CIR

CIR
UGIA
UGIA
CARDIO
CARDIO
V
V
ASCULAR
ASCULAR
Seccin 29
Autores
Dr. RAMIRO DE LA LLANA DUCROS*
Dr. FERNANDO REGUILLO LACRUZ**
*Mdico Adjunto del Servicio de Ciruga Cardaca
** Residente de Ciruga Cardaca
Hospital Clnico Universitario San Carlos
Madrid
Jefe de Servicio: Dr. M. Gil Aguado
CIRUGIA VASCULAR:
Captulo I. SEMIOLOGIA Y
EXPLORACION CLINICA VASCULAR
Semiologa y exploracin clnica
vascular
Captulo II. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A
LA EXPLORACION VASCULAR
Pruebas complementarias a
la exploracin vascular
Captulo III. ANATOMIA Y FISIOLOGIA
DEL SISTEMA ARTERIAL
Anatoma y fisiologa del sistema
arterial
Captulo IV. OBSTRUCCION ARTERIAL
AGUDA
Introduccin
Etiologa
Clnica
Tratamiento
Captulo V. OBSTRUCCION ARTERIAL
CRONICA
Introduccin
Obstruccin de las arterias de
las extremidades inferiores
Oclusin carotdea
Sndrome del robo de la subclavia
Captulo VI. ANEURISMAS ARTERIALES
Introduccion
Aneurismas de aorta abdominal
Aneurismas de otras arterias
Captulo VII. ARTERITIS Y ARTERIOPATIAS
Introduccin
Enfermedad de Buerger
Enfermedad de Takayasu
Arteritis temporal
Sndromes vasoespsticos
Captulo VIII. SUSTITUTOS ARTERIALES
Sustitutos arteriales
Captulo IX. ANATOMIA Y FISIOLOGIA
DEL SISTEMA VENOSO
Anatoma y fisiologa del sistema
venoso
Grupos venosos
Captulo X. INSUFICIENCIA VENOSA
Introduccion
Etiologa
Clnica
Tratamiento
Captulo XI. TROMBOFLEBITIS Y
OBSTRUCCION VENOSA
Introduccin
Clasificacin
Clnica
Captulo XII. SINDROME POSTFLEBITICO
Introduccin
Clnica
Captulo XIII. ANATOMIA Y FISIOLOGIA
DEL SISTEMA LINFATICO
Anatoma y fisiologa del sistema
linftico
Captulo XIV. LINFEDEMA
Definicin
Etiologa
Diagnstico
Tratamiento
INDICE
CIR
CIR
UGIA
UGIA
CARDIO
CARDIO
V
V
ASCULAR
ASCULAR
INDICE
Captulo XV. TUMORES VASCULARES Y FISTU-
LAS ARTERIOVENOSAS
Tumores vasculares
Fstulas arteriovenosas
Captulo XVI. ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL
PERCUTANEA
Introduccin
Complicaciones
Indicaciones
CIRUGIA CARDIACA
Captulo XVII. FISIOPATOLOGIA DE LA
CIRCULACION EXTRACORPOREA. ASISTENCIA
VENTRICULAR
Introduccin
Bombas de circulacin extracorprea
Oxigenadores
Asistencia circulatoria
Captulo XVIII. VALVULOPATIA MITRAL
Introduccin
Estenosis mitral
Insuficiencia mitral
Doble lesin mitral
Captulo XIX. CIRUGIA DE LA VALVULA
AORTICA
Estenosis artica
Insuficiencia artica
Doble lesin artica
Captulo XX. CIRUGIA DE LA VALVULA
TRICUSPIDE
Introduccin
Estenosis tricuspdea
Insuficiencia tricuspdea
Doble lesin tricuspdea
Captulo XXI. CIRUGIA DE LAS
ENDOCARDITIS INFECCIOSAS
Introduccin.
Endocarditis sobre vlvula nativa
Endocarditis sobre vlvula protsica
Captulo XXII. ANEURISMAS DISECANTES DE
AORTA
Introduccin
Etiologia
Clnica
Diagnstico
Clasificacin
Tratamiento
Captulo XXIII. SUSTITUTOS VALVULARES
Introduccin
Clasificacin
Prtesis mecnicas
Prtesis biolgicas
Captulo XXIV. CIRUGIA DE LA ISQUEMIA
MIOCARDICA
Introduccin
Indicaciones
Complicaciones
Captulo XXV. CIRUGIA DE LAS
COMPLICACIONES DE LA ISQUEMIA
MIOCARDICA
Introduccion
Aneurisma de ventrculo izquierdo
Rotura del septo interventricular
Insuficiencia mitral postinfarto
Captulo XXVI. PATOLOGIA DEL PERICARDIO
Introduccin
Pericarditis aguda
Pericarditis crnica o recidivante
Constriccin pericrdica
Tumores
Captulo XXVII. TUMORES CARDIACOS
Introduccin
Tumores benignos
Tumores malignos
Metstasis cardacas
Captulo XXVIII. CARDIOPATIAS
CONGENITAS. CONSIDERACIONES GENERALES
Y CLASIFICACION
Cardiopatas congnitas
Clasificacin general
INDICE
Captulo XXIX. CARDIOPATIAS CONGENITAS.
COMUNICACION INTERVENTRICULAR
Introduccion
Clasificacin
Clnica
Captulo XXX. CARDIOPATIAS CONGENITAS.
DUCTUS ARTERIOSUS PERMEABLE
Introduccin
Ductus pequeos
Ductus grandes
Captulo XXXI. CARDIOPATIAS CONGENITAS.
COMUNICACION INTRAURICULAR
Introduccin
Tipos
Signos y sntomas
Diagnstico y tratamiento
Captulo XXXII. CARDIOPATIAS CONGENI-
TAS. COARTACION AORTICA
Introduccin
Tipos
Sintomatologa y diagnstico
Evolucin
Tratamiento
Ciruga
Complicaciones
Captulo XXXIII. CARDIOPATIAS CONGENI-
TAS. TETRALOGIA DE FALLOT
Introduccin
Anatoma
Hemodinmica
Clnica
Diagnstico
Tratamiento
Captulo XXXIV. CARDIOPATIAS CONGENI-
TAS. TRANSPOSICION DE LOS GRANDES VASOS
Introduccin
Clnica
Diagnstico
Tratamiento
Captulo XXXV. CARDIOPATIAS CONGENITAS.
ESTENOSIS PULMONAR
Introduccion
Estenosis valvular pulmonar del
neonato
Estenosis valvular pulmonar del
nio y joven
Captulo XXXVI. TRASPLANTE
CARDIOPULMONAR
Introduccin
Indicaciones
Seleccin del donante
Seleccin del receptor
Tcnica
Inmunosupresin
Resultados
Trasplante cardiopulmonar
Captulo XXXVII. TRATAMIENTO
QUIRURGICO DE LAS ARRITMIAS
Introduccin
Taquiarritmias
Bradiarritmias
BIBLIOGRAFIA
INDICE DE MATERIAS
Semiologa y exploracin cnica vascular
SEMIOLOGIA Y
SEMIOLOGIA Y
EXPLORA
EXPLORA
CION CLINICA
CION CLINICA
V
V
ASCULAR
ASCULAR
Captulo I
Indice
SEMIOLOGIA Y EXPLORACION CLINICA
VASCULAR
El examen del paci ent e aport a, muchas veces, ms i nf orma-
ci n y de manera ms preci sa que una gran bat era de pruebas
di agnst i cas.
Es i mpresci ndi bl e una hi st ori a cl ni ca compl et a y ent revi st a
con el paci ent e. Se har hi ncapi en buscar snt omas dol oro-
sos de l as ext remi dades, necesi dad de dormi r con l os pi es col -
gando, cambi os t rf i cos que l mi smo se haya not ado, cambi os
en l a pot enci a sexual si es un hombre, apari ci n de bul t os do-
l orosos o snt omas neurol gi cos que denot en i squemi a (ador-
meci mi ent os, cosqui l l eos, et c.).
La expl oraci n requi ere el cui dado de t omar l os pul sos y
anot ar su i nt ensi dad segn una escal a subj et i va en al menos
l os si gui ent es punt os: Cart i das, Humeral , Radi al y Cubi t al , Fe-
moral , Popl t eo, Ti bi al post eri or y Pedi o.
Una pal paci n abdomi nal cui dadosa nos i ndi car l a exi st en-
ci a de masas pul st i l es que denot en l a exi st enci a de aneuri s-
mas. La auscul t aci n sobre l os punt os descri t os del pul so nos
i ndi car si exi st en sopl os que denot en f l uj os t urbul ent os por
est enosi s.
La expl oraci n del si st ema venoso se puede real i zar me-
di ant e di st i nt as mani obras:
Prueba de Trendel enburg: Val ora l a compet enci a de
l as vl vul as de l os si st emas venosos de l a pi erna. Al
t umbar al paci ent e se vacan l os si st emas venosos. Al
i ncorporarl o se ve si l as venas superf i ci al es de l a pi er-
na se rel l enan de gol pe por i nsuf i ci enci a val vul ar ve-
nosa.
Prueba de Oschner-M ahorner y Prat t : Se vacan l os
si st emas venosos superf i ci al y prof undo medi ant e el
decbi t o. Se compri me l a pi erna medi ant e t orni quet es
por segment os y se pone al paci ent e de pi e. Los seg-
ment os que se rel l enan rpi dament e l o harn va l as
perf orant es i nsuf i ci ent es.
Prueba de Pert hes: Se compri me l a ci rcul aci n venosa
superf i ci al con una venda el st i ca y se manda cami -
nar al paci ent e. Si el si st ema prof undo es permeabl e,
1839
l o t ol erar si n probl emas. En caso cont rari o present a-
r dol or i nsoport abl e en pocos segundos.
Prueba de Schwart z: M edi ant e el gol pet eo de l a saf e-
na, se comprueba si exi st e t ransmi si n de l a onda de
pul so de manera ret rgrada pal pndol a di st al ment e.
La t ransmi si n es si gno de i nsuf i ci enci a val vul ar.
Test de Al l en: i ndi ca l a capaci dad de que un arco pal -
mar supl a al ot ro medi ant e l a compresi n di gi t al de l a
art eri a radi al en l a mueca. Si l a mano no t oma un co-
l or bl anqueci no y no hay mol est i as es que el ot ro arco
pal mar est supl i endo el f l uj o del que est ocl ui do.
La pal paci n de l as zonas vari cosas nos i ndi car si exi st en
zonas con f rmi t o o t hri l l que denot en l a exi st enci a de comuni -
caci ones anmal as art eri ovenosas (f st ul as).
La exi st enci a de pi el f i na y bri l l ant e (de cebol l a) o de l ceras
dol orosas, en asoci aci n a ausenci a de pul sos en el rea, es
i ndi cat i vo de i squemi a de l arga evol uci n.
La ausenci a de pul sos si n cambi os t rf i cos i mport ant es y
con i nt enso dol or mal l ocal i zado (prot opt i co) es i ndi cat i vo de
i squemi a aguda, normal ment e de t i po embl i co.
Los ant ecedent es de acci dent es i squmi cos t ransi t ori os ce-
rebral es (T.I.A.) en asoci aci n o no de sopl os carot deos son i n-
di cat i vos de l esi ones est enosant es y/ o embol genas carot deas.
El dol or en reposo de un mi embro i nf eri or puede cal mar al
dej arl o col gando f uera de l a cama por aadi r l a presi n hi dros-
t t i ca de l a col umna de sangre que t i ene por enci ma a l a pre-
si n de perf usi n, con l o que puede ser suf i ci ent e para nut ri rl o
en reposo y que no duel a.
Los pul sos que en reposo pueden ser pal pabl es, pueden de-
saparecer t ras el ej erci ci o al di smi nui r l a resi st enci a peri f ri ca
que mant ena esa presi n (pul so) por causa de l a vasodi l at a-
ci n di st al i nduci da por el ej erci ci o y l a anoxi a que st e provo-
ca en un mi embro mal perf undi do. La anoxi a es el ms pot ent e
vasodi l at ador.
1840
SEMIOLOGIA Y EXPLORACION CLINICA VASCULAR
Durant e una expl oraci n cl ni ca cardi ovascul ar, el t est de Al l en nos capa-
ci t ara para val orar l a i nt egri dad de:
1. Las art eri as pal mares y sus ramas.
2. Las art eri as cart i das.
3. Las art eri as vert ebral es.
4. La art eri a cent ral de l a ret i na.
5. Las venas sol eogemel ares.
Cuando un paci ent e present a obst rucci n crni ca art eri al de mi embros
i nf eri ores:
1. Present a ausenci a de pul sos en l os mi smos.
2. Puede l l egar a present ar dol or en reposo.
3. El ej erci ci o puede hacer desaparecer l os pul sos en l os mi smos.
4. 1 y 2 son ci ert as.
5. 1, 2 y 3 son ci ert as.
La prueba de Schwart z consi st e en:
1. Gol pet eo de l a saf ena y comprobaci n de l a t ransmi si n del
pul so ant erogradament e.
2. Gol pet eo de l a saf ena y comprobaci n de l a compet enci a de l as
vl vul as medi ant e el t orni quet e di st al .
3. Gol pet eo de l a saf ena y comprobaci n de l a t ransmi si n del
pul so ret rogradament e por l a i nsuf i ci enci a val vul ar.
4. Ocl usi n del l echo ungueal y medi da del t i empo de repl eci n
t ras l a l i beraci n de l a ocl usi n.
5. Ocl usi n de l a ci rcul aci n superf i ci al con venda el st i ca y de-
ambul aci n para ver l a ci rcul aci n por el si st ema prof undo.
Un paci ent e que aquej a mol est i as abdomi nal es y en qui en se sospecha
un aneuri sma no compl i cado de aort a abdomi nal :
1. Probabl ement e present a shunt aort o-cava i mport ant e.
2. En l a zona del shunt se oi r un sopl o cont i nuo por l a f st ul a.
3. Puede l l egar a present ar f rmi t o o t hri l l abdomi nal .
4. Puede present ar una masa abdomi nal pul st i l sobre l a zona
aneuri smt i ca.
5. Present ar una prueba de Trendel enburg posi t i va si empre.
La prueba de Pert hes est encami nada a:
1. Di agnost i car l a ocl usi n art eri al t i bi o-peronea.
2. Di agnost i car l a ocl usi n art eri al f emoro-popl t ea.
3. Di agnost i car l a ocl usi n venosa prof unda.
4. Di agnost i car l as vari ces esenci al es.
5. Ni nguna de l as ant eri ores.
1
2
3
4
5
R E S P U E S T A S : 1 : 1 ; 2 : 5 ; 3 : 3 ; 4 : 4 ; 5 : 3 .
Pruebas complementarias a la exploracin
vascular
PR
PR
UEB
UEB
AS
AS
COMPLEMENT
COMPLEMENT
ARIAS
ARIAS
A LA EXPLORA
A LA EXPLORA
CION
CION
V
V
ASCULAR
ASCULAR
Captulo II
Indice
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A
LA EXPLORACION VASCULAR
Las anal t i cas general es de sangre nos i ndi carn el posi bl e
est ado de anemi a del paci ent e, l o que agravar t oda l a pat ol o-
ga i squmi ca.
Una f rmul a y recuent o en l a que se apreci e pol i ci t emi a o
t romboci t osi s severa nos i ndi car l a posi bi l i dad de real i zar
t romboembol i smo.
El E.C.G. que demuest ra f ri bri l aci n auri cul ar en un paci ent e
que ha suf ri do un embol i smo agudo nos i ndi car el posi bl e or-
gen del t rombo, evi t ando ot ras expl oraci ones.
La osci l omet ra de l as ext remi dades y l a comparaci n de l os
pul sos ent re ext remi dades nos dar i dea de l a di f i cul t ad de l a
sangre para l l egar a esa zona.
La ecograf a doppl er es hoy da el mt odo di agnst i co ms
rpi do (i ncl uso al pi e de l a cama del paci ent e) para descubri r l a
ausenci a o no de f l uj o t ant o en art eri as como en venas. La eco-
graf a en t i empo real permi t e una i magen de di st i nt as art eri as
descubri endo as l os punt os de est enosi s.
La pl et i smograf a, que ant ao f ue muy usada, es hoy un m-
t odo di agnst i co que casi no se usa ant e l a f i abi l i dad de l os
mt odos ul t rasonogrf i cos y radi ogrf i cos.
La radi ol oga si mpl e si gue si endo ef ect i va para apreci ar cal -
ci f i caci ones art eri al es, aneuri smas o si gnos de hi peraf l uj o.
La t omograf a comput ari zada (T.A.C.) es un mt odo muy f i a-
bl e para vi sual i zar l as grandes y medi anas art eri as y es un m-
t odo i ncruent o de di agnst i co de aneuri smas, rot uras y di sec-
ci ones, al poderse real i zar con i nyecci n de cont rast e i ncl uso
en vena peri f ri ca.
La angi ograf a de sust racci n di gi t al (DIVA) obt i ene i mge-
nes del rbol art eri al t ras i nyect ar una pequea cant i dad de
1841
cont rast e en una vena peri f ri ca. Es vl i da para det ermi nar
punt os de obst rucci n art eri al .
La art eri ograf a se consi gue opaci f i cando el rbol art eri al a
est udi ar medi ant e l a i nyecci n de cont rast e en una zona prxi -
ma. Se suel e real i zar medi ant e l a punci n con t cni ca de Sel -
di nger de una art eri a peri f ri ca a t ravs de l a cual se i nt roduce
un cat t er que se avanza hast a el punt o que i nt eresa est udi ar.
Los punt os de punci n ms f recuent es son l as f emoral es y l as
humeral es, aunque casi t odas l as art eri as son accesi bl es a l a
punci n con est a t cni ca. Es l a t cni ca pri nceps ant e una i ndi -
caci n qui rrgi ca por est enosi s de un t ronco art eri al .
La f l ebograf a es el equi val ent e a l a angi ograf a pero en el
t erri t ori o venoso. Se real i za medi ant e l a i nyecci n de un con-
t rast e en el rbol venoso a est udi ar previ a canul aci n de una
vena peri f ri ca. Su necesi dad di agnst i ca es menos i mport an-
t e hoy da con l os ot ros mt odos exi st ent es.
La resonanci a magnt i ca nucl ear (R.M .N.) es una t cni ca de
reci ent e adqui si ci n que puede t ermi nar sust i t uyendo a ot ras
de l as reseadas.
La ul t rasonograf a i nt ravascul ar (IVUS) es una t cni ca de re-
ci ent e desarrol l o que an no ha del i mi t ado t odas sus ut i l i da-
des. Consi st e en i nt roduci r por punci n art eri al , con t cni ca de
Sel di nger, un pequeo t ransduct or ul t rasni co en el i nt eri or de
l as art eri as de t amao grande y obt ener as una i magen desde
el i nt eri or del propi o vaso. Es muy t i l en l as di secci ones de
aort a, ent re ot ras apl i caci ones.
1842
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A LA EXPLORACION VASCULAR
Un paci ent e acude a nuest ra consul t a porque desde hace al gn t i empo
vi ene not ando dol or en l as pi ernas, especi al ment e en l as pant orri-
l l as, al cami nar que l e obl i ga a det enerse cada ci ert a di st anci a. Ant e
est e cuadro, l o pri mero que debemos hacer es:
1. Ordenar i nmedi at ament e l a real i zaci n de una T.A.C. ant e l a
cl ara evi denci a de aneuri sma art i co.
2. Sol i ci t ar una art eri ograf a por t cni ca de Sel di nger.
3. Sol i ci t ar una art eri ograf a por sust racci n di gi t al o DIVA.
4. Real i zar una prueba de Pert hes pues, evi dent ement e, hay un
probl ema de ret orno venoso.
5. Real i zar una cui dadosa hi st ori a cl ni ca y expl oraci n de l os pul -
sos del paci ent e ya que sol ament e con el l o consegui remos sa-
ber si exi st e ocl usi n art eri al y a qu ni vel .
Una vez real i zada l a expl oraci n del paci ent e ant eri or, descubri mos que
sus pul sos f emoral es son dbi l es y que no se pal pan l os popl t eos ni
l os pedi os o l os t i bi al es post eri ores. Cl aro que el paci ent e es al go
obeso y no est amos seguros de dnde se dej an de pal par l os pul sos.
Ant e el l o:
1. Ordenamos una rpi da real i zaci n de una T.A.C. de l as ext remi -
dades.
2. Pedi mos rpi dament e un E.C.G. ya que si est en rt mo si nusal
habr hecho un embol i smo agudo.
3. El est udi o de l os pul sos con un doppl er port t i l a pi e de cama
nos puede acl arar hast a dnde hay f l uj os.
4. Uni cament e el I.V.U.S. nos acl arar si hay ocl usi n venosa o ar-
t eri al .
5. Ni nguna respuest a es ci ert a.
Un paci ent e que se conoce port ador de una est enosi s mi t ral en f i bri l aci n
auri cul ar desde hace aos acude a Urgenci as porque hace una hora
ha comenzado a not ar mol est i as en l os mi embros i nf eri ores que se
han acompaado de f ri al dad y pal i dez. Adems, desde hace un rat o
es i ncapaz de cami nar y est present ando dol or.
1. Si al hacerl e un E.C.G. se descubre que se encuent ra el ri t mo si -
nusal , l o ms probabl e es que se t rat e de una f l ebi t i s aguda.
2. Lo ms probabl e es que haya hecho un embol i smo agudo por l i -
beraci n de un t rombo auri cul ar i zqui erdo debi do a su est enosi s
mi t ral .
3. La real i zaci n de una pal paci n de pul sos, encont rando su au-
senci a, j unt o a l a i nspecci n de l a ext remi dades y l a val oraci n
de l a hi st ori a cl ni ca nos ori ent ar haci a un t romboembol i smo
si n necesi dad de ms pruebas compl ej as.
4. Uni cament e l a real i zaci n de una angi ograf a por sust racci n di -
gi t al nos acl arar el di agnst i co.
5. Puest o que probabl ement e se t rat a de un embol i smo deri vado
de su est enosi s mi t ral , 2 y 3 son ci ert as.
6
7
8
R E S P U E S T A S : 6 : 5 ; 7 : 3 ; 8 : 5 .
Anatoma y fisiologa del sistema arteial
AN
AN
A
A
T
T
OMIA Y FISIOLOGIA
OMIA Y FISIOLOGIA
DEL SISTEMA AR
DEL SISTEMA AR
TERIAL
TERIAL
Captulo III
Indice
ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL SISTEMA
ARTERIAL
El si st ema art eri al es el encargado de conduci r l a sangre
desde el corazn a l os t ej i dos. Es un si st ema semi abi ert o, pues
l a secci n t ot al de l os capi l ares peri f ri cos es t an i nmensa que
l a presi n de i mpul si n del corazn puede consi derarse t ot al -
ment e empl eada.
Las art eri as no son i gual es, dependi endo de su t amao. Pe-
ro en conj unt o const an de t res capas:
Una nt i ma, con recubri mi ent o endot el i al que descan-
sa sobre una membrana basal y subnt i ma.
Una medi a, que se puede consi derar const i t ui da por
f i bras muscul ares y el st i cas en di st i nt as proporci o-
nes.
Una advent i ci a, compuest a pri mordi al ment e por col -
geno y t ej i do f i broso.
Las art eri as grandes, que se encuent ran en l a veci ndad del
corazn y soport an l a gran sobrecarga de vol umen que i mpl i ca
l a eyecci n en cada l at i do, t i enen una medi a compuest a por
gran cant i dad de t ej i do el st i co, l o que l es permi t e adapt arse a
est e vol umen y amort i guar l a sobredi st ensi n de l a eyecci n.
Transf orman paul at i nament e el empuj e del corazn en energa
(presi n) que hace f l ui r l a sangre por l as art eri as. Las art eri as
pequeas y art eri ol as present an una mayor cant i dad de t ej i do
muscul ar y son l as regul adoras de l a presi n del ci rcui t o.
