GLNDULA TIROIDES

Embriologa
La glndula tiroides aparece en forma de proliferacin epitelial en
el suelo de la faringe, en el sitio que en etapas posteriores corres-
ponde al agujero ciego. Contina por delante del intestino farn-
geo en forma de un divertculo bilobulado, durante esta migracin
va unida a la lengua por el conducto tirogloso que se hace macizo
y desaparece.
Al continuar su crecimiento, la glndula tiroides desciende por
delante del hueso hioides y los cartlagos traqueales, a la sptima
semana adopta su posicin normal que es por delante de la tr-
quea, para entonces presenta un istmo estrecho en la parte media
y dos lbulos laterales.
La glndula tiroides comienza a funcionar aproximadamente ha-
cia el nal del tercer mes, momento en el cual podemos observar
los primeros folculos que contienen coloide.
Histologa
La glndula est incluida en una cpsula de tejido conectivo que
se contina con la aponeurosis cervical profunda, por debajo de
ella se contina con una cpsula verdadera que es ms delgada
y que se adhiere ntimamente a la glndula; prolongaciones nas
de la cpsula interna se extienden en forma de tabique y la dividen
en lbulos y lobulillos pocos precisos.
El folculo es la unidad estructural de la glndula tiroides, el cual
compone a los lobulillos; estos folculos contienen en su interior
una gelatina espesa denominada coloide, ste tiene abundantes
mucoprotenas, enzimas y tiroglobulina. La forma de las clulas
componentes vara, pero suele ser cbica, el citoplasma es no,
granulosos y bsolos, el aparato de Golgi y los centriolos estn
situados por encima del ncleo; adems de las clulas principales
de los folculos, existe una pequea cantidad de clulas parafolcu-
lares (clulas C o clulas claras).
Anatoma Quirrgica
La glndula tiroides pesa en promedio 20g., est constituida por
dos lbulos laterales, unidos por una porcin central llamada
istmo. Se localiza en el compartimiento anterior central del cuello,
por delante de la trquea, la cual se encuentra unida por tejido
broso.
Los lbulos laterales se encuentran situados en un espacio com-
prendido entre la trquea y la laringe medialmente, las dos vainas
cartidas y los msculos esternocleidomastoideos lateralmente.
La tiroides tiene una cpsula brosa que la cubre totalmente y
enva tabiques interiormente que le dan el aspecto lobuloso a su
parnquima. Adems la aponeurosis cervical profunda se divide
en dos capas cubriendo a la tiroides en sentido anterior y posterior
dndole un aspecto de pseudocpsula, que es el plano de disec-
cin usado por los cirujanos.
En sentido anterior se encuentra en relacin con los msculos in-
frahiodeos, a travs de los cuales se entra al compartimento visce-
ral del cuello.
En sentido posterior se encuentran las paratiroides dentro de la
llamada cpsula quirrgica (cpsula de tejido conectivo que rodea
a la tiroides) los nervios larngeos recurrentes, que en la parte baja
se encuentran en el surco traqueoesofgico, pasan por debajo de
la arterias tiroideas inferiores y luego ascienden para introducirse
a la laringe a travs de la membrana cricotiroidea.
Es de fundamental importancia, la conservacin de esta estructura
en ciruga ya que su lesin puede ocasionar hipoparatiroidismo
temporal o permanente en un caso, y parlisis de las cuerdas vo-
cales en otro, con disfona permanente y en caso de ser bilateral
puede producir obstruccin respiratoria a nivel de la glotis que
obligar a realizar traqueostoma.
La tiroides tiene un abundante riego sanguneo con un ujo nor-
mal de 5ml/mg. x minuto. Las arterias que la irrigan son: las tiroi-
deas superiores, rama de la cartida externa que entran a la gln-
dula por el polo superior; las tiroideas inferiores, ramas del tronco
tirobicervicoescapular que entran por la porcin lateral del polo
inferior, existe adems de manera rara la arteria tiroidea media.
Un rico plexo venoso subcapsular se junta para formar las venas
tiroideas superiores que siguen el trayecto de la arteria y drenan en
la vena yugular interna a travs del tronco tirolingofaringofacial.
Las venas tiroideas inferiores son variables en nmero y desembo-
can en la vena innominada.
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Es muy importante tener un conocimiento claro sobre el dre-
naje linftico de la glndula tiroides. La alta frecuencia de
metstasis ganglionar de los cnceres tiroideos producen
polmica sobre que constituye una operacin radical ecaz
en el tratamiento de estas neoplasias.
Los linfticos que drenan la tiroides son abundantes, van ha-
cia los ganglios del compartimento central pudiendo llegar
incluso a ganglios yugulo-carotdeos medios y bajos.
El drenaje linftico de la glndula tiroides es muy amplio;
puede extenderse verticalmente alcanzando por arriba la
parte superior del cuello y por abajo el mediastino, horizon-
talmente hasta la parte lateral del cuello penetrando en la
regin retrofringea o en el lado opuesto.

Fisiologa
Su funcin es sintetizar y secretar la hormona tiroidea que es
necesaria para regular el metabolismo basal.
El funcionamiento de esta glndula se basa en varios proce-
sos como son: metabolismo del yodo; produccin, almace-
namiento y secrecin de hormona tiroidea.
El yodo es extrado de la sangre, oxidado y acoplado intra-
molecularmente con radicales de tirosina para formar tirog-
lobulina, la cual es una mezcla de yodotirosina, triyodotiro-
sina (T3) y tiroxina (T4) almacenada en forma de coloide en
la luz del folculo.
La T3 y T4 plasmticas estn unidas a la albmina y globulina,
una parte de T4 es transformada a T3 en la sangre perifrica
y esta hormona ejerce marcada inuencia sobre: desarrollo
y metabolismo celular, consumo de oxigeno, produccin de
calor y crecimiento.
La hormona estimulante de la tiroides (TSH) acta sobre to-
dos los procesos que controlan la sntesis y liberacin de la
hormona tiroidea, tambin acta aumentando la celularidad
y vascularizacin de la glndula.
La TSH est regulada por la concentracin de hormona tiroi-
dea libre en sangre perifrica por un mecanismo de retroali-
mentacin negativa.
La concentracin de yodo intratiroideo tiene un efecto auto-
rregulador de la funcin tiroidea, la cantidad total de yodo
orgnico ejerce un efecto inverso sobre los mecanismos de
transporte de yodo (atrapamiento de yodo) y la respuesta
tiroidea a la TSH; en consecuencia, cantidades elevadas de
yodo reducen la velocidad de sntesis y liberacin a la sangre
perifrica de la hormona activa.
BOCIO SIMPLE
Se denomina bocio a todo aumento de tamao de la gln-
dula tiroides. No obstante, habitualmente se denen como
bocio slo al agrandamiento de la glndula producido por
un aumento de produccin de TSH, como consecuencia de
un defecto de la secrecin de hormonas tiroideas. Este papel
central del incremento de la TSH en la gnesis del bocio es
cierto en la mayora de las ocasiones, aunque con frecuencia
resulta difcil de objetivar. Adems, como se ver ms ade-
lante, otros factores de crecimiento pueden desempear un
papel importante en el desarrollo de algunos bocios.
Se aplica la denominacin de bocio simple al aumento de
tamao de la glndula sin presencia de hipertiroidismo, hi-
potiroidismo, procesos inamatorios o neoplsicos. Es la en-
fermedad ms comn del tiroides.
La frecuencia del trastorno vara segn las diferentes series y
segn se estudie en zonas con endemias del 4% al 7% con
un predominio en la mujer de 7-13:1. En cualquier caso, la
nodularidad y el peso del tiroides aumentan con el paso de
los aos de forma que en la octava dcada de la vida casi
todas las personas tienen varios ndulos tiroideos.
Estos se encuentran, segn los estudios necrpsicos, en el
15% a 50% de las mujeres mayores de 50 aos. En las zonas
con endemia la frecuencia es mayor y cuando la endemia es
grave, la prevalencia se iguala en ambos sexos y la enferme-
dad suele aparecer en la infancia.
Fisiopatologa
En la inmensa mayora de los casos, la base siopatolgica es
la secrecin insuciente de hormonas tiroideas. Este dcit
hormonal produce un aumento de la secrecin de TSH que
ocasiona hipertroa e hiperplasia de las clulas foliculares ti-
roideas y determina el crecimiento de la glndula.
En muchas ocasiones, el aumento del tejido tiroideo con-
sigue la secrecin de una cantidad suciente de T4 y T3 y
se normalizan los niveles de TSH. El paciente est entonces
eutiroideo y presenta bocio. En algunos casos y pese al me-
canismo compensador persiste el dcit de funcin tiroidea.
Al conseguir el eutiroidismo, pueden desaparecer la hipertro-
a y la hiperplasia de las clulas y producirse acumulacin de
coloide en los folculos (bocio coloide).
Si el trastorno de la hormonosntesis es de corta duracin
el tamao de la glndula puede volver a la normalidad de
forma espontnea. En cambio, si la alteracin ha sido du-
radera o es permanente la glndula queda denitivamente
aumentada de tamao.
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Ciclos sucesivos de hiperplasia e involucin de los folculos
originan la formacin de los distintos ndulos que caracteri-
zan al bocio multinodular.
Etiologa
Los factores etiolgicos del bocio son mltiples y en ocasio-
nes pueden asociarse dos o ms de ellos.
Dcit o exceso en el aporte ydico. Aumento del acla-
ramiento renal de yodo. El dcit de aporte ydico es el
factor etiolgico ms importante del bocio simple y consti-
tuye la causa fundamental, y muchas veces nica, del bocio
endmico. El bocio endmico se dene cuando ms del 10%
de la poblacin general de una determinada zona geogrca
presenta bocio.
Desde la introduccin de los programas de prolaxis ydica,
en muchos pases desarrollados, la prevalencia del bocio en-
dmico ha declinado mucho y en algunas reas casi ha desa-
parecido. No obstante, la endemia bocigena se halla an
ampliamente difundida en el mundo, en particular en zonas
subdesarrolladas de Amrica del Sur, frica y Oceana.
La situacin inversa, el exceso de aporte ydico tambin
puede originar la formacin de bocio, aunque esta etiologa
es infrecuente.
Otro factor bocigeno importante es el aumento del aclara-
miento del yodo por el rin que puede observarse en la
pubertad, el embarazo, la lactancia y el climaterio, especial-
mente cuando estas situaciones se asocian con cierta insu-
ciencia en la ingesta de yodo. Estos hechos pueden explicar
en parte la mayor prevalencia de bocio espordico en el sexo
femenino.
Ingesta de Bocigenos. Los bocigenos son sustancias
capaces de producir experimentalmente bocio por interferir
en alguna fase del metabolismo de las hormonas tiroideas
y que pueden intervenir en la bociognesis como cofactor,
cuando se suman a un dcit parcial de la ingesta ydica o
algn defecto de la biosntesis hormonal. Los bocigenos
pueden alterar la captacin tiroidea del yodo, su organica-
cin intratiroidea, interferir en la liberacin de las hormonas
o aumentar la excrecin fecal de tiroxina.
El tiocianato y otros aniones monovalentes como el perclo-
rato, los glucsidos cianognicos y la linamarina que se en-
cuentra en la mandioca son bocigenos que actan disminu-
yendo la captacin tiroidea del yodo.
Los frmacos del grupo tiouraclico, como el propiltiouracilo,
el metimazol y el carbimazol, tan utilizados en el tratamiento
del hipertiroidismo, producen un dcit en la organicacin
intratiroidea del yodo y pueden causar bocio.
El consumo de harina de soya, nueces y sus aceites as como
el aceite de girasol, cacahuate y algodn puede aumentar la
excrecin fecal de tiroxina y producir bocio.
Defectos congnitos de la hormonosntesis tiroidea.
Se conoce una serie de defectos congnitos y genticamente
determinados de la hormonosntesis tiroidea que pueden
originar la aparicin de bocio, acompaado o no de hipoti-
roidismo. As tenemos: defectos en la captacin tiroidea del
yodo y en la organicacin tiroidea, que se producen por
dicultad del sistema enzimtico de las peroxidasas.
Fenmenos autoinmunes. Varios datos apoyan la posibi-
lidad de que alteraciones autoinmunes desempeen un pa-
pel coadyuvante en el desarrollo del bocio simple. Entre ellos
destacan: el hallazgo en el suero de algunos pacientes tanto
de anticuerpos antitiroideos como de la existencia de inltra-
cin linfoide (tiroiditis linfocitaria focal) en algunas glndulas
y la mayor incidencia de este tipo de lesiones en familiares de
individuos con enfermedades tiroideas autoinmunes.

