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CANALIZACIN DE VIA CENTRAL Y TIPOS DE CATTER

M. Gonzlez-Ripoll Garzn Unidad de Cuidados Intensivos Peditrocos


Hospital Torrecrdenas. Almera

INDICE : 1 Material Necesario. 4 Yugular Interna. 5 Subclavia. 2 Tipos de catter. 3 Tcnica de Seldinguer.

6 Femoral

I.- INTRODUCCIN. La canalizacin vascular venosa o arterial con propsitos clnicos, fue descrita por primera vez a principios de los aos 50, siendo actualmente una de las tcnicas ms comunes en las unidades de cuidados intensivos peditricos, como paso esencial para la utilizacin de gran variedad de tcnicas de monitorizacin y tratamiento. II.- INDICACIONES. II.- a) La canalizacin arterial tiene como objetivo principal la extraccin de muestras para gasometras y la monitorizacin intraluminal de la T.A. Otras utilidades seran la realizacin de tcnicas de depuracin extrarrenal como la hemofiltracin arterio-venosa o la oxigenacin extracorprea como la ECMO. II.- b) La canalizacin venosa central (C.V.C). tiene como principales indicaciones: - Posibilidad de administrar grandes volmenes de fluidos en poco tiempo. - La infusin de soluciones irritantes o de elevada osmolaridad imposibles de administrar por va perifrica. - Monitorizacin de importantes parmetros hemodinmicos como: P.V.C., P.C.P., sat. O2 intravascular (en yugular o arteria pulmonar) y gasto cardaco.

- Administracin rpida de drogas vasoactivas en situacin de riesgo vital (R.C.P.) - Posible realizacin de tcnicas que requieren recambio sanguneo (hemofiltracin, exanguinotransfusin, hemodilisis o plasmafresis). - Nios con enfermedades crnicas que requieran extracciones repetidas de sangre, N.P.T. prolongada, ciclos de quimioterapia, hemoderivados y frmacos de forma tan repetida, que disponiendo de un va venosa central lo facilita o mejora su calidad de vida. III. MATERIAL NECESARIO. III.- a) Para venotoma: 1.- Caja de venotoma. 2.- Mango y hoja de bistur. 3.- Cazoleta para antisptico. 4.- Seda trenzada de 000 y 0000 con aguja curva. 5.- Catgut 00 con aguja curva. 6.- Catter adecuado. 7.- Gasas estriles. 8.- Dos jeringas de 10 ml y dos de 5 ml. 9.- Betadine. 10.- Frula y vendas para inmovilizacin de miembros. 11.- Una ampolla de Scandican. 12.- Dos ampollas de suero fisiolgico. 13.- Pao verde fenestrado. 14.- Dos paos verdes sin fenestrar. 15.- Una bata estril. 16.- Mascarilla, gorro y guantes. 17.- Dos tiras de Steri-Strip III.- b) Material para arteriotoma. 1.- Material de venotoma. 2.- Cnula intraarterial adecuada. 3.- Alargadera de presin con llave de tres pasos. 4.- Transductor de presin calibrado y preparado.

III.- c) Material para catter percutneo venoso. 1.- Set de curas. 2.- Resto de material a partir del n 6 del material de venotoma. III.- d) Material para catter percutneo arterial. 1.- Lanceta estril. 2.- Nmeros 2,3 y 4 del material para arteriotoma. 3.- Nmeros 6,7,8,9,10,12,14 y 15 del material de venotoma. III.- e) Material para catter de Swan-Ganz . * Si por tcnica de venotoma: 1.- Material de venotoma completo 2.- Catter de Swan-Ganz adecuado. 3.- Cpsula de presin. 4.- Dos llaves de tres pasos. 5.- Alargadera de presin * Si por tcnica percutnea: 1.- Aguja de puncin inicial casa Prim. 2.- Gua metlica y dilatador venoso adecuados al catter. 3.- Material de venotoma a partir del n 6. 4.- Nmeros 2,3,4, y 5 igual que para la tcnica de Swan-Ganz por venotoma. IV.- a) Para venotoma: Nombre Catter umbilical Catter umbilical Casa comercial Argyle Argyle Nmero 3,5 5 Edad R.N. y lactantes Nios

Catter umbilical

Argyle

Adolesc. y adultos

V.- b) Para puncin venosa percutnea.


