CONSIDERACIONES ORTODÓNTICAS EN DIENTES TRATADOS

ENDODÓNTICAMENTE Y/O CON HISTORIA DE TRAUMA

Dr. Carlos Ochoa

Dra. Tania Fajardo Blanco

Dr. Domingo Pichardo

INTRODUCCION

Existe una amplia controversia acerca del pronóstico de los dientes tratados
endodónticamente o que han sufrido traumatismos y si deben ser sometidos a tratamiento
ortodóntico debido al riesgo de reabsorción radicular. (1) La planificación del tratamiento de
pacientes con dientes traumatizados requiere una detallada evaluación tanto del pronóstico
del diente como de una eventual maloclusión. Se debe establecer un plan de tratamiento
interdisciplinario basado en hallazgos clínicos y radiográficos antes de iniciar el tratamiento
ortondóntico. (2)

El clínico puede tener preguntas relacionadas con el efecto del trauma sobre el complejo
dentoalveolar en desarrollo y éxito del tratamiento endodóntico en un sitio específico, así
como acerca del efecto de la terapia ortodóntica sobre dientes injuriados. Las respuestas a
estas preguntas son cruciales para lograr un plan de tratamiento más adecuado. (3)

El objetivo de esta revisión es proporcionar de manera detallada y sencilla las

consideraciones biológicas y clínicas más importantes en dientes con historia de tratamiento
endodóntico y/o trauma dentoalveolar que debe ser sometido a terapia ortodóntica.

Fuerzas ortodónticas y su impacto sobre el periápice

El movimiento ortodóntico está inducido por estímulos mecánicos y facilitado por el

remodelado del ligamento periodontal y el hueso alveolar. Una precondición para que
ocurran las actividades de remodelado, y en últimas el movimiento dentario, es la presencia
de un proceso inflamatorio. (4)

La compresión del ligamento periodontal produce isquemia, interrupción de la nutrición y

muerte celular, con la casi inevitable formación de una zona necrótica o hialina. Estos
cambios, a pesar de ser asépticos, están más allá de los límites de una respuesta fisiológica.
Las estructuras periodontales son potentes estímulos inflamatorios, que conllevan a cambios
vasculares, proliferación celular en las áreas adyacentes, con la subsecuente remoción de las
zonas hialinas y la reparación del tejido. (5)

La aplicación de cualquier tipo de fuerza ortodóntica conlleva a la activación de

mecanorreceptores del ligamento periodontal y se liberan neurotransmisores que interactúan
con los tejidos perirradiculares.(6) Estos mecanismos neurogénicos juegan un importante
papel en el desarrollo y control de la respuesta inflamatoria del tejido perirradicular,
subsecuente a la aplicación de fuerzas ortodónticas. En experimentos en ratas, donde se
realizó axotomía del nervio alveolar inferior, se encontró que, luego de la aplicación de
fuerzas ortodónticas, la reinervación coincide con el aumento del flujo sanguíneo, lo cual
sugiere una relación funcional entre la inervación y la vasculatura. (7)

Los cambios observados durante la formación de las zonas hialinas pueden sintetizarse de la
siguiente manera:

• Se produce una compresión gradual de las fibras periodontales que lleva a la

contracción y desaparición de los núcleos celulares.
• Los osteoclastos se forman en espacios medulares y áreas adyacentes de la superficie
ósea interna.
• Se produce un aumento gradual de la cantidad de células jóvenes del tejido conectivo
alrededor de los osteoclastos y en áreas donde la presión es aliviada por la resorción
ósea por socavado. (7)

Reabsorción del ápice radicular

El tipo de reabsorción radicular que se produce durante el tratamiento ortodóntico casi

siempre es precedida por hialinización del ligamento periodontal. Como resultado de la
reabsorción por socavado, aún la superficie radicular puede resultar afectada. Se considera
que mientras las lagunas de reabsorción estén confinadas al tercio marginal y medio de la
raíz no se producirá ningún debilitamiento en la función y estabilidad del diente individual.
Sólo la reabsorción de la porción apical de la raíz es una lesión que puede hacer peligrar la
estabilidad y función del diente. El problema consiste en evitar cualquier aumento en el
proceso de reabsorción que pueda acortar la raíz. (7)

A B

A. Lagunas de reabsorción en el tercio medio de la raíz vistas con microscopio electrónico de

barrido. En C se observa la superficie radicular denudada. Los tejidos orgánicos cubren la
porción principal de la laguna.

B. La misma superficie radicular, después de eliminar el tejido orgánico con hipoclorito de

sodio. La fuerza aplicada fue de 50 gr. y la duración 35 días. Este tipo de reabsorción nunca
causa disminución de loa estabilidad dentaria. Tomado de: REITAN, K. Principios y reacciones
biomecánicas. En Graber. Ortoncia. Principios, generalidades y técnicas. 2da edición. Buenos
Aires: Panamericana. 1999: 90-181.

A B

Lagunas en el tercio medio de la superficie radicular, efecto de las células reabsortivas sobre
el cemento y la dentina.

A. Efecto sobre el cemento. Dt, túbulo dentinario en el fondo de la laguna. La remoción de

tejido orgánico se realizó con hipoclorito de sodio al 5% durante 25 horas. Fuerza aplicada:
50 gr. durante 35 días.

B. Restos del proceso odontoblástico en dt. D, grandes lagunas de reabsorción formadas por
dentinoclastos. Tomado de: REITAN, K. Principios y reacciones biomecánicas. En Graber.
Ortoncia. Principios, generalidades y técnicas. 2da edición. Buenos Aires: Panamericana.
 1999: 90-181.

