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Cateterismo intraarterial para monitorización invasiva:

indicaciones, técnicas de inserción e interpretación
Autores: Arthur C Theodore, MD, Gilles Clermont, MDCM, MSc, Dra. Allison Dalton
Editores de sección: Michael F O'Connor, MD, FCCM, Girish P. Joshi, MB, BS, MD, FFARCSI
Editores adjuntos: Nancy A. Nussmeier, MD, FAHA, Dra. Geraldine Finlay

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .

Revisión de la literatura actual hasta:  junio de 2022. | Última actualización de este tema:  05 de mayo de
2022.

INTRODUCCIÓN

Los catéteres intraarteriales (también llamados cánulas arteriales o líneas A) a menudo se

insertan para el control invasivo de la presión arterial (PA) y el acceso intravascular para la toma
de muestras de sangre en pacientes quirúrgicos de alto riesgo y en estado crítico. Este tema
revisará las técnicas, las complicaciones, las ventajas y los usos del cateterismo intraarterial, así
como las fuentes de error que pueden ocurrir durante el monitoreo y la interpretación de la
forma de onda de la presión arterial. El cateterismo de la arteria pulmonar se analiza por
separado. (Ver "Cateterismo de arteria pulmonar: Indicaciones, contraindicaciones y
complicaciones en adultos" y "Catéteres de arteria pulmonar: Técnica de inserción en adultos" y
"Cateterismo de arteria pulmonar:.)

USOS

Las ventajas de un catéter arterial permanente incluyen el acceso continuo a los valores de
sangre arterial y presión arterial (PA). Las indicaciones incluyen la necesidad de:

● Monitoreo continuo de la PA arterial: el monitoreo de la PA intraarterial a menudo se

emplea durante el período intraoperatorio cuando se planifica una cirugía mayor, existen
comorbilidades significativas o se prevé un acceso intravascular difícil, y cuando los
 pacientes están gravemente enfermos y requieren medicamentos vasoactivos titulados.
(Consulte "Monitorización básica del paciente durante la anestesia", sección
"Monitorización invasiva de la presión arterial" .)

● Identificación de patrones de formas de onda arteriales anormales : (consulte

"Interpretación del trazado de formas de onda arteriales" a continuación).

● Evaluación de las variaciones respirofásicas en la forma de onda de la presión

arterial para predecir la capacidad de respuesta a los líquidos : son posibles las
estimaciones visuales o los cálculos manuales de la variación de la presión sistólica (SPV) o
la variación de la presión del pulso (PPV) ( Figura 1y Figura 2), o se pueden emplear
dispositivos disponibles comercialmente que proporcionen el cálculo automatizado de
SPV, PPV o variación del volumen sistólico (SVV) ( tabla 1). (Consulte "Manejo de fluidos
intraoperatorios", sección sobre "Parámetros dinámicos para evaluar la capacidad de
respuesta al volumen" y "Herramientas novedosas para la monitorización hemodinámica
en pacientes en estado crítico con shock", sección sobre "Análisis de la forma de onda del
pulso arterial" .)

● Muestreo de sangre frecuente : ocasionalmente, se coloca un catéter arterial para tomar

muestras de sangre intermitentes para pruebas de laboratorio, incluidas pruebas en el
punto de atención, como gases en sangre arterial con pH, hemoglobina, electrolitos,
glucosa, lactato y pruebas de hemostasia [ 1 ]. El acceso intraarterial es particularmente
útil en pacientes que no tienen acceso intravascular a través de un catéter venoso central
(CVC). (Consulte "Gases en sangre arterial" y "Uso clínico de las pruebas de coagulación",
sección sobre "Pruebas en el lugar de atención" .)

No se recomienda el cateterismo arterial de rutina en ausencia de una indicación razonable, ya

que pueden ocurrir complicaciones (consulte "Complicaciones" a continuación) y la trombosis o
la estenosis pueden dificultar la canulación futura de arterias previamente utilizadas [ 2 ].

CONTRAINDICACIONES

Existen varias contraindicaciones para la colocación de una línea arterial, algunas de las cuales
son específicas del sitio y otras generales. Estas contraindicaciones son similares a las descritas
para el muestreo de gases en sangre arterial y se analizan por separado. (Ver "Gases en sangre
arterial", sección sobre 'Indicaciones y contraindicaciones' ).

SELECCIÓN DEL SITIO

El paso inicial en la selección de un sitio de cateterismo es la ubicación de un pulso arterial
palpable. Los sitios comunes incluyen arterias periféricas (sitios radiales [más comunes],
braquiales o dorsales del pie) y arterias centrales (sitios femorales [más comunes] o axilares).
Las arterias periféricas normalmente se localizan más fácilmente y tienen un menor riesgo de
infección en comparación con los sitios arteriales centrales. En la mayoría de las instituciones,
los sitios radiales, axilares y femorales son los más comúnmente accedidos, mientras que el
sitio braquial se accede raramente para pacientes quirúrgicos cardíacos o médicamente
complejos seleccionados [ 3-5]. Si bien se usa con frecuencia en niños, el sitio dorsal del pie a
menudo se evita en pacientes adultos con complicaciones diabéticas o enfermedad arterial
periférica significativa de las extremidades inferiores. Los puntos de referencia anatómicos para
estos sitios se describen por separado. (Consulte "Gases en sangre arterial", sección sobre
"Selección del sitio" .)

● Comprobación del flujo colateral : antes del cateterismo de la arteria radial, se realiza
una comprobación del flujo colateral a la mano para identificar los posibles riesgos de una
complicación isquémica [ 6 ]. El suministro variable de sangre a los arcos palmares
profundo y superficial en ocasiones provoca una perfusión inadecuada e isquemia
después de la colocación de un catéter arterial.

A menudo se emplea un examen físico que incluye la prueba de Allen o la prueba de Allen
modificada, aunque existe una variabilidad significativa entre observadores, y la prueba
carece de precisión predictiva para la isquemia posterior de la mano [ 6-9 ]. Aunque el
mejor método para evaluar la permeabilidad arterial radial y la competencia colateral es la
ecografía Doppler color, el equipo no siempre está disponible de inmediato [ 10 ]. Se están
desarrollando métodos alternativos (p. ej., fotopletismografía) [ 11,12 ]. (Ver "Gases en
sangre arterial", sección sobre 'Garantizar la circulación colateral' ).  

● Inmovilización : si se selecciona la arteria radial, la muñeca a menudo se inmoviliza en un

tablero acolchado para el brazo. En el sitio braquial o femoral, la colocación para
enderezar la extremidad es útil para la inserción inicial del catéter y el mantenimiento de
la integridad del catéter.  

TÉCNICAS DE INSERCIÓN

El cateterismo arterial debe realizarse utilizando las precauciones estériles estándar. Todo el
equipo, incluido el equipo de monitoreo y el dispositivo de ultrasonografía, debe estar
preparado y el transductor puesto a cero y listo para usar. El equipo necesario se enumera en la
tabla ( Tabla 2).
Técnica estéril  :  el sitio de acceso se prepara con técnicas estándar. Para sitios de acceso
arterial periférico (es decir, radial, braquial, dorsal del pie), se aplica una solución antiséptica
para la piel con clorhexidina y alcohol en el sitio de acceso y se deja secar, y se usan guantes
estériles. Si se utiliza un campo fenestrado, debe colocarse después de que la solución
antiséptica se haya secado sobre la piel [ 2 ]. Para los sitios de acceso arterial central (es decir,
femoral, axilar), se pueden usar precauciones de barrera completas que incluyen máscaras,
gorros y protección para los ojos para reducir el potencial de infección en el sitio del catéter y
minimizar el riesgo de transmisión de enfermedades asociadas con salpicaduras de sangre [ 2 ].
(Consulte "Descripción general del acceso venoso central en adultos", sección sobre 'Técnica
estéril' ).

Inyección de anestesia local  :  utilizamos anestesia local en el sitio de inserción en pacientes
conscientes. La inyección de anestésico local no afecta negativamente al éxito del
procedimiento y puede reducir el vasoespasmo [ 13 ]. En particular, la anestesia local es
necesaria en pacientes despiertos con piel dura si se realiza una pequeña dermatotomía (es
decir, una "muesca en la piel") para evitar la oclusión de la aguja de inserción con un tapón de
piel y/o daño al catéter de plástico.