Nombre cat. (cdigo) Leader cath (115.09) (115.11) Leader cath (120.12) (130.10) Leader cath (115.12) 115.15) Leader cath (135.12/15) (120.12/15) Leader cath (115.17) (124.17) Leader cath (135.17) Leader cath (1203.15) Arrow CS-16402 Leader cath Dos 5 1,6 Dos 4 1,3 Dos 4 1,3 17 18 17 18 16 15 30 10 Una 5 1,6 16 60 2 a.- adulto >13 Kg. R.N. - 6 m. 3-8 Kg. R.N. - 6 m. 3-8 Kg 6 m. - 2 a. Baslica/ femoral Yugular/ subclavia Baslica/ femoral Yugular/ Una 5 1,6 16 20 2 a.- adulto >13 Kg Yugular/ subclavia Una 4 1,3 17 18 45 6 m. - 2 a. 8-13 Kg Baslica/ femoral Una 4 1,3 17 18 15 6 m.- 2 a. 8-13 Kg Yugular/ subclavia Una 3 1 19 20 30 R.N.-6 m. 3-8 Kg Baslica/ femoral Una N de luces Tamao F mm. G 3 1 19 20 Longitud mn. en cm. 10 R.N.-6 m. 3-8 Kg. Yugular/ subclavia Edad (peso) Localizacin

(1205.17)

8-13 Kg Dos 5 1,6 16 45 6 m. - 2 a. 8-13 Kg

subclavia Baslica/ femoral Yugular/ subclavia Baslica/ femoral Yugular/ subclavia Baslica/ femoral Yugular/ subclavia Baslica/ femoral

?
Leader cath (1203.24)

Dos

2,3

14

20

2 a. - adulto >13 Kg

?
Leader cath (1231.15)

Dos

2,3

14

60

2 a. - adulto >13 Kg

Tres

1,6

16

15

6 m. - 2 a. 8-13 Kg

?
Leader cath (1209.25)

Tres

1,6

16

45

6 m. - 2 a. 8-13 Kg

Tres

2,3

14

20

2 a. - adulto >13 Kg.

Tres

2,3

14

60

2 a. - adulto >13 Kg

V.- c) Cnulas arteriales Nombre Medicut (Argyle) Medicut (Argyle) Medicut (Argyle) V.- d) Catter Swan-Ganz Nmero 5F 7F 4F Casa comercial Prim Prim Prim Longitud (cm) 80 110 80 Luces 4 4 2 Edad R.N. y lactan. Nios y adultos R.N. Calibre 226 206 186 Color Azul oscuro Rosa Verde Edad R.N. Lactantes Nios

6F

Prim

60

Nios

V. PRINCIPIOS GENERALES DE LA C.V.C. V.- a) Posicin del extremo del catter: 1.- Idealmente debera quedarse situado en la vena cava superior o inferior, justo antes de la entrada a la A.D. por: - Menos nmero de complicaciones mecnicas - Mayor seguridad en la medicin de la P.V.C. - Reduce la incidencia de arritmias. 2.- Los vasos situados por encima del diafragma son preferibles porque reducen la incidencia de: - Contaminacin del catter en la ingle. - Formacin de trombos. Los catteres de silastic reducen este riesgo. - Medicin imprecisa de la P.V.C. en el neonato (las variaciones de la presin intrabdominal hacen difcil la interpretacin: distress respiratorio, distensin abdominal, etc.). V.- b) Mtodos de acceso vascular: 1.- Por venotoma- diseccin de una vena perifrica o central. - Ventajas: * Disminuye el dao del vaso. * Disminuye el riesgo de dao a las estructuras adyacentes. * Facilita la insercin de catteres de silicona. - Inconvenientes: * Requiere anestesia, a veces general. * Requiere incisin quirrgica. * Aumenta la posibilidad de infeccin de la herida.

