Disyuncin Maxilar con la utilizacin del Expansor tipo Hyrax en

pacientes con Labio y Paladar Hendidos. Revisin de la

Literatura
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Machado, R., Bastidas M., Arias E. Quirs O.
RESUMEN
El propsito de este estudio, fue hacer una revisin de la literatura acerca de la Expansin Rpida Maxilar
(ERM) en pacientes con Hendidura Labio Palatina (HLP) con la utilizacin del expansor tipo Hyrax con la
finalidad de proporcionar al lector una alternativa de tratamiento para estos pacientes que acarrean problemas
en el plano transversal. Esta revisin comprende una resea sobre la anatoma bucal, embriologa y causas de
esta condicin, los cambios dentales y esquelticos (plano transversal) dados por la ERM, y la utilizacin de
uno de los dispositivos que permiten lograr los objetivos de la expansin, como lo es el Expansor tipo Hyrax.
As se describir el protocolo de tratamiento de diferentes autores.

PALABRAS CLAVES: Disyuncin maxilar, expansin rpida maxilar, aparato tipo Hyrax, pacientes con
hendidura labio palatina.


ABSTRACT
The purpose of this study was to review the literature on Rapid Maxillary Expansion (RME) in Cleft Lip and
Palate (CLP) patients using the Hyrax-type appliance in order to educate the reader about an alternative
treatment for those patients with problems in the transverse plane. This study includes an overview of oral
anatomy, embryology and causes of this singular oral condition, dental and skeletal changes (transverse
plane), and the use of the Hyrax-type appliance to achieve the objectives of this expansion. Here we will
described the protocol treatment by different authors.

KEY WORDS: Maxillary disjunction, rapid maxillary expansion, hyrax-type appliance, cleft lip and palate
patients.


INTRODUCCIN:

Las tendencias actuales en la prctica de la Ortodoncia estn dirigidas hacia los
principios de la ortopedia dentofacial y a los tratamientos ortodncicos sin
extracciones; y se han demostrado, los beneficios y los efectos ortopdicos logrados,
tanto en sentido sagital como vertical, en las anomalas dento-maxilofaciales (1).

La Hendidura Labio Palatina es una malformacin congnita que afecta al paciente y a
su familia de muchas maneras, por lo que se requiere la intervencin multidisciplinaria
de diversas reas de la salud.

Esta malformacin causa adems de problemas fsicos y cosmticos, problemas
fonticos, auditivos, maloclusiones, anomalas y ausencias dentarias, colapso
trasversal del maxilar, problemas emocionales y psicolgicos.

Con respecto a las dimensiones del arco, la literatura atribuye la frecuente contraccin
de la arcada dentaria superior despus de los procedimientos quirrgicos. La expansin
maxilar suele ser necesaria en el tratamiento de estos pacientes.

El paciente con HLP requiere de mltiples intervenciones quirrgicas para reparar el
labio, el paladar o ambos. La ciruga del labio puede dar lugar a una rpida reduccin
del arco anterior mediante la aproximacin de los segmentos divididos. Luego de la
ciruga del paladar, puede aumentar la tendencia a mordida cruzada posterior de
dientes primarios y permanentes, si el tejido cicatrizal inhibe la ampliacin de la arcada
superior (2).

Uno de los procedimientos ortopdicos ms impresionantes lo constituye la separacin
transversal del maxilar a travs de la expansin rpida palatina.

Entre los beneficios del tratamiento est el rpido incremento del ancho intermolar
para aliviar las mordidas cruzadas posteriores del maxilar, sin efectos adversos en el
perfil facial y se logra por tanto, la correccin de las desarmonas en el plano
transversal, entre los arcos del maxilar y mandibular.

Ciertas maloclusiones transversales son tratadas por medio de expansores, que
dependiendo de la necesidad se utilizar el ms adecuado. En esta investigacin se
documentar el uso de la Expansin Rpida Maxilar (ERM), como tratamiento en las
maloclusiones transversales de los pacientes con Hendidura Labio Palatina (HLP),
siendo una alternativa en la diversidad de aparatologa fija que tenemos a disposicin
en la actualidad.