Uso de guía por ultrasonido  :  a menudo usamos ultrasonografía para identificar un vaso
arterial permeable y guiar la colocación del catéter [ 14-16 ].

Un metanálisis de 2020 de ensayos aleatorizados de inserción de catéter guiada por ecografía

(19 ensayos; 3229 pacientes) observó una mayor incidencia de éxito en el primer intento (riesgo
relativo [RR] 1,39, IC del 95 % 1,21-1,59), menos intentos medios (valor ponderado diferencia
media [DMP] -0,80, IC del 95 %: -1,35 a -0,25), tiempo medio hasta el éxito más corto (DMP
-41,2, IC del 95 %: -75,4 a -6,9) y riesgo reducido de hematoma (RR 0,40, IC del 95 % 0,22-0,72)
con el uso de ultrasonido en comparación con las técnicas tradicionales de palpación [ 17 ]. De
manera similar, un metanálisis de ensayos aleatorizados de 2018 (12 ensayos; 2432 pacientes)
también observó que el uso de la guía por ultrasonido se asoció con una mayor tasa de éxito en
el primer intento (RR 1,35, IC del 95 %: 1,16-1,57) y una menor tasa de fracaso (RR 0,52). , IC del
95 %: 0,32-0,87) en comparación con la palpación digital sola [ 16]. Otros metanálisis han
observado resultados similares [ 17-19 ].

El presunto beneficio de la ecografía es permitir la visualización de la aguja que ingresa al vaso

en tiempo real. No se ha demostrado la eficacia en estudios que emplean ultrasonido para
simplemente localizar o mapear un vaso arterial sin visualización dinámica en tiempo real de la
colocación de la aguja [ 14,20 ]. Se pueden usar vistas transversales (es decir, eje corto) y/o
longitudinales (es decir, eje largo) para localizar y canular la arteria. En un ensayo en 164
pacientes sometidos a cateterismo de la arteria radial, la tasa de éxito del primer intento fue
mayor con las vistas del eje transversal que con las vistas del eje longitudinal, pero la incidencia
general de fallas en la canulación fue similar [ 21 ].]. Un metanálisis de 2018 informó que las
tasas más altas de éxito en el primer intento se lograron empleando vistas de eje largo y corto
con posicionamiento dinámico de la punta de la aguja (una técnica que requiere confirmación
ultrasonográfica en tiempo real de la punta de la aguja en el vaso antes del avance de la aguja).
catéter) [ 16 ]. La visualización del eje corto sin el posicionamiento dinámico de la punta de la
aguja se asoció con tasas de éxito del primer intento más bajas que fueron similares a las
técnicas de palpación sin guía por ultrasonido. Aunque se pueden emplear imágenes de
ultrasonido dúplex en color o en modo B, la visualización de la aguja suele ser mejor con
imágenes en modo B debido a la menor cantidad de artefactos. Sin embargo, las preferencias
del médico dependen en parte del sitio arterial seleccionado.

En particular, el uso de ultrasonido puede disminuir el riesgo de complicaciones como la

formación de hematomas al identificar un hematoma en evolución o la presencia de un
pseudoaneurisma o una fístula arteriovenosa [ 22-24 ]. Además, la guía por ultrasonido puede
disminuir el riesgo de embolia ya que el operador puede evitar la inserción del catéter en el
sitio de un ateroma o área calcificada a lo largo de la pared arterial [ 25 ]. Además, durante el
cateterismo de la arteria axilar, la ecografía puede prevenir lesiones en las estructuras
circundantes, incluido el plexo braquial [ 25 ].

Uso de una guía  :  sugerimos usar una guía durante la inserción del catéter arterial, a menos
que el operador tenga experiencia y se sienta más cómodo con un enfoque de punción directa.
Además, sugerimos cambiar a un abordaje con guía si se encuentran dificultades con el
abordaje de punción directa. En un ensayo en 69 pacientes en estado crítico, el enfoque de
punción directa tuvo menos probabilidades de éxito, tomó más tiempo, utilizó más catéteres y
requirió más punciones en comparación con el uso de un enfoque de guía independiente o de
guía integral [ 26 ].]. Del mismo modo, las tasas de éxito en el primer intento fueron más altas
con una guía que con el método de punción directa en un estudio de cohorte prospectivo de
138 pacientes (82 frente a 65 % en general), en particular en 42 pacientes de sexo femenino (57
frente a 14 %) [ 27 ].

Para todos los métodos de cateterización arterial, la mano no dominante del operador palpa
suavemente la arteria, mientras que la mano dominante manipula el catéter intravascular (un
catéter externo sobre una aguja). Los enfoques específicos incluyen:

● Abordaje de alambre guía separado: durante el abordaje de alambre guía separado, el

catéter intravascular con una aguja interna se inserta en un ángulo de 30 a 45 grados y se
avanza lentamente hasta que se observa un retorno de sangre pulsátil ( figura 3) [ 28 ].
A continuación, se hace avanzar ligeramente el catéter intravascular, asegurándose de
 que la punta del catéter esté ahora dentro de la luz, o hasta que cese el retorno de sangre.
Este paso reconoce que el retorno de sangre inicial comienza tan pronto como la aguja
entra en el lumen, pero antes de que el catéter externo también entre en el lumen de la
arteria. El avance del catéter intravascular asegura que el catéter externo haya avanzado
hacia el lumen.

Mientras estabiliza el catéter intravascular con la mano no dominante, la mano dominante

retira la aguja del catéter intravascular. Si se observa un retorno de sangre pulsátil
después de retirar la aguja, se avanza la guía separada a través del catéter externo. Si no
se observa sangre pulsátil después de retirar la aguja, se retira suavemente el catéter
externo hasta que se obtiene un retorno de sangre pulsátil, y solo entonces se hace
avanzar la guía a través del catéter externo. Luego se hace avanzar más el alambre guía,
hasta que su extremo distal está bastante más allá del extremo distal del catéter externo.
Finalmente, el catéter externo se hace avanzar sobre el cable guía hacia la arteria y luego
se retira el cable guía.

● Guía integral : el enfoque más común utiliza una guía integral que es inseparable del
catéter intravascular empaquetado previamente ( figura 3). Este enfoque es similar al de
una guía separada. Mientras la mano no dominante palpa suavemente la arteria, la mano
dominante manipula el catéter, insertándolo en un ángulo de 30 a 45 grados y
avanzándolo lentamente hasta que se obtiene un retorno de sangre pulsátil. A
continuación, se reduce el ángulo de la unidad aguja-guía-catéter, de manera que la
unidad aguja-guía-catéter queda más paralela a la piel. Si todavía se observa flujo de
sangre, la lengüeta del alambre guía se avanza con la mano dominante empujando el
alambre hacia adentro y a través de la aguja y el catéter. Sin embargo, si al disminuir el
ángulo de la unidad de aguja-guía-catéter se pierde el retorno de sangre, la unidad se
hace avanzar lentamente hasta que se vuelve a observar el flujo de sangre. Luego, el
catéter se hace avanzar hacia la arteria sobre la aguja y el cable guía, y se retira el
componente de la aguja y el cable guía de la unidad.

● Punción directa : para el método de punción directa, mientras la mano no dominante

palpa suavemente la arteria, la mano dominante inserta la unidad de catéter de aguja
intravascular en un ángulo de 30 a 45 grados y avanza lentamente hasta que se obtiene
un retorno de sangre pulsátil. Luego se reduce el ángulo de la unidad de aguja y catéter,
de modo que la unidad de aguja y catéter quede más paralela a la piel. Luego, la unidad
de aguja y catéter se avanza lentamente otro milímetro o dos, asegurándose de que el
retorno de sangre continúe y que no solo la punta interna de la aguja, sino también la
punta del catéter, se encuentren ahora dentro de la luz arterial. A continuación, el catéter
 externo se hace avanzar en la arteria directamente desde la aguja sin la ayuda de un
alambre guía y se retira la aguja.

