FIEBRE

Elevación de la temperatura corporal por encima de la

variación circadiana normal.
● Consecuencia: cambios en el centro termorregulador de la
región anterior del hipotálamo
○Síndrome que incluye síntomas y signos circulatorios
(taquicardia, hipotensión); respiratorios (polipnea); digestivos
(anorexia, sensación de empacho gástrico, sed excesiva, etc);
nervioso (astenia, inapetencia, cefalea, sudación,
quebrantamiento, escalofríos) en algunos casos, delirio,
convulsiones.
RESPUESTA FEBRIL ● Los mecanismos termorreguladores Involucrados en la
Reacción fisiológica compleja a la enfermedad que incluye génesis de la fiebre son los que el SH no febril utiliza para
una elevación mediada por citocinas de la t° central, la mantener la temperatura corporal normal en un ambiente
generación de reactantes de fase aguda y la activación de frío.
sistemas fisiológicos, endocrinos e Inmunológicos FISIOPATOLOGIA
Definición:
La temperatura corporal promedio normal de los adultos ➔ Temperatura corporal: balance entre la producción de
sanos, medida en la cavidad bucal, es de 36,8 ± 0,4 °c. Existen calor por parte del organismo (hígado y músculos) y la
diferencias en valores, de acuerdo con el territorio anatómico pérdida de calor por la periferia.
que se emplea en la medición. La temperatura rectal es 0,3 °C ➔ Si hay una causa desencadenante producirá VC
superior a la obtenida, en la cavidad bucal y a su vez, excede (vasoconstricción) retirando el FS (flujo sanguíneo) desde las
0,6 °C la registrada en la axila. zonas más distales para impedir la pérdida de calor
fiebre ➔ Se pueden producir escalofríos para aumentar la
la elevación regulada de la temperatura corporal por encima producción del mismo
de los valores normales (> 37,5 °C en la cavidad oral) por la Pirogenos son sustancias que causan fiebre: ➔ exógenos
reprogramación de los centros termorreguladores (microorganismos)
hipotalámicos, mediada por citocinas, en respuesta defensiva ➔ Inducen la liberación de pirógenos-endógenos como la
a un estímulo pirogénico exógeno (capaz de producir calor). Interleucina 1 (IL-1), Factor de Necrosis Tumoral-Alfa (TNF-
En función del ritmo circadiano deben considerarse como alfa), IL-6 y otras citoquinas, activando el sistema inmune.
fiebre los registros matinales > 37,2°C y los vespertinos > ➔ Prostaglandinas E2 (PGE2) se producen en respuesta a los
37,7°C. Cuando la fiebre es muy elevada(> 41,5 °C) = pirógenos circulantes y elevan el punto de ajuste (Set point)
hiperpirexia. En la fiebre, la temperatura corporal se eleva de la temperatura en el centro termorregulador del
como resultado de una respuesta homeostática intacta. hipotálamo. ➔ La actividad antipirética de los
Los pacientes añosos y con un deterioro de la función antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y el paracetamol es
cardíaca y shock tienden a tener una temperatura corporal debida a la inhibición de la síntesis de PGE2 en el SNC en
normal más baja que los adultos jóvenes. Así, una respuesta a los pirógenos -endógenos.
temperatura oral > 37,2 ºC o una temperatura rectal > 37,9 ºC
debería considerarse fiebre en el geronte.
hipotermia la temperatura corporal central < 35 °C. Puede
ocurrir en forma accidental - por exposición a una
temperatura ambiental baja, como consecuencia de una
condición de enfermedad (sepsis, shock, mixedema) o
consumo de drogas (alcohol, psicofármacos, anestésicos,
marihuana).