Si las capas de cementoide y predentina son bastante gruesas, no habrá reabsorción

radicular apical luego de un período de tres a cuatro semanas de duración. Si la superficie
radicular está bien calcificada y la capa de dentina es delgada, el movimiento de inclinación
conducirá a la resorción del lado externo de la porción apical, así como también a lo largo del
interior del conducto radicular. La resorción del lado apical es precedida por un breve período
de hialinización. La reparación y reconstrucción de la estructura dentaria reabsorbida ocurrirá
si se preserva el área apical y el movimiento posterior se realiza de modo diferente.

El tipo interno de la resorción apical se inicia por presión del tejido blando del foramen contra
la pared del conducto radicular, especialmente cuando el foramen es bastante ancho y se
halla casi desprovisto de capas de predentina. No se ha determinado experimentalmente si la
resorción interna es precedida por un periodo de hialinización, pero no parece improbable
que algunas fibras a lo largo de la pared del foramen se conviertan en acelulares como
resultado de una compresión prolongada. La resorción la producen los odontoclastos
ubicados en lagunas poco profundas. (7)

Diferentes tipos de reabsorción y aposición que pueden ocurrir en el

tercio apical de la raíz durante la inclinación experimental de un
diente. La porción coronaria se mueve en dirección opuesta. Tomado
de: REITAN, K. Principios y reacciones biomecánicas. En Graber.
Ortoncia. Principios, generalidades y técnicas. 2da edición. Buenos
Aires: Panamericana. 1999: 90-181.

Porción apical de un premolar durante la inclinación en un paciente

de 16 años de edad. Fuerza: 100 gr. durante 40 días. La corona del
diente se movió en dirección opuesta. SR, reabsorción lateral; IR,
reabsorción interna; P, tejido pulpar; IC, cemento interno formado
durante el período experimental; AP, cemento formado en la porción
apical de la raíz; C, cemento formado en el lado de tensión de la
raíz; D, línea delimitante entre dentina y cemento nuevo. Tomado
de: REITAN, K. Principios y reacciones biomecánicas. En Graber.
Ortoncia. Principios, generalidades y técnicas. 2da edición. Buenos
Aires: Panamericana. 1999: 90-181.

Las estructuras periodontales de los adultos reaccionan de modo bastante diferente cuando
se las compara con tejidos jóvenes porque el medio anatómico es distinto. El periodonto, en
particular las corticales óseas lingual y vestibular, están compuestas por hueso laminar
compacto con espacios medulares relativamente pequeños. En las áreas interseptales hay
hueso esponjoso; por lo tanto, el movimiento dentario en dirección mesiodistal es más
favorable que en dirección vestibulolingual. Las capas gruesas de cemento y las fuertes
fibras apicales de la raíz también influyen en el movimiento dentario. El tercio apical de la
raíz está anclado más firmemente en los pacientes adultos que en los jóvenes. De allí que
cuando se inclina un diente adulto por una distancia corta, se produce un movimiento
relativamente menor del tercio apical de la raíz. Por otra parte, si la inclinación es
prolongada, el diente comenzará a actuar como una palanca de dos brazos. Puede haber
reabsorción apical y a menudo también hay destrucción de la pared del hueso alveolar. (7)

Tratamiento endodóntico y su impacto sobre el periápice

 La reacción de los tejidos periapicales está asociada con la instauración de un proceso
inflamatorio crónico posterior al proceso agudo debido a la presencia de un factor externo
como la gutapercha, ocasionando una reacción a cuerpo extraño. Histológicamente se
caracteriza por la presencia de un infiltrado de células como macrófagos, células gigantes,
linfocitos y células plasmáticas. También puede haber mastocitos y eosinófilos. Además, se
produce destrucción tisular inducida por las células inflamatorias e intentos de reparación a
través de la sustitución del tejido lesionado por tejido conectivo. (8)

Cuando hay un contacto directo del material de obturación con el hueso, se produce necrosis
de la lámina ósea superficial, en algunos casos, seguida por una osteoesclerosis del hueso
subyacente. Cuando la obturación se realiza corta del ápice, el hueso reacciona de forma
indirecta, la porción apical del conducto radicular es ocupada por remanentes tisulares o un
coágulo sanguíneo, además de un infiltrado de leucocitos polimorfonucleares y macrófagos,
donde puede haber invaginación de tejido conjuntivo apical, o en el mejor de los casos,
aposición de hueso nuevo.(9)

Cuando los conductos radiculares se obturan sin llegar al foramen apical, las reacciones por
lo general desaparecen al cabo de tres meses y por último se da una reparación completa,
en cambio los dientes con conductos radiculares sobreobturados han mostrado reacciones
inflamatorias crónicas persistentes, además de una mayor tendencia a la proliferación
epitelial y a la formación quistes. (10)

Epidemiología de los traumatismos dentales

Según Andreasen, de un 12 a 33% de los niños sufren heridas traumáticas dentales

alrededor de los doce años de edad. Los niños presentan traumatismos de dientes
permanentes el doble de veces que las niñas. El pico de incidencia de los traumatismos
dentarios ocurre entre los ocho y diez años.(2) Existen otros factores predisponentes como
el overjet (un aumento de 3 mm duplica las posibilidades de lesiones dentales),
incompetencia labial (expone a los incisivos superiores para sufrir traumas) y deportes de
contacto.(2) Estos factores predisponentes son hallazgos frecuentes en pacientes con
necesidad de tratamiento ortodóntico, existiendo una alta prevalencia de incisivos
permanentes traumatizados posibles candidatos a la terapia ortodóntica. (11) Como
consecuencia de la prevalencia y del momento en que ocurren los traumatismos dentales en
niños, el plan de tratamiento ortodóntico con frecuencia requiere decisiones relacionadas con
la viabilidad a largo plazo de dientes traumatizados. (3)

A B C

Paciente masculino de 9 años de edad con alta predisposición a traumatismos en incisivos

permanentes.

