FORMATO A-2
SOLICITUD - DECLARACIN JURADA
,
SOLICITA AUTORIZACION DE:
Direccin de Fiscalizacin Control y Vigilancia Sanitaria
rea de Registros de Establecimientos Farmacuticos de Dispensacin
NUEVA DIRECCION TECNICA
ASISTENCIA TECNICA
Exp. N:...........................................
DEL ESTABLECIMIENTO FARMACUTICO
1.
CLASE (
(01) = OFICINA FARMACEUTICA:
FARMACIA
02 = FARMACIA DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD
BOTICA
03 = BOTIQUIN
04 = ALMACEN ESPECIALIZADO
2.
NOMBRE COMERCIAL: ...............................................................................................................................................................................
(Segn RUC)
3.
DISTRITO: ....................................................................................................... 4. PROVINCIA: ...................................................................
5.
CALLE: (Avenida, Jirn, Carretera)...............................................................................................................................................................
5a. Urb./AA.HH. : .............................................
6.
NUMERO: .............. .. 7. INTERIOR ................ 8. MANZANA ................ 9. LOTE: ............... 10. TELEFONO: .....................................
11. HORARIO DE ATENCIN AL PBLICO: ..................................................................................................................................................
(Das)
............................................................................................................................................................................................................................
(Horas)
DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL: (Persona Natural Jurdica)
12.
NOMBRES Y APELLIDOS: ..........................................................................................................................................................................
(Si es Persona Natural)
13.
NOMBRE DE LA EMPRESA RAZON SOCIAL: .......................................................................................................................................
(Si es Persona Jurdica)
14.
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: ............................................................................................................................................
15.
FECHA DE AUTORIZACION SANITARIA DE FUNCIONAMIENTO: ....................................................................................................
16.
N DE REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE: .................................................................................................................................
17. DOMICILIO FISCAL:......................................................................................................................................................................................
DEL QUIMICO FARMACEUTICO DIRECTOR TECNICO
18. NOMBRES Y APELLIDOS: ...........................................................................................................................................................................
19. C.Q.F.P. : ..............................
20. D.N.I.:...
21. NUMERO DE TELEFONO..
22. CORREO ELECTRONICO..
1 de 2
http://www.disa II L.S.gob.pe
23. HORARIO DE LABOR:
DE:
DIAS
A:
HORAS
A:
DE:
24. DISPENSAR DROGAS SUJETO A PRESENTACION DE BALANCE
SI
NO
QUE TIPO DE DROGAS DISPENSARA? MARQUE
PSICOTROPICOS
ESTUPEFACIENTES
DEL QUIMICO FARMACEUTICO ASISTENTE
25. NOMBRES Y APELLIDOS: ...........................................................................................................................................................................
26. C.Q.F.P. : ..............................
27. D.N.I.:...
28. NUMERO DE TELEFONO..
29. CORREO ELECTRONICO..
30. HORARIO DE LABOR:
DE:
DIAS
A:
DE:
HORAS
A:
Lo cual declaro en sustitucin del documento oficial que acredita mi dicho de buena fe, basado en el principio de
presuncin de veracidad consagrado en el Art. IV inciso 1.7, Ley del Procedimiento Administrativo General;
expresando as mismo conocer las consecuencias de orden pecuniario, administrativo y penal en caso de falsedad de
esta declaracin. Conforme regula el Art. 411 del Cdigo Penal.
....................................................................................... ........
......................................................................................................
Firma y Sello del Director Tecnico y/o Q.F. Asistente
Firma y Sello del Propietario y/o Representante Legal
N CQFP: ...............................................
N DNI: .................................................
De conformidad a lo establecido en el Artculo 16 del Reglamento de Establecimiento Farmacutico
modificado por D.S. N033-2014-S.A.
2 de 2
http://www.disaiils.gob.pe
