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13 - Fiebre semiología

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Dr.

Ricardo Velásquez Uceda

EL CENTRO REGULADOR DE LA T° CORPORAL ESTA EN EL HIPOTALAMO.

Hipotálamo anterior: área preóptica (termolisis).  Receptores térmicos en la piel y tej. profundos.  Hipotálamo posterior: Cuerpos mamilares, producción y conservación del calor corporal (termogénesis).

El control de la temperatura corporal se realiza por el hipotálamo.  Las neuronas de su porción anterior y posterior reciben e integran dos tipos de señales: una procedente de los receptores de frío y calor que llegan por los nervios periféricos, y otra de la temperatura de la sangre que baña la región.

En condiciones normales el centro regulador hipotalámico equilibra el exceso de producción de calor derivado de la actividad metabólica en los músculos y el hígado, con la pérdida de calor producida a partir de la piel y pulmón.

VASODILATACION CUTANEA  SUDORACION  REDUCCION DE LA PRODUCCION DE CALOR

  

Vasoconstricción cutánea. Piloerección. Aumento de la producción de calor: - temblores o escalofríos (N. dorsomedial). - excitación simpática (adrenalina y noradrenalina) aumenta el metabolismo celular: termogénesis química. - aumento de secreción de tiroxina (T3, T4).

Es el nivel crucial de temperatura, por encima del cual la pérdida de calor será mayor que su producción ↓ Tº y con valores menores al PAT la producción de calor será mayor ↑ Tº.  Tº central = 37.1 °C.

Combustión de Alimentos b Fuentes Externas b Sistema Orgánico: -RESPIRACIÓN Y CIRCULACIÓN 20% -METABOLISMO CEREBRO 10% -METAB. MÚSCULO 20% -VISCERAS ABDOMINALES 50%
b

RADIACIÓN 60%  EVAPORACIÓN 22-27%  CONVECCIÓN 12-15%  CONDUCCIÓN calor 0.3%

Mediante la vasodilatación y la sudoración se pierde el calor de la piel, bien por radiación o conducción.

Edad.  Sexo.  Actividad física.  Horario del día.  Lugar anatómico de la medición: oral, axilar, rectal, ótica,esofágica,vesical  VN = 36 – 37 ºC ±0.5

La temperatura corporal, medida en la boca o el recto, oscila en torno a un valor basal (36,8º ± 0,4 ºC), mientras que la temperatura axilar suele ser 0,6 ºC más baja. Sigue un ritmo circadiano con el nivel más bajo a las 6 de la mañana y el máximo a las 4 de la tarde. Se define la fiebre como una temperatura matutina superior a 37,2 ºC y vespertina superior a 37,7 ºC2. A la fiebre por encima de 41,5 ºC se la denomina hiperpirexia.

La temperatura normal en individuos sanos varía alrededor de 0,5º, influyendo sobre ella diferentes factores (ciclo ovárico, embarazo, ejercicio, estado postprandial, endocrinopatías,

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En la antigua Grecia: signo beneficioso. Hipócrates: “la fiebre cocinaba el exceso del humor” Galileo Galilei en 1593: termoscopio de agua. Gabriel Farenheit en 1714: termómetro de mercurio. Anders Celcius en 1742: escala ºC Carl Wunderlich 1868: su uso en la práctica médica.

Sinonimia: Pirexia  Respuesta fisiológica compleja a una enfermedad, mediada por citoquinas pirógenas, caracterizada por una elevación de la temperatura central (Stedman`s Medical Dictionary 1995)

La fiebre se define como la elevación de la temperatura del núcleo corporal por encima de la variación diaria normal, ocasionada  por una elevación del punto de control del centro termorregulador.

Cuando la temperatura corporal es mayor de 37.6 ºC (Rectal) AMA.  Elevación regulada de la temperatura central debido a efectos asociados a infección o enfermedad (Boron-Boulpaep 2003).  Tº = 38 a 41 ºC

  

Tres tipos de fiebre: a) fiebre de corta duración: menos de 7 días; b) fiebre de duración intermedia: duración entre 1 y 4 semanas y c) fiebre prolongada de origen desconocido (FOD): persistencia de una temperatura superior a 38 ºC durante más de 3 semanas sin diagnóstico tras estudios adecuados y de al menos 3 visitas ambulatorias o 3 días de ingreso hospitalario.

La respuesta febril es una compleja reacción fisiológica a la enfermedad, que conlleva alteraciones en el centro regulador de la temperatura mediada por citocinas, la generación de reactantes de fase aguda y la activación de numerosos sistemas fisiológicos, endocrinológicos e inmunológicos.