Fiebre es buena o mala?
Durante la fiebre:
a) algunos microorganismos (Streptococcus pneumoniae)
pueden ser inhibidos directamente por la temperatura
corporal elevada
b) mejora la función inmunitaria expresada por un
incremento de la síntesis de anticuerpos, aumenta la
activación de linfocitos T, la función de los neutrófilos y el
metabolismo oxidativo de los macrófagos
c) algunos antimicrobianos son más eficaces.
• Como contrapartida, la actividad de las células NK y la
producción de linfocitos T citotóxicos se deterioran con la
fiebre. Además, las temperaturas extremas (igual a 42 °C
mayor) son nocivas para los procesos inmunitarios que
mejoran con la fiebre moderada (cambios morfológicos en los
neutrófilos)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
los registros térmicos mayores de 37,5 °C en la cavidad bucal
pueden plantear el DX diferencial entre fiebre e hipertermia
(que no es sinónimo de fiebre).
hipertermia elevación de la temperatura corporal por encima
de los valores normales debido a:
1. Producción excesiva de calor (ejercicio prolongado e
intenso, reacciones adversas a neurolépticos y anestésicos,
tirotoxicosis).
2. Disminución de la disipación de calor (por temperatura y
humedad ambiental elevadas; golpe de calor).
3. Pérdida de la regulación central (daño del centro
hipotalámico termorregulador por traumatismo, hemorragia,
tumor)
Fiebre
Ante variaciones de la temperatura ambiental: ● Centro
termorregulador del hipotálamo es el encargado de controlar
la temperatura ● Mediante la alteración en la producción de
calor metabólico a partir del músculo o el hígado ● O a través
de la regulación de la disipación de calor, sobre todo a través
de la piel y pulmones.
clasificación de fiebre
➔ SEGÚN LA DURACIÓN
Fiebre de corta duración: es la más habitual y suele ser
debida a infecciones leves que se resuelven en menos de 2
semanas. Fiebre persistente o prolongada: cuando dura más
de 2 semanas
➔ SEGÚN EVOLUCIÓN:
En función del progreso que la temperatura sigue a lo largo
del tiempo, se puede diferenciar una serie de patrones de
fiebre que incluso nos pueden ayudar a Identificar la causa de
la misma:
Fiebre continua: es una elevación de la temperatura
moderadamente persistente, con mínimas oscilaciones diarias
(no mayor a 0.6°C/dia).
Fiebre intermitente o en agujas: la temperatura sufre grandes
oscilaciones, entre fiebre alta y normalidad a lo largo de cada
día, o bien se alternan unos días con fiebre y otros sin ella,
con un ritmo fijo.
Intermitente (héctica o séptica): Las elevaciones térmicas
retoman a valores normales durante cada día de Fiebre.
Ejemplos abscesos bacterianas tuberculosis miller, linfomas
Continua (sostenida): No presenta variaciones mayores a
0,6°C por día. Ejemplos: neumonía neumocócica

Fiebre remitente: la temperatura se mantiene siempre

elevada pero con oscilaciones diarias mayores de 1 °C. - No
baja a valores normales durante cada día de fiebre - Durante
su evolución, nunca se alcanzan valores normales durante
cada dia de fiebre. La mayoría de afecciones febriles se
presentan de esta manera
Fiebre reincidente (recurrente, periódica u ondulante): se
produce una alternancia de periodos de fiebre continua con
otros de normalidad térmica (apirexia).
Fiebre de Pel-Ebstein: Consiste en periodos febriles de 4 o 5
días que alternan con periodos afebriles de duración similar y
se repiten en forma regular durante varios meses.
Recurrente: Reaparece luego de uno o más días sin fiebre
cuantificada. Esta a su vez, puede presentar patrones
intermitente, continuo o remitente (fiebre en dromedario,
segundo ejemplo)
➔ SEGÚN SU INICIO:
Fiebre de inicio brusco comienza de forma repentina.
Fiebre de inicio lento: el aumento de la temperatura se
produce de manera gradual.
MUY IMPORTANTE A LA HORA DE RECIBIR UN PACIENTE Y
FORMULAR UN MEDICAMENTO
COMPLICACIONES DE LA FIEBRE:
Temperatura > 41°C ● desnaturalización de las proteínas ●
Liberación de citoquinas inflamatorias ● Activa la cascada de
coagulación CID
➔ Niños: convulsiones febriles (< 3 años): el riesgo de
convulsiones se incrementa en niños que las han
experimentado previamente, presentan alteración del SNC o
en aquellos en cuya historia familiar se hayan registrado otros
casos. convulsiones por lo general serán provocadas o su
origen será en la mayoría de veces : - gástricas - Respiratorias
– Genitourinarias
➔ Ancianos: disminuye la percepción de la sed y la
capacidad de respirar En el adulto mayor que es > 65 años
pueden originar casos de - Demencia – Delirio.
Desde el punto de vista clínico: fiebre debe interpretarse
como un sintoma/signo que expresa la liberación de un
conjunto de citocinas que no solo llevan la termorregulación a
un valor superior al normal sino que, además, estimulan la
producción de reactantes de fase aguda y activan sistemas
metabólicos, endocrinos e inmunitarios. finalidad es mejorar
la respuesta del huésped a un estímulo agresivo.

