ISSSTE

HOSPITAL REGIONAL “LIC.ADOLFO LOPEZ MATEOS”

SUBDIRECCIÓN MÉDICA
COORDINACIÓN DE PEDIATRÍA
UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA

PROGRAMA DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Y

SEGURIDAD EN LA ATENCIÓN DEL NIÑO GRAVE

PROTOCOLO DE SEDONALGESIA PEDIÁTRICA Y CONTROL DE

EFECTOS SECUNDARIOS

“El dolor es inevitable, el sufrimiento es opcional…” Buda.

1. SITUACION PROBLEMA

A. Elevada incidencia de eventos adversos durante procedimientos de sedoanalgesia en

pediatría y Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP), sea para un procedimiento agudo
diagnóstico/terapéutico, o infusiones a largo plazo en UTIP.
B. Alta incidencia de Síndrome de abstinencia.
C. Sedoanalgesia y relajación muscular no óptimas
D. Incidencia elevada de extubaciones no programadas.
E. Autoextracción de dispositivos invasivos.
F. Familiares molestos por pacientes no confortables.

2. SOLUCIÓN DEL PROBLEMA: APLICACIÓN DEL

PROTOCOLO DE SEDOANALGESIA EN NIÑOS
Al utilizar este protocolo, que es de aplicación obligada, esperamos mejorar y resolver la
situación problema arriba mencionada. Esperamos mejorar la confortabilidad de los
niños enfermos.

3. INTRODUCCIÓN

“…el dolor es inevitable, el sufrimiento es opcional…”, y a más de 2,300 años que esta
frase fue escrita por Buda (483-368 antes de cristo), los profesionales de la salud no
entendemos aún el sufrimiento, el dolor y la angustia que todos los días viven los
pacientes hospitalizados, y que frecuentemente reciben una intervención diagnóstica y/o
terapéutica, como canulación intravenosa, intubación traqueal, toracocentesis,
ventilación mecánica, aspiración de secreciones, punción lumbar, resonancia magnética,
etc. Hoy en día esta indiferencia es inaceptable. Por lo anterior, nuestro Hospital ha
decido desarrollar el siguiente protocolo, con el objetivo de que los pacientes que se
internan, sea en urgencias, piso o terapia intensiva, tengan confort, comodidad y no
sufran dolor, angustia. Lograr esto posiblemente requiera de procedimientos de
sedación, analgesia, relajación y/o terapias alternativas.
Sin embargo, utilizar sedoanalgesia en los niños hospitalizados exige un requisito
indispensable: debe ser un procedimiento SEGURO, que cumpla estándares
 internacionales de calidad y seguridad en el paciente. Es considerado un procedimiento
de alto riesgo que requiere pre-evaluación, supervisión, monitoreo y debe ser
proporcionado por profesionales de la salud adiestrados para resolver complicaciones
que pudieran presentarse durante el mismo y que necesariamente requieren una
intervención inmediata, como en obstrucción de vía aérea, inestabilidad cardiovascular,
necesidad de emersión farmacológica, etc. Durante este procedimiento anestésico, los
profesionales de la salud deben estar capacitados para monitorizar el nivel de dolor,
angustia, así como los efectos secundarios de los fármacos, no solo para establecer su
presencia, sino también para controlar la efectividad de las intervenciones
farmacológicas, dada la heterogeneidad farmacocinética y farmacodinámica de cada
niño. 
Los niños pueden requerir sedoanalgesia para un procedimiento agudo o para
intervenciones a largo plazo, quizás a infusión continua. Para procedimientos agudos,
este protocolo proporcionará herramientas que permiten vigilar el efecto de los
fármacos anestésicos y la necesidad de intensificar o no la monitorización e intervención
terapéutica. En el caso de sedoanalgesia a infusión continua, con un mayor tiempo de
estancia en la UTIP, los niños fácilmente pueden desarrollar tolerancia, síndrome de
abstinencia, dependencia farmacológica, síndrome de estrés postraumático, delirio, etc.
Lo que nos obliga a monitorizarlo de manera muy estrecha. Un manejo óptimo evitará el
síndrome poscuidados intensivos (PICS, por sus siglas en inglés.) Nuestro protocolo fue
diseñado consultando la información actual facilitada por el Colegio Americano de
Medicina de Cuidados Críticos (ACCM), Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos
(SCCM), la Sociedad Americana de Farmacéuticos del Sistema de Salud (ASHP) y la
Academia Americana de Pediatría (AAP). (1) Así mismo, la Federal Drug Administration
(FDA) emitió un comunicado de seguridad de los medicamentos, en el que informa que
cuando los sedantes se utilizan por > 3 horas, o se expone de manera repetitiva en niños
< 3 años de edad, se puede afectar el neurodesarrollo. Por ello, en la actualidad esta
advertencia debe colocarse para barbitúricos, benzodiacepinas, propofol y ketamina. (2)
Para monitoreo del dolor, existen dos enfoques generales: autoinforme y escalas de
observación. El autoinforme es objetivo, pero se limita por la edad de niños no parlantes.
Esta escala utiliza visualización lineal de “no dolor” a “peor dolor”, sea con números,
frases, caritas, etc. En cirugía cardiaca una escala de sedación ampliamente utilizada es la
de RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale), que va de -5 a +4, obtenidos a través de
valorar la interacción con el niño (observar al niño, hablar con él y tocarlo).