* El catter de silicona es difcil de fijar a piel. 2.- Tcnica percutnea. Puede realizarse canalizando la vena profunda con una aguja grande, a travs de la que se introduce el catter en la vena hasta situarlo en la vecindad de la aurcula dercha.. Posteriormente la gua es retirada. Esta tcnica ha sido relegada por ser ms traumtica y difcil que la tcnica de Seldinger que consiste en la puncin del vaso (subclavia, yugular o femoral) con una aguja, introduciendo a continuacin una gua metlica flexible: - Localizar el vaso deseado percutaneamente con una aguja montada en una jeringa con suero heparinizado, aspirando hasta obtener sangre (A). Habitualmnete se obvia el paso (B) de retirar esta aguja y sustituirla por otra de pared ms fina, suiguiendo la misma trayectoria. - Introducir la gua metlica a travs de la aguja por su extremo ms flexible (el extremo curvo si lo tiene la gua en cuestin), avanzando 1/4 a 1/3 de su longitud. - Retirar la aguja sujetando la gua (C). - Insertar el catter a travs de la gua, asegurndose de que la misma aparece por el extremo distal del catter antes de introducirlo en el vaso, hasta la posicin deseada (E). En ocasiones habr que ampliar con una hoja de bistur la incisin en piel para permitir la progresin del catter a travs de la misma (D). Puede favorecer la introduccin del catter el girarlo en un sentido y en otro mientras se introduce. - Retirar la gua metlica y conectar un prolongador al catter (F).

- Ventajas: * Menos probable que requiera anestesia general. * Al no ligar el vaso, puede ser reutilizable. * Disminuye la posibilidad de infeccin de la herida. * Insercin ms rpida del catter. * Los catteres de PVC son ms fciles de fijar a piel, facilitando los cuidados de enfermera. - Inconvenientes: * Es una tcnica a ciegas.

* Aumenta el riesgo de dao en los rganos adyacentes. * Los inconvenientes de los catteres de P.V.C. V. c) Precauciones generales: 1.- Es obligada la tcnica estril, porque la sepsis es la complicacin ms comn. 2.- La introduccin del catter debe realizarse en un rea donde la esterilidad est asegurada. 3.- El sistema de catter venoso central, no debe ser usado para alimentacin parenteral, mientras se est monitorizando la P.V.C. 4.- Si el catter es usado para alimentacin parenteral debera: - No usarse para otro propsito (medicacin o productos sanguneos). - No conectar a llave de tres pasos. V.- d) Lugares de insercin del catter: 1.- Vena yugular externa: - Fcilmente accesible. - Inconvenientes: * Puede ser excesivamente tortuosa, sobre todo en el lado izquierdo. * La angulacin de a unin a la subclavia, puede dificultar su ajuste. * El movimiento la cabeza o cuello aumenta el riesgo de salida y complicaciones traumticas por la punta y dificulta los cuidados de enfermera. 2.- Vena yugular interna: - Inconvenientes: * La tcnica percutnea pone en peligro la cartida. * Aumenta la incidencia de hidrocefalia o sndrome de la vena cava superior, especialmente si el vaso se trombosa bilateralmente. * Movilidad de la punta del catter con los movimientos de la cabeza