Cuando se utiliza la técnica de punción directa, es importante reconocer que la punta de la

aguja se extiende más allá de la punta del catéter en aproximadamente 1 a 2 mm. Al
perforar la arteria con la unidad de aguja y catéter, el "destello" inicial de sangre arterial
proviene de la punta principal de la aguja, y si la unidad de aguja y catéter no avanza
ligeramente hacia la luz arterial, la punta del catéter puede permanecer fuera. de la pared
del vaso. Los intentos de hacer avanzar la punta del catéter no tendrán éxito porque el
catéter desplazará la pared del vaso en lugar de entrar en el lumen del vaso.

De manera similar, cuando se hace avanzar la unidad de aguja y catéter en un ángulo

poco profundo para asegurar que el catéter sea intraluminal, puede cesar el retorno de
sangre. Una vez más, dado que la punta principal es la aguja y no el catéter, la aguja debe
retirarse lentamente. A menudo, la punta del catéter aún estará en la luz arterial, ahora se
reanuda el retorno de la sangre y el catéter puede avanzar hacia la arteria.
Alternativamente, también puede ser necesario retirar ligeramente el catéter si, junto con
la aguja, la punta del catéter también ha penetrado en la pared posterior de la arteria y no
hay retorno de sangre. Una ligera extracción del catéter restablecerá el retorno de la
sangre cuando el catéter vuelva a entrar en la luz arterial. Luego se hace avanzar el
catéter dentro de la arteria.

Estabilización del catéter  :  todo el equipo debe prepararse con anticipación, incluidas las
jeringas con solución de lavado y el tubo que se conectará al catéter arterial. Una vez que el
catéter avanza en la arteria, se retira la aguja. La arteria debe comprimirse proximal al catéter
para evitar el sangrado después de retirar la aguja y durante la conexión del tubo arterial
prelavado. Finalmente, el catéter debe asegurarse mediante suturas o con un apósito adhesivo
transparente.

MONITOREO DE LA PRESIÓN ARTERIAL

La medición continua directa con un catéter intraarterial es el estándar de oro para determinar
la presión arterial (PA). La presión arterial media (PAM) determinada por medición directa
generalmente se correlaciona bien con las presiones de la esfigmomanometría manual y los
manguitos de PA no invasivos automatizados en adultos sanos. (Consulte "Monitorización
básica del paciente durante la anestesia", sección "Monitorización no invasiva de la presión
arterial" .)
Sin embargo, en un ensayo realizado en 152 pacientes que se sometieron a una cirugía mayor
no cardíaca, la monitorización continua con catéter arterial detectó hipotensión <65 mmHg con
más frecuencia que la monitorización con oscilometría con un manguito de PA (odds ratio [OR
1,78, IC del 95 % 1,18- 2.70) [ 29 ]. Además, las mediciones no invasivas de la presión del
manguito son menos precisas en pacientes con shock, arritmias cardíacas, resistencia vascular
sistémica (RVS; p. ej., debido a la administración de fármacos vasoconstrictores) [ 30 ], RVS
gravemente disminuida (p. ej., shock distributivo) [ 31,32]. Las mediciones de PA no invasivas
parecen mostrar las mayores discrepancias en los extremos de los valores de PA en
comparación con las mediciones invasivas, de modo que la PA real se sobrestima durante la
hipotensión grave y se subestima durante la hipertensión grave [ 33 ]. Los avances tecnológicos
más recientes (p. ej., el acoplamiento hidráulico no invasivo de la pulsación de la arteria
braquial mediante un manguito de PA en la parte superior del brazo o la monitorización
continua de la PA con un manguito en el dedo) pueden mejorar la exactitud y la precisión de la
monitorización no invasiva de la PA [ 34,35 ]. Tales desarrollos pueden ser particularmente
importantes cuando establecer un acceso intraarterial es un desafío (p. ej., pacientes con
obesidad, niños) [ 35,36 ].

Interpretación del trazado de  la  forma de onda arterial: la forma de onda arterial es el
resultado de la eyección de sangre desde el ventrículo izquierdo hacia la aorta durante la
sístole, seguida de escorrentía periférica durante la diástole [ 37 ]. La forma de onda arterial
normal se muestra en la figura ( Figura 4). Pueden producirse formas de onda de presión
arterial radial inusuales debido a una patología en la aorta ascendente o la válvula aórtica (p.
ej., disección aórtica, reemplazo de válvula aórtica) [ 38,39 ], o con disminuciones en la PA
sistémica o la resistencia vascular sistémica. Los ejemplos de formas de onda arteriales
anormales que se asocian con patología clínica incluyen pulso alternante en insuficiencia
ventricular izquierda, pulso paradójico en taponamiento cardíaco, pulso bisferiens o pulso de
martillo de agua en insuficiencia aórtica, o pulso anacrótico, pulso parvus o pulso tardío en
estenosis aórtica. Estos y otros ejemplos se describen en detalle en un tema aparte. (Consulte
"Examen del pulso arterial" .)

El ascenso sistólico representa la eyección ventricular sistólica. La presión sistólica máxima es

seguida por una rápida disminución de la presión a medida que finaliza la contracción
ventricular (es decir, la disminución sistólica). La muesca dicrótica (es decir, la incisura)
representa el cierre de la válvula aórtica, lo que indica el inicio de la diástole. La presión a lo
largo de la diástole es el principal determinante del flujo sanguíneo del ventrículo izquierdo. La
presión más baja al final del ciclo diastólico ocurre inmediatamente antes del siguiente ascenso
arterial.
Además de proporcionar datos numéricos absolutos para los valores de presión arterial
sistólica máxima y diastólica nadir, otra información hemodinámica útil que se puede derivar de
la forma de onda de la presión arterial incluye:

● Presión arterial media

• MAP es la presión media promediada durante varios ciclos cardíacos en el sitio de

medición. Representa el área bajo la curva durante un solo latido. La mayoría de los
monitores promedian este número electrónicamente durante un período de tiempo.

• La PAM puede calcularse matemáticamente como la suma de la PA diastólica más un

tercio de la presión del pulso, aunque esta fórmula solo es válida a una frecuencia
cardíaca de aproximadamente 60 latidos por minuto [ 40 ].

● La presión del pulso

• La presión del pulso es la diferencia entre las presiones sistólica y diastólica. En

general, la presión del pulso elevada indica rigidez vascular asociada con la edad,
particularmente en pacientes mayores hipertensos [ 41 ]. Las disminuciones en la
presión del pulso de un paciente en relación con la línea de base generalmente son
causadas por hipovolemia, disminuciones en el volumen sistólico (SV) o aumentos en la
resistencia vascular sistémica (SVR). Los aumentos en la presión del pulso de un
paciente en relación con la línea base son causados ​por aumentos en SV y/o
disminuciones en SVR (p. ej., durante el ejercicio).

• La variación de la presión del pulso (VPP) se puede utilizar para evaluar el estado del
volumen intravascular. (Consulte "Manejo de fluidos intraoperatorios", sección sobre
"Parámetros dinámicos para evaluar la capacidad de respuesta al volumen" y
"Monitorización básica del paciente durante la anestesia", sección sobre "Otros
monitores de circulación" .)

● Parámetros adicionales de presión sistólica y diastólica

• La pendiente del ascenso sistólico generalmente está relacionada con la contractilidad

del ventrículo izquierdo, aunque otras variables hemodinámicas afectan esta relación [
42 ]. Por ejemplo, esta pendiente se vuelve más pronunciada a medida que la forma de
onda se mide más lejos de la aorta [ 43 ]. (Consulte 'Sitio de cateterismo arterial' a
continuación).

• La pendiente de la disminución diastólica de la presión (es decir, la descarga diastólica)

varía con la resistencia en el árbol arterial. Si el volumen sistólico es constante, el
 runoff diastólico disminuye bruscamente si la RVS es baja (p. ej., terapia
vasodilatadora, shock séptico), pero es más gradual si la RVS es alta (p. ej., terapia
vasoconstrictora, insuficiencia cardíaca grave).

