INSUFICIENCIA CARDIACA

Vol. 2, N 2, 2007
48 A Lauga y A DOrtencio
Catter de Swan-Ganz - Parte II
Disponible en http://www.insuficienciacardiaca.org
*Jefa de Enfermera.
Instituto Argentino de Diagnstico y Tratamiento. Bs. As. Argentina.
** Mdico Cardilogo.
Jefe de Cardiologa y Director UDH del Instituto Dr. Angel Roffo.
Facultad de Medicina. UBA. Buenos Aires. Rep. Argentina.
Correspondencia: Lic. Aina Lauga
Jefatura de Enfermera.
Instituto Argentino de Diagnstico y Tratamiento.
Marcelo T de Alvear 2346.
1122 - Buenos Aires. Rep. Argentina.
E-mail: ainalau@yahoo.com.ar
Trabajo recibido: 20/10/2006
Trabajo aprobado: 07/03/2007
Monitoreo de las presiones de la arteria pulmonar
Catter de Swan-Ganz
Parte II
Aina Lauga* y Alfredo DOrtencio**
GUIA DE MONITOREO HEMODINAMICO
ISSN: 1850-1044
2007 Blood (SH)
Rev Insuf Cardaca 2007; (Vol 2) 2:48-54
Mtodos para la insercin del
catter de Swan-Ganz
Los catteres para realizar el monitoreo de las
presiones de la arteria pulmonar, como el ca-
tr de Swang Ganz (SG) (Fig. 6), se introdu-
cen en los grandes vasos venosos del trax o
en las cavidades cardacas derechas, y no slo
se utilizan con fines diagnsticos (para deter-
minar presiones y concentraciones de oxge-
no en las cavidades cardacas), sino tambin
teraputicos (su utilizacin ms importante es
el aporte de fluidos, o la colocacin de un ca-
tter marcapasos transitorio)
58-64
.
Los catteres pueden colocarse por dos mto-
dos
65-68
:
Diseccin de vena
Puncin percutnea.
Sitios de acceso vascular
No existe un mtodo o sitio ideal para la in-
sercin de este tipo de catteres. Estos estn
determinados por la experiencia del profesio-
nal y por las caractersticas del paciente
69-71
.
Entre ellas nombraremos: edad, estructura cor-
poral, existencia de zonas de trauma o quemaduras, tiempo
estimado de permanencia del catter, circunstancias clni-
cas como: anormalidades de perfusin y/o coagulacin, an-
ticoagulacin, hipertensin pulmonar (HTP) severa, etc.
66
.
El acceso venoso a travs de la diseccin de una vena, es
poco usado actualmente, salvo que se trate de un nio.
El sistema ms utilizado es el percutneo, a travs de la tc-
nica de Seldinger. Despus de la localizacin de la vena a
utilizar, se coloca a travs de esta puncin inicial una gua
(cuerda de piano), sobre sta se ubica un introductor, se re-
tira la gua y se coloca posteriormente el catter de la arte-
ria pulmonar (AP).
Esta tcnica se utiliza para las venas centrales, ya sea yugu-
lar interna o subclavia.
Si la insercin es dificultosa, se aconseja utilizar otra va de
acceso para evitar las complicaciones por la excesiva mani-
pulacin de un solo vaso.
Termistor
Baln
Punta
del
catter
Adaptador a
computadora
Catter
del
orificio
distal
Catter
proximal
Sistema
de inflacin
del baln
Orificio
proximal
(AD)
Orificio de salida
para infusiones o
colocacin de
marcapasos (VD)
Catter
para
infusin
o MCP
Figura 6. Catter de Swan-Ganz. Descripcin. MCP: Marcapasos
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Catter de Swan-Ganz - Parte II
Acceso venoso central: subclavia (Fig. 7)
Ventajas
-Fcilmente accesible.
-Fcil mantencin de una curacin estril.
-Movimientos libres del brazo y del cuello.
-Escasa posibilidad de desplazamiento del catter.
-Escasa posibilidad de trombosis por el elevado flujo san-
guneo.
Desventajas
-Riesgo de embolia area.
-Riesgo de puncin o laceracin de la arteria subclavia.
-Riesgo de hemorragia importante, ya que no se puede apli-
car compresin en la zona.
-Riesgo de neumotrax.
-Lesin del nervio frnico o braquial.
-Riesgo de perforacin traqueal.
-Riesgo de perforacin del manguito del tubo endotraqueal.
-Riesgo de complicaciones en aquellos pacientes con: ciru-
ga previa en el rea de la subclavia, enfisema, asistencia
respiratoria mecnica (ARM), especialmente, con PEEP
(Positive End Expiratory Pressure: presin positiva al final
de la espiracin).