La fiebre aparece cuando hay una elevación del “punto de ajuste” del centro termorregulador.  PIROGENOS EXOGENOS: Microorganismos, proteínas y otras sustancias, especialmente las toxinas pueden elevar el “punto de ajuste”.

Cuando las bacterias o productos de degradación de las mismas, están en los tejidos o la sangre, son fagocitados por los Leucocitos sanguíneos, Macrófagos tisulares y Linfocitos T.  Estas células blancas liberan a la circulación Citoquinas.  PIROGENOS ENDOGENOS: IL-1, IL-6, TNF, MIP , Interferón.

          

IL-1α IL-1β IL-6 IL-8 TNF-α TNF- β MIP-1α MIP-1 β INF-α INF-β INF-γ

Citoquinas atraviezan la BHE y van a actuar sobre las céls. Endoteliales del OVLT e Hipotálamo para liberar PG E2.  PG E2 se une con a EP3 en las células del CTR del Hipotálamo, induce la liberación de AMPc y va elevar el “punto de ajuste”.  Inicia la respuesta Febril.

Respuesta Febril:  El Hipotálamo neuronalmente inicia los mecanismos efectores que aumenten la temperatura corporal central hasta el nuevo “punto de ajuste”.  La Fiebre es establecida.  Potente pirógeno estimula directamente a las células. Endoteliales del Hipotálamo.

PRINCIPIO  CRECIMIENTO  PERIODO DE ESTADO  DESCENSO  TERMINACION

PRINCIPIO

-

PERIODO PIRETOGENO INICIAL SE CARACTERIZA POR LASCITUD Y ESCALOFRIOS

CRECIMIENTO
39.2 39 38.8 38.6 38.4 38.2

-

PERIODO DE OSCILACIONES ASCENDENTES GRAFICAS
1 2 3 4 5 6 7

CURACION: -LISIS -CRISIS MUERTE: -HIPERTERMIA -COLAPSO


-

PERIODO DE ESTADO

ACME O FASTIGIUM - EN GRAFICA: OSCILACIONES ESTACIONARIAS [VARIACIONES DE TEMPERATURA]  REMISION  EXACERBACION


-

PERIODO DE ESTADO

ACME O FASTIGIUM - EN GRAFICA: OSCILACIONES ESTACIONARIAS [VARIACIONES DE TEMPERATURA]  REMISION  EXACERBACION

1ª FASE. PRODROMICA: Cefalea leve, fatiga, malestar general.

2ª FASE. FRIALDAD: Sensación de frío, piel pálida, tipo “piel de gallina” y finalmente los temblores o escalofríos.

3ª FASE. RUBOR: Cesan los temblores, piel caliente y enrojecida, sensación de calor.
4ª FASE DEFERVESCENCIA:

Inicio de la sudoración

FIEBRE CONTINUA: La temperatura permanece alta con mínimas variaciones (<1 ºC)  FIEBRE INTERMITENTE: La temperatura retorna a lo normal al menos una vez c/24 horas.

FIEBRE REMITENTE: La temperatura no retorna a lo normal, con variación de pocos grados (>1ºC).  FIEBRE RECURRENTE: Hay uno o más episodios de fiebre que duran varios días, con uno o más días de temperatura normal entre episodios.

40 39 38 37 36 35 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

FIEBRE CONTINUA (Meseta)   Temperaturas superiores a 39ºC con oscilaciones de 1ºC durante varios días.

FIEBRE REMITENTE

  Fiebre

con fluctuaciones de temperatura superiores a 1.5ºC (no llegan a la
temperatura normal) Elevaciones alternadas con descenso (pero éstos sí llegan a la cifra normal)

FIEBRE INTERMITENTE

 

39.2 39 38.8 38.6 38.4 38.2 1 2 3 4 5 6 7

FIEBRE REMITENTE

39

FIEBRE INTERMITENTE

38.5 38 37.5 37 36.5 36 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

FIEBRE RECURRENTE

 

Varios días de aumento de la temperatura corporal alternados con varios días de temperatura normal.

FIEBRE ONDULANTE

 

Ondas febriles separadas por intervalos de febrícula o temperatura normal.

