187

Objetivos generales del

tratamiento
Los objetivos finales que se pretende conse-
guir al tratar a un nio con asma bronquial
son:
_
Eliminar o reducir al mximo los sntomas
crnicos, incluidos los nocturnos, para que
el paciente pueda mantener una actividad
escolar, o laboral, y social normal.
_
Conseguir un funcionalismo pulmonar
normal (o lo ms normal posible).
_
Prevenir y abolir (o disminuir al mximo)
la aparicin de agudizaciones (crisis).
_
Prevenir y evitar los efectos secundarios
de la medicacin utilizada, usando el
menor nmero de frmacos y las mnimas
dosis para mantener al nio estable. En
una situacin ideal, mantener al paciente
asintomtico sin necesidad de frmacos.
Tratamiento farmacolgico
Broncodilatadores (tabla I)
Agonistas
2
-adrenrgicos de accin rpida
Son los broncodilatadores ms utilizados para
vencer los sntomas agudos, sea cual sea la
edad del paciente. Constituyen el tratamien-
to de primera lnea en las crisis asmticas y
son los frmacos de eleccin en el broncos-
pasmo inducido por el ejercicio. Los ms
empleados en la actualidad por su accin
2
ms selectiva son la terbutalina y el salbutamol.
Se aconseja utilizarlos a demanda, cuando
existen sntomas, ya que su uso pautado, o de
forma continuada, se asocia a un peor control
de la enfermedad y a un aumento de la hipe-
rrespuesta bronquial a estmulos (alergenos,
ejercicicio, metacolina...). Es precisamente la
necesidad de -adrenrgicos por parte del
paciente la que nos va a dar idea del control
de su enfermedad, de tal forma que un consu-
mo frecuente significara que el tratamiento
de base es insuficiente, mientras que una res-
puesta incompleta a estos frmacos durante
una crisis asmtica indicara la necesidad de
un ciclo corto de corticoides sistmicos.
Se pueden administrar por va oral, subcut-
nea, intravenosa o inhalada, pero se aconseja
utilizar esta ltima va, incluso en las crisis
ms graves, porque es la que logra una mayor
rapidez de accin con los menores efectos
secundarios. En este caso, la accin broncodi-
latadora comienza casi de inmediato, alcanza
su mximo efecto a los 10-15 minutos y dura
entre 2 y 6 horas.
Los efectos secundarios ms frecuentes son la
taquicardia y el temblor. Suelen aparecer
inmediatamente despus de la inhalacin,
son de corta duracin (menos de 30 minutos)
y aunque pueden ser algo molestos para el
paciente no suponen ningn riesgo A dosis
muy elevadas se ha descrito la aparicin de
hipocalemia que generalmente no tiene signi-
ficacin clnica. En las crisis puede observarse
una cada discreta de la saturacin de oxgeno
tras su administracin, lo que podra estar en
relacin con un efecto combinado de estimu-
Protocolos teraputicos en el asma infantil
Amparo Escribano Montaner*, Marcel I bero I borra**, J ess Garde Garde**, Silvia
Gartner*, J os Ramn Villa Asensi*, J avier Prez Fras*(*SENP, **SEI CAP)
2
188
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
Frmaco
Salbutamol
Terbutalina
Salmeterol
Formoterol
Bromuro de
ipratropio
Teofilina
Accin
rpida
Accin
retardada
Eufilina
MDI/polvo seco
100 g/puff)
100-200 g/dosis
a demanda
250 g/puff
500 g/inhalacin
250-500 g/dosis
a demanda
(25 g/puff//
50 g/inhalacin)
25-50 g/12 h
(12 g/puff//
4,5 g y 9 g / inh)
Hasta 12 g/12 h
(20 g/puff//
42 g/inhalacin)
80-160 g/dosis
Oral
0.5-2.5 mg
2 mg/5 ml
<6 aos:
1-2 mg/6-8 h
>6 aos:
2 mg/6-8 h
(1,5 mg/5 mL)
0.075 mg/Kg
3 veces/da
80 mg/15 ml
Dosis ataque =
5-6 mg/kg
Mantenimiento=
13-21 mg/kg/da
100, 175, 200,
250, 300 y 600 mg
/comprimido
13-24 mg/kg/da en
dos dosis
Parenteral
0,5 mg/ml
5-15 g/kg/dosis,en
10 min, i . v.
(0,2-4g/kg/min)
8g/kg/dosis s.c.
0,5 mg/ml
0,012 mg/kg/ dosis s.c.
(mx: 4 al da)
193,2 mg teofilina /10
ml
Inicial =5,4 mg/kg
Mantenimiento =0,8-
0,9 mg/kg/h
Nebulizacin
5 mg/ml 0,03
ml/kg/dosis
(mximo 1 ml)
Completar hasta 4 ml
SF
Flujo de 6-8 l/min
10 mg/ ml
0,03 ml/kg/dosis
(hasta 4 ml SF)
Flujo de 6-8 l/min
250 g/2 ml y
500 g/2 ml
250 g/dosis, con o
sin
2
- adrenrgicos en
nios de peso <40 kg
500 g/dosis en nios
>40 kg
TABLA I. Dosis peditricas de los broncodilatadores ms empleados
189
Inmunologa clnica y alergologa/neumologa
lacin del gasto cardiaco y de reversin de la
vasoconstriccin compensatoria en reas
hipoventiladas.
Broncodilatadores de accin prolongada
Son broncodilatadores que mantienen su
accin durante, al menos, 12 horas. Son efec-
tivos frente al asma nocturna y se utilizan
como medicacin adicional en los casos de
asma no suficientemente controlada con la
medicacin antiinflamatoria inhalada. No se
recomiendan como medicacin sintomtica,
aislada o mantenida, sin un tratamiento
antiinflamatorio inhalado concomitante;
pero, a diferencia de los
2
-adrenrgicos de
accin corta, su uso prolongado no parece
incrementar la hiperrespuesta bronquial, ni
disminuir el control del asma. Protegen tam-
bin frente al broncospasmo inducido por
ejercicio durante varias horas tras su inhala-
cin, aunque al poco tiempo de utilizarlos de
forma continua se produce un fenmeno de
tolerancia.
Los ms empleados actualmente son el salme-
terol, autorizado en nios de 4 aos o ms, y
el formoterol, para nios de 6 aos o ms.
Ambos se utilizan por va inhalatoria, tanto
en aerosol como en polvo seco. El formoterol
es un
2
-agonista completo y el que tiene
mayor afinidad por los receptores
2
. Inicia su
accin a los 3 minutos de la inhalacin, con
un efecto mximo a los 30-60 minutos. El sal-
meterol es un agonista parcial e inicia su
accin a los 20-30 minutos, por lo que no
debe utilizarse como medicacin de rescate.
La dosis recomendada en nios es de 6 g ,
2veces al da, para el formoterol y de 50 g,
2 veces al da para el salmeterol, pero existe
una importante variabilidad individual,
habiendo pacientes que se controlan mejor
con dosis ms elevadas. Los efectos adversos
son semejantes a los
2
-adrenrgicos de
accin corta.
Anticolinrgicos
Son broncodilatadores menos potentes que
los
2
-adrenrgicos, de comienzo ms tardo
(a los 30-60 minutos) aunque con una accin
algo ms prolongada. Actan reduciendo el
tono bronquial mediado por el vago. No dis-
minuyen la reaccin bronquial alrgica inme-
diata ni tarda, ni actan frente al broncos-
pasmo inducido por el ejercicio. Por todo ello,
no deben ser empleados como frmacos de
primera lnea en el tratamiento de la obstruc-
cin bronquial, aunque, en las crisis asmticas
graves, parecen actuar sinrgicamente con los

2
-adrenrgicos potenciando su accin sin
incrementar los efectos secundarios. El agen-
te ms utilizado es el bromuro de ipratropio.
Metilxantinas: teofilina y aminofilina
Son modestos broncodilatadores utilizados
durante ms de 50 aos para el tratamiento
del asma y relegados en la actualidad a un
segundo plano, tanto por los
2
inhalados
cuya accin broncodilatadora es mucho ms
potente, como por los corticoides inhalados
que son los antiinflamatorios de eleccin.
La teofilina es el preparado utilizado por va
oral, con 2 formas de presentacin, accin
rpida y retardada. La aminofilina o eufilina es
la preparacin i.v., cuyo uso, tambin discuti-
do, quedara reservado para las crisis graves
que requieren ingreso hospitalario. En ambos
casos, para lograr su efecto se deben mante-
ner unos niveles sricos entre 5 y 15 g/ml.
Las concentraciones pico se logran a los 90-
120 minutos con la preparacin rpida, y a las
4 horas con la de accin retardada. Su uso en
nios es problemtico debido a su mal sabor,
potenciales efectos secundarios tanto a corto
(arritmias, convulsiones, muerte) como a
largo plazo (trastornos del aprendizaje y con-
ducta), necesidad de monitorizar los niveles
sricos y a la vigilancia requerida por sus
190
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
posibles interacciones con otros frmacos.