Factores que afectan la medición de la presión arterial  :  a pesar de la superioridad de la

medición directa de la PA intraarterial en comparación con las técnicas no invasivas, la mala
interpretación de los datos o los problemas técnicos pueden introducir errores [ 44 ].

Sitio de cateterismo arterial  :  las formas de onda de la presión arterial cambian a medida
que la onda de presión se mueve desde la aorta hacia la periferia. Las ondas arteriales
periféricas tienen una PA sistólica más alta, un ascenso sistólico más pronunciado, una PA
diastólica más baja, una muesca dicrótica más baja y tardía y una presión de pulso más amplia
en comparación con las mediciones obtenidas en la raíz aórtica [ 43,45 ]. Por ejemplo, la PA
sistólica en la arteria radial puede ser de 10 a 35 mmHg más alta que la PA sistólica en la aorta,
mientras que las mediciones de la presión diastólica y la PAM se ven menos afectadas en un
sitio periférico [ 46,47 ]. Estos cambios son el resultado de la disminución del diámetro de los
vasos sanguíneos periféricos, su elasticidad y los reflejos de las ondas en los puntos de
ramificación y las paredes de los vasos periféricos [ 48 ].

Nivel del transductor  :  el transductor de presión debe nivelarse hasta un punto que
corresponda con el nivel del corazón, apuntando a 5 cm detrás del esternón en un paciente en
decúbito supino [ 49,50 ], que se aproxima mejor a la ubicación de la raíz aórtica en un adulto .
Alternativamente, la línea axilar media se usa como un nivel de referencia apropiado,
particularmente cuando la presión arterial directa se monitorea simultáneamente junto con las
presiones arterial pulmonar o venosa central [ 51-53 ]. En posición de decúbito lateral derecho o
izquierdo, el transductor debe estar nivelado en la mitad del esternón (consulte
"Posicionamiento del paciente para cirugía y anestesia en adultos", sección "Decúbito lateral").
En algunos casos (p. ej., la posición sentada), el anestesiólogo puede decidir nivelar el
transductor con el meato auditivo externo para reflejar la presión en el Círculo de Willis y, por lo
tanto, la presión de perfusión cerebral. (Consulte "Colocación del paciente para cirugía y
anestesia en adultos", sección "Efectos fisiológicos de la posición sentada" .)

Independientemente del nivel elegido para el transductor, se debe reconocer que la posición
del transductor es un determinante crítico de todas las presiones intravasculares monitoreadas
directamente. Si se cambia la posición del paciente en relación con el transductor, el nivel del
transductor también debe ajustarse para evitar lecturas de PA erróneas [ 54 ]. La diferencia de
presión hidrostática entre varias ubicaciones verticales del transductor se calcula fácilmente (10
cm de altura del agua = 7,4 mmHg) y los ajustes posteriores de la altura del transductor
siempre producirán estas diferencias exactas en las presiones medidas (consulte a
continuación, calibración del transductor).

Además de asegurar el nivel adecuado del transductor, el transductor también debe "ponerse a
cero" antes del monitoreo. Para hacer esto, la llave de paso adyacente al transductor se cierra al
paciente, luego se abre al aire para exponerlo a la presión atmosférica ambiental. A
continuación, se selecciona el botón de presión cero del monitor de cabecera, que asigna la
presión atmosférica a cero. Luego, la llave de paso se cierra al aire y se ajusta a la altura que
mejor se alineará con el nivel del corazón, como se describió anteriormente. Tenga en cuenta
que no es necesario volver a poner a cero el transductor de presión cuando la altura del
transductor se ajusta ligeramente para alinearlo correctamente con el paciente. Sin embargo, el
transductor siempre debe ponerse a cero antes de que comience el monitoreo, cada vez que se
desconecte el cable de monitoreo electrónico de presión y cuando se cuestione la precisión de
la PA [ 55].

Amortiguación excesiva o insuficiente del trazado de presión  :  el catéter arterial, el tubo
no compatible y las llaves de paso de tres vías utilizadas para la monitorización invasiva
cambian el grado de amortiguación de la forma de onda de presión entre la arteria y el
transductor que la mide [ 56]. Por lo tanto, se deben evitar longitudes innecesarias de tubería y
llaves de paso adicionales. Además, la forma de onda de la presión arterial puede amortiguarse
por burbujas de aire o coágulos en el catéter arterial, lo que provoca un cambio característico
(aunque a veces sutil) en la forma de onda, con una disminución de la presión sistólica
mostrada y una presión del pulso falsamente reducida. Sin embargo, MAP a menudo sigue
siendo preciso en estas circunstancias. La extracción de aire o el lavado del catéter a menudo
resuelven este sobreamortiguamiento. Si se sospecha que hay un coágulo en la punta del
catéter, se debe reemplazar el catéter.    

Si el grado de amortiguamiento (es decir, la respuesta dinámica) en un sistema de monitoreo es

apropiado, se puede evaluar al lado de la cama mediante la prueba de lavado rápido (
Figura 5) [ 57,58 ]. Esta prueba se realiza abriendo y cerrando brevemente la válvula en el
dispositivo de lavado continuo (lavado rápido), lo que produce una onda cuadrada en el
monitor. La onda cuadrada es seguida por un "zumbido" (oscilaciones rápidas en la presión),
luego un regreso a la línea de base. Puede haber sobreamortiguación o subamortiguación:

● Sobreamortiguación: no se observa ningún timbre después de un lavado rápido de un

sistema sobreamortiguado. Las causas comunes de amortiguación excesiva incluyen
burbujas de aire o coágulos en el tubo de conexión, conexiones sueltas, torceduras o
espasmos arteriales.
 ● Amortiguación insuficiente: se observa un timbre excesivo después de un lavado rápido
en un sistema con amortiguación insuficiente. Las causas comunes de amortiguación
insuficiente incluyen una longitud excesiva de los tubos, tubos conectados con llaves de
paso y factores del paciente como taquicardia, gasto cardíaco elevado o hipotermia. En
general, la mayoría de los sistemas de monitorización de la presión arterial en uso clínico
están ligeramente subamortiguados, lo que da como resultado un "sobreimpulso" de la
presión sistólica que se observa con frecuencia [ 56,59 ].

Calibración  :  la calibración de rutina del monitor y el transductor ya no es necesaria, ya que

los transductores desechables modernos están estandarizados [ 60 ]. Sin embargo, si se
sospecha un error de calibración, es fácil realizar una prueba simple al lado de la cama creando
una "columna de agua" de altura estándar con el tubo de monitoreo lleno de solución salina.
Por ejemplo, una altura de 30 cm debería mostrar una presión de aproximadamente 22 mmHg
[ 61 ].

MONITOREO DEL ESTADO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR

Interpretación de la variación respiratoria  :  se puede utilizar el análisis de la forma de onda

arterial para determinar la respuesta a los fluidos. Las variaciones en la forma de onda que se
producen durante la respiración (p. ej., variación de la presión del pulso [PPV] o variación de la
presión arterial sistólica [SPV], variación del volumen sistólico [SVV]) pueden observarse o
medirse para evaluar las respuestas a las provocaciones de líquidos ( Figura 1y Figura 2) [
62-66 ]. Cada uno de los índices dinámicos basados ​en la variación respiratoria tiene ventajas y
desventajas, con limitaciones en sensibilidad y especificidad ( tabla 1) [ 62,67-69 ]. Aunque los
índices hemodinámicos de la variación respiratoria se pueden calcular (manual o
automáticamente), la estimación visual puede ser adecuada para guiar la fluidoterapia.
(Consulte "Manejo de líquidos intraoperatorios", sección sobre "Variaciones respiratorias en la
forma de onda de la presión arterial" y "Herramientas novedosas para la monitorización
hemodinámica en pacientes en estado crítico con shock", sección sobre "Tolerancia al volumen
y capacidad de respuesta a los líquidos" .)