Cuadro Clnico
El bocio simple espordico o endmico no suele dar sinto-
matologa, excepto la relacionada directamente con la com-
presin de estructuras vecinas. En ocasiones puede aparecer
dolor secundario a hemorragia local.
En las fases iniciales de la enfermedad, el bocio es difuso y de
consistencia rme. En fases ms avanzadas se hace nodular,
con zonas ms o menos duras, pudiendo alcanzar un tamao
extraordinario y ocasionar molestias locales. Ver g. N:1 El
crecimiento intratorcico es relativamente frecuente y puede
causar a veces signos y sntomas de compresin.
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Figura N.1 A, B y C: BOCIO NODULAR COLOIDE,se observa
el crecimiento exagerado de la glndula con presencia de
ndulos
Diagnstico
En general, el diagnstico del bocio simple no plantea di-
cultades. El tamao y las caractersticas del bocio se determi-
nan fundamentalmente por palpacin y para su clasicacin
resulta til el mtodo aceptado por la OMS (cuadro 1).
Cuadro 1. Clasicacin del Bocio, segn la OMS.
Oa) Glndula palpable pero de menor tamao que la
falange del dedo pulgar del explorado (gradualmente
no se considera bocio).
Ob) Constituido por un tiroides palpable y no visible,
ni siquiera con el cuello en extensin.
I- Puede palparse, pero solo resulta visible con el cuello
en extensin.
II- Es el que puede verse con el cuello en posicin nor-
mal.
III- Es el bocio de gran tamao.
La prctica de una ecografa cervical resulta de gran utilidad
en el diagnstico del bocio simple ya que proporciona infor-
macin tanto sobre su tamao como sobre las caractersticas
de las glndulas y permite identicar los posibles ndulos as
como clasicarlos en slidos o qusticos.
En algunos pacientes puede ser til realizar gammagrafa ti-
roidea, que mostrar la existencia de un bocio difuso en las
fases iniciales o de una captacin heterognea del trazador
con reas de hipocaptacin e hipercaptacin en casos de
multinodularidad. Mediante esta exploracin puede detec-
tarse tambin la existencia de prolongacin endotorcica del
bocio.
Raras veces es necesario practicar una TAC cervicotracica
para precisar la existencia de prolongacin endotorcica.
El estudio citolgico del material aspirado mediante PAAF
(Puncin Aspiracin con Aguja Fina) debe realizarse en todos
los casos del bocio, punciones mltiples sobre los diferen-
tes ndulos, cuando existe multinodularidad. El diagnstico
citolgico ms frecuente en estos pacientes es el de bocio
coloide, que se basa en el hallazgo de abundante material
coloide y escasa celularidad; en algunos casos pueden de-
tectarse tambin mediante la citologa aspirativa, reas de
tiroiditis linfocitaria focal.
La determinacin de los niveles circulantes de TSH y T4 libre
permite conrmar la normofuncin tiroidea caracterstica del
proceso o detectar las infrecuentes alteraciones que pueden
acompaarlo, tanto en el sentido de hipertiroidismo como el
hipotiroidismo. En los pacientes con bocio endmico puede
ser til la determinacin de la yoduria para conrmar la in-
gestin insuciente de yodo.
Los anticuerpos antitiroideos, en especial, las antiperoxida-
sas, pueden ser positivos a ttulos bajos en algunos pacientes
portadores de bocio simple, tanto en la fase de bocio difusin
como en la del bocio multinodular, y suelen correlacionar
con la intensidad de la tiroiditis linfocitaria focal. Tambin
se han hallado en estos enfermos, inmunoglobulina T (TGI)
circulantes.
Tratamiento
La conducta teraputica frente al bocio simple no puede es-
tandarizarse, en la actualidad la actitud expectante se con-
sidera una buena opcin para aquellos pacientes que por la
fase evolutiva en que se encuentran ya no son candidatos
de tratamiento mdico y no presentan una clara indicacin
quirrgica.
El tratamiento mdico del proceso se basa en la supresin
de la secrecin de TSH mediante la administracin de dosis
subtxicas de levotiroxina sdica.
La cantidad de hormona tiroidea que se utiliza oscila entre
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150 y 200 ug /da y en cualquier caso debe ser suciente
para mantener inhibida la secrecin de TSH.
El tratamiento para conseguir su mxima ecacia debe pro-
longarse durante 6-12 meses. En los casos en que existe
respuesta, el bocio no suele recidivar tras la supresin de la
levotiroxina, excepto cuando persiste una clara situacin bo-
cigena.
El tratamiento quirrgico del bocio simple se indicar en las
siguientes situaciones:
1.Cuando exista compresin de las estructuras vecinas, cervi-
cales o mediastnicas, en los casos en que presenten progre-
sin retroesternal.
2.Los bocios de gran tamao constituyen una indicacin re-
lativa para la ciruga que debe valorarse junto con otros fac-
tores como la edad, sexo e incluso el deseo del paciente.
3.La evolucin a bocio multinodular txico es una indicacin
para la ciruga, si bien actualmente en algunos de estos pa-
cientes portadores de bocios de pequeo tamao se realiza
tratamiento con radioyodo.
4.Cuando se observa crecimiento importante y/o aumento
de consistencia de alguno de los ndulos de un bocio multi-
nodular, puede plantearse la sospecha de malignidad.
En estos casos debe procederse a una evaluacin cuidadosa
del paciente valorando la edad, el sexo y las caractersticas
del bocio y del ndulo en cuestin mediante la palpacin, la
ecografa, la gammagrafa y muy especialmente la citologa
aspirativa. En la mayora de los casos la prctica de todas
estas exploraciones permite establecer el diagnstico con se-
guridad. Si ello no es posible debe indicarse el tratamiento
quirrgico para el posterior estudio histopatolgico de la
glndula.
El tipo de intervencin indicada en el bocio simple es la ti-
roidectoma subtotal y como en toda ciruga tiroidea resulta
indispensable que la efectu siempre un cirujano experto.
Como complicaciones postquirrgicas pueden presentarse
hipotiroidismo, hipoparatiroidismo transitorios o denitivos
y raras veces, recidiva del bocio. Para evitar esto, algunos au-
tores recomiendan la administracin de levotiroxina despus
de la ciruga de forma indenida en todos los pacientes.
NDULOS TIROIDEOS