FIEBRE CONTINUA FIEBRE REMITENTE

§ Sepsis,

tuberculosis crónica, neumonía vírica reumática aguda, supuraciones, bronconeumonías sepsis urinaria y biliar, absceso del hígado, paludismo

§ Fiebre

FIEBRE INTERMITENTE

§ Septicemia,

FIEBRE RECURRENTE

§ Meningococcemi

as, malaria

§ Brucelosis, 

FIEBRE ONDULANTE

enfermedad de Hodgkin, Endocarditis

En su mayoría, son consecuencia de un desequilibrio en el balance entre producción y pérdida de calor, sin mediar modificaciones producidas por el pirógeno endógeno en el punto de ajuste.  Pueden deberse a una temperatura ambiente muy elevada, a una falla en los mecanismos periféricos de disipación del calor en un medio ambiente caluroso y húmedo.

HIPERTERMIA:  Golpe de calor.  Hipertermia maligna por anestésicos.  Hipertermia inducida por drogas.  Síndrome neuroléptico maligno.

El golpe de calor dt. insolación :es una emergencia médica auténtica.  Es la temperatura corporal > 40 ºC con disfunción del sistema nervioso central;  Es una forma de hipertermia que induce a: respuesta inflamatoria sistémica + disfunción orgánica múltiple.  La encefalopatía es la manifestación predominante.

Creatincinasa (CPK) elevada,  Sin rigidez muscular (lo que permite diferenciarlo del síndrome neuroléptico maligno),  hipernatremia,  hemoconcentración,  leucocitosis,  azoemia y  alteraciones bioquímicas hepáticas.

El golpe en su forma clásica o pasiva, se presenta en condiciones de alta temperatura y humedad ambiental;  Frecuentemente son ancianos que viven en hogares con una ventilación deficiente;  no hay sudación en el 85% de los pacientes.

El golpe de calor en su forma activa o asociada al ejercicio ocurre en jóvenes sanos que han realizado ejercicio extenuante en ambientes muy calurosos;

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Caracterizado por : Inicio más brusco en comparación con la forma clásica, No es frecuente la deshidratación e hipovolemia, Hay rabdomiólisis, coagulación intravascular diseminada, hipocalcemia e hipofosfatemia, hipoglucemia, hiperpotasemia e hiperuricemia.

El síndrome neuroléptico maligno es un trastorno de aparición rara, observado más frecuentemente en varones jóvenes con enfermedades psiquiátricas que toman neurolépticos, con mayor riesgo si se asocian con litio y antidepresivos.  De carácter idiosincrásico grave, es un cuadro potencialmente fatal.

La deshidratación, el calor y el ejercicio muscular intenso son situaciones que favorecen la aparición de este síndrome. Fisiopatología :Efecto de los neurolépticos sobre el funcionamiento del sistema extrapiramidal y del hipotálamo; una de las hipótesis indica que la causa debe estar mediada por la reducción de la actividad dopaminérgica en el sistema nervioso central, y afectar a los núcleos de la base y al hipotálamo. El descenso en la actividad dopaminérgica explica la hipertermia y el fallo multiorgánico que tienen lugar en este síndrome.

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FI: Insidioso +f: en los primeros días de tratamiento, o 5-10 días después de haberse suspendido Los síntomas incluyen: • Hipertermia, generalmente tardía. • Síntomas extra piramidales (rigidez muscular general, disartria, sialorrea, catatonía, parkinsonismo y distonía).

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• Disautonomía (sudación profusa, incontinencia urinaria, labilidad de la tensión y de la frecuencia cardíaca). • Fluctuación del estado mental. • Rabdomiólisis, en la que la CPK llega a valores 100 veces superiores a los normales. • Hipoxemia, leucocitosis y acidosis mixta.

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Aumenta la actividad de los sistemas defensivos: Los granulocitos exhiben aumento de su actividad fagocítica. Aumenta la producción de interferón antiviral. El pirógeno endógeno estimula la actividad y proliferación linfocitaria. Limita la replicación de microorganismos invasores. Previene la replicación viral.

 

En los niños con riesgo de convulsiones se debe tratar la fiebre. En adultos con insuficiencia cardíaca o pulmonar previa. El consumo de oxígeno aumenta un 13% por cada elevación de 1ºC por encima de 37ºC. Alteraciones del estado mental en pacientes con demencia. La fiebre muy elevada (T > 42ºC) produce daño en el sistema nervioso central y cuando es  prolongada  lleva a consunción (adelgazamiento y pérdida muscular)

Objetiva una enfermedad presente y  da una idea de la gravedad de ésta.  Util para hacer un control de la enfermedad, por su evolución, curación o mejoría.

Gracias.

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