Medición del gasto cardíaco  :  aunque el estándar de oro para las mediciones del gasto
cardíaco es el uso de técnicas de termodilución con un catéter de arteria pulmonar (PAC), los
riesgos del cateterismo venoso central y la introducción y el mantenimiento de un PAC han
llevado al desarrollo de métodos alternativos, como la forma de onda arterial. dispositivos
basados ​en dilución de litio , dispositivos basados ​en dilución de litio y dispositivos basados ​en
termodilución [ 62,70 ]. La información sobre la precisión y la utilidad de estas tecnologías se
analiza en otra parte. (Consulte "Herramientas novedosas para la monitorización
hemodinámica en pacientes en estado crítico con shock", sección sobre "Análisis de la forma de
onda del pulso arterial" .)

COMPLICACIONES

Las complicaciones clínicamente significativas del cateterismo arterial son poco frecuentes. La
mayoría de las complicaciones pueden ocurrir en cualquier sitio de inserción, aunque algunas
son específicas del sitio ( Tabla 3). La selección adecuada del sitio, la técnica estéril y la guía
ecográfica durante el cateterismo minimizan las complicaciones.

Todos los sitios  :  las complicaciones de los catéteres arteriales permanentes incluyen
hematomas, dolor, hinchazón, hematoma o sangrado en el sitio de inserción, daño a las
estructuras adyacentes, infección local o sistémica y pérdida de sangre iatrogénica debido al
muestreo. Además, las complicaciones vasculares específicas incluyen vasoespasmo,
tromboembolismo, disección, pseudoaneurisma o formación de fístula arteriovenosa. Estas
complicaciones vasculares pueden causar isquemia local o distal que puede progresar a
necrosis en raras ocasiones.

Vasoespasmo  :  el vasoespasmo es una complicación común después del cateterismo arterial,
que ocurre en el 57 % de los pacientes en un estudio, y suele ser un signo inicial en las arterias
que desarrollan trombosis [ 71 ] (consulte "Trombosis" a continuación). El vasoespasmo se
identifica por dolor en la extremidad, disminución de la presión arterial (PA), amortiguamiento
severo de la forma de onda arterial, pérdida del pulso arterial o disminución significativa en el
índice de calidad de la señal del pletismograma de oximetría distal al sitio de canulación arterial
[ 72 ]. Los factores de riesgo pueden incluir el sexo femenino, la diabetes mellitus y/o la relación
entre el tamaño del catéter y el tamaño de la arteria radial [ 73 ].    

No empleamos la inyección intraarterial de ningún agente para reducir la incidencia de

vasoespasmo. Los estudios para disminuir el riesgo de vasoespasmo han incluido la inyección
intraarterial de heparina, nitroglicerina , nitroprusiato , verapamilo y fentolamina , así como la
administración de agentes sedantes sistémicos [ 74-77 ]. Los sedantes sistémicos pueden
disminuir la salida simpática a los receptores predominantemente alfa-1 de las arterias distales,
lo que puede disminuir el riesgo de vasoespasmo. Sin embargo, los resultados de estos
estudios no fueron consistentes, y la mayoría se realizaron en pacientes que se sometieron a
intervenciones coronarias percutáneas con una relación grande entre el tamaño del catéter y la
arteria radial.
 Trombosis  :  se puede sospechar trombosis arterial en pacientes con pulsos distales
disminuidos, forma de onda arterial amortiguada o perdida, o dedos cianóticos. En casos raros,
puede ocurrir gangrena [ 78 ]. La trombosis se puede detectar mediante ecografía Doppler
hasta en el 25 % de los pacientes que tienen un catéter arterial, aunque se produce una
trombosis clínicamente significativa en menos del 1 % de dichos pacientes [ 79,80 ]. Los factores
de riesgo de trombosis incluyen [ 80-83 ]:

● Mayor duración del cateterismo (es decir, >72 horas)

● Catéteres más grandes
● Vasos sanguíneos más pequeños
● Estados de bajo flujo (p. ej., bajo gasto cardíaco)
● Enfermedad arterial periférica
● Trastornos vasoespásticos (p. ej., fenómeno de Raynaud)

No usamos de forma rutinaria heparina o citrato de sodio para mantener la permeabilidad de

los catéteres intraarteriales, sino que usamos solución salina para enjuagar y mantener la
permeabilidad del catéter. Un metanálisis de 2014 no observó diferencias significativas en la
permeabilidad o funcionalidad del catéter en estudios individuales con o sin uso de solución
heparinizada enjuagada con presión continua a una dosis de heparina de 1 a 2 unidades
internacionales/mL (siete ensayos; 505 pacientes) [ 84]. Como alternativa al lavado con
heparina, algunos centros utilizan citrato de sodio para mantener la permeabilidad del catéter
cuando la heparina está contraindicada (es decir, trombocitopenia inducida por heparina). Sin
embargo, en un ensayo aleatorizado pequeño en 40 pacientes en estado crítico, no se
observaron diferencias en la permeabilidad del catéter para la solución de lavado que contenía
citrato de sodio al 1,4 % o heparina 4 unidades internacionales/ml [ 85 ].

Embolia de partículas  :  la isquemia de las extremidades como consecuencia de la

embolización puede ocurrir si la inserción o manipulación del catéter intraarterial provoca el
desalojo o la fragmentación de un trombo o restos ateromatosos. Los catéteres arteriales
próximos al origen de la arteria carótida (p. ej., la arteria axilar) pueden causar embolia
cerebral.

Los pulsos distales deben monitorearse regularmente en todos los pacientes con un catéter
arterial para la detección temprana de embolización. Se recomienda precaución durante el
enjuague del catéter (es decir, el enjuague manual del catéter se realiza suavemente con la
presión más baja necesaria). Debe evitarse el lavado prolongado a alta presión con la válvula de
lavado del sistema para minimizar la posibilidad de embolización retrógrada de partículas o aire
[ 86,87 ]. (Consulte 'Embolismo aéreo' a continuación).
Los signos y síntomas de isquemia por embolización dependen de la presencia (o ausencia) de
circulación colateral y del tamaño de las partículas embozadas. La embolización distal y la
isquemia (es decir, en los dedos) son más típicas para un catéter arterial permanente. Sin
embargo, se puede producir isquemia de la extremidad proximal si se produce una trombosis
en el propio sitio de acceso.

Embolia gaseosa  :  las burbujas de aire en la solución de lavado de un sistema de monitoreo
de catéter arterial pueden embolizar anterógrado o retrógrado y causar daño isquémico al
cerebro, la médula espinal, el corazón o la piel. En un modelo de primates, 2 ml de aire
inyectados en la arteria radial con un aparato de infusión presurizado estándar dan como
resultado embolias de aire cerebrales clínicamente significativas [ 88 ]. Dichos émbolos son más
probables en pacientes de tamaño pequeño o que se sientan erguidos. (Ver "Embolismo aéreo",
sección sobre 'Etiología' ).

Es importante darse cuenta de que es más probable que el aire introducido en la circulación
arterial a través de un catéter arterial tenga secuelas adversas que el aire introducido a través
de catéteres intravenosos porque el aire venoso viajará a los capilares pulmonares y no pasará
al lado izquierdo del corazón. (Consulte "Embolismo aéreo", sección sobre "Embolismo aéreo
arterial" .)

Inyección intraarterial accidental de medicamentos  :  la inyección intraarterial accidental

de un medicamento puede provocar isquemia o daños en las extremidades u otros órganos
diana. El mecanismo de la lesión puede estar relacionado con la citotoxicidad del propio agente
o con la obstrucción del flujo sanguíneo causada por la formación de cristales del fármaco,
hemólisis y agregación plaquetaria debido al daño de la íntima vascular, o vasoconstricción
profunda y trombosis subsiguiente (p. ej., debido a la inyección de norepinefrina ). [ 89,90 ]. Las
reacciones adversas específicas causadas por varios agentes después de la inyección
intraarterial se muestran en la tabla ( mesa 4).

Disección, pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa  :  la disección arterial, el

pseudoaneurisma y la formación de fístula arteriovenosa son complicaciones poco comunes de
la canulación arterial. La disección ocurre en aproximadamente el 1 por ciento de los pacientes
que se someten a un cateterismo de la arteria radial para una angiografía coronaria [ 91 ]. Es
importante la pronta identificación mediante un control estricto de la forma de onda arterial, ya
que la disección aguda puede provocar oclusión arterial e isquemia distal.