ADENOMA TXICO
Se dene como adenoma txico la presencia de un ndulo
tiroideo nico, gammagrcamente caliente, con caracters-
ticas de autonoma funcional, que origina una inhibicin del
resto del tejido tiroideo. El ndulo autnomo puede produ-
cir una secrecin excesiva de hormonas tiroideas y ocasionar
hipertiroidismo.
Etiologa
La etiologa del adenoma txico no es bien conocida. La
teora clsica se basa en admitir, como factor inicial, la accin
estimulante de la TSH sobre una parte del tiroides especial-
mente sensible al efecto de la hormona tirotropa. De hecho,
la heterogeneidad funcional del tejido tiroideo es bien cono-
cida y se pone de maniesto sobre todo en el caso del bocio
simple en cuya historia natural existe una evolucin ineludi-
ble hacia la nodulacin.
Modernos estudios han aportado nuevas ideas basadas en la
existencia de clones de clulas foliculares tiroideas autno-
mas y de otros factores de crecimiento que pueden ayudar a
comprender la etiopatogenia del adenoma txico.
La ausencia de inmunoglobulinas estimulantes del tiroides en
el suero de estos demuestra que su etiologa no guarda rela-
cin alguna con la de la enfermedad de Graves-Basedow.
Estadios Evolutivos
ESTADIO 1. El ndulo activo es isojante y no inhibe el resto
del parnquima tiroideo. El estudio gammagrco no per-
mite jar los lmites del ndulo palpable. En este estadio
tiene gran importancia diagnstica la prueba de la T3, que
consigue delimitar en la gammagrafa del ndulo autnomo
como nica parte del tejido tiroideo que persiste activa tras
la administracin de aqulla.
ESTADIO 2. El ndulo activo inhibe parcialmente el resto del
parnquima tiroideo. La prueba de la T3, que completa la
inhibicin del tiroides parcialmente inhibido, y la de la TSH,
que consigue la estimulacin de este parnquima, permiten
estudiar la situacin funcional del adenoma txico.
ESTADIO 3. En esta fase, el resto del parnquima tiroideo no
nodular est completamente inhibido. En la gammagrafa
se aprecia slo la imagen del ndulo activo. La estimulacin
con TSH permite poner en evidencia el parnquima inhibido
por el ndulo. En este estadio, lo mismo que en los anterio-
res, no puede objetivarse signo alguno de hipertiroidismo ni
por la exploracin clnica ni por la funcional.
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ESTADIO 4. Este estadio es parecido al anterior, pero en l la
secrecin de hormonas tiroideas por el ndulo es excesiva y
pueden observarse signos discretos de hipertiroidismo.
ESTADIO 5. Se caracteriza por la existencia de un cuadro o-
rido de hipertiroidismo producido por un adenoma txico.
El estudio gammagrco y la respuesta a la prueba de la TSH
son iguales a los de los estadios 3 y 4.
Cuadro Clnico
El cuadro clnico del adenoma txico es muy variable segn
el momento evolutivo en que se explore al paciente. Los
estadios 1 y 2 pasan con frecuencia inadvertidos, pues cur-
san con eutiroidismo. La exploracin clnica revela slo la
existencia de un ndulo tiroideo de pequeo o mediano ta-
mao, situado en cualquiera de los lbulos o en el istmo,
indoloro y de consistencia rme, pero no dura.
Dado el tamao moderado del ndulo, as como la ausencia
de sntomas locales y generales, el diagnstico en estas fases
iniciales del proceso es casi siempre casual con motivo de un
reconocimiento mdico. En el estadio 3, que asimismo cursa
con eutiroidismo, el tamao del adenoma alcanza ya los 3
cms. de dimetro y su volumen explica que, a menudo, sea
descubierto por el propio paciente. Es, por tanto, en este
estadio y en los 4 y 5, en los enfermos menos observadores,
en los que se realiza mayor nmero de diagnsticos. En el
estadio 3, la sintomatologa se limita a la presencia del n-
dulo que es indoloro, de contorno liso y consistencia rme,
pero no dura. El resto del parnquima tiroideo casi nunca
es palpable.
En los estadios 4 y 5 la existencia del ndulo tiroideo se
acompaa de sntomas y signos de hipertiroidismo de menor
a mayor intensidad. Debe destacarse que a diferencia de lo
que ocurre en la enfermedad de Graves-Basedow nunca se
observa oftalmopata inltrativa o mixedema pretibial. Con
frecuencia el hipertiroidismo del adenoma txico adopta una
forma de presentacin en la que predominan los sntomas
cardiocirculatorios. No es frecuente que sea el cardilogo
que atiende una taquiarritmia con insuciencia cardaca o sin
ella, difcilmente corregible, quien descubra la situacin de
tirotoxicosis que ha originado el trastorno.
Diagnstico
El diagnstico del adenoma txico es fcil en cualquiera de
sus fases, siempre que se cuente con la ayuda de la gamma-
grafa y de las pruebas funcionales.
En los estadios 1, 2 y 3, en los que existe normofuncin ti-
roidea, el diagnstico se orienta tras la palpacin del ndulo
tiroideo al descubrir la gammagrafa que se trata de un n-
dulo isojante o caliente. Las pruebas de inhibicin y estimu-
lacin permiten completar el diagnstico.
En los estadios 4 y 5, el diagnstico plantea todava menos
dicultades, ya que existen signos y sntomas de hipertiroi-
dismo ms o menos patentes, que una determinacin de los
niveles circulantes de T4 y T3 conrma.
La existencia de una neoplasia en el seno de un ndulo
caliente es una eventualidad muy improbable. Es precisa-
mente la caracterstica gammagrca hiperjante (caliente)
la que prcticamente asegura su benignidad. Aunque se
han descrito algunos casos en los que el estudio histolgico
de la pieza descubri un carcinoma en el seno del adenoma
txico, ello no invalida la regla general citada ni ensombrece
el pronstico.
Tratamiento
En general, se considera que el tratamiento ms aconsejable
del adenoma txico es su exresis quirrgico. No obstante,
en los estadios 1 y 2 de la afeccin, en que es posible la
deteccin del proceso, parece lgico adoptar una actitud
expectante controlando la evolucin. En el estadio 3 tam-
bin cabe esta actitud, sobre todo teniendo en cuenta re-
cientes informes relativos a la posible remisin espontnea
del ndulo tras fenmenos de hemorragia o necrosis. No
obstante, la intervencin quirrgica es quiz la decisin ms
adecuada, que en ocasiones se halla asimismo justicada por
motivos estticos. Finalmente, en los estadios 4 y 5 el ndulo
debe eliminarse por ciruga o por radioyodo.
En caso de escoger la intervencin quirrgica, debe estar
precedida del correspondiente tratamiento con tioderivados,
con propanolol solo o con propanolol y yodo.
La intervencin debe limitarse a la hemitiroidectoma del
lado afecto, si la exploracin quirrgica demuestra la indem-
nidad macroscpica del lbulo contralateral.
El adenoma txico puede tambin destruirse mediante la ad-
ministracin de I131, pero la dosis son 2 o 3 veces mayores
que las utilizadas en la enfermedad de Graves-Basedow.
Pese a que el tratamiento es ecaz, la mayora de los autores
consideran que el tratamiento de eleccin es el quirrgico,
reservando la teraputica con radioyodo para los casos en los
que la ciruga est contraindicada.
Tras la exresis del adenoma o su destruccin con I131, el
paciente debe seguir sin tratamiento y bajo control mdico,
en espera de que la secrecin endgena de la TSH active el
resto glandular inhibido y se normalice la funcin tiroidea.
En esta situacin puede tolerarse un hipotiroidismo leve sin
tratamiento, porque la instauracin de que la medicacin
sustitutiva equivale a renunciar a que el paciente consiga es-
tablecer el eutiroidismo por si mismo.
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Tras la exresis, el resto del parnquima recupera su funcin
en un plazo relativamente breve estimulado por la TSH end-
gena, de modo que apenas suele aparecer hipotiroidismo.
Slo en casos excepcionales la recuperacin puede tardarse
hasta un ao o ms, y durante este tiempo el paciente puede
presentar signos y sntomas de hipotiroidismo.
Recientemente se han llevado a cabo intentos de tratar el
adenoma txico mediante inyecciones percutneas de eta-
nol, consiguindose la remisin del hipertiroidismo.
BOCIO MULTINODULAR TXICO
Se denomina bocio multinodular txico al hipertiroidismo
que puede aparecer en la fase nodular del bocio simple
cuando uno o ms ndulos se hacen calientes, es decir,
hiperfuncionantes, porque secretan una cantidad excesiva
de hormonas tiroideas.
Ms del 50% de los casos aparecen en enfermos portadores
de un bocio endmico.
La enfermedad, predomina en las mujeres con 90% - 95% de
los casos. Aparece sobre todo a partir de los 50 aos.
Este predominio en edades avanzadas est relacionado con
el hecho de que la nodularidad representa la ltima fase en
la historia natural del bocio simple. Ver Fig. n.2.
Figura N. 2: BOCIO MULTINODULAR TXICO. Mujer
embarazada de 38 aos con presencia de signos clnicos de
hipertiroidismo
Etiopatogenia
Como ya se ha expuesto en el apartado del bocio simple, los
episodios sucesivos de hiperplasia e involucin conducen a la
tercera fase evolutiva o fase de nodularidad del bocio simple.
Algunos de estos ndulos son fros y corresponden a zonas
involutivas y funcionales del bocio, as como a quistes o a zo-
nas de brosis o hemorragia. Por el contrario, otros ndulos
son calientes, correspondiendo a ndulos pseudoadenoma-
tosos con una rica vascularizacin.
El exceso de aporte ydico y otras causas no conocidas pro-
ducen el aumento de funcin de uno o varios de estos lti-
mos ndulos, lo que origina hipertiroidismo. En esta fase, la
actividad de los ndulos es independiente de la regulacin
por la TSH endgena, y la hipersecrecin de hormonas tiroi-
deas por aquellos produce una inhibicin de la secrecin de
la TSH, que origina el reposo funcional del resto del parn-
quima tiroideo.
Cuadro Clnico
Est centrado en las caractersticas que ofrece el hipertiroi-
dismo del bocio multinodular txico. No obstante, rara vez
se produce la tirotoxicosis orida descrita en la enfermedad
de Graves-Basedow.
La prdida de peso suele ser moderada y con cierta frecuen-
cia no se observan diarrea, hipersensibilidad al calor y su-
doracin caliente. En cambio a menudo se comprueban
aumento del nerviosismo, tendencia al insomnio y temblor
moderado.
Un signo clnico constante es la taquicardia, que con fre-
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cuencia se acompaa de arritmia por brilacin auricular y
de otras manifestaciones de la terrible cardiopata tirotxica.
Una de las formas clnicas poco llamativas que puede adop-
tar el hipertiroidismo en estos pacientes es la forma aptica
de Lahey, ya que ocurre tambin en la enfermedad de Gra-
ves-Basedow. En ella los fenmenos circulatorios suelen estar
ausentes, destacando la apata y la indiferencia del enfermo,
la notable prdida de peso y la aparicin de una miopata
tirotxica.
La ausencia de oftalmopata inltrativa y de mixedema preti-
bial es un hecho constante, de modo que su presencia obliga
a excluir el diagnstico de Graves-Basedow.l
Diagnstico
Si la clnica de hipertiroidismo es importante, su diagnstico
no ofrece dicultad alguna, una vez comprobada por palpa-
cin la existencia de un bocio multinodular.
Si los sntomas y signos de tirotoxicosis son poco aparentes,
el diagnstico puede pasar fcilmente inadvertido si no se
piensa en l. Al realizar las obligadas determinaciones hor-
monales stas no deben limitarse a la concentracin srica
de T4 sino que deben incluir la de T3 ya que no son raras en
esta entidad las formas de T3-tirotoxicosis.
El estudio gammagrco pone en evidencia una notable he-
terogeneidad en la captacin del istopo. Existen ndulos
calientes y casi siempre otros fros, mientras que el resto del
parnquima est total o parcialmente inhibido. Ver gura
N.3
Figura N.3 Gammagrafa de Tiroides. Se observa la presencia
de ndulos captantes y el parenquima tiroideo inhibido
En raras ocasiones, la enfermedad de Graves-Basedow puede
asentar sobre un bocio preexistente, originando dicultades
de diagnstico diferencial con el bocio multinodular txico.
En caso de duda, casi siempre por existir algn signo de oftal-
mopata inltrativa, puede ser til la prueba de estimulacin
con TSH que no modica la gammagrafa de la enfermedad
de Basedow y, en cambio, evidencia las zonas inhibidas en
el bocio multinodular txico.
Tambin puede resultar til la determinacin de los anticuer-
pos antitiroideos, ya que en el bocio multinodular txico son
negativos o positivos a ttulos bajos y en la enfermedad de
Basedow es frecuente ttulos elevados, pero la prueba de ma-
yor utilidad es la determinacin de anticuerpos antirecepto-
res de la TSH, ya que si su hallazgo es positivo resulta decisivo
para el diagnstico de la enfermedad de Graves-Basedow.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin es la tiroidectoma subtotal. La
preparacin para la intervencin quirrgica puede seguir
cualquiera de las pautas indicadas para el adenoma txico.
El tratamiento con yodo 131 es factible tericamente e in-
cluso algunos autores lo deenden como terapia de elec-
cin.
No obstante, el control del hipertiroidismo con radioyodo en
esta afeccin no es fcil de conseguir, porque incluso utili-
zando inicialmente dosis elevadas (50mCi) la remisin solo se
consigue en la mitad de los pacientes, debiendo proseguirse
en la otra mitad con dosis adicionales de yodo 131.
Por tanto, el tratamiento con radioyodo de bocio multino-
dular txico quedara reservado para los casos en que, por la
causa que fuere, no puedan ser intervenidos.
VALORIZACIN DE UN NDULO TIROIDEO
Historia
Quiz el hecho ms importante es un antecedente de radia-
cin externa en cabeza o cuello, ya que cuando existe un
ndulo tiroideo aislado o mltiple, un 35% a 40 % de los
pacientes presentan un carcinoma de la glndula. Con fre-
cuencia, el cncer no se presenta en el ndulo palpable.
Tambin es muy importante el tiempo de inicio. Por ejemplo,
un ndulo que se ha presentado en fecha reciente o est cre-
ciendo preocupa mucho ms que otro que no ha cambiado
en muchos aos.
Tambin son crticos la edad y sexo del paciente. Cualquier
ndulo que se desarrolla en un nio o un adolescente es in-
quietante y es probable que sea cncer. Un ndulo nuevo en
un varn mayor de 40 aos de edad o en una mujer de ms
de 50 aos tambin causa inquietud.
Los varones tienen menos ndulos benignos que las muje-
res. En consecuencia, cualquier ndulo debe preocupar. No
hay que olvidar que la presencia de voz ronca puede indicar
deterioro de la funcin del nervio larngeo recurrente por un
tumor. La disnea y disfagia pueden deberse a compresin
traqueal o esofgica por un ndulo grande o con menor fre-
cuencia representar la invasin cancerosa de estas estructu-
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ras.
Examen Fsico
En general, un ndulo solitario tiene mayor riesgo de ser can-
ceroso que los mltiples. La excepcin son los pacientes con
antecedentes de radiacin externa de cuello, en quienes el
riesgo de cncer es igual con ndulos mltiples o nicos.
Pruebas de funcin tiroidea
No son muy tiles como estudios diagnsticos ya que la
mayora de los pacientes con cncer de tiroides, son eutiroi-
deos. Cuando existe hipertiroidismo es menos probable que
un ndulo sea canceroso.
Gammagrama de la Tiroides
Los estudios de centelleo localizan el sitio de acumulacin de
yodo radioactivo o pertecnetato en la glndula tiroides o en
tejido tiroideo ectpico.
Los ndulos tiroideos pueden clasicarse como hiperfun-
cionales o calientes, es decir con mayor radiactividad de
la usual con la tiroides normal suprimida; funcionales o ti-
bios, o sea, ndulos que concentran radiactividad igual que
el resto de la glndula o, por ltimo, hipofuncionales o ndu-
los fros, con menor actividad que el resto de la glndula.
Casi todos los carcinomas se presentan como un ndulo
fro sin embargo, slo un 10% de todos los ndulos fros
aislados y la mayor parte de los mltiples son benignos (n-
dulos coloides, adenomas, tiroiditis localizada o quistes). En
consecuencia, operar todos los ndulos fros, como se lle-
vaba a cabo con frecuencia, origina casi un 90% de ope-
raciones por lesiones benignas. En ocasiones se observan el
carcinoma medular de la tiroides o sus metstasis en una cen-
telleografa con talio 201 (201 TI).