1843
1844
Introduccin
Etiologa
Clnica
Tratamiento
OBSTR
OBSTR
UCCION AR
UCCION AR
TERIAL
TERIAL
A
A
GUD
GUD
A
A
Captulo IV
Indice
INTRODUCCION
Se def i ne como l a i nt errupci n brusca del f l uj o sanguneo en
un t erri t ori o. El mero hecho de que sea brusca i mpl i ca que no
exi st en vas col at eral es para supl i r l a obst rucci n. Por t ant o, el
t ej i do di st al a l a obt rucci n corre el ri esgo de mori r por i sque-
mi a en un pl azo de t i empo ms o menos l argo segn su sensi -
bi l i dad part i cul ar a l a anoxi a.
ETIOLOGIA
Las causas que producen est a ocl usi n aguda se suel en di s-
cri mi nar en ext rnsecas al vaso e i nt rnsecas.
Intrnsecas
Son l as ms f recuent es. Pueden ser:
Embl i cas: Las ms f recuent es. 90% de ori gen carda-
co (est enosi s mi t ral , f i bri l aci n auri cul ar i di opt i ca, i n-
f art o). Raros casos, embol i smo de pl aca at eromat osa
o de barro i nt raaneuri smt i co (en est e caso, embol i s-
mo di f uso)
Trombt i cas: Trombosi s de una pl aca ul cerada y el
sect or art eri al post eri or. Puede produci r l a t rombosi s
aguda de una l esi n est enosant e si n que se ocl uya t o-
do el vaso di st al , con l o que se comport a como ocl u-
si n art eri al sbi t a.
Extrnsecas
Todas aquel l as de ori gen ext erno al vaso, como l os t raumat i s-
mos, compresi ones por hemat omas y masas, f ract uras seas,
et c. En l os l t i mos t i empos se ha de aadi r el uso de drogas
parent eral es i nyect adas por va art eri al que son muy agresi vas
para el endot el i o y pueden causar ocl usi n aguda.
Si n que se pueda encuadrar en ni nguno de l os dos grupos,
aunque an ms raros, son l os sndromes vasoespst i cos seve-
ros que pueden dar l ugar a l a ocl usi n art eri al aguda.
De t odos l os cuadros descri t os, con mucho son l os mbol os
de ori gen cardaco l os ms f recuent es y se comport an de ma-
nera det ermi nada. Vi aj an l i brement e por l a art eri a hast a en-
cont rar una di smi nuci n de l a l uz, donde se encl avan. Est o sue-
l e suceder a ni vel de l as bi f urcaci ones art eri al es. Los t erri t o-
ri os ms embol i zados son l as ext remi dades i nf eri ores (70% de
l os casos), segui das de l os vasos cerebral es (20%) con cl ara
t endenci a a ocl ui r el t erri t ori o de l a cerebral medi a. Tant o l as
art eri as vi sceral es como l os mi embros superi ores t i enen sol a-
ment e una f recuenci a de embol i smo del 5%.
El t romboembol i smo de ori gen cardaco, al mant enerse l a
causa que ori gi na el t rombo, t i ende a ser repet i t i vo, l o que
ocurre en un 20% de l os casos (si n t rat ami ent o para l a causa).
La ocl usi n art eri al aguda conl l eva l a i squemi a di st al y
muert e cel ul ar segn l a sensi bi l i dad de l os di f erent es t ej i dos.
As se conoce que el mscul o puede soport ar l a i squemi a por
perodos de hast a 4-6 horas si n excesi vos probl emas mi ent ras
que el t ej i do nervi oso l a soport a mucho peor.
Por ot ro l ado, no se comport ar i gual l a obst rucci n de una
art eri a i mport ant e (por ej empl o, l a bi f urcaci n aort oi l aca) en
un paci ent e con art eri as sanas, que l o soport ar muy mal , que
el embol i smo ms di st al de un paci ent e art eri oscl eroso evol u-
ci onado y que probabl ement e t endr ci rcul aci n col at eral ya
desarrol l ada, con l o cual l a ocl usi n puede ser bast ant e bi en
soport ada.
CLINICA
La si nt omat ol oga acompaant e a est e cuadro se ha def i ni -
do como el sndrome de l as 6 P, por su denomi naci n en i n-
gl s.
Pai n: Dol or, que suel e ser i nt enso y de di f ci l t rat a-
mi ent o (no suel e responder a l os anal gsi cos habi t ua-
l es), de t i po prot opt i co y ori gi nado por l a i squemi a de
l as t ermi naci ones nervi osas. Si al cabo del rat o t i ende
a desaparecer puede ser debi do a una necrosi s del
nervi o, con muy mal pronst i co, o a que se han puest o
en marcha vas col at eral es y l a i squemi a es menos se-
vera. En est e l t i mo caso, l a pi el recupera un ci ert o
col or y mej ora l a t emperat ura de l a ext remi dad.
Pal l or: Pal i dez ant e l a f al t a de l l enado de l as art eri as y
venas del mi embro. Se acompaa de f ri al dad y una
ci ert a ci anosi s y si rve para del i mi t ar el punt o de ocl u-
si n art eri al , que suel e est ar en una art i cul aci n por
enci ma del l mi t e de l a pal i dez.
Pul sel essness: Ausenci a de pul so. No suel e coi nci di r
con el ni vel de l a pal i dez, ya que l a obst rucci n suel e
est ar ms arri ba a l a pal i dez, pero l a ci rcul aci n col a-
t eral supl e un ci ert o t erri t ori o por debaj o de l a obs-
t rucci n.
Parest hesi a: La parest esi a es debi da a l a af ect aci n
i squmi ca de l os nervi os sensi t i vos. Es l a pri mera en
aparecer y l a prdi da de sensi bi l i dad t ct i l i ndi ca ne-
cesi dad urgent e de act uar.
Paral ysi s: Es un grado ms de af ect aci n neurol gi ca,
ya que l os nervi os mot ores son al go menos sensi bl es
a l a i squemi a que l os sensi t i vos. Al f i nal del proceso
puede aparecer ri gi dez y en t al caso l a l esi n es ya
i rreversi bl e por muert e cel ul ar.
1845
La causa ms f recuent e de l a ocl usi n art eri al aguda si gue si endo:
1. El embol i smo de ori gen cardi aco (est enosi s mi t ral ).
2. La ul ceraci n de una pl aca at eromat osa.
3. La l i beraci n de barro i nt raaneuri smt i co.
4. Ul t i mament e l a causa ms f recuent e es l a ut i l i zaci n de drogas pa-
rent eral es.
5. La compresi n t umoral del vaso.
Un paci ent e acude a Urgenci as porque ha present ado de manera sbi t a dol or
en el mi embro i nf eri or derecho con i ncapaci dad para cami nar. Ul t i ma-
ment e vena not ando mol est i as al cami nar que cada vez se hacan ms
f recuent es. En el l t i mo ao t i ene que pararse cada ci ert os met ros por
dol or en l a pant orri l l a y ha not ado que el vel l o de esa pi erna es ms ral o
que el de l a ot ra.
1. Probabl ement e se t rat a de un embol i smo de ori gen cardi aco.
2. Habr que descart ar l a ocl usi n art eri al aguda por ul ceraci n y t rom-
bosi s de una pl aca at eromat osa crni ca del rbol art eri al de esa
pi erna.
3. Se debe real i zar urgent ement e una f asci ot oma l i beradora en esa
pant orri l l a.
4. Al t rat arse de un cuadro crni co podemos permi t i rnos remi t i rl o a
consul t a para su post eri or est udi o.
5. El est udi o con doppl er port t i l nos acl arar el ori gen del mbol o.
En l a ocl usi n art eri al aguda:
1. La si nt omat ol oga a veces se denomi na sndrome de l as 6 P.
2. La pal i dez y f ri al dad del mi embro af ect ado nos i ndi ca, ms o menos,
dnde se ha produci do l a ocl usi n art eri al .
3. El dol or puede l l egar a ser i nsoport abl e al ser de t i po prot opt i co.
4. La parl i si s del mi embro af ect o nos i ndi ca una evol uci n l arga y
f uerza a poner remedi o con urgenci a.
5. Todas l as respuest as son ci ert as.
Ant e un di agnst i co de ocl usi n art eri al aguda de l os mi embros i nf eri ores por
t romboembol i smo de l a bi f urcaci n aort o-i l aca:
1.- Se debe i nt ent ar, y con urgenci a, poner un f i l t ro de cava para evi t ar
nuevos mbol os, mi ent ras se i ni ci a t rat ami ent o con hepari na.
2.- Se deben admi ni st rar anal gsi cos suaves para no enmascarar el
cuadro cl ni co.
3.- Se debe real i zar embol ect oma con sonda de Fogart y l o ant es posi -
bl e.
4.- La desapari ci n paul at i na del dol or acompaada de parl i si s de l as
pi ernas as como de pai l dez y l i vi deces puede ser de buen pronst i -
co por i ndi car repermeabi l i zaci n de l os vasos o apari ci n de ci rcu-
l aci n col at eral .
5.- Se debe admi ni st rar l a menor cant i dad posi bl e de l qui dos para que
l a vi scosi dad sangunea suba y aument e el hemat cri t o, con l o que
l a nut ri ci n de l os mi embros ser mej or.
En l a obst rucci n art eri al aguda:
1. La i nt errupci n del f l uj o sanguneo del t erri t ori o en cuest i n es me-
j or soport ada si el paci ent e era art eri oscl ert i co y t ena ci rcul aci n
col at eral preexi st ent e.
2. El t erri t ori o que ms f recuent ement e se af ect a son l as ext remi dades
i nf eri ores.
3. Si l a casusa es un t romboembol i smo de ori gen cardi aco y no se t ra-
t a con ant i coagul aci n, t i ende a repet i r en al menos un 20% de l os
casos.
4. La i nyecci n de drogas por va i nt raart eri al puede ser una causa de
obst rucci n art eri al aguda.
5. Todas l as respuest as son ci ert as.
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R E S P U E S T A S : 9 : 1 ; 1 0 : 2 ; 1 1 : 5 ; 1 2 : 3 ; 1 3 : 5 .
29
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
Post rat i on: Post raci n debi da a l a af ect aci n general
que l a i squemi a provoca en el paci ent e va el dol or
causado y l a l i beraci n i mport ant e de met abol i t os por
l a necrosi s t i sul ar.
El di agnst i co de l a i squemi a aguda de un mi embro no suel e
ser excesi vament e di f ci l ant e un cuadro bi en est abl eci do. Es
ms compl ej o di f erenci ar l a exi st enci a de una embol i a o l a
exi st enci a de una t rombosi s de una l esi n ya exi st ent e. El t ra-
t ami ent o de cada uno de est os casos es di f erent e. Nos ori en-
t ar una anamnesi s cui dadosa en busca de ant ecedent es em-
bl i cos previ os o snt omas de cl audi caci n i nt ermi t ent e pre-
vi os, l a exi st enci a de f i bri l aci n auri cul ar en el E.C.G, l a i ma-
gen de creci mi ent o auri cul ar en l a radi ograf a de t rax, et c. El
eco-doppl er i ndi car el ni vel al que se ha produci do l a obst ruc-
ci n
Rara vez es necesari a l a real i zaci n de una art eri ograf a pa-
ra det ermi nar l a ocl usi n art eri al y sol ament e se real i zar en
l os casos dudosos en l os que el mi embro no corra pel i gro i n-
medi at o de necrosi s.
TRATAMIENTO
Mdico
El t rat ami ent o comi enza por evi t ar l a progresi n del t rombo
dent ro del rbol art eri al . Para el l o se admi ni st rar hepari na en
bol o a dosi s de 1 mg./ kg. de peso, dosi s que se repet i r cada 4
horas. Muchas veces, el sol o hecho de admi ni st rar hepari na me-
j ora l a si nt omat ol oga y concede un ci ert o t i empo de demora.
El dol or deber ser t rat ado con anal gsi cos pot ent es, i ncl u-
so mrf i cos, dado su di f ci l cont rol .
La si t uaci n general del paci ent e ha de ser cont rol ada, ya
que una deshi drat aci n parci al empeorara el cuadro al f avore-
cer l a agregaci n pl aquet ari a.
Quirrgico
Embol ect oma medi ant e sonda de Fogart y o t rombect oma y
endart erect oma en l as t rombosi s agudas. Se puede produci r
edema de reperf usi n, por l o que en al gunos casos se real i zar
f asci ot oma l i beradora. Se recomi enda mant ener l a ant i coagu-
l aci n con ant i coagul ant es oral es para evi t ar l a reci di va del
cuadro.
1846
OBSTRUCCION ARTERIAL AGUDA
Introduccin
Obstruccin de las arterias de las extremidades
inferiores
Oclusin carotdea
Sndrome del robo de la subclavia
OBSTR
OBSTR
UCCION AR
UCCION AR
TERIAL
TERIAL
CR
CR
ONICA
ONICA
Captulo V
Indice
INTRODUCCION
A di f erenci a de l os procesos agudos, en l os que no hay ci r-
cul aci n col at eral vi cari ant e, l a obst rucci n art eri al crni ca t i e-
ne t i empo para crear ci rcui t os que supl an en part e l a i squemi a
provocada por l a ocl usi n.
Segn a qu ni vel ocurra est a obst rucci n, l os cuadros ms
f recuent es a observar son l os si gui ent es.
OBSTRUCCION DE LAS ARTERIAS DE
LAS EXTREMIDADES INFERIORES
La causa pri nci pal de l a ocl usi n art eri al crni ca es l a art e-
ri oscl erosi s, que se da ms en l as zonas de bi f urcaci n y de di s-
mi nuci n de cal i bre. Por t ant o, en l os mi embros i nf eri ores, l a
pl aca se f ormar pref erent ement e en l a bi f urcaci n aort oi l aca,
sect or i l aco, uni n f emoropopl t ea (ms f recuent e en l a f emo-
ral superf i ci al ) y t ri f urcaci n t i bi operonea, aunque habi t ual -
ment e no suel e af ect ar a un sol o sect or si no que se combi nan
vari os.
Nos ref eri mos a l as l esi ones de t i po art eri oscl eroso porque
son l as ms habi t ual es en nuest ro medi o (90%), pero un pe-
queo porcent aj e est compuest o por l esi ones de ori gen di a-
bt i co, embl i co, t raumt i co o por compresi n ext rnseca.
Cl si cament e se ha di vi di do l a af ect aci n en cuat ro est adi os
segn l a cl asi f i caci n de Font ai ne:
El est adi o I se caract eri za por l a ausenci a de snt o-
mas, aunque se pueda demost rar l a exi st enci a de l e-
si ones.
El est adi o II present a snt omas, pero sl o con el ej er-
ci ci o. Es l a cl audi caci n i nt ermi t ent e, que si es a ms
de 150 m. se consi dera a l arga di st anci a y si es a me-
nos de 50 es de cort a di st anci a.
El est adi o III t i ene ya snt omas en reposo y l o const i -
t uyen l os paci ent es que duermen con l a pi erna col -
gando.
En el est adi o IV hay ya cambi os t rf i cos y gangrena.
Es est a una af ect aci n casi t pi ca del sexo mascul i no (rel a-
ci n hombre/ muj er de 9/ 1) que se da a ms a part i r de l a sext a
1847
dcada de l a vi da, si bi en es ci ert o que a part i r de l os 60 aos
l a rel aci n hombre/ muj er empi eza a acort arse.
Clnica
Los snt omas, como ya se ha di cho, empi ezan por cl audi ca-
ci n i nt ermi t ent e que, dependi endo de l a zona obst rui da, ser
gl t ea y del musl o en l as obst rucci ones aort oi l acas (Sndrome
de Leri che) e i l i of emoral es, o de l os mscul os de l a pant orri l l a
en l as obst rucci ones f emoropopl t eas y t i bi operoneas. Post e-
ri orment e aparece el dol or en el reposo, f undament al ment e en
el decbi t o al f al t ar l a presi n hi drost t i ca de l a col umna de
sangre, l o que pal an dej ando col gando l a pi erna. En ese est a-
di o empi ezan a aparecer l esi ones t rf i cas menores como es l a
ausenci a de vel l o. Post eri orment e, l a i squemi a es t an severa
que aparecen l ceras i squmi cas y gangrena.
Diagnstico
El di agnst i co cl ni co, en s el ms i mport ant e, no es di f ci l y
se conf i rma medi ant e pul si met ra o ecograf a doppl er. Si se rea-
l i za una rel aci n de pul sos ent re brazo y pi erna, se ver que
exi st en di f erenci as de presi n superi ores a l os 40 mmHg. y con
el doppl er se evi denci ar una gran di smi nuci n de l a vel oci dad
de f l uj o. Con vi st as a l a ci ruga, es conveni ent e una art eri ogra-
f a que demuest re l a si t uaci n exact a de l as l esi ones as como
l a permeabi l i dad del rbol di st al .
Tratamiento
El t rat ami ent o de est os paci ent es empi eza por una f ase m-
di ca, que da acept abl es resul t ados en l os pri meros est adi os.
Pero en cl audi caci ones a cort a di st anci a, el t rat ami ent o suel e
ser el qui rrgi co, especi al ment e si l a obst rucci n es al t a (aor-
t oi l aca).
Tratamiento mdico
Prohi bi ci n absol ut a del t abaco, que est cl arament e de-
most rado produce vasoconst ri cci n art eri al y f avorece l a pro-
gresi n de l a pl aca at eromat osa.
En caso de di abet es es obl i gat ori o un buen cont rol de l as
gl ucemi as.
La regul ari zaci n del peso y el ej erci ci o f si co moderado son
mecani smos que f avorecen l a apari ci n de ci rcul aci n col at e-
ral (recurdese que l a anoxi a es el vasodi l at ador ms pot ent e).
Los f rmacos que se pueden usar son muchos y de escasos
ef ect os. Los ms ut i l i zados son l os ant i agregant es pl aquet a-
ri os, ya que al evi t ar l a agregaci n se evi t a l a degranul aci n,
que provoca vasoconst ri cci n y prol i f eraci n de l a pl aca at ero-
mat osa. Los hemorreol gi cos f aci l i t an l a capaci dad de def or-
maci n de l a membrana del hemat e, como l a pent oxi f i l i na,
con l o cual l a capaci dad de oxi genaci n, al pasar por capi l ares
a baj a presi n, es mej or. Los vasodi l at adores y l os ant i coagu-
l ant es son t ambi en usados, aunque no el i mi nan l a necesi dad
de ci ruga.
Tratamiento quirrgico
Sect or aort oi l aco: Habi t ual ment e se real i za l a sust i t u-
ci n de est e segment o por una prt esi s si nt t i ca bi -
f urcada. Si el est ado del paci ent e no permi t i ese una
i nt ervenci n t an agresi va, se pueden real i zar deri va-
ci ones ext raanat mi cas como l os i nj ert os axi l obi f emo-
ral es, que se pasan subcut neament e. Se puede real i -
zar i ncl uso baj o anest esi a l ocal .
Sect or i l aco: Si l a obst rucci n es cort a se puede real i -
zar t romboendart erect oma, asoci ada o no a angi o-
pl ast i a. En obst rucci ones ms ext ensas l a t cni ca de
el ecci n es el i nj ert o aort o-f emoral uni l at eral . En pa-
ci ent es de al t o ri esgo se pueden real i zar deri vaci ones
ext raanat mi cas t al es como el axi l o-f emoral o el f e-
moro-f emoral cruzado.
Sect or f emoropopl t eo: El puent e se suel e real i zar con
vena saf ena aut l oga, ya sea i nvert i da ya sea i n si t u,
ya que l os i nj ert os si nt t i cos suel en dar muy mal re-
sul t ado a medi o pl azo.
Sect or t i bi operoneo: Cuando l a af ect aci n no es di f u-
sa, se real i zarn puent es con saf ena, pref eri bl ement e
con t cni ca i n si t u. Si l a af ect aci n es di f usa, l a si m-
pat ect oma l umbar, pref eri bl ement e l a qumi ca percu-
t nea, se puede empl ear.
OCLUSION CAROTIDEA
Desde l os aos 50 se conoce que l a mayora (75%) de l as
af ect aci ones de i nsuf i ci enci a cerebrovascul ar se deben a l esi o-
nes ext racraneal es y, por t ant o, t eri cament e accesi bl es a l a
correcci n qui rrgi ca. La mayor part e de est os paci ent es pre-
sent a l esi ones en l a sal i da de l os grandes t roncos supraart i -
cos, en l as art eri as vert ebral es o en l as cart i das, si endo st as
l as l esi ones ms f recuent es. En el caso de af ect ar a l as cart i -
das, el punt o t pi co de exi st enci a de l esi n es l a bi f urcaci n
carot dea, con l esi ones ext endi ndose t ant o haci a l a cart i da
comn como haci a l a i nt erna.
Sintomatologa
Deri va del df i ci t de f l uj o que causa l a est enosi s y de l a po-
si bi l i dad de t romboembol i smo de agregados pl aquet ari os e i n-
cl uso aut nt i cos t rozos de l a pl aca at eromat osa, que puede es-
t ar ul cerada y desprenderse o desprender l os agregados. Los
snt omas varan desde l a i squemi a cerebral crni ca (paci ent es
con prdi da severa de memori a, al t eraci ones del l enguaj e, et c.
de i nst auraci n l ent a y progresi va) hast a el i ct us apopl t i co
por embol i smo severo o por ocl usi n t ot al de una cart i da t an-
t o comn como i nt erna.
Lo habi t ual son l os snt omas i nt ermi t ent es, que se suel en
denomi nar T.I.A.s (Transi ent Ischemi c At t ack), caract eri zados
por anopsi as de uno o l os dos campos vi sual es, af asi as o au-
t nt i cas hemi pl ej as que duran poco t i empo (menos de 24 ho-
ras) y se resuel ven de manera espont nea. La expl i caci n que
se suel e dar a est os snt omas es l a de l as mi croembol i as de
1848
OBSTRUCCION ARTERIAL CRONICA
agregados pl aquet ari os as como l a progresi n sbi t a de l a
pl aca de at eroma por hemorragi a en su i nt eri or. El l o conl l eva
una di smi nuci n brusca del f l uj o que, hast a que no se ve supl i -
do por l a ci rcul aci n col at eral proveni ent e del pol gono de Wi -
l l i s, provoca l os snt omas.
Si n embargo, en muchas ocasi ones nos encont raremos con
paci ent es que present an ocl usi ones i mport ant es carot deas
(i ncl uso t ot al es), cuyo ni co snt oma ser l a exi st enci a de un
sopl o a ni vel carot deo y que nunca hayan t eni do ot ra si nt oma-
t ol oga neurol gi ca.
Es muy normal que est os paci ent es present en, adems, si n-
t omat ol oga vert ebrobasi l ar por l esi ones en l as vert ebral es o
en l as basi l ares que el f l uj o proveni ent e de l a cart i da no es
capaz de supl i r por est ar t ambi n di smi nui do.
Diagnstico
Se real i za, t ras sospechar l a pat ol oga por l a si nt omat ol oga,
medi ant e l a angi ograf a (bi en DIVA con i nyecci n i nt raart eri al
o bi en angi ograma convenci onal art eri al ) que del i mi t e cl ara-
ment e l a zona de l a l esi n y su ext ensi n. En l os casos en que
pueda exi st i r duda sobre l a ausenci a o presenci a de i nf art o ce-
rebral o t umores i nt racraneal es que si mul en est a pat ol oga, l a
T.A.C. y l a R.M .N. aport an muchos dat os escl arecedores.
Tratamiento
Mdico
A base de ant i agregant es pl aquet ari os y ant agoni st as del
cal ci o de acci n sel ect i va cerebral , t i ene poca t asa de xi t o si
l as l esi ones son l o suf i ci ent ement e i mport ant es.
Quirrgico
La i ndi caci n pri nceps para l a ci ruga de endart erect oma
carot dea es l a T.I.A. o l a si nt omat ol oga de i nsuf i ci enci a cere-
brovascul ar crni ca. En casos de l esi n cerebral est abl eci da
(i ct us est abl eci do crni co) sol ament e se i ndi car l a endart erec-
t oma si queda probabi l i dad de repect i ci n y l a l esi n no ha si -
do excesi vament e i nval i dant e. Los sopl os asi nt omt i cos son un
caso de di f ci l pronunci ami ent o: habi t ual ment e ant e un sopl o
que se acompaa de l esi n muy severa, se suel e opt ar por l a
ci ruga, mucho ms si l a cart i da cont ral at eral t ambi n presen-
t a l esi n.