La formación de pseudoaneurismas es una complicación muy rara de la canulación arterial, que

ocurre con una incidencia de <0,1 por ciento después del acceso a la arteria radial para la
angiografía coronaria [ 92 ]. Se presenta como una masa pulsátil y típicamente ocurre después
de un sangrado local y/o formación de hematoma. Dicho daño a la pared arterial se asocia con
múltiples intentos de canulación, mayor tamaño de vaina, anticoagulación e infección del
catéter [ 93 ]. Esto puede ser una complicación temprana o tardía.

En muy raras ocasiones, se puede desarrollar una fístula arteriovenosa después del cateterismo
arterial [ 94 ].

Infección local o sistémica  :  en comparación con los catéteres venosos centrales (CVC),
generalmente se acepta que el riesgo de infección es menor con los catéteres arteriales. La
mayoría de las infecciones relacionadas con el catéter arterial se desarrollan debido a una
infección local (p. ej., en el sitio de inserción), aproximadamente el 10 % por colonización, y solo
en raras ocasiones debido a bacteriemia o sepsis [ 95-102 ].

La incidencia general de infección es difícil de estimar debido a las definiciones variables de

infección entre los estudios y la inclusión de catéteres tanto arteriales como venosos en
muchos estudios. Un metanálisis de 2013 que incluyó 49 estudios y casi 31 000 catéteres
arteriales observó una incidencia de 3,4 infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con
catéteres arteriales por 1000 catéteres, con 0,96 infecciones por 1000 días de catéter [ 102]. Se
observó una mayor incidencia de infecciones en el sitio arterial femoral (1,5 por 100 catéteres)
en comparación con el sitio radial (0,3 por 100 catéteres). Sin embargo, otro metanálisis de
2020 de 2256 catéteres femorales y 4117 radiales informó tasas similares de infecciones del
torrente sanguíneo relacionadas con el catéter (0,4 frente a 0,5 por ciento) e infecciones
importantes relacionadas con el catéter (0,7 frente a 0,8 por ciento) a pesar de una tasa
ligeramente mayor de colonización en catéteres femorales en comparación con catéteres
radiales (8,6 frente a 6,4 por ciento) [ 103 ]. (Consulte "Infección relacionada con el catéter
intravascular: epidemiología, patogenia y microbiología" .)

Los factores de riesgo de infección relacionada con el catéter incluyen una técnica aséptica
deficiente durante la inserción, la inserción mediante incisión quirúrgica y una mayor duración
del uso (≥4 días) [ 2,96,97,99,104 ]. Las medidas preventivas se basan en estudios de prevención
de la infección relacionada con el catéter en pacientes con CVC o catéter de arteria pulmonar
(PAC) ( mesa 5). (Consulte "Infección relacionada con el catéter intravascular: Prevención" .)

Pérdida de sangre iatrogénica  :  las pruebas de laboratorio no solo requieren la extracción
de la muestra de sangre que se analizará, sino que también se pueden desperdiciar entre 3 y 12
ml de sangre adicionales (es decir, para evitar la contaminación de la muestra con solución
salina o heparina). Se puede producir una pérdida de sangre sustancial si es necesario realizar
pruebas frecuentes [ 105,106 ]. Las estrategias para ayudar a minimizar la pérdida de sangre
iatrogénica incluyen:
 ● Muestreo desde el puerto más cercano a la inserción del catéter, o mediante un sistema
de extracción de sangre cerrado que permite la reinfusión de sangre no utilizada [ 107 ].

● Uso de monitoreo de gases en sangre intraarterial si la extracción de sangre para gases

en sangre es la razón principal para el muestreo de sangre. Esta técnica utiliza un optodo
fluorescente para medir el pH arterial, la presión parcial de dióxido de carbono arterial
(PaCO 2 ) y la presión parcial de oxígeno arterial (PaO 2 ) según sea necesario sin extraer
sangre del paciente [ 108 ]. Los sistemas de sensores continuos de fibra óptica también
están disponibles y pueden ser ventajosos si se anticipa un período prolongado de
monitoreo [ 109 ].

Complicaciones específicas del sitio  :  cada sitio de cateterismo arterial está asociado con un
conjunto único de posibles complicaciones ( Tabla 3) [ 82,98,110,111 ]. Como ejemplos, la
inserción de la arteria radial se asocia con neuropatía periférica, la inserción de la arteria
femoral con hematoma retroperitoneal, la inserción de la arteria axilar con plexopatía braquial
y la inserción de la arteria braquial con lesión del nervio mediano.

Aunque muchos sitios comparten las mismas posibles complicaciones (p. ej., sangrado), la
frecuencia de estas complicaciones varía entre los diferentes sitios de inserción. Como
ejemplos:

● Las complicaciones más comunes asociadas con el cateterismo de la arteria radial son la
oclusión (del 2 al 35 por ciento) y el hematoma (hasta el 15 por ciento). La lesión
permanente rara vez resulta de cualquiera de las complicaciones [ 112 ].

● Una complicación frecuente asociada con el cateterismo de la arteria femoral es el

hematoma (6 %), que puede ser grande y difícil de detectar si se extiende al
retroperitoneo [ 112 ]. (Consulte "Complicaciones relacionadas con el acceso del acceso
percutáneo para procedimientos de diagnóstico o intervención" .)

MANTENIMIENTO DE UN CATÉTER ARTERIAL PERMANENTE

Empleamos las siguientes medidas para mantener la integridad del catéter intraarterial y
prevenir infecciones locales o sistémicas (consulte 'Infección local o sistémica' más arriba):

● Los catéteres arteriales no se cambian de forma rutinaria a un nuevo sitio después de

cualquier intervalo [ 2,113 ]. En cambio, se emplea una evaluación clínica atenta del sitio
de inserción y del paciente para determinar si se debe reemplazar un catéter arterial. Sin
embargo, cualquier catéter insertado en condiciones de emergencia (es decir, colocado
 sin las precauciones estándar de esterilización) debe reemplazarse tan pronto como sea
posible. Los catéteres arteriales deben suspenderse cuando su uso no sea crítico para el
cuidado del paciente. Es preferible no dejar los catéteres femorales por más de cinco días
por mayor riesgo de infección, y no más de siete días para otros sitios.

● Los transductores desechables o reutilizables se reemplazan a intervalos de 96 horas. Los

tubos asociados, el dispositivo de lavado continuo y las soluciones de lavado también se
reemplazan [ 2 ].

● El vendaje del sitio del catéter se reemplaza cuando se humedece, suelta o ensucia, y
cuando se retira o reemplaza el catéter arterial.

● La profilaxis antimicrobiana se utiliza en entornos seleccionados. (Consulte "Profilaxis

antimicrobiana para la prevención de la infección del sitio quirúrgico en adultos" .)

EXTRACCIÓN DE UN CATÉTER ARTERIAL

Antes de retirar cualquier catéter arterial, se debe verificar el índice normalizado internacional,
el tiempo de tromboplastina parcial y los recuentos de plaquetas, y se debe anotar la
administración de medicamentos que afectan la coagulación y la función plaquetaria. Si alguno
de estos es anormal, o si el paciente está en terapia antiplaquetaria, se necesitarán tiempos de
compresión prolongados. A diferencia de la extracción del catéter venoso, no es necesario
mantener una posición de Trendelenburg para evitar la embolia gaseosa, aunque se prefiere la
posición supina en pacientes con un catéter femoral para que se pueda mantener la presión
adecuada después de la extracción.

Se utiliza una técnica aséptica durante la extracción de los catéteres arteriales y se debe tener
cuidado para evitar salpicaduras de sangre. Después de lavarse las manos, se deben colocar
guantes no estériles, una bata protectora y una máscara facial con protector para cualquier
extracción del catéter arterial, independientemente de la ubicación del catéter. El catéter se
debe enjuagar antes de retirarlo o, alternativamente, se puede volver a introducir sangre en el
catéter para prepararlo para la extracción.