4. MARCO TEÓRICO

Desde 2010, bajo la guía de la Sociedad Alemana de Anestesiología y Medicina de

Cuidados Intensivos (DGAI), por sus siglas en alemán) y la Asociación Alemana
Interdisciplinaria de Cuidados Intensivos y Medicina de Emergencia (DIVI), doce
sociedades médicas alemanas publicaron las "Pautas y consenso sobre el manejo
de la sedación, analgesia y delirio en cuidados intensivos basadas en
evidencia". Desde entonces, varios estudios y publicaciones nuevas han
aumentado considerablemente las evidencias, incluidas las nuevas
recomendaciones del ACCM, SCCM y ASHP, de 2013. Estas nuevas
recomendaciones ampliaron aún más el panorama para cubrir áreas como control
del sueño y ansiedad. Las recomendaciones se obtuvieron utilizando los criterios
 del Centro de Oxford de Medicina Basada en Evidencias. Los grados de
recomendación se utilizaron de la siguiente manera: Grado “A” (recomendación
fuerte), Grado “B” (recomendación) y Grado “0” (recomendación abierta). El
resultado es un conjunto integral, interdisciplinario, basado en evidencia y basado
en un consenso nivel 3.  Esta guía permite controlar la ansiedad, estrés, dolor,
además del sueño y sedación en UTIP. Es una de las guías más completas del
mundo, está desarrollada y aprobada por 17 sociedades nacionales, y sus
recomendaciones abarcan pacientes críticamente enfermos de todos los grupos de
edad y gravedad, independientemente de las comorbilidades.
En el caso de procedimientos agudos, como intubación traqueal, venodisección,
alineación de fracturas, etc., la Academia Americana de Pediatría y la Academia
Americana de Odontopediatras con colaboración de la Joint Comission,
desarrollaron las guías para el monitoreo y manejo de los pacientes pediátricos
antes, durante y después de sedación para procedimientos diagnósticos y
terapéuticos 2016. En la actualidad, son las guías que se utilizan como referencia a
nivel mundial para manejo de sedoanalgesia en procedimientos agudos, en
hospitalización urgencias o UTIP.

5. MEDICAMENTOS PARA SEDO-ANALGESIA QUE

UTILIZAMOS EN UTIP (Cuadro 1).
Cuadro 1. Medicamentos que más utilizamos en la UTIP para sedoanalgesia.

FÁRMACO BOLO INFUSIÓN EFECTOS PROPIEDADES

HEMODINÁMICOS

Acetaminofén 15mg/kg c/6 hrs. En No No Analgesia, antipirético,

< 10kg a 7.5mg/kg antiinflamatorio

Ketorolaco < 2 años: 0.25mg/kg No No Analgesia, antipirético,

c/6 hrs por 3 dias. antiinflamatorio.
>2 años: 0.5mg/kg Sobrepasar tiempo
c/6 hrs por 5 días recomendado de
(max dosis 30mg) administración puede
llevar a insuficiencia
renal

Fentanilo 1-2mcg/kg 1-20mcg/kg/hr Bradicardia X100 la potencia de

morfina. Puede
generar tórax rígido

Morfina 50-200mcg/kg 10-30mcg/kg/hr Baja RVS y PAM Ajuste en falla renal

Tiopental 4-6 mg/kg 5-10 mg/kg/hr Depresión cardiaca Sedación profunda,

significativa disminuye PIC

Midazolam 25-100mcg/kg 50-300 mcg/kg/hr Mínima Ajustar en falla renal

Propofol 0.5-2 mg/kg 25-350 mcg/kg/min Baja TAM, RVS y Aprobado por FDA
contractilidad para Infusión < 48
horas.
 Dexmedetomidina 0.1-1mcg/kg 0.2-1.5 mcg/kg/hr. Si Bradicardia con dosis Depresión respiratoria
bien se ha reportado máximas mínima; FDA aprobó
hasta 2.5mcg/kg/hr infusión < 24 hrs

Ketamina 0.5-2mg/kg/IV 0.5-2mg/kg/hr Aumenta FC, conserva Depression resp

3-7 mg/Kg/IM TA. minima,
5-10mg/kg/VO broncodilatación,
efecto disociativo.