Acceso venoso central: yugular interna (Fig. 8)
Ventajas
-Acceso directo a la vena cava superior y aurcula (AD).
-Sitio seguro para la ubicacin del catter.
-Menor posibilidad de desplazamiento del catter,
-El flujo sanguneo rpido disminuye la posibilidad de com-
plicaciones trombticas.
-Menor incidencia de puncin o laceracin arterial o neu-
motrax, si se compara con la va subclavia.
Desventajas
-Riesgo de embolia area.
-Riesgo de puncin o laceracin de la arteria cartida.
-Riesgo de puncin de la trquea o del manguito del tubo
endotraqueal.
-Riesgo de neumotrax, mayor en la vena yugular interna
izquierda que en la derecha.
Acceso venoso central: femoral (Fig. 9 y 10)
Ventajas
-Fcilmente accesible.
-Es uno de los sitios con el que los mdicos estn ms fami-
liarizados.
-Facilidad de insercin en pacientes aosos, con venas sub-
clavias o yugulares tortuosas.
Desventajas
-Aumento en la posibilidad de infecciones por la proximi-
dad de la zona inguinal, contraindicado en pacientes con
sepsis abdominal.
-Dificultad para mantener una curacin en condiciones p-
timas.
-Dificultad de localizacin en pacientes obesos.
-La trombosis de la vena femoral es un factor de alto riesgo
en el tromboembolismo de pulmn (especialmente en pa-
cientes con estados de hipercoagulacin).
-Necesidad de inmovilizar la pierna, aumento en la posibi-
Arteria
subclavia
Clavcula
Vena
subclavia
Msculo
escaleno
anterior
1a. costilla
2a. costilla
Figura 7. Territorio para la puncin de la vena subclavia.
Figura 8. Territorio para la puncin de la yugular interna.
1a. costilla
Clavcula
Vena
subclavia
Vena yugular
externa
Vena yugular interna
Msculo
externocleidomastoideo
Figura 9. Territorio del tringulo femoral.
Msculo sartorio
Arteria femoral
Vena femoral
Ligamento inguinal
Figura 10. Territorio del tringulo femoral. Acceso percut-
neo a la vena femoral a travs de la identificacin por el pul-
so de la arteria femoral y posterior insercin de la aguja.
Ligamento
inguinal
Arteria y vena femoral
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Catter de Swan-Ganz - Parte II
lidad de desplazamiento del catter, especialmente, si el
paciente est con excitacin psicomotriz.
Acceso venoso perifrico: yugular externa (Fig. 8)
Ventajas
-Fcilmente accesible, especialmente en nios, por su loca-
lizacin superficial.
-Riesgo mnimo de puncin de la arteria cartida o neumotrax.
Desventajas
-Puede haber cierta dificultad para el pasaje del catter, en oca-
siones puede ser necesario usar una gua J para atravesar la
zona de unin a las venas centrales.
-Riesgo de puncin o laceracin de la arteria cartida (mni-
mo).
-Riesgo de ingresar a la vena axilar.
-El flujo sanguneo es menor, por lo que aumenta el riesgo de
trombosis.
-Riesgo de neumotrax (mnimo).
-Dificultad de mantener una curacin estril, especialmente si
el paciente tiene una traqueostoma.
Accesos venosos perifricos: venas ceflica o baslica
Ventajas
-No hay riesgo de neumotrax o hemorragia importante.
-Control ms fcil de la hemorragia en caso de coagulopatas o
anticoagulacin.
Desventajas
-Localizacin dificultosa en pacientes obesos o con edema im-
portante.
-La mayora de las veces el procedimiento debe hacerse por
diseccin, ya que el acceso percutneo puede ser dificultoso.
-La estasis sangunea en la vena utilizada predispone a la trom-
bosis.
-Mayor riesgo de sepsis.
-El avance del catter puede ser dificultoso.
-El dimetro de la vena puede no ser suficiente para contener el
catter.
-El brazo debe ser inmovilizado para evitar el desplazamiento
del catter.
-El espasmo venoso puede dificultar el pasaje del catter.
-El desplazamiento del catter es ms frecuente.
Preparacin del equipo para
la insercin del catter
Bajo la situacin de apuro y presin del medio ambiente de una
unidad de cuidados intensivos, la atencin se centra ms en la
enfermedad, la tecnologa y el equipamiento, que en el paciente
y su familia.