SIGNOS Y SÍNTOMAS:
Dependiendo de la patología que cause la fiebre: ●
Sudoración, taquicardia y escalofríos (vc periférica y la rigidez
muscular para el mantenimiento de la homeostasis). ●
Fiebre de origen desconocido
Artralgias y mialgias: relacionadas con liberación de pirógenos
Enfermedad febril caracterizada por:
endógenos. ● La alta temperatura corporal nubla la función
1. Duración de por lo menos 3 semanas
intelectual y causa desorientación y delirio, especialmente en
2. temperatura igual a 38,3 °C o mayor por lo menos en 3
aquellos pacientes con demencia, arteriosclerosis cerebral o
ocasiones
alcoholismo.
3. Imposibilidad de lograr el diagnóstico etiológico después
de una semana de evaluación con el paciente internado.
Deben de tener en cuenta que tienen que excluir las
enfermedades autolimitadas, con los síndromes que generan
en historia clínica, por ello la importancia de desarrollar todo
paso a paso. tienen diferentes rangos de incidencia: l.
Infecciones (30-4-0%). 2. Neoplasias (20-30%) (la fiebre
paraneoplásica se asocia, en algunos tumores, con niveles
plasmáticos elevados de IL-6). 3. Enfennedades del colágeno
( 10-20%). 4. O tras patologías (15-20%).
La asociación de fiebre con determinados hallazgos
semiológicos constituye un signo de alarma que sugiere al
médico la existencia de una enfermedad grave subyacente,
por ejemplo: 1. La fiebre con cefalea y confusión mental debe
interpretarse como un síndrome meníngeo mínimo. 2. La
fiebre de comienzo súbito asociada con lesiones purpúricas o
petequiales en la piel y las mucosas es una asociación
evocadora de meningococcemia. Si está acompañada por el
desarrollo temprano de hipotensión y progresa a púrpura
fulminante, expresa la necrosis hemorrágica de órganos
vitales (entre ellos. las glándulas suprarrenales) del síndrome
de Waterhouse-Friderichsen. 3. La fiebre con petequias en el
fondo de saco conjuntival puede observarse en la meningitis
bacteriana y en la endocarditis infecciosa. 4. La coexistencia
de fiebre con escalofríos, hipotensión arterial y alteraciones
del sensorio sugiere bacteriemia. 5. La fiebre en el enfermo
esplenectomizado o neutropénico es una emergencia médica.
DOLOR
Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un
daño actual o potencial de los tejidos, o descripta en términos
de ese daño."
"Dolor es aquello que la persona que lo experimenta dice que
es, y existe cuando la persona dice que existe”
Por qué tratar el dolor?
1. Razones humanitarias
2. razones fisiológicas: injuria tisular - respuesta local:
liberación de mediadores que aumentan la respuesta de
nudos y receptores periféricos al estímulo doloroso.
Respuesta sistémica: liberación de hormona de estrés
3. Respuesta psicológica
tener un buen ACERCAMIENTO AL
PACIENTE es primordial
● Es primordial establecer una buena comunicación de
manera que el paciente y su familia tengan confianza en el
médico y cooperen para alcanzar los objetivos propuestos.
● Es importante informar al paciente y sus allegados de los
pasos y procedimientos que se van a seguir; responder sus
inquietudes; instruirlos con el lenguaje apropiado a su nivel
cultural y con el suficiente tiempo para asegurar la buena
comunicación y la cooperación en las terapias.
● Para evaluar el dolor son necesarios la historia clínica
completa, el examen físico exhaustivo, el conocimiento de la
fisiopatología del dolor y el complemento de las ayudas
diagnósticas. Se logran así el diagnóstico correcto y la
planeación de la estrategia terapéutica
ELABORACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
El interrogatorio, es la mitad del diagnóstico.
● Es necesario tener en cuenta el tiempo de aparición y la
evolución del dolor
● El interrogatorio del paciente con dolor se relaciona
directamente con la intensidad, la localización y la
fisiopatología ○ ¿cuál es la frecuencia del dolor? ○ ¿dónde se
localiza?
○ ¿cuáles son las posibles causas? - ¿qué intensidad tiene? -
¿con qué se alivia o se exacerba? POR EJEMPLO: primero al
paciente se le debe creer todo lo que el diga, se le pregunta
que tan fuerte cree que es su dolor en escala de 1-10 siendo 1
más leve y 10 más fuerte como se expande el dolor, si pasa de
un lado a otro, si es como si lo pellizcaran donde esta el dolor,
por ejemplo en una apendicitis, empieza en las fosas iliacas
entonces el paciente va decir a lo que me agacho, a lo que me
quedo quieto el dolor disminuye, todo eso es importante
conocer y entender en el paciente.
BASES NEUROFISIOLÓGICAS DEL DOLOR
● La organización neuroanatómica del sistema sensitivo del
dolor tiene algunas claves en la evolución embriológica. ● En
el temprano embrión de tres hojas puede apreciarse una
segmentación perpendicular al eje del cuerpo
correspondiente a las somitas, que persiste en el adulto con
pocos cambios en el tórax y el abdomen y con profundas
modificaciones en la cabeza y las extremidades. ● Las somitas
son bloques de mesodermo constituidos por tres elementos:
● Dermatoma que se desplazará hacia afuera, debajo del
ectodermo, para formar la dermis de la piel ● Miotoma que
originará los músculos ● Esclerotoma generador de los
huesos y las articulaciones.
Orígenes del dolor
Cutáneo: originado en la piel, afecta las estructuras somáticas
superficiales y el tejido.
Somático: se divide en: somático profundo, somático visceral,
somático emocional o psicosomático.
Visceral: órganos internos, situados en el tórax o en el
abdomen, como los del aparato respiratorio, digestivo,
urogenital y endocrino.
Referido: se produce en relación con la irritación de
estructuras somáticas profundas o viscerales. El dolor se
experimenta en un lugar distinto al área anatómica donde se
origina el dolor.