Son cont rai ndi caci ones el i ct us est abl eci do i nval i dant e y
prof undo, el i ct us reci ent e y l as enf ermedades i nt racraneal es
ya sean vascul ares o no.
Con l as modernas t cni cas de real i zaci n de est a ci ruga
con anest esi a l ocal (es l a mej or manera de det ermi nar si l a
ocl usi n carot dea provoca i squemi a cerbral severa o no, ya
que el propi o paci ent e l o i ndi ca) y shunt i nt ral umi nal , l a morbi -
l i dad de est a t cni ca est por debaj o del 5% (habi t ual ment e
en t orno al 3%) y l a mort al i dad es mni ma.
1849
29
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
14
Cul de l as si gui ent es af i rmaci ones es FALSA respect o a l a enf ermedad
ocl usi va f emoro- popl t ea?
1. La ocl usi n ms f recuent e l o es a ni vel de l a art eri a f emoral pro-
f unda.
2. La cl audi caci n i nt ermi t ent e es el snt oma ms f recuent e.
3. El procedi mi ent o qui rrgi co de el ecci n es el bypass f emoro-po-
pl t eo con vena saf ena aut l oga.
4. Una cada de presi n mayor de 20 mmHg ent re musl o al t o y
musl o baj o i ndi ca su presenci a.
5. En el examen f si co suel e exi st i r un pul so f emoral normal .
Seal e l a respuest a FALSA respect o a l a obst rucci n art eri al crni ca de
l as ext remi dades i nf eri ores:
1. Es mucho ms f recuent e en el hombre que en l a muj er (rel aci n
9 a 1).
2. Cuando se obst ruye l a bi f urcaci n aort o-i l aca se conoce como
Sndrome de Leri che.
3. Cuando se da en muj eres es t pi ca de l as embarazadas por com-
presi n del t ero grvi do.
4. Tpi cament e present an cl audi caci n i nt ermi t ent e.
5. La af ect aci n se cl asi f i ca en 4 est ados de Font ai ne.
La cl audi caci n i nt ermi t ent e a muy cort a di st anci a que se acompaa de
t rast ornos t rf i cos del pi e se t rat a medi ant e:
1. Embol ect oma con cat t er de Fogart y.
2. Fasci ot oma l i beradora.
3. M edi a el st i ca compresora para evi t ar l a i nsuf i ci enci a venosa
acompaant e.
4. Ci ruga de revascul ari zaci n segn el sect or af ect ado.
5. Son ci ert as t odas l as ant eri ores.
Seal e l a respuest a FALSA de ent re l as si gui ent es rel at i vas a l a i nsuf i -
ci enci a cerbrovascul ar.
1. La mayor part e de l os paci ent es present an l esi ones de l a bi f ur-
caci n carot dea.
2. Los snt omas con que ms f recuent ement e suel en comenzar son
l as denomi nadas T.I.A.s
3. Aunque el paci ent e haya present ado i ct us i nval i dant e reci ent e,
se debe real i zar l a endart erect oma carot dea para evi t ar l a apa-
ri ci n de nuevos epi sodi os.
4. Pueden exi st i r l esi ones muy severas que no den si nt omat ol oga.
5. La endart erect oma carot dea puede ser real i zada i ncl uso baj o
anest esi a l ocal .
En el sndrome del robo de l a subcl avi a l a cl ni ca pri nci pal es:
1. Df i ci t vert ebro-basi l ar.
2. Gangrena de l os dedos.
3. Compresi n nervi osa axi l ar.
4. Dol or i squmi co del ant ebrazo.
5. Di st rof i a escapul ohumeral .
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R E S P U E S T A S : 1 4 : 1 ; 1 5 : 3 ; 1 6 : 4 ; 1 7 : 3 ; 1 8 : 1 .
SINDROME DEL ROBO DE LA SUBCLAVIA
Se def i ne como l a ocl usi n proxi mal de l a art eri a subcl avi a,
que es bi en t ol erada pero causa si nt omat ol oga neurol gi ca.
En est e sndrome, l a sangre i nvi ert e el sent i do del f l uj o, de t al
manera que se ext rae de l a art eri a basi l ar (a l a que puede l l e-
gar no sl o de l a ot ra vert ebral si no t ambi n de l as cerebral es
va el pol gono de Wi l l i s), desci ende por l a vert ebral y va a i rri -
gar el brazo.
Dada l a anat oma de l as subcl avi as, l a ext remi dad ms
af ect ada es l a i zqui erda (en el 70% de l os casos), aunque se
ha vi st o t ambi n en af ect aci ones del t ronco braqui ocef l i co, si
bi en en est os casos l a cl ni ca es una mezcl a con l a de l a i nsuf i -
ci enci a carot dea.
Los snt omas son del t i po cerebel oso, con mareos, vrt i gos y
parest esi as de l os mi embros. Tpi cament e est os paci ent es pre-
sent an di f erenci as de presi n art eri al ent re ambos brazos su-
peri ores a 30 mmHg. y en muchas ocasi ones el pul so se not a
di f erent e por si mpl e pal paci n. Los snt omas se desencadenan
con el ej erci ci o y l os si gnos son mucho ms evi dent es t ras el
mi smo.
El di agnst i co de robo de subcl avi a se puede hacer medi an-
t e ecograf a doppl er, que demost rar una i nversi n del f l uj o,
aunque para su correcci n qui rrgi ca se necesi t a vi sual i zar
exact ament e l a l esi n con art eri ograf a.
La i ndi caci n de ci ruga l a dar l a exi st enci a de si nt omat ol o-
ga. No est i ndi cada l a correcci n si st a f al t a.
Las t cni cas para l a correcci n de est e sndrome son ml t i -
pl es y t odas el l as t endent es a aport ar f l uj o a l a subcl avi a. Se
han real i zado endart erect omas de l a subcl avi a, aunque ms
reci ent ement e se pref i eren l os puent es cart i do-subcl avi os
(i mposi bl es de real i zar si exi st en l esi ones en l a cart i da o en l a
cont ral at eral ) o i ncl uso l os subcl avi o-subcl avi os, con prt esi s
que se pasa subcut neament e de una subcl avi a a l a ot ra.
1850
OBSTRUCCION ARTERIAL CRONICA
Introduccion
Aneurismas de aorta abdominal
Aneurismas de otras arterias
ANEURISMAS
ANEURISMAS
AR
AR
TERIALES
TERIALES
Captulo VI
Indice
INTRODUCCION
Los aneuri smas son di l at aci ones pat ol gi cas de l as art eri as
que han de t ener component es de l as t res capas de l a pared
art eri al si bi en una o ms de una de el l as est al t erada en su
hi st ol oga o debi l i t ada. En caso de est ar const i t ui dos sol amen-
t e por l a advent i ci a se denomi nan pseudoaneuri smas o i ncl uso
sern hemat omas que est n en cont i nui dad con l a l uz del vaso
y se vean cont eni dos sol ament e por l a f ormaci n de t ej i do f i -
broso al rededor del hemat oma.
Segn su morf ol oga se cl asi f i can en :
Sacul ares, si se ori gi nan en una part e de l a pared de
l a art eri a y t i enen boca o cuel l o que l os comuni ca con
el vaso.
Fusi f ormes, cuando af ect an a l a t ot al i dad de l a ci rcun-
f erenci a de l a art eri a y son di f usos.
Segn su et i ol oga son congni t os y adqui ri dos, est os l t i -
mos mucho ms f recuent es. Los congni t os son aquel l os en
l os que l a debi l i dad de l a capa art eri al que hace que se di l at e
(habi t ual ment e l a medi a) es congni t a. Los casos t pi cos son
aquel l os que af ect an al pol gono de Wi l l i s.
Los adqui ri dos, que son aquel l os en l os que l a debi l i dad de
l a pared se debe a af ect aci ones de una o vari as de l as capas
art eri al es por al guna pat ol oga concret a, se suel en cl asi f i car
en:
Art eri oscl erosos. Con mucho l os ms f recuent es. Sue-
l en af ect ar a l a aort a i nf rarrenal , art eri as i l acas, f e-
moral es y popl t eas.
Traumt i cos. Cada da ms f recuent es dados l os acci -
dent es de t rf i co. Real ment e seran pseudoaneuri s-
mas, pues l o habi t ual es que se rompan l a nt i ma y l a
medi a, quedando el aneuri sma cont eni do por l a ad-
vent i ci a.
Inf ecci osos o mi ct i cos. La causa de su f ormaci n es
l a af ect aci n i nf ecci osa de l a pared (endart eri t i s i n-
f ecci osa) que t ermi na por debi l i t ar l a medi a. Pueden
darse en cual qui er l ocal i zaci n y est n, habi t ual men-
t e, en rel aci n con al gn f oco i nf ecci oso pri mari o (en-
docardi t i s, espl eni t i s, et c.), aunque t ambi n pueden
ser el f oco i ni cal de l a i nf ecci n.
Inf l amat ori os. Suel en comprender l os que causan l a
af ect aci n i nf l amat ori a de l a pared art eri al si n ser i n-
1851
f ecci osos, como el caso de l a l es (con especi al predi -
l ecci n por l a aort a ascendent e) o l a panart eri t i s no-
dosa.
M edi onecrosi s qust i ca. Al t eraci n del col geno de l a
medi a, que l e hace perder f uerza t ensi l . Se suel e aso-
ci ar a sndrome de M arf an y t i ende a provocar di l at a-
ci ones de aort a ascendent e.
Di secant es. Real ment e no son aneuri smas. Se carac-
t eri zan por exi st i r un despegami ent o de l a capa nt i ma
y medi a (que present an una rot ura en al gn punt o del
t rayect o art eri al , ori gen de l a di secci n) de l a advent i -
ci a, que se di l at a baj o l a presi n sangunea. Se est u-
di arn, j unt o a l os l ut i cos y debi dos a medi onecrosi s
qust i ca, en el capt ul o de aneuri smas de aort a ascen-
dent e.
La l ocal i zaci n de l os aneuri smas adqui ri dos puede ser cual -
qui er art eri a de l a economa. Si n embargo, l a l ocal i zaci n en l a
mi t ad i nf eri or del cuerpo es l a ms habi t ual . Af ect an, por or-
den de f recuenci a, a l a aort a abdomi nal , popl t eas, f emoral es e
l acas con mucha ms f recuenci a que al rest o de l as art eri as.
ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL
Son l os ms f recuent es (80% de t odos l os aneuri smas) y en-
t re el l os son mucho ms f recuent es l os que af ect an a l a aort a
i nf rarrenal (90% de l os aneuri smas de aort a abdomi nal ).
La et i ol oga es art eri oscl erosa en ms del 90% de l os casos
y son ms f recuent es en l a 6.
a
dcada de l a vi da y en el hom-
bre ms que en l a muj er.
Clnica
La si nt omat ol oga puede ser escasa, dependi endo de su t a-
mao. En el 70% de l os casos el paci ent e no not a ni ngn sn-
t oma y, a l o sumo, ha det ect ado una masa pul st i l en su abdo-
men que no l e mol est a. Cuando dan snt omas puden ser debi -
dos a:
Compresi n. En su expansi n el aneuri sma compri me
l os cuerpos vert ebral es, causando dol or i nt enso l um-
bar. Tambi n puede compri mi r el urt er i zqui erdo,
causando hi dronef rosi s de ese ri n con snt omas de
obst rucci n uri nari a. Pueden compri mi r el i nt est i no,
habi t ual ment e el duodeno, cont ra el l i gament o de
Trei t z, y cusan snt omas de obst rucci n i nt est i nal . Por
l t i mo, y menos f recuent e, puden compri mi r est ruct u-
ras nervi osas causando parest esi as y mol est i as en l as
pi ernas y musl os.
Embol i smo y t rombosi s. Rara vez l os aneuri smas de
aort a abdomi nal l l egan a t rombosarse por compl et o.
Pero s pueden i r embol i zando part e del barro cont eni -
do en su i nt eri or f ormado por rest os de f i bri na y he-
mat es agregados a l a pared. Ant e un cuadro de em-
bol i smo en ext remi dades i nf eri ores en una persona
mayor que no present e pat ol oga cardaca que l o j ust i -
f i que, debe pensarse en l a exi st enci a de aneuri sma
abdomi nal . Las embol i as de est a pat ol oga suel en
af ect ar a vasos de pequeo cal i bre y son de peor t ra-
t ami ent o y pronst i co.
Fi st ul i zaci n. En su expansi n, el aneuri sma compri me
est ruct uras veci nas cuyas paredes debi l i t a hast a rom-
perl as y hacer f st ul as. Los l ugares ms f recuent es a
l os que se f i st ul i za son el i nt est i no (t pi cament e el
duodeno), provocando hemorragi as di gest i vas que
pueden i r desde l as poco snt omt i cas a l a hemorra-
gi a masi va, que causa l a muert e, y l a cava, provocan-
do en est e caso un sndrome de i nsuf i ci enci a cardaca
congest i va con edema severo de ext remi dades i nf e-
ri ores y exi st enci a de sopl o en mesogast ri o.
Inf ecci n. Los t rombos y barro art eri al que cont i enen
en su i nt eri or son si t i os de f ci l col oni zaci n por gr-
menes, habi t ual ment e est af i l ococos. Los snt omas
son l os debi dos a i nf ecci n crni ca, aunque en est a
compl i caci n t i enden a f i st ul i zarse y hacer embol i s-
mos di st al es spt i cos que, a veces, producen aneuri s-
mas spt i cos de art eri as di st al es (popl t ea).
Rupt ura. Es l a compl i caci n ms dramt i ca de l os
aneuri smas de aort a abdomi nal . Sus snt omas suel en
ser un dol or brusco en zona l umbar acompaado de
grave det eri oro de l a si t uaci n hemodi nmi ca. Ti ene
una mort al i dad de un 40-50% de l os casos y es l a
compl i caci n que hay que evi t ar.
Diagnstico
El di agnst i co suel e ser casual , como se ha di cho, al hacer
una expl oraci n abdomi nal y encont rar una masa pul st i l . En
raras ocasi ones l os snt omas harn consul t ar al paci ent e. En
est os casos, l a i ndi caci n qui rrgi ca es semi urgent e, ya que en
muchas seri es se di ce que l a probabi l i dad de muert e cuando
han comenzado l os snt omas l l ega al 30% en el pri mer mes.
La smpl e radi ograf a de abdomen puede i ndi carnos l a exi s-
t enci a de una masa (a veces cal ci f i cada) que despl aza al guna
vscera. La ecograf a abdomi nal es un excel ent e mt odo di ag-
nst i co para def i ni r el t amao y l a l ocal i zaci n del aneuri sma y
que est despl azando a l a angi ograf a, l a cual se real i zar so-
l ament e si se desea comprobar al gn ot ro segment o art eri al y
comprobar l a si t uaci n de l as art eri as di st al es. La T.A.C. es un
mt odo ext remadament e f i abl e que i ndi ca si el i nt eri or presen-
t a t rombos en su l uz y el aspect o de su pared.
Tratamiento
El t rat ami ent o de est a pat ol oga depender del t amao y
si nt omat ol oga.
Con tamao inferior a 6 cm. de dimetro
y sin sintomatologa
Se puede r eal i zar segui mi ent o ecogr f i co del paci ent e
1852
ANEURISMAS ARTERIALES
(mi ent ras no present e snt omas) para esperar el moment o pt i -
mo de l a i nt ervenci n. Las l t i mas t endenci as parecen i ndi car
una act i t ud ms agresi va dadas l as t erri bl es compl i caci ones
de l a rot ura y l a buena cal i dad y expect at i va de vi da de l os pa-
ci ent es con correcci n qui rrgi ca.
Con tamao igual o superior a 6 cm.
de dimetro sntomas
La i ndi caci n qui rrgi ca es acept ada por t odos l os aut ores.
El t rat ami ent o consi st e en l a sust i t uci n del segment o art e-
ri al aneuri smt i co por un i nj ert o de dacrn o PTFE con anast o-
mosi s t rmi no-t ermi nal .
La mort al i dad de est e procedi mi ent o es de un 5-7% y suel e
deberse a compl i caci ones de ori gen cardaco (habi t ual ment e
i nf art os de mi ocardi o peri operat ori os). Una compl i caci n habi -
t ual t ras est a ci ruga es l a i mpot enci a coeundi debi da a l a des-
t rucci n en el act o qui rrgi co del pl exo si mpt i co mesent ri co
i nf eri or, que cont rol a l a repl ecci n sangunea de l os cuerpos
cavernosos. Ot ras compl i caci ones posi bl es son l a f st ul a aort o-
ent ri ca por compresi n cont ra el duodeno de l a prt esi s (ms
f recuent e cuando no se ci erra el ret roperi t oneo t ras l a ci ruga
art i ca) y l a i nf ecci n de l a prt esi s, de di f ci l cont rol si no se
expl ant a.
ANEURISMAS DE OTRAS ARTERIAS
Como ya se ha di cho, t odas l as art eri as son suscept i bl es de
present ar aneuri smas. Si n embargo, en l a prct i ca se ve que,
apart e de l os de aort a abdomi nal , l os ms f recuent es son l os
de det ermi nadas art eri as, segn el si gui ent e orden:
Aneurismas de la popltea
La et i ol oga ms f recuent e es l a art eri oscl erosa. En un 45%
de l os casos son de present aci n bi l at eral . Ti enen t endenci a a
provocar embol i smos di st al es y, por compresi n de l a vena po-
pl t ea, t rombof l ebi t i s prof unda. Se pal pan f ci l ment e desde el
ext eri or (except o en l as personas muy obesas) y preci san l a rea-
l i zaci n de art eri ograf as si se sospecha af ect aci n de l a t ri f ur-
caci n t i bi operonea. En caso cont rari o puede ser di agnost i cado
con ecograf a. El t rat ami ent o es l a resecci n y sust i t uci n por
i nj ert o de vena saf ena, si es posi bl e.
Aneurismas de la femoral
Son bast ant e ms raros y de et i ol oga habi t ual ment e art e-
ri oscl erosa. Suel en darse en paci ent es con aneuri smas en
ot ras l ocal i zaci ones y en un 70% de l os casos son bi l at eral es.
Con el auge de l as t cni cas i nt ravascul ares, se est n vi endo
aneuri smas t ras cat et eri smos, sobre t odo i nt ervenci oni st as. La
compl i caci n ms f recuent e es el embol i smo di st al . El t rat a-
mi ent o es l a ci ruga de sust i t uci n por vena saf ena o i nj ert o de
PTFE.
1853
29
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
19
Respect o a l os aneuri smas de aort a abdomi nal NO es ci ert o que:
1. Af ect an al hombre en proporci n 10 a 1 respect o a l a muj er.
2. La mayora son de ori gen art eri oscl eroso.
3. Af ect an en i gual proporci n a t odos l os segment os de l a aort a
t ermi nal .
4. Son ms f recuent es en l a 6.
a
y 7.
a
dcadas de l a vi da.
5. Su evol uci n espont nea es haci a l a rupt ura en el 50% de l os pa-
ci ent es a l os 5 aos de su di agnst i co.
Cul es l a l ocal i zaci n ms f recuent e de l os aneuri smas vi sceral es?:
1. Art eri as renal es.
2. Art eri a hept i ca.
3. Art eri a mesent ri ca superi or.
4. Art eri a espl ni ca.
5. Art eri a mesent ri ca i nf eri or.
Una de l as si gui ent es af i rmaci ones sobre l a et i ol oga de l os aneuri smas ar-
t eri al es es FALSA. Sel el a.
1. La et i ol oga art eri oscl erosa es, con mucho, l a ms f recuent e.
2. La l es puede ser causa de aneuri smas de aort a ascendent e.
3. La panart eri t i s nodosa puede ser causa de aneuri smas i nf l amat o-
ri os no i nf ecci osos.
4. Los t raumat i smos sobre l as art eri as pueden ser causa de f orma-
ci n de aneuri smas.
5. El sndrome de M arf an suel e asoci arse a aneuri smas de l a espl -
ni ca.
Cul de l as si gui ent es af i rmaci ones es FALSA respect o a l os aneuri smas
de aort a abdomi nal ?:
1. La l ocal i zaci n i nf rarrenal es l a ms f recuent e.
2. Son ms f recuent es en l os varones.
3. La Rx. si mpl e de abdomen no es t i l como prueba di agnst i ca.
4. La presenci a de dol or l umbar es i ndi caci n de ci ruga urgent e.
5. La embol i zaci n di st al es una de sus compl i caci ones.
Respect o a l a si nt omat ol oga de l os aneuri smas de aort a abdomi nal , sea-
l e l a respuest a correct a:
1. A veces causan snt omas dol orosos por compresi n de l a vescu-
l a bi l i ar cont ra el l i gament o de Trei t z.
2. La rupt ura del aneuri sma de aort a abdomi nal es un cuadro raro y
que, bi en t rat ado mdi cament e, no conl l eva mort al i dad superi or
al 8-10%.
3. Pueden crearse f st ul as aort o-ent ri cas dando l ugar a hemorra-
gi as di gest i vas ms o menos i mport ant es.
4. La apari ci n de snt omas de i nsuf i ci enci a cardaca, edema de
mi embros i nf eri ores y sopl o en mesogast ri o i ndi ca compresi n
i mport ant e de l a cava.
5. Cuando el mat eri al t rombt i co que t api za al aneuri sma se des-
prende suel e ocl ui r bi f urcaci ones art eri al es de vasos grandes.
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22
23
R E S P U E S T A S : 1 9 : 3 ; 2 0 : 4 ; 2 1 : 5 ; 2 2 : 3 ; 2 3 : 3 .
Aneurismas de la ilaca
De di agnst i co y t rat ami ent o si mi l ar a l os de aort a abdomi -
nal , aunque su abordaj e suel e ser ext raperi t oneal por l aparot o-
ma por f l ancos.
Aneurismas de la subclavia
Su et i ol oga suel e ser art eri oscl erosa, aunque t ambi n pue-
den ser t raumt i cos (por l esi n-est i rami ent o del brazo) o por
di l at aci n post est ent i ca del sndrome del oprcul o t orci co.
Suel en mani f est arse como masas pul st i l es en el hueco supra-
cl avi cul ar y l os pri meros snt omas son, con f recuenci a, embo-
l i smos de art eri as del brazo. El t rat ami ent o consi st e en resec-
ci n y sust i t uci n por i nj ert o, habi t ual ment e si nt t i co.
Otros aneurismas
Los ms f recuent es, adems de l os ya ci t ados, son l os de
l as art eri as vi sceral es, ent re el l as l a ms habi t ual es l a espl -
ni ca. Suel en af ect ar ms a muj eres y se pueden asoci ar a di s-
pl asi a f i bromuscul ar de l a renal , ya que su et i ol oga suel e ser
una di spl asi a de l a pared art eri al de l a espl ni ca. En muy raras
ocasi ones son art eri oscl ert i cos o secundari os a embol i smo
spt i co de una endocardi t i s. Suel en ser un hal l azgo casual en
una radi ograf a de abdomen (l esi n cal ci f i cada en hi pocondri o
i zqui erdo), ya que sus snt omas suel en ser vagos, mol est i as en
hi pocondri o i zqui erdo i rradi adas a hombro. Una compl i caci n
t pi ca es l a rot ura de est os aneuri smas en el curso del emba ra-
zo, con el grave cuadro de hi povol emi a y abdomen agudo que
conl l eva. El t rat ami ent o es l a resecci n, procurando no real i zar,
en l o posi bl e, l a espl enect oma, ya que el bazo es un rgano
con nut ri ci n ml t i pl e proveni ent e t ambi n de l as gst ri cas
breves.