La premedicacin con sedantes y/o analgsicos, puede ayudar
a reducir la ansiedad y el dolor que acompaa a la colocacin
de este tipo de catteres, mientras limita los movimientos del
paciente durante el procedimiento, especialmente en los pacien-
tes con excitacin psicomotriz.
Ya que se trata de un procedimiento invasivo, se deben tomar
todas las medidas necesarias para garantizar la mximas condi-
ciones de asepsia en el procedimiento de la colocacin del cat-
ter.
Equipo para la colocacin del
catter de Swan-Ganz
Cada institucin tiene su propia sistemtica de trabajo. Bsica-
mente se requiere (Fig. 11a y 11b)
69-71
:
Monitor para registrar presiones.
Transductor de presiones preparado con llaves de tres vas
y conector macho-macho.
Camisoln, barbijo, gorro, guantes estriles.
Sbanas estriles: 3 (dos para el campo quirrgico y una
para armado de la mesa).
Compresas estriles: 2.
Gasas estriles.
Xylocana al 2% sin epinefrina.
Jeringas de 10 cm: 3.
Agujas 40/8 y 25/8 mosquito: 3.
Set de introductor (abbocath 18, cuerda de piano J 35 corta,
dilatador, introductor con colateral).
Hoja de bistur.
Sutura.
Set de catter de SG.
Presurizador.
Sachet de lavado: 2 (dextrosa al 5% 250 + 5000 u de
heparina).
El transductor de presiones recibe la presin de la columna de
lquido y la transmite y digitaliza al monitor, se le coloca el
lavado y se lo presuriza entre 150 y 200 mm Hg. Esto es nece-
sario para asegurar un lavado continuo de la gua para evitar
que se ocluya y para que no haya reflujo (por lo general, no
existe con las presiones en la AD, pero s en la AP) (Fig. 12).
Se colocan entonces 3 llaves de tres vas (Fig. 13):
Una para calibrar.
Una para conexin al extremo distal del catter.
Una para conexin al prolongador macho-macho.
Una vez colocado el conector, se colocan en su extremo:
Una llave de tres vas para el lavado continuo.
Una llave de tres vas para infusin de solucin para
medicin por termodilucin.
Un termistor.
Figura 11a. Monitor de presiones y ECG.
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Catter de Swan-Ganz - Parte II
Lnea torcica media
4 espacio intercostal
a nivel del esternn
30
Posicin del
paciente para
la medicin
con catter
pulmonar
Llave de 3 vas
Llave de 3 vas
Filtro
Trasductor
Regulador
de clampeo
Infusor a
presin
Paciente Transductor Amplificador Monitor
Figura 11b. Posicin del paciente con el catter en la arteria
pulmonar (AP). El catter est conectado a un transductor a
travs de una tubuladura. El transductor se conecta a un moni-
tor de presiones que, visualmente, despliega una forma ondu-
lada y valora las presiones de la AP: presiones sistlica, dias-
tlica y presin media. El sistema est compuesto de una solu-
cin infundida bajo presin en un dispositivo de flujo cont-
nuo y una serie de llaves de paso. La llave de paso se usa para
extraer muestras de sangre de la AP.
Solucin estril
Vlvula de clampeo
Tubuladura
Jeringa de
10 cc
Llave de 3 vas
Catter proximal
Vlvula de
inflacin del
baln
Swan-Ganz
Orificio distal
Baln
Termistor
Orificio proximal
Cable conector
Computa-
dora de
gasto
cardaco
(CGC)
Vlvula Terminal
para la
CGC
Figura 12. Sistema cerrado para la medicin del gasto cardaco.
Figura 13. Sistema de conexin. Cpsula de presiones.
Prolongador
Banco de llaves paralelas
Cpsula
de presiones
Llave para
calibracin
Regulador
de flujo
Conexin con
el sistema de sueros
Figura 14. Catter de arteria pulmonar.
PCP: Presin Capilar Pulmonar
Baln inflado
para medir la
PCP = wedge
Sistema para el inflado del baln
que se encuentra en el extremo
distal del catter (para medir PCP)
Conector del termistor. Mide la temperatura corporal.
Cuando es conectado a una computadora de gasto
cardaco mide los cambios de
temperatura relacionados al mismo
Catter del lumen distal.
Usualmente de color amarillo.
Cuando se encuentra colocado
esta va se abre en la arteria
pulmonar.
Colocado a un trasductor de
presiones, monitorea las
mismas.
Puede servir para tomar
muestras sanguneas de la
arteria pulmonar.
Catter del lumen
proximal.
Usualmente de
color azul. Cuando
se encuentra
colocado esta va
se abre en la
aurcula derecha
(AD). Adems de
medir la presin
de la AD, libera
el bolo de
inyeccin que se
utiliza para medir el
gasto cardaco.