Fisiopatología del dolor
Dolor visceral, profundo: se origina en estructuras profundas
(vísceras toracoabdominales) y es mal delimitado por el
paciente y su ubicación generalmente no se condice con la
ubicación de la estructura que lo origina (dolor referido).
Dolor neuropático es un tipo de dolor con características
especiales generado por la lesión de vías nerviosas
(periféricas o centrales). La etiología del dolor puede ser
evidente (por ejemplo la sección de un nervio en un muñón
de amputación [dolor fantasma] o inaparente [neuralgia del
trigémino), tipo urente quemante (herpes zoster).
Dolor somático: Genesis: estructuras somáticas superficiales,
estructuras somáticas profundas
Dolor psicógeno: Se relaciona con perturbaciones mentales:
● Neurosis ● Hipocondría ● Trast. somatoformos
Además de los dolores somáticos, viscerales y neuropáticos,
deben considerarse los dolores psicogénicos, que se observan
a menudo en la práctica clínica y que carecen de un sustrato
estructural evidenciable. Por ejemplo, las cefaleas o los
dolores abdominales se lo relaciona con ciertas
perturbaciones mentales más o menos graves.
Observación y preguntas abiertas
Evaluar Alicia
Aparición – Localización – Intensidad (cantidad/escalas) –
Concomitancia – Irradiación – Aspecto (cualidad/tipos de
dolor).
Antigüedad o aparición → sirve para establecer la dimensión
en tiempo, para saber si es un dolor agudo, crónico, si tiene
episodios intensos de larga o corta duración
comienzo del dolor
Dolor de inicio insidioso: aumenta progresivamente hasta
alcanzar su máximo en horas o minutos [cólico biliar, renal,
pancreatitis, etc].
Dolor de inicio brusco: alcanza su intensidad máxima en
segundos o minutos luego de iniciado [dolor del infarto agudo
al miocardio, el lumbago agudo de la discopatía].
Dolor súbito es aquel que alcanza su intensidad máxima
desde el comienzo; suele ser de gran
Localización → nos ayuda a establecer el órgano o el proceso
que lo afecta
LOCALIZACIÓN Y DISTRIBUCIÓN
● El señalamiento del dolor es necesario para su
comprensión: el paciente lo puede señalar en su cuerpo,
describirlo o pintarlo en un dibujo.
● El dolor referido se produce generalmente en estructuras
profundas o vísceras.
Intensidad → la cuantificación del dolor lo cual se lo puede
hacer mediante una escala analógica que va de 1 a 10; siendo
1 lo menos y 10 lo más fuerte que puede llegar. en niños se
suele utilizar una escala con figuras y gestos, para que ellos
identifiquen lo que sienten, un dolor leve, casi una molestia o
dolores extremos y desgarrantes, frecuentes en los servicios
de urgencias.
Escala numérica: cero a 10, en la que 0 es ausencia de dolor y
10 el peor dolor imaginable.
Escala descriptivo verbal: consiste en un listado en el que
figuran los adjetivos de leve, incómodo, penoso, horrible y
atroz para que el paciente señale el que más se asemeje a su
dolor.
Escala de las caras pintadas: consta de 5 dibujos de caras en
diferentes situaciones cómo feliz, sonriente, triste y llorosa. Es
útil en niños y en personas con trastornos mentales.
Carácter → son un conjunto de rasgos o circunstancias con
que se da a conocer una cosa y que la distinguen de las
demás. Los pacientes suelen describir con palabras y con
gestos las particularidades de su dolor ● sensación provocada
por el dolor en el paciente.
 rápido, como un destello en el tic doloroso; en pulsos rítmicos
como en la migraña o en el dolor de la pulpa dental ● Si es
prolongado con fases menos rítmicas como en el cólico
intestinal ● Si aumenta gradualmente para quedarse luego en
una meseta antes de desvanecerse. ● Si hay relación con los
días de la semana, las condiciones del tiempo, el lugar, las
emociones, las preocupaciones
Síntomas acompañantes: esto nos ayuda a precisar el aparato
o sistema comprometido
dolor abdominal asociado a vómito y diarrea los centra en el
sistema digestivo, no así, si este se acompañará de síntomas
urinarios o con relación a menstruación creo que orienta al
sistema genitourinario.