6. SEDACIÓN/ANALGESIA PARA PROCEDIMIENTOS AGUDOS.

Queda claro que no debe administrase sedación y/o analgesia opioide si no hay
profesionales de la salud adiestrados para resolver cualquier complicación relacionada
con la misma. Se debe estar seguro de que hay quien supervise el procedimiento, que el
niño fue pre-evaluado en su tiempo de ayuno (consultar cuadro 2), tipo de vía aérea,
condiciones médicas que predispongan a inestabilidad cardiovascular, disponibilidad de
equipo para acceso venoso, vía aérea artificial, equipo de monitoreo de signos vitales,
etc. Frecuentemente la sedoanalgesia lleva a depresión respiratoria, laringoespasmo,
apnea, pérdida de reflejos protectores de vía aérea, inestabilidad cardiovascular, y si no
hay quien detecte su presencia y la resuelva, probablemente el paciente llegue a un
evento de paro cardiorrespiratorio. (Consultar figuras 1, 2, 3). Así también, no debe
administrase terapéutica depresora del sistema nervioso central sin saber intubar a los
niños. (Consultar protocolo de intubación traqueal).
La sedoanalgesia infantil es diferente a la de adultos. El adulto coopera más fácilmente,
el niño no; por ejemplo, una sutura es mejor tolerada por un adulto con sólo anestesia
local, en cambio el niño quizás requiera sedación sistémica adicional; si el procedimiento
es prolongado, los niños de menos de 6 meses de edad son poco cooperadores,
intranquilos y requieren más de sedación, con más riesgo de depresión respiratoria y
necesidad de intervención urgente. Otras modalidades con niños lactantes, como videos,
juegos, musicoterapia, etc., pueden reducir la necesidad de sedoanalgesia. Los estudios
han mostrado que el niño pasa fácilmente de una sedación superficial a una con
depresión respiratoria, lo que obliga a tener destreza en manejo de vía aérea.
Para conocer la profundidad de la sedación aguda en la que se ubica el niño, se
continúan utilizando 4 niveles: sedación mínima, moderada, profunda y anestesia
general. Cada nivel amerita un monitoreo e intervención específicos, por lo que los
profesionales de la salud deben estar alertas para detectar cualquier cambio de nivel, que
amerite cambio de monitoreo e intervención terapéutica. (Consultar cuadro 3, 4 y 5). Si el
procedimiento agudo requiere modificar la dosis de los fármacos porque no se alcanza el
nivel de sedación requerido, el monitoreo debe ser la pauta que dicte los ajustes.
El dolor generado en un procedimiento agudo debe monitorizarse estrictamente, para
evitar dar analgesia insuficiente o excesiva. Se puede utilizar la tabla 4 para niveles de
dolor en niños en procedimientos agudos.
Los medicamentos recomendados en nuestro servicio para sedoanalgesia para
procedimientos agudos en niños no intubados (sonda pleural, catéter, etc.) son:
a. Acetaminofén, para niños < 10 kg puede administrase a 7.5mg/kg/dosis cada 6 horas.
Para niños > 10 kg, a 15 mg/kg/dosis cada 6 horas. La sobredosis amerita inicio
inmediato de n-acetilcisteína.
b. Ketamina 0.5-2 mg /kg/dosis IV, Ketamina 3-4 mg/kg/dosis IM; 5-10mg/kg vía oral.
Adicionamos midazolam 30-50 mcg/kg/dosis para evitar el efecto disociativo de la
ketamina. Para dar un nivel de anestesia general, la ketamina se inicia con el bolo
mencionado y continuamos infusión a 10-40 mcg/kg/minuto o 0.5-2 mg/kg/hora, más
midazolam en bolo e infusión 3-5 mcg/kg/minuto.
c. Fentanilo: en niños no intubados, podemos utilizar también fentanilo 1-2 mcg/kg/dosis
IV o IM (adulto 50 mcg/kg/dosis). Si se requiere anestesia general, con el paciente ya
intubado, manejamos fentanilo 3-5 mcg/kg/dosis en bolo y continuamos infusión a 1-
20 mcg/kg/hora. No requiere midazolam, pero si se administrara, el bolo en no
intubados será a 30-50 mcg/kg/dosis. Y si se intuba, continuar infusión 5-35
mcg/kg/minuto.
d. Ketorolaco, en niños < 2 años, 0.25mg/kg/dosis cada 6 horas. En niños > 2 años,
0.5mg/kg/dosis cada 6 horas. No más de 3 días en niños de < 10kg, no más de 5
días en niños de >10 kg.
e. Midazolam, 25-100 mcg/kg/dosis IV/IM; 0.5-1mg/kg/dosis oral; en caso de infusión
continua, 50-300mcg/kg/hora.
f. Indispensable cumplir al 100% con el protocolo de manejo de vía aérea e intubación
indicado en la UTIP para evitar riesgos innecesarios.
 Cuadro 2.TIEMPO DE AYUNO RECOMENDADO PARA SEDACIÓN ELECTIVA.
Material ingerido Tiempo mínimo indicado
Liquidos claros: agua, jugos sin pulpa, 2
bebidas carbonatadas, te, café.
Leche humana 4
Fórmula infantil 6
Leche no humana: ya que la leche no 6
humana es similar a sólidos en estómago
lleno
Comida ligera: tostadas y líquidos claros, 6
las comidas que incluyen carne o alimentos
fritos o grasosos pueden prolongar
vaciamiento.
*American Society of Anesthesiologists. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic
agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures. An
updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters. Available
at: https:// www. asahq. org/ For- Members/ Practice- Management/ Practice- Parameters. aspx. For emergent sedation, the
practitioner must balance the depth of sedation versus the risk of possible aspiration (3)

Figura 1. Ruta crítica para manejo de obstrucción de vía aérea

Figura 2. Ruta crítica para manejo de laringoespasmo.

Figura 3. Ruta crítica para manejo de la apnea.

Cuadro 3. Evaluación de Niveles de sedación/analgesia.
Sedación mínima Sedación moderada Sedación/analgesia Anestesia general
(antes ansiolisis) (antes sedación profundas
consciente o
sedoanalgesia)

Respuesta Normal a estimulación Voluntaria a estímulo Frente a estímulo Sin respuesta a

verbal táctil o verbal repetitivo o doloroso estímulo
Vía aérea No se afecta No requiere Puede requerir Frecuentemente
intervención intervención requiere intervención
Ventilación No se afecta adecuada Puede ser inadecuada Frecuentemente
espontánea inadecuada
Función No se afecta En general se mantiene En general se mantiene Puede alterarse
cardiovascular
Monitoreo El monitoreo de signos El médico debe tener El médico debe tener
indispensable vitales no puede ser PALS , debe haber PALS , debe haber
inferior a cada 10-15 monitoreo electrónico monitoreo electrónico
minutos, si está alerta continuo ó mínimo c/5 continuo ó mínimo c/5
el paciente; si el minutos, desfibrilador, minutos, desfibrilador,
paciente no está alerta, línea venosa, línea venosa,
debe haber monitoreo
continuo de Sa02, EKG
hasta que se despierte
bien. El médico debe
tener PALS.

INTERPRETACIÓN: 1-2, sedación moderada; 3-4, sedación profunda. (3)

Cuadro 4. Precauciones y monitoreo indispensable para cambio de nivel de

sedación/analgesia. Intensificarlos a medida que la sedación se profundiza. .
Indispensable Sedación moderada Sedación profunda
Personal Observador asiste y monitoriza al
paciente, debe tener PALS
Un observador monitoriza y otro
asiste, ambos deben tener PALS
Médico responsable Destreza en rescatar al niño de apnea,
laringoespasmo, obstrucción, etc.
Hace lo anterior, además intuba,
obtiene acceso vascular, tiene PALS.
Maneja equipo de vía aérea; tiene
PALS.
Monitoreo Oximetría, EKG recomendado, FC,
FR, capnografía recomendada. BIS
Oximetría, EKG necesario, FC, TA,
FR, capnografía requerida, BIS sólo
solo con propofol,no recomendado en con propofol, no está demostrada
otros. utilidad en otros fármacos.
Otros equipos Equipo de succión, fuente segura de
02 suplementario
Además de lo anterior, desfibrilador.