DESARROLLO MAXILOFACIAL

El crecimiento y desarrollo de los elementos componentes del aparato masticatorio van
asociados ntimamente con el crecimiento craneofacial, el cual, est directamente
relacionado a la formacin de los arcos branquiales, que estn representados por
crestas o barras arqueadas, separadas por surcos que aparecen durante la cuarta
semana de vida embrionaria en la superficie ventrolateral de la cabeza del embrin. En
el embrin humano se desarrollan 5 arcos separados por cuatro surcos branquiales
ectodrmicos. En el mismo nivel de estos surcos externos el endodermo de la faringe
presiona el mesnquima para los lados y se invagina para constituir la bolsa farngea o
branquial (Fig. 1) (3)

Cuando el desarrollo es normal, el primer arco branquial mandibular se bifurca dando
origen a los procesos maxilar y mandibular que, conjuntamente con el proceso
frontonasal, contribuyen para la formacin de la boca propiamente dicha, labios,
carrillos y fosas nasales. De esta manera, en un embrin de cuatro semanas, el
estomodeo o boca primitiva de origen ectodrmico, est limitado superiormente por el
proceso frontonasal, lateralmente, por lo procesos maxilares; inferiormente, por el
proceso mandibular, y; al fondo, por la membrana bucofarngea. La regin del paladar
se origina, en su mayor extensin, por la proliferacin de los procesos maxilares,
excepto en la regin anterior formada a expensas del proceso nasal medial y que se
constituye en la premaxila. sta alojar a futuro los cuatro incisivos superiores. El
septo nasal surge como expansin caudal de la eminencia frontal, la cual se funde
posteriormente a los procesos palatinos. Se separa, de esta manera, la cavidad nasal
de la cavidad bucal definitiva (3).

Durante la formacin del paladar primario surge un mecanismo de acomodacin de la
lengua debido al rpido crecimiento del proceso mandibular, permitiendo la fusin de
los procesos palatinos y la consecuente separacin de la cavidad bucal de la nasal (3).

Los labios se forman cerca de la sptima semana, por la hendidura de la regin
gingival que, de esa manera, prosigue hasta la regin de las mejillas (3).

Figura 1


HENDIDURA DE LABIO Y PALADAR

Cuando se altera el desarrollo normal, la falta de coalescencia o fusin entre estos
procesos dar origen a las malformaciones congnitas (labio hendido, hendidura
palatina, fisura facial oblicua) con profundas influencias en el posicionamiento de los
dientes, en la esttica facial y en la parte psicolgica del paciente (3).

Las investigaciones de Stark en 1954 han confirmado el trabajo original de Sir Arthur
Keith en 1941 que indica que en todas las hendiduras hay una deficiencia de tejido
mesodrmico; podra incluso parecer que hay una cercana conexin entre el grado de
deficiencia tisular y la severidad de la hendidura (4).

Desde el aspecto etiopatognico para que aparezca la malformacin es precisa una
predisposicin de tipo hereditario (causa endgena) unida a una causa exgena. De
estas ltimas, slo son valorables aquella que hayan incidido en la madre durante el
perodo comprendido entre la tercera y dcima semanas de la vida embrionaria, ya que
la fusin normal del paladar primario, incluido el labio, finaliza entre la sexta y la
sptima semana (5).

PREVALENCIA

El Labio y Paladar Hendido son malformaciones frecuentes en nuestro pas y su
incidencia va en aumento al igual que la poblacin. Algunos autores ubican su
frecuencia en 1 por cada 1000 nacimientos (Takao Kimura, Mxico), otros dicen que
estadsticas mundiales hablan de una incidencia entre 1 por cada 500 y 1 por cada 700
nacimientos (Oscar Asencio, Guatemala). Mientras otras sealan para la raza amarilla
1 por 750 nacimientos, para la caucsica 1 por 1000 y la negra 1 por 2500 (6).

CLASIFICACIN

Existen diversas clasificaciones de estas anomalas y dentro de una misma
malformacin existen gran variedad de formas distintas. El enfoque teraputico variar
segn la forma de hendidura que presente el paciente, por lo que es imprescindible
clasificarlo antes de decidir el tipo de tratamiento que se requiere.

Olin (1960) dividi las HLP en cuatro grupos, de acuerdo a las estructuras anatmicas
que se encuentran involucradas (Fig. 2) (7):

GRUPO 1: Hendiduras de labio solamente.

GRUPO 2: Hendiduras palatinas solamente.

GRUPO 3: Hendiduras de labio y paladar involucrando el proceso alveolar.

GRUPO 4: Hendiduras de labio y proceso alveolar sin involucrar el paladar.

Figura 2

TRATAMIENTO DEL PROBLEMA TRANSVERSAL

Uno de los procedimientos ortopdicos ms eficientes lo constituye la expansin
transversal del maxilar a travs de la expansin rpida palatina. Ricketts, dentro de su
tcnica bioprogresiva, considera la expansin rpida del maxilar como uno de los
procedimientos ortopdicos y preortodncicos necesarios en la mayora de nuestros
pacientes .