Imgenes de Tomografa por Computadora y Reso-
nancia Magntica.
Estas modalidades denen con claridad la anatoma de la
masa tiroidea, metstasis a ganglios linfticos cervicales, la
relacin del ndulo con estructuras anatmicas de cuello y
trax y denen muy bien la compresin traqueal.
Biopsia por aguja
Las biopsias por aguja Vim Silverman o Tru-Cut, proporcio-
nan un ncleo pequeo de tejido que puede examinarse al
microscopio y pueden ser muy tiles como un medio diag-
Cuadro N. 2 Clasicacin Histolgica de los Ndulos
Tiroideos
Diagnstico Frecuencia aproximada %
Ndulo coloide 65
Hojas de clulas foliculares 20
Maligno 5
No diagnstico 10
Todos los pacientes con citologa deben operarse, rara vez
hay un diagnstico positivo falso. Quienes presentan hojas
de clulas foliculares tambin se operan. En la mayor parte
de los ndulos en que se encuentran estas ltimas el exa-
men citolgico comprueba que son adenomas foliculares
benignos; sin embargo, los cnceres foliculares muestran la
misma citologa y no pueden diferenciarse con esta tcnica.
Slo el examen histolgico cuidadoso despus de la extirpa-
cin quirrgica permite diferenciar entre carcinoma folicular
y adenoma.
La regulacin del crecimiento de la glndula tiroides y de
los tumores tiroideos fue estudiada primordialmente a la luz
del impacto del yodo y de la hormona estimulante del cre-
cimiento tiroideo (TSH). Estudios posteriores han incluido
los factores de crecimiento de actividad local tales como
el factor de crecimiento epidrmico (egf siglas en ingls), el
factor de crecimiento similar a la insulina (igf siglas en in-
gls) y los factores de transformacin del crecimiento tisular
alpha y beta (tgf alpha, tgf- beta ). Estudios adicionales
sobre la regulacin del crecimiento por diferentes factores
de crecimiento, principalmente en tirocitos normales sobre el
impacto de mutaciones tumorales especcas en oncogenes
y en genes supresores han demostrado cambios denidos
en cuanto a especicidad y sensibilidad tisular a estmulos
externos.
Tomado de Schwartz, Shires & Spencer 1996.
nstico. En ocasiones es difcil hacer una biopsia de ncleo
y puede acompaarse de cierta morbilidad, en especial si el
ndulo tiroideo es pequeo. Por esta razn la mayora de los
endocrinlogos preeren hoy en da la aspiracin por aguja
na del ndulo con examen citolgico.
Se inserta en el ndulo una aguja nmero 18 a 22 con una
jeringa y se aspira tirando del mbolo. Se pasa la aguja por
varios sitios dentro del ndulo; se deja de aspirar, se extrae la
aguja del ndulo y se vierte el material aspirado en un porta
objetos para un frotis y examen microscpico. Este estudio es
rpido, tiene, pocos riesgos y puede repetirse con facilidad.
En manos de un citlogo de tiroides es posible clasicar his-
tolgicamente de manera correcta 90% o ms de los ndu-
los. (Cuadro 2).
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El aumento en el conocimiento de los procesos regulatorios
puede conducir al desarrollo de nuevos enfoques teraputi-
cos especcos sobre el tumor y el paciente, en especial en
lo referente a la prevencin de la recurrencia de un bocio
benigno y al tratamiento del cncer folicular y papila.
Los avances en biologa molecular, patologa y gentica de
la enfermedad tiroidea deben conducir en el siglo XXI a en-
foques mas individualizados. El adiestramiento actual de los
residentes de ciruga tiroidea y en otros tipos de ciruga en-
docrina es muy variado, lo cual puede contribuir a mayores
tasas de complicaciones y a un nmero indebido de opera-
ciones secundarias.
El liderazgo en cuanto a analizar tales diferencias y a promo-
ver un estudio ms organizado del manejo de las enfermeda-
des tiroideas debe provenir de las asociaciones nacionales de
ciruga endocrina y de sus lderes.
Es obligacin de los cirujanos endocrinos mantener un papel
central en el manejo de muchos aspectos de la enfermedad
tiroidea. La organizacin de equipos de especialistas en cen-
tros de tiroides (centros de excelencia) llevar a:
1.Mayor eciencia
2.Mejor calidad de atencin
3.Disminucin de costos
4.Estmulos hacia un enfoque ms individualizado de la ci-
ruga
5.Menores tasas de complicaciones
6.Impulso a la innovacin tecnolgica en el manejo de la
enfermedad.
La mayor parte de estas masas solitarias resultan ser ndulos
dominantes dentro de un bocio nodular, por lo cual, en sn-
tesis podemos decir lo siguiente:
Es ms probable que un ndulo solitario sea neoplsico que
un ndulo mltiple.
Los ndulos funcionantes que captan yodo radioactivos apa-
recen calientes en la gammagrafa y es ms probable que
sean benignos.
Cuanto ms joven sea el paciente (< de 40 aos de edad)
mayor es la probabilidad de neoplasia, por que la nodulari-
dad no neoplsica, como puede ser producida por la tiroidi-
tis de Hashimoto, o el bocio multinodular suele aparecer en
personas ancianas.
Un ndulo en un hombre es ms amenazador desde el punto
de vista de mortalidad que en una mujer aunque la mayor in-
cidencia de los trastornos neoplsicos tiroideos corresponde
a las mujeres.
TUMORES TIROIDEOS
Para empezar a estudiar los tumores de la glndula tiroides
es conveniente primero conocer la clasicacin histopatol-
gica de las neoplasias benignas y malignas. (Cuadro 3).
Cuadro N. 3 Clasicacin Histopatolgica. (WHO)
I. Tumores Epiteliales
A) Benigno:
Adenoma folicular
Adenoma papilar
Otros
B) Malignos:
1. Carcinoma folicular
a. Encapsulado
b. Invasivo
2. Carcinoma papilar
3. Carcinoma de clulas escamosas
4. Carcinoma indiferenciado (Carcinoma anaplsico)
a) tipo spindle cell
b) tipo de clulas gigantes
c) tipo de clulas pequeas
5. Carcinoma medular
II.Tumores no epiteliales
a) benigno
b) maligno
1. brosarcoma
2. otros
III. Tumores varios
1.- Carcinosarcoma
2.-Hemangioendotelioma maligno
3.- Linforma maligno
4.- Teratoma
IV. Tumor secundario
V. Tumor no clasicados
VI. Lesiones pseudotumorales
-Quiste hidatdico o equinocococis
Cuadro 3. Tomado de Hedinger C. Histological typing of
thyroid tumours:WHO international histological classi-
cation of tumours, 2nd ed. Berlin-Heidelberg-New York:
Springer-Verlag 1988.
11
TUMORES BENIGNOS
Los adenomas son neoplasias benignas con una estructura
glandular dentro de una cpsula, estos adenomas se presen-
tan como masas discretas solitarias.
En las reas geogrcas donde no existe deciencia de yodo
4% - 7% de la poblacin exhiben anormalidades en la gln-
dula tiroides.
Los tumores benignos se clasican en:
Adenoma folicular.- El adenoma folicular tiene un di-
metro de 3 cms. (algunos mucho mayor de 10 cms.), son
blandos y carnosos y estn completamente encpsulados,
los adenomas son muy bien diferenciados, son los ms fre-
cuentes y los que mejor simulan la funcin del tejido tiroide
normal aunque a veces responden a la estimulacin con TSH,
en general se diferencia del tejido tiroideo normal por su au-
tonoma, es decir, por que su actividad basal no depende
de la estimulacin con TSH. Este tipo de adenoma suele ser
unifocal y se maniesta como un ndulo solitario.
Histopatologicamente muestra una cpsula brosa rodeada
por una zona de parnquima tiroideo comprimido, los ade-
nomas foliculares estn compuestos por folculos llenos de
coloides separados por cantidades variables de estroma.
Se clasican en tres tipos
a) Adenoma coloide: este tiene semejanza histolgica con los
ndulos mltiples que aparecen en el bocio multinodular.
b) Adenoma fetal: se aplica este trmino cuando el adenoma
est integrado totalmente por folculos pequeos
c) Adenoma embrionario: cuando las clulas estn dispuestas
en cordones slidos
Variante de clulas Hurthle: contienen clulas con agran-
damiento diverso, hipercromasia nuclear, citoplasma granu-
lar que se tie fuertemente con eosina. Este agrandamiento
de clulas eosinlas y granulares son idnticas en las encon-
tradas en las tiroiditis de Hashimoto.
Papilar: no se ha dilucidado si el adenoma papilar es una
entidad independiente o si habra que considerar a todos los
tumores papilares como carcinoma. Ciertos anatomopat-
logos consideran que unos cuantos tumores papilares son
adenomas benignos mientras que para otros suelen ser ma-
lignos.
Teratomas: son raros y por lo regular se los identican en la
lactancia, suelen ser benignos como pueden ser malignos.
Otros tumores benignos son los lipomas, quistes dermoides,
hematomas.
Los quistes del canal tirogloso: Constituyen la mayora
de los anomalas congnitas del cuello, ocurre en cualquier
sitio del trayecto de emigracin de la glndula tiroides y se
presentan clnicamente como una masa suprahioidea, indo-
lora y ubicada sobre la lnea cervical media. No representan
problemas de diagnstico.
Manifestaciones clnicas
Los pacientes suelen presentar antecedentes de una masa de
crecimiento lento, que debe alcanzar 1 cm. de tamao para
ser palpable, estas lesiones crecen lentamente y por lo regu-
lar, son asintomticos.
Esta masa puede aumentar bruscamente debido a hemorra-
gias intralesionales. En raras ocasiones sintetizan T3 T4 y
causan hipertiroidismo, el cual puede ser leve y no asociarse
con oftalmopata.
La mayor parte de los adenomas son fros, pero algunos aso-
ciados con hiperfuncin acumulan el radio yodo y aparecen
calientes en las gammagrafas.
A medida que el ndulo crece de tamao aumenta su fun-
cin de modo que al nal se suprime la TSH. En ocasiones,
la tirotoxicosis es producida por un gran adenoma funcional,
mayor de 3 cms., y en esta situacin es muy remota la pro-
babilidad de cncer.
Diagnstico
El diagnstico de un ndulo tiroideo ya fue descrito en los
enunciados anteriores, sin embargo, podemos mencionar lo
siguiente:
1. Ecosonograma para ver los lbulos de la tiroides.
2. Estudios gammagrcos con istopos.
3. El ABC (aspirado, biopsia y citologa).
Tratamiento
Una vez conrmado de que sea adenoma benigno, el pa-
ciente debe someterse al tratamiento supresor con hormonas
tiroideas. La dosis debe ser bastante grande para suprimir
la TSH pero no tanto como para producir hipertiroidismo.
En caso de que siga creciendo el adenoma se recomienda
la reseccin quirrgica. Se puede hacer una lobectoma con
extirpacin del istmo y tambin reseccin total del lbulo
contralateral.
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TUMORES MALIGNOS

El cncer tiroideo es poco frecuente; segn las estadsticas
mundiales, en una ciudad como Rosario (Argentina) de
1000.000 hab. aparecern 40 nuevos casos de cncer por
ao y slo 6 casos moriran por su enfermedad. La incidencia
clnica de cncer de tiroides es de 36-60 nuevos casos por
milln de habitantes al ao mientras que la mortalidad de
esta neoplasia asciende a 9 casos por 1000.000 de personas
al ao. Es ms frecuente en mujeres que en hombre 3/1 y
su incidencia aumenta con la edad y por antecedentes de
radioterapia cervical. La mxima incidencia ocurre entre los
60 y 70 aos de edad y los pacientes suelen tener metstasis
en los linfticos cervicales.
Etiologa
Se piensa que una parte signicativa representa la conse-
cuencia de prcticas por radiaciones en la cabeza y reas cer-
vicales para muchas afecciones benignas, como la hipertroa
amgdalina o tmica, el acn y otros trastornos. La irradiacin
durante las 2 primeras dcadas de vida es carcinognica para
el tiroides. Entre el 4% y 9% de los lactantes irradiados han
desarrollado carcinoma tiroideo tras un perodo de latencia
medio de 10 20 aos o hasta 40 aos. La incidencia de
cncer aumenta con la dosis de radiacin que ha recibido la
glndula pero cuando se supera los 200 rads, la carcinog-
nesis disminuye.
El tratamiento con yodo no favorece la aparicin de cncer ti-
roideo. Sin embargo, varios estudios realizados en zonas con
bocios endmicas antes y despus de la prctica de la pro-
laxis ydica, no han podido demostrar la existencia de rela-
cin entre el estmulo bocigeno y el cncer tiroides, aunque
no puede negarse que los niveles altos de TSH desempea
cierto papel en el desarrollo de algunas neoplasias tiroideas
en particular de tipo folicular como carcinomas hallados en el
seno de bocios dishormonogenticos.
Algunos datos han ganado terreno en cuanto a los posibles
orgenes genticos del carcinoma tiroideo papilar. Sin duda
todos son monoclonales y la activacin de un nuevo onco-
gen denominado PTC (carcinoma papilar tiroide), se ha iden-
ticado un 20% a 30% de estos tumores. El PTC parece ser
producto de la recombinacin de un dominio de tirosina del
protooncogen RET del cromosoma 10 con un gen no carac-
terizado para crear una secuencia hbrida RET/PTC.
Al protooncogen RET tambin se lo ha implicado en la g-
nesis de carcinoma tiroideo medular y feocromocitoma que
se presenta en el sndrome IIa-de NEM (Neoplasia Endocrina
Mltiple) familiar. El oncogen RET tiene un rol establecido en
lo pertinente al desarrollo tanto del carcinoma papilar (CPT)
como el carcinoma medular (CMT) de la tiroides.
El receptor de tirotropina (TSH- R), y el Gs-alpha se hacen on-
cognicos mediante mutacin puntual (aquella que resulta
del cambio de un solo par de bases en la molcula de ADN)
y se hallan asociado con el desarrollo de adenomas txicos.
El oncogn RAS est implicado en las etapas iniciales del de-
sarrollo de varios tipos de tumores tiroideos.
El P53 parece estar involucrado en el proceso de transforma-
cin al fenotipo anaplsico y en el gen PTEN en el desarrollo
de adenomas foliculares pero no de carcinoma. Estudios so-
bre la prdida de heterogenicidad han permitido la identi-
cacin de genes supresores y sus resultados tambin sugie-
ren diferencias en la patognesis de los CPT, en comparacin
con los cnceres foliculares, el H ras, N ras tienen algunas
demostraciones incluyendo en cncer mdular de tiroides.
En conclusin, el 20% de los carcinomas medulares tienen
un mecanismo de transmisin hereditaria, que es de tipo au-
tosmico dominante con un elevado nivel de penetracin y
puede originar la aparicin de carcinoma medular familiar
aislado o en el contexto de neoplasia endocrina mltiple-
MEN tipo 2.
Tambin se ha podido demostrar que el sndrome de Gard-
ner y la enfermedad de Crowden se pueden asociar entre sus
manifestaciones con el carcinoma de tiroides.
Tambin se ha asociado la aparicin de cncer con otras en-
fermedades tiroideas como son:
-El bocio simple espordico y endmico
- Enfermedad de Graves Basedow y varias tiroiditis.
- Otras causas: Las inorgnicas como el carbonilo de ni-
quel, cadmio, asbesto, plomo y orgnicas como son el humo
del petrleo, alquitrn, holln otras como colorantes azoico
como son el dimetilaminoazobencena (cuadro 4).
13
Resumen de los factores de riesgos para cncer de Tiroides
Factor de Riesgo Comentario
Radiacin Radiaciones durante la niez por un tiempo largo.
Dieta La deciencia y el exceso de yodo puede causar Cncer de Tiroides.
TSH TSH elevada se asocian al crecimiento de la Tiroides y posiblemente al Cncer de Tiroides.
Paridad y Aborto Una asociacin dbil entre la paridad y el aborto con el Cncer de Tiroides.
Sndromes
Familiares
El cncer de Tiroides ocurre como parte del Sndrome de Gardner, la enfermedad de Crowden y MEN
I y II.
Oncogenes Las mutaciones: la expresin anormal o a la amplicacin de los ras, PTC-ret,c-myc y c-fos.
Cuadro 4. Tomado de Cncer, Epidemiology and Prevention. 1996
CARCINOMA PAPILAR
Es el ms frecuente de los cnceres de tiroides y tiende a
ocurrir generalmente en personas jvenes. La edad promedio
de este grupo de paciente es de 43.10 + 16.34 aos, rango
= 12-87 aos. Son ms frecuentes y se encuentran entre el
50% y 60% en adultos y 80% en nios.
Estos carcinomas son ms frecuentes en las mujeres de 2 a 3:
1que en hombres y se lo encuentra con ms frecuencia entre
los 30 y 50 aos de edad.
La mayora de estos pacientes son eutiroideos y presentan
una masa indolora en la glndula que con frecuencia se
acompaa de ganglios linfticos crecidos en cuello, en espe-
cial en personas jvenes.
La presencia de disfagia y ronquera son signos de afeccin
avanzada. Este tumor no tiene relacin con el bocio nodular.
Su crecimiento parece estar estimulado por la TSH. El 40%
de los carcinomas contienen cuerpos de psamomas, que son
estructuras calcicadas concntricas tambin llamadas cal-
cosferitas o microlitas.
Este tumor se disemina primero a los ganglios linfticos del
compartimento central que incluye el espacio entre las dos
arterias cartidas y tambin el mediastino superior y gan-
glios yugulares del tringulo cervical lateral, y a pulmones,
huesos y otras partes; tambin pueden invadir la trquea y
el esfago.
Existen algunas variaciones del CPT como son: el llamado
resto tiroideo aberrante lateral casi siempre es un carcinoma
papilar que ha reemplazado a un ganglio en cuello.
El carcinoma papilar oculto se reere a lesiones primarias me-
nor de 1.5 cms de dimetro y con frecuencia no se palpa,
signo caractersticos de stas neoplasias son: ncleos hipo-
cromticos vacos desprovistos de ncleo (ojos de hur-
fanos de Annie), tambin presenta hendiduras nucleares,
inclusiones intranucleares, eosinlos que representan inva-
ginaciones del citoplasma.