Documentación Nombre, ruta, sitio, tiempo de Lo anterior, pero cada 5 minutos.

 administración, dosis, Sa02, FC,
capnografía. Parámetros mínimo cada
10 minutos.
Checklist Recomendado Recomendado

Equipo de rescate con Requerido Requerido

fármacos
* (1)

Cuadro 5. EVALUACION DE ANALGESIA PARA PROCEDIMIENTOS AGUDOS.

NIVEL I Rechazo del procedimiento o la infiltración local, con movimientos y/o llanto vigoroso

NIVEL II Rechazo del procedimiento o infiltración local con movimientos y/o llanto débiles.

NIVEL III Sin rechazo del procedimiento o la infiltración local, pero con movimientos y/o llanto muy débiles.

NIVEL IV Ausencia de movimientos o llanto durante el procedimiento o la infiltración local.

*Hospital niño de Jesús. Madrid, España.

7. PROTOCOLO DE INTUBACIÓN PEDIÁTRICA, DENTRO O FUERA DE

LA UTIP

La esencia de una menor incidencia de errores médicos en pediatría es un examen

cuidadoso de los mismos. En el caso de intubación traqueal, es obligatorio que todo
el personal de salud que va a realizar el procedimiento en el hospital aplique
íntegramente el presente protocolo, el cual está respaldado por la AAP (Academia
Americana de Pediatría, por sus siglas en inglés), SCCM (Sociedad Americana de
Cuidados Intensivos, por sus siglas en inglés) y ACCCM (Colegio Americano de
Cuidados Intensivos, por sus siglas en inglés). (1, 2, 3) Es indispensable que la
persona que va a administrar sedoanalgesia en un niño tenga habilidades y destrezas
suficientes, probadas y certificadas, para controlar complicaciones secundarias
como apnea, obstrucción de vía aérea, laringoespasmo, inestabilidad cardiovascular,
etc.
A continuación describimos los pasos para intubación (consultar figura 4):

A. Asistir inmediatamente al llamado de auxilio que el familiar o personal de salud

realizan. Asistir al paciente en base al roll que le corresponde al equipo de
asistencia en ese día.
B. Asistir la vía aérea con posición adecuada, administrar oxígeno a flujos altos,
aspirar secreciones. Iniciar monitoreo de signos vitales si no lo había. En niños
grandes la almohadilla se coloca bajo la nuca; en recién nacidos y lactantes
menores entre omóplatos.
C. Inmediatamente, evaluar la necesidad de Vía Aérea artificial, en base a criterios
del PALS actual. De ser necesario, reposicionar al niño e iniciar asistencia con
bolsa-reservorio-mascarilla (AMBU), previa información sobre tiempo de
ayuno. De ser necesario, colocar sonda gástrica.
D. Definir si se tiene destreza para vía traqueal o valorar inmediatamente otras
alternativas, como mascarilla laríngea. Si necesario, buscar ayuda de otros
profesionales de la salud en tanto se asiste con bolsa-reservorio, incluyendo
valoración de vía aérea difícil.
E. Si se va a intubar con cánula traqueal, el personal de salud que auxilia debe
apoyar para preparar todo el material que se requiere para el procedimiento, en
base a la edad. Lo mismo para mascarilla laríngea.
F. Recomendable aplicar la nemotecnia SOAPME para prepararse para el
procedimiento:

S: Size: calibre y tamaño adecuado para la edad del catéter de succión; verificar
funcionamiento adecuado del equipo de aspiración.
O: Oxígeno: que sea suficiente, en púritan o barboteador, según sea necesario.
A: cánula apropiada para vía Aérea, mascarilla, mascarilla laríngea, hoja
laríngea, guía intracánula, etc.
P: Pharmacy: preparar fármacos básicos para soporte de vida durante el
procedimiento, incluyendo antagonistas.
M: Monitoreo: FC, FR, oximetría, TA, estetoscopio, etc.
E: Equipo Especial: desfibrilador, parámetros de ventilador, etc.
G. Oxigenar al paciente previo al procedimiento, en base a criterios actuales.
H. Valorar necesidad de atropina. Si inestable, valorar fármacos cardiovasculares.
I. Administrar analgesia: si inestable hemodinámicamente, ketamina 1-1.5
mg/kg/dosis IV, 3-4 mg/kg/dosis IM, que se puede repetir después de 10
minutos. Si estable, fentanilo, 1-2 mcg/kg/dosis IV o IM ó nalbufina, 100
mcg/kg/dosis IV.
J. Sedación: midazolam, 50-100 mcg/kg/dosis si se va a utilizar mascarilla
laríngea. Midazolam, 100-200 mcg/kg/dosis si se utilizará tubo traqueal.
K. Relajación: nunca relajar al niño si no hay personal o material adecuado para el
procedimiento, es mejor esperar que el material y equipo sean óptimos. Si
estable hemodinámicamente, vecuronio 100 mcg/kg/dosis; si inestable, 50
mcg/kg/dosis.
L. Corroborar intubación correcta con expansión torácica adecuada, bilateral,
auscultación bilateral, saturación y frecuencia cardiaca; si es posible, también
gasometría, radiografía. El paciente que está intubado de manera correcta
empieza a mejorar con el procedimiento; el que no lo está, empieza a
inestabilizarse posterior a procedimiento (cianosis, desatura, baja FC y TA, etc.)
M. Colocar en ventilador con parámetros propios para la edad y la patología,
corroborando buena respuesta.
N. Cuadros anexos que el profesional de salud debe dominar, conocer y practicar,
antes de cualquier emergencia y necesidad de asistencia a la vía aérea.

