“Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y hombres”

“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

“FORMATO A” “Año de la Promoción de la Industria Responsable y del Compromiso Climático”

SOLICITA AUTORIZACION SANITARIA DE:

Oficina de Fiscalización, Control y Vigilancia Sanitaria
Área de Registros de Establecimientos Farmacéuticos de Dispensación FUNCIONAMIENTO

REINICIO DE ACTIVIDADES
Exp. N°:...........................................
TRASLADO
.

DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO

1. CLASE ( )
(01 = OFICINA FARMACEUTICA: FARMACIA BOTICA

02 = FARMACIA DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD 03= BOTIQUIN 04 = ALMACEN ESPECIALIZADO

2. NOMBRE COMERCIAL: .................................................................................................................................................................................

(Según RUC)
3. DISTRITO: ........................................................................................................4. PROVINCIA: .......................................................................

4. CALLE: (Avenida, Jirón, Carretera) ...................................................................................................................................................................

5a. Urb./AA.HH. : ……..…………………………………………….....................................………………………….…………….….…..….

5. NUMERO: .............. .. 7. INTERIOR ................ 8. MANZANA ............... 9. LOTE: .................... 10. TELEFONO: .....................................

6. HORARIO DE ATENCIÓN AL PÚBLICO: ......................................................................................................................................................

(Días)

................................................................................................................................................................................................................................
(Horas)

7. CROQUIS DE UBICACIÓN DEL LOCAL (SUJETO A VERIFICACION PREVIA): ADJUNTAR EN HOJA ANEXA (A4)

8. CROQUIS DE DISTRIBUCIÓN INTERNA DEL LOCAL: De acuerdo al Art. 37° del D.S. N° 014-2011 y Art. 6º Ley Nº 29316 .

1)- Dispensación;

2)- Almacenamiento; DE ACUERDO AL MANUAL DE BUENAS PRÁCTICAS DE ALMACENAMIENTO SEÑALAR LAS SIGUIENTES ÁREAS:

A)- ÁREA DE RECEPCIÓN;

B)- AREA DE ALMACENAMIENTO;
B1)- AREA APROPIADA PARA PRODUCTOS QUE REQUIEREN CONDICIONES ESPECIALES.
B2)- AREA PARA PRODUCTOS QUE REQUIERAN CONTROLES ESPECIALES. (ESTUPEFACIENTES)
B3)- ÁREA PARA PRODUCTOS EN CUARENTENA.
B4)- ÁREA PARA PRODUCTOS DE BAJA Y DEVUELTOS.
C)- AREA DE EMBALAJE Y DESPACHO; Y
D)- AREA ADMINISTRATIVA.

(Se adjunta plano en hoja tamaño A-3, indicando el metraje de cada área (descritas párrafos arriba)

3)- Área de elaboración de Fórmulas Oficiales y/o Magistrales (en el caso de que las elabore); y

4)- Área destinada a los servicios higiénicos.

Dirección: Av. Nicolás de Piérola Nº 617-623, Cercado de Lima -Perú

Telf. (511) 207-5700 1 de 3
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9. EL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO REALIZARA PREPARADOS FARMACEUTICOS: SI NO

10. EL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO REALIZARÁ COMERCIALIZACION A DOMICILIO DE PRODUCTOS O

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DISPOSITIVOS SEGÚN LO ESTABLECIDO EN EL ART. 28° DEL REGLAMENTO DE ESTABLECIMIENTOS FARMACEUTICOS?:

SI NO

11. EL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO REALIZARÁ COMERCIALIZACION A DOMICILIO DE PRODUCTOS O DISPOSITIVOS SEGÚN LO

ESTABLECIDO EN EL ART. 28° DEL REGLAMENTO DE ESTABLECIMIENTOS FARMACEUTICOS? :

SI NO

DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL: (Persona Natural ó Jurídica)

12. NOMBRES Y APELLIDOS: ................................................................................................................................................................................

(Si es Persona Natural)

13. NOMBRE DE LA EMPRESA ó RAZON SOCIAL: ............................................................................................................................................

(Si es Persona Jurídica)

14. DEL REPRESENTANTE LEGAL: ....................................................................................................................................................

15. N° DE REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE: ......................................................................................................................................

16. .DOMICILIO FISCAL:..........................................................................................................................................................................................