1854
ANEURISMAS ARTERIALES
Introduccin
Enfermedad de Buerger
Enfermedad de Takayasu
Arteritis temporal
Sndromes vasoespsticos
AR
AR
TERITIS Y
TERITIS Y
AR
AR
TERIOP
TERIOP
A
A
TIAS
TIAS
Captulo VII
Indice
INTRODUCCION
Se agrupan en est e capt ul o una seri e de pat ol ogas de t ra-
t ami ent o habi t ual ment e no qui rrgi co que se suel e adj udi car al
angi l ogo y ci ruj ano vascul ar, aunque al gunas son di agnost i ca-
das y t rat adas por el i nt erni st a.
ENFERMEDAD DE BUERGER
Es t ambi n conoci da como t romboanget i s obl i t erant e. Se
t rat a de una panvascul i t i s, ya que af ect a t ant o a art eri as como
a venas, aunque suel e af ect ar a l as art eri as de medi ano y pe-
queo cal i bre de l as ext remi dades i nf eri ores (a veces t ambi n
a l as superi ores). At aca ms a paci ent es j venes y f umadores
(hast a ahora era mucho ms f recuent e en hombres que en mu-
j eres, aunque l t i mament e t ambi n se han det ect ado casos
ent re l as muj eres, t al vez por l a mayor t endenci a al t abaqui s-
mo que st as est n present ando) y se suel e asoci ar a epi so-
di os de t rombof l ebi t i s segment ari a superf i ci al recurrent e (mi -
grat ori a). Al gunas veces se asoci a a f enmeno de Raynaud. Es
ms f recuent e en el puebl o j udo y en l a cuenca del M edi t err-
neo. Rara vez af ect a a l a raza negra.
La et i ol oga es desconoci da pero, i ndudabl ement e, rel aci o-
nada con el uso del t abaco. Se han i nvocado f act ores aut oi n-
munes con presenci a de compl ej os ant geno-ant i cuerpo ci rcu-
l ant es, as como t endenci a f ami l i ar a padecer l a enf ermedad,
pero no est demost rado.
La anat oma pat ol gi ca demuest ra un i nf i l t rado i nf l amat ori o
que comprende t odas l as capas de l a pared art eri al (y venosa),
con prol i f eraci n de f i brobl ast os y t rombosi s de su i nt eri or, por
el hecho del est rechami ent o l umi nal por l a i nf l amaci n y l a ac-
t i vaci n de l a coagul aci n por cont act o con el i nf i l t rado i nf l a-
mat ori o. Post eri orment e, cuando el t rombo puede l l egar a re-
permeabi l i zarse, aparecen mi croabscesos de l a pared art eri al
con apari ci n de cl ul as gi gant es.
El cuadro cl ni co t pi co es el de un varn j oven (25 a 40
aos), f umador i nvet erado, que present a dol or i nt enso en l as
ext remi dades y que a veces l l ega a t ener necrosi s cut neas en
reas bi en del i mi t adas. Es t pi ca l a exi st enci a de pul sos proxi -
mal es (humeral es o f emoral es), pero l a ausenci a de l os di st a-
l es (en el caso de l a mano suel e haber un Al l en posi t i vo). Tpi -
cament e suel e present arse como cl audi caci n i nt ermi t ent e del
pi e.
1855
El di agnst i co habr de i nt ent ar est abl ecerl o di f erenci ndo-
l o de l a art eri oscl erosi s obl i t erant e, que suel e af ect ar a perso-
nas de ms edad y en art eri as ms proxi mal es, con l a art eri o-
pat a di abt i ca, que t ambi n af ect a a vasos pequeos, pero
suel e t ender a cal ci f i car l as art eri as de paci ent es ms mayores
y, desde l uego, di abt i cos y con l as art eri t i s que acompaan a
l as col agenosi s (l upus, panart eri t i s nodosa, et c.). Evi dent emen-
t e el di agnst i co exact o se real i za medi ant e bi opsi a, pero el
cuadro cl ni co y el est udi o angi ogrf i co, que demuest ra af i l a-
mi ent os di st al es con apari ci n de l os pat ognomni cos vasos
en sacacorchos (debi dos a l a hi pert rof i a compensadora de l os
vasa vasorum de l as art eri as ocl ui das) suel e ser suf i ci ent e.
La evol uci n de l a enf ermedad depende del abandono del
hbi t o t abqui co. El t rat ami ent o con vasodi l at adores no suel e
dar resul t ado y l as si mpat ect omas regi onal es son de ef mero
ef ect o si se cont i na f umando, cosa habi t ual en est os enf er-
mos, que pueden l l egar a quedar i mpedi dos por amput aci ones
ml t i pl es dadas l as necrosi s pero con absol ut a i nt egri dad de
l os vasos proxi mal es y vi sceral es; es deci r, con una l arga ex-
pect at i va de vi da. En seri es ampl i as se ha vi st o que a l os 10
aos del di agnst i co, el 30% de l os que cont i nuaron f umando
han suf ri do una o ml t i pl es amput aci ones. Por el cont rari o, an-
t e el abandono del t abaco, l a mayora de l os enf ermos ent ran
en una l arga remi si n de sus snt omas con vi da normal .
ENFERMEDAD DE TAKAYASU
Tambi n conoci da por enf ermedad de M art orel l -Fabre o en-
f ermedad si n pul sos, se t rat a de una enf ermedad que af ect a
f undament al ment e a muj eres j venes (menos de 40 aos),
aunque no excl usi vament e. Se caract eri za por t ener dos f ases
de af ect aci n: una pri mera, af ect aci n general i zada, en l a que
hay f i ebre, mal est ar general , art ral gi as y mi al gi as, que suel e
desaparecer de f orma espont nea y dar paso a l a segunda f a-
se, o f ase art ert i ca en s. En st a se i nst aura una i nf l amaci n
i nespecf i ca de t odas l as capas de art eri as de gran cal i bre con
apari ci n de cl ul as gi gant es, degeneraci n de l as f i bras el s-
t i cas y prol i f eraci n del conect i vo. La f i brosi s resi dual puede
ser t an i nt ensa que acabe por obl i t erar con t rombosi s vasos de
t amao t an consi derabl e como el t ronco braqui ocef l i co. En al -
gunos casos, l as l esi ones granul omat osas evol uci onan a l a f or-
maci n de aneuri smas.
Se cl asi f i ca en cuat ro t i pos:
Ti po I: af ect aci n casi excl usi va del cayado art i co y
t roncos supraart i cos.
Ti po II: af ect aci n de l a aort a t orci ca descendent e y
abdomi nal .
Ti po III: af ect aci n del cayado y aort a abdomi nal y sus
ramas (el ms f recuent e).
Ti po IV: cual qui er t i po de af ect aci n si adems af ect a
a l as art eri as pul monares.
La si nt omat ol oga depender de l os t erri t ori os que se af ec-
t en: snt omas neurol gi cos, si se af ect an l os t roncos supraar-
t i cos y el cayado; snt omas vi sceral es, segn l a vscera af ect a-
da, si es el t i po II, et c.
El t rat ami ent o, si se consi gue di agnost i car en l a f ase i ni ci al
de l a enf ermedad, es el ant i i nf l amat ori o est eroi deo, aunque
casi t odos l os casos evol uci onan a l a ocl usi n art eri al . De he-
cho, l os snt omas pri meros que l l evan al di agnst i co suel en ser
l os deri vados de l a ocl usi n. En est a f ase sol ament e se puede
empl ear l a ci ruga de revascul ari zaci n de l os di f erent es orga-
nos, segn cul es hayan si do af ect ados. Se suel e real i zar pon-
t aj e art eri al con di f erent es t cni cas, pero no endart erect oma,
dada l a t endenci a a reaparecer l a ocl usi n en el mi smo l ugar
de donde se resec.
ARTERITIS TEMPORAL
Tambi n conoci da por art eri t i s granul omat osa, art eri t i s de
cl ul as gi gant es, art eri t i s craneal o enf ermedad de Hort on, por
ser qui en l a descri bi . Es, como l a ant eri or, una enf ermedad bi -
f si ca de posi bl e et i ol oga aut oi nmune. En un pri nci pi o se pre-
sent a como un proceso vri co con f i ebre, art ral gi as y mi al gi as,
anorexi a y mal est ar general . Normal ment e, aunque no si em-
pre, t ras unos cuant os das (unos 10-15) de est a si nt omat ol o-
ga que remi t e si n t rat ami ent o especf i co, se pasa al cuadro ar-
t ert i co en s, en el que l as paredes art eri al es se i nf i l t ran con
cel ul ari dad i nf l amat ori a y cl ul as gi gant es, prol i f eran l os f i bro-
bl ast os y se produce l a ocl usi n t rombt i ca del vaso, que es l a
que produce l os snt omas cl ni cos especf i cos y l a que da l as
compl i caci ones ms t emi das de est a enf ermedad.
Suel e af ect ar ms a muj eres que a hombres (rel aci n 3 a 1)
y ms a part i r de l os 50 aos. El cuadro cl ni co, puest o que
t i ende a af ect ar i ni ci al ment e ms a l as art eri as de cabeza y
cuel l o, se suel e caract eri zar por cef al ea i nt ensa, que cede me-
j or ant e l os ant i i nf l amat ori os que ant e l os anal gsi cos habi t ua-
l es, y dol or a l a pal paci n de l as art eri as t emporal es y del cue-
l l o. Al gunas veces, por l a ocl usi n art eri al , aparece cl audi ca-
ci n i nt ermi t ent e de l os maset eros con dol or a l a mast i caci n
e i ncl uso cl audi caci n de l a l engua. Las compl i caci ones ocul a-
res y ext racraneal es son l as que ensombrecen el pronst i co.
Complicaciones oculares
Se dan en un 50% de l os casos si no se t rat an. Consi st en en
l a af ect aci n t rombt i ca de l os vasos que i rri gan el oj o o l a re-
t i na (ocl usi n de l a of t l mi ca o de l a art eri a cent ral de l a ret i -
na), l o que provoca una neuri t i s pt i ca i squmi ca que causa
ceguera i rreversi bl e y a veces t ot al .
Complicaciones extracraneales
Son mucho ms raras que l as ocul ares y pueden ser:
Di l at aci n de aort a ascendent e con i nsuf i ci enci a val -
vul ar.
Di secci n de aort a ascendent e.
Est enosi s de l as o l a art eri a vert ebral .
Inf l amaci n y ocl usi n de l a aort a abdomi nal a di st i n-
t os ni vel es.
1856
ARTERITIS Y ARTERIOPATIAS
Lesi ones ocl usi vas de l as art eri as de vasos y pi ernas.
Diagnstico
El di agnst i co, i mport ant e de real i zar en f ases t empranas de
l a enf ermedad para evi t ar l as compl i caci ones, se real i za me-
di ant e l a bi opsi a de l a art eri a t emporal . Al ser un proceso que
af ect a regi onal ment e, no ser vl i da una bi opsi a de t amao i n-
f eri or a l os 3-4 cm., ya que en caso cont rari o podra ser negat i -
vo por no haber encont rado una zona con l esi n act i va en el
segment o bi opsi ado.
Tratamiento
El t rat ami ent o, al que suel e responder habi t ual ment e, es
cort i coi deo. Se admi ni st rarn 60 mg. de predni sona al da du-
rant e una semana para i r reduci endo paul at i nament e durant e
ot ras 4 semanas ms. Al ser una enf ermedad de probabl e ori -
gen aut oi nmune, el cont rol de su recurrenci a y de l a ef ect i vi -
dad del t rat ami ent o puede real i zarse medi ant e una si mpl e ve-
l oci dad de sedi ment aci n, que est ar el evada mi ent ras l a en-
f ermedad est act i va.
SINDROMES VASOESPASTICOS
Baj o el nombre de sndromes vasoespst i cos se agrupan
una seri e de ent i dades basadas t odas en una f i si opat ol oga co-
mn cuya descri pci n ha resul t ado conf usa a l o l argo del t i em-
po y que pueden, adems, compl i car como snt oma una gran
seri e de ot ras pat ol ogas.
Con mot i vo de cl ari dad expl i cat i va se di vi den l os sndromes
en: Sndrome de Raynaud (Enf ermedad de Raynaud); Sndrome
y f enmeno de Raynaud (Obst ruct i vo); Acroci anosi s; Li vedo re-
t i cul ari s.
Enfermedad de Raynaud
La enf ermedad de Raynaud se consi dera aquel l a en l a que
se produce una vasoconst ri cci n de l a ci rcul aci n peri f ri ca si n
que exi st a obst rucci n en ni nguna de l as art eri as del t erri t ori o
que pudi ese causar di smi nuci n de l a presi n de ent rada.
M auri ce Raynaud l o descri bi como un sndrome en el que
l a ext remi dad af ect ada pasa sucesi vament e por una f ase de
pal i dez, l uego l l ega a l a ci anosi s y se resuel ve con una de rubi -
cundez.
Clnica
El cuadro cl ni co t pi co es el de una muj er j oven (rel aci n
hombre/ muj er 1/ 9), de edad habi t ual ment e i nf eri or a l os 40
aos, que present a sensaci n de adormeci mi ent o y cosqui l l eo
en l as manos, coi nci di endo con apari ci n de pal i dez. Post eri or-
ment e l a mano, habi t ual ment e sl o l os dedos, l l ega a l a ci ano-
si s y, t ras un perodo de unos 20-30 mi nut os, se pone roj a e hi -
perhmi ca con dol or y sensaci n de quemazn. Est os cuadros
se suel en ver provocados por l a exposi ci n al f ro, a t empera-
t uras vari abl es en cada caso, o i ncl uso ant e est ados anmi cos
1857
29
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
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Una de l as si gui ent es af i rmaci ones sobre l a enf ermedad de Buerger es
FALSA. Sel el a.
1. Af ect a a vasos peri f ri cos pequeos.
2. Af ect a a varones j venes.
3. Uni cament e se mani f i est a en art eri as.
4. Se producen cambi os i nf l amat ori os en l as paredes vascul ares.
5. El t abaqui smo agrava sus mani f est aci ones.
En l a art eri t i s de Takayasu, el sect or vascul ar ms comnment e af ect ado
es:
1. Troncos supraart i cos.
2. Art eri as di gi t al es de l as manos.
3. Aort a abdomi nal i nf rarrenal .
4. Art eri as vi sceral es.
5. Vasos de l os mi embros i nf eri ores.
En l a t romboanget i s obl i t erant e, cul de est as af i rmaci ones es FALSA?:
1. Af ect a a art eri as de pequeo cal i bre y l ocal i zaci n peri f ri ca.
2. Hay prol i f eraci n de cl ul as endot el i al es, f i brobl ast os y l i nf oci -
t os.
3. Habi t ual ment e se af ect an t odos l os component es vascul onervi o-
sos veci nos.
4. Af ect a con mayor f recuenci a a l a raza negra.
5. Es menos f recuent e en muj eres.
A cul de l os si gui ent es procesos NO se asoci a el f enmeno de Ray-
naud?:
1. Sndrome del t nel carpi ano.
2. Sndrome de l a sal i da t orci ca o del oprcul o t orci co.
3. Lupus eri t emat oso si st mi co.
4. Escl erodermi a.
5. Acroci anosi s.
Cul es l a medi da t eraput i ca de ms val or en un paci ent e con enf erme-
dad de Buerger?:
1. Cort i cost eroi des.
2. Vasodi l at adores.
3. Ant i coagul ant es.
4. Supresi n del t abaco.
5. Ant i agregant es pl aquet ari os.
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R E S P U E S T A S : 2 4 : 3 ; 2 5 : 1 ; 2 6 : 4 ; 2 7 : 5 ; 2 8 : 4 .
de angust i a o est rs. En muy rara ocasi n est a si nt omat ol oga
af ect a a l as ext remi dades i nf eri ores, nari z u orej as, aunque
t ambi n puede hacerl o. Normal ment e l a enf ermedad en s (no
acompaada de obst rucci n u ot ras pat ol ogas) no l l ega a pro-
duci r necrosi s ni al t eraci ones t rf i cas.
Diagnstico
El di agnst i co se suel e hacer a t ravs de l a hi st ori a cl ni ca.
Rara vez es necesari a l a art eri ograf a, que sol ament e ser
di agnst i ca cuando, t ras desencadenar el f enmeno medi ant e
l a i nmersi n en agua f ra, se demuest re l a vasoconst ri cci n ar-
t eri al . Se suel e denomi nar como Prueba de Port er al t est que
consi st e en i nt roduci r l a mano en agua hel ada por 30 segundos
y moni t ori zar el t i empo que t rada en recuperar l a t emperat ura
normal . En una persona normal , est e l apso no es superi or a l os
15 mi nut os, mi ent ras que en qui en padece l a enf ermedad de
Raynaud (o al menos l os f enmenos) est e t i empo supera l os 30
mi nut os.
Tratamiento
Se i ni ci a con t rat ami ent o mdi co a base de vasodi l at adores,
que no suel en dar resul t ado. Se sabe que l a i nyecci n de re-
serpi na i nt raart eri al suel e bl oquear l os f enmenos durant e va-
ri os das (bl oqueo al f a de l a art eri a), por l o que se ha t rat ado a
est os paci ent es con reserpi na oral , comuni cndose vari abl es
t asas de xi t o. Ot ros t rat ami ent os con al f ai nhi bi dores como l a
guanet i di na, al f amet i l dopa y prazosi n, present an t asas de xi -
t o si mi l ares. Act ual ment e el t rat ami ent o ms en boga es el
uso de bl oqueant es de canal es del cal ci o como l a ni f edi pi na,
aunque no si empre consi gue yugul ar l as cri si s. Apart e de l a
medi caci n, se recomendarn medi das hi gi ni cas, como evi t ar
l a exposi ci n al f ro y l a abst enci n de t abaco.
En det ermi nados casos se ha i nt ent ado l a si mpat ect oma
cervi cal e i ncl uso l a denervaci n de l as art eri as de l os dedos.
Se sabe que l a si mpat ect oma cervi cal da pobres resul t ados,
pues si bi en mej oran en un i ni ci o, con el paso de l os meses l a
si nt omat ol oga reaparece. Curi osament e, l a si mpat ect oma da
mej ores resul t ados cuando l a enf ermedad se mani f i est a en l as
ext remi dades i nf eri ores y cuando es menos agresi va (que se-
ra cuando menos i ndi cada est ara).
Sndrome y fenmeno de Raynaud
Lo expl i cado previ ament e se consi dera como enf ermedad de
Raynaud, ya que se da si n ni nguna ot ra pat ol oga acompaan-
t e. Cuando aparecen cuadros si mi l ares a l os descri t os que
acompaan como snt oma o compl i can a ot ra pat ol oga, se co-
noce como sndrome de Raynaud o f enmeno de Raynaud al
hecho de l a apari ci n de l os cuadros.
Se sabe que est os cuadros o f enmenos aparecen con mu-
cha f recuenci a acompaando a ot ra seri e de pat ol ogas, ent re
l as que dest acan l as conect i vopat as y t odas aquel l as en l as
que l a aut oi nmuni dad j uega un papel preponderant e.
Dado que real ment e se desconocen l os mecani smos et i opa-
t ogni cos real es, se i nvoca l a acci n de l os compl ej os ant ge-
no-ant i cuerpo o i ncl uso l os ant i cuerpos ant i membrana de mu-
chas pat ol ogas como desencadenant es de l os snt omas.
Cuando el sndrome de Raynaud se da en paci ent es que son
port adores de l esi ones est enosant es de l as art eri as, como en
l a art eri oscl erosi s o en l a t romboanget i s obl i t erant e, l a i nt en-
si dad puede l l egar a ser t al que se produzcan l esi ones t rf i cas
cut neas que hayan de ser i nt erveni das (Raynaud obst ruct i vo).
En est os casos est j ust i f i cada l a art eri ograf a para descubri r
l as l esi ones y su t rat ami ent o qui rrgi co si procede. Si n embar-
go, el t rat ami ent o real es el de l a enf ermedad de base, ya que
mi ent ras no se cont rol e el cuadro que l o ha provocado, el Ray-
naud ser de di f ci l cont rol .
Acrocianosis
De present aci n an ms rara que el Raynaud. Af ect a a mu-
j eres j venes en l as que de l a pal i dez se pasa a l a ci anosi s pe-
ro no es segui da de rubor ni dol or. Se agrava en l as est aci ones
f ras pero, a di f erenci a de l os ant eri ores, t ambi n se da en l as
cl i das. No se acompaa de l esi ones t rf i cas y su t rat ami ent o
se real i za, con mayor o menor xi t o, a base de al f abl oqueant es
y cal ci oant agoni st as.
Lvedo reticularis
Se present a como un mot eado ret i cul ar que af ect a ms a
mi embros i nf eri ores y que se debe a espasmos art eri ol ares
subcut neos. Af ect a ms a adol escent es y muj eres j venes y
se provoca ms con el f ro. No t i ene ms t rascendenci a que l a
purament e est t i ca.
1858
ARTERITIS Y ARTERIOPATIAS
Sustitutos arteriales
SUSTITUT
SUSTITUT
OS AR
OS AR
TERIALES
TERIALES
Captulo VIII
Indice
SUSTITUTOS ARTERIALES
Los pri meros i nt ent os de ci ruga de sust i t uci n de un seg-
ment o art eri al dat an de i ni ci os de si gl o con Carrel y Gut hri e,
qui enes ya anast omosaron segment os de art eri a de un perro
t raspl ant ada a ot ro l ugar.
Clasificacin
Los sust i t ut os art eri al es ms i mport ant es se cl asi f i can en:
Aloinjertos u homoinjertos
Ini ci al ment e se empl earon i nj ert os de art eri as humanas de
cadver que rpi dament e perdan el endot el i o por reacci n an-
t i gni ca al ci rcul ar l a sangre en su i nt eri or. Hoy da no se usan,
except o l os homoi nj ert os para sust i t ui r l a raz art i ca con vl -
vul a art i ca i ncl ui da.
Xenoinjertos
Inj ert os de art eri a obt eni dos de ani mal es de ot ra especi e.
Tampoco han resul t ado t i l es, ya que l a reacci n ant i cuerpo
cont ra el endot el i o det ermi na su ocl usi n precoz.
Autoinjertos arteriales
Es deci r, t rozos de art eri a obt eni dos de ot ra zona de l a ana-
t oma y t raspl ant ados al t erri t ori o en que i nt erese. Son l os de
mej or resul t ado a l argo pl azo. El probl ema es que no exi st en
t ant as art eri as en l a economa de l as que se pueda presci ndi r.
El caso t pi co es el uso de l a art eri a t orci ca i nt erna o mamari a
i nt erna para real i zar l os puent es aort ocoronari os. La gran ven-
t aj a del uso de una art eri a como i nj ert o es que se puede, en al -
gunos casos, ut i l i zar en f orma de pedcul o, con l o que l a nut ri -
ci n de l a pared se si gue real i zando va l os vasa vasorum habi -
t ual es, con l o que l a f i si ol oga no se al t era.
El aut oi nj ero ms usado es el de vena saf ena. La saf ena t i e-
ne, adems, l a vent aj a de ser l a vena de l a economa con ma-
yor component e muscul ar en su capa medi a, con l o que sopor-
t a mej or l a i nt roducci n en un ci rcui t o art eri al de al t a presi n.
Aun as, t ermi na real i zando un proceso de hi perpl asi a de l a n-
t i ma con engrosami ent o de l a medi a, que aument a t ant o l as
resi st enci as que acaba por ocl ui r el f l uj o.
Injertos sintticos
Usados desde el i ni ci o de l a ci ruga art eri al , han i do buscan-
do f avorecer l a endot el i zaci n de l a prt esi s, ya que es el en-
1859
dot el i o el mant enedor de l a el ect ronegat i vi dad del ambi ent e
que rechaza a l as pl aquet as. El di seo est ndar act ual es el de
una prt esi s, habi t ual ment e de dacrn o t ef l n, t ej i da (woven)
o t ri cot ada (kni t t ed), l o que dej a un abundant e i nt erst i ci o poro-
so para que crezca el t ej i do conect i vo haci a el i nt eri or. Para
evi t ar el sangrado a t ravs de l os poros, se ut i l i za l a precoagu-
l aci n del i nj ert o. Ul t i mament e se comerci al i zan prt esi s que
l l evan ya de f bri ca l os poros t aponados con col geno o al b-
mi na y que no necesi t an precoagul ado.