Los tratamientos que los ortodoncistas realizan pueden ser divididos en: (4)
Tratamiento ortopdico dental.
Tratamiento ortodncico.
El tratamiento ortopdico dental propone buscar una relacin normal mxilo-
mandibular correcta y stas que se encuentren en buena alineacin con la base
craneana. Entre los 4 y los 6 aos de edad es el tiempo ideal para este tratamiento,
pero si no existe la cooperacin necesaria del paciente el tratamiento puede ser
postergado hasta la denticin mixta (4).

El tratamiento ortodncico es llevado a cabo durante la denticin mixta. El tratamiento
es esencialmente de movimiento dental (4).

EXPANSIN Y DISYUNCIN

La expansin es el procedimiento teraputico que pretende aumentar la distancia
transversal entre las piezas dentarias de las hemiarcadas superiores por
transformacin de la base apical, mientras que la disyuncin pretende el mismo fin
pero en base a la separacin de la sutura media palatina .

La expansin ortopdica, se refiere a la ERM (expansin rpida maxilar o disyuncin)
en la que los cambios son producidos principalmente en las estructuras esquelticas
subyacentes y no por el movimiento dentario a travs del hueso alveolar (9).

La historia de dicho procedimiento ortopdico se remonta a la mitad del siglo pasado.
En 1860 Emerson C. Angell fue el primero en aplicar un tornillo medio en premolares
ampliando el arco un cuarto de pulgada en dos semanas y observando que se produca
un diastema interincisivo (Fig. 3). Este procedimiento fue refutado enfticamente por
Mc Quillen (1860) y Coleman (1865) argumentando que la separacin de los dientes
maxilares era imposible (10).

Figura 3
ERM Instrumento hecho por E.C. Angell (1860).

No fue sino hasta la mitad de este siglo que se demostr el mecanismo preciso de la
expansin rpida del maxilar debido a que no existen radiografas disponibles. La
expansin rpida maxilar fue reintroducida en los Estados Unidos hace ms de 40
aos, estudios hechos en gatos por Debbane (1958) y en cerdos por Hass (1959)
corroboraron que la sutura media palatina se abra al utilizar este procedimiento (10).

Otros estudios realizados por Starnbach en monos demostraron que esta tcnica no
slo tiene efecto sobre la sutura medio palatina sino que involucra todo el sistema
circunmaxilar (10).

EFECTOS DE LA ERM EN EL COMPLEJO MAXILOFACIAL (Fig. 4) (9,10)
1. La presin aplicada con el aparato comprime el ligamento periodontal, las
curvas de los procesos alveolares, los dientes de anclaje, y poco a poco se abre
la sutura.
2. La bveda palatina mantiene su altura original.
3. Descenso y adelantamiento del maxilar.
4. Inclinacin temprana de los procesos alveolares debido a la resiliencia del
hueso.
5. Apertura de diastema entre incisivos centrales superiores: la cual es
aproximadamente la mitad de la distancia de expansin, por lo cual esta
medida no debe ser utilizada como referencia.
6. Rotacin de los segmentos maxilares: el vrtice lo conforma la espina nasal
posterior y la base el diastema central.
7. Dientes pstero-superiores: angulacin de 1 a 24 aproximadamente y ligera
extrusin.
8. Estiramiento del mucoperiostio palatino.
9. Posible resorcin radicular en los dientes de anclaje.
10. Rotacin mandibular: la mandbula tiende a oscilar hacia abajo y hacia atrs
debido a la ligera extrusin de los dientes pstero-superiores; (por lo cual la
expansin debe realizarse cuidadosamente en pacientes con plano mandibular
inclinado y/o tendencia a mordida abierta).
11. Incremento de la altura facial anterior.
12. Desplazamiento de todos los huesos que articulan con el maxilar, a excepcin
del esfenoides; (que es la fuerza principal que se opone a dicha expansin).
13. Aumento del ancho de la cavidad nasal: especialmente en el piso de la nariz,
por lo que hay incremento del flujo de aire.

Figura 4

DISYUNTOR

En esta investigacin se contemplar el uso del disyuntor Hyrax, que es un aparato
diseado para la expansin rpida del maxilar superior cuando existe una disminucin
del dimetro transversal esqueltico, aumentando al mismo tiempo la longitud de la
arcada. Utiliza una fuerza intensa sobre los sectores alvolodentarios de la arcada
superior sin producir movilizacin de piezas dentarias sino abriendo la sutura media
palatina y formando nuevo hueso (11).