Para retirar el catéter, limpie el sitio del catéter con clorhexidina , coloque un vendaje de 4x4 y
aplique presión sobre el sitio de punción arterial, luego retire lentamente el catéter
manteniendo la presión en los sitios de punción de la arteria y la piel. En general, la presión
debe mantenerse durante cinco minutos sobre la arteria radial y durante diez minutos sobre la
arteria femoral.
Además del sitio de canulación, la duración óptima para la aplicación de presión depende del
tamaño del catéter, con tiempos de compresión más prolongados para dispositivos o vainas de
mayor diámetro. Para pacientes con coagulopatía conocida, los tiempos de compresión deben
aumentarse a diez minutos sobre la arteria radial y de 15 a 20 minutos sobre la arteria femoral.
Si continúa la exudación, se debe comprimir la arteria durante cinco minutos más y volver a
controlarla. Una vez que se detiene el sangrado, se puede colocar un vendaje.

Después de retirarlo, se debe inspeccionar el catéter para asegurarse de que esté intacto. Si el
catéter está fragmentado, se debe aplicar presión sobre el sitio de entrada del catéter en la piel.
Dado que la embolización de fragmentos de catéter puede ocluir la circulación de la extremidad
distal, se debe obtener una derivación quirúrgica urgente. (Consulte 'Embolismo de partículas'
más arriba).

Después de la extracción de un sitio de punción femoral, la cadera debe permanecer sin flexión
hasta dos horas después de la extracción. El pulso en el sitio de punción y los pulsos distales a
este deben volver a verificarse en 15 minutos para detectar signos de hematoma o isquemia de
la extremidad.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Usos : los catéteres arteriales permanentes se utilizan para la monitorización continua de

la presión arterial (PA) sistémica, la evaluación de las variaciones respirofásicas en la forma
de onda de la presión arterial para determinar el estado del volumen intravascular y la
toma de muestras de sangre intermitente para pruebas de laboratorio. (Consulte 'Usos'
más arriba).

● Selección del sitio: se selecciona un sitio de cateterismo localizando un pulso arterial

palpable en un sitio arterial periférico (radial, braquial, dorsal del pie) o central (p. ej.,
femoral, axilar). (Consulte 'Selección del sitio' más arriba).

● Técnicas

• Técnica estéril: siempre se emplean técnicas estériles estándar para los catéteres
arteriales periféricos, incluidas máscaras, guantes estériles y paños. Para la inserción
de catéteres arteriales centrales, las precauciones de barrera total requieren la adición
de tapas y protección para los ojos. El equipo necesario se enumera en la tabla (
Tabla 2). (Ver 'Técnica estéril' arriba.)
 • Uso de anestesia local : en pacientes conscientes, usamos anestesia local para evitar
el dolor (particularmente si se necesita una incisión en la piel). (Consulte 'Inyección de
anestésico local' más arriba).

• Uso de ultrasonido : rutinariamente usamos ultrasonografía para identificar un vaso

arterial permeable y guiar la colocación del catéter.

• Uso de alambre guía: normalmente se usa un alambre guía ( figura 3),

particularmente si se encuentran dificultades con el enfoque de punción directa.
(Consulte 'Uso de una guía' más arriba).

● Consideraciones de monitoreo

• Presión arterial : a pesar de la superioridad de la medición directa de la PA

intraarterial en comparación con las técnicas no invasivas, factores como el sitio de la
canulación arterial, el nivel del transductor o la amortiguación del trazado de la presión
pueden provocar una interpretación errónea de la forma de onda de la presión arterial
o introducir errores ( Figura 4y Figura 5). (Consulte 'Monitoreo de la presión
arterial' más arriba).

• Estado del volumen intravascular : el análisis de la forma de onda arterial se puede

utilizar para determinar la respuesta a los líquidos. Las variaciones en la forma de onda
que se producen durante la respiración (p. ej., variación de la presión del pulso [PPV] o
variación de la presión arterial sistólica [SPV], variación del volumen sistólico [SVV])
pueden observarse o medirse para evaluar las respuestas a las provocaciones de
líquidos ( Figura 1y Figura 2y tabla 1). (Consulte "Manejo de líquidos
intraoperatorios", sección sobre "Variaciones respiratorias en la forma de onda de la
presión arterial" y "Herramientas novedosas para la monitorización hemodinámica en
pacientes en estado crítico con shock", sección sobre "Tolerancia al volumen y
capacidad de respuesta a los líquidos" .)

● Complicaciones : las complicaciones de los catéteres arteriales permanentes incluyen

vasoespasmo, trombosis, embolia de aire o partículas, inyección intraarterial accidental de
medicamentos, disección o formación de pseudoaneurismas, pérdida de sangre
iatrogénica e infección local o sistémica ( Tabla 3y mesa 4y mesa 5). (Consulte
'Complicaciones' más arriba).

● Mantenimiento : sugerimos que los catéteres arteriales no se reemplacen de manera

rutinaria ( Grado 2C ). En su lugar, utilizamos una evaluación clínica atenta del sitio de
inserción y del paciente para determinar la necesidad de retirar o reemplazar un catéter
 arterial. Es preferible no dejar catéteres femorales colocados por más de cinco días y
catéteres arteriales en otros sitios por más de siete días. Los catéteres arteriales deben
suspenderse cuando su uso no sea crítico para el cuidado del paciente. Reemplazamos los
transductores desechables o reutilizables, los tubos asociados y las soluciones de lavado
en intervalos de 96 horas. (Consulte 'Mantenimiento de un catéter arterial permanente'
más arriba).

● Extracción : se utiliza una técnica aséptica durante la extracción de los catéteres

arteriales. La duración óptima de la aplicación de presión depende del sitio de canulación,
el tamaño del catéter y si el paciente tiene coagulopatía. (Consulte 'Extracción de un
catéter arterial' más arriba).

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

Tema 8174 Versión 24.0

GRÁFICOS

Volumen de respuesta para guiar la terapia de fluidos

Relación de Frank-Starling con las variaciones respiratorias correspondientes en la forma de onda de la presión arterial.
Las grandes variaciones respiratorias en la presión arterial o en las formas de onda pletismográficas indican que el
paciente se encuentra en la parte empinada de la relación de Frank-Starling . Pequeñas variaciones indican que el
paciente está en la meseta. Los conceptos de maximización del gasto cardíaco apuntan a aumentar el gasto cardíaco
hasta que alcance la meseta de la relación de Frank-Starling. Este objetivo, como se demuestra en esta figura, podría
lograrse minimizando la variación respiratoria en la presión arterial o la forma de onda pletismográfica.

* Forma de onda arterial obtenida a partir de monitorización arterial invasiva.

Modificado con autorización de: Rinehart J, Liu N, Alexander B, Cannesson M. Sistemas de circuito cerrado en anestesia: ¿Existe potencial
para el manejo de fluidos de circuito cerrado y la optimización hemodinámica? Anesth Analg 2012; 114:130. Copyright © 2012 Lippincott
Williams & Wilkins.

Gráfico 86275 Versión 7.0

Variación de la presión sistólica y variación de la presión del pulso

Variaciones respiratorias en la presión arterial durante la ventilación mecánica con presión positiva.
SPV es una medida directa de la diferencia entre los valores de presión arterial sistólica más alta
(SBP MAX ) y la presión arterial sistólica más baja (SBP MIN ) que ocurren durante un ciclo
respiratorio y se informa en mmHg. Por el contrario, el PPV se informa como un porcentaje y es
igual a la diferencia entre la PP máxima (PP MAX ) y la presión de pulso mínima (PP MIN ) dividida
por el promedio de estos dos valores (PP MEAN = [PP MAX + PP MIN ]/2). Para tener en cuenta las
ligeras variaciones entre los ciclos respiratorios, tanto el SPV como el PPV generalmente se miden
en tres o más respiraciones y luego se informa un valor promedio.

SPV: variación de la presión sistólica; PP MAX : presión de pulso máxima (presión arterial sistólica menos
presión arterial diastólica); PP MIN : presión de pulso mínima; VPP: variación de la presión de pulso.