El ot ro gran grupo de prt esi s es el compuest o por t ubos de
PTFE (pol i t et raf l uoret i l eno expandi do) que se f abri can con una
mi croporosi dad cont rol ada que, t eri cament e, permi t e el creci -
mi ent o de l as yemas.
Las prt esi s de dacrn o t ef l n son t i l es en t amaos gran-
des, con mucha l uz y di f ci l es de ocl ui r (sect or art i co y aort oi -
l aco), pero no en el sect or f moro-popl t eo, donde se pueden
usar l as prt esi s de PTFE, aunque l a saf ena si gue si endo el
conduct o de el ecci n.
Complicaciones
Las compl i caci ones de l os i nj ert os ms t pi cas son:
Oclusin por hiperplasia de la neontima
Tpi cament e ocurre en l a veci ndad de l a anast omosi s di st al .
Seroma periinjerto
Cuando l a ci cat ri zaci n del i nj ert o no ocurre, es deci r, cuan-
do no se produce el creci mi ent o de l as yemas conect i vas, l os
propi os poros pueden permi t i r l a t rasudaci n de suero y pl as-
ma, crendose un seroma al rededor de l a prt esi s que puede
l l egar a ocl ui rl a o a i nf ect arse.
Infeccin del injerto
Junt o a l a ocl usi n, l a compl i caci n ms grave. Teri camen-
t e puede ser col oni zado por cual qui er germen, pero l os ms
f recuent es son l os est af i l ococos. Es un proceso grave con mor-
t al i dad el evada cuando af ect a a un i nj ert o art i co.
Aneurisma anastomtico
Real ment e se t rat a de un pseudoaneuri sma, ya que no exi s-
t en t odas l as capas de l a art eri a. Se suel en deber a sut uras
t ensas en l a pared de l a art eri a que provocan una ci ert a necro-
si s del t ej i do por i squemi a. El l o va rasgando l a pared de l a ar-
t eri a y t ermi na sust i t ui da por t ej i do f i broso, que es el que hace
el aneuri sma.
Acodamiento del injerto
Los i nj ert os que t i enen que at ravesar una art i cul aci n, sea
el caso de un i nj ert o en posi ci n popl t ea, se ven somet i dos a
f uerzas que l os dobl an y pueden l l egar a acodarl os. De hecho,
l a permeabi l i dad a l argo pl azo de i nj ert os que cruzan art i cul a-
ci ones es mucho menor que en t ramos rect os. Las zonas de f l e-
xura del i nj ert o, si no se acoda y se ocl uye, pueden suf ri r rot u-
ra de sus f i bras y f ormaci n de aneuri smas.
1860
SUSTITUTOS ARTERIALES
Un paci ent e varn de 62 aos, f umador e hi pert enso, acude a nuest ra consul t a
por present ar desde hace unos das pet equi as di f usas en l os dedos del
pi e i zqui erdo que l e duel en al cami nar y que l e apareci eron de f orma s-
bi t a. A l a expl oraci n, se conf i rman zonas de necrosi s punt i f ormes ml t i -
pl es en l os dedos de ese pi e, pero l os pul sos t i bi al es post eri ores y pedi os
de ambas ext remi dades est n conservados y son si mt ri cos, as como l os
popl t eos y f emoral es. En l a expl oraci n abdomi nal se descubre una masa
pul st i l en abdomen, a l a al t ura del mesogast ri o, que el propi o paci ent e
no haba not ado.
A l a vi st a de l o descri t o, l a act i t ud di agnst i ca a t omar sera:
1. Real i zaci n de T.A.C. abdomi nal .
2. Real i zaci n de art eri ograf a por punci n l umbar.
3. Real i zaci n de ecograf a abdomi nal .
4. Real i zaci n de radi ograf a si mpl e de abdomen.
5. Real i zaci n de enema opaco.
Dado que el cuadro cl ni co ori ent a haci a embol i smo de barro endoa-
neuri smt i co de un aneuri sma de aort a abdomi nal , l a radi ograf a
si mpl e de abdomen, que es una prueba poco agresi va y de rpi da
real i zaci n, se pedi r de modo si st emt i co, ya que l a apari ci n de
cal ci f i caci ones nos ori ent ar haci a l a exi st enci a del aneuri sma. La
ecograf a abdomi nal nos va a conf i rmar su exi st enci a adems de i n-
di carnos su posi ci n (supra o i nf rarrenal ) y t amao.
Tras real i zar l a ecograf a, se conf i rma l a exi st enci a de un aneuri sma i nf rarre-
nal de 67 mm. de di met ro. La act i t ud t eraput i ca a segui r ser:
1. Ini ci ar t rat ami ent o con ant i agregant es.
2. Recomendar ci ruga de manera programada pero en breve pl azo de
t i empo.
3. Recomendar l a abst i nenci a del t abaco.
4. Ini ci ar t rat ami ent o con ant i coagul ant es para evi t ar l a reci di va del
embol i smo.
5. Ini ci ar t rat ami ent o con pent oxi f i l i na.
La ms correct a es l a 2. El t rat ami ent o con ant i coagul ant es no se re-
al i zara para evi t ar l a nueva si embra de barro aneuri smt i co si no
para consegui r, j unt o con el hemorreol gi co, que l as necrosi s f uesen
l o menores posi bl es. Si n embargo, el cuadro descri t o parece i ndi car
que l as necrosi s ya est n est abl eci das. Por t ant o habr que cent rar-
se f undament al ment e en l a sust i t uci n de l a aort a aneuri smt i ca
para evi t ar l a rupt ura del aneuri sma.
Tras real i zar un est udi o preoperat ori o rut i nari o, el paci ent e es l l evado a qui r-
f ano para:
1. Sust i t ui r l a aort a aneuri smt i ca por un homoi nj ert o de cadver.
2. Sust i t ui r l a aort a por un xenoi nj ert o.
3. Sust i t ui r l a aort a por un aut oi nj ert o.
4. Sust i t ui r l a aort a por una prt esi s de Dacrn precoagul ada con col -
geno.
5. Sust i t ui r l a aort a por una prt esi s de Dacrn si n precoagul ar.
Tant o 4 como 5 son respuest as vl i das. La sust i t uci n del segment o
aneuri smt i co es l a t cni ca de el ecci n en est e caso. Pero t ant o l os
homo como l os xenoi nj ert os se han demost rado mal os sust i t ut os.
Por t ant o, l a sust i t uci n por prt esi s de Dacrn i ncl uso de PTFE,
t ant o precoagul adas como no (dependi endo de l a experi enci a y uso
del grupo qui rrgi co) sern buenos i nj ert os. El uso de aut oi nj ert os,
que sera el i deal , es i mposi bl e en el caso de l a aort a abdomi nal ya
que no se puede ext raer de l a economa ot ro segment o de art eri a de
i gual es caract erst i cas si n causar l a muert e del paci ent e.
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32
R E S P U E S T A S : 3 0 : 3 y 4 ; 3 1 : 2 ; 3 2 : 4 y 5 .
Anatoma y fisiologa del sistema venoso Grupos venosos
AN
AN
A
A
T
T
OMIA Y FISIOLOGIA
OMIA Y FISIOLOGIA
DEL SISTEMA VENOSO
DEL SISTEMA VENOSO
Captulo IX
Indice
ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL
SISTEMA VENOSO
Consi derando el aparat o ci rcul at ori o como un si st ema se-
mi abi ert o, l as venas son l os conduct os que ret ornan l a sangre
al corazn desde el t erri t ori o capi l ar.
Su est ruct ura hi st ol gi ca es si mi l ar a l a de l as art eri as pero
con paredes mucho ms del gadas. Est an compuest as por:
Una capa endot el i al nt i ma.
Una capa medi a el ast o-muscul ar, en l a que se di f e-
renci an dos capas muscul ares, una l ongi t udi nal y una
ci rcul ar
Una capa advent i ci a de t ej i do f i broso.
Dependi endo de l a presi n que t engan que soport ar, l a capa
medi a est ms o menos desarrol l ada. Las venas de l as ext re-
mi dades i nf eri ores, que son l as que soport an mayor presi n hi -
drost t i ca, son l as que mayor capa medi a muscul ar present an
y ms an cuant o ms cerca del t obi l l o se encuent ren.
GRUPOS VENOSOS
Exi st en dos grandes grupos de venas que se consi deran co-
mo dos si st emas:
Sistema superficial
Son l as venas que van ms cercanas a l a pi el y por enci ma,
normal ment e, de l as f asci as. Son l as que present an mayor gro-
sor de l as paredes al no t ener est ruct uras veci nas que sopor-
t en su presi n. No suel en acompaar a ni nguna art eri a.
Sistema profundo
Son l as venas que acompaan a l as art eri as ent re mscul os
y aponeurosi s. Por t rmi no medi o suel e haber dos venas por
cada art eri a y l a superf i ci e de secci n de st as es al menos
t res veces superi or a l a de l a art eri a a l a que acompaan. Son
de paredes mucho ms f i nas que l as superf i ci al es y cont i enen
muchas menos f i bras muscul ares en l a medi a.
Como part e del si st ema prof undo, exi st en una seri e de ve-
nas de paredes f i nsi mas, gran t amao y si t uadas en el i nt eri or
de l os mscul os est ri ados que se conocen como si nusoi des.
Ti enen un papel i mport ant e en el mecani smo de i mpul si n de
l a sangre por el si st ema venoso graci as a l a compresi n del
mscul o al que rodean.
Venas perforantes
No const i t uyen un si st ema en s, pero son f undament al es en
1861
l a comprensi n de l a pat ol oga de l a i nsuf i ci enci a venosa. Co-
nect an el si st ema superf i ci al al prof undo medi ant e una seri e
de venas que at ravi esan l as f asci as. Est n provi st as de vl vu-
l as que evi t an el paso de dent ro a f uera mi ent ras son compe-
t ent es. Uni cament e exi st e una excepci n; es el caso de l as ve-
nas de l os pi es, que permi t en el paso del si st ema prof undo al
superf i ci al y que puede ser l a causa de que sea el t obi l l o el pri -
mero en suf ri r l os cambi os de l a hi pert ensi n venosa.
De t odos l os mecani smos que i mpul san l a sangre haci a el
corazn, el ms i mport ant e es el si st ema de i mpul so por con-
t racci n de l os mscul os que rodean a l as venas y que act an
en conj unci n con l as vl vul as como una aut nt i ca bomba.
De l o expuest o se deduce l a i mport anci a del si st ema val vu-
l ar de l as venas para consegui r un avance sat i sf act ori o de l a
sangre.
Una de l as si gui ent es aseveraci ones respect o al si st ema venoso es FAL-
SA. Sel el a.
1. La pared de l as venas es si mi l ar en su composi ci n a l a de l as
art eri as.
2. Las venas perf orant es conect an el si st ema superf i ci al y el pro-
f undo.
3. El f l uj o a t ravs de l as perf orant es es del si st ema prof undo al su-
perf i ci al .
4. Uni cament e en l as venas de l os pi es exi st e i nversi n f i si ol gi ca
del f l uj o en l as perf orant es.
5. En el i nt eri or de l os mscul os puede haber si nusoi des venosos.
El ret orno sanguneo haci a el corazn se real i za graci as a:
1. Que l as venas se cont raen (por eso t i enen una capa muscul ar en
su pared) e i mpul san l a sangre.
2. Que l a presi n de l a sangre al f i nal del t erri t ori o capi l ar l a i mpul -
sa haci a el corazn, porque se t rat a de un si st ema cerrado.
3. Ent re ot ras cosas, y de manera muy i mport ant e, l a cont racci n
de l os paquet es muscul ares que rodean a l as venas.
4. Que l as vl vul as venosas se cont raen de manera act i va graci as a
l as f i bras muscul ares de l a pared.
5. Que l a presi n de l a aurcul a derecha es negat i va y succi ona con
pot enci a l a sangre de l as ext remi dades.
Respect o a l as venas de l as ext emi dades i nf eri ores, una de l as si gui ent es
aseveraci ones es FALSA. Sel el a.
1. Son l as que mayor presi n hi drost t i ca soport an en l a economa.
2. Son l as que menor capa muscul ar present an en su medi a.
3. Deben mant ener el si st ema val vul ar compet ent e para evi t ar l a
i nsuf i ci enci a venosa.
4. Se agrupan en dos si st emas, el superf i ci al y el prof undo.
5. Las perf orant es que comuni can esos si t emas sl o permi t en el
paso del superf i ci al al prof undo.
1862
ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL SISTEMA VENOSO
33
R E S P U E S T A S : 3 3 : 3 ; 3 4 : 3 ; 3 5 : 2 .
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35
Introduccion
Etiologa
Clnica
Tratamiento
INSUFICIENCIA VENOSA
INSUFICIENCIA VENOSA
Captulo X
Indice
INTRODUCCION
Se def i ne como l a i ncapaci dad del si st ema venoso para
mant ener l a presi n i nt ral umi nal capi l ar i nf eri or a l a presi n
col oi dosmt i ca, l o que i mpi de l a f i si ol oga normal de l a reab-
sorci n del l qui do i nt erst i ci al .
Aunque en t eora puede aparecer en cual qui er t erri t ori o, ca-
si si empre hace ref erenci a a l a hi pert ensi n venosa de l os
mi embros i nf eri ores, ya que st os son l os que mayor presi n
hi drost t i ca soport an en l a bi pedest aci n.
La presi n aument ada en el t erri t ori o capi l ar que i mpi de l a
reabsorci n del l qui do i nt erst i ci al provoca un aument o del f l u-
j o l i nf t i co con edema de l a zona. Se reduce el nmero de ca-
pi l ares f unci onant es por vasoconst ri cci n del esf nt er precapi -
l ar (por el aument o de l a presi n di st al ) con i squemi a rel at i va
de l a zona i rri gada. La i squemi a y l a hi pert ensi n venosa di l a-
t an l a pared de l a vena vol vi ndol a promi nent e y t ort uosa (va-
ri z), rompen pequeos capi l ares de l a zona con ext ravasaci n
hemt i ca, l o que causa hemosi derosi s (col oraci n t pi ca de l as
pi ernas vari cosas) y al t eraci ones t rf i cas por i squemi a (l ceras
vari cosas). Adems, l a def ensa de un t erri t ori o edemat oso y ul -
cerado es di f ci l , por l o que se producen l i nf angi t i s por i nf ec-
ci n est af i l occi ca (muy f recuent e) y f ci l ment e se provoca f l e-
bot rombosi s de l as venas vari cosas.
ETIOLOGIA
Esenciales o idiopticas
Son l as ms f recuent es. Cuadro t pi co que puede comenzar
en paci ent es j venes, ms f recuent ement e muj eres, con t en-
denci a f ami l i ar y que es progresi vo (l as di l at aci ones vari cosas
van aument ando si n det enerse) con l a edad. Fact ores que em-
peoran el cuadro son l a obesi dad, l a hi pert ensi n abdomi nal
(embarazo) y l as bi pedest aci ones prol ongadas si n movi mi ent o
muscul ar (de pi e y qui et o). Las vari ces esenci al es suel en pro-
vocar l a di l at aci n de un grupo venoso det ermi nado (saf ena i n-
t erna, saf ena ext erna) en un i ni ci o, aunque l uego, si no se t ra-
t an, t ermi nan af ect ando a l a ext remi dad compl et a por t ransmi -
t i r l a hi pert ensi n a ot ros t erri t ori os.
1863
Secundarias a tromboflebitis superficial
La f l ebi t i s de l os si st emas superf i ci al es suel e est ar si empre
en rel aci n con una agresi n qumi ca o mecni ca t pi ca de l os
cat t eres de venocl i si s, aunque rara vez suel en dar vari ces por
usarse l as venas de l os mi embros superi ores que soport an me-
nos presi n. Tras el proceso f l ebt i co, al resol verse y recanal i -
zarse l a vena, l as vl vul as quedan dest rui das y se produce l a
vari z. Si l a cnul a se i nf ect a, el proceso puede ser una f l ebi t i s
spt i ca o i nf ecci osa. La t rombof l ebi t i s mi grat ori a (mi grans) es
una enf ermedad de ori gen desconoci do en l a que se producen
f l ebi t i s y t rombosi s de l as venas de di f erent es t erri t ori os, habi -
t ual ment e de l a ext remi dad i nf eri or y que s suel en t ermi nar
dando vari ces. Se sabe que se suel e asoci ar (no si empre) a al -
gn carci noma, con especi al predi l ecci n por el de col a de
pncreas. Los procesos f l ebt i cos l ocal i zados, como l os descri -
t os, provocan vari ces de una zona pero no de un grupo venoso
compl et o si no sl o del segment o af ect ado.
Secundarias a tromboflebitis profunda
Tras est e proceso, l as vl vul as del si st ema prof undo se des-
t ruyen y, si se recanal i za, soport ar una presi n el evada que
t ermi nar por t ransmi t i rse al si st ema superf i ci al , que se di l at a-
r t ambi n. Si no se recanal i za, el f l uj o t ot al de l a ext remi dad
se deri va al si st ema superf i ci al , que se di l at a y se hace i ncom-
pet ent e. Las vari ces se dan en ms de un si st ema venoso (t o-
das l as venas de l a pi erna suel en verse af ect adas).
Secundarias a fstulas arteriovenosas
El f l uj o aument ado del cort oci rcui t o provoca di l at aci n de l a
vena en l a que drena. Si es post raumt i co (l o ms f recuent e),
l o que predomi na son l os snt omas de f racaso vent ri cul ar por
cort oci rcui t o. Si es congni t o (enf ermedad de Kl i ppel -Trennau-
nay), l as f st ul as suel en ser ml t i pl es y pequeas y l a di l at a-
ci n venosa es ms ost ensi bl e.
CLINICA
La si nt omat ol oga que suf re el paci ent e depende del est ado
evol ut i vo de l a enf ermedad, segn el proceso expuest o y se-
gn l a et i ol oga. Las de ori gen f l ebt i co comi enzan con l a si nt o-
mat ol oga dol orosa del proceso f l ebt i co para l uego dar l ugar a
l a i nsuf i ci enci a venosa crni ca. Las de et i ol oga esenci al , en
un i ni ci o suel en ser asi nt omt i cas. Conf orme van evol uci onan-
do y se compl i can, pasan por sensaci n de pesadez de pi ernas,
ms acusado en el verano y t ras l arga bi pedest aci n. Al apare-
cer l as di l at aci ones vari cosas comi enza el dol or y el edema
que, f i nal ment e, acaba en l os cambi os de pi gment aci n y en l a
ul cera vari cosa, ms f recuent e en l a et i ol oga post f l ebt i ca. Es
de t ener en cuent a l a f aci l i dad para l a i nf ecci on eri si pel oi de de
est as ext remi dades, con l os snt omas de cal or, rubor y dol or,
adems de snt omas general es, como f i ebre y mal est ar, que
suel en provocar. Est a compl i caci n puede ser grave de no ser
enrgi cament e t rat ada con ant i bi ot erapi a.
TRATAMIENTO
El t rat ami ent o de l as vari ces, y nos ref eri remos a l as de l os
mi embros i nf eri ores que son l as ms habi t ual es, puede ser
mdi co y qui rrgi co.
Mdico
En l a f ase de pesadez de pi ernas se pueden ensayar l a ci na-
ri zi na, di osmi na y venorut si dos, que pueden ayudar a descan-
sar l a sensaci n de pesadez, si bi en su ef i caci a real es ms
que dudosa. M s ef i caces son medi das hi gi ni cas, como man-
t enerse poco t i empo de pi e y qui et o, el evar l as pi ernas si es
posi bl e hast a l a al t ura de l a ci nt ura, usar medi as el st i cas
compresi vas y perder peso en caso de obesi dad.
Escleroterapia
Consi st e en i nt roduci r en l a vena vari cosa una sust anci a es-
cl erosant e muy i rri t ant e para l a pared endot el i al , como el t e-
t radeci l sdi co, que provoca una f l ebi t i s l ocal i zada. Se compri -
me l uego l a vari z para que l as paredes i nt ernas queden en con-
t act o y se suel den, desapareci endo, as, l a zona t rat ada. Si l a
vari z es muy grande, normal ment e no se l ogra ef ect i vi dad con
est e t rat ami ent o, por l o que no se recomi enda como t rat ami en-
t o de pri mera i nst anci a.
Quirrgico
Uni cament e se acudi r a l en caso de vari ces muy evol u-
ci onadas o apari ci n de compl i caci ones. Consi st e en l a resec-
ci n de l os segment os vari cosos y de l a vena con i nsuf i ci enci a
de l as vl vul as. Cuando se apl i ca a l as vari ces esenci al es que
han present ado i nsuf i ci enci a de l a saf ena i nt erna, se real i za
una f l eboext racci n de t oda l a saf ena con l i gadura de l as co-
muni cant es y perf orant es i nsuf i ci ent es. La ef i caci a de est e t ra-
t ami ent o es, l gi cament e, segura en el segment o resecado,
pero no se puede asegurar que l a enf ermedad no si ga af ect an-
do a ot ras venas (ms en l a esenci al o i di opt i ca) que se con-
vi ert an en vari cosas con el t i empo. Ant es de real i zar una f l ebo-
ext racci n hay que est ar seguro de que el si st ema prof undo
est permeabl e (t ras una t rombof l ebi t i s no si empre se recana-
l i za) medi ant e una prueba de Pert hes, pues si no se resecara
l a ni ca va de drenaj e sanguneo de l a pi erna.
1864
INSUFICIENCIA VENOSA
1865
36
Notas
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CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
Respect o a l as vari ces esenci al es o i di opt i cas una de l as si gui ent es ase-
veraci ones es f al sa. Sel el a:
1. Son ms f recuent es en muj eres que en hombres.
2. Se dan con t endenci a f ami l i ar, es deci r, son heredi t ari as.
3. La obesi dad enmascara su apari ci n y hace que no se not en.
4. El embarazo empeora su evol uci n.
5. La bi pedest aci n l arga empeora su evol uci n.
Una pi erna vari cosa suel e...
1. Present ar una col oraci n rosada debi do al f l uj o sanguneo au-
ment ado.
2. Tener t endencia a la inf eccin est af iloccica (linf angit is inf ecciosa).
3. Def enderse mej or de l as agresi ones debi do a su f l uj o sanguneo
aument ado.
4. Present ar una t emperat ura i nf eri or debi do al rpi do f l uj o sangu-
neo en el l a.
5. Son t odas f al sas.
Una de l as si gui ent es af i rmaci ones respect o a l as venas de l os mi embros
superi ores es f al sa. Sel el a.
1. No suel en present ar vari ces.
2. Al carecer de vl vul as, nunca suf ren procesos vari cosos.
3. Dada su menor presi n hi drost t i ca, soport an mej or l a dest ruc-
ci n de sus vl vul as.
4. Cuando suf ren f l ebi t i s suel e ser debi do a cat t eres de venocl i si s.
5. Son t odos f al sos.
Tras una t rombof l ebi t i s del si st ema prof undo...
1. Las vl vul as del si st ema superf i ci al quedan dest rui das por el
mi smo proceso f l el bt i co.
2. Al quedar obst rui do est e si st ema, l a ext remi dad se edemat i za
hast a que nuevament e se repermeabi l i za. Ent onces vuel ve a su
vol umen habi t ual y se consi dera curada l a f l ebi t i s.
3. El f l uj o de ret orno puede t ener que real i zarse ni cament e por el
si st ema superf i ci al .
4. Los t rombos que se f orman suel en ocl ui r el drenaj e del si st ema
superf i ci al , que se edemat i za y se t orna vari coso.
5. Sol ament e aparecern vari ces si el si st ema superf i ci al t ambi n
ha suf ri do el proceso de t rombof l ebi t i s.
El t rat ami ent o de l as vari ces esenci al es de l a ext remi dad i nf eri or es:
1. Reposo absol ut o en cama y uso de ant i i nf l amat ori os hast a que el
cuadro remi t a.
2. Fl eboext racci n del si st ema prof undo con l i gadura de l as comu-
ni cant es.
3. Fl eboext racci n del si st ema superf i ci al y prof undo, con l i gadura
de l as comuni cant es.