Figura 4. Ruta crítica para intubación.

8. MONITOREO DE ANALGESIA Y SEDACIÓN INFANTIL A
LARGO PLAZO, ABSTINENCIA Y DELIRIO.
El manejo eficaz del dolor y la sedación depende de la efectividad de los
analgésicos/sedantes, pero también del uso de instrumentos de evaluación para
monitorizar los efectos y las metas de los fármacos administrados. Varios ensayos
controlados aleatorios (ECA) han proporcionado pruebas del uso de fármacos
 individuales como la morfina, midazolam, fentanilo, paracetamol y
dexmedetomidina [4, 5, 6,7], así como combinados, como fentanilo más midazolam,
etc. [8,9) El uso de fentanilo o morfina es una práctica común en todo el mundo
para la analgesia posoperatoria a largo plazo en recién nacidos a término, bebés y
niños, con infusiones continuas a dosis recomendadas en el cuadro previo. Los
opioides y / o las benzodiacepinas a menudo se administran durante la ventilación
artificial. Si el paciente requiere relajante muscular, utilizamos vecuronio o
cisatracurio a 100-300 mcg/kg/hora, con interrupciones en la madrugada para
valorar clínicamente a los niños en el pase de visita matutino. Es deseable
monitorizar con tren de 4, para evitar excesos que compliquen la evolución. Cuando
hay necesidad de administrar, por alguna razón, esteroides, debe tomarse precaución
adicional para la dosis a infusión continua.
Por ahora, toda la evidencia indica que se debe reducir el uso de sedantes en niños,
en quienes la interrupción diaria de la sedación/relajación parece factible y segura,
si bien, falta realizar un ensayo grande que lo avale. (10,11,12).
Los estudios han demostrado que se falla en el monitoreo y reevaluación constantes
del nivel de sedoanalgesia, y caemos en descuido e inefectividad. En resumen, el
objetivo general de la evaluación del dolor y la angustia no relacionada con el dolor,
es encontrar la dosis más adecuada para que el paciente individual elimine o reduzca
el dolor y la incomodidad a un nivel aceptable sin los efectos secundarios del
tratamiento. Por lo tanto, recomendamos que el efecto de un medicamento (por
ejemplo, el aumento o disminución en una bomba de infusión, o un bolo) se
reevalúe en función de su vida media farmacológica. Un valor fuera del rango
normal de la puntuación no debe resultar inmediatamente en un cambio en las dosis
de los medicamentos, sino reevaluar. 
Para realizar este trabajo, nos apoyamos en el monitoreo de la sedación. (Consultar
protocolo de monitoreo de sedación, síndrome de abstinencia y delirio en la UTIP)
Tenemos una estrategia para reducir la presencia de IWS (síndrome de abstinencia,
por sus siglas en inglés) e inicia con esfuerzos para reducir las dosis de
benzodiacepinas y / u opioides y, por lo tanto, evitar la sobredosificación. (13)
Una estrategia de destete para disminuir gradualmente las dosis de opioides y / o
benzodiacepinas es esencial para prevenir el IWS. Las opciones de estrategia
incluyen disminuir lentamente la velocidad de infusión intravenosa o usar una ruta
alternativa, como la vía enteral o subcutánea. Debe monitorizarse cuidadosamente
los datos del síndrome en cada paso del destete de los fármacos. Los principios
farmacológicos clínicos deben ir de la mano con el uso diario de instrumentos de
evaluación validados con buenas propiedades psicométricas. De este modo, la
dosificación y evaluación óptimas de los comportamientos específicos del paciente
crítico individual resultará en una sinergia óptima entre la atención y la cura.

A. SEDACIÓN: para evitar sobredosis o insuficiente manejo de sedación, la monitorizamos

con escala RASS (Cuadro 6). Así mismo, será necesario apoyarse en métodos certificados
 para medir niveles de sedación de manera objetiva, como el Índice Bi-espectral (BIS)
(Figura 5 y cuadro 7) y EEG continuo.

Cuadro 6. ESCALA DE RASS (RICHMOND AGITATION SEDATION SCALE)

+4 Combativo Combativo, violento, con peligro inmediato para el personal

+3 Muy agitado Agresivo, intenta retirarse tubos y catéteres

+2 Agitado Movimientos frecuentes y sin propósito; lucha con ventilador

+1 Inquieto Ansioso, pero sin movimiento agresivos o vigorosos

0 Alerta y calmado

-1 Somnoliento No está plenamente alerta, pero se mantiene despierto (por >

10”).

-2 Sedación leve Despierta brevemente (< 10”) a la voz con seguimiento con la
mirada

-3 Sedación moderada Movimiento o apertura ocular a la voz (pero sin seguimiento

con la mirada)

-4 Sedación profunda Sin respuesta a la llamada, pero movimiento o apertura ocular

al estímulo físico

-5 Sin respuesta Sin respuesta a la voz ni al estímulo físico

INDICE BIESPECTRAL (BIS):

El índice biespectral deriva del electroencefalograma. Se aplica a pacientes que son sometidos a
sedación moderada y profunda; con infusión de bloqueantes neuromusculares; y permite medir de
manera continua el nivel de conciencia del paciente. Reporta un nivel numérico que se lleva a una
correlación clínica.

Fig. 5. Correlaciones en el BIS (Índice Bi-Espectral)

Cuadro 7. Interpretación de BIS.