A. Se observa incompetencia labial.

B. Sonrisa alta.
C. Overjet de 5 mm. Cortesía Dr. Adolberto Torres- Postgrado de Ortodoncia, Pontificia
Universidad javeriana.

En un estudio epidemiológico con una muestra de 1367 pacientes, acerca de la prevalencia

de incisivos permanentes traumatizados en pacientes que requieren ortodoncia, se encontró
que un 10.3% de los pacientes que acuden a recibir tratamiento ortodóntico, presentan
historia de trauma en incisivos permanentes, de los cuales un 5.7% han tenido múltiples
episodios de traumatismos. (11)
Las fracturas de esmalte-dentina no complicadas son las más comunes y existe una relación
importante entre el overjet y los traumatismos dentales. Un overjet de más de 3mm aunado
a incompetencia labial se observa en el 13.5 % de los pacientes afectados, lo cual indica que
este tipo de pacientes debe recibir tratamiento ortodóntico temprano para disminuir la
probabilidad de trauma de los incisivos permanentes. (11)

Dientes tratados endodónticamente que serán sometidos a un movimiento

ortodóntico

Los dientes tratados endodónticamente pueden ser movidos tan rápido y de la misma
manera que los dientes con pulpa vital. Suponiendo que no existen otros factores que
puedan evitar el movimiento dentario, como la presencia de anquilosis debido a
traumatismos. (2)

Al planificar el tratamiento ortodóntico, el pronóstico de cualquier diente con endodoncia

debe estar bien determinado. Se deben tomar en cuanta los siguientes aspectos:

• Tiempo desde que se realizó el tratamiento endodóntico: Si fue hace más de un año,
cualquier lesión periapical debió haber cicatrizado, si los signos o síntomas persisten
debe ser considerado un retratamiento.
• Calidad de la obturación: Si radiográficamente se encuentran deficiencias en la
obturación, se debe considerar un retratamiento.
• Historia de trauma, especialmente luxación o avulsión: El diente pudo haber sufrido
reabsorción inflamatoria, pero si no fue muy extensa y tuvo un adecuado tratamiento, el
diente tiene buen pronóstico. La presencia de reabsorción cervical o reabsorción por
reemplazo le proporcionan al diente un pronóstico mucho más pobre.
• Presencia de fractura radicular: Si el diente presenta una fractura en la mitad apical de
la raíz, el pronóstico es bueno y puede ser movido con ortodoncia. Las fracturas en la
porción coronal tienen un peor pronóstico.
• Presencia de bolsa periodontal o fístula: Un diente con una bolsa periodontal tiene un
pronóstico disminuido dependiendo de la severidad de la pérdida de inserción. Una
fístula indica la presencia de infección periapical y debe ser considerado un
retratamiento.
• Viabilidad de la restauración definitiva: Un diente que no puede ser restaurado con éxito
debe ser extraído, particularmente si el tratamiento ortodóntico considera la posibilidad
de exodoncias. (1)

Existen factores que afectan el pronóstico de un diente que ha sido tratado

endodónticamente y que deben ser considerados:

• Condición del tejido periapical antes del tratamiento: La presencia de zonas radiolúcidas
antes del tratamiento de conductos, reduce la tasa de éxito casi en un 10%. (12)
• Contaminación bacteriana: La microfiltración coronal es uno de los principales factores
que afectan el pronóstico de un diente tratado con endodoncia. (13)
• Calidad de la obturación.
• Historia de trauma dento-alveolar: Es importante conocer el tipo de trauma, el estado
de formación radicular, el tiempo desde que ocurrió el traumatismo y el tratamiento
recibido.(1)

Endodónticamente un diente puede requerir controles hasta por 4 años, lo cual

invariablemente, puede ser demasiado tiempo para iniciar un tratamiento ortodóntico. Si el
tratamiento endodóntico es aceptable, y no hay signos o síntomas de enfermedad, el
tratamiento ortodóntico puede realizarse inmediatamente. Si existe la presencia de una zona
radiolúcida apical, el tratamiento ortodóntico debe ser pospuesto por lo menos durante 6
meses hasta que haya evidencia de reparación. (14)

Consideraciones para el movimiento ortodóntico en dientes con tratamiento de conductos:

• Períodos de observación antes del tratamiento ortodóntico: En casos en los que el
tratamiento de conductos ha sido realizado debido a caries y no hay evidencia de lesión
periapical, el movimiento puede iniciarse inmediatamente. Si hay presencia de lesión
periapical, el tratamiento ortodóntico debe posponerse hasta que hayan signos clínicos y
radiográficos de reparación. Lo mínimo que se recomienda esperar son 6 meses. La
Sociedad Europea de Endodoncia (1994) recomienda esperar por lo menos 1 año, en
caso de lesiones periapicales, ya que es el tiempo en el que se pude observar
radiográficamente una completa cicatrización. Cuando el tratamiento de conductos fue
realizado como consecuencia de un traumatismo, se deben esperar tiempos prudentes
para asegurarse que haya una completa cicatrización alrededor del diente y que no haya
evidencia de anquilosis. (1)
• Magnitud de la fuerza aplicada: Los dientes tratados endodónticamente y aquellos con
historia de trauma responden favorablemente a la magnitud de fuerza aplicada
normalmente durante un tratamiento ortodóntico. (15)
• Monitoreo durante el tratamiento: Durante el tratamiento ortodóntico de dientes con
endodoncia se recomienda control radiográfico cada 6 meses desde el inicio de la
aplicación de la fuerza. Si se observan signos de reabsorción, el movimiento debe
detenerse por 3 meses para permitir la cicatrización del ligamento periodontal. (1)
• Reabsorción radicular producida por el tratamiento ortodóntico: Durante la terapia
ortodóntica siempre se produce un grado de reabsorción que es inevitable; los incisivos
y primeros molares son lo que presentan mayor riesgo.(16) Radiográficamente se puede
estimar cuantitativamente el grado de reabsorción radicular a través del uso del índice
de reabsorción radicular. (2)

1 2 3
 1. Contorno irregular
2. Reabsorción radicular de menos de 2mm de la longitud original
3. Reabsorción radicular de menos de 2mm a un tercio de la longitud original

4 5
4 Reabsorción radicular de más de un tercio de la longitud original
5. Reabsorción radicular lateral.

Tomado de: ANDREASEN JO, ANDREASEN FM. Textbook and Color Atlas of Traumatic
Injuries to the teeth. 3ª Edicion, 1994; Copenhagen: Munksgaard.

La literatura es controversial con respecto a la predisposición de un diente tratado

endodónticamente a sufrir reabsorción radicular debido a ortodoncia. En un estudio realizado
en animales se evaluó la efectividad de las fuerzas ortodónticas sobre los dientes tratados
endodónticamente así como el grado reabsorción radicular producida. Tres meses después de
la aplicación de las fuerzas se encontró que los dientes vitales y desvitalizados se mueven
distancias similares cuando están sujetos a la misma fuerza. Los dientes desvitalizados
mostraron mayor cantidad de pérdida de cemento y mayor cantidad de lagunas de
reabsorción, sin embargo esta mayor incidencia puede ser debida a la presencia de
inflamación periapical más que a la falta de vitalidad del diente. (17) Estos resultados
concuerdan con los de otro estudio realizado en gatos, en el que se encontró que las fuerzas
son el factor responsable de la reabsorción radicular y no la vitalidad o falta de ella. (18)

A B

A. Lagunas de reabsorción apical en dientes no vitales sujetos a fuerzas ortodónticas

(flechas)
B. Inflamación periapical alrededor de un diente sujeto a fuerzas ortodónticas.

Tomado de: MAH R, HOLLAND GR, PEHOWICH E. Periapical changes after orthodontic
movement of root-filled ferret canines. J Endodon. 1996; 22: 298-303

Histológicamente se ha observado que no existen diferencias entre el cemento de un diente

vital y de otro no vital, lo cual indica que la desvitalización de un diente tiene poco efecto en
la respuesta del ligamento periodontal a la fuerza ortodóntica. (19) Por otro lado, un diente
con historia de trauma, con o sin tratamiento endodóntico, tiene mayor predisposición a la
reabsorción ya que el cemento o el ligamento periodontal pueden haber sido dañados.(14)
En un estudio realizado en humanos se describe la mayor susceptibilidad de los dientes con
tratamiento de conductos a la reabsorción.(20) Sin embargo este estudio ha sido criticado ya
que los dientes desvitalizados de la muestra habían sufrido traumatismos previamente,
aumentando de esta manera, el riesgo de reabsorción.(17) En un estudio radiográfico, se
encontró que los dientes vitales son más susceptibles a la reabsorción, no obstante aunque
la diferencia es estadísticamente significativa, la importancia clínica es lo más relevante. Los
resultados indican que una diferencia de 0.77 mm, medida sobre la radiografía, es
virtualmente indetectable a nivel clínico. Con base en esto, la diferencia clínica entre un
diente tratado endodónticamente y otro no tratado, sería de poca importancia, y ambos tipos
de dientes podrían ser tratados de la misma manera. Sin embargo en aquellos pacientes que
muestran niveles extremos de reabsorción apical, se esperaría que los dientes tratados
endodónticamente mantuvieran en una mayor proporción la longitud original de la raíz. (21)

Consideraciones para el tratamiento ortodóntico en dientes con diferentes

tipos de trauma dento-alveolar

Histológicamente se ha observado que no existen diferencias entre el cemento de un diente

vital y de otro no vital, lo cual indica que la desvitalización de un diente tiene poco efecto en
la respuesta del ligamento periodontal a la fuerza ortodóntica. (19) Por otro lado, un diente
con historia de trauma, con o sin tratamiento endodóntico, tiene mayor predisposición a la
reabsorción ya que el cemento o el ligamento periodontal pueden haber sido dañados.(14)
En un estudio realizado en humanos se describe la mayor susceptibilidad de los dientes con
tratamiento de conductos a la reabsorción.(20) Sin embargo este estudio ha sido criticado ya
que los dientes desvitalizados de la muestra habían sufrido traumatismos previamente,
aumentando de esta manera, el riesgo de reabsorción.(17) En un estudio radiográfico, se
encontró que los dientes vitales son más susceptibles a la reabsorción, no obstante aunque
la diferencia es estadísticamente significativa, la importancia clínica es lo más relevante. Los
resultados indican que una diferencia de 0.77 mm, medida sobre la radiografía, es
virtualmente indetectable a nivel clínico. Con base en esto, la diferencia clínica entre un
diente tratado endodónticamente y otro no tratado, sería de poca importancia, y ambos tipos
de dientes podrían ser tratados de la misma manera. Sin embargo en aquellos pacientes que
muestran niveles extremos de reabsorción apical, se esperaría que los dientes tratados
endodónticamente mantuvieran en una mayor proporción la longitud original de la raíz. (21)
Consideraciones para el tratamiento ortodóntico en dientes con diferentes
tipos de trauma dento-alveolar