CARCINOMA FOLICULAR

Comprende del 10% 20 %. Se lo observa en regiones de
bocio endmico donde hay gran prevalencia de bocio no-
dular, este carcinoma es ms comn en reas de deciencias
de yodo; la incidencia se incrementa un 25% y 40% en esta
zona.
Este cncer ocurre con mayor frecuencia en una edad ms
avanzada que el papilar.Su incidencia mxima est entre los
50 aos de edad con predominio en mujeres.
La diferenciacin entre el carcinoma folicular y el adenoma
folicular es difcil pero el criterio fundamental de diferencia-
cin son los signos de invasin capsular y de vasos sangu-
neos.
Tambin existe una diferenciacin entre el CPT y CFT ya que,
por lo general, el primero tiende a extenderse a los ganglios
linfticos del cuello y mediastino mientras que el segundo
tiene mayor frecuencia a producir metstasis sea, pulmonar,
cerebral, heptica por va hematgena, y tambin linftica
o regional.
Es importante mencionar que entre el 70% y 80% de los cn-
ceres foliculares y papilares pueden captar yodo radioactivo.
CARCINOMA DE HURTHLE

Los tumores de clulas de Hurthle contienen hojas de clulas
con citoplasma eosinlo, que en la microscopa electrnica
se observa lleno de mitocondrias. Muchos autores piensan
que los tumores de clulas de Hurthle son variantes de las
neoplasias foliculares. Es ms difcil tratarlos que a estas l-
timas porque:
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a) La frecuencia de carcinoma vara de 5,3 a 62% en diferen-
tes series clnicas.
b) Los tumores de aspectos benignos en la histologa han
dado metstasis posteriormente en un 2,5 a 11,5% de los
pacientes.
c) Es mucho menos factible que los cnceres de clulas de
Hurthle concentren yodo radiactivo que las neoplasias folicu-
lares usuales lo que diculta en particular el tratamiento de la
enfermedad metastsica.

Factores que inuyen en la sobrevida: depende de di-
versos factores, del tipo histolgico y el tamao del tumor, el
estadio de la enfermedad, la edad y el sexo.
Histologa del Tumor
El cncer papilar es el tipo histolgico que tiene mejor pro-
nstico mientras que el carcinoma folicular tiene el peor pro-
nstico. En las experiencias estudiadas muestran que 3.7%
de los pacientes con cncer papilar fallecieron, comparado
con el 21,4% con carcinoma folicular.
Estadio de la Enfermedad
Estadio 1: los pacientes con carcinoma diferenciado, clni-
camente localizados en la glndula tiene buen pronstico,
sobre todo cuando su tamao no excede de 1.5 cm.
Estadio 2: las metstasis en ganglios son comunes en carci-
nomas papilares y son ms frecuentes en jvenes (80%) que
en adultos (10 a 20%).
Edad y sexo
La edad y el sexo son factores importantes en el pronstico
de sobrevida. Los pacientes con carcinoma folicular tienen
un promedio de 10 a 15 aos ms que aquellos con carci-
noma papilar.

CARCINOMA MEDULAR (CMT)

Fue descrita por Hazard y col. en 1959. Constituye el 3.6%
al 10% de los cnceres de tiroides. Tambin se lo ha llamado
carcinoma slido de estroma amiloidea.
Son neoplasias neuroendcrinas de origen de clulas parafo-
liculares (clulas C). Este tipo de neoplasia tiene 3 categoras
importantes:
1) La mayor parte secreta calcitonina
2) Mucho de estos tumores tiene un estroma amiloideo ca-
racterstico
3) El 20% a 25% se asocian a los sndromes de MEN IIa y IIb;
con menos frecuencia estos tumores pueden producirse tam-
bin con otros patrones familiares. Puede estar asociado con
la enfermedad Von Hippel Lindau y neurobromatosis.
El CMT puede elaborar una gran variedad de productos en-
tre estos la somatostatina, prostaglandina, serotonina, ACTH,
antgeno carcigeno embrionario, enolasa especca de
neuronas, histaminasa, etc.
Los picos de incidencia estn entre los 40 y 60 aos de edad;
los sndromes de MEN se dan a los 30 y 40 aos de edad.
Este tumor se origina en las clulas C, que derivan de la cresta
neural, o como se postula recientemente del cuerpo ltimo
bronquial lo que explicara las formas mixtas; integran el
sistema APUD (Amine Precursor Up Take Descarboxylation),
estas clulas se caracterizan por presentar una elevada ac-
tividad biosinttica, as mismo almacenan y secretan una
amplia variedad de pptidos hormonales derivados de la
procalcitonina (PDN-21 y PAS-57).
El descubrimiento de que las mutaciones en el protoonco-
gen RET, se asocian con los sndromes MEN 2, fue de alta
signicacin por cuanto se demostr clara relacin con el
fenotipo y lo ms importante es que a travs de ste mtodo
se puede identicar los familiares en riesgo por el anlisis di-
recto del ADN.
Los pacientes con MEN 2A, y MEN 2B desarrollan CMT y por
lo tanto hay clara indicacin de practicar tiroidectoma tan
pronto como se haya identicado la mutacin RET. Debido a
que el CMT parece ser mucho ms agresivo en pacientes con
MEN 2B se debe practicar la tiroidectoma en el primer ao
de vida. En tanto que en los pacientes con el MEN 2A donde
el tumor es ms indolente se puede aplazar la tiroidectoma
hasta la edad de 5 aos. Para continuar es necesario conocer
las caractersticas del Sndrome MEN 2:
El MEN 2 esta relacionado con el carcinoma medular del ti-
roide (CMT):
MEN 2A existe una hiperplasia de clula C, CMT, feocromo-
citoma y de hiperparatiroidismo primario. Los pacientes con
MEN 2A se diagnostican tardamente.
MEN 2B tambin llamado fenotipo de ganglio neuroma
contiene: CMT, feocromocitoma, neuronas mltiples de
mucosa (lengua y/o labio) caractersticas marfoanoides (sn-
drome de Marfn). El MEN 2B se diagnostica en la niez.
15
Manifestaciones clnicas
El CMT se presenta en forma espordica y familiar, y consti-
tuye la segunda, el 25% de los casos
Espordico
La edad promedio es entre 45 y 55 aos, en relacin al sexo
la relacin varn /mujer es de 1/ 1.4 o sea menor que en los
de estirpe molecular.
Estos pacientes presentan un ndulo aislado o mltiples n-
dulos en la tiroides. El 15% al 20% tienen adenopata cervical
cuando se diagnostica por primera vez, 10% tiene ronquera
y/o disfagia y un 30% presentan diarrea.
Es el nico tumor de la tiroides que se asocia a sndrome de
Cushing, ya que en un 2% a 4% de los pacientes con CMT
hacen hiperplasia cortico suprarrenal con secrecin excesiva
de cortisol.
De acuerdo al MEN asociado van a presentar las caractersti-
cas clnicas respectivas.
Carcinoma anaplsico
Constituye el 10% de los tumores malignos del tiroides y
ocurre despus de los 50 aos, el 50% se encuentra entre los
70 y 80 aos de vida con edad promedio de 66 aos. Este
tumor suele crecer muy rpido y puede extenderse amplia-
mente fuera de los lmites de la glndula e invadir las estruc-
turas vecinas.
Se divide en 2 tipos:
- Tipo de clulas pequeas, que son en realidad linfomas y
deben de tratarse como linfomas.
- Tipo de clulas grande.
Los pacientes suelen presentar un crecimiento doloroso de
la tiroides que a menudo est ja y se mueve poco durante
la deglucin. Existen metstasis pulmonares ms que seas;
estos pacientes pueden tener ebre, debilidad y sntomas sis-
tmicos. Esta enfermedad es de evolucin rpida y general-
mente son masas grandes.
Linfoma
El 5% de los casos ocurre en mujeres de edad avanzada,
son de crecimiento rpido y por lo general indoloro, duro y
rme. Prcticamente en todos los casos se debe a un linfoma
no Hodgkin, la diseminacin extratiroidea del tumor por
invasin directa de tejidos blandos o afeccin de ganglios
linfticos regionales. Tiene un efecto adverso preciso en el
pronstico.
Hoy en da se acepta que no se obtiene ninguna ventaja con
la reseccin quirrgica y radioterapia en el tratamiento de
linfoma.
Carcinoma Metastsico
En los pacientes que mueren de afeccin maligna, se encuen-
tran metstasis de la tiroides en un 2% a 4%. Los carcinomas
broncgenos causan 20% de metstasis tiroides.
Los carcinomas metastsicos ocurren especialmente a partir
del cncer de mama, pulmn, esfago, estmago y de me-
lanomas malignos.
Diagnstico
Los datos clnicos como ocurren en el caso del carcinoma
medular pueden ser tiles, la historia familiar o la existencia
de un cuadro diarreico. La forma de presentacin clnica
de las neoplasias tiroideas es la aparicin de un ndulo
cervical, y ocurre en un 75% de los casos. La exploracin
fsica resulta diagnstica de malignidad ante un ndulo
tiroideo. Los antecedentes de radiacin de la cabeza siempre
es bueno preguntar debido a que esto inuye en el gnesis
del carcinoma tiroideo.
EXAMENES DE LABORATORIOS
Marcadores tumorales
Para el carcinoma papilar y folicular, el marcador tumoral de
eleccin es la tiroglobulina (TG), que debe hacerse segui-
miento de la deteccin de niveles postoperatorios que indica
la persistencia tumoral o metstasis e inclusive, toda la vida
ya que puede haber recidiva hasta 30 aos despus.
Para el carcinoma medular de tiroides (CMT), el marcador de
eleccin es la calcitonina (CT), cuando hay CMT existe una
hipersecrecin de CT, la sensibilidad aumenta mediante la es-
timulacin de secrecin de calcio. Otro marcador que puede
hallarse elevado es el antgeno carcigenoembrionario (CEA).
Otras pruebas que se utilizan son la radiografa de partes
blandas del cuello, ecografa tiroidea, la gammagrafa tiroi-
dea y el ABC. Aspirado con aguja na (ACAF). Este indica un
gran porcentaje de malignidad. Tambin tenemos la biop-
sia intraoperatoria por congelacin y la citologa, que son
mtodos muy buenos para el diagnstico de carcinoma de
tiroides.
PAAF: Se diagnostican un 95% de los casos, puede ser te-
raputica ya que consigue hacer desaparecer entre 20% y
65% de lesiones qusticas. El PAAF es el mejor mtodo que se
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dispone en la actualidad para el diagnstico de los ndulos
tiroideos y para el carcinoma tiroideo.
Cuando se diagnostica un carcinoma medular deben rea-
lizarse siempre el estudio familiar para determinar la calci-
tonina basal y tras estimulacin con pentagastrina y calcio,
con el n de efectuar el diagnstico precoz de otros posibles
familiares afectos. Igualmente en los casos de MEN2, deben
practicarse exploraciones necesarias y diagnosticar los posi-
bles tumores asociados.
Otros mtodos importantes tenemos:
Centellograa con Tc + metoxiisobutilsonitrilo (MIBI), es
til para la ablacin tiroidea
Otro mtodo importante es T1- Tc, Tc tetrofosmin, estos son
tiles en casos de metstasis no yodo captantes.
SPECTL (Tomografa computarizada con emisin de fotones
nicos) es til en paciente con tiroidectoma total por carci-
noma medular.
PET (Tomografa por emisin de positrones)
ECO DOPPLER COLOR (Para patologas cardacas en caso
de que exista un soplo)
TAC: Es para ver calcicaciones de masas tiroideas

