO
ENDOVASCULAR
Angioplastia por baln
Requiere en primer lugar atravesar la lesin arterial transluminalmente mediante una gua
metlica y, a continuacin, inflar un baln colocado mediante la gua en la localizacin
de la lesin
TRATAMIENTO QUIRRGICO
ENDOVASCULAR
Angioplastia subntima
Supone utilizar una gua para crear una diseccin arterial a propsito, comenzando en el
segmento proximal de la oclusin arterial. Una vez la gua ha pasado ms all de la
lesin, vuelve a entrar en la luz arterial verdadera. La luz falsa se trata con una
angioplastia por baln para aumentar su dimetro
TRATAMIENTO QUIRRGICO
ENDOVASCULAR
La indicacin primaria es el posible salvamento como resultado
de una angioplastia inaceptable.
La colocacin de la endoprtesis por lo comn se utiliza cuando
la estenosis residual despus de PTA es de 30% o ms.
Se utiliza endoprtesis autoexpansibles de acero inoxidable y
nitinol
TRATAMIENTO QUIRRGICO
ENDOVASCULAR
Endoprtesis cubiertas
Una de las ms utilizadas en el tratamiento de la isquemia crnica de las extremidades inferiores es la
endoprtesis Viabahn.
Est compuesta por un revestimiento de (PTFEe) unido a una endoprtesis externa de nitinol. La
superficie interna est recubierta por heparina.
Esta endoprtesis cubierta es extremadamente flexible, lo que la permite ceirse a la anatoma de la
AFS
TRATAMIENTO QUIRRGICO
ENDOVASCULAR
El principio bsico de la aterectoma es retirar el ateroma del vaso arterial obstruido. A la
fecha hay cinco dispositivos de aterectoma aprobados por la FDA. Estos dispositivos
cortan y retiran o pulverizan las placas de ateroma.

AMPUTACIN
La amputacin, tal y como la consideran la mayora de los cirujanos y sus pacientes,
representa por desgracia un fracaso del tratamiento.
Se rrealiza en miembros no viables con obstruccin irreversible.

AMPUTACIN
BIBLIOGRAFA
Townsend C, Beauchamp, D, Evers M, Mattox K. SABISTON TRATADO DE CIRUGA. 19 edicin.
Editorial Elsevier: Espaa. 2013
Brunicardi C, Andersen D, Billiar T, et al. Schwars PRINCIPIOS DE CIRUGA. 9 Edicin. Editorial
MC Graw Hill: Mxico. 2011