Gráfico 85848 Versión 5.0

Parámetros dinámicos para la fluidoterapia intraoperatoria

  Ventaja Desventaja

Variaciones de la presión sistólica Fácil de calcular manualmente Depende de la presión diastólica y de los
cambios en la presión pleural

(No ha sido estudiado en decúbito prono

)

Variaciones de presión de pulso Directamente relacionado con las No es fácil de calcular manualmente
variaciones del volumen sistólico
Necesita un dispositivo específico para la
visualización continua

Variaciones del volumen sistólico Análisis preciso a pesar de múltiples Necesita dispositivo específico
extrasístoles

Modificado con permiso de: Biais M, Ouattara A, Janvier G, Sztark F. Escenario de caso: Variaciones respiratorias en la presión arterial para
guiar el manejo de fluidos en pacientes con ventilación mecánica. Anestesiología 2012; 116:1354. Copyright © 2012 Lippincott Williams &
Wilkins.

Gráfico 85850 Versión 9.0

Equipo para inserción de línea arterial

canulación
Catéter intravascular

Guía apropiada para el sitio arterial

Solución de lidocaína (1 por ciento) y jeringa

Material de sutura o apósito adhesivo transparente

Precauciones máximas de barrera estéril (paño, bata, máscara, guantes y gorro; lavado de manos antiséptico)

Materiales para inmovilizar de forma segura y exponer el sitio arterial (p. ej., un brazo, cinta adhesiva)

Vigilancia
Tubería no conforme llena de líquido con llaves de paso

Transductor y cúpula

Dispositivo de descarga constante

Equipo de monitoreo electrónico

Cable de conexión

Monitor de cabecera y pantalla de visualización

Grabadora

Gráfico 78590 Versión 5.0

Técnicas de cateterismo de la arteria radial

Abordaje de alambre guía separado*: la mano no dominante palpa la arteria mientras la

mano dominante manipula el catéter, que se inserta y avanza lentamente hasta que se observa
un retorno de sangre pulsátil. El catéter se avanza ligeramente, asegurándose de que el catéter
externo también haya entrado en la luz. Se debe tener cuidado para evitar perforar la pared
posterior del vaso al hacer avanzar el catéter. Luego, la mano no dominante estabiliza el catéter
mientras que la mano dominante retira la aguja del catéter intravascular. Si se observa retorno
de sangre pulsátil después de retirar la aguja, se hace avanzar la guía hasta que su punta
sobrepase el extremo distal del catéter. Finalmente, el catéter se avanza en la arteria sobre el
cable guía y se retira el cable guía.

Enfoque de guía integral*:La guía de este dispositivo especializado está integrada con la aguja
y el catéter. La mano no dominante palpa la arteria, mientras que la mano dominante manipula
el conjunto aguja-guía-catéter, que se introduce y avanza lentamente hasta que se observa el
retorno pulsátil de la sangre. Luego, la mano no dominante estabiliza la unidad de aguja-guía-
catéter, mientras que la mano dominante avanza la lengüeta de la guía para empujar el alambre
hacia adentro y a través de la aguja y el catéter. El catéter externo se hace avanzar sobre la
aguja y el alambre hacia la arteria. Finalmente, se retira la unidad aguja-guía.

* Con fines ilustrativos, no se muestran las precauciones de barrera completas.

Gráfico 74903 Versión 6.0

Forma de onda de presión arterial

Gráfico 114459 Versión 1.0

Prueba de lavado rápido de catéter arterial

Trazos de presión intravascular obtenidos durante el lavado rápido de un catéter de

monitorización. A. Amortiguación óptima en la que el lavado rápido produce un rápido
ascenso de la presión seguido de una recuperación caracterizada por una caída de la
presión por debajo de la línea de base con menos de tres latidos de timbre. B. Sistema
sobreamortiguado en el que no se observa repiqueteo. C. Sistema subamortiguado en
el que hay un timbre excesivo.

Redibujado de Rippe, JM, Irwin, RS, Alpert, JS, Fink, MP (Eds), Intensive Care Medicine, 3rd ed, Little
Brown, Boston, 1996.

Gráfico 56073 Versión 2.0

Complicaciones de los catéteres arteriales

Todos los sitios

Dolor e hinchazón

Trombosis

embolización

Hematoma

isquemia de extremidades

pseudoaneurisma

Pérdida de sangre diagnóstica

Fístula arteriovenosa

Infección

Arteria radial
Embolización cerebral

Neuropatía periférica

Arteria femoral
Hematoma retroperitoneal

arteria axilar
Embolización cerebral

Plexopatía braquial

Arteria braquial
Embolización cerebral

Daño al nervio mediano

Gráfico 63291 Versión 4.0

Reacciones adversas a la inyección intraarterial de varios agentes [1-6]

Droga Efecto

aminofilina Daño al tejido

amiodarona Isquemia

anfetaminas Isquemia, daño tisular

anfotericina Daño al tejido

atracurio Isquemia

Barbitúricos (tiopental) Isquemia, necrosis, daño tisular

Benzodiazepinas Daño al tejido

buprenorfina Cianosis

Cloruro de calcio/gluconato Daño al tejido

Clordiazepóxido vasoespasmo

clorpromazina Isquemia, necrosis

Eritromicina Daño al tejido

Ketamina Necrosis

Manitol (10% y 20%) Daño al tejido

metoclopramida Isquemia, necrosis

opiáceos Isquemia, daño tisular

Nutrición parenteral Daño al tejido

Penicilina Daño al tejido

fenitoína Isquemia, necrosis, daño tisular

Cloruro de potasio Daño al tejido

prometazina Isquemia, necrosis

Propofol Hiperemia, "blanqueamiento" distal

prostaglandinas Daño al tejido

Antagonistas musculares no despolarizantes (atracurio, Isquemia

rocuronio)

Bicarbonato de sodio Daño al tejido

Cloruro de sodio >0,9% Daño al tejido

vancomicina Daño al tejido

Vasoconstrictores (epinefrina, dopamina, norepinefrina, Daño al tejido

vasopresina)

Referencias:
1. Arquilla B, Gupta R, Gernshiemer J, et al. Espasmo arterial agudo en una extremidad causado por una inyección intraarterial
involuntaria tratado con éxito en el servicio de urgencias. J Emerg Med 2000; 192:139.
2. Devulapalli C, Han KD, Bello RJ, et al. Inyección intraarterial involuntaria de fármacos en la extremidad superior: revisión sistemática. J
Hand Surg Am 2015; 40:2262.
3. Foret AL, Bozeman AP, Floyd III WE. Necrosis por inyección intraarterial de prometazina: reporte de caso. J Hand Surg 2009; 34:919.
4. Ghouri AF, Mading W, Prabaker K. Inyecciones intraarteriales accidentales de fármacos a través de catéteres intravasculares colocados
en el dorso de la mano. Anesth Analg 2002; 95:487.
5. Lago C, Beecroft CL. Lesiones por extravasación e inyección intraarterial accidental. Educación Continua en Anestesia, Cuidados Críticos
y Dolor 2010; 10:109.
6. Righini M, Angelli, lo-Scherrer A, Gueddi S, et al. Manejo de la isquemia severa de la mano después de una inyección intraarterial.
Thromb Haemost 2005; 4:219.
Gráfico 120700 Versión 1.0
Prevención de la infección con catéteres arteriales

Sustitución y reubicación de catéter

No reemplace rutinariamente los catéteres arteriales periféricos.

Realice una inspección diaria del sitio en busca de signos de infección, isquemia distal o embolización.

Reemplace los transductores desechables o reutilizables en intervalos de 96 horas. Reemplace otros componentes del sistema,
incluidos los tubos, el dispositivo de lavado continuo y las soluciones de lavado en el momento de cambiar el transductor.

Reemplazo del vendaje del sitio del catéter

Reemplace el vendaje cuando retire o reemplace el catéter, o cuando el vendaje se humedezca, se afloje o se ensucie. Reemplace
los apósitos con mayor frecuencia en pacientes diaforéticos.

No es necesario retirar una gasa o un apósito opaco si el paciente no presenta signos clínicos de infección.

Reemplazo de juegos de administración

Reemplace el tubo intravenoso, dispositivo de lavado continuo en el momento en que se reemplace el transductor (es decir, en
intervalos de 96 horas).

Tiempo de espera para fluidos parenterales

Reemplace la solución de lavado en el momento en que se reemplace el transductor (es decir, en intervalos de 96 horas).

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