Quiz por ello debera ser evitada en los
menores de un ao de edad.
Existen pocos estudios respecto a la eficacia
clnica de este frmaco en el asma infantil.
Asociada a los
2
-agonistas de accin corta no
potencia su efecto broncodilatador e incre-
menta, en cambio, mucho los efectos secun-
darios. Parece tener un papel adyuvante en el
tratamiento del asma persistente moderada o
grave, como ahorrador de corticoides, pero los
estudios que comparan su accin con la de los

2
-adrenrgicos de accin prolongada son
unnimamente favorables a estos ltimos.
Recientemente se est valorado su posible
papel antiinflamatorio e inmunorregulador
cuando se utiliza a dosis bajas (manteniendo
niveles de teofilinemia entre 5 y 10 g/ml)
Antiinflamatorios
Cromonas: nedocromil sdico y cromoglicato
disdico (CGDS)
Aunque no se conoce exactamente su meca-
nismo de accin en el asma, parece que
modulan la liberacin de mediadores por los
mastocitos e inhiben el reclutamiento de
eosinfilos, actuando como un freno precoz
de la respuesta bronquial ante diversos est-
mulos (alergenos, ejercicio...). Bloquean ade-
ms los canales del cloro a nivel bronquial e
inhiben la sntesis de IgE por los linfocitos B.
Por lo que respecta a CGDS, su alto perfil de
seguridad y su disponibilidad en nebulizacin
ha favorecido su aplicacin en los lactantes y
nios menores de 2 aos. Sin embargo su
indicacin en ese grupo de edad se basa exclu-
sivamente en la experiencia clnica y en la
extrapolacin de los resultados obtenidos en
los nios mayores en los que s se ha estable-
cido su eficacia. En nuestro pas existen tres
formas de presentacin: en polvo (20 mg/cp-
sula), en solucin para nebulizacin (20
mg/ampolla) y en aerosol presurizado (1 mg
por pulsacin). La dosis recomendada es de
20 mg, 3-4 veces/da, si se administra en cp-
sulas, y de 2 mg, 3-4 veces al da, en aerosol
p r e s u r i z a d o .
El nedocromil se administra por va inhalato-
ria mediante MDI. La dosis habitual es de 2
inhalaciones de 2 mg, 3 4 veces al da, y su
uso est autorizado en nuestro pas para
mayores de 6 aos. En algunos estudios reali-
zados en adultos ha demostrado ser ms eficaz
que el CGDS, pero esto no se ha estudiado
en nios.
La eficacia antiinflamatoria de estos frmacos
es menor que la de los corticoides inhalados,
y su respuesta clnica menos predecible, por
lo que, de utilizarlos, deberan valorarse sus
resultados a las 6-8 semanas y decidir, o no,
otra opcin. Adems, aunque se les ha atri-
buido un efecto ahorrador de corticoides,
ningn estudio ha podido probar esta accin.
Sus efectos secundarios son escasos (tos o
prurito farngeo tras su inhalacin). En algu-
nos pacientes pueden provocar broncospas-
mo, por lo que no deben utilizarse en las rea-
g u d i z a c i o n e s .
Corticoides
Los corticoides son los agentes antiinflamato-
rios ms potentes disponibles. Actan blo-
queando la mayor parte de los escalones de la
cascada inflamatoria, consiguiendo reducir la
hiperreactividad bronquial, prevenir la res-
puesta asmtica tarda y mejorar la funcin
pulmonar.
1. Corticoides inhalados
Los corticoides inhalados (CI) son los medi-
camentos que, hasta ahora, han demostrado
ser ms eficaces en el tratamiento del asma.
Son capaces de reestructurar el epitelio bron-
quial daado y de reducir significativamente
191
Inmunologa clnica y alergologa/neumologa
el nmero de clulas inflamatorias, la hiper-
reactividad bronquial y el broncospasmo
mximo inducido por diversos estmulos.
Entre los corticoides disponibles en nuestro
pas (tabla II), dipropionato de beclometasona
(DPB), budesonida (BD) y propionato de flu-
ticasona (PF), los dos ltimos son los que tie-
nen una relacin eficacia/seguridad ms favo-
rable. Las diferencias entre ambos son muy
discutidas, pues aunque PF tiene una mayor
potencia tpica y una menor biod i s p o n i b i l i-
dad sistmica, se requieren muchos ms datos
para probar su superioridad en trminos de efi-
cacia y seguridad, ya que los estudios compara-
tivos ofrecen resultados contradictorios.
Los dispositivos de inhalacin influyen signi-
ficativamente en el depsito pulmonar y en la
frecuencia de efectos adversos, por lo que la
dosis dependern del inhalador utilizado. De
cualquier modo, se debe utilizar siempre la
mnima dosis eficaz. En el asma, dosis bajas de
CI (tabla II) producen, en la mayora de los
nios, una mejora importante de los snto-
mas y del flujo espiratorio pico y una dismi-
nucin del uso de -adrenrgicos de rescate,
pero para controlar el asma inducida por ejer-
cicio o la hiperrespuesta bronquial pueden ser
necesarias dosis mayores. Generalmente se
aconseja utilizar 2 dosis diarias, que podran
incrementarse hasta 3 4/da; sin embargo,
algunos estudios en adultos, han encontrado
una eficacia similar con una dosis nocturna
(igual a la dosis total diaria).
Frmacos
Dipropionato de
beclometasona MDI
50 g/ puff
250 g/ puff
Budesonida MDI *
50, 200 g/ puff
Budesonida Turbuhaler
100, 200 400 mg/dosis
Budesonida solucin
nebulizacin
0,25 y 0,5 mg/ ml
Propionato fluticasona
MDI *:
50, 250 g/ puff
Propionato fluticasona
Accuhaler
100, 500 g/dosis
Dosis bajas
100-500 g/da
1-6 puffs-50 g
1 puff-250 g
100-400 g/da
4-6 puffs-50 g
1-2 puffs-200 g
<500 g/da
100-200 g/da
2-4 puffs-50 g
Dosis medias
500-750 g/da
6-12 puffs-50 g
2 puffs-250 g
400-600 g/da
6 puffs-50 g
2-3 puffs-200 g
500-1.000 g/da
200-300 g/da
4-6 puffs-50 g
1 puff-250 g
Dosis altas
>750 g/da
>12 puffs-50 g
>3 puffs-250 g
>600 g/da
>3 puffs-200 g
1.000 g/da
>300 g/da
>6 puffs-50 g
>2 puffs-250 g
TABLA II. Dosis comparativas de los distintos corticoides inhalados
* Los dispositivos en polvo seco permiten reducir la dosis hasta un 50%, dado que incrementan hasta el doble
el depsito del frmaco en la va area.
192
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
Los CI, a las dosis adecuadas, estn prctica-
mente exentos de efectos secundarios. Local-
mente pueden producir disfona, candidiasis
oral o, ms raramente, tos y broncospasmo.
Estas manifestaciones pueden reducirse o
incluso evitarse utilizando cmaras de inhala-
cin y enjuagndose la boca tras su adminis-
tracin. Los efectos sistmicos son dosis-
dependientes, mnimos o inapreciables a dosis
bajas (equivalentes a 400 g de budesonida
o a 200 g de fluticasona) y, en cualquier ca-
so, siempre inferiores a los provocados por la
corticoterapia oral. En la infancia los ms
importantes son la supresin adrenal, la oste-
openia y el retraso del crecimiento. La pri-
mera se puede producir con dosis altas y man-
tenidas de CI (> 800 g/da de budesonida o
> de 400 g/da de fluticasona), mientras que
dosis equivalentes a 400 g/da de budeso-
nida podran provocar una leve afectacin
del eje hipotlamo-hipofisario, sin aparente
repercusin clnica. Dosis bajas y medias de
CI no contribuyen de forma significativa al
desarrollo de osteoporosis clnica, y a partir de
400-800 g/da de budesonida, o su equiva-
lente de fluticasona, se puede detectar
durante el primer ao de tratamiento una
disminucin de la velocidad de crecimiento,
(alrededor de 1 cm), que no repercute en la
talla final. Otros estudios a largo plazo corro-
boran estos hechos.
Tras la suspensin del tratamiento con corti-
coides inhalados, un nmero importante de
pacientes sufren una recada, clnica y funcio-
nal, que ser tanto mayor cuanto menor haya
sido la duracin del tratamiento. Probable-
mente sea necesario el mantenimiento,
durante un largo plazo de tiempo an no
determinado, de una dosis baja de corticoides
inhalados para lograr el control.
2. Corticoides sistmicos
Se utilizan en pauta corta para el tratamiento
de las crisis asmticas que no responden a los
b r o n c odilatadores (1-2 mg/kg/da, con un
mximo de 60 mg de prednisona, en 1-3
dosis/da), o en pauta prolongada para el tra-
tamiento del asma grave, no controlada con
dosis elevadas de corticoides inhalados.