Para el control del avance del tratamiento, adems mediante radiografas oclusales, se
puede confirmar que la sutura se est abriendo y se puede comprobar clnicamente
porque aparece un diastema entre los incisivos centrales superiores. Ese diastema
disminuye y puede llegar a desparecer en aproximadamente 15 a 20 das (11).
Normalmente se cierra espontneamente por la accin de las fibras transeptales (12).

Una expansin palatina muy rpida puede producir en nios pequeos cambios
indeseables en la nariz ya que al ampliar el ancho de la bveda palatina tambin lo
hace el piso de fosas nasales (12).

El ensanchamiento total es la suma de la verdadera disyuncin y de la inclinacin
coronaria (12).

En edades tempranas es necesario corroborar que las races hayan completado su
calcificacin para evitar que se presenten reabsorciones (12).

Los aparatos de expansin rpida son fijos y pueden generar de 3 a 10 libras de fuerza
(Zimring e Isaacson, 1965), es decir, entre 1.400 a 4.500 gramos (13).

El expansor tipo Hyrax en los adultos, produce cambios esquelticos mayores cuando
la expansin es asistida quirrgicamente. (14)


EXPANSOR TIPO HYRAX

Este expansor est conformado por (Fig.6):
Tornillo tipo Hyrax (7 a 11 mm).
Conectores de acero inoxidable.
Elementos de retencin: bandas.

Figura 6

INDICACIONES DEL USO DEL HYRAX
Mordidas cruzadas posteriores.
Maloclusiones Clase II esquelticas, divisin 1, con o sin mordida cruzada
posterior.
Maloclusiones Clase III temprana.
Micrognatismo maxilar esqueletal, el cual es clnicamente detectado por las
severas oclusiones invertidas posteriores bilaterales.
En fisuras de Labio y Paladar
En apiamientos dentarios.
CONTRAINDICACIONES DEL USO DEL HYRAX
Pacientes que no cooperen con el tratamiento.
Pacientes que tengan un simple diente cruzado.
Pacientes con asimetra maxilar o mandibular.
Pacientes con mordida abierta, plano mandibular inclinado, o perfil convexo.
Adultos con severas discrepancias esqueletales, ya sean ntero-posteriores,
transversales o verticales.
ACTIVACIN

El grado de apertura de activacin del tornillo vara segn las distintas marcas
comerciales.

Garvich y Gregoret recomiendan una apertura de 0.5 mm diarios, aunque existen
variaciones individuales. Se puede llegar a expandir entre 10 y 12 mm en total (9).

Segn Mayoral la disyuncin palatina consta de tres etapas: expansin activa,
estabilizacin y contencin. Durante la primera etapa se da de vuelta al tornillo cada
15 minutos durante la primera hora y despus se instruye al paciente para que siga
haciendo tres activaciones por da ( de vuelta) (9).

Segn McNamara la expansin del tornillo debe realizarse una o dos veces por da
hasta alcanzar la expansin adecuada. Una vez realizada, se fija el tornillo con alambre
o acrlico para evitar movimientos. Finalizada la expansin el aparato se deja en boca
como mnimo 3 meses ms para permitir la reosificacin de la sutura (9).

Zimring and Isaacson recomiendan; en pacientes jvenes: 2 vueltas diarias los
primeros 4 a 5 das, luego 1 vuelta diaria para el resto del tratamiento. En pacientes
adultos (etapa estacionaria): debido a una mayor resistencia del esqueleto; 2 vueltas
diarias los primeros 2 das, 1 vuelta diaria en los prximos 5 a 7 das, y 1 vuelta cada
otro da para el resto del tratamiento. Cada vuelta al tornillo abre el aparato mm .

Mayoral y Aristeguieta, por medio de implantes metlicos colocados a cada lado de la
sutura media palatina en la zona que est sujeta a mayor presin, demostraron que en
los pacientes tratados con disyuncin palatina a nivel del hueso basal no se observaba
recidiva, lo que explica la aposicin de nuevo hueso a travs de la sutura. En cambio, a
nivel de los dientes, encontraron una recidiva coronaria promedio de un 23,7% en los
segundos premolares y de un 28,2 % en los molares, aunque la expansin sea siempre
menor en esta zona (9).