Mientras más traumática es la injuria, peor el pronóstico de los dientes tratados

endodónticamente durante la terapia ortodóntica. La incidencia de reabsorción radicular es
mayor en los dientes tratados endodónticamente que han sufrido trauma cuando se compara
con los dientes adyacentes no traumatizados (22)v

• Fracturas coronales y corono-radiculares:

Las fracturas coronales y corono-radiculares no complicadas tienen un buen pronóstico si

son tratadas adecuadamente. Se recomienda un periodo de observación de tres meses antes
de iniciar el tratamiento ortodóntico. Es muy importante que se hagan pruebas de
sensibilidad y un examen radiográfico antes iniciar el tratamiento. Las fracturas complicadas
que requieran tratamiento endodóntico deben ser consideradas de la misma manera que un
diente desvitalizado. (2)

• Dientes luxados:

Después de la luxación de un diente, se pueden producir complicaciones como necrosis

pulpar, reabsorción radicular y pérdida de hueso marginal. Se recomienda un periodo de
observación de por lo menos tres meses después de una injuria leve como concusión o
subluxación. Si la luxación es moderada o severa se recomienda un periodo de un año. Si es
necesario realizar tratamiento endodóntico, el movimiento debe posponerse hasta que haya
evidencia clínica de reparación. (2)

Los dientes con luxaciones leves que recibirán terapia ortodóntica tienen el mismo pronóstico
que un diente no traumatizado.(2) Sin embargo, los dientes que han sufrido luxación lateral,
extrusiva, intrusiva, o que han sido reimplantados tienen un riesgo potencial de desarrollar
reabsorción apical luego de la terapia ortodóntica debido a la probable lesión a los tejidos
periodontales durante el trauma. (23)

Un examen radiográfico antes del tratamiento ortodóntico proporciona información acerca de

factores de riesgos potenciales como un contorno radicular irregular, concavidades a lo largo
de la superficie o mal formaciones radiculares. Se deben realizar controles radiográficos cada
tres meses para un diagnóstico temprano de reabsorción radicular. Los dientes luxados que
han desarrollado reabsorción inflamatoria deben ser tratados endodónticamente y observar
si se detuvo el proceso antes de iniciar el procedimiento ortodóntico. (2)v

• Fracturas radiculares:

Los movimientos ortodónticos en dientes con fracturas que han reparado, son posibles aún
si hay dislocación de los fragmentos. En casos donde la reparación se produce sin separación
de los fragmentos, el fragmento apical permanece unido a la porción coronal durante el
movimiento ortodóntico. Se recomienda un período de observación de dos años antes de
iniciar el movimiento ortodóntico, (24) Sin embargo la experiencia clínica indica que la
mayoría de las complicaciones ocurre un año después del trauma, por lo tanto el periodo de
observación se puede acortar si no hay evidencia de complicaciones. (2)

El manejo ortodóntico de un diente con fractura radicular depende del tipo de cicatrización y
de la localización de la fractura:

Cicatrización con tejido calcificado: Debido a que se observa aposición de dentina dentro de
la cavidad pulpar y aposición de cemento fuera de la raíz el movimiento ortodóntico puede
ser realizado sin rompimiento en el sitio de la fractura.
 A B
Movimiento ortodóntico de un diente con fractura radicular que ha cicatrizado con tejido
calcificado.

A. Modelos de una maloclusión clase II división 1 con mordida profunda.

B. Después del tratamiento ortodóntico.

C D E
C. Incisivo con fractura radicular antes del tratamiento.
D. Inmediatamente después del tratamiento ortodóntico. Se observa obliteración del
conducto radicular en la porción apical.
E. Después de cuatro años del tratamiento. El movimiento se realizó sin que los fragmentos
se separaran.

Tomado de: ANDREASEN JO, ANDREASEN FM. Textbook and Color Atlas of Traumatic
Injuries to the teeth. 3ª Edicion, 1994; Copenhagen: Munksgaard

Cicatrización con tejido conectivo: Los bordes de la fractura están cubiertos con cemento y
ligamento periodontal. El movimiento ortodóntico en este tipo de fractura conlleva a la
separación de los fragmentos, por lo tanto este tipo de dientes debe ser considerado como
un diente con una raíz corta. Si la fractura está en el tercio apical, la raíz tendrá suficiente
soporte periodontal para permitir el movimiento ortodóntico. Los dientes con fractura en el
tercio medio tienen muy poco soporte periodontal. (2)
 A B
Movimiento ortodóntico de un diente con fractura radicular que ha cicatrizado con tejido
calcificado.

A. Modelos de una maloclusión clase II división 1 con mordida profunda.

B. Después del tratamiento ortodóntico.

C D E
C. Incisivo con fractura radicular antes del tratamiento.
D. Inmediatamente después del tratamiento ortodóntico. Se observa obliteración del
conducto radicular en la porción apical.
E. Después de cuatro años del tratamiento. El movimiento se realizó sin que los fragmentos
se separaran.