Requieren al menos 4 horas para hacer efecto,
por lo que nunca constituyen la primera lnea
de tratamiento de una crisis asmtica. Son
igualmente eficaces por va oral y parenteral
por lo que slo estara justificado su uso inyec-
table si el nio dispusiera de un acceso veno-
so o no pudiera ingerir la medicacin.
A largo plazo suelen desencadenar importan-
tes efectos secundarios (supresin adrenal,
ganancia de peso, diabetes, hipertensin,
cataratas, retraso del crecimiento, inmunosu-
presin, osteoporosis y alteraciones psicolgi-
cas) por lo que deben utilizarse con precau-
cin, a la mnima dosis y durante el menor
tiempo posible. En los ciclos cortos no es
necesario reducir progresivamente la dosis
para evitar la insuficiencia adrenal.
Antileucotrienos
Son frmacos que evitan la produccin de
leucotrienos (inhibidores de la 5-lipoxigena-
sa) o impiden su accin sobre los tejidos blo-
queando a sus receptores (antagonistas de los
cistenil-leucotrienos). Estos ltimos (monte-
lukast, zafirlukast y pranlukast) son los que se
han utilizado ms por tener menores efectos
secundarios, pero slo montelukast ha sido
autorizado en nuestro pas en pacientes pedi-
tricos mayores de 2 aos. Se usa por va oral,
en una sola dosis al da al acostarse (4 mg en
los nios de 2 a 6 aos; 5 mg en los de 6 a 14
aos, y 10 mg en los mayores de esta edad), y
su efecto aparece a las 24 horas de iniciar el
tratamiento, no interfirindo con la ingesta.
Ensayos clnicos en nios asmticos entre 2-
14 aos de edad han demostrado una rpida
mejora clnica y funcional, una reduccin del
nmero de eosinfilos (en sangre y esputo) y
una disminucin de xido ntrico exhalado,
193
Inmunologa clnica y alergologa/neumologa
lo que nos permite suponer que tienen un
efecto antiinflamatorio. Es tambin eficaz
frente al broncospasmo inducido por ejercicio
en nios con asma persistente, y en adultos
ejerce un efecto ahorrador de corticoides por
su accin sinrgica cuando se administran
juntos. En nios no controlados con budeso-
nida sola, la asociacin logra aumentar el
nmero de das libres de sntomas, mejorar la
funcin pulmonar y disminuir del uso de
broncodilatadores de rescate.
Asociaciones de frmacos en una misma
presentacin
Corticoides y
2
- agonistas de accin prolongada
inhalados
En la actualidad existen preparados que per-
miten administrar salmeterol y fluticasona en
un solo inhalador, tanto en MDI (presenta-
cin 25/50, 25/125, 25/250), como en polvo
seco (formato accuhaler, en presentaciones:
50/100, 50/250, 50/500), y de formoterol y
budesonida, en polvo seco, formato turbuha-
ler (4,5/80 y 4,5/160).
En adultos, la adicin de salmeterol o formo-
terol al tratamiento con corticoides inhalados
a dosis bajas ha demostrado lograr un control
ms adecuado del asma que la utilizacin de
corticoides inhalados a dosis altas. En la edad
peditrica, aunque este efecto aditivo es ms
discutido, existen estudios que han compro-
bado que la administracin de budesonida
ms formoterol en nios mayores de 4 aos de
edad es ms eficaz que la utilizacin de bude-
sonida sola en el control de los sntomas del
asma y en la mejora de la funcin pulmonar.
Aunque esta asociacin podra enmascarar el
posible incremento de la inflamacin produ-
cida al reducir la dosis de corticoides, diversos
estudios epidemiolgicos a largo plazo han
puesto de manifiesto que no existe un aumen-
to del nmero de exacerbaciones, ni que las
muertes o las urgencias por asma o los ingre-
sos en unidades de cuidados intensivos hayan
sido ms frecuentes en estos casos.
Por otra parte, la administracin conjunta de
estos frmacos (en un mismo inhalador)
puede incluso mejorar los resultados obteni-
dos con la administracin de las mismas dosis
de los mismos frmacos de forma concurrente
(cada uno en su inhalador).
Salbutamol y bromuro de ipratropio
Es un preparado que combina en una sola pre-
sentacin en aerosol dos frmacos: salbutamol
(100 g/puff) y bromuro de ipratropio
(20g/puff), tratando de potenciar el efecto
broncodilatador. No hay experiencia en su
utilizacin en nios menores de 12 aos, y
como ya hemos comentado anteriormente la
accin sinrgica de ambos frmacos, por sepa-
rado y a dosis distintas de las incorporadas en
esta presentacin, slo ha sido demostrada en
las crisis asmticas graves. Por todo ello no
creemos aconsejable su uso.
Sistemas de inhalacin segn la edad
La va inhalatoria es el mtodo ms adecuado
para administrar la medicacin antiasmtica,
tanto sintomtica (broncodilatadores ) como
antiinflamatoria. En el tema 14 de Neumolo-
ga se exponen las caractersticas de los dis-
tintos mtodos de inhalacin, y su adecuada
forma de administracin en cada grupo de
edad, por lo que aqu slo insistiremos en los
aspectos fundamentales.
En la infancia es difcil establecer una edad
lmite para el uso de los distintos sistemas de
inhalacin por lo que se debe utilizar siempre
el dispositivo que mejor se adapte a las habi-
lidades y deseo del paciente. Como norma
general, se aconseja que los nios menores de
3-4 aos de edad utilicen espaciadores de
pequeo volumen con mascarilla facial.
Desde el momento en que el nio es capaz de
inhalar correctamente por la pieza bucal de la
194
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
cmara, se debe retirar la mascarilla y utilizar
la misma cmara que estbamos usando. Por
encima de los 6-7 aos es preferible usar los
inhaladores de polvo seco. En las crisis mode-
radas se requiere el uso de nebulizadores.
Es importante insistir en la necesidad de una
tcnica adecuada con cualquiera de los mto-
dos y de que el mdico o personal auxiliar
adiestre a los nios y padres para su utilizacin.
Protocolos de tratamiento de
base del asma bronquial
Clasificacin del asma
Dado que el diagnstico del asma se basa en la
sintomatologa clnica y en la funcin pulmo-
nar, son estos parmetros clnicos los que
siempre se utilizan en las distintas clasifica-
ciones. En base a ellos, la gravedad del asma
se define por la frecuencia y duracin de los
sntomas, grado de obstruccin bronquial y
tratamiento necesario para conseguir el con-
trol. La clasificacin que proponemos (tabla
III), muy prxima a la que se establece en el
consenso peditrico de 1998, se basa en los
dos patrones clnicos de expresin fundamen-
tal del asma en la infancia:
_
Asma leve. Es la que presentan la mayora
de los nios y se caracteriza por episod i o s
ms o menos frecuentes, de corta dura-
cin, con intercrisis asintomticas. Segn
la frecuencia de los episodios, se divide a
su vez en episdica ocasional y episdica
frecuente.
_
Asma persistente. Afecta a una menor pro-
porcin de nios que, independientemen-
te de los episodios, presentan sntomas en
los perodos intercrticos, requiriendo
beta-adrenrgicos con cierta frecuencia.
Puede ser a su vez moderada y grave.
TABLA III. Clasificacin del asma segn su gravedad
(Segun consenso delas Sociedades: AEP, SENP, SEICAP, SEPEAP)
ASMA EPISDICA OCASIONAL
Episodios de pocas horas o das de duracin <de
una vez cada 10-12/semanas
Mximo 4-5 crisis al ao
Asintomtico en la intercrisis con buena tole-
rancia al ejercicio
Caractersticas funcionales
Exploracin funcional respiratoria:
Normal en las intercrisis
ASMA EPISDICA FRECUENTE
Episodios <de una vez cada 5-6 semanas (mxi-
mo 6-8 crisis/ao)
Sibilancias a esfuerzos intensos
Intercrisis asintomticas
Caractersticas funcionales
Exploracin funcional respiratoria:
Normal en las intercrisis.
ASMA PERSISTENTE MODERADA
Episodios >de una vez cada 4-5 semanas
Sntomas leves en las intercrisis
Sibilancias a esfuerzos moderados
Sntomas nocturnos <2 veces por semana
Necesidad de beta-adrenrgicos <3 veces por
semana
Caractersticas funcionales
Exploracin funcional respiratoria:
PEF o FEV
1
>70 % del valor predicho
Variabilidad del PEF entre el 20-30%
ASMA PERSISTENTE GRAVE
Episodios frecuentes
Sntomas en las intercrisis
Requerimientos de
2
-agonistas >de 3 veces por
semana
Sntomas nocturnos >2 veces por semana
Sibilancias a esfuerzos mnimos
Caractersticas funcionales
Exploracin funcional en la intecrisis:
PEF o FEV
1
<70 % de su valor predicho
Variabilidad del PEF >30%
195
Inmunologa clnica y alergologa/neumologa
Esta clasificacin se adapta con facilidad a la
clnica diaria, permitindonos de una manera
rpida, sencilla y prctica categorizar la grave-
dad del asma de nuestros pacientes. La princi-
pal diferencia respecto a la clasificacin pro-
puesta en la GINA es el no considerar como
leve al nio afecto de asma persistente. De
cualquier modo no se trata de hacer encajar al
nio asmtico en una determinada categora,
sino de utilizar la clasificacin para decidir el
tratamiento ms adecuado que posteriormen-
te iremos adaptando a la respuesta del pacien-
te.