90 – 100 Despierto

70 – 90 Sedación leve a moderada

60 - 70 Sedación superficial

45 - 60 Sedación moderada

0 - 45 Sedación profunda

B. SINDROME DE ABSTINENCIA: DIAGNÓSTICO, PREVENCIÓN Y MANEJO.

El síndrome de abstinencia ocurre después de varios días de infusión continua, sea que
haya o no interrupción o modificación de las dosis de los sedantes (particularmente
benzodiacepinas) y opioides (básicamente fentanilo). En el caso del midazolam, la
incidencia es de 17-30%. (14,15) Es casi un hecho que una dosis acumulada de midazolam

de > 60 mg/kg va a generar síndrome de abstinencia. Una dosis acumulada de fentanilo >
1.5 mg/kg, o una infusión de > 5 días, tiene un 50% de posibilidades de desarrollar el
síndrome. Cuando la dosis acumulada de fentanilo es > 2.5 mg/kg o > 9 días de infusión,
100% de los niños tendrán el síndrome si no se toman las medidas pertinentes, como
reducción paulatina a medida que pasan los días y no se retira el fármaco.
El síndrome de abstinencia debe observarse desde dos ópticas: una preventiva, la otra
terapéutica.
a. Prevención: es la más importante, ya que evita la presencia del síndrome. Si a pesar de
esta óptica, el síndrome se desarrolla, pasamos al protocolo terapéutico. Hay
evidencia suficiente de que utilizar protocolos previene el síndrome de abstinencia en
un 58%, mientras que no utilizarlo sólo lo previene un 13 %. (16) Un protocolo inicial
de prevención del síndrome de abstinencia se diseñó en el 2005. (Cuadro núm. 8) (17)
Sin embargo, en la actualidad en nuestra UTIP aplicamos el protocolo de grupos de
riesgo, y en base a eso realizamos el ajuste a las infusiones. (18,19,20) (Consultar
cuadro 9).
Cuadro núm. 8. Protocolo de reducción de opioides y benzodiacepinas 2005.
TIEMPO DE LA INFUSION REDUCCIÓN DIARIA DE LA DOSIS BASAL
INICIAL.
<1 día No se ajusta
1-3 días 20%
4-5 días < 20%
6-7 días 13%
8-14 días 8-13%
15-21 días < 8%
>21 DÍAS 3%

Cuadro número 9: Grupos de riesgo.

NIVEL DE RIESGO DÍAS DE INFUSION RECOMENDACIONES
Bajo < 5 días No se recomienda protocolo de destete, en caso de

querer aplicarlo, se recomienda descender dosis de

infusión diaria original 25-50%.

 Moderado 5-7 días Reducción diaria original del 20% si no se diagnostica

cuadro activo o WAT-1 3-4.

Alto 7-30 días Reducción diaria original del 20% si no se diagnostica

cuadro activo o WAT-1 3-4.

Muy alto >30 días Reducción diaria de 10% si no se diagnostica cuadro

activo o WAT-1 3-4.

b. Terapéutica: cuando el síndrome de abstinencia ya se desarrolló, ya no se

conceptualiza como grupo de riesgo y se realiza el diagnóstico como tal, requiriendo
tratamiento específico, y no solo descenso programado. Cuando es por opioides, la
gran mayoría de la literatura recomendó para su manejo descenso paulatino de la
dosis (como en el protocolo preventivo) y además agregar metadona. Si no se cuenta
con metadona, puede utilizarse morfina oral o a infusión. Si tampoco hay morfina, solo
se descenderá la dosis de fentanilo como en preventivo y se interconsultará a clínica
del dolor. En el caso de diagnóstico de abstinencia por benzodiacepinas, la gran
mayoría de artículos prácticamente no tienen protocolos, la mayoría aplica sólo el
protocolo de descenso como en preventivo, y anexa dexmedetomidina, a una dosis de
0.2-1 mcg/kg/hora.
c. Ante la disparidad de la información actual, nosotros consultamos la página oficial del
Instituto para mejorar la calidad de atención de la salud (IHI, por sus siglas en inglés),
quienes apoyan fuertemente proyectos de prevención y manejo del síndrome de
abstinencia. (21)
d. En nuestra UTIP aplicamos el protocolo de la figura 6, para manejo de abstinencia por
opioides. (22)
e. La escala que utilizamos para diagnosticar síndrome de abstinencia es WAT-1
(Withdrawal Assessment Tool) (ver cuadro 10). El tiempo de observación del niño es
de 7 minutos para aplicar la escala wat-1.
a. El destete de midazolam se debe acompañar de dexmedetomidina 0.2-1 mcg/kg/hora,
para que haya una mejor tolerancia al retiro.
b. Una puntuación WAT-1 mayor o igual a 4 traduce presencia significativa del síndrome,
lo mismo si incrementa 2 puntos por encima del WAT-1 basal.
 c. Cuando hay protocolo de descenso de la infusión y se requiere dosis de rescate, si el
niño recibe más de 3 dosis de opioide o benzodiacepinicos, independientemente de su
escala WAT-1, se considera con presencia significativa del síndrome.
d. Siempre que haya presencia significativa del síndrome no debe reducirse la dosis de
opioide/benzodiacepina que correspondía ese día. Solo se reduce la dosis cuando no
hay presencia significativa del síndrome, con WAT < 3-4.
Cuadro 10. ESCALA WAT-1 PARA DIAGNÓSTICO DE SINDROME DE ABSTINENCIA.