DEL QUIMICO FARMACEUTICO - DIRECTOR TECNICO:

De conformidad con el artículo 4° de la Ley 28173 Ley del Trabajo del Químico Farmacéutico del Perú el Químico Farmacéutico q ue suscribe la
presente solicitud declara bajo juramento encontrarse habilitado en el Colegio de Químicos Farmacéuticos.
De acuerdo al Art.41 del D.S. Nº 014-2011 “El Director Técnico debe permanecer en el establecimiento durante las horas de funcionamiento del
mismo…” “Solo debe existir un Director Técnico por establecimiento farmacéutico el mismo que deberá cumplir con los requisitos del Artículo 12°
presente Reglamento”; por lo que deberá llenar los datos declarados del Químico Farmacéutico Director Técnico y Químicos Farmacéuticos asistentes
que permanecerán en el establecimiento farmacéutico durante el horario de atención al público. Asimismo, deberá indicar si en el establecimiento
farmacéutico se manejaran Drogas.

17. NOMBRES Y APELLIDOS: ................................................................................................................................................................................

18. C.Q.F.P. : ........…………….. ……………………………………………………………………………………………………………………

19. HORARIO DE LABOR:

DIAS HORAS
DE: A: DE: A:

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20. DISPENSARA DROGAS SUJETO A PRESENTACION DE BALANCE: SI NO

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21. QUE TIPO DE DROGAS DISPENSARA? PSICOTROPICOS ESTUPEFACIENTES

22. Labora el Director Técnico ó Q.F. Asistente en la entidad pública: SI NO

Si es afirmativo mencione la Institución en la cual labora y el horario respectivo………………………………………………..

DE LOS QUIMICOS FARMACEUTICOS ASISTENTES

23. NOMBRES Y APELLIDOS: ...............................................................................................................................................................................

24. C.Q.F.P. : ........……………………………………………....…………………………………………………………....................……..……

25. HORARIO DE LABOR:

DIAS HORAS
DE: A: DE: A:

26. NOMBRES Y APELLIDOS: ...............................................................................................................................................................................

27. C.Q.F.P. : ........……………………………………………....…………………………………………………………....................……..……

28. HORARIO DE LABOR:

DIAS HORAS
DE: A: DE: A:

DATOS ANTERIORES (EN CASO DE TRASLADO):

29.. PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL ANTERIOR: ..........................................................................................................................

30. DIRECTOR TECNICO ANTERIOR: ......................................................................................................... 31. C.Q.F. P.: ..…...........................

31. NOMBRE COMERCIAL ANTERIOR: ……………………………………………..............………………………………………………….

32. NOMBRE DE LA EMPRESA O RAZON SOCIAL ANTERIOR: .....................................................................................................................

33. DOMICILIO ANTERIOR: .................................................................................................................................................................................

34. Distrito: .............................................................................................................. 35 . Provincia:............................................................................

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Declaro Bajo Juramento, que la infraestructura, equipamiento, instalaciones, dispensación y almacenamiento se llevaran a cabo teniendo en
cuenta las disposiciones legales vigentes y las normas de Buenas prácticas de almacenamiento de Productos Farmacéuticos y Afines,
aprobado por Resolución Ministerial Nº 585-99-SA/DM del 27 de noviembre del 1999 y El establecimiento entrará en funcionamiento solo
cuando cuente con la Autorización sanitaria establecida en el Art.6 º Ley Nº 29316 y el Artículo 21 de la Ley Nº 29459.
Asimismo, una vez ingresado el expediente a trámite documentario, el Establecimiento Farmacéutico de dispensación se encuentra expedito
para ser inspeccionado.

............................................................. ................................................................... .................................................................

Firma y sello Director Tecnico Firma y sello Q.F. Asistente Firma y sello Q.F. Asistente
N° CQF: ............................................. N° CQF: ............................................. N° CQF: ....................................

........................................................................................
Firma y Sello del Representante Legal

N° DNI: .................................................

Lo cual declaro en sustitución del documento oficial que acredita mi dicho y con buena fe, basado en el principio de presunción de veracidad
consagrado en el Art. IV inciso 1.7, Ley del Procedimiento Administrativo General; expresando así mismo conocer consecuencias de orden
pecuniario, administrativo y penal en caso de falsedad de esta declaración. Conforme regula el Art. 411° del Código Penal.

Toda variación o cambio que se produzca durante el funcionamiento del establecimiento deberá ser comunicado a la Dirección Ejecutiva de
Medicamentos, Insumos y Drogas – DISA II Lima Sur conforme lo establece el art. 22º D.S. Nº 014-2011 S.A.

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