Tambin sirve
como va de
infusin.
Cable conector
INSUFICIENCIA CARDIACA
Vol. 2, N 2, 2007
52 A Lauga y A DOrtencio
Catter de Swan-Ganz - Parte II
Tcnica de cateterizacin dirigida
por el flujo sanguneo
Ya comentado en la parte I de la presente gua, la disponibi-
lidad de catteres de SG (Fig. 14) es muy amplia. Existen
catteres de 2, 4, 5 y 7 lmenes, de acuerdo a las necesida-
des, como el catter que informa continuamente sobre el
gasto cardaco (GC) por termodilucin (Fig. 15 y 16).
Antes de comenzar con este procedimiento, es importante
fijar el transductor de presiones, calibrndolo a cero antes
del procedimiento y dejndolo listo para la conexin al ca-
tter.
Antes de insertar el catter, debe probarse la integridad del
baln, inflndolo bajo solucin salina. El baln del catter
debe ser probado slo con aire (de 0,7 a 1,5 cc), la coloca-
cin de lquido en l hace que sus paredes sean ms rgidas,
pudiendo daar la estructura de la vasculatura pulmonar. Una
vez probado, se debe dejar salir el aire pasivamente, sin as-
pirar, ya que la presin negativa puede introducirlo dentro
del catter, dandolo.
CT: CONECTOR DEL TERMISTOR
T: TERMISTOR
S: SISTEMA DE INFLACION DEL BALON
A1: CATETER DEL ORIFICIO PROXIMAL
A2: ORIFICIO PROXIMAL
B1: CATETER ORIFICIO DISTAL
B2: ORIFICIO DISTAL
CM: CATETER PARA INFUSION O COLOCACION DE MARCAPASOS
TRANSITORIOS
OCM: ORIFICIO PARA INFUSION O DEL CATETER MARCAPASOS
CFT: CONECTOR PARA EL FILAMENTO TERMICO
FO: CONECTOR PARA LA FIBRA OPTICA
CT CT
CT
A1
A1
A1
B1
B1
B1
S
S S
CM
CM
CFT
FO
Baln
B2
Baln
B2
Baln
B2
Termistor
Termistor
Termistor
Filamento trmico
A2
A2 A2
OCM
OCM
Figura 15. Tipos de catteres de la arteria pulmonar (AP). (A) Catter de 4 lmenes. (B) Catter de 5 lmenes que incluye un
puerto de infusin venoso adicional o para la introduccin de un catter marcapasos (CM). (C) Catter de 7 lmenes que incluye
lmenes adicionales para la medicin del gasto cardaco (CT), o la medicin del gasto cardaco en forma contnua (GCC) a travs
de la informacin brindada por un filamento trmico, y la saturacin de oxgeno venoso mixto continuo (conector de la fibra
ptica). Una opcin adicional es combinar el uso del filamento del GCC y el monitoreo del tiempo de respuesta del termistor para
calcular el volumen del fin de distole.
(A) (B)
(C)
Figura 16. Catter de 7 lmenes.
CONECTOR PARA LA FIBRA OPTICA
CONECTOR PARA EL
FILAMENTO TERMICO
CONECTOR DEL
TERMISTOR
SISTEMA DE
INFLACION
DEL BALON
CATETER DEL ORIFICIO
PROXIMAL
CATETER ORIFICIO
DISTAL
CATETER PARA INFUSION
O COLOCACION DE
MARCAPASOS
TRANSITORIOS
INSUFICIENCIA CARDIACA
Vol. 2, N 2, 2007
53 A Lauga y A DOrtencio
Catter de Swan-Ganz - Parte II
Se procede a la colocacin del introductor, verificando que
el baln del catter de SG se encuentre indemne, y colocan-
do la proteccin del mismo, se envuelve el catter en una
compresa estril, dejando las conexiones (distal y proximal)
al alcance del profesional que realizar las mediciones, ste
las conecta y procede al lavado de ambas, observando su
permeabilidad
72-74
.
Una vez colocado el catter en el introductor, se avanzar el
mismo observando las curvas de presin en el monitor; cuan-
do se ha llegado a la AD, se inflar el baln con aire para
poder atravesar la vlvula tricspidea (VT) y entrar en el
ventrculo derecho (VD). Este avance del catter es de
aproximadamente 40 cm del rea antecubital derecho y 50
cm si es del antebrazo izquierdo; si la va utilizada es por
Seldinger, puede necesitarse introducir al catter de SG unos
centmetros ms, todo ello dependiendo de las caractersti-
cas del paciente. Entonces, se infla el baln y se avanza
bajo control permanente del electrocardiograma y de las
presiones, a travs de la AD, VD, y AP hasta que se obtiene
presin capilar pulmonar (PCP) o de enclavamiento (Fig.