Hemos de tener en cuenta que:
_
El nio puede tener sntomas y parme-
tros de diferentes grupos, debiendo ser
asignado al de mayor gravedad.
_
El asma es una enfermedad variable a lo
largo del tiempo, por lo que un paciente
con asma leve puede tener, un tiempo des-
pus, un asma moderada o grave, o pasar,
desde este estadio, a estar totalmente asin-
tomtico unos aos despus.
_
La autntica gravedad de un nio asmti-
co viene determinada por el tratamiento
que precisa para mantenerse clnica y fun-
cionalmente controlado.
_
Tanto en el asma episdica como en la
persistente, las exacerbaciones pueden
ser de intensidad variable (leve, mod e r a-
da o grave).
Pautas de tratamiento
El manejo farmacolgico del asmtico se basa
en la llamada terapia escalonada (tabla IV),
es decir, en el uso de pasos progresivos en el
tratamiento, en funcin del grado de grave-
dad del asma. La progresin al siguiente "esca-
ln" estara indicada si no se consigue un
buen control en el previo y hay certeza de que
el paciente usa correctamente la medicacin.
Existen dos formas de enfocar el tratamiento
escalonado:
TABLA IV. Terapia escalonada del asma
Alivio de los sntomas Control a largo plazo
4
Grave
3
Moderada
1
Episdica
ocasional
CSI dosis altas
+

2
accin prolongada - teofilina
+
CS sistemicos
2
Episdica
frecuente
CSI dosis medias
+
antileucotrienos -
2
accin
prolongada - teofilina
CSI dosis bajas
antileucotrienos - cromonas
No precisa
_
La ascendente, que consiste en empezar
con la medicacin y dosis del escaln 1 y,
si no se controla, ir subiendo a los escalo-
nes siguientes.
_
La descendente, ms utilizada en la
actualidad, que parte del escaln inme-
diatamente superior al que corresponde-
ra al nio por la gravedad de su asma,
con el fin de lograr rpidamente el con-
trol, para bajar despus progresivamente,
hasta el nivel mnimo que mantenga al
nio estable.
Se cree que un tratamiento ms agresivo al
principio permite controlar ms rpidamente
la inflamacin, restablecer la funcin pulmo-
nar y continuar luego con dosis mucho ms
bajas o con frmacos menos agresivos. La
pronta recuperacin del paciente logra tam-
bin una mayor confianza en el mdico y en
el tratamiento instaurado, lo que favorecer
su cumplimiento y nos permite conocer ade-
ms, cul es su situacin ptima para tomarla
como referencia de normalidad. Es funda-
mental monitorizar de cerca al paciente para
asegurar que se logra un control adecuado del
asma con un mnimo de efectos secundarios
de la medicacin.
El descenso de la medicacin se har progre-
sivamente, desde el nivel en el que se est al
inmediatamente inferior. Se admite que se
debe intentar una reduccin en la dosis de
corticoides inhalados del 25% cada 2-3
meses, siempre y cuando se mantenga un
buen control.
Tratamiento de los distintas estados del
asma
_
Asma episdica ocasional. Debe tratarse con
broncodilatadores -adrenrgicos inhala-
dos, a demanda. Cuando el paciente los
necesita con frecuencia nos indica que
debemos pasar al escaln siguiente.
_
Asma episdica frecuente. Debe tratarse
con medicacin de base continua, preferi-
blemente corticoides inhalados a dosis
bajas; como alternativa podemos hacer un
ensayo teraputico, de 6 semanas, con
antileucotrienos o cromonas y si no logra-
mos el control deseado debemos pasar a
corticoides inhalados a dosis bajas.
_
El paciente con asma moderada que no se
controla adecuadamente con dosis bajas
de corticoides inhalados puede precisar
dosis medias o aadir un segundo frmaco
(opcin preferida hoy en da) que puede
ser un antagonista de los leucotrienos o un
adrenrgico de accin prolongada. Si el
paciente no se controla, subiremos la dosis
de corticoides inhalados.
_
El paciente con asma grave necesitar usar
corticoides inhalados a dosis altas en com-
binacin con otro/s frmaco/s, y en oca-
siones, corticoides orales.
En cualquiera de los escalones, durante una
reagudizacin puede ser necesario aadir un
ciclo corto de corticoides por va oral. Tam-
bin es til administrarlo al inicio del trata-
miento en pacientes con asma moderada o
grave para lograr un control lo ms rpido
posible del proceso.
Protocolo de actuacin ante una
crisis asmtica
Valoracin de la gravedad de una crisis
asmtica
La valoracin del paciente con clnica aguda
de asma debe ser rpida, sencilla y objetiva,
con el fin de decidir la pauta teraputica ms
adecuada y su posible hospitalizacin. Un
magnifico ndice clnico-analtico sigue sien-
196
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
do la escala de Wood-Downes (tabla V),
segn la cual una agudizacin es leve si la
puntuacin es de 0 a 3, moderada si est entre
4-5 y grave si es 6. La cianosis puede ser un
signo engaoso por su carcter subjetivo y
aparicin tarda, cuando la hipoxemia es ya
muy importante. El trax silente siempre es
un signo ominoso.
Otros mtodos objetivos para evaluar la gra-
vedad de las crisis son la medicin de la satu-
racin de O
2
(SaO
2
) y del flujo espiratorio
pico (PEF), aunque nunca deben utilizarse
como los nicos parmetros en los que basarse.
En las agudizaciones leves, la SaO
2
ambiental
es superior al 95%; en las moderadas, al 92%,
y en las graves, inferior a 92%. La medicin
del PEF, calculado con respecto al mejor valor
personal del paciente o, en caso de no cono-
cerse, respecto al valor terico para su talla, es
superior al 80% en las agudizaciones leves, del
50-70% en las moderadas y menor del 50% en
las graves.
Pautas de tratamiento
El tratamiento de la crisis requiere adoptar las
medidas necesarias para detener los sntomas
agudos y evitar su progresin. Para ello los
2
-
adrenrgicos de rescate y los esteroides deben
estar disponibles en el domicilio del paciente
y tanto l como su familia deben saber cmo
y cundo usarlos.
La primera pauta de actuacin ante una crisis
asmtica debe ser la administracin precoz de
un
2
-adrenrgico, mediante un sistema de
inhalacin apropiado a la edad, aplicado
repetidamente cuando sea necesario. Si la res-
puesta es insuficiente, deben asociarse de
forma inmediata corticoides orales a altas
dosis mantenindolos hasta que el paciente
est libre de sntomas 24 horas. Esto suele
requerir de 5 a 10 das de tratamiento.
Los pacientes deben ser educados para preve-
nir la subrespuesta a los broncodilatadores y
deben contar con un algoritmo de actuacin.
La pronta y vigorosa aplicacin de estas medi-
das previene de un modo eficicaz y efectivo
hasta el 90% de las exacerbaciones de asma.
No existen contraindicaciones absolutas para
ninguna de estas medidas.
Protocolo para el tratamiento de la crisis aguda en
el domicilio
La valoracin inicial de la gravedad debe
hacerse a partir de la clnica, teniendo en
cuenta que el grado de tos, dificultad respira-
toria y opresin torcica no se correlacionan
de manera perfecta con ella. La utilizacin de
los msculos accesorios y la retraccin supras-
ternal sugieren gravedad.
La medicin de PEF puede ser un dato objeti-
vo a considerar, asumiendo que valores <50%
al mejor personal o al de referencia sugieren
agudizacin grave.
La primera medida domiciliaria debe incluir
la administracin inhalada de un
2
- adrenr-
gico de accin rapida segn la siguiente pauta:
hasta 3 administraciones, con 20 minutos de
intervalo cada una, de 2-4 inhalaciones por
MDI (salbutamol, 100 g/dosis, o terbutalina,
250 g/dosis) o por va nebulizada (habitual-
mente 0.15 g/kg (0,03 ml/kg), hasta un
mximo de 5 mg, de salbutamol solucin para
respirador, 5 mg/ml). Segn la respuesta se
puede seguir el algoritmo de actuacin
expuesto en la tabla VI.
Protocolo para el tratamiento de la crisis aguda
en el rea de urgencia
1. Valoracin inicial: historia, examen fsico
(auscultacin, uso de msculos accesorios,
frecuencia cardiaca, frecuencia respirato-
ria), PEF o FEV
1
, saturacin de O
2
y otros
tests (escala de Wood-Downes) si son
necesarios.