4. En un i ni ci o se pueden ensayar l os venorut si dos y l a ci nari ci na.
5. Ut i l i zaci n combi nada de venorut si dos y f l eboext racci n del si s-
t ema prof undo.
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40
R E S P U E S T A S : 3 6 : 3 ; 3 7 : 2 ; 3 8 : 2 ; 3 9 : 3 ; 4 0 : 4 .
1866
Introduccin
Clasificacin
Clnica
TR
TR
OMBOFLEBITIS Y
OMBOFLEBITIS Y
OBSTR
OBSTR
UCCION VENOSA
UCCION VENOSA
Captulo XI
Indice
INTRODUCCION
La obst rucci n venosa puede af ect ar a cual qui er segment o y
si st ema venoso. Si n embargo, el ms f recuent ement e af ect ado
es el si st ema venoso prof undo de l os mi embros i nf eri ores de-
bi do a un proceso de t rombof l ebi t i s.
CLASIFICACION
La obst rucci n venosa puede cl asi f i carse en:
Trombt i ca (t rombof l ebi t i s o f l ebot rombosi s), en l a
que el endot el i o se i nf l ama y t ermi na desencadenan-
do l a cascada de coagul aci n y t rombosando su i nt e-
ri or (hay qui en di ce que el proceso es j ust o al revs,
que pri mero se f orma el t rombo y post eri orment e el
endot el i o responde con un proceso i nf l amat ori o)
No t rombt i ca, en cuyo caso son procesos ext rnsecos
a l a vena (i nvasi n t umoral , compresi n por masas de
di f erent es orgenes) l os que ocl uyen el f l uj o.
CLINICA
Segn el ni vel de l a obst rucci n se provocan di f erent es cua-
dros pat ol gi cos.
Cava superior
La obst rucci n de l a cava superi or provoca un sndrome (si
se i nst aura l o suf i ci ent ement e rpi do) caract eri zado por edema
en l a zona escapul ar y brazos, cara y cuel l o (edema en escl avi -
na), ci rcul aci n col at eral vi si bl e y cambi os del t ono de voz por
edema de l as cuerdas vocal es. Las causas de est a ocl usi n
suel en ser ext rnsecas a l a vena y de el l as l a ms f recuent e es
el cncer de pul mn (t pi co en el epi dermoi de de bronqui o del
l bul o superi or derecho). Pero t ambi n puede deberse a aneu-
ri smas art eri al es, t umores del medi ast i no y f i brosi s medi ast -
ni ca, ya sea por i rradi aci n ya sea i di opt i ca. Si l a causa de l a
obst rucci n es t an rpi da que no d t i empo a est abl ecer una
ci rcul aci n col at eral suf i ci ent e, puede desarrol l arse edema ce-
rebral que acabe con el paci ent e. El t rat ami ent o consi st e en
t rat ar l a pat ol oga de base. Como medi da pal i at i va se pueden
ut i l i zar i nj ert os que puent een (by-pass) l a obst rucci n. El mat e-
ri al que ms permeabi l i dad of rece es el i nj ert o con vena saf e-
na sut urada de f orma espi roi dea para consegui r un conduct o
de mayor secci n.
Cava inferior
La obst rucci n de l a cava i nf eri or es un proceso raro que
suel e ser si empre debi do o a l a ext ensi n de un proceso t rom-
bof l ebt i co de l as venas de l as pi ernas o a l a exi st enci a de pa-
t ol oga abdomi nal que i nf i l t ra l a pared de l a vena (hi pernef ro-
ma o t umor de Wi l ms) o bi en un proceso de f i brosi s ret roperi -
t oneal que engl oba a l a cava. Es muy di f ci l que se ocl uya t o-
t al ment e l a cava i nf eri or, ya que el al t o dbi t o renal suel e de-
t ener el proceso a esa al t ura. Si l a causa es ms al t a, como un
proceso hept i co, se produce un sndrome de Budd-Chi ari . El
t rat ami ent o pasa si empre por t rat ar l a causa de l a obst rucci n.
Tromboflebitis
La obst rucci n venosa cl si ca, el sndrome que por ext en-
si n se conoce como t rombof l ebi t i s a secas, es l a af ecci n del
si st ema venoso prof undo de l as pi ernas. El proceso et i ol gi co
desencadenant e de l a t rombof l ebi t i s es ml t i pl e. Se ha com-
probado que l os procesos t rombof l ebt i cos son ms f recuent es
en paci ent es que padecen t umores mal i gnos, enf ermedades
i nf ecci osas, procesos aut oi nmunes y, t ambi n, se ha vi st o que
af ect a ms a muj eres embarazadas. Si n embargo, l a causa
pri nci pal de t rombof l ebi t i s prof unda es el proceso post operat o-
ri o. La t rombof l ebi t i s prof unda del post operat ori o es una ent i -
dad bi en conoci da que se sabe se asoci a a f act ores predi spo-
nent es como son l a obesi dad, edades superi ores a 60 aos,
procesos mal i gnos, ci ruga abdomi nal , consumo de anovul at o-
ri os y deshi drat aci n peri qui rrgi ca (es muy i mport ant e mant e-
ner una buena hi drat aci n durant e e i nmedi at ament e despus
del act o qui rrgi co).
La t rombof l ebi t i s del si st ema venoso prof undo comi enza co-
mo un proceso i nf l amat ori o de l a pared de l a vena que provoca
l a t rombosi s de su i nt eri or (recurdese que hay qui en opi na
que es j ust o el proceso i nverso). El t rombo se va ext endi endo a
l o l argo del si st ema hast a que encuent ra una col at eral con f l u-
j o suf i ci ent e para det ener su f ormaci n. Dependi endo de l a
l ongi t ud del segment o t rombosado se det ermi narn l os di f e-
rent es si gnos y snt omas. Cl si cament e l a t rombof l ebi t i s de l as
pi ernas present a unos si gnos consi st ent es en cal or de l a pan-
t orri l l a, hi nchazn, col oraci n vi ol cea e i mpot enci a f unci onal .
El dol or que acompaa a est a pat ol oga suel e ser i mport ant e.
La pal paci n de l a masa muscul ar de l a pant orri l l a es muy do-
l orosa y l a dorsi f l exi n del pi e (mani obra de Homans) o l a com-
presi n de l a pant orri l l a con un mangui t o de esf i gmomanme-
t ro (mani obra de Lowenberg) son muy dol orosas. La ext remi -
dad est edemat osa y con una col oraci n roj o-vi ol cea debi da
a l a ci rcul aci n col at eral muy vi si bl e y al proceso i nf l amat ori o
en s. La si t uaci n del edema nos i ndi car el segment o venoso
af ect ado. Si el edema est sol ament e en el pi e y t obi l l o, el
proceso es de l as venas pl ant ares; si en l a pant orri l l a, de l as t i -
bi operoneas y/ o popl t ea. Cuando el edema af ect a a t oda l a
ext remi dad porque l a af ecci n l l ega hast a l a f emoral o i ncl uso
superi or, el paci ent e present a si nt omat ol oga pl vi ca (sobre t o-
do di suri a y pol i aqui uri a) y l a col oraci n del mi embro es bl an-
queci na porque l a presi n del edema es t an i nt ensa que co-
mi enza a di f i cul t ar el ri ego art eri al , el cuadro se denomi na
f l egmasi a al ba dol ens, por el col or que adqui ere l a pi el . Si el
cuadro progresa, el ri ego art eri al se ve compl et ament e i nt e-
1867
41
R E S P U E S T A S : 4 1 : 5 ; 4 2 : 3 ; 4 3 : 2 ; 4 4 : 2 ; 4 5 : 4 .
Al respect o de l a i nsuf i ci enci a venosa...
1. En el i nt eri or del capi l ar venoso exi st e una presi n superi or a l a
presi n col oi dosmt i ca del i nt erst i ci o.
2. Es una consecuenci a de l a i ncompet enci a de l as vl vul as de l as
venas.
3. Se suel e ref eri r casi si empre a l a del t erri t ori o de l as ext remi da-
des i nf eri ores.
4. 1 y 3 son f al sas.
5. Son t odas ci ert as.
El t est de Trendel enburg es una mani obra expl orat ori a en l a val oraci n de:
1. Pat ol oga ocl usi va de t roncos supraart i cos.
2. Compresi ones vascul ares de l a sal i da t orci ca.
3. Insuf i ci enci a venosa de l os mi embros i nf eri ores.
4. El sndrome de cl audi caci n i nt ermi t ent e.
5. Los est asi s l i nf t i cos crni cos de mi embros i nf eri ores.
La t rombof l ebi t i s mi grat ori a o mi grans...
1. Es una pat ol oga debi da a l os cat t eres de i nf usi n i nt ravenosa.
2. Ti ene t endenci a a asoci arse con carci noma de l a col a del pn-
creas.
3. Est provocada por el sndrome de Raynaud.
4. M uy rarament e da l ugar a di l at aci ones vari cosas.
5. Es el ni co proceso f l ebt i co que mant i ene l a i nt egri dad de l as
vl vul as aunque provoque vari ces.
La causa ms f recuent e del sndrome de l a vena cava superi or es:
1. Li nf oma medi ast ni co.
2. Carci noma broncogni co.
3. M edi ast i ni t i s crni ca.
4. Boci o i nt rat orci co.
5. Aneuri sma de aort a ascendent e.
Un paci ent e con ul cus sangrant e present a un cuadro de t romboembol i smo
pul monar y t rombosi s venosa i l aca. Cul debe ser el t rat ami ent o?:
1. Ant i coagul ant es.
2. Fi bri nol t i cos.
3. Li gadura qui rrgi ca de l a vena f emoral .
4. Int errumpi r l a vena cava con f i l t ro de Greenf i el d.
5. Trombect oma i l aca y t rat ami ent o con ant i coagul ant es.
42
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29
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
1868
TROMBOFLEBITIS Y OBSTRUCCION VENOSA
rrumpi do, l a pi el adqui ere una consi st enci a crea (f l egmasi a
cerl ea dol ens) y puede acabar apareci endo una gangrena por
l a i squemi a. Es un cuadro grave, ya que puede hacer que el
t rombo se ext i enda hast a l a uni n de ambas venas i l acas con
ocl usi n del drenaj e del ot ro mi embro.
Complicaciones
La compl i caci n ms t emi da del cuadro de t rombof l ebi t i s es
el embol i smo pul monar. Cuando el t rombo se ha ext endi do
hast a el sect or i l i of emoral , el t amao del mi smo es ya suf i -
ci ent e como para obst rui r un cal i bre i mport ant e en l a ci rcul a-
ci n pul monar. Si el proceso no acaba con l a vi da del paci ent e,
l o ms i mport ant e es evi t ar l a reci di va. Para el l o se recomi en-
da el f i l t raj e de l a cava i nf eri or. Est o se puede consegui r bi en
desde un abordaj e i nt ravascul ar, con l a col ocaci n medi ant e
punci n yugul ar y cont rol radi ol gi co de un f i l t ro de cava (el
ms conoci do es el de M obi n-Uddi n, que se i mpl ant a por deba-
j o de l as renal es y que se encl ava en el i nt eri or merced a un
mecani smo de ancl aj e, pero hay muchos ot ros), o bi en medi an-
t e el cl i paj e (ocl usi n parci al con un compresor o cl i p que dej a
vari os pequeos pasos para l a sangre) de l a cava a t ravs de
un abordaj e ret roperi t oneal .
Tratamiento
El t rat ami ent o de l a t rombof l ebi t i s prof unda de l a pi erna va
encami nado a :
Impedi r l a progresi n del t rombo. Para el l o se ut i l i zan
ant i coagul ant es, normal ment e hepari na en l a f ase
aguda y, post eri orment e, di cumarni cos durant e 6 me-
ses, except o si hubi era cont rai ndi caci ones (embarazo).
Di smi nui r el edema y l a i nf l amaci n. Se f avorecer el
drenaj e post ural de l a ext remi dad mant eni ndol a el e-
vada di scret ament e en el decbi t o. Se suel e recomen-
dar el uso de ant i i nf l amat ori os para i nt ent ar di smi nui r
l a reacci n i nf l amat ori a del endot el i o.
Evi t ar el embol i smo pul monar. Apart e de l o reseado,
t eraput i ca que se apl i car sol ament e ant e ri esgo
el evado de embol i smo o cuando se ha comprobado
que se ha produci do, el reposo absol ut o es ef ect i vo
para evi t ar el desprendi mi ent o de mbol os por l a mo-
vi l i zaci n de l a ext remi dad.
Favorecer l a f i bri nl i si s. Uroqui nasa y est rept oqui nasa
para l i sar el t rombo. Se corre el ri esgo de provocar un
desprendi mi ent o de embol os, por l o que se recomi en-
da apl i car en casos de t rombosi s no muy al t as. Por
ot ro l ado, en el caso de t rombof l ebi t i s post qui rrgi -
cas, l a exi st enci a de sut uras reci ent es que pueden
sangrar cont rai ndi ca l a ut i l i zaci n de f i bri nol t i cos.
Ot ras medi das que se recomi endan son t rat ar el posi -
bl e component e i nf ecci oso con ant i bi t i cos (si empre
suel e haber f i ebre aunque no est demost rado que
si empre se asoci e un proceso i nf ecci oso) y apl i car l a
anal gesi a que se consi dere conveni ent e. No se apl i ca-
r nunca f ro a l a ext remi dad; en t odo caso, cal or se-
co. Tras el proceso agudo, cuando el paci ent e comi en-
ce l a deambul aci n, se deber ut i l i zar una medi a el s-
t i ca compresi va para evi t ar el edema, ya que l as vl -
vul as del si st ema se ven af ect adas y quedan i nsuf i -
ci ent es.
Por l t i mo, resear que sol ament e en el caso de l a
f l egmasi a cerl ea se podra pensar en un t rat ami ent o
qui rrgi co t endent e a ext raer el t rombo (con cat t er
de Fogart y) del segment o i l i of emoral para evi t ar el
compromi so de l a ot ra pi erna. Est e procedi mi ent o de-
be si empre acompaarse de l a i nserci n de un f i l t ro
de cava, ya que l a posi bi l i dad de l i beraci n de mbo-
l os i mport ant es al pul mn es al t a.
Introduccin Clnica
SINDR
SINDR
OME
OME
POSTFLEBITICO
POSTFLEBITICO
Captulo XII
Indice
INTRODUCCION
Es un sndrome de i nsuf i ci enci a venosa crni ca debi da a una
f l ebi t i s del si st ema prof undo, l o cual acarrea dos consi deraci o-
nes i mport ant es:
Si l a t rombof l ebi t i s no se recanal i za, el ret orno venoso
se real i zar por el si st ema superf i ci al . Las venas peri -
f ri cas se di l at arn y convert i rn en vari cosas para
adapt arse al al t o f l uj o que deben soport ar. El l o conl l e-
va l a di sf unci n de l as vl vul as, con l o que l a hi per-
t ensi n di st al est asegurada. Sol ament e en casos de
obst rucci ones l ocal i zadas y di st al es del si st ema pro-
f undo, en el que el superf i ci al hace de puent e, se po-
dr t ener vari ces muy l ocal i zadas y poca hi pert ensi n
di st al .
Si l a t rombof l ebi t i s se recanal i za, el si st ema val vul ar
queda dest rui do al quedar st as engl obadas en el t ej i -
do f i broso post f l ebt i co. La presi n hi drost t i ca se
t ransmi t e di rect ament e a t oda l a l ongi t ud del si st ema
venoso prof undo. Si l as vl vul as de l as perf orant es no
haban suf ri do con l a t rombof l ebi t i s, en est e moment o
sern i ncapaces de soport ar l a hi pert ensi n y cl audi -
carn, comuni cando su presi n al si st ema superf i ci al ,
que, f i nal ment e, se di l at a y hace i ncompet ent es a sus
propi as vl vul as.
La f i si ol oga normal del ret orno venoso descri be l a i mpul -
si n de l os mscul os de l as pi ernas, especi al ment e en l a pan-
t orri l l a, como si st ema necesari o para el ret orno. En el caso de
l a i nsuf i ci enci a post f l ebt i ca, si el mscul o se cont rae cont ra
una vena ocl ui da por f al t a de repermeabi l i zaci n, l a sangre se
ver f orzada a sal i r por el si st ema superf i ci al con una presi n
an mayor en el moment o de l a embol ada. Como el si st ema
superf i ci al est ya i ncompet ent e, l a hi pert ensi n provocada
por el ej erci ci o se t ransmi t i r haci a abaj o, empeorando l a si -
t uaci n de hi pert ensi n di st al . Si el si st ema prof undo est re-
canal i zado, l a cont racci n muscul ar i mpul sar el f l uj o normal
de ret orno venoso ms el vol umen que ha regurgi t ado previ a-
ment e por ausenci a de l as vl vul as. El ef ect o es el mi smo que
el descri t o previ ament e y su presi n se t ransmi t e haci a abaj o
causando el mi smo dao ya descri t o. En cual qui era de l as dos
si t uaci ones se comprueba que el ej erci ci o, que en l a i nsuf i -
ci enci a venosa superf i ci al (vari ces) es benef i ci oso, es perj udi -
ci al para l a evol uci n de l as l esi ones di st al es.
CLINICA
La si nt omat ol oga que suf re el paci ent e aquej ado de sndro-
1869
me post f l ebt i co es si mi l ar a l a descri t a en l a i nsuf i ci enci a ve-
nosa crni ca. Su mayor compl i caci n es l a apari ci n de l a l ce-
ra t rf i ca ant e el menor rasguo. El cuadro t pi co es el de un
paci ent e con di l at aci ones vari cosas vi si bl es, con edema di st al
ya i ndurado en el que es di f ci l dej ar f vea y con pi el at rf i ca
(de cebol l a) y bri l l ant e que cubre una subdermi s con hemosi de-
rosi s por ext ravasaci n de hemat es a t ravs de l os capi l ares
rot os. El menor t arumat i smo romper esa pi el , que no curar
por hi poxi a t i sul ar e hi pert ensi n capi l ar. La ni ca manera de
consegui r l a curaci n es mant ener el mi embro el evado por en-
ci ma del ni vel del corazn (decbi t o con pi ernas di scret ament e
el evadas) por l argos perodos. Las medi as el st i cas t ampoco
ayudan a l a ci cat ri zaci n por aument ar l a presi n del parnqui -
ma si n consegui r una mej or oxi genaci n t i sul ar.
Desde el punt o de vi st a qui rrgi co, t rat ami ent o que sol a-
ment e se empl ear cuando no se consi ga el ci erre de l a l cera
por ni ngn ot ro medi o, l as ni cas al t ernat i vas son l as deri vat i -
vas, para crear un puent e por el que ci rcul e l a sangre ant e un
segment o prof undo obst rui do (t cni ca de Pal ma y de Si anoqui -
ros), o l as t endent es a el i mi nar presi n hi drost t i ca en el seg-
ment o con l cera que no ci cat ri za (l i gadura subaponeurt i ca de
Li nt on).
Cuando l a dest rucci n t i sul ar es ampl i a, apart e de l as medi -
das descri t as, puede ser necesari a l a resecci n de l a zona ul -
cerada con t raspl ant e de pi el .
1870
SINDROME POSTFLEBITICO
En l a cl ni ca di ari a se comprueba que l a t rombosi s venosa prof unda se aso-
ci a con mayor f recuenci a a...
1. Si empre a obesi dad mrbi da.
2. M uy f recuent ement e a encamami ent os prol ongados y procesos
post operat ori os, sobre t odo abdomi nal es.
3. Es casi t pi co del consumo desmesurado de anovul at ori os.
4. Se asoci a casi si empre a t umores mal i gnos del vrt i ce pul monar.
5. Uni cament e se da en paci ent es mayores de 60 aos y obesos.
El sndrome post f l ebt i co...
1. Sl o se asoci a a l a i ncompet enci a de l as vl vul as venosas del si s-
t ema superf i ci al , nunca del prof undo.
2. Provoca paqui dermi t i s por edema crni co.
3. M ej ora ost ensi bl ement e con l a deambul aci n.
4. Sol o mej ora con el uso de medi as el st i cas de compresi n f uert e.
5. Son t odas f al sas.
Un paci ent e de 64 aos, obeso y di agnost i cado de sndrome carci noi de,
present a dol or y t umef acci n en l a pant orri l l a derecha que est cal i en-
t e y enroj eci da.
1. Evi dent ement e present ar un Homans posi t i vo.
2. Segurament e el Lowenberg ser posi t i vo.
3. Lo ms probabl e es que present a una t rombof l ebi t i s del si st ema
prof undo de esa pi erna.
4. El t rat ami ent o i deal ser l a t rombect oma con cat t er de Fogart y.
5. Son t odas ci ert as menos 4.
Un paci ent e de 67 aos, obeso, que suf ri ci ruga de prst at a hace dos
aos y desde ent onces present a vari ces e hi nchazn de l a pant orri l l a
i zqui erda, acude a nuest ra consul t a por present ar una l cera t rpi da
en l a cara ant eri or de esa pant orri l l a y que no consi gue curar. Evi den-
t ement e, nuest ra act i t ud t eraput i ca ser...
1 Sol i ci t ar una art eri ograf a para descubri r a qu ni vel se encuent ra
l a obst rucci n del rbol art eri al que est causando l a l cera ne-
crt i ca.
2. Como se t rat a de un cuadro de vari ces esenci al es, cubri remos l a
l cera con pomada ci cat ri zant e y pondremos medi a el st i ca de
compresi n f uert e.
3. Le i ndi caremos que l a ni ca al t ernat i va no qui rrgi ca para que l a
l cera ci erre es mant ener el mi embro el evado, a poder ser a ni vel
de l a aurcul a derecha, es deci r, t umbado.
4. Sol i ci t aremos det ermi naci n de f osf at asa ci da y ant geno pros-
t t i co ya que se t rat a, con seguri dad, de una met st asi s en t i bi a
de un cncer de prst at a.
5. Los l argos paseos y l a prdi da de peso sern l a ni ca sol uci n a
su probl ema.
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R E S P U E S T A S : 4 6 : 2 ; 4 7 : 5 ; 4 8 : 5 ; 4 9 : 3 .
Anatoma y fisiologa del sistema linftico
AN
AN
A
A
T
T
OMIA Y FISIOLOGIA
OMIA Y FISIOLOGIA
DEL SISTEMA LINF
DEL SISTEMA LINF
A
A
TICO
TICO
Captulo XIII
Indice
ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL
SISTEMA LINFATICO
No t odo el l qui do del espaci o i nt erst i ci al t ermi na drenando
en l as venas. Una part e i mport ant e de l pasa a t ravs del si s-
t ema l i nf t i co para t ermi nar, f i nal ment e, en una vena, bi en a
t ravs de l os grandes col ect ores l i nf t i cos, bi en al l l egar a un
gangl i o.
La l i nf a est compuest a por l qui do i nt erst i ci al , con el mi s-
mo cont eni do el ect rol t i co que el pl asma, abundant es prot e-
nas del espaci o i nt erst i ci al (prot enas que varan segn el t erri -
t ori o anat mi co que se consi dere; as, por ej empl o, l a l i nf a del
t erri t ori o hept i co l l evar ms prot enas que l a de l as ext remi -
dades) y el ement os f ormes, especi al ment e de l a seri e bl anca.
La l i nf a que drena l a pared i nt est i nal est cargada, adems, de
col est erol , ci dos grasos de cadena l arga y t ri gl i cri dos que se
absorben di rect ament e desde l as mi crovel l osi dades i nt est i na-
l es (qui l omi crones) y l e conf i eren un aspect o l echoso. A l o l ar-
go del da el si st ema l i nf t i co vehi cul a una cant i dad equi val en-
t e a l a pl asmt i ca t ot al (ent re 3 y 4 l i t ros en una persona de t a-
mao normal ) si no hay pat ol ogas que aument en est e aport e
l qui do.
El si st ema l i nf t i co se est ruct ura en:
Capi l ares, di st ri bui dos por t odo el organi smo, except o
en el si st ema nervi oso cent ral , l a crnea, el odo i n-
t erno, el cart l ago y l a pul pa espl ni ca. Se componen
de cl ul as endot el i al es si n membrana basal ni ot ra
pared.