DISCUSIN

De 4 reporte de casos que se encontraron en la literatura, el protocolo de activacin
del hyrax en pacientes con hendidura de labio y paladar fue el siguiente:

Segn Tisnado-Florin C.
En paciente masculino de 10 aos de edad.
Activacin del hyrax: 2 veces diarias durante 3 das seguidos, con 2 das de
descanso.
Segn Chandrasekar R., Sridevi K.S.
En paciente femenino de 14 aos de edad.
Activacin del hyrax: de vuelta en la maana y en la noche.
Segn Susami T., Kuroda T., Amagasa T.
En paciente masculino de 23 aos de edad.
Sometido a osteotoma del hueso alveolar maxilar por palatino y vestibular en
la regin premolar y molar.
Activacin del hyrax: al da siguiente de la osteotoma, de vuelta 2 o 3 veces
por da.
Segn Tae K.C., Gong S.G., Min S.K., Oh S.W
En paciente femenina de 20 aos de edad.
Sometida a distraccin osteognica para movilizacin del maxilar.
Activacin del hyrax:
o Perodo post-operatorio de 7 das.
o Al octavo da, giro 2 veces en la maana y 2 veces en la noche hasta la
siguiente consulta 4 das despus.
o Luego activacin por 3 das ms, dndole vuelta 2 veces al da.
Observamos que:
Los 4 reportes de caso fueron diferentes, en cuanto a edad, nacionalidad, sexo
y caractersticas clnicas.
Encontramos como caracterstica clnica en comn: fisura de labio y paladar.
Las disyunciones en los 4 casos se realizaron previo a la colocacin de
aparatologa fija.
El protocolo de activacin en los 4 casos se produjo como mnimo de vuelta 2
veces al da.
Es importante revisar de manera sistemtica, realizando un estudio de tipo
prospectivo, un mismo protocolo de tratamiento que pueda ser empleado en pacientes
con hendidura labio palatina de modo que pueda extrapolarse dicho tratamiento en
estos pacientes y que pueda ser evidenciado con una mejor poblacin, ya que
nicamente se consigui reporte de casos.


CONCLUSIONES

El abordaje ortopdico, en los casos de hendiduras labio palatinas, se ha considerado
como un elemento fundamental en la bsqueda del adecuado funcionamiento de la
cavidad bucal y la esttica facial. La interaccin multidisciplinaria se evidencia en un
enfoque centrado en el diagnstico y la planificacin del tratamiento para el paciente.
Es necesario un anlisis cuidadoso de las relaciones esquelticas y dentarias en los tres
planos del espacio antes de poder establecer un plan de tratamiento especfico para las
necesidades de estos pacientes. Debe tomarse en cuenta que ellos suelen desarrollar
retrusin maxilar luego que la hendidura ha sido reparada; lo cual requiere ser
corregido durante el perodo de crecimiento.

La expansin rpida maxilar es una alternativa de tratamiento para estos pacientes. Es
necesario hacer una evaluacin de qu tipo de pacientes son candidatos para la ERM, y
tener en cuenta, la discrepancia transversal, el biotipo facial, inclinacin molar, la
colaboracin del paciente, y la edad como factor fundamental para conseguir la
separacin de la sutura media palatina, entre otros factores.

Si la alteracin transversal acompaa a otra maloclusin vertical o ntero-posterior, ha
de tratarse primero la transversal.

Los mayores cambios dentarios asociados a la ERM sern a nivel transversal y en el
permetro del arco, siendo poco significativos en sentido sagital y vertical. La
reorganizacin sea sutural tras una ERM se dar en un tiempo no menor de 3 meses,
esto es un factor importante para garantizar una mejor estabilidad. Una vez corregida
la maloclusin transversal a edades tempranas se ha de mantener el resultado con
retenedores hasta el recambio de todas las piezas dentarias.

El expansor tipo Hyrax es un aparato con el cual se puede utilizar para realizar la ERM.
Se obtienen resultados rpidos y bien tolerados por el paciente, es de fcil manejo,
eficaz y permite una correccin esqueltica del problema transversal del paciente
actuando a nivel de las bases seas. Podemos considerarlo tambin como un medio
teraputico complementario en pacientes respiradores bucales ya que en las fosas
nasales aumenta la distancia entre las paredes laterales, con lo que favorecemos a
aumentar la permeabilidad nasal, mejorando la respiracin.

El ortodoncista debe tomar en cuenta los aspectos antes mencionados englobndolos
todos y dirigindolos hacia un solo objetivo, restablecer funcin y esttica, y
complemento a esto, la autoestima de los pacientes con labio y paladar hendido.(20)

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