3.- Venas baslica o ceflica: - Inconvenientes: * Son vasos de pequeo calibre. * Se requiere un catter largo 4.- Vena subclavia: - Inconvenientes: * Se requiere experiencia. * Es una tcnica ciega. * Se requiere catter de PVC. 5.- Vena safena proximal: - Inconvenientes: * Insercin en la ingle. * Catter situado en vena cava inferior, pasando cerca del flujo renal. * El catter no puede ser usado fiablemente para medir la P.V.C., en presencia de presin intraabdominal aumentada. V.- e) Tipos de catteres: 1.- Silastic (polmero de silicona). - Ventajas: * Se suministra estril * Es radiopaco 2.- Catter infantil Broviac. Va embutido en un catter de dacrn, hasta 16 cm. dela conexin. Volumen interno 0,3 ml. - Ventajas: la cubierta de dacrn permite la fijacin en el tejido celular subcutneo y puede reducir la incidencia de infeccin. El catter se fija a piel, slo en el punto de salida de la misma y es fcil de limpiar.

- Inconvenientes: * El dimetro relativamente grande del catter ms pequeo disponible, lo que reduce las posibilidades de insercin en los prematuros < 900 g. * Es mnimamente radiopaco. 3.- Catteres de poliuretano o de tefln. Han sustituido a los P.V.C. (polivinilo), por tener menor tendencia al endurecimiento con el tiempo y por tanto a la rotura. - Ventajas: * Son ms rgidos que los de silicona, lo que facilita su introduccin percutnea. * Son radioopacos. * Se suministran estriles. * Son ms fciles de fijar a piel. - Inconvenientes: * Aumento de complicaciones trombticas. VI.- VENOTOMAS. VI- a) Indicacin. Se recurrir a canalizar una vena por venotoma a cielo abierto, slo en el caso en que siendo preciso disponer de una va venosa central, haya sido imposible su canalizacin por tcnica percutnea. VI- b) Eleccin del catter: 1.- Debe ser de silicona, practicndole un corte en bisel de 45 en la punta, salvo que se trate de un catter rgido, en cuyo caso de podra daar la pared del vaso. 2.- Debe tener un tamao adecuado segn el dimetro del vaso a canalizar (ver tabla), introduciendo siempre el mayor posible (tener dos tamaos preparados). VI- c) Preparacin del tcnica: 1.- Antes de comenzar el acto quirrgico, debe estar preparado el material en mesa estril y purgado el catter con suero fisiolgico heparinizado. 2.- Inmovilizar al nio y la zona topogrfica. 3.- Efectuar desinfeccin amplia del campo quirrgico.

4.- Colocar sobre la zona un pao estril fenestrado. 5.- Efectuar con una aguja fina (de insulina), anestesia local en el lugar de la incisin. 6.- Calcular la longitud del catter a introducir y medir 5-8 cm. ms, desechando el resto, ya que cuanto ms largo es el catter, mayor es el riesgo de acodamiento y la dificultad de perfusin, si el dimetro del mismo es pequeo. Se anudar suavemente con un hilo la longitud calculada, para evitar introducirlo ms de lo debido. 7.- Preparar las ligaduras de seda de una longitud aproximada de 15-20 cm. 8.- El tiempo que no lleva realizar estos tres ltimos pasos es suficiente para que el anestsico haya hecho efecto y podamos pasar a la realizacin de la tcnica. VI- d) Tcnica. 1.- Efectuar la incisin en piel con el bistur, transversal a la vena y de pequeo tamao. 2.- Una vez seccionada la piel, la diseccin se comienza con una pinza de diseccin la mano izquierda y una pinza mosquito en la derecha. Si el nio tiene mucho panculo adiposo, colocar un separador a resorte en los bordes cutneos. Los movimientos de diseccin, siempre sern paralelos al vaso, introduciendo la pinza cerrada y abrindola, para separar los tejidos, hasta visualizar la vena. 3.- Disecar sta por ambos lados, con cuidado, antes de pasar por debajo las ligaduras. Es muy importante la liberacin de los tejidos perivenosos, ya que de esta forma se facilita la colocacin del catter. 4.- Una vez liberada la vena, se pasan por debajo las ligaduras, una proximal y otra distal, tirando de ambas con una pinza. Si el vaso es de buen calibre, se puede anudar el la ligadura distal. En vasos de poco flujo no, pues puede dificultar la buena visualizacin de la vena, por la disminucin del calibre que se produce. 5.- Para fijar la vena, colocar una pinza de diseccin abierta por debajo y tensar las ligaduras. 6.- La incisin de la vena, se har con una tijera de iris curva, asentada sobre el dedo ndice de la mano izquierda y en ngulo de 45 respecto a la vena. La incisin ser siempre menor que la mitad de a luz del vaso. La forma de saber si la incisin ha sido correcta, es la salida de sangre, o la visualizacin del endotelio posterior. 7.- La introduccin del catter puede llevarse a cabo con la mano, en el caso de que el catter sea rgido, no as los de silicona que se cogern con una pinza de diseccin, sin dientes, medio cm. aproximadamente por detrs de su extremo. En cualquiera de los dos casos, primero se colocar perpendicular a la vena, intentando insinuar la punta en la pared venosa. Manteniendo la presin, cambiar la direccin del catter, en la direccin de la vena.