PARÁMETROS PUNTAJE PUNTAJE

1. Signos/síntomas 12 horas previas 0= no 1= si

Diarrea

Vómitos

Temperatura > 37.8°c

2. Observación 2 mins antes de estimulación

Tranquilo 0, irritable 1

Temblores

Sudoración

Movimientos anormales o repetitivos

Bostezos o estornudos

3. Estimulación 1 minuto (llamada por su nombre, tocar de modo suave, estimulo

doloroso si no responde a las previas)

Sobresalto al tocar

Aumento de tono muscular

4. Recuperación tras estímulo

Tiempo hasta que se calma

< 2 mins 0
 2-5 mins 1

>5 mins 2

INTERPRETACIÓN: 11 síntomas y una puntuación máxima de 12. Los 3 primeros síntomas se

refieren a las 12 horas previas. Los 5 siguientes se recogen durante la observación del paciente al
menos 2 minutos. Posteriormente se estimula al paciente hablándole o tocándole, incluso con
estímulo doloroso si no responde, para ver respuesta (siguientes 2 síntomas). Por último, se
puntúa al tiempo en que se tranquiliza tras el estímulo. Una puntuación igual o superior a 3 indica
síndrome de abstinencia.
Figura 6. Ruta crítica para manejo de síndrome de abstinencia.

C. DIAGNÓSTICO DE DELIRIO.
Se define como disfunción neurológica aguda, fluctuante, manifestada por alteración del
conocimiento y la conciencia. Puede ser por enfermedad directa del cerebro, o por todo el
soporte farmacológico hospitalario. Se considera una complicación hospitalaria, en
general reversible. Una vez realizado el diagnóstico, se envía interconsulta al servicio de
Psiquiatría para su manejo. El diagnóstico lo realizamos a través de la escala CAPD.
(Cornell Assessment of Pediatric Delirium) (Cuadro 11) Una vez diagnosticado, se debe
 interconsultar a paidopsiquiatría, quien posiblemente inicie quetiapina, la cual amerita
monitorizar intervalo QT, dado que puede prolongarse. Es adecuado mencionar que la
FDA no lo autorizado para niños.

Cuadro 11. Escala CAPD (No aplica con RASS 4-5)

Nunca Raramente A veces Frecuente Siempre

4 3 2 1 0

¿Establece contacto ocular con el

cuidador?

¿Las acciones tienen un propósito?

¿Es consciente del entorno?

¿Comunica sus necesidades y deseos?

Siempre Frecuente A veces Raramente Nunca

0 1 2 3 4

¿Está inquieto?

¿Está inconsolable?

¿Está poco activo, pocos movimientos,

mientras está despierto?

¿Tarda mucho tiempo en responder a

estímulos?

*Interpretación: se aplica cada 8 horas en pacientes que no están en sedación profunda. Si suma > 9 puntos, se diagnostica

Delirio.

9. MONITOREO DEL DOLOR.

La meta fundamental de la analgesia es eliminar el dolor, lo que obliga a monitorizarlo de

manera estricta para brindar el confort necesario. Utilizamos escalas que nos informan el
nivel de dolor, lo que permite tomar decisiones terapéuticas.
a. Neonatos: escala CRIES (Crying-Requires oxygen administration-Incresed vital signs-
Expression-Sleeplessness). (Consultar Cuadro 12).
 b. Niños 3-7 años: escala POPS (Pediatric Objetive Pain Scale) (Cuadro 13)
c. Niños > 3 años en general: escalas simples objetivas y subjetivas, como la de color
(figura 7), numérica (8), y caritas de Oucher (9). Para todas ellas, la interpretación del
resultado es: 0: no dolor; 1-2: dolor leve; 3-5: dolor moderado; 6-8: dolor intenso; 9-10:
insoportable.
d. El monitoreo permitirá realizar ajustes al soporte farmacológico.

Cuadro 12. Escala CRIES, útil en periodo posoperatorio.

Parámetro Valoración Puntaje

Llanto No 0
Tono agudo, consolable 1
Inconsolable 2

Necesidad de 02 para Sa02 Aire ambiental 0

>95%. Fi02 < 30% 1
Fi02 > 30% 2

Aumenta TA y FC Basal 0
Aumenta <20% de basal 1
Aumenta >20% de basal 2

Expresión Normal, sin muecas 0

Muecas 1
Muecas y gruñidos 2

Sueño Continuamente dormido 0

Despierta frecuentemente 1
Constantemente despierto 2

0= no dolor. 1-2: dolor leve, 3-5: moderado, 6-8: intenso, 9-10: insoportable

Cuadro 13. Escala POPS

Parámetro Valor Puntaje

TAS Aumenta < 10% de basal 0

Aumenta 10-20% de basal 1
Aumenta > 20% de basal 2

Llanto No 0
 Consolable 1
Inconsolable 2

Movimientos Tranquilo, relajado 0

Intranquilo, inquieto 1
Rígido, muy agitado 2

Agitación Dormido y/o tranquilo 0

Furioso, pero se calma 1
Histérico, sin consuelo 2

Quejas de dolor Dormido o contento 0

No localiza el dolor 1
Localiza el dolor 2

0: sin dolor; 1-2: leve; 3-5: moderado; 6-8: intenso; 9-10: insoportable

Figura 7. Escala de color.

Figura 8. escala de dolor numérica.

Figura 9. Escala de Oucher o caras.