197
Inmunologa clnica y alergologa/neumologa
198
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
TABLA V. Escala de Wood-Downes (valoracin clnico-analtica del asma aguda)
Puntuacin
Cianosis
PaO
2
Murmullo inspiratorio
Sibilancias
Tiraje
Nivel de conciencia
0
No
70-100 mmHg
Normal
No
No
Normal
1
S o No
<70 mmHg (con aire)
Desigual
Moderadas
Moderado
Agitado
2
S o No
<70 mmHg (con O
2
al 40%)
Disminuido o ausente
Intensas (o ausentes)
Marcado
Estuporoso o coma
TABLA VI. Algoritmo: Manejo de la crisis aguda (domicilio)
Valoracin de la gravedad
Medicin de PEF: Valores <50% del mejor personal o del de referencia sugieren agudizacin grave. Sig-
nos y sntomas. El grado de tos, dificultad respiratoria y opresin torcica no se corresponde de mane-
ra perfecta con la gravedad de la crisis. La utilizacin de musculos accesorios y retraccin suprasternal
sugieren gravedad.
Tratamiento inicial

2
-agonista de accin corta:
Hasta 3 administraciones de 2-4 puffs por MDI con 20-minutos de intervalo o una dosis de tratamiento
n e b u l i z a d o .
Buena respuesta
Crisis leve
PEF >80% referencia o
mejor personal
No sibilancia o taquipnea
Respuesta a
2
-agonistas
mantenida a las 4 horas
Puede continuar con
2
-
adrenrgicos cada 3-4
horas durante 24-48 horas
Los pacientes bajo tto.
con esteroides inhalados
deben doblar la dosis
Mala respuesta
Crisis grave
PEF <50% referencia o mejor
personal
Marcadas sibilanciasy taquipnea
Aadir corticoides orales
Repetir
2
-adrenrgicos
inmediatamente
Si el distrs es grave y no
responde, avisar a su
mdico/servicio de urgen-
cias y dirigirse al mismo
Urgencias; considerar
llamar ambulancia o 061
Respuesta incompleta
Crisis moderada
PEF 50-80% referencia o
mejor personal
Persisten sibilancias y taquipnea.
Aadir corticoides orales
Continuar
2
- a d r e n r g i c o s
Contacte con su mdico
para seguir instrucciones
Contacte urgentemente (en
el da) con su mdico para
seguir instrucciones
Dirigirse al servicio de
urgencias
*Crisis leve: 0-3 puntos; crisis moderada: 4-5 puntos; crisis grave: >6 puntos.
2 . Segn los parmetros de inicio, as como la
valoracin posible de FEV
1
o PEF, pod r e-
mos establecer diferentes grupos de trata-
miento (tabla VII). Como regla general, si
se objetiva distrs respiratorio el paciente
debe ser tratado inmediatamente con ox-
geno humidificado para mantener satura-
ciones entre el 92-95%. Esto suele lograrse
a travs de mascarilla al 35%. Cualquier
medicacin inhalada debe ser administra-
da tambin con O
2
, habitualmente con
flujos de 6 a 8 l/min para evitar hipoxia.
De forma inmediata se le deben administrar

2
- adrenrgicos de accin corta, inhalados con
cmara (como en el domicilio), o nebulizados
(0,15 mg/kg, hasta un mximo de 5 mg de sal-
butamol solucin para respirador, cada 20
minutos, durante la primera hora).
El uso de corticoides oralesen una crisis asm-
tica reduce el riesgo de muerte en pacientes
adultos en un 90%. Por tanto se deben admi-
nistrar corticoides sistmicos a altas dosis
(1mg/kg/dosis de prednisona o equivalente)
de manera rpida por va oral o parenteral
(preferible metilprednisolona) si el paciente
no puede ingerirlos o vomita. La va inhalato-
ria no se puede recomendar (al menos por el
momento) para el tratamiento de la crisis
aguda de asma en rea de urgencias.
El paciente debe ser monitorizado con oxi-
metra de pulso y efectuar control gasomtri-
co (capilar) si la SaO
2
es menor del 94% a
aire ambiente y el paciente est disneico o
presenta tiraje, o si la SaO
2
es menor del 90%
cualesquieran que sean los signos o sntomas.
Los pacientes pueden ser dados de alta del
rea de urgencias en ausencia de trabajo res-
piratorio y con SaO
2
superiores a 90%, a aire
ambiente, con seguimiento pautado en las
siguientes horas.
Debe producirse la admisin hospitalaria si
persiste el distrs o si la saturacin de O
2
es
menor o igual al 90%. Igualmente deben ser
ingresados si estn deshidratados y requieren
hidratacin i.v., o si existe rpido deterioro o
excesiva distancia a un centro de atencin
mdica.
Una vez ingresados, los criterios de alta deben
ser la ausencia de trabajo respiratorio y la
recuperacin de saturaciones a aire ambiente
superiores al 90%.
Las consideraciones sobre ingreso y alta se
basan en tres principios (tabla VIII):
Primero. No hay medicaciones antiasmticas
que sean ms efectivas que las administradas
por inhalacin.
Segundo. No hay nada que, rutinariamente,
sea realizado en el hospital que no pueda ser
efectuado en casa, excepto la administracin
de oxgeno, vigilancia intensiva y ventilacin
asistida si se precisa.
Tercero. Tanto la admisin como el alta se
basan en el nivel de riesgo de presentacin de
fallo respiratorio.
4.2.3.- Protocolo para el tratamiento de la crisis
aguda intrahospitalario.
1. Valoracin inicial. Como la indicada en
el apartado anterior.
2. Segn estos parmetros y la posible valo-
racin del FEV
1
o PEF podremos estable-
cer diferentes grupos segn la tabla VII.
Como se indicaba anteriormente la admi-
nistracin de oxgeno debe ser prioritaria.
Igualmente y de forma inmediata se le
deben administrar
2
-adrenrgicos por
inhalacin si el paciente es capaz de reali-
zar la tcnica de forma efectiva, o por va
inyectable s est gravemente disneico.
Existen escasos estudios sobre la efectivi-
dad del tratamiento i.v. que debe ser con-
siderado como ltimo recurso.
199
Inmunologa clnica y alergologa/neumologa
200
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
TABLA VII. Manejo en rea de urgencias
Valoracin Inicial
Historia, examen fsico (auscultacin, uso de msculos accesorios, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria),
PEF o FEV
1
, saturacin de O
2
, y otros test si son necesarios Solicitar gases sanguneos si SaO
2
<94% a aire
ambiente y el paciente esta disnico o con tiraje, o si SaO
2
<90% cualesquieran sean los signos o sntomas
FEV1 o PEF >50%

2
-adrenrgicos va MDI
o nebulizados, hasta 3
dosis en la primera hora
Oxgeno para mantener
saturaciones de O
2
>90%
Corticoides sistmicos
va oral si no hay res-
puesta inmediata o si el
paciente los ha precisado
previamente
Parada respiratoria actual o
inminente
Intubacin y ventilacin
mecnica con 100% O
2
Nebulizacin de beta-ago-
nistas y anticolinrgicos
Corticoides intravenosos
FEV1 o PEF <50% (Crisis
Grave)

2
-adrenrgicos inhalados
a altas dosis y anticolinr-
gicos ambos en nebuliza-
cin cada 20 minutos o
continuadamente durante
1 hora.
Oxgeno para mantener
saturaciones de O
2
>90%
Corticoides sistmicos
va oral
Reevaluacin continua de sntomas, examen fsico, PEF, satura-
cin de O
2
y otros test si son necesarios
Admisin Cuidados
Intensivos
Crisis moderada
FEV
1
o PEF 50-80% predicho/mejor personal
Exploracin: sntomas moderados

2
-agonistas inhalados de accin corta
cada 60 minutos
Corticoides sistmicos o incremento de la
dosis de los esteroides inhalados
Continuar tratamiento durante 1-3 horas,
hasta comprobar mejora.
Crisis grave
FEV
1
o PEF <50% predicho/mejor personal
Exploracin: sntomas graves en reposo, uso
de msculos accesorios, retraccin torcica
Historia: paciente de alto riesgo
Ausencia de mejora despus del tratamiento
inicial

2
-agonistas inhalados de accin corta
cada hora o en nebulizacin continua
ms anticolinergicos inhalados
Oxgeno
Corticoides sistmicos
Buena respuesta
FEV
1
o PEF >70%
Respuesta mantenida
60 minutos despus del
ltimo tratamiento
No distrs
Exploracin fsica:
normal
Respuesta incompleta
FEV
1
o PEF >50% pero
<70%
Sntomas
leves/moderados
Mala Respuesta
FEV
1
o PEF <50%
PCO
2
>42 mm Hg
Exploracin fsica: sn-
tomas graves, obnubila-
cin, confusin
(sigue)
Se deben administrar corticoides sistmi-
cos a altas dosis de manera rpida por va
oral o parenteral si el paciente no puede
ingerirlos o vomita. El nio debe ser
monitorizado con oximetra de pulso y
efectuar un control gasomtrico (capilar)
si cumple las condiciones ya sealadas en
la pauta anterior. NOTA. En el momento
del ingreso se deben tener en cuenta tod a s
las medidas adoptadas previamente (en el
domicilio y /o urgencias) para no repetir-
los o hacerlo con conocimiento de causa.