Dada la flexibilidad de estos catteres, la introduccin ser lenta, empujando el mismo con la pinza, a cm. de la luz venosa. En ocasiones, es necesaria, la infusin simultnea de suero para distender la pared. 8.- Antes de llevar a cabo al fijacin del catter, se conectar ste al sistema de goteo. Teniendo ste regulado, se procede a anudar la ligadura inferior, si no se ha hecho antes, y la superior, sobre el catter, teniendo cuidado, cuando ste sea de silicona, de hacerlo sin disminuir su luz. Posteriormente, cortar ambos hilos. 9.- El cierre de la piel se har con puntos de seda. Con el punto ms cercano al catter, efectuar doble ligadura y anudar sobre el mismo (nueva fijacin). 10.- Para terminar, hacer una cura plana, con mnima cantidad de gasa o apsito transparente. Es conveniente efectuar un bucle con el catter y fijarlo con esparadrapo (o Steri-Strip), lo que amortiguar la tensin, en caso de que, por descuido, se traccione del sistema.

VI -e) Canalizacin de la vena safena interna. La incisin se har a 0,5 cm. por delante y arriba del maleolo interno de la tibia. En los nios muy pequeos, est ms cerca del maleolo. Dado el escaso flujo de este vaso, no efectuar la ligadura inferior para no disminuir el calibre en el momento de hacer el corte. Dejar siempre la punta del catter a media pierna. Esta localizacin es til en nios pequeos, cuando se desee perfundir suero isotnicos y sin exceder su duracin ms de dos das. VI -f) Canalizacin del cayado de la safena. Recordar que en esta regin, los elementos vasculonerviosos van de dentro afuera: vena, arteria y nervio. La safena va ms superficial y, en la mayora de las ocasiones lleva un trayecto muy irregular. Para inmovilizar el muslo, colocarlo en ligera abduccin y rotacin externa. Palpar el latido arterial y, ligeramente hacia adentro, se efecta la incisin a 1-2 cm. por debajo del pliegue inguinal, en la unin del tercio interno con el tercio medio, siendo tanto ms cercano al pliegue, cuanto ms pequeo es el nio. El cayado de la safena es inconfundible, ya que recibe varios afluentes, es superficial y de muy buen calibre. Usar siempre catteres de silicona y sacar por tunelizacin. No usar soluciones hipertnicas.