Intensidad o irradiación→ sugiere la identificacion de la

estructura afectada e incluso el mecanismo. X ej. La
pancreatitis aguda se expresa por una epigastralgia que se
propaga hacia el dorso, el paciente va a sentir como si le
estuviera atravesando un cuchillo
La ubicación e irradiación del dolor en general nos orienta al
origen del dolor. Un dolor abdominal tiene su origen en
estructuras abdominales, aunque en ciertos casos podría
tener su origen en el tórax. pero para suerte suya existen
ubicaciones que orientan a patologías puntuales a estudiar
por ejemplo: ● la migración del dolor se refiere al cambio de
ubicación del dolor respecto al sitio inicial de aparición
EL EXAMEN FÍSICO DEBE SER COMPLETO SIGUIENDO EL
PROCESO CLÁSICO de la inspección, la palpación, la
percusión, la auscultación, la toma de temperatura.
➔ Debe complementarse con la evaluación del estado
neurológico, musculoesquelético y mental.
➔ Observar los hábitos corporales, la postura, la facies, el
estado de nutrición, la talla, las lesiones cutáneas primarias
como las máculas, pápulas, nódulos, tumores o las
secundarias ➔ Observar las uñas, los pelos, el color y
elasticidad de la piel, la marcha y el movimiento.
➔ La palpación: es el examen unimanual o bimanual en el
que una mano es activa y la otra pasiva. En cuanto a la
percusión, puede ser comparativa o topográfica.
➔ Palpar y detectar la intensidad del dolor; observar la
respuesta verbal, postural y defensiva del paciente.

Atenuación o aspectos → factores agravantes o modificantes

son datos valiosos que puede aportar la anamnesis cuando se
cuenta con una hipótesis diagnóstica bien orientada
● Factores modificadores (aliviadores o agravantes)
Factores aliviadores: llevan a la disminución de la intensidad
del dolor o desaparición. Ejm: angina coronaria o la isquemia
de extremidades inferiores con el reposo
Factores agravantes: ejercicio, stress, emociones o las
transgresiones alimentarias. El cólico abdominal se gatilla o
incrementa con la ingestión de comidas ricas en contenido
graso.
DURACIÓN Y PERIODICIDAD ● Preguntar si es continuo,
intermitente, pulsátil, o si aparece por crisis. ● Si es breve y