Col ect ores, vasos f ormados por l a uni n de capi l ares
(se habl a de l a exi st enci a de precol ect ores, vasos al go
ms pequeos) y que t i enen ya un mi l met ro de di -
met ro. Ti enen ya l as t res capas anl ogas a l as venas.
La nt i ma, compuest a por cl ul as endot el i al es; l a me-
di a, con f i bras muscul ares y el st i cas, y l a advent i ci a,
de t ej i do f i broso. Los col ect ores se van uni endo hast a
dar l os grandes vasos, de l os cual es el t ermi nal es el
conduct o t orci co que desemboca en l a uni n ent re
vena subcl avi a y yugul ar i zqui erda (ngul o de Pi rogof f )
y el ms l l amat i vo a ni vel abdomi nal es l a Ci st erna de
Pecquet . Los col ect ores t i enen vl vul as, al i gual que
l as venas, que ayudan a l a propul si n de l a l i nf a ant i -
gravi t aci onal . M ecani smos de empuj e son l a cont rac-
ci n muscul ar que l os rodea, amn de una posi bl e
cont racci n de l a propi a pared muscul ar de al gunos
col ect ores.
1871
Gangl i os l i nf t i cos, est ruct uras reni f ormes en l as que
penet ran l os col ect ores por su l ado convexo mi ent ras
que en el hi l i o penet ra un paquet e vascul ar y sal e un
sol o conduct o col ect or. Su arqui t ect ura en ni dos o f o-
l cul os hace que l os l i nf oci t os se di st ri buyan de di f e-
rent e manera segn su est i rpe. Los gangl i os se agru-
pan en paquet es en di f erent es zonas bi en conoci das.
El si st ema l i nf t i co puede ser vi sual i zado medi ant e una t c-
ni ca radi ol gi ca conoci da como l i nf ograf a. Consi st e en i nyec-
t ar cont rast e en uno de l os col ect ores peri f ri cos del si st ema a
vi sual i zar y obt ener su i magen radi ol gi ca. Para poder real i zar
esa i nyecci n ha de canul arse el col ect or peri f ri co y para po-
der vi sual i zarl o se i nyect a subcut neament e un col orant e (azul
bri l l ant e o azul de Evans, por ej empl o) que t i ene t ropi smo por
est e si st ema y marca a t ravs de l a pi el el col ect or a di secar.
La i nyecci n de cont rast e ha de ser l ent a y cui dadosa para evi -
t ar romper el col ect or.
1872
ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL SISTEMA LINFATICO
50
Una de l as aseveraci ones respect o al si st ema l i nf t i co es FALSA. Sel e-
l a.
1. Est f ormado por capi l ares y vasos que van convergi endo en co-
l ect ores.
2. El col ect or abdomi nal ms l l amat i vo se conoce por Ci st erna de
Pecquet .
3. El gran vaso l i nf t i co por ant onomasi a es el Conduct o Torci co.
4. La composi ci n de l a l i nf a, como l a del pl asma, es const ant e en
t odos l os t erri t ori os del organi smo.
5. El si st ema l i nf t i co y el venoso se i nt erconexi nan en l os gan-
gl i os l i nf t i cos.
El si st ema l i nf t i co...
1. Se encuent ra di st ri bui do, como el venoso, por t odo el organi smo
si n excepci n.
2. Se organi za en capi l ares y vasos como l as venas, de l as que se
di f erenci an por no t ener cl ul as endot el i al es.
3. Vehi cul a l a l i nf a, cuya composi ci n es si mi l ar a l a del pl asma de
l a zona que drena.
4. Termi na en el Conduct o t orci co que drena en l a Ci st erna de
Pecquet .
5. Termi na en l a Ci st erna de Pecquet que drena en el ngul o de Pi -
rogof f .
De l as si gui ent es aseveraci ones rel at i vas al si st ema l i nf t i co, sl o hay
una FALSA. Sel el a.
1. El si st ema l i nf t i co vehi cul a l os qui l omi crones.
2. El si t ema l i nf t i co drena en el si st ema venoso.
3. La l i nf a que drena por el si st ema l i nf t i co est compuest a por l -
qui do i nt erst i ci al , con sus di f erent es sust anci as, segn el t erre-
no drenado, pero si n cel ul ari dad al guna, ya que st a drena por
l as venas.
4. Los vasos l i nf t i cos present an una est ruct ura hi st ol gi ca, si mi -
l ar a l a de l as venas, di vi di da en t res capas.
5. El si st ema l i nf t i co t i ene especi al t ropi smo por un col orant e l l a-
mado azul de Evans.
51
52
R E S P U E S T A S : 5 0 : 4 ; 5 1 : 3 ; 5 2 : 3 .
Definicin
Etiologa
Diagnstico
Tratamiento
LINFEDEMA
LINFEDEMA
Captulo XIV
Indice
DEFINICION
Si t uaci n en l a que se acumul a el l qui do i nt erst i ci al l i nf t i -
co bi en por un f al l o del drenaj e (baj o gast o de Fol di ) o por un
exceso de producci n l i nf t i ca (al t o gast o de Fol di ). Provoca un
creci mi ent o del t ej i do f i broso subcut neo y un engrosami ent o
de l a pi el que se conoce como el ef ant i asi s, que no es especf i -
ca de est a enf ermedad y puede darse en l as neurof i bromat o-
si s, l epra, l i pomat osi s gi gant e, et c.
ETIOLOGIA
El l i nf edema se puede produci r por t res causas, f undamen-
t al ment e:
Obstruccin mecnica
Es l a causa ms f recuent e de l i nf edema. Puede ser produci -
da por:
Invasi n t umoral : Tant o l a i nvasi n del l i nf t i co como
l a ext i rpaci n qui rrgi ca o i rradi aci n de l as cadenas
l i nf t i cas pueden produci r l i nf edema.
Inf ecci osas: Li nf angi t i s acompaant e de l a i nf ecci n o
parasi t ari as, como l a f i l ari asi s (Wucheri a Bancrof t i o
M al aysi i ).
M et abl i cas: Al gunas enf ermedades como el Ander-
son-Fabry, que acumul an di f erent es sust anci as en l os
t ej i dos y acaban produci endo l i nf edema crni co se-
cundari o.
Patologa congnita
Puede aparecer t empranament e o ms t arda.
Temprana: Aparece desde el naci mi ent o y se debe a l a
f al t a congni t a de l os col ect ores l i nf t i cos. Es el caso
de l a enf ermedad de None-Mi l roy o l i nf edema cong-
ni t o f ami l i ar de t endenci a aut osmi ca domi nant e.
Tarda: Cuando est a pat ol oga aparece despus de l os
35 aos.
Linfangioma
Real ment e no es un l i nf edema si no un t umor beni gno del t e-
j i do l i nf t i co que hace prol i f erar una zona y t ermi na engl oban-
do l os rganos veci nos, dando as l a si nt omat ol oga. Depen-
di endo de dnde se l ocal i za reci be di f erent es nombres: Hi gro-
1873
ma, si t i ene l ocal i zaci n cervi cal ; Li nf ocel e, de l ocal i zaci n i n-
gui nocrural ; Qui st e l i nf t i co, en t rax y abdomen.
Se pueden t rat ar medi ant e i nyecci ones de sust anci as escl e-
rosant es (pobres resul t ados) o exresi s qui rrgi ca. Rarament e
evol uci onan a l a resol uci n espont nea.
DIAGNOSTICO
Es f undament al ment e cl ni co, de vi su. El edema del l i nf ede-
ma es duro y no permi t e dej ar f vea, causa el t pi co engrosa-
mei nt o de l a pi el y vara muy poco con el drenaj e post ural . Se
real i zar di agnst i co di f erenci al con ot ras enf ermedades que
causan edemas, t al es como l a t rombof l ebi t i s prof unda y ot ras
causas de edema crni co (i nsuf i ci enci a cardaca, enf ermeda-
des renal es, et c.).
TRATAMIENTO
Trat ar l a enf ermedad de base que l a haya produci do.
M edi os f si cos: el evaci n de l os mi embros, compresi n con
medi a el st i ca, aparat os de compresi n neumt i ca como el de
Col l ens-Wi l enski , Van der M ool en y Esmarch.
Ciruga
Es una sol uci n parci al con pobres resul t ados. Las t cni cas
ms empl edas son:
Ext i rpaci n de segment os l i nf edemat osos. La ms co-
noci da es l a operaci n de Charl es, en l a que se ext i r-
pa t odo el segment o; el cel ul ar subcut neo y l a f asci a
subyacent e. Ot ras t cni cas son l a de Payr-Kondol eon,
Servel l e y Thompson.
Impl ant aci n pedi cul ada de epi pl n para que absorba
el exceso de l i nf a.
Anast omosi s l i nf t i co-venosas. Son t cni cas de mi -
croci ruga y no est n suf i ci ent ement e ext endi das co-
mo para val orar l os resul t ados.
1874
LINFEDEMA
El l i nf edema...
1. Puede produci rse por un exceso de producci n de l i nf a en un t e-
rri t ori o.
2. Puede darse en una si t uaci n de baj o gast o de Fol di .
3. Puede provocar el ef ant i asi s.
4. Sol o 3 es ci ert a.
5. 1, 2 y 3 son ci ert as.
El t rat ami ent o del l i nf edema se real i zar medi ant e...
1. Radi ot erapi a de l os paquet es gangl i onares af ect ados.
2. Di urt i cos hast a que desaparezca l a f vea.
3. Drenaj es post ural es y compresi n i ncl uso con si st emas neumt i -
cos si es preci so.
4. Di gi t al y ant i agregant es.
5. Ant i bi t i cos especf i cos ant i t reponemas.
Los l i nf angi omas....
1. Son t umores mal i gnos del t ej i do l i nf t i co.
2. Son t umores beni gnos del t ej i do l i nf t i co.
3. Son remansos de l i nf a produci dos por l os t umores mal i gnos.
4. Pueden reci bi r el nombre de hi gromas, segn su l ocal i zaci n.
5. 2 y 4 son ci ert as.
53
54
55
R E S P U E S T A S : 5 3 : 5 ; 5 4 : 3 . 5 5 : 5 .
Tumores vasculares Fstulas arteriovenosas
TUMORES Y FISTULAS
TUMORES Y FISTULAS
AR
AR
TERIO
TERIO
VENOSAS
VENOSAS
Captulo XV
Indice
TUMORES VASCULARES
Como t umor vascul ar se denomi na a t oda aquel l a f ormaci n
que present a un creci mi ent o anormal y desordenado de t ej i do
y el ement os vascul ares.
La mayora de l os t umores vascul ares se i mbri can en sndro-
mes ms compl ej os obj et o de est udi o por part e de ot ras espe-
ci al i dades, en l os que el creci mi emt o de t ej i do vascul ar es se-
cundari o al creci mi ent o de ot ros t ej i dos. Por t ant o, sern aqu
somerament e descri t os.
Muchos de l os t umores vascul ares son congni t os (el 70% de
l os beni gnos) o aparecen en l os pri meros aos del desarrol l o.
Clasificacin
Aunque l a cl asi f i caci n es art i f i ci al , se suel en di vi di r segn
muest ra l a t abl a I.
Telangiectasias
Grupo de l esi ones que af ect an a l a pi el y mucosas. Se cons-
t i t uyen por un grupo de capi l ares, art eri ol as y vnul as di l at a-
das que, real ment e, no suel en ser t umores, aunque al gunas
veces s l o sean. Se di f erenci an de l as prpuras en que desa-
parecen a l a vi t ro-presi n. Como se ha di cho, pueden ser ad-
qui ri das o heredi t ari as.
Adquiridas
Si mpl es di l at aci ones capi l ares que se dan en procesos como
l a radi odermi t i s, ci cat ri ces, et c. Cuando son en f orma radi al o
de araa, se denomi nan t el angi ect asi as en araa, en est rel l a o
spi ders. Tpi cos de l as embarazadas y de l as hepat opat as.
Hereditarias
Son si empre sndromes ms propi os de M edi ci na Int erna.
Rendu-Osler-Weber
Exi st e una al t eraci n en el desarrol l o de l as paredes de l os
vasos por el que l os capi l ares y vnul as t i enen un f i no endot e-
l i o di spuest o sobre conj unt i vo y est n di l at ados. Les f al t a el
component e muscul ar de l a pared. Es aut osmi co domi nant e y
se caract eri za por hemorragi as (epi st axi s, hemopt i si s) f ci l es
con f st ul as art eri ovenosas en pul mn.
1875
Ataxia-telangiectasia
Aut osmi ca recesi va. Exi st e at axi a cerebel osa con t el an-
gi ect asi as ocul ocut neas.
Poiquilodermias congnitas
Como l os sndromes de Bl oom, Rot hmund y Thompson.
Angioqueratoma corporis diffusum o enfermedad de
Fabry
Esf i ngol i posi s congni t a t ransmi t i da l i gada al sexo y con ca-
rct er recesi vo.
Tumores glmicos
Son pequeos t umores beni gnos f ormados en l as anast omo-
si s art eri ovenosas t ermi nal es y son ri cos en i nervaci n, ya que
son l os deri vados del rgano encargado de regul ar el f l uj o ar-
t eri ol ar (gl omus). Suel en darse en l os l echos ungueal es y son
muy dol orosos. Son ndul os azul ados, vi si bl es a t ravs de l a
ua y su ni co t rat ami ent o es l a ext i rpaci n.
Hemangiomas
Son aut nt i cas neof ormaci ones vascul ares. Hay qui en l os
consi dera hamart omas. M s f recuent es en l a muj er y an ms
en el embarazo.
Hemangiomas capilares
Vasos capi l ares que crecen y se desarrol l an en el t ej i do con-
j unt i vo, por l o que parece que l o i nvade, al no t ener cpsul a.
Se suel en dar en l a pi el de l a cara, aunque t ambi n pueden
1876
TUMORES Y FISTULAS ARTERIOVENOSAS
TABLA I
Clasificacin de tumores vasculares
Telangiectasias: Adquiridas.
Hereditarias: Rendu-Osler-Weber.
Ataxia-telangiectasia.
Poiquilodermias congnitas: Rothmund.
Thomson.
Bloom.
Fabry.
Tumores glmicos.
Hemangiomas: Capilar.
Cavernoso.
Racemoso.
Sndromes hemangiomatosos: Angiopatas displsicas congnitas (Klippel-Trenaunay).
Hemangiomatosis neurocutneas: Sturge-Weber.
Von Hippel-Lindau.
Angiomatosis osteoltica.
Linfangiomas: Capilar o simple.
Cavernoso.
Qustico (higroma).
Hemangiolinfangioma.
Tumores malignos: Hemangiopericitoma.
Hemangioendotelioma.
Hemangioendoteliosarcoma.
Linfangiosarcoma.
Sarcoma de Kaposi.
Otros tumores: Angioleiomiomas.
De la pared de los grandes vasos: Mixomas, leiomiosarcomas, etc.
darse en l as vsceras, y son manchas de col or del rosa al vi ol -
ceo. Al gunas veces sangran, pero son ant i est t i cos, mot i vo por
el que se i ndi ca l a exresi s. El hemangi oma capi l ar f resa, por
recordar a est a f rut a, abul t ado y de col or f resa, suel e i nvol u-
ci onar al crecer.
Hemangiomas cavernosos
Compuest os por aut nt i cos senos o l agos veno-capi l ares
que suel en crecer en l a pi el , cel ul ar subcut neo y mscul o, pe-
ro que se pueden dar en rganos como el hgado. Pueden ser
al t ament e def ormant es y son de di f ci l t rat ami ent o, pues, al
ser ext ensos, l a resecci n es compl ej a y a veces reci di van.
Cuando se asoci a una coagul opat a con t endenci a hemorrgi -
ca, se denomi na sndrome de Kasabach-M erri t t .
Hemangiomas racemosos
No se debe consi derar como neopl asi a, ya que se debe a
f st ul as art eri ovenosas en l a cabeza. Se conoce como angi oma
o aneuri sma ci rsoi deo.
Sndromes hemangiomatosos
Todos el l os present an hemangi omas, pero ms que t umores
son hemangi odi spl asi as.
Angiopatas displsicas congnitas
Sndromes raros que se asoci an a anomal as vascul ares a
di f erent es ni vel es.
El sndrome de Kl i ppel -Trenaunay se caract eri za por l a exi s-
t enci a de nevus angi omat oso, vari ces congni t as e hi pert rof i a
del esquel et o de l a ext remi dad af ect a. Pueden exi st i r f st ul as
art eri ovenosas. No se recomi enda el t rat ami ent o qui rrgi co de
exresi s.
Hemangiomatosis neurocutneas
Se asoci an si empre l esi ones neurol gi cas a hemangi omas
cut neos.
St uge-Weber: angi omat osi s f aci al y cerebral con at rof i a cor-
t i cal
Von Hi ppel -Li ndau: angi omat osi s cut nea, cerebel osa y ret i -
ni ana
Angiomatosis osteoltica
Conoci da t ambi n como angi oma venoso de Servel l e, he-
mangi omat osi s braqui al ost eol t i ca de M art orel l , hemangi oma-
t osi s ost eol t i ca de M al an, et c. Se da f undament al ment e en el
mi embro superi or y son una seri e de hemangi omas conf l uyen-
t es que provocan at rof i a muscul ar y def ormaci n sea.
Linfangiomas
Suel en ser congni t os y son f ormaci ones vascul ares l i nf t i -
cas de caract erst i cas si mi l ares a l os hemangi omas. Se ci t an
brevement e.
1877
R E S P U E S T A S : 5 6 : 5 ; 5 7 : 4 ; 5 8 : 2 ; 5 9 : 5 ; 6 0 : 5 .
Los t umores vascul ares...
1. Deri van ni cament e de l as cl ul as del endot el i o.
2. Se consi deran si empre beni gnos.
3. Son si empre congni t os.
4. Sol ament e se dan en l os l echos ungueal es.
5. Se suel en i mbri car en ot ras pat ol ogas ms compl ej as t pi cas de
l a M edi ci na Int erna.
Los t umores gl mi cos son t umores vascul ares...
1. M al i gnos y asoci ados al depsi t o de esf i ngol pi dos.
2. Beni gnos y asi nt omt i cos. Suel en ser hal l azgos casual es.
3. Provocan l i nf edema crni co por al t erar el drenaj e l i nf t i co.
4. Son muy dol orosos y su ni co t rat ami ent o es l a ext i rpaci n.
5. Responden bi en a l a qui mi ot erapi a.
El sndrome de Rendu-Osl er-Weber...
1. No es en s un t umor vascul ar si no que present a el creci mi ent o
anmal o del gl omus carot deo y suel e mal i gni zarse en muchos
casos.
2. Suel e present ar f st ul as art eri ovenosas pul monares.
3. Present a t umores venosos cut neos y, como el Kaposi , se asoci a
al VIH t i po II.
4. Est si empre en rel aci n al uso de anovul at ori os.
5. Son t odas f al sas.
Los hemagi omas son t umores...
1. M s f recuent es en l a muj er gest ant e.
2. Habi t ual ment e beni gnos.
3. Cuando son cavernosos y se asoci an a una coagul opat a se de-
nomi nan sndrome de Kasabach-M erri t t .
4. El hemangi oma capi l ar Fresa suel e i nvol uci onar y hast a desapa-
recer al crecer.
5. Son t odas ci ert as.
El hemangi ol ei omi oma...
1. Es un t umor t pi co del t ero.
2. Ese t umor no exi st e.
3. Es un t umor deri vado de l a capa muscul ar de l as art eri as.
4. Es beni gno y puede present arse como un ndul o dol oroso.
5. 3 y 4 son ci ert as.
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29
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
Linfangioma capilar o simple
Tumor beni gno de l ent o creci mi ent o y f ci l exresi s, si se
preci sase. Suel e darse en axi l as, cabeza y cuel l o. Compuest o
por un t erri t ori o capi l ar l i nf t i co y se mani f i est a como una di l a-
t aci n subcut nea con cont eni do cl aro o amari l l ent o.
Linfangioma cavernoso
Suel e darse en cuel l o y axi l a o, menos f recuent ement e, en
ret roperi t oneo. Suel en ser muy grandes y empuj an l os t ej i dos
veci nos. Est n compuest os por l agos l i nf t i cos t api zados por
endot el i o. Su compl i caci n f undament al es l a i nf ecci n y no
suel en ser qui rrgi cos, debi do a su t amao.
Linfangioma qustico o higroma
Suel en darse en el cuel l o y son espaci os qust i cos t api zados
de endot el i o l i nf t i co y con cont eni do serol i nf t i co. Su mayor
compl i caci n es l a i nf ecci n; pero st os, al ser de menor t ama-
o, aunque t endent es a crecer, son ms f ci l ment e resecabl es.
Hemangiolinfangioma
Deri vado de t ej i do embri onari o que es comn para l os dos
t ej i dos. Por t ant o, da l ugar a una mezcl a de l i nf angi oma y he-
mangi oma.
Tumores vasculares malignos
Son aut nt i cas neopl asi as y no f ormaci ones di sembri ogni -
cas.
Hemangiopericitoma
Compuest o de capi l ares con endot el i o normal y prol i f eraci n
cel ul ar por f uera de l a membrana basal que son peri ci t os. En
un 50% de l os casos met ast at i zan a pul mn e hgado.
Hemangioendotelioma
Compuest o por vasos cuyo endot el i o prol i f era y desest ruct u-
ra l a l uz y l a pared vascul ar. Son un paso i nt ermedi o ent re el
hemangi oma cavernoso y el hemangi oendot el i osarcoma. Ti ene
poca t endenci a i nvasi va y no si empre se consi dera mal i gno.
Hemangioendoteliosarcoma
Es si mi l ar al ant eri or, pero l as cel ul as endot el i al es son muy
i ndi f erenci adas y son anapl si cas. Es i nf i l t rant e y met ast at i za
por va sangunea y l i nf t i ca.
Linfangiosarcoma
Tumor rarsi mo que deri va del endot el i o de l os vasos l i nf t i
cos. Cuando aparece, suel e darse en asoci aci n al l i nf edema
crni co post mast ect oma (sndrome de St ew art -Treves) y co-
mi enza como una mcul a pardo-roj i za en l a ext remi dad af ect a.
Es de nef ast o pronst i co, ya que ni l a amput aci n de l a ext re-
mi dad suel e ser ef ect i va.
Sarcoma de Kaposi
Comi enza como hemorragi as subcut neas que se i nf i l t ran
por cl ul as l i nf t i cas que post eri orment e dan l ugar a una prol i -
f eraci n endot el i al con neof ormaci n de capi l ares desest ruct u-
rados que t ermi nan dando ndul os sarcomat osos con muchos
f i brobl ast os y t ej i do f i broso que suf re di f erenci aci n anapl si -
ca y met ast at i za. Se da con caract erst i cas mul t i cnt ri cas y ca-
da l esi n puede encont rarse en un est adi o di f erent e. Es de
l ent a evol uci n y responde a l a radi ot erapi a. En l a raza negra
es ms f recuent e.
Otros tumores
Son l os deri vados de l a propi a pared de l as grandes art eri as.
Son rarsi mos y suel en ser hal l azgos necrpsi cos. Uno de el l os
es el angi ol ei omi oma, que deri va del mscul o de l a art eri a y
que es el ni co que a veces se di agnost i ca por present arse en
l as art eri as de l os mi embros como un ndul o dol oroso de unos
4-5 cm. Es beni gno y se cura por exresi s.
FISTULAS ARTERIOVENOSAS
Se ent i ende por f st ul a art eri ovenosa l a comuni caci n del
f l uj o de una art eri a a una vena si n pasar por el t erri t ori o capi -
l ar. El l o conl l eva una seri e de cambi os t ant o a ni vel l ocal como
si st mi co, dependi endo del t amao y l ocal i zaci n de l a f st ul a,
as como de l a rapi dez de i nst auraci n de l a mi sma.