VI -g) Canalizacin de la vena baslica. Es una vena de muy buen calibre que en los nios de ms de 5 Kg., permite alcanzar una localizacin central.. En los nios mayores puede utilizarse sistemticamente para medir P.V.C. Para inmovilizar el miembro, colocar ste en supinacin mxima con una tablilla acolchada, debajo del codo y de la mano, dejndolo muy suelto a nivel del brazo. El punto de eleccin para la colocacin de un catter en vena cava, es la flexura del codo, en especial la baslica o bien la mediana que sigue la direccin del baslica. La vena ceflica es menos adecuada por su desembocadura en ngulo casi recto en la vena subclavia, lo que puede representar un obstculo mecnico en la penetracin del catter. La incisin se hace a 1-2 cm. por encima del pliegue del codo transversal al eje del brazo, en la parte media de la lnea que va entre el latido de la arteria humeral y la epitrclea. El vaso se encuentra debajo del primer plano celular y de unos fascculos nerviosos. Si la vena que encontramos es de menos calibre que el esperado, puede ser que estemos ante la vena mediana; separarla y continuar la diseccin hacia arriba hasta encontrar la unin de las dos afluentes: baslica y mediana. Debe utilizarse siempre, en esta localizacin, un catter de silicona. VI -h) Canalizacin de la vena yugular externa. Slo se utilizarn stas, ante la imposibilidad absoluta de utilizar cualquier otra va. Para la fijacin de la zona quirrgica, colocar la cabeza del nio baja, en posicin de Trendelenburg, ya sea por descenso dela cabeza o con la colocacin de una almohadilla debajo de los hombros, girando luego la cabeza hacia el lado contrario del elegido para canalizar. Fijar la cabeza con un esparadrapo a la camilla. Este tipo de canalizacin debe realizarla una persona entrenada y en quirfano, con una pantalla de radioscopia para controlar la posicin del catter. La zona retroauricular del lado elegido debe estar afeitada, ya que ser parte del campo operatorio. En el caso de que la canalizacin se lleve a cabo con el nio despierto, hacerle llorar previamente y al ver el relieve del vaso, marcarlo con un lpiz, ya que si, por urgencia debe llevarse a cabo la canalizacin del mismo despus de practicar el habn cutneo con anestsico local, puede ser difcil encontrar el vaso. Se realiza una pequea incisin transversal sobre la zona de la yugular externa que corre por arriba del esternocleidomastoideo, de arriba abajo y de dentro a afuera. Despus de disecar el tejido celular subcutneo, colocar el separador a resorte. La tcnica es comn al resto de las venas, salvo que sea imprescindible una tunelizacin amplia. Para ello se

realiza el tnel con una sonda acanalada dirigida hacia la regin retroauricular. Hacer comprobacin radiolgica del catter en cava superior, mediante su opacificacin con 3-4 c.c. de contraste. Usar siempre catteres de silicona. Utilizar material reabsorbible (Catgut) y efectuar una buena fijacin externa del catter y un aislamiento efectivo con el apsito adecuado. VI -i) Tcnica de tunelizacin. Introducir una pinza Haltead por la incisin, hacia el extremo distal del miembro, hasta una distancia aproximada de 1,5 cm. Levantar la punta y sobre ella, hacer una incisin mnima con el bistur, pasando el catter por dicho tnel. Cuando se hace tunelizacin, la fijacin final del catter se har a la salida de la misma forma que se dijo anteriormente. VI -j) Dificultades: 1.- Hemorragia. Cuando es debida a una diseccin brusca y no se encuentra el vaso que sangra, hacer compresin durante unos segundos con una gasa. Si es debida al ruptura de una vena, secar el campo operatorio y hacer una compresin rpida para poder visualizar el extremo seccionado, tomndolo con una pinza de mosquito y de esta forma se podr efectuar un nuevo corte en la vena para intentar introducir de nuevo el catter. Esto siempre es posible cuando el primer corte se ha hecho en la parte ms distal del avena. Si la vena est muy lesionada, colocar una ligadura y cerrar. 2.- Problemas en la insercin del catter. Primero comprobar que el corte venoso es suficiente. A veces puede ocurrir que por espasmo venoso el orificio est reducido, aparentemente de tamao, en cuyo caso se dilatar introduciendo la punta de una pinza de mosquito o tomando con una punta de diseccin sin dientes uno de los extremos del corte, traccionndolo hasta visualizarlo mejor. 3.- No progresin del catter. Retirarlo unos cm. y reintroducirlo porque puede haberse ido por alguna colateral. Ayudarse siempre con la introduccin simultnea de suero. Nunca forzar para no romper la pared venosa. 4.- Interrupcin del flujo de goteo. Si se ha canalizado una vena de pequeo calibre (safena interna), es a veces el espasmo venoso el responsable. Una vez que cede, la perfusin se hace regular, pero antes se deber estar seguro de que ninguna de las ligaduras es compresiva, de que el catter no est ocluido y que la pared de la vena est indemne. Para ello se pasa una pequea cantidad de suero con jeringa, debiendo entrar sin resistencia y sin extravasarse. Otra medida es retirar el catter unos milmetros, pues la punta puede haberse colocado cerca de una vlvula venosa o colateral. Si ninguna de estas soluciones es efectiva, lo indicado es cambiar el catter. VII. CANALIZACIN VENOSA PERCUTNEA. VII. -a) Yugular interna.