3. Habitualmente en el paciente que requie-
re ingreso (salvo razn social), la crisis se
considera grave y debe tratarse en conse-
cuencia con
2
-adrenrgicos inhalados a
altas dosis y anticolinrgicos, ambos en
nebulizacin cada 20 minutos o continua-
damente, durante 1 hora, aadiendo oxge-
no para mantener SaO
2
> 90% y adminis-
trando corticoides sistmicos por va oral.
4. Una vez estabilizado el paciente con
ausencia de trabajo respiratorio y recupe-
racin de la SaO
2
por encima del 90% a
aire ambiente, puede pasarse a la fase de
mantenimiento administrando corticoi-
201
Inmunologa clnica y alergologa/neumologa
TABLA VII. (continuacin) Manejo en rea de urgencias
Alta a domicilio
Continuar tratamiento
con
2
-adrenrgicos
inhalados
Continuar corticoides
orales
Educacin al paciente
Revisar tratamiento
Revisar/iniciar plan
de actuacin futuras
crisis
Recomendar segui-
miento mdico
Admisin UCI
Continuar tratamiento
con
2
-adrenrgicos inha-
lados ms anticolinrgi-
cos inhalados cada hora o
de forma continua
Corticoides intravenosos
Oxgeno
Posible intubacin y ven-
tilacin mecnica
Admisin hospitalaria
Continuar tratamiento
con
2
-adrenrgicos inha-
lados (valora asociar anti -
colinrgicos)
Continuar corticoides sis-
tmicos (orales o intrave-
nosos)
Oxgeno
Monitorizar FEV
1
o PEF,
saturacin de O
2
, frecuen-
cia cardiaca
Alta
Continuar tratamiento
con
2
-agonistas inhalados
Continuar corticoides
orales
Educacin al paciente
_
Revisar tratamiento
_
Revisar/iniciar plan de
actuacin futuras crisis
_
Recomendar segui-
miento mdico
des, al menos 48 horas tras la estabiliza-
cin, y
2
aerosolizados, 4 veces al da
durante 10 das, antes de pasar a la pauta
de manteniento habitual.
Protocolo para tratamiento de la crisis aguda en
UCIP
1. Valoracin inicial. La indicada anterior-
mente.
2 . Segn los parmetros recogidos y la valora-
cin posible del FEV
1
o del PEF pod r e m o s
establecer diferentes grupos (tabla VII). La
pauta inicial es la misma: administracin
inmediata de oxgeno y de
2
- a d r e n r g i c o s ,
por va inhalada si el paciente es capaz de
hacerlo de forma efectiva, o por va inyec-
table si est gravemente disneico. Admi-
nistracin de corticoides sistmicos a altas
dosis por va oral, o por va parenteral si el
paciente no puede ingerirlos o vomita.
Monitorizacin con oximetra de pulso y
control gasomtrico (capilar) si las condi-
ciones del nio lo requieren.
3. Como norma, toda crisis que requiere tra-
tamiento en UCIP es una crisis grave
segn los siguientes parmetros: FEV
1
o
PEF <50% predicho/mejor personal, histo-
ria previa de paciente de riesgo y sntomas
graves en reposo (uso de los msculos
accesorios, retraccin torcica y ausencia
de mejora despus de tratamiento inicial).
Como norma se debe iniciar el tratamien-
to con
2
-adrenrgicos inhalados de accin
corta cada hora o en nebulizacin conti-
nua, ms anticolinrgicos inhalados, ox-
geno y corticoides sistmicos i.v.
Los estudios mas recientes no consideran que
la adicin de teofilina en la crisis aguda de
asma aada al tratamiento otra cosa que efec-
tos secundarios; slo debera ser considerada
su infusin intravenosa en cuidados intensi-
vos como ultima ratio cuando un tratamiento
adecuado no muestre resultado y bajo moni-
tarizacin continua.
Si la crisis es suficientemente grave o el dete-
rioro del paciente es rpido, a pesar del trata-
miento anterior, puede ser necesaria ventila-
cin mecnica. En los pacientes que requie-
ran ventilacin mecnica y estn utilizando
curarizantes, se debe tener especial cuidado
cuando se empleen corticoides parenterales
por el riesgo de desencadenar una miopata
o neuropata grave, especialmente si se aso-
cia pancuronio o vecuronio a altas dosis de
e s t e r o i d e s .
202
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
TABLA VIII. Criterios de ingreso en hospital
Admisin generalmente no necesaria si:
_
Confortable en reposo, sin tiraje ni uso de los msculos accesorios
de la respiracin
_
Saturacin de O
2
>90% a aire ambiente
Admitir en el hospital si:
_
El trabajo respiratorio contina
_
Saturacin de O
2
menor o igual a 90% a aire ambiente
_
Deshidratacin suficiente para requerir hidratacin i.v.
_
Historia de rpido deterioro
_
No posibilidad de acceso rpido a rea de atencin crtica (UCI)
Se puede administrar una mezcla de helio y
oxgeno (80 /20 % o 70 /30 %) con mascari-
lla facial, si el paciente est en respiracin
espontnea, o a travs de la rama inspiratoria
del ventilador si el paciente recibe ventilacin
mecnica. Se debe combinar adecuadamente
este tratamiento con el ms convencional de

2
inhalados ya que, con este tipo de mezcla
(Heliox 80/20), mejora su depsito pulmonar.
Si se decide instaurar ventilacin mecnica,
es preferible utilizar un ventilador volumtri-
co, dada su mayor capacidad de ventilacin
alveolar, evitando hiperinsuflacin. Los par-
metros iniciales del ventilador se indican en
la tabla IX.
En la tabla X se resumen las pautas de dosifi-
cacin de los frmacos utilizados en una crisis.
Tratamiento alergolgico
Evitacin del alergeno
Cuando se ha conseguido averiguar que un
alergeno es un agente causal del asma bron-
quial, la primera medida a tomar es la de evi-
tar en lo posible su presencia en el entorno
del paciente.
En los casos de sensibilizacin a alergenos
ambientales, como los caros del polvo doms-
tico, los mohos o los plenes, la recomenda-
cin de evitarlos es ms fcil de prescribir que
de llevar a cabo. Se han aconsejado muchas
veces de forma emprica, diversos mtodos y
tcnicas que permitan disminuir la carga anti-
gnica que recibe el paciente. Revisaremos a
continuacin algunas de las ms documenta-
das en la bibliografa internacional.
caros del polvo domstico
Las medidas a adoptar estn encaminadas a
disminuir las cifras de caros vivos y viables
para seguir reproducindose y la cifra total de
alergenos en ellos. No basta con matar a los
caros, ya que el alergeno mayor de los mis-
mos se localiza bsicamente en los bolos feca-
les de estos parsitos.
Uso de fundas para colchones y almohadas
Cuando se recubre el colchn y la almohada
con fundas impermeables se consigue dismi-
nuir drsticamente las cifras de alergenos
recuperadas tras aspirar el colchn. Para
aumentar el confort de los pacientes, se han
fabricado unas fundas textiles a las que se han
aadido un filtro con tamao de poro entre
10 y 20 m que impiden el paso de los caros
y sus excrementos, pero permiten el paso del
aire y del vapor de agua logrando que el
paciente no se sienta siempre "mojado" en la
cama, como ocurre con el uso de fundas de
plstico impermeables. La eficacia del uso de
estas fundas es indudable.
Lavado frecuente de la ropa de cama
Los alergenos de los caros son solubles en
agua y, por tanto, el lavado frecuente elimina
la mayor parte de la carga antignica que se
encuentra en la ropa de cama. Por otra parte,
los caros no sobreviven a temperaturas supe-
riores a 55 C, y los programas de lavado o de
secado a esta temperatura o superior, que se
mantengan ms de 10 minutos, matan a todos
los caros presentes
203
Inmunologa clnica y alergologa/neumologa
TABLA IX. Parmetros iniciales de ventila-
cin mecnica en el paciente asmtico
_
Modo: Controlada
_
Fraccin inspirada de O
2
: 1.0
_
Volumen tidal: 6-10 ml/kg
_
Frecuencia respiratoria: 8 a 16 resp./min
_
Tiempo inspiratorio: 1-2 seg
_
Relacin I/E: De 1/3 a 1/5
_
PEEP: 0-2 cm H
2
O
204
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
TABLA X. Pautas de dosificacin de medicacin a utilizar en la crisis asmtica
Beta
2
-agonistas inhalados de corta accin
Preparado/dosis Adultos Nios Notas
S a l b u t a m o l
Solucin para
nebulizacin
(5 mg/ml)
S a l b u t a m o l
MDI (100 g / p u f f )
2,5-5 mg cada 20 minutos
3 dosis, despus 2,5-10 mg
cada 1-4 horassegn se
precise, o 10-15 mg/hora
c o n t i n u o
4-8 puffscada 20 minutos
durantelas primeras
4 horas, despus cada
1-4 horassegn precise
0,15 mg/kg(dosis mnima
2,5 mg) cada 20 minutos
3 dosis, despus 0,15-0,3
mg/kgcon lmite en 10 mg
cada 1-4 horas segn se
precise, o 0,5 mg/kg/hora
en nebulizacin continua
4-8 puffs cada 20 minutos
lasprimeras3 dosis, despus
cada 1-4 horas segn
precise
Emplear nicamente 2 -
agonistas selectivos. Para
una optima liberacin del
aerosol, diluir en un
mnimo de 4 ml con flujo
de O
2
de 6-8 l/min.