Tomado de: ANDREASEN JO, ANDREASEN FM. Textbook and Color Atlas of Traumatic
Injuries to the teeth. 3ª Edicion, 1994; Copenhagen: Munksgaard

Evaluación del pronóstico del tratamiento ortodóntico en dientes con fractura radicular que
han cicatrizado con interposición de tejido conectivo (tomado de: ANDREASEN JO,
ANDREASEN FM. Textbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to the teeth. 3ª Edicion,
1994; Copenhagen: Munksgaard.)
 Fracturas radiculares apicales a la línea d. La porción coronal es lo
suficientemente larga como para permitir el movimiento ortodóntico
sin empeorar el pronóstico.

Fracturas radiculares entre líneas d y c. La porción coronal es lo

suficientemente larga como para permitir un movimiento controlado.
La parte labial de la raíz, más delgada (flecha), se puede reabsorber
fácilmente durante el movimiento ortodóntico produciéndose el
acortamiento de la raíz.

Fracturas radiculares entre líneas c y b. La parte coronal de la raíz es

muy corta para proporcionar un adecuado soporte periodontal por lo
tanto el tratamiento ortodóntico está contraindicado. Si la línea de
fractura está cerca de b, se puede considerar la extrusión del
fragmento apical como alternativa de tratamiento.

• Dientes Reimplantados:
La reabsorción radicular luego de un reimplante se observa principalmente un año
después de la injuria, por lo tanto si ésta complicación no se observa en este periodo se
puede realizar el movimiento utilizando fuerzas lo más ligeras posibles. Sin embargo se
debe considerar que estos dientes pueden reabsorberse hasta 5 o 10 años después del
trauma. (2)
• Dientes con anquilosis post-traumática:
La anquilosis se define como la fusión de la superficie radicular mineralizada con el
hueso alveolar. Los dientes se anquilosan (principalmente los incisivos) debido a daño
permanente en el ligamento periodontal, luego de traumatismos como intrusión severa
o avulsión.

El diagnóstico clínico de la anquilosis se puede realizar a través de:

• a) Pruebas de percusión: Los dientes anquilosados pueden mostrar un sonido metálico a

la percusión, sin embargo este sonido puede ser confundido con el de aquel producido
por dientes severamente intruídos. (25)
• b) Falta de movilidad fisiológica
• c) Radiográficamente se puede observar la obliteración del espacio del ligamento
periodontal que se fusiona con el hueso, pero cuando la fusión ocurre solo en pequeñas
áreas, sobretodo por bucal y lingual, el examen radiográfico es inadecuado debido a las
limitaciones que presenta por mostrar una imagen bidimensional. (26)

En algunos niños y adolescentes se puede asociar el diente anquilosado a un gran

defecto en el reborde alveolar, mientras que en otros individuos existe una mínima
alteración del desarrollo del reborde. La severidad del defecto alveolar resultante
depende de la cantidad de crecimiento facial después de la anquilosis. La extensión del
defecto depende del período de tiempo que se retiene un diente anquilosado durante el
rápido crecimiento adolescente. (3) El diagnóstico clínico solo se puede realizar cuando
el diente afectado presenta evidencia positiva de incapacidad para moverse con la
aplicación de fuerzas ortodónticas, pudiendo estar en infraoclusión y dando la idea de
estar sumergido dentro del proceso alveolar, mientras los dientes adyacentes continúan
su crecimiento vertical. (26)

A B
El incisivo central derecho reimplantado en un niño de 12 años de edad.
A. Después de un año se puede observar una leve infraoclusión.
B. Después de dos años se observa un aumento marcado en la infraoclusión.

Tomado de: ANDREASEN JO, ANDREASEN FM. Textbook and Color Atlas of Traumatic
Injuries to the teeth. 3ª Edicion, 1994; Copenhagen: Munksgaard.

El manejo de dientes anquilosados representa un verdadero reto. Los dientes pueden ser
extraídos quirúrgicamente y reemplazados por prótesis fijas o removibles, no obstante,
probablemente el defecto alveolar vertical ya se habrá producido al momento del diagnóstico
de anquilosis. Este defecto alveolar vertical crea un verdadero problema estético difícilmente
solucionable. (26) Una de las soluciones es determinar un método exacto para estimar la
fase de crecimiento del paciente. Programando la retirada del diente anquilosado al principio
de la fase rápida de crecimiento adolescente se puede conseguir el objetivo terapéutico de
mantener la altura del reborde alveolar a la vez que se permite la función del diente como
mantenedor de espacio y como temporal hasta el momento de su retirada. Cuando el niño se
aproxima al rango de edad media del brote de crecimiento puberal, las siguientes
observaciones clínicas y respuestas a preguntas claves pueden mejorar la identificación del
comienzo de la fase rápida de crecimiento en ese individuo:

• Pedir a los padres que registren la altura del niño cada tres meses: El cambio en altura
en cada medición será pequeño hasta que empiece el crecimiento rápido y a partir de
ese momento se registrará un incremento diferente en la altura total.
• Preguntar a los padres a qué edad tuvieron el crecimiento rápido sus hermanos: El
paciente puede tener un brote de crecimiento precoz o tardío en relación a la edad
media del crecimiento rápido en niños o niñas.
• Observar si está comenzando el crecimiento de la barba en niños o la formación del
pecho en las niñas: Estos cambios acompañan el brote de crecimiento rápido
adolescente.
• Comparar la altura del paciente varón con la de su padre o de la paciente mujer con la
de su madre: Cuanto mayor sea la discrepancia de la altura de un niño y su padre,
mayor es la probabilidad de un gran cambio en la infraoclusión del diente al continuar el
crecimiento rápido.
• Ser conciente de que aproximadamente un 80% de crecimiento en las niñas se
completa con la menarquia: Si la mujer joven ha tenido la menarquia, la mayoría del
crecimiento de los maxilares ha terminado y existirán pocos cambios en el nivel del
diente anquilosado. (3)

Más recientemente el reemplazo del diente afectado se realiza con implantes dentales, sin
embargo esta técnica no resuelve el problema estético y requiere procedimientos de
reconstrucción y aumento del proceso alveolar. (26)

Otra técnica utilizada es la luxación quirúrgica del diente anquilosado para romper la fusión
entre el hueso y el cemento, para posteriormente realizar la tracción ortodóntica. Está
técnica plantea que si un diente es movido lo suficiente como para romper el área de
anquilosis pero manteniendo el flujo sanguíneo periapical, la reacción inflamatoria
subsecuente permitirá la formación de nuevas fibras del ligamento en el área de la
anquilosis. (25) Sin embargo, aunque el concepto es válido, este procedimiento es seguido
de un proceso de reparación que usualmente resulta en la recurrencia de la anquilosis,
(26,27)

Recientemente se ha desarrollado una técnica con resultados estéticos y funcionales

aceptables, evitando la necesidad de trabajos protésicos extensos. Esta técnica consiste en la
realización de osteotomía segmental, seguida de distracción osteogénica para reposicionar el
diente anquilosado y el hueso alveolar adyacente.(28) Inicialmente se realiza una
distalización ortodóntica de los dientes vecinos para crear espacio entre las raíces de manera
que la osteotomía no represente riesgo de daño a las raíces vecinas. El procedimiento
quirúrgico consiste en la realización de dos osteotomías verticales, deteniéndose antes de
llegar a la cresta alveolar, conectadas con una osteotomía horizontal que conecta las dos
verticales, liberando el segmento, para fijar luego el distractor al diente anquilosado. Se han
obtenido muy buenos resultados con éste método, observándose en tomografías
computarizadas post-tratamiento un completo crecimiento y una cicatrización ósea
adecuada, además de una considerable expansión de los tejidos blandos.(28) Una de las
desventajas de esta técnica es la potencial interrupción del flujo pulpar y la posible
necesidad de terapia endodóntica futura. (26)

Apexificación durante movimientos ortodónticos

La necrosis pulpar en un diente inmaduro provoca el cese del desarrollo radicular. El

resultado es una raíz con un conducto amplio y un ápice abierto. Esta falta de constricción
apical hace que la obturación convencional de estos dientes sea difícil y menos exitosa. La
apexificación es un método de inducción de una barrera apical calcificada en una raíz
formada incompletamente en un diente sin vitalidad. La apexificación realizada con hidróxido
de calcio puede durar de 6 a 24 meses para inducir la formación de una barrera apical.
Algunos pacientes que necesitan este tratamiento están en una edad en la que se debe
comenzar la terapia ortodóntica. Al retrasar el inicio del tratamiento ortodóntico, se puede
comprometer el momento óptimo para inducir cambios en una zona. (3)

El movimiento dentario no parece inhibir o retardar la formación de la barrera apical, además

un diente sometido simultáneamente a un proceso de apexificación y a un movimiento
ortodóntico no parece que sea más susceptible a la reabsorción apical.(3) Se ha sugerido
que la reabsorción apical es extremadamente rara en dientes inmaduros debido a que los
ápices están rodeados de hueso esponjoso y espacios medulares amplios. (7)

Los procedimientos de apexificación pueden aplicarse conjuntamente con movimientos

ortodónticos, sin afectar negativamente el pronóstico del diente. En el reporte de un caso
donde se inició la intrusión ortodóntica seis meses después de una luxación extrusiva, y se
realizó simultáneamente el procedimiento de apexificación con hidróxido de calcio, se
observó radiográfica y clínicamente la evidencia de una barrera calcificada 8 meses después,
sin presencia de ningún signo patológico luego de los 3 años. (29)

Recomendaciones:
 • Un diente con endodoncia debe presentar signos y síntomas de ausencia de
enfermedad. El movimiento ortodóntico de un diente con endodoncia no traumatizado
se puede iniciar inmediatamente, de lo contrario se debe esperar por lo menos 6 meses.
(1)
• Los dientes con endodoncia deben ser evaluados clínica y radiográficamente cada 6
meses luego del inicio de las fuerzas. (1)
• Los dientes luxados tienen un riesgo aumentado de reabsorción; durante el movimiento
ortodóntico se deben realizar controles cada tres meses. (2)
• Las posibilidades de tratamiento ortodóntico en dientes con fracturas radiculares
dependen del tipo de cicatrización y del sitio de la fractura. (2)
• Los dientes reimplantados pueden ser movidos con fuerzas muy ligeras. (2)
• El tratamiento ortodóntico no afecta negativamente el pronóstico de un diente que debe
recibir terapia de apexificación. (3)