1.- Posicin del paciente: Trendelenburg ligero entre 15 y 25 grados. Hiperextensin del cuello mediante un rodillo debajo de los hombros. Cabeza girada hacia el lado opuesto al lugar que se va a puncionar. 2.- Habn anestsico intradrmico en los pacientes conscientes. 3.- Tcnica. La basada en los caracteres antomicos vlidos para cualquier edad y peso, es la de Daily que consiste en abordar la vena yugular interna en el tringulo de Sedillot, formado por la clavcula y las dos ramas del esternocleidomastoideo. Se dirige la aguja a travs de l, en un plano sagital y caudal, formando un ngulo de 30 con la piel, como si se intentase pasar por detrs de la rama esternal del msculo. Se aconseja utilizar la yugular interna derecha, ya que su trayecto hacia la vena cava es ms corto y directo, no existe conducto torcico en eses lado y la cpula pleural est ms baja. 4.- Incidencias y complicaciones que pueden producirse. La canalizacin de la vena yugular interna tiene menos complicaciones que la subclavia, por lo que se debe preferir, salvo en casos de: edema cerebral, hipertensin intracraneal o ciruga de cuello. Como complicaciones pueden producirse: - Puncin de la arteria cartida: se efecta hemostasia local y se pasa a canalizar la otra yugular interna. - Otras: trombosis o embolia gaseosa, lesin del plexo braquial, puncin de linfticos, etc. VII -b) Vena subclavia. 1.- Colocacin del paciente: Trendelenburg ligero para conseguir un mejor llenado vascular y evitar la embolia gaseosa. - Inclinacin ligera de la cabeza del paciente hacia el lado de la puncin. - Hiperextensin del cuello mediante un rodillo aplanado, colocado debajo de los hombros. - Brazo homolateral pegado al tronco. 2.- Preparacin del campo: - Gorro, mascarilla, bata y guantes. - Limpieza cuidadosa de la zona con antisptico (Betadine). - Aislamiento quirrgico del campo con paos estriles.