En conclusin, teniendo en cuenta la metodologa diagns-
tica realizaremos un algoritmo de estudio para un ndulo
tiroideo: se debe realizar ecografa tiroidea ante la sospecha
de patologa tiroidea nodular; si es positiva, se debera con-
tinuar con la centellograa tiroidea para evaluar si el ndulo
ecogrco es fro o caliente. En el caso de un ndulo fro, se
puede proseguir con puncin biopsia con aguja na guiada
por ecografa para determinar la naturaleza histolgica del
ndulo. La TAC y la RMI deberan realizarse en aquellos ca-
sos en que se desea determinar la extensin extra glandular
del tumor, en metstasis pulmonares o ganglionares y para
evaluar la recidiva si no se obtuvieron resultados con los otros
mtodos. (Cuadro 5).
Grupos de riesgo basados en los factores pronsticos
Memorial Sloan Kettering Center. Nueva York
Factores Pronsticos Bajo Riesgo R. Intermedio Alto Riesgo
Edad (aos) <45 <45 >45 >45
Tamao Tumor(cm.) <4 >4 <4 >4
Extensin extratiroidea Ausente Pres. o Aus Presente
Metstasis Distantes no M si M no M si M
Grado Histolgico Papilar Folic. y-o Pap Folic.y-o Pap.
Alto grado Alto grado
Cuadro 5. Tomado de Oncologa rgano Ocial de Comunicacin del Instituto Oncolgico Dr. Juan Tanca Marengo (ION SOLCA) Dic.1999
Antes de iniciar a comentar sobre los diferentes tratamientos
para las neoplasias de la glndula Tiroides es necesa-
Cncer de Tiroides TNM
T Tumor primario
Nota: Todas las categoras deben ser subdivididas en: a) Ndulo solitario, b) Tu-
mor multifocal (el ms grande determina la clasicacin)
TX tumor primario no diagnosticado
T1 Tumor de 2 cms. o menor limitado al tiroides
T2 Tumor mayor de 2cm. pero no ms de 4cm. limitado al tiroides
T3 Tumor mayor de 4cm. limitado al tiroides o cualquier tumor con mnima extensin extratiroidea (por ej.: extensin al
msculo esternotiroideo o tejidos blandos peritiroideos)
T4a Tumor de cualquier tamao extendido fuera de la cpsula tiroidea e invade tejidos blandos subcutneos, laringe, tr-
quea, esfago o nervio larngeo recurrente.
T4b Tumor que invade fascia prevertebral o engloba a la arteria cartida o vasos mediastnicos.
Todos los carcinomas anaplsicos son considerados T4.
T4a Carcinoma anaplsico intratiroideo Quirrgicamente resecable
T4b Carcinoma anaplsico extratiroideo Quirrgicamente no resecable
rio conocer los Estadios segn el TNM. (Cuadro 6).
17
Carcinoma anaplsico
Todos los carcinomas anaplsicos son considerados Estadio IV
Estadio 4 T4a cualquier N M0
Estadio 4b T4b cualquier N M0
Estadio 4c Cualq. T cualq. N M0
INDIFERENCIADO
Todos son estadios 4
Estadio 4 cualquier T cualquier N cualquier M.
ESTADIOS
Papilar y Folicular
Bajo 45 aos MEDULAR
Estadio 1 Cualquier T cualq. N M0
Estadio 2 Cualquier T cualq. N M1
Estadio 1 T1 N0 M0

Estadio 2 T2 N0 M0

Estadio 3 T3 N0 M0
T1 N1a M0
T2 N1a M0
T3 N1a M0

Estadio 4a T4a N0M0
T4a N1aM0
T1 N1bM0
T2 N1b M0
T3 N1b Mo
Estadio 4b T4b Cualq. N M0

Estadio 4c Cualq. T Cualq. N M1
Papilar y Folicular
45 aos o ms
Estadio 1 T1 N0 M0

Estadio 2 T2 N0 M0

Estadio 3 T3 N0 M0
T1 N1a M0
T2 N1a M0
T3 N1a M0

Estadio 4a T4a N0M0
T4a N1aM0
T1 N1bM0
T2 N1b M0
T3 N1b Mo
Estadio 4b T4b Cualq. N M0

Estadio 4c Cualq. T Cualq. N M1
N Ganglios regionales
NX Ganglios no diagnosticados
N0 No metstasis ganglionar
N1 Ganglios metstasicos
N1a metstasis a Nivel VI (pretraqueal, paratraqueal y prelarngeo/ndulos linfticos delanos.
N1b metstasis unilateral, bilateral medial o contralateral cervical o ganglios mediastinales superiores.
M Metstasis a distancia
MX No diagnosticadas
M0 No metstasis
M1 metstasis a distancia
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linfticos del compartimento. Se recomienda su diseccin
prolctica.
Siempre se deben revisar los ganglios del compartimiento
lateral y si estn afectados practicar la linfadenectoma.
En el anaplsico y el linfoma, la ciruga resulta intil y resulta
mejor las intervenciones paliativas (quimioterapias).
En las lesiones de 2 cms. o de menor tamao o multicntricas
sin metstasis, algunos recomiendan la lobectoma parcial
contralateral. Pero por lo general, se preere la tiroidectoma
subtotal.
El carcinoma folicular requiere una tiroidectoma completa
debido a su tendencia a producir metstasis a distancia.
La clave de la ciruga tiroidea efectiva se basa en una ade-
cuada capacitacin y una buena comprensin de la anatoma
y patologa de la glndula tiroides. La diseccin capsular de
la tiroides fue descrita por primera vez por Halsted en 1907
y se mantiene como fundamento de seguridad de la tcnica
quirrgica mediante tcnicas apropiadas como son la lobec-
toma total o tiroidectoma total (que es simplemente una
lobectoma total bilateral realizada en el mismo acto opera-
torio).
La necesidad de ablacin del resto del tiroides en el posto-
peratorio y de gammagrafas peridicas subsiguientes con
radioistopos en busca de enfermedad residual o recidivante
vara en funcin del tipo anatomopatolgico del tumor y del
tamao de la lesin o de la presencia de metstasis.
La retraccin de la glndula hacia la lnea media permite la
diseccin del aspecto lateral del lbulo tiroideo. La debida
proteccin de los nervios larngeos recurrentes y de la irri-
gacin de las glndulas paratiroideas se logran mediante la
tcnica de diseccin capsular, ligando la ramas terciarias de
la arteria tiroidea inferior sobre la supercie de la glndula.
Cuando no sea posible preservar una glndula paratiroides,
o cuando resulte isqumica luego de disecarla de su pedculo
vascular, sta debe ser seccionada de inmediato y autotrans-
plantada en el msculo esternocleidomastoideo ipsilateral.
La tiroidectoma minimamente invasora utilizando tcnicas
endscopicas puede modicar la prctica de la ciruga tiroi-
dea a futuro.
PROCEDIMIENTO DE LA TCNICA QUIRR-
GICA
CIRUGA DE LA TIROIDES
Intervencin
En los pacientes sometidos a intervenciones del tiroides por
Adems tenemos otra clasicacin que nos determina el
riesgo del paciente para el ndice de mortalidad:
BAJO RIESGO (2% de mortalidad)
a) Todos los pacientes sin metstasis a distancia, mujeres me-
nores de 50 anos y hombres menores de 40 anos
b) Todos los pacientes mayores con :
-Carcinoma Papilar intratiroideo o tumor mnimo
-Tumor primario menor de 5 cm.
-Carcinoma Folicular sin invasin vascular, ni capsular, ni
linftica.
ALTO RIESGO (40% de mortalidad)
a) Paciente menores de 45 aos
b) Cncer primario mayor o igual a 5 cms.
c) Extensin extratiroidea y toma la cpsula (Ca.Folicular in-
vasivo )
d) Metstasis a distancia
Tratamiento
El tratamiento de eleccin es la ciruga, despus de la ciruga
se administra a los pacientes yodo radioactivo por va oral.
Este tratamiento no se usa en el tratamiento medular ana-
plsico porque no concentra este radioistopo. La quimiote-
rapia se usa solamente para el tratamiento del cncer tiroideo
avanzado y los resultados no son prometedores.
Los pilares del tratamiento son:
1. La ciruga
2. El radioyodo
3. Medicacin con hormonas tiroideas
4. La quimioterapia

La ciruga: Constituye el pilar bsico de la teraputica del
cncer de tiroides y su nalidad fundamental consiste en ob-
tener la excresis de la totalidad del tejido neoplsico.
En el cncer papilar y folicular, el tratamiento de eleccin es
la tiroidectoma bilateral. Esta tcnica respeta una cantidad
mnima de tiroides.
En el carcinoma medular es prcticamente obligada a hacer
la tiroidectoma total ya que constituye la nica posibilidad
de curacin ya que ni el tratamiento con yodo radioactivo
ni la TSH ayuda a controlar la enfermedad debido a que la
incidencia aumenta un 50% de afectacin de los ganglios
19
la patologa oncolgica en general, no hace falta ninguna
terapia mdica preoperatoria porque por lo general se trata
de ndulos normofuncionantes o hipofuncionantes. nica-
mente en las formas txicas se debe hacer un tratamiento
mdico adecuado para que el paciente llegue al quirfano
en condiciones endocrinolgicas ptimas. La omisin de esta
regla en estos casos puede causar graves accidentes intrao-
peratorios o postoperatorios que van desde la aparicin de
una crisis tirotxica hasta temibles hemorragias del tejido ti-
roideo, que en estas situaciones siempre es muy friable ya
que est abundantemente vascularizado.
La operacin se hace bajo anestesia general con intubacin
orotraqueal. Se coloca al paciente sobre la mesa operato-
ria en decbito dorsal con el busto elevado unos 25 grados
sobre el plano en la mesa y la cabeza en lnea con el tronco
moderadamente hiperextendido. Con campos estriles se
delimita un campo que va desde el borde de la mandbula
hasta la clavcula y se prolonga haca atrs hasta el borde
posterior de los esternocleidomastoideos, a nivel de los cua-
les los paos se jan con dos puntos de seda o de lino. El
cirujano suele colocarse del mismo lado que el lbulo que
opera, el ayudante se pone enfrente y el asistente est detrs
de la cabeza del enfermo.
Incisin Cutnea y Preparacin de los Colgajos.
En la hemitiroidectoma y en la tiroidectoma total, la incisin
clsica es a nivel del collar de Kocher. Esta es una incisin
cutnea transversal curvilnea de ligera concavidad superior,
trazada entre ambos msculos esternoicleidomastoideos dos
dedos por encima de la fosa supraesternal. Al hacer el corte
se debe procurar al mximo que la incisin coincida con uno
de los pliegues cutneos que existen a ese nivel porque as se
garantiza mejores resultados estticos a largo plazo.
Si los ndulos son grandes se pueden desviar hacia arriba el
extremo de la incisin para facilitar as el acceso a los pedcu-
los superiores, pero esta eventualidad es rara en oncologa.
La incisin interesa el plano cutneo y el msculo cutneo
subyacente y se extiende por encima de la fascia cervical su-
percial. Desplazando hacia arriba el borde superior con una
compresa sostenida con la mano izquierda, se puede iniciar
la preparacin del colgajo cutneo superior. Esta maniobra se
facilita por laxitud de los tejidos a este nivel, que se pueden
disecar con bistur incidiendo un plano prcticamente. Los
pequeos vasos se controlan mediante electrocoagulacin.
El colgajo se libera hasta llegar arriba al cartlago tiroides y
por fuera al cuerpo muscular de los esternocleidomastoideos
y luego se ja su supercie profunda a los bordes del campo
con dos suturas de lino.
Luego se desprende el colgajo inferior para llegar a la fosa
supraesternal. Este borde se suele dejar libre y separado du-
rante toda la intervencin.