BIBLIOGRAFIA

1. DRYSDALE C, GIBBS SL, PITTFORD TR. Orthodontic management of root-filled teeth. Br J

Orthod. 1996; 23: 255-260
2. ANDREASEN JO, ANDREASEN FM. Textbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to the
teeth. 3ª Edicion, 1994; Copenhagen: Munksgaard
3. STEINER D, WEST J. Plan de tratamiento ortodóncico-endodóntico del diente
traumatizado. Semin Orthod. 1997; 3: 39-44
4. VANDEVSKA-RADUNOVIC V. Neural modulation of inflammatory reactiuons in dental
tissues incident to orthodontic tooth movement. A review of the literature. Eur J Orthod.
1999; 21: 231-247
5. DAVIDOVITCH Z, NICOLAY O, NGAN PW, SHANFELD JL. Neurotransmitters, cytoquines
and the control of alveolar bone remodelling in orthodontics. Dent Clin North Am. 1988;
32: 411-434
6. VANDEVSKA- RADUNOVIC V, KVINNSLAND H, KVINNSLAND S. Effect of inferior alveolar
nerve axotomy on periodontal and pulpal blood flow subsequent to experimental tooth
movement in rats. Acta Odontol Scand. 1998; 56: 57-64
7. REITAN, K. Principios y reacciones biomecánicas. En Graber. Ortoncia. Principios,
generalidades y técnicas. 2da edición. Buenos Aires: Panamericana. 1999: 90-181.
8. SIQUEIRA J.F. Aetiology of root canal treatment failure: Why well-treated teeh can fail.
International Endodontic Journal. 2001; 34 : 1-10
9. BEZERRA L., LEONARDO, M., FACCIOLI, L, FIGUEIREDO,F. Inflammatory response to
calcium hydroxide based root canal sealers. Journal of Endodontics. 1997; 23 :86-90.
10. ERAUSQUIN, J.; MURÚZABAL, M. Tissue reaction to root canal cements in the rat molar.
Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1968. 26:360-73
11. BAUSS O, RÖHLING J, SCHWESTKA-POLLY R. Prevalence of traumatic injuries to the
permanent incisors in candidates for orthodontic treatment. Dent Traumatol. 2004; 20:
61-66
12. SJOGREN U, HAGGLUND B, SUNDQVIST G, WING K. Factors affecting the long-term
results of endododntic treatment. J Endodon. 1990; 16: 498-504
13. SAUNDERS W, SAUNDERS E. Coronal leakage as a cause of failure in root-canal therapy:
a review. Endod Dent Traumatol. 1994; 10: 105-108
14. MALMGREN O, GOLDSON L, HILL C, ORWIN A, PRETINI L, LUNDBERG M. Root resoption
after orthodontic treatment of traumatized teeth. Am J Orthod. 1982; 82: 487-191
15. HINES FB. A radiographic evaluation of the response of previously avulsed teeth and
partially avulsed teeth to orthodontic movement. Am J Orthod. 1979; 75: 1-19
16. KENNEDY DB, JOONDEPH DR, OSTERBERG SK, LITTLE RM. The effect of extreaccion and
orthodontic treatment on dentoalveolar support. Am J Orthod. 1983; 84: 183-190
17. MAH R, HOLLAND GR, PEHOWICH E. Periapical changes after orthodontic movement of
root-filled ferret canines. J Endodon. 1996; 22: 298-303
18. MATTISON GD, DELIVANIS HP, DELIVANIS PD, JOHNS PI. Orthodontic root resorption of
vital and endodontically treated teeth. J Endodon. 1984; 10: 354-358
19. HUETTNER RJ, YOUNG RW. The movability of vital and devitalized teeth in the Macacus
rhesus monkey. Am J Orthod. 1955; 41: 594-603
20. WICKWIRE NA, MCNEIL MH, NORTON LA, DUELL RC. The effects of tooth movement upon
endodontically treated teeth. Angle Orthod. 1974; 44: 235-242
21. SPURRIER SW, STANTON H, JOONDEPH DR, SHAPIRO PA, RIEDEL RA. A comparison of
apical root resorption during arthodontic treatment in endodontically treated and vital
teeth. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1990; 97: 130-134
22. HAMILTON RS, GUTMANN JL. Endodontic-orthodontic relationships: a review of integrated
treatment planning challenges. Int Endod J. 1999; 32: 343-360
23. BRIN I, BEN-BASSA Y, HEILING I, ENGELBERG A. The influence of orthodontic treatment
on previously traumatized permanent incisors. Eur J Orthod. 1991; 13: 372-724.
24. ZACHRISSON BU, JACOBSEN I. Response to orthodontic movement of anterior teeth with
root fractures. Trans Eur Orthod Soc. 1974:207-14
25. DELMAR DA. Ankylosis of teeth in the developing dentition. Quintessence Int. 1986; 17:
303-308
26. ISSACSON R, STRAUSS R, BRIDGES-POQUIS A, PELUSO A, LINDAUER S. Moving an
ankylosed central incisor using orthodontics, surgery and distraction osteogenesis. Angle
Orthod. 2001; 71: 411-418.
27. TAKAHASHI T, TAKAGI T, MORIYAMA K. Orthodontic treatment of a traumatically
intruded tooth with ankylosis by traction after surgical luxation. Am J Orthod Dentofacial
Orthop. 2005; 127: 233-241.
28. RAZDOLSKY Y, EL-BIALY T, DESSNER S, BUHLER J. Movement of ankylosed permanent
teeth with a distraction device. JCO. 2004; 38: 612-620.
29. ALÇAM A, ÚÇÚNCÚ N. Combined apexification and orthodontic intrusión of a traumatically
extruded immature permanete incisor. Dent Traumatol. 2002; 18: 37-41