- Anestesia local con Scandican en punto medio infraclavicular. - Purgar el catter con suero fisiolgico heparinizado. - Medir con el catter la distancia entre el punto de entrada y la aurcula derecha, siendo el trozo de catter a introducir. 3.- Tcnica de puncin e introduccin del catter. - El lado a canalizar debe ser el de mayor compromiso pulmonar, en el caso de un problema pulmonar asimtrico. - Lugar de puncin: punto medio infraclavicular. - Introducir la aguja correspondiente al catter, conectada a una jeringa de 10 ml. que contenga 5 ml de suero fisiolgico heparinizado, con el bisel hacia abajo y hacia atrs, rozando la clavcula y como "abrazando" a la misma. - Tener en cuenta que la subclavia pasa ms ceflica en R.N. que en nios mayores. - Dirigir la punta de la aguja, tangencialmente a la 1 costilla (casi paralela a la clavcula) en direccin a un punto imaginario situado 1 cm. por encima del manubrio esternal. - Aspirar hasta obtener sangre en la jeringa. A continuacin, reinyectar la sangre para distender la vena. - Retirar la jeringa e introducir la gua. A continuacin introducir el catter hasta la longitud preestablecida y retirar la gua. - Rotar la cabeza hacia el lado de la puncin. - Fijar el catter a piel. - Efectuar un control radiolgico para determinar la posicin del catrter y descartar posibles complicaciones como el neumotrax. 4.- Incidencias y complicaciones: - El catter puede penetrar en yugular interna o en la subclavia contralateral, en lugar de ir hacia aurcula derecha. - Complicaciones: hemotrax, neumotrax, puncin de la arteria subclavia, introduccin extravascular por perforacin de la subclavia, etc. VII -c) Vena femoral.

1.- Colocacin del paciente. Para realizar la puncin de la vena femoral, se recomienda colocar una almohada dura debajo del aregin lumbar del paciente, de forma que se nos facilite la localizacin de las referencias anatmicas: espina ilaca anterosuperior por fuera y snfisis del pubis por dentro. Trazando una lnea imaginaria que una ambos puntos, podremos palpar la arteria femoral a 1 cm. del arco crural y por dentro de ella, aproximadametne a 1 cm., se encuentra la vena. 2.- Tcnica: - Se introduce la aguja con el bisel hacia abajo, con una inclinacin de unos 30 , sobre el plano de la piel y en direccin ceflica. - Se retira poco a poco la aguja, hasta ver refluir sangre a travs de su luz. - Se introduce la gua y se retira la aguja. - Se introduce el catter alrededor de la gua hasta la longitud deseada, sin forzar y se aspira con la jeringa debiendo obtener sangre en ella. - Se fija el catter, a ser posible con un apsito transparente para vigilar un posible sangrado. - Hacer comprobacin radiolgica de la posicin del catter.

3.- Precauciones: - Si al introducir la aguja sale sangre roja clara con fuerza y itmicamente, coicidiendo con el latido cardaco, se tratar de la arteria femoral, en cuyo caso, habr que retirar la aguja y hacer compresin, hasta que deje de sangrar. - Si la gua no avanza suavemente, reinsertar la aguja. VIII. CUIDADOS DEL CATETER BROVIAC. 1.- No utilizar nunca para extracciones. 2.- No mojar el apsito, baar siempre al paciente con esponja. 3.- Cambiar el apsito cada tres das, bajo supervisin. 4.- No aplastar el catter. 5.- Manipular con estricta asepsia (emplear guantes, mascarilla, gorro, proteger con gasa estril, etc.). No usar Betadine.

6.- Cambiar el sistema de gotero cada 24 horas. 7.- Riesgo de trombosis y/o acodadura (ver punto 9). 8.- Si la perfusin es detenida por cualquier motivo, realizar el "sello de heparina": - Suero fisiolgico: 2 c.c. - Heparina: 0,02 c.c. - Pasar 1 c.c. de esta dilucin, que se extraer cuando se vaya a reanudar la perfusin. 9.- Desobstruccin del catter de Broviac por trombosis: - Diluir uroquinasa o estreptoquinasa en solucin salina, hasta la concentracin de 5.000 U.I./ml. - Cargar una jeringa de 1-2 ml e inyectar una pequea cantidad suavemente. - Esperar 5-10 minutos y aspirar; si refluye, se ha desobstruido y se puede seguir perfundiendo o realizar un "sello de heparina". - Se puede repetir la maniobra 2 3 veces, a intervalos de 5 minutos, si no se ha conseguido desobstruir al primer intento. - Slo como ltimo recurso, se sustituir el catter.