Estan efectivo como la
nebulizacin si el paciente
es capazde coordinar la
maniobra de inhalacin.
Utilizar cmara/espaciador.
Beta
2
-anticolinergicos
Preparado/Dosis Adultos Nios Notas
A d r e n a l i n a
1:1000 (1 mg/ml)
Te r b u t a l i n a
(1 mg/ml)
0,3-0,5 mgcada 20 minutos
hasta 3 dosis
0.25 mgcada 20 minutos
hasta 3 dosis
0,01 mg/kg con mximo de
0,3-0,5 mgcada 20 minutos
hasta 3 dosis
0,01 mg/kg cada 20 minutos
para las 3 primerasdosis y
despus cada 2-6 horassi se
precisa
No esta probada su
superioridad con respecto
al aerosol
No esta probada su
superioridad con respecto
al aerosol
Puede mezclarse en el mismo
nebulizador con salbutamol.
No debe ser usado
aisladamente como frmaco
de primera lnea; debe ser
aadido al tto. con 2 -
agonistas
La dosisliberada por MDI es
baja y no ha sido estudiada
en el tto. de la crisis
Beta
2
-agonistas sistmicos (parenterales)
Preparado/Dosis Adultos Nios Notas
Corticoides
Preparado/dosis Adultos Nios Notas
0,25 mg cada 30 minutos
hasta 3 dosis y despus
cada 2-4 horassi es
necesario
4-8 puffs segn
necesidades
0,5 mg cada 30 minutos
hasta 3 dosisy despus
cada 2-4 horas si es
necesario
4-8 puffs segn
necesidades
Bromuro de ipratropio
solucin para
n e b u l i z a r ( 0 , 1 2 5
mg/ml)(0,250 mg/ml)
MDI (20 mcg/puff)
Para pacientes ambulatorios
use 40-60 mgen 1 o 2 dosis
fractas (adultos, nios 1-2
mg/kg/da, mximo 60 mg/
da) durante 3-10 das
1 mg/kg cada 6 horas durante
las primeras 48 horas, despus
1-2 mg/kg/da (mximo =60
mg/da) en 2 dosis fractas
hasta PEF 70% del de
referencia o mejor personal
120-180 mg/da dividido en
3 o 4 dosis durante las
primeras48 horas, despus
60-80 mg/da hasta que el
PEF alcance el 70% del de
referencia o mejor personal
P r e d n i s o n a
M e t i l p r e d n i s o l o n a
Prednisolona
Deshumidificadores, aire acondicionado y purifi-
cadores de aire.
Los caros sobreviven en los climas hmedos
porque obtienen agua suficiente del aire. En
condiciones de laboratorio se ha observado
que, manteniendo una humedad relativa del
40-50 % y una temperatura entre 25 y 34 C,
los caros mueren por deshidratacin en unos
5 a 11 das.
Un trabajo reciente ha demostrado la eficacia
de los deshumidificadores de alto rendimien-
to para disminuir la carga antignica acarina
en los domicilios de los pacientes alrgicos. El
uso de purificadores de aire con filtros HEPA
de alto rendimiento ha mostrado algunos
resultados prometedores, pero hacen falta ms
trabajos controlados para poder asegurar su
utilidad.
Aspiradores
El aspirado frecuente de los colchones, almo-
hadas, muebles, alfombras, moquetas y suelos
ayuda a remover los alergenos y caros de
estos lugares, pero debe tenerse en cuenta el
tipo de aspirador a utilizar. Los aspiradores
convencionales impactan el contenido del
aspirado en bolsas que suelen ser permeables a
los caros y a sus partculas antignicas, y su
uso provoca la suspensin en el aire de dichas
partculas favoreciendo su inhalacin por el
paciente. Por tanto, debe desaconsejarse el
uso de este tipo de aspiradores y recomendar
el de aquellos que dispongan en su sistema de
filtros HEPA de alto rendimiento capaces de
retener cualquier tipo de partcula de dime-
tro superior a 10 m.
Acaricidas
Los diversos trabajos publicados sobre la efec-
tividad de los acaricidas para disminuir la
exposicin alergnica de los pacientes sensi-
bles a los caros han dado resultados contra-
dictorios y ponen en duda su eficacia a corto
y medio plazo. Su uso, por tanto no debe ser
recomendado hasta no disponer de ms datos.
Mohos
Las normas de control ambiental para dismi-
nuir la exposicin a mohos van dirigidas a
evitar la entrada de esporas exteriores en el
domicilio del paciente y a evitar el creci-
miento de colonias de mohos en su interior.
Mantener las ventanas cerradas y utilizar sis-
temas de aire acondicionado que dispongan
de filtros HEPA disminuye la cifra de mohos
recuperados en el interior, pero puede aumen-
tar la cifra de mohos que crecen en el interior
de las casas.
El crecimiento de colonias de mohos puede
controlarse reduciendo la humedad ambiental
con un deshumidificador y eliminando los
posibles sustratos que favorezcan dicho creci-
miento como plantas de interior vivas (que
necesitan un riego ms o menos peridico),
restos alimentarios que permanezcan expues-
tos al aire ambiente, etc. Es importante tam-
bin un buen mantenimiento e higiene de los
sistemas de aire acondicionado y sistemas de
calefaccin por aire, con cambios frecuentes
de los filtros del sistema y desinfeccin a
fondo de los depsitos de agua recuperada.
Plenes
Los pacientes alrgicos a plenes tienen pocos
mecanismos de defensa para evitar la exposi-
cin a los mismos. Es necesario que conozcan
a qu planta o plantas son alrgicos, as como
su periodo de polinizacin en el lugar de resi-
dencia habitual. En los medios de comunica-
cin se publican peridicamente los recuen-
tos de los plenes ms significativos y as
mismo estos datos pueden obtenerse a travs
de Internet.
205
Inmunologa clnica y alergologa/neumologa
El conocimiento del polen causal debe permi-
tir al paciente, adems, planificar sus vacacio-
nes y tiempo de ocio en zonas de bajo riesgo.
Animales domsticos
El alergeno mayor del gato (Fel d 1) es ubi-
cuo, y se puede recuperar en el polvo de las
casas de los pacientes sensibles a este animal,
tanto si en la casa vive un gato como si no.
Con el alergeno mayor del perro (Can f 1)
ocurre algo similar, y no es infrecuente encon-
trar sensibilizaciones a estos animales (sobre
todo a gato) en pacientes que nunca han con-
vivido con ellos. As mismo, se ha podido
recuperar alergeno de gato en aulas de escue-
las en las que nunca haba estado este animal,
demostrndose que el alergeno llega al cole-
gio a travs de la ropa de los escolares que tie-
nen gato en casa.
Es lgico aconsejar a los nios sensibles a
animales que eviten su presencia y los alejen
de su hogar, aunque no debe esperarse una
mejora inmediata del paciente, ya que se ha
observado que pueden persistir cifras signifi-
cativas de Fel d 1 en el polvo domstico,
incluso 24 semanas despus de haber sacado
el gato de la casa.
Hay que tener en cuenta, adems, que los
pacientes alrgicos a un mamfero suelen sen-
sibilizarse con facilidad a otros, y en este sen-
tido es necesario desaconsejar la presencia de
animales en general, y no slo la del animal al
que sea sensible el paciente, as como des-
aconsejar formas de ocio en las que interven-
gan animales (equitacin, caza, etc.).
El problema se presenta cuando el paciente o
su familia se niega en redondo a alejar el ani-
mal de casa. Se han realizado algunos trabajos
que intentaban demostrar la disminucin del
alergeno de gato y de perro con lavados fre-
cuentes del animal o con el uso de Allerpet
con resultados poco esperanzadores.
Desencadenantes inespecficos
Es necesario evitar todos los desencadenantes
inespecficos, sobre todo el humo del tabaco,
y en este sentido debe quedar claro que no se
debe fumar en el domicilio de los nios asm-
ticos, y que debe evitarse cualquier situacin
que comporte un tabaquismo pasivo.