Incisin de los Planos Fasciales Musculares
Para poder llegar al tiroides en este punto, se incide longi-
tudinalmente con el bistur la lnea blanca cervical desde
el extremo superior hasta el inferior del campo operatorio
mientras el cirujano y el ayudante la evidencian y la tensan
estirando hacia fuera los msculos pretiroideos de los lados.
La incisin del rafe medio formado por la superposicin de la
fascia cervical supercial y media a este nivel, permite hacer
una penetracin rpida y totalmente exange en el espacio
peritiroideo. Una medida importante es tratar de seccionar
previamente entre dos ligaduras la rama venosa anastom-
tica que a menudo une a las dos venas yugulares anteriores
en el espacio de Gruber.
Para obtener una buena exposicin de la glndula y de sus
pedculos hay que penetrar en el plano comprendido entre la
vaina peritiroidea y el msculo esternotiroideo.
En algunos casos la extirpacin de los lbulos puede obte-
nerse simplemente tomando y separando lateralmente a los
msculos desprendidos de la supercie glandular con un pe-
queo separador de Farabeuf, pero cuando se quiere obtener
una visualizacin completa de los pedculos vasculares o si el
ndulo es grande, es preferible seccionar transversalmente
las diversas estructuras musculares procediendo por planos
desde la supercie hacia la profundidad.
Para este n, antes de incidir el msculo esternohioideo se
asla y se secciona entre dos ligaduras la vena yugular an-
terior, que corre sobre el msculo en el espesor de la fascia
cervical supercial. Luego, el esternohioideo se puede sec-
cionar con tijera o electrobistur, con preferencia en la unin
del tercio superior.
Habiendo incidido y separado el plano muscular supercial,
se evidencia el msculo esternotiroideo, el cual, como se ha
dicho, entabla relaciones muy ntimas con la fascia peritiroi-
dea.
Es un requisito importante para hacer una exposicin co-
rrecta del lbulo.
Una vez seccionado tambin este msculo y separado, se ob-
tiene una visualizacin ptima de la glndula y, en particular,
del pedculo vascular superior.
Ligadura de los Pedculos Vasculares
Se inicia ligando el pedculo vascular superior, que debe ser
precedido por un aislamiento exacto del pedculo.
Una torunda despega progresivamente el polo superior de la
glndula respecto de las estructuras circundantes a las cuales
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se haya adherido laxamente.
El pedculo se asla cuidadosamente y en forma completa en
todo su contorno.
La ligadura por lo general doble, es de seda y vicryl arriba, y
simple y de vicryl abajo, y la seccin del pedculo entre am-
bas, debera efectuarse en correspondencia con el polo supe-
rior del lbulo tiroideo evitando en la medida de lo posible la
ligadura directa del tronco de la arteria tiroidea superior ms
arriba para no desvascularizar demasiado las paratiroides y
para reducir el riesgo de lesionar la rama motora del nervio
larngeo superior, que corre por dentro de la arteria, aunque
por lo general a una distancia tal que es imposible que se la
seccione.
De esta manera se puede tomar el polo superior de la gln-
dula con una pinza para traccionarlo hacia adentro mientras,
por lo general, el mun superior se retrae algunos milme-
tros hacia arriba.
En este momento el lbulo tiroideo, liberado arriba, puede
ser elevado y estirado medialmente por el ayudante para evi-
denciar en la cara lateral de la glndula la emergencia de la
vena tiroidea media, por lo general, de pequeo calibre, a la
cual se liga y se secciona.
Desprendiendo el pedculo medio se puede luxar despus
hacia adentro y adelante la glndula para encontrar el espa-
cio cncavo comprendido entre la arteria cartida y la tr-
quea, ocupado por la propagacin brosa que une a la vaina
vascular con la fascia peritiroidea. Una vez aislada la arteria,
se la secciona entre dos ligaduras de seda.
Tambin se puede ligar sus ramas una por una, ms cerca
de la glndula en caso de que se aslen oportunamente en el
tronco, pero en este caso se corre mayor riesgo de lesionar
el nervio larngeo inferior por las intimas relaciones que estas
ramas arteriales entablan con el nervio mismo.
La liberacin del lbulo hacia abajo se completa aislando y
ligando con vicryl y seda las venas tiroideas inferiores y even-
tualmente la arteria tiroidea media, si est.
Estos vasos, tributarios directos del tronco venoso braquio-
ceflico izquierdo, se buscan y se ligan prestando extrema
atencin porque a veces pueden tener dimensiones impor-
tantes y su lesin accidental, si no se la detecta inmediata-
mente, produce copiosas hemorragias.

Aislamiento del Nervio Recurrente
La medializacin ulterior del lbulo despus de haber seccio-
nado todo el pedculo vascular permite poner en descubierto
el ngulo diedro comprendido entre el esfago cervical y la
trquea, que constituye el rea donde el nervio larngeo infe-
rior corre hacia la laringe.
Como se dijo a la derecha el nervio tiende a seguir una tra-
yectoria oblicua desde afuera hacia adentro y desde abajo
hacia arriba en comparacin con el nervio izquierdo, que
encima de la cual el dedo lo puede palpar como una na
elevacin codiforme.
Su aislamiento empieza entre el lbulo tiroideo ya amplia-
mente luxado y la trquea, empleando pinzas delicadas que
sirven para separar las estructuras brosas paratraqueales
hasta que se lo llega a reconocer claramente. En este punto,
con una pinza unida a una torunda se lo desprende, pro-
cediendo desde abajo hacia arriba, respecto de la cpsula
tiroidea.
De esta manera se lo puede aislar en todo su recorrido hasta
su ingreso en la laringe, es indispensable disecar minuciosa-
mente su extremo superior detrs de la articulacin entre el
cartlago cricoides y el asta inferior del cartlago tiroides, para
evitar lesiones accidentales del tronco en este punto, donde
sus relaciones con la fascia peritiroidea son muy ntimas.
nicamente despus de haber evidenciado por completo el
nervio se puede aplicar pinzas en tejidos vecinos para ase-
gurar la hemostasia y completar el desprendimiento de la
glndula respecto del plano traqueal.
Cierre
Durante la lobectoma por adenoma el parnquima se sec-
ciona a nivel de la unin entre el istmo y el lbulo. Pero si
se opera por un carcinoma tiroideo diferenciado y se puede
hacer una ciruga conservadora, a la extirpacin del lbulo
enfermo se le agrega tambin la del istmo, seccionando el
tejido entre este ltimo y la base del lbulo contralateral.
Para este n es til realizar el desprendimiento completo del
parnquima tiroideo respecto del plano traqueal, electrocoa-
gulando los pequeos vasos que aparecen progresivamente
y seccionndolos. De esta manera se puede medializar y re-
batir con facilidad la glndula para exponer su cara posterior.
Una vez evidenciado el punto del tejido sano en el cual rea-
lizar la seccin, se coloca una pinza hemosttica ms all del
plano de la incisin y se desprende la pieza operatoria.
El mun stmico se liga con un punto de transxin que
contornea completamente el margen de modo que controla
el sangrado proveniente de los vasos suprastmicos y subst-
micos, adems de los parenquimatosos.
Luego se debe controlar minuciosamente la hemostasia de
toda el rea cruenta realizando pequeas ligaduras y electro-
coagulacin de los puntos sangrantes.
Es necesario colocar un no tubo de drenaje que sale por
una pequea contraincisin debajo de la herida porque as
se pueden reconocer inmediatamente las prdidas de sangre
en el postoperatorio. El drenaje se puede sacar al segundo o
21
tercer da porque en este sitio los derrames serosos siempre
son muy escasos. Luego se reconstruye con puntos con vi-
cryl o catgut.
Tambin en relacin con la lnea cervical media se ponen al-
gunos puntos de aproximacin en los mrgenes musculares
para separar el comportamiento tiroideo del plano cutneo.
En este punto se puede colocar la cabeza del paciente en el
plano del tronco eliminando la moderada extensin que se
haba utilizado para evidenciar mejor la regin.
De este modo se reduce la tensin en los bordes de la sutura
en el plano cutneo, que han sido seccionados transversal-
mente.
El subcutneo se sutura con algunos puntos de catgut no
simple distanciados el uno del otro ms o menos 1cm.
Estos mrgenes se suturan con puntos separados o por me-
dio de una sutura intradrmica que se retira al cabo de cinco
a seis das, en 3 a 4 das el paciente puede egresar del hos-
pital.
TIROIDECTOMA TOTAL
La extirpacin total del tiroides por va extracapsular est in-
dicada en todos los casos de tumor tiroideo que no perte-
necen a los altamente diferenciados localizados en un solo
lbulo (T1, T2 de la clasicacin TNM - cuadro 6-). Ver g.
#4
Como esta operacin se hace por patologa maligna de la
glndula, junto con la pieza operatoria se extirpan el tiroides
y por va extracapsular todos los elementos adyacentes que
pueden presentar signos de inltracin, como los msculos
subhioideos.
Raras veces debe recurrir a la reseccin de partes de la pared
traqueal o esofgica donde ha penetrado el tumor (tiroidec-
toma ampliada).
Reintervenciones en este sitio signica mayor peligro de le-
Fig. # 4 Tumor tiroideo. Macroscopia
Figura # 5. Bocio Retroesternal Gigante. Macroscopia
Las ventaja de esta ciruga es que se pueden realizar con
yodo radiactivo en el postoperatorio para detectar y tra-
tar el tejido tiroideo residual normal y metstasis a distancia,
en el seguimiento los niveles sricos de tiroglobulina son un
marcador ms sensible de enfermedad persistente o recu-
rrente cuando todo el tejido tiroideo ha sido resecado.
La tiroidectoma total o casi total combinada con ablacin
con 131-yodo y terapia de supresin de TSH resulta una me-
jor supervivencia y menor tasa de recurrencia.


TIROIDECTOMA SUBTOTAL
Est indicada en los bocios hiperfuncionantes multinodula-
res, carcinomas diferenciados localizados en el istmo o en los
adenomas mltiples bilaterales, que son poco frecuentes.
La intervencin contempla la extirpacin subtotal de la gln-
dula, la cual se secciona en ambos lados siguiendo un plano
oblicuo en sentido antero-posterior y de afuera hacia aden-
tro.
Se extirpa gran parte del parnquima tiroideo y se deja in situ
la parte ms posterior de los lbulos en un espesor de ms
sionar los elementos adyacentes como el nervio recurrente y
las paratiroides.
Estas pueden estar indicadas en las formas de tumor tiroi-
deo indiferenciado cuyo pronstico siempre es malo a largo
plazo.
La extirpacin de la tiroides puede constituir una necesidad
en casos de tumor diferenciado con metstasis a distancia en
los cuales la tiroidectoma permite efectuar una terapia meta-
blica de remanentes de tejido tiroideo funcionante.
En los casos de bocio retroesternal gigante que producen
compresin, la extirpacin total de la tiroides es lo ms reco-
mendado. Ver Fig. #5.
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o menos 1cm.
Este tipo de reseccin en cua ofrece las ventajas de que
evita un estado de hipotiroidismo postoperatorio, porque el
parnquima residual alcanza para mantener el eutiroidismo,
pero en particular permite evitar el riesgo de lesionar el ner-
vio recurrente y las paratiroides, que yacen en un plano pos-
terior respecto del tejido tiroideo residual. La seccin del te-
jido en todo el espesor obliga a realizar una serie de ligaduras
y de hemostasias mediante electrocoagulacin en toda la
supercie de seccin evitando una prdida de sangre mucho
mayor que la observada en las intervenciones ms anatmi-
cas (hemitiroidectoma).