BIBLIOGRAFÍA.
1. Coté CJ, Wilson S, AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, AMERICAN ACADEMY OF
PEDIATRIC DENTISTRY. Guidelines for Monitoring and Management of Pediatric Patients
Before, During, and After Sedation for Diagnostic and Therapeutic Procedures: Update
2016. Pediatrics. 2016; 138(1)
2. Página oficial: https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm532356.htm
3. Anesthesiology. 2002 Apr;96(4):1004-17. Practice guidelines for sedation and analgesia by
non-anesthesiologists. American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and
Analgesia by Non-Anesthesiologists.
4. Evans JM: computer controlled anaesthesia. En :O Praskash ed. Computing anaesthesia
and intensive care. Martinus Nijhoff, Boston. 1983; 279-291.
5. Ceelie I, de Wildt SN, van Dijk M, van den Berg MM, van den Bosch GE, Duivenvoorden HJ,
de Leeuw TG, Mathot R, Knibbe CA, Tibboel D. Efecto del paracetamol intravenoso sobre
los requisitos de morfina postoperatoria en neonatos y Bebés sometidos a cirugía mayor
no cardíaca: un ensayo controlado aleatorio. Jama 2013; 309 : 149-154. doi: 10.1001 /
jama.2012.148050. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
6. Anand KJ, Hall RW, Desai N, Shephard B, Bergqvist LL, Young TE, Boyle EM, Carbajal R,
Bhutani VK, Moore MB, Kronsberg SS, Barton BA, NEOPAIN Grupo de investigadores del
ensayo Efectos de la analgesia morfina en neonatos prematuros ventilados : resultados
primarios del ensayo aleatorizado NEOPAIN. Lanceta. 2004; 363 : 1673-1682. doi:
10.1016 / S0140-6736 (04) 16251-X. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
7. Hunseler C, Balling G, Rohlig C, Blickheuser R, Trieschmann U, Lieser U, Dohna-Schwake C,
Gebauer C, Moller O, Hering F, Hoehn T, Schubert S, Hentschel R, Huth RG, Muller A,
Muller C, Wassmer G, Hahn M, Harnischmacher U, Behr J, Roth B, Clonidine Study G
Infusión continua de clonidina en recién nacidos y lactantes ventilados: un ensayo
controlado aleatorio. Pediatr Crit Care Med. 2014; 15 : 511–522. Doi: 10.1097 /
PCC.0000000000000151. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
8. Carney L, Kendrick J, Carr R. Seguridad y efectividad de la dexmedetomidina en la unidad
de cuidados intensivos pediátricos (SAD-PICU) Can J Hosp Pharm. 2013; 66 : 21–
27. [ Artículo libre de PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
9. Welzing L, Link F, Junghaenel S, Oberthuer A, Harnischmacher U, Stuetzer H, Roth B.
Tolerancia, abstinencia o hiperalgesia inducida por remifentanilo en lactantes: un ensayo
controlado aleatorio. Ensayo RAPIP: analgesia basada en remifentanilo y sedación de
pacientes pediátricos de cuidados intensivos. Neonatología. 2013; 104 : 34–41. doi:
10.1159 / 000348790. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
10.  Rigby-Jones AE, Priston MJ, Sneyd JR, McCabe AP, Davis GI, Tooley MA, Thorne GC, Wolf
AR. Remifentanil-midazolam sedación para pacientes pediátricos que reciben ventilación
mecánica después de una cirugía cardíaca. H. J Anaesth. 2007; 99 : 252–261. doi: 10.1093 /
bja / aem135. [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
11. Gupta K, Gupta VK, Jayashree M, Singhi S. Ensayo controlado aleatorizado de infusiones de
sedantes interrumpidas versus continuas en niños ventilados. Pediatr Crit Care
Med. 2012; 13 : 131-135. doi: 10.1097 / PCC.0b013e31820aba48. [ PubMed ]
[ CrossRef ] [ Google Scholar ]
12. Wildschut ED, Hanekamp MN, Vet NJ, Houmes RJ, Ahsman MJ, Mathot RA, de Wildt SN,
Tibboel D. Factibilidad de la sedación y la interrupción de la analgesia después de la
canulación en neonatos mediante oxigenación por membrana extracorpórea. Cuidados
intensivos med. 2010; 36 : 1587-1591. doi: 10.1007 / s00134-010-1931-4. [ Artículo libre
de PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
13. Veterinario NJ, de Wildt SN, Verlaat CW, Knibbe CA, Mooij MG, Hop WC, van Rosmalen J,
Tibboel D, de Hoog M, Skic. Interrupción diaria de la sedación en niños críticamente
enfermos: protocolo de estudio para un ensayo controlado
aleatorizado. Ensayos 2014; 15 : 55. doi: 10.1186 / 1745-6215-15-55. [ Artículo libre de
PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
14. Tobias JD. Tolerancia, abstinencia y dependencia física después de la sedación y analgesia
a largo plazo de niños en la unidad de cuidados intensivos pediátricos. Crit Care
Med. 2000; 28 : 2122–2132. doi: 10.1097 / 00003246-200006000-00079. [ PubMed ]
[ CrossRef ] [ Google Scholar ]
15. Playfor S. et al. Consensus guidelines on sedation and analgesia in critically ill children.
Intensive Care Med (2006) 32:1125–1136
16. Fenn N. et al. Opioid and benzodiazepine weaning in pediatric patients: review of current
literature. Pharmacotherapy. 2017 Nov;37(11):1458-1468.
17. Intensive and Critical Care Nursing (2005) 21, 179—186
18. Vipond J. et al. Shortened Tpaer Duration after Implementation of a standarized Protocol
for iatrogenic Benzodiazepine and opioid Withdrawal in Pediatric Patients: results of a
Cohort Study. Pediatr Qual Saf 2018; 3:e 079
19. : Sanchez N. et al. Implementation of a Risk-Stratified Opioid Weaning Protocol in a
Pediatric Intensive Care Unit. Journal of Critical Care, 2017)
20. Fenn, N. E., & Plake, K. S. Opioid and Benzodiazepine Weaning in Pediatric Patients:
Review of Current Literature. Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and
Drug Therapy, 37(11), 1458–1468. 2017
21. Institute for Healthcare Improvement. Reduce adverse drug events involving narcotics and
sedatives. Available from:
http://www.ihi.org/resources/Pages/Changes/ReduceAdverseDrugEventsInvolvingNarcoti
csand Sedatives.aspx.)
22. Genevieve D´Souza. Pharmacological Strategies for Decreasing Opioid Therapy and
Management of Side Effects from Chronic Use; Children review.
23. Genevieve D´Souza. Pharmacological Strategies for Decreasing Opioid Therapy and
Management of Side Effects from Chronic Use; Children review