Inmunoterapia especfica
Consiste en la administracin de dosis pro-
gresivas de un alergeno purificado y estanda-
rizado, habitualmente por va subcutnea, a
un paciente sensible a dicho alergeno, hasta
alcanzar una dosis mxima de mantenimien-
to, que se repetir peridicamente hasta con-
seguir eliminar la sintomatologa desencade-
nada por la exposicin natural al alergeno.
Mecanismos de accin
Se ha demostrado que la inmunoterapia espe-
cfica modifica la mayora de los distintos
pasos de la cascada alrgica. El hecho de que
se produzca una respuesta Th1 o Th2 viene
determinada por los siguientes factores:
a) naturaleza del alergeno,
b) dosis del mismo,
c) tipo celular que capta, procesa y presenta
el alergeno a la clula Th0.
Cuando el antgeno se administra a dosis
bajas y las clulas presentadoras son los linfo-
citos B o las clulas dendrticas, se induce una
respuesta Th2 con la consecuente sntesis de
anticuerpos IgE especficos. Por el contrario,
cuando el antgeno se administra a dosis altas
(como ocurre en la inmunoterapia especfica)
206
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
y las clulas presentadoras son los macrfagos
se induce una respuesta Th1, con el resultado
final de sntesis de IgG especfica. Este cam-
bio de respuesta Th2 a Th1, llamado desvia-
cin inmune, sera la base de las otras modifi-
caciones que se observan en los pacientes
sometidos a inmunoterapia especfica, como
disminucin de la IgE especfica, aumento de
la IgG especfica o disminucin de la libera-
cin de mediadores (histamina y prostaglan-
dina D2) por los mastocitos, entre otras.
Eficacia de la inmunoterapia
La literatura mdica est llena de trabajos
sobre la inmunoterapia especfica que, cuan-
do se analizan por separado, ofrecen resulta-
dos contradictorios. Sin embargo, en un
metaanlisis publicado en 1995, sobre 20 tra-
bajos, presentados entre 1954 y 1990, de
inmunoterapia en pacientes asmticos realiza-
dos a doble ciego, controlados con placebo, y
con los grupos asignados al azar, se demuestra
que los pacientes asignados al grupo de inmu-
noterapia en comparacin con los asignados
al grupo placebo:
_
disminuan significativamente los snto-
mas clnicos de asma (3,2 veces menos);
_
utilizaban muchos menos frmacos antias-
mticos, tanto de base como de rescate
(4,2 veces menos);
_
disminuan tanto su hiperreactividad
bronquial inespecfica como la especfica
al alergeno (6,8 veces menos, cifra que
llega hasta 13,7 veces menos cuando se
analiza slo el grupo de inmunoterapia
con caros del polvo).
Este metaanlisis inclua tanto trabajos que
mostraban beneficios de la inmunoterapia
sobre el placebo como trabajos que no obser-
vaban diferencias entre el grupo activo y el
placebo, y conclua que seran necesarios 33
estudios negativos adicionales para cambiar
los resultados obtenidos.
Este mismo grupo, en 1997, public en la
Cochrane Library una ampliacin de su meta-
anlisis con 34 trabajos ms (publicados entre
1957 y 1997) que confirmaban sus datos ini-
ciales, y finalmente, en octubre de 1999, un
segundo y definitivo metaanlisis que inclua
62 ensayos sobre inmunoterapia especfica en
asma bronquial realizados a doble ciego fren-
te a placebo o grupo control no tratado y con
asignacin de grupos al azar. De los 62 estu-
dios: 28 eran de inmunoterapia con caros del
polvo, 15 con plenes, 9 con epitelios anima-
les (gato y perro, bsicamente), 1 con mohos
(Cladosporium), 5 con una mezcla de mlti-
ples alergenos y 4 de un mismo grupo de tra-
bajo que utiliza complejos alergerno-anticuer-
po especficos para la inmunoterapia. Este
estudio confirma los resultados obtenidos en
los dos metaanlisis precedentes, y aporta un
dato significativo: los trabajos realizados con
mltiples mezclas de alergenos no obtienen
resultados distintos al placebo, mientras que
los realizados con monoextractos bien carac-
terizados biolgicamente son claramente
superiores al placebo.
Finalmente, la misma Organizacin Mundial
de la Salud public un documento con toma
de posicin favorable a la eficacia de la inmu-
noterapia tras la revisin de 422 trabajos
publicados sobre este tema, proponiendo la
utilizacin del trmino vacunas teraputicas
para las enfermedades alrgicas.
Indicaciones y contraindicaciones de la inmuno-
terapia especfica
Como ocurre con otros tratamientos, y a pesar
de su eficacia demostrada frente a placebo, la
inmunoterapia especfica no debe prescribirse
207
Inmunologa clnica y alergologa/neumologa
de forma indiscriminada a todos los pacientes
con asma bronquial extrnseca, sino slo a los
que cumplen los criterios que se recogen en la
tabla XI. En el asma bronquial extrnseco
grave no est indicada la inmunoterapia espe-
cfica en un primer momento, pero debe con-
siderarse su utilizacin cuando el tratamiento
farmacolgico de base mejora la situacin del
paciente y el asma se torna moderada o leve.
Por otra parte, es necesario tener en cuenta
las situaciones clnicas en las que la inmuno-
terapia especfica est contraindicada, como
las reflejadas en la tabla XII. El embarazo es
una contraindicacin relativa: no se debe ini-
ciar un programa de inmunoterapia especfica
en una adolescente gestante, pero no existe
ningn problema para seguirlo en las embara-
zadas que estn recibiendo dosis de manteni-
miento antes de quedar en estado.
En ningn caso se trata de plantear el dilema
de tratamiento farmacolgico o inmunotera-
pia?, sino de planificar un tratamiento inte-
gral del nio asmtico a partir de un trata-
miento alergolgico (normas de evitacin e
inmunoterapia si est indicada en aquel
paciente concreto) y de un tratamiento far-
macolgico de base, en funcin de la grave-
dad del asma.
Aspectos prcticos de la inmunoterapia
1. Antes de la inyeccin:
_
Preguntar si el paciente ha tenido fiebre o
sntomas asmticos en las ltimas 24 horas.
No debe administrase la inmunoterapia a
pacientes febriles o con asma activa.
_
Preguntar si la ltima dosis produjo alguna
reaccin local o sistmica. La aparicin de
una reaccin local extensa (> 5 cm) no es
una contraindicacin formal, pero aconse-
ja consultar al mdico prescriptor por si es
necesario, o no, modificar la dosis. Siem-
pre que haya aparecido una reaccin sist-
mica debe remitirse el paciente al especia-
lista prescriptor y no administrar ms dosis.
_
Registrar el PEF del paciente, y si es infe-
rior al 20 % de sus valores habituales,
retardar la administracin de la dosis hasta
su normalizacin.
2. Aspectos tcnicos:
_
Utilizar jeringuillas de 1 ml graduadas en
dcimas y agujas de uso subcutneo (mxi-
mo 26 mm). Si se utilizan jeringuillas de
insulina, recordar que 1 ml = 100 u, y por
tanto, cada 0,1ml = 10 u.
_
Comprobar el vial a utilizar y la dosis a
inyectar.
_
Agitar suavemente el vial para homoge-
neizar la suspensin (sin producir espuma).
_
Inyectar por va subcutnea estricta, en la
cara externa del brazo, unos 5 cm por
encima del codo. No inyectar nunca en
zona deltoidea.
_
Alternar los brazos en dosis sucesivas.
_
Al retirar la aguja: comprimir y nunca
f r o t a r.
3. Despus de la inyeccin:
_
Mantener al paciente en reposo y en
observacin durante 30 minutos.
208
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
TABLA XI. Indicaciones de la inmunotera-
pia en el asma bronquial extrnseca
Asma mediada por IgE de gravedad leve
a moderada.
Sensibilizacin a un solo alergeno, o a un
alergeno predominante, o a un grupo de
alergenos con marcada reactividad cruzada.
209
Inmunologa clnica y alergologa/neumologa
_
Anotar en la cartilla de seguimiento de la
inmunoterapia: fecha, brazo, vial y dosis
administrada, as como si se ha observado
algn efecto secundario.
_
Repetir el PEF. Si se observa un descenso
igual o superior al 20 % del inicial sin
otras manifestaciones sistmicas, adminis-
trar un broncodilatador y mantenerlo en
observacin 30-60 minutos ms.
B i b l i o g r a f a
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TABLA XII. Contraindicaciones de la inmunoterapia especfica en el asma bronquial extrnseca
Asma grave de cualquier etiologa
Asma inestable
Asma no mediada por IgE
Pacientes polisensibilizados con muchos alergenos relevantes
Pacientes con inmunopatas graves, cardiopata isqumica grave o hepatopatas crnicas
Tratamiento concomitante con beta-bloqueantes
Trastornos de conducta y psicosociales que impidan un adecuado seguimiento del tratamiento
Embarazo
210
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
NOTAS
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