RESECCIN ISTMICA
La reseccin del istmo es el tratamiento de eleccin para los
quistes y los adenomas pequeos de la regin istmica.
La incisin, corresponde a la de Kocher para la hemitiroidec-
toma y se profundiza hasta el plano fascial. Llega al espa-
cio peritiroideo y se asla la glndula separando el margen
inferior y superior respecto al plano traqueal mediante una
cautelosa diseccin. Liberado as el istmo a lo largo de toda
la cara posterior, se ligan y se cortan las ramas de los vasos
tiroideos que corren a lo largo de sus mrgenes.
Luego se secciona el parnquima en todo su espesor a nivel
de la base de los dos lbulos y las dos supercies de seccin
se ligan con puntos de transxin de ctgut para asegurar la
hemostasia de los vasos marginales y parenquimatosos.
El cierre se hace con las mismas modalidades que en la he-
mitiroidectona y por lo general no hace falta dejar ningn
tubo de drenaje.
Complicaciones
La mortalidad por tiroidectoma ha disminuido en los ltimos
decenios, en la actualidad se la calcula en un 1%.
Las complicaciones ms graves de la tiroidectoma se relacio-
nan en gran medida con la posicin que esta glndula ocupa
en el cuello y las relaciones con importantes elementos ner-
viosos y glandulares.
Las complicaciones pueden distinguirse en:
a.)Tempranas cuando se presentan en el postoperatorio in-
mediato
b.)Tardas si aparecen en las semanas consecutivas a la in-
tervencin
Complicaciones tempranas.- El sangrado arterial puede de-
berse a un aislamiento o ligadura incorrecta de algn ped-
culo vascular de la glndula.
Los sangrados de origen venoso, a menudo provienen de las
venas tiroideas inferiores, cuya lesin accidental intraopera-
toria puede pasar inadvertida si la pared venosa tiende mo-
mentneamente a colapsarse o a retraerse hacia abajo por
debajo del plano esternal.
Todos estos sangrados son muy terribles por la compresin
que la acumulacin de sangre ejerce poco despus sobre la
trquea. Ni siquiera la presencia de un drenaje en el rea de
la intervencin permite adquirir una nocin exacta del ca-
rcter real del sangrado actual porque la cantidad de sangre
que sale al exterior muchas veces es una pequea parte de
la que se ha perdido.
La otra complicacin grave, puede presentarse despus de
una tiroidectoma total y es una intensa disnea postoperato-
ria que suele deberse a la lesin accidental de los dos nervios
recurrentes. La lesin unilateral del nervio larngeo inferior
no suele acarrear consecuencias funcionales importantes,
pero si se lesionan los dos troncos nerviosos se puede correr
el riesgo de que aparezca un grave cuadro agudo de insu-
ciencia respiratoria. Es una buena regla solicitar siempre
que el anestesilogo controle el estado de las cuerdas vocales
en el momento de la extubacin, en particular, en los casos
en que a causa de las condiciones anatmicas locales no se
ha podido aislar, ni visualizar claramente el tronco de los dos
nervios larngeos.
Complicaciones tardas.- Existen dos: la disfona posoperato-
ria que puede ser transitoria cuando hay microtraumatismo o
edema del nervio recurrente. Cuando la lesin es por seccin
de uno de los troncos nerviosos o de ambos nervios puede
provocar graves consecuencias sobre la fonacin o sobre la
capacidad respiratoria del paciente.
El otro tipo de complicacin tarda debida a intervenciones
en esta localizacin est representado por el hipoparatiroi-
dismo, que se debe a la extirpacin en bloque, junto con el
tiroides, de todas las glndulas paratiroides que suelen estar
distribuidas a lo largo de los bordes posteriores de los lbu-
los. Por lo general, hay que conservar por lo menos una para
asegurar una secrecin suciente de hormonas paratiroideas.
A veces a estas glndulas se las extirpa accidentalmente por-
que se las suele confundir con pequeos lobulillos de tejido
adiposo.
Muchas veces estas situaciones son transitorias porque la
presencia de paratiroides supernumerarias, en particular me-
diastnicas, permite compensar en poco tiempo un cuadro
de hipofuncin glandular. De todas maneras, a todos los
pacientes sometidos a tiroidectoma se los debe controlar
atentamente en el postoperatorio para detectar a tiempo los
signos clnicos de una hipocalcemia progresiva.
El hipoparatiroidismo persistente, por fortuna ms raro,
es una complicacin grave porque muchas veces no se lo
puede controlar bien y se acompaa de una serie de snto-
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mas sistmicos perturbadores para el paciente.

LINFADENECTOMA LATEROCERVICAL

Reparos Anatmicos
El territorio de drenaje linftico del tiroides comprende una
regin anatmica muy vasta que va desde el mediastino
hasta la regin laterocervical y supraclavicular.
En esta rea existen numerosos grupos linfoganglionares en
los que puede alojarse metstasis de carcinoma tiroideo. Los
grupos ms numerosos estn distribuidos en dos reas late-
rales ms o menos triangulares que estn delante y detrs de
los troncos vasculares del cuello.
El tringulo posterior corresponde a la fosa supraclavicular
propiamente dicha y contiene los ganglios linfticos espina-
les y supraclaviculares que estn distribuidos paralelamente
al trayecto del nervio y los vasos homnimos.
El rea anterior, ms pequea, contiene el grupo de los gan-
glios linfticos subdigstricos y est en relacin con el tronco
tirolingofacial.
Entre estas dos regiones corren la arteria cartida primitiva,
sus ramas y la vena yugular interna, de las cuales son satli-
tes los ganglios del grupo yugulocarotdeo, que se extiende
desde la base del crneo hasta la conuencia de la vena con
el tronco subclavio.
La linfadenectoma laterocervical para tumores tiroides inte-
resa a todos estos grupos linfoganglionares que se extir-
pan, conservando si es posible, las estructuras anatmicas
nerviosas y vasculares a las cuales estn adheridos al msculo
digstrico, porque es poco probable encontrar metstasis lin-
foganglionares ms arriba de este sitio.
Dos grupos linfoganglionares peculiares son los representa-
dos por los ganglios linfticos mediastinales, paratraqueales,
localizados en el sector anterosuperior del mediastino, que
pueden afectarse en la patologa tumoral maligna de origen
tiroideo, y por los ganglios linfticos recurrenciales. Estos
ltimos son un pequeo grupo de ganglios (como termino
medio 3 a 6) dispuestos a lo largo del nervio larngeo en su
porcin subtiroidea. Por lo general, se los asla con facilidad
del tronco nervioso y siempre se los extirpa durante la tiroi-
dectoma porque es frecuente que alojen metstasis.
La red linftica tiroidea suele ser tan vasta y anastomosada
que permite amplias comunicaciones entre los sistemas de
los dos lados, lo cual explica la posible aparicin de metsta-
sis clnicas en el lado contrario al tumor primario, incluso en
pacientes operados mucho antes.
Tcnica Quirrgica
El principio bsico que debera guiar al cirujano en la ejecu-
cin de una linfadenectoma por tumores malignos de ori-
gen tiroideo, consiste en extirpar todas las estructuras linfti-
cas afectadas por la enfermedad, evitando en la medida de lo
posible, la reseccin de los rganos que las rodean (cuello
conservador). Esto se hace teniendo en cuenta la agresividad
biolgica relativamente limitada de estas neoplasias y la ju-
ventud de los pacientes sometidos a esta intervencin.
La diseccin laterocervical se puede hacer junto con la extir-
pacin del tumor primario o bien despus, en ocasiones al
cabo de algunos aos. La reparacin se hace bajo anestesia
general con intubacin orotraqueal.
Incisin Cutnea y Preparacin de los Colgajos.
En caso de diseccin metacrnica respecto a la intervencin
en el tumor primario, la incisin ms indicada se hace desde
la mastoides a lo largo del borde posterior del esternocleido-
mastoideo hasta las cercanas del tercio inferior de ste.
En la incisin interesa el plano cutneo, subcutneo y el ms-
culo cutneo del cuello. De esta manera, se preparan los
colgajos cutneos anterior y posterior hasta descubrir la lnea
media por delante, el msculo trapecio atrs y afuera, el
msculo digstrico adelante y adentro.
Los colgajos preparados de este modo se pueden rebatir y
jar en los bordes del campo operatorio para no ejercer sobre
ellos tracciones excesivas que comprometan su vasculariza-
cin.
Diseccin Laterocervical
La diseccin laterocervical consiste en extirpar todo el tejido
adiposo y conectivo de la regin y todas las estructuras linf-
ticas contenidas en l.
Sus lmites estn representados abajo por la clavcula, arriba
por la apsis mastoides y el vientre del msculo digstrico,
adelante y adentro por la lnea media y atrs por el borde
anterior del msculo trapecio.
Al llegar al tercio inferior del borde del msculo trapecio
se debe prestar mucha atencin para reconocer y aislar el
tronco del nervio espinal, que por lo general, entra en el
msculo a este nivel, se logra separar el nervio en todo su re-
corrido hasta el borde posterior del esternocleidomastoideo.
Durante estas maniobras se suelen sacricar algunas ramas
nerviosas sensitivas del plexo cervical que corren por esta
rea y vasos cervicales transversos, a los cuales se asla, se liga
y se extirpa junto con los ganglios linfticos satlites justo por
encima de la clavcula.
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En este sitio se encuentra y se secciona el vientre posterior
del msculo omohioideo y as se puede exteriorizar despus
la pieza quirrgica.
En este momento la diseccin ha llegado al borde poste-
rior del esternocleidomastoideo, se utiliza el separador de
Farabeuf para desplazarlo hacia adelante y visualizar de esta
manera el msculo escaleno anterior, a lo largo de cuya cara
anterior transitan el nervio frnico y el tronco de la vena yu-
gular en todo su recorrido .
El vientre muscular del esternocleidomastoideo se debe aislar
minuciosamente de los elementos circundantes para poderlo
enganchar y traccionar hacia atrs.
El cuerpo muscular se separa de su fascia propia y despus de
haber salido de la base del crneo, lo atraviesa oblicuamente
para emerger a nivel del tercio medio de su borde posterior.
En esta fase se debe ligar la vena yugular externa, que pasa
sobre la supercie del msculo y que abajo cruza su borde
posterior para desembocar en la yugular interna.
La diseccin contina con externa delicadeza a lo largo de
la pared venosa, de la cual se puede separar toda la cadena
linfoganglionar yugulocarotdea incidiendo la tnica adven-
ticia con el bistur
Diseccin Recurrencial
La diseccin de los ganglios linfticos recurrenciales, se la
suele hacer durante la intervencin para el tumor primario
junto con el aislamiento del nervio laringeo inferior. Los gan-
glios linfticos que pueden existir en este nivel siempre se
pueden desprender del tronco nervioso con una pinza que
separe delicadamente la cadena linfoganglionar de los teji-
dos contiguos.
Cierre
Antes de cerrar el plano cutneo se emprende una hemosta-
sia exacta de las reas cruentas en todo el campo operatorio.
Si se ha hecho la linfadenectoma a la izquierda, prstese
gran atencin para controlar la presencia o no de linforragias
en el rea supraclavicular. Esto puede ser un signo de lesin
accidental del conducto torcico ocurrida al disecar a lo largo
del tronco venoso yugular. La piel se sutura con puntos sepa-
rados. Se aplica un apsito moderadamente comprensivo y
no se requiere de antibioticoterapia postoperatoria.
Tratamiento con Yodo Radioactivo
De las enfermedades residuales conocidas asociada a una
mejora clnica y de reduccin del ndice de recidiva, los tu-
mores menores de 5 cm tienen un pronstico excelente (car-
cinoma papilar).
El carcinoma folicular y papilar son capaces de captar yodo.
Esta capacidad se la utiliza para realizar la denominada abla-
cin del resto de tejido tiroideo despus de la ciruga, lo cual
constituye el segundo paso en el tratamiento de este tipo de
neoplasias.
Para que el tratamiento con yodo sea ms ecaz, es conve-
niente que las clulas foliculares estn estimuladas por TSH.
La dosis que se administran de Yodo radioactivo son :
En el carcinoma papilar intratiroideo (estadio 1) se manda
yodo radioactivo de 80 a 50 mci.
En el carcinoma folicular estadio 1 la dosis es de 80 a 100
mci.
En el estadio 3 y 4 la dosis es de 90 a 110 mci.
En el estadio 4 la dosis es de 120-150 mci.
El tratamiento con yodo radioactivo no resulta til en el trata-
miento de los carcinomas anplasicos o medular ni tampoco
en el linforma tiroideo.
Tratamiento con Hormona Tiroidea
La administracin de levotiroxina es obligada tras la excresis
de la glndula tiroides. En las neoplasias capilar y folicular, el
tratamiento con levotiroxina se utiliza para suprimir la secre-
cin hiposiaria de TSH por lo que se la administra a dosis su-
periores a 200 microgramos por da. La hormonoterapia se
inicia despus de nalizado el tratamiento con yodo. Existen
otros tratamientos como las quimioterapias que se utilizan
como nes paliativos como ocurre en el linfoma.
Se debe revisar a los pacientes aproximadamente a los seis
meses de la intervencin inicial y al menos cada seis meses
durante algunos aos. Se debe palpar el cuello para descartar
la recidiva de las metstasis. Debe efectuarse generalmente
un rastreo gammagrco de control al ao de la ciruga.
El resumen de las pautas teraputicas es as:
Carcinoma papilar y folicular: tiroidectoma casi total, admi-
nistracin de yodo, levotiroxina (a dosis superiores de TSH) 3
a 4 semanas despus de la ciruga.
Carcinoma anaplsico: la radioterapia externa asociada con
dosoxorubicina u otros citostticos. Este tratamiento es pa-
liativo.
Carcinoma medular: siempre debe practicarse la tirodecto-
ma total con excrisis ganglionar. En caso de que la ciruga
sea insuciente se puede utilizar radioterapia externa y qui-
mioterapia.
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