17). Se ha popularizado mucho la insercin percutnea de
catteres desde las venas yugular interna, subclavia y fe-
moral
75-78
.
Habitualmente, el baln del catter se infla con aire (Fig.
18); sin embargo, en situaciones en las que el catter puede
pasar a las cavidades izquierdas o a una arteria sistmica, o
en presencia de corto circuito de derecha a izquierda, debe
usarse anhdrido carbnico para inflar el mismo. Pues el
Fig. 17. Presiones registradas durante la colocacin de un catter guiado por el flujo. AD = presin de aurcula derecha, VD =
presin de ventrculo derecho, AP = presin de arteria pulmonar, PC = presin capilar (wedge). La escala de la izquierda est
calibrada de 0 a 50 mm de Hg. VI = Ventrculo izquierdo.
Figura 18. Preparacin de catter de arteria pulmonar para su
colocacin. Prueba del inflado del baln.
b
a
Catter en arteria pulmonar con baln
inflado dirigido por el flujo sanguneo
Catter posicionado en
arteria pulmonar con baln
desinflado. Registra
presiones sistlica,
diastlica y
media de la
arteria
pulmonar.
Catter posicionado en
arteria pulmonar con baln
inflado. Registra presin de
enclavamiento (wedge) o
capilar pulmonar.
Equivale a la
presin
diastlica
del VI.
INSUFICIENCIA CARDIACA
Vol. 2, N 2, 2007
54 A Lauga y A DOrtencio
Catter de Swan-Ganz - Parte II
anhdrido carbnico difunde a travs del ltex del baln,
determinando que luego de varios minutos disminuya el di-
metro de ste y que protruya la punta del catter fuera de
los mrgenes del baln. Por ello, si la colocacin del catter
no se completa dentro de dos minutos de haber sido inflado,
el baln debe ser inflado nuevamente (con otros 0,8 ml de
anhdrido carbnico).
A veces con el tiempo, la contraccin del VD puede hacer
avanzar la punta del catter hacia una rama ms pequea de
la AP; por ello, el volumen necesario para inflar al baln
debe ser menor a 0,8 ml. En aquellos casos que el baln se
encuentre inflado a su mxima capacidad, puede causar so-
bredistensin del vaso con potencial dao a la pared de la
arteria y amortiguacin y falsa elevacin de las presiones.
A fin de evitar estos inconvenientes, es imperativo que el
baln sea inflado gradualmente bajo control permanente de
la presin de la AP, cesando su inflado cuando la configura-
cin de las presiones cambia de la AP al capilar pulmonar
(wedge)
79
.
Si hay una enfermedad valvular tricuspdea estentica do-
cumentada, puede ser necesario inflar el baln con menos
aire que el indicado en las especificaciones, para poder pa-
sar a travs de la estructura estenosada.
El baln debe continuar inflado mientras el catter pasa por
el VD y entra en la AP. Se puede ayudar al procedimiento,
lateralizando al paciente ligeramente sobre su lado derecho
o dicindole que respire profundamente.
Si la insercin es dificultosa, puede ser necesario retirarlo
parcialmente y reintentar la misma; durante esta maniobra
se debe desinflar el baln, para recolocarlo nuevamente.
Una vez que se considera que el catter est en posicin, se
lo protege en su longitud con la cobertura para tal fin y pos-
teriormente se realizar una radiografa de trax de control.
Tambin, se puede confirmar que el catter se encuentra
realmente en la posicin wedge (enclavamiento), demos-
trando que la sangre aspirada desde la punta del catter tie-
ne una saturacin de oxgeno del 95% mayor. Si la pre-
sin capilar se est midiendo desde una AP grande, ser pro-
bablemente necesario retirar unos 5 a 15 ml de sangre de la
AP, antes de tomar la muestra para medir la saturacin de
oxgeno equivalente a la sangre del capilar pulmonar. Esta
sangre viene del espacio muerto situado en la AP
80
.
El pasaje del catter hacia la AP, a travs de la vlvula pul-
monar puede ser difcil en pacientes con cavidades dere-
chas dilatadas, debido a la baja velocidad del flujo sangu-
neo. En estos casos, inspiraciones profundas, el uso de la
maniobra de Valsalva y haciendo ms rgido el catter in-
yectando en el lumen solucin fra, pueden facilitar su pa-
saje
81
.
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