El f l uj o que l l ega por l a art eri a se va por l a zona de menor
resi st enci a, que en est e caso es l a f st ul a, por l o que l a vena
se di l at a y se hace t ort uosa (si es superf i ci al se ve vari cosa),
comport ndose como una i nsuf i ci enci a venosa. La art eri a pro-
xi mal a l a f st ul a se di l at a y se hace t ort uosa, para acomodar
un mayor f l uj o.
A ni vel l ocal , t odo l o reseado se t raduce en un aument o de
l a t emperat ura y del met abol i smo de l a zona. A ni vel si st mi -
co, si el vol umen cort oci rcui t ado es suf i ci ent ement e i mport an-
t e, se produce un aument o de l a f recuenci a cardaca como
compensaci n al i ncrement o del gast o cardaco que l a f st ul a
i mpl i ca. De hecho, l a compresi n de l a f st ul a se puede t radu-
ci r en una cada si gni f i cat i va de l a f recuenci a cardaca que se
conoce como si gno de Branham o Ni col adoni . La presi n art e-
ri al di ast l i ca t ambi n baj a (ya que se ha produci do una di smi -
nuci n de l as resi st enci as peri f ri cas), el vol umen ci rcul ant e
aument a, con el consi gui ent e aument o de l a presi n t el edi as-
t l i ca de ambos vent rcul os y el agrandami ent o de l as cavi da-
des cardacas. Si el f l uj o cort oci rcui t ado es muy i mport ant e o
si l a vel oci dad de i nst auraci n de l a f st ul a es grande, el pa-
ci ent e puede l l egar a ent rar en i nsuf i ci enci a cardaca congest i -
va e i ncl uso l l egar al edema agudo de pul mn y muert e.
Lo ci ert o es que l as f st ul as se comport an de manera desi -
gual segn sea su t amao y su di st anci a al corazn. As se so-
port an peor f st ul as de t amao no excesi vament e grande pero
en art eri as proxi mal es al corazn (aort o-cava o aort o-pul mona-
1878
TUMORES Y FISTULAS ARTERIOVENOSAS
res) que f st ul as de t amaos superi ores en art eri as menores y
ms l ej anas al corazn como l as de l as ext remi dades (f emoro-
f emoral es o radi o-cef l i cas).
La cl ni ca depender de su t amao, l ocal i zaci n y si son
congni t as o no. Si n embargo, en general se mani f i est an como
ci rcul aci n col at eral venosa muy vi si bl e en una ext remi dad,
que puede ser ms l arga y grande que l a ot ra, con sopl o audi -
bl e a ni vel de l a f st ul a y f rmi t o (t hri l l ) pal pabl e en muchos ca-
sos. Si l a evol uci n ha si do l arga y el t amao es i mport ant e,
pueden l l egar a aparecer l ceras necrt i cas di st al es debi das
t ant o a una mal a perf usi n di st al como al sndrome de i nsuf i -
ci enci a venosa crni ca que ori gi nan.
Segn su ori gen, apart e de l as f st ul as t eraput i cas, se han
cl asi f i cado en congni t as y adqui ri das.
Congnitas
Se deben a l a f al t a de di f erenci aci n del rbol vascul ar, que
se desarrol l a de un pl exo capi l ar embri onari o comn. Est o nos
da l a i dea de que habi t ual ment e son ml t i pl es y de di f ci l t ra-
t ami ent o. Af ect an, en t eora, a cual qui er rgano y t erri t ori o,
pero l os t erri t ori os que habi t ual ment e se af ect an ms son l as
ext remi dades, pul mones y cabeza y cuel l o, segui das a muy l ar-
ga di st anci a por l as renal es y espl ni cas.
Las f st ul as congni t as de l a cabeza se dan con ms f re-
cuenci a en el t erri t ori o de l a cerebral medi a (con l os snt omas
l gi cos de epi l epsi a y hemorragi as cerebral es) y en el de l a ca-
rt i da ext erna. Cuando hay f st ul as que af ect an a l a t emporal ,
l as col at eral es que se desarrol l an son vi si bl es como masas
pul st i l es del cuero cabel l udo que se suel en denomi nar angi o-
mas ci rsoi deos.
Las de l os mi embros se suel en acompaar de mal f ormaci o-
nes de ot ros rganos, como l os propi os huesos y l os si st emas
venoso y art eri al . Los sndromes de Parker-Weber y el Kl i ppel -
Trenaunay son represent at i vos de al t eraci ones f i st ul osas y di -
f erent es mal f ormaci ones venosas y de ot ros rganos. Son de
muy di f ci l t rat ami ent o
El pul mn es el rgano i nt erno que con ms f recuenci a se
af ect a por f st ul as art eri ovenosas congni t as. De hecho, el l -
bul o i nf eri or derecho es el predi l ect o y suel e present ar una
i magen radi ogrf i ca como un ndul o uni do al hi l i o por un ped-
cul o. Adems, se suel e escuchar un sopl o en maqui nari a sobre
el f oco pul monar y se acompaa de si gnos como dedos en pal i -
l l o de t ambor y ci anosi s. El t rat ami ent o es l a segment ect oma
o l obect oma.
De l as f st ul as en ot ros rganos, l a espl ni ca es l a ms ha-
bi t ual , dent ro de su rareza. Se mani f i est a como un sndrome de
hi pert ensi n port al con vari ces esof gi cas. Las renal es son an
mucho ms raras y su present aci n cl ni ca es como hi pert en-
si n vascul orrenal y hemat uri a.
Adquiridas
Son aquel l as debi das a f act ores que no est n present es en
el naci mi ent o. Dent ro de el l as se cl asi f i can en t raumt i cas, ya-
t rogni cas y espont neas.
1879
29
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
R E S P U E S T A S : 6 1 : 1 ; 6 2 : 3 ; 6 3 : 3 ; 6 4 : 3 ; 6 5 : 4 .
El sarcoma de Kaposi es...
1. Un t umor vascul o-cut neo ms f recuent e en l a raza negra.
2. Un t umor con l esi ones ml t i pl es si empre en el mi smo est adi o.
3. Un t umor que si empre aparece l i gado al VIH t i po I.
4. 1 y 2 son ci ert as.
5. Son t odas f al sas.
Los angi omas Ci rsoi deos...
1. Son t pi cos de l a enf ermedad de Kl i ppel -Trenaunay.
2. Son t umores mal i gnos deri vados de l a muscul ar del vaso.
3. Se dan t pi cament e en el cuero cabel l udo.
4. Son masas pul st i l es que hacen crecer ms al brazo al que af ect an.
5. Af ect an al pl exo Ci rsoi deo peri vesi cal .
Un paci ent e di agnost i cado de aneuri sma grande de aort a abdomi nal y en espe-
ra de ci ruga comi enza a desarrol l ar i nsuf i ci enci a cardaca severa al mi s-
mo t i empo que desarrol l a edemas i mport ant es de mi embros i nf eri ores y
un sopl o cont i nuo en mesogast ri o.
1. Lo ms probabl e es que est desarrol l ando una f st ul a aort o-ent ri ca.
2. Habr que descart ar l a apari ci n de embol i smo pul monar repet i t i vo.
3. Puede haber hecho una f st ul a aort o-cava.
4. Debe ser i nt erveni do de urgenci a porque el aneuri sma se est rom-
pi endo en el ret roperi t oneo.
5. Debe ser t rat ado enrgi cament e con di urt i cos.
Un paci ent e j oven, supervi vi ent e de un acci dent e de ci rcul aci n en el que el
ci nt urn de seguri dad ha compri mi do el t ri ngul o de Scarpa derecho si n
l l egar a f ract urar ni ngn hueso pero present ando un i mport ant e hemat o-
ma a ese ni vel , comi enza a desarrol l ar edema agudo de pul mn mi ent ras
l a pi erna derecha se edemat i za ms y ms. Lo pri mero a real i zar ser...
1. Sol i ci t ar un cat et eri smo cardi aco que descart e pat ol oga val vul ar
previ a.
2. Ini ci ar t rat ami ent o con vasodi l at adores y di gi t l i cos para cont rol ar el
edema agudo pul monar.
3. Pal par cui dadosament e el t ri ngul o de Scarpa derecho pues proba-
bl ement e se pal pe un f rmi t o o t hri l l y se auscul t e un sopl o cont i nuo.
4. Sol i ci t ar una T.A.C. t orci ca pues se t rat a de un aneuri sma t raumt i -
co de aort a.
5. Inf undi r rpi dament e concent rados de hemat es pues el hemat oma
est provocando anemi a i mport ant e que causa el edema pul monar
por t aqui cardi a compensadora.
Un paci ent e j oven present a dedos en pal i l l o de t ambor y ci anosi s que l recuer-
da desde si empre. A l a auscul t aci n t orci ca se apreci a un sopl o cont i nuo
en l a base del hemi t rax derecho y en l a Rx. de t rax aparece una i magen
nodul ar cl arament e uni da al hi l i o por un pedcul o.
1. Habr que real i zar una punci n bi opsi a de l o que debe ser un carci -
noma epi dermoi de de pul mn.
2. Se t rat a de un Rendu-Osl er-Weber y mej or se l o pasamos a l os i nt er-
ni st as.
3. Deberemos det ermi nar el nmero de eosi nf i l os en sangre pues pue-
de ser una hi dat i dosi s pul monar.
4. Sol ament e se podr t rat ar medi ant e l a segment ect oma o l obect o-
ma de ese pul mn af ect ado de l a f st ul a.
5. Probabl ement e se t rat a de una t ubercul osi s en asoci aci n de una co-
art aci n art i ca.
61
62
63
64
65
Las t raumt i cas son l a compl i caci n de un t raumat i smo, habi -
t ual ment e abi ert o y perf orant e (heri da i nci sa o de bal a), aunque
t ambi n se dan en t raumat i smos cerrados. Suel en ser ni cas,
aunque en l as heri das por perdi gones pueden ser ml t i pl es, y da-
do que su vel oci dad de i nst auraci n es muy rpi da, mal t ol era-
das. Ti enden a provocar i squemi a di st al e i nsuf i ci enci a cardaca
Las yat rogni cas suel en suceder a i nt ervenci ones de herni a
di scal (a ni vel i l aco) o a nef rect omas en l as que se engl oba el
pedcul o renal en una mi sma sut ura. Tambi n se han descri t o
t ras t i roi dect omas y por bi opsi as renal es percut neas. Igual -
ment e son de i nst auraci n brusca y mal t ol eradas.
Las espont neas se suel en deber a rot uras de aneuri smas ar-
t eri al es en l as venas homl ogas t ras erosi n de su pared. Se han
descri t o a ni vel aort o-cava, en erosi n de aneuri smas de aort a
abdomi nal , en l os aneuri smas popl t eos y en l os espl ni cos.
El di agnst i co de l os dos t i pos de aneuri smas, congni t os y
adqui ri dos, vi ene sugeri do por l a hi st ori a, l a expl oraci n y con-
f i rmado medi ant e art eri ograf a, sobre t odo en el caso de l os
congni t os, ya que es necesari o conocer bi en cul es son l as
t ri but ari as af erent es y ef erent es con vi st as a una correcci n
qui rrgi ca. El doppl er y, l t i mament e, l a resonanci a magnt i ca
nucl ear son armas di agnst i cas a t ener en cuent a.
Las i ndi caci ones para el t rat ami ent o sern l as deri vadas de
l as compl i caci ones a ni vel si st mi co (i nsuf i ci enci a cardaca,
edema agudo de pul mn), l a i squemi a severa de l as ext remi da-
des o l a apari ci n de l ceras que no curan, el dol or o l a def or-
mi dad severa.
El t rat ami ent o no si empre es f ci l . En l os adqui ri dos, que
suel en ser ni cos, de i nst auraci n brusca y con pocas al t era-
ci ones crni cas, no es excesi vament e compl ej o, except o que l a
pat ol oga causant e l o sea. El probl ema est en l os congni t os,
que suel en ser ml t i pl es, muy def ormant es y con af ect aci n de
di f erent es si st emas. Si se ha demost rado en el est udi o perope-
rat ori o, que ha de ser det al l ado, que es de f ci l correcci n, se
puede i nt ent ar su abordaj e qui rrgi co. La l i gadura de l a art eri a
af erent e si n ms suel e conl l evar l a gangrena de l a ext remi dad,
ya que l a ci rcul aci n col at eral se i r por l a f st ul a, que es l a zo-
na de menor resi st enci a, si n nut ri r l a zona di st al . En caso de
ser f act i bl e, se deber hacer una cudrupl e l i gadura, en l a que
se l i ga l a art eri a proxi mal y di st al as como l a vena proxi mal y
di st al . La ci rcul aci n col at eral es l a encargada de supl i r l a nu-
t ri ci n al mi embro. De t odos modos, est o no suel e ser f act i bl e,
dada l a mul t i pl i ci dad de anast omosi s. Por el l o se suel e pref eri r
l a embol i zaci n endovascul ar con esponj as de f i bri na, hel i coi -
des met l i cos o bol i t as de mat eri al pl st i co de di f erent es zo-
nas del t erri t ori o f i st ul oso hast a consegui r di smi nui r l a cant i -
dad de vol umen cort oci rcui t ado, con l o que se cont rol an l os
snt omas.
1880
TUMORES Y FISTULAS ARTERIOVENOSAS
1881
Introduccion
Complicaciones
Indicaciones
ANGIOPLASTIA
ANGIOPLASTIA
TRANSLUMIN
TRANSLUMIN
AL
AL
PERCUT
PERCUT
ANEA
ANEA
Captulo XVI
Indice
INTRODUCCION
La i dea de l a angi opl ast i a t ransl umi nal percut nea consi st e
en aument ar el rea de l a zona de l a art eri a obst rui da por una
pl aca de at eroma medi ant e el i nf l ado de un bal n col ocado en
el i nt eri or de l a art eri a. Lo que se i nt ent a es ext rui r l a pl aca de
at eroma para aument ar l a l uz del vaso. Real ment e, l o que se
hace es romper l a medi a de l a art eri a, ya que al compri mi r l a
pl aca, se despegan l os bordes de ancl aj e de l a mi sma a l a ca-
pa medi a de l a art eri a. Habi t ual ment e se crea una j oroba en el
perf i l del vaso en l a que se encuent ran l os rest os de l a pl aca
de at eroma, l os rest os de l a medi a, rot a, y se suj et an por l a ad-
vent i ci a. El endot el i o t api za en poco t i empo l a nueva l uz as
consegui da.
En t eora cual qui er l esi n es suscept i bl e de di l at aci n. Si n
embargo, se ha vi st o que l os mej ores resul t ados se obt i enen
en l esi ones cort as, concnt ri cas y l ocal i zadas. No se suel en di -
l at ar l esi ones que se encuent ren j unt o a l a sal i da de una col a-
t eral i mport ant e, ya que en el proceso de ext rusi n, l a pl aca
puede ocl ui r l a sal i da del ot ro vaso. Tampoco se suel en di l at ar
vasos con l esi ones ml t i pl es, ya que l a probabi l i dad de que l as
l esi ones reaparezcan se mul t i pl i ca por el nmero de l esi ones
di l at adas.
Si bi en es ci ert o que, al no el i mi nar l a l esi n, st as t i enden
a reproduci rse, con l o que l a permeabi l i dad consegui da a l ar-
go pl azo es bast ant e menor que con l os procedi mi ent os qui rr-
gi cos, el uso de l a angi opl ast i a se est ext endi endo, ya que l a
agresi n hst i ca es mni ma, el procedi mi ent o se real i za baj o
anest esi a l ocal y el t i empo de hospi t al i zaci n es mni mo.
Si n embargo, est e proceso, que en pri nci pi o parece si mpl e y
exent o de compl i caci ones (en el peor de l os casos l a l esi n de-
bera quedarse como est ), no es t an si mpl e y s puede presen-
t ar compl i caci ones.
COMPLICACIONES
Complicaciones del lugar de puncin arterial
Hemat omas i mport ant es, t rombosi s art eri al , f ormaci n de
f al sos aneuri smas, f st ul as art eri ovenosas e i nf ecci ones del l u-
gar de punci n.
1882
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA
Complicaciones del lugar de la angioplastia
Perf oraci n de l a art eri a, di secci n de l a nt i ma con l a consi -
gui ent e t rombosi s art eri al , ocl usi n de vasos adyacent es y es-
pasmo de l a art eri a.
Complicaciones distales al lugar de la angioplastia
Embol i as y el espasmo art eri al .
Complicaciones a nivel sistmico
Dependen de l a posi ci n anat mi ca de l a l esi n di l at ada. La
hemorragi a del l ugar de punci n o de l a rot ura de l a art eri a
(mucho peor si se da en una zona en l a que no se pueda con-
t rol ar con compresi n, como el ret roperi t oneo) causar anemi a
que i r desde grados l eves al shock hemorrgi co. El f al l o de l a
di l at aci n con ocl usi n del vaso causar compl i caci ones segn
qu vaso sea, que i rn desde l a t ol eranci a absol ut a, en vasos
de ext remi dades con col at eral es, hast a el i nf art o de mi ocardi o
(coronari as) o l a i nsuf i ci enci a renal (renal es) o i nf art o cerebral
(t roncos supraart i cos o cart i das).
INDICACIONES
Adems de l a angi opl ast i a coronari a, que se puede consi de-
rar como t ema apart e, l os sect ores en l os que se recomi enda
l a angi opl ast i a t ransl umi nal percut nea son:
Sector ilaco
Es en el que ms experi enci a se t i ene. Se han obt eni do me-
j ores resul t ados en permeabi l i dad a l argo pl azo en l a i l aca pri -
mi t i va que en l a ext erna. A 5 aos se t i enen unas t asas de per-
meabi l i dad que varan del 50 al 75%, segn que l os paci ent es
sean o no di abt i cos y hayan o no dej ado de f umar.
Sector femoropoplteo
Se consi guen mej ores t asas de repermeabi l i zaci n i nmedi a-
t a, pero a l os t res aos est n permeabl es sol ament e el 75-
80% de l as art eri as, cayendo bast ant e a l os 5 aos.
Sector infrapoplteo
La t asa de permeabi l i dad a l argo pl azo es mal a, debi do a
que l a af ect aci n de t erri t ori os di st al es dej a muy poco l echo
di st al , que t i ende a cerrarse. Adems, son vasos muy react i vos
con t endenci a al espasmo.
Arteria renal
La hi pert ensi n vascul orrenal es una de l as i ndi caci ones de
angi opl ast i a t ransl umi nal percut nea, obt eni ndose buenos re-
sul t ados y duraderos en l as di spl asi as f i bromuscul ares. Son
peores en l as l esi ones art eri oscl ert i cas y muy mal os si l as l e-
si ones son ost i al es en su sal i da de l a aort a.
Arteria renal en el rin trasplantado
El 7-10% de l os t raspl ant es renal es hacen hi pert ensi n vas-
cul orrenal por l esi ones en l a art eri a del ri n t raspl ant ado o en
l a anast omosi s del vaso. Es el procedi mi ent o i ni ci al de el ec-
ci n para t rat ar est a compl i caci n y se consi gue xi t o en el
90% de l os casos y es duradero en un 75-80% de l os xi t os. Es
mucho mej or t ol erado por el paci ent e i nmunodepri mi do que l a
ci ruga.
Coartacin de aorta
Es un nuevo campo en el que se est experi ment ando. Se
consi guen acept abl es resul t ados i nmedi at os con apari ci n de
aneuri smas t ardos y recoart aci ones.
Sector supraartico
En casos muy sel ecci onados, dada l a posi bl e compl i caci n
de embol i smo cerebral . Se ha real i zado con xi t o en obst ruc-
ci ones di spl si cas t ant o de cart i da como de subcl avi a y vert e-
bral , pero no se recomi enda en l as l esi ones art eri oscl erosas.
Introduccin
Bombas de circulacin extracorprea
Oxigenadores
Asistencia circulatoria
FISIOP
FISIOP
A
A
T
T
OLOGIA DE LA
OLOGIA DE LA
CIRCULA
CIRCULA
CION
CION
EXTRA
EXTRA
CORPOREA.
CORPOREA.
ASISTENCIA
ASISTENCIA
VENTRICULAR
VENTRICULAR
Captulo XVII
Indice
INTRODUCCION
La ni ca manera de i nt erveni r en el i nt eri or de l as cavi dades
cardacas o en el epi cardi o (art eri as coronari as) es mant ener el
corazn qui et o y exange. Es deci r, se ha de sust i t ui r su f un-
ci n de bomba para poder pararl o y abri rl o.
Gi bbon consi gui , en 1953, sust i t ui r l a f unci n de bomba y
de oxi genaci n de l os pul mones con l a pri mera bomba de ci r-
cul aci n ext racorprea.
Los mecani smos necesari os para hacer est as f unci ones y
consegui r l a ci rcul aci n ext racorprea son, f undament al ment e,
una bomba que i mpul se l a sangre y un oxi genador, que l a oxi -
gene y el i mi ne el CO
2
.
BOMBAS DE CIRCULACION
EXTRACORPOREA
Act ual ment e l as bombas de ci rcul aci n ext racorprea se di -
vi den en dos t i pos:
De rodi l l os: en est e t i po, l a sangre se ve compri mi da
(l os hemat es aguant an rel at i vament e bi en l a presi n
posi t i va pero muy mal l a negat i va) en el i nt eri or de un
1883
t ubo el st i co por un rodi l l o gi rat ori o que l a va i mpul -
sando.
Cent rf ugas: en est e t i po, l a sangre ent ra en una c-
mara que gi ra a mucha vel oci dad. Por vi scosi dad, l a
pri mera capa de sangre se adhi ere a l a cmara (en
f orma de campana) y se ve arrast rada por el l a, con l o
que se ve somet i da a una f uerza cent rf uga que l a
f uerza a sal i r por un conduct o que es el que se usa pa-
ra rei nf undi rl a al paci ent e.
OXIGENADORES
Son si st emas a l os que af l uye l a sangre que se ext rae de l a
aurcul a derecha del paci ent e (o de ambas cavas) medi ant e ca-
da gravi t aci onal o si f onaj e para evi t ar l a succi n (dai na pre-
si n negat i va). Una vez en el reservori o del que const an se ha-
ce pasar por el mecani smo oxi genador, de l os que exi st en dos
grandes t i pos:
De burbuj a: La sangre ent ra en cont act o con un gas,
habi t ual ment e compuest o de oxgeno puro u oxgeno
y ai re mezcl ados, y f orma pequeas burbuj as. As, l a
sangre capt a el O
2
y cede el CO
2
. Tras haber oxi gena-
do l a sangre, se desburbuj a medi ant e una seri e de f i l -
t ros de si l i cona y pasa a ot ro reservori o, desde el que
l a bomba de ci rcul aci n ext racorprea l a rei nf undi r a
l a aort a (u ot ra art eri a) del paci ent e. Present an el i n-
conveni ent e de que en l a superf i ci e de cont act o san-
gre-gas se produce una seri a al t eraci n y desnat ural i -
zaci n de l as prot enas sanguneas.
De membrana: En est e t i po, l a sangre no l l ega a est ar
nunca en cont act o di rect o con el gas. Se hace ci rcul ar
por una seri e de conduct os (pueden ser capi l ares o
membranas pl egadas) di st ri bui da en capas muy f i nas.
Las paredes de est os conduct os son porosas con un
t amao det ermi nado de poro (art i f i ci al ment e conse-
gui do) por el que se puede real i zar el i nt ercambi o ga-
seoso, ya que del ot ro l ado del conduct o ci rcul a gas
(si mi l ar al de l os oxi genadores de burbuj a). Se el i mi -
nan as, al menos parci al ment e, l os probl emas del
cont act o sangre-gas, pero se i nt roducen l os deri vados
de un cont act o de l a sangre con una ampl i a superf i ci e
ext raa (l a superf i ci e es si empre superi or a 1 m
2
), co-
mo el secuest ro pl aquet ari o por adhesi n a l a superf i -
ci e.
Como se ve, l a ci rcul aci n ext racorprea no es i nocua. Los
pri nci pal es probl emas que causa son:
Act i vaci n de l os si st emas compl ement o, coagul aci n
y kal i krena.
Act i vaci n de una respuest a i nf l amat ori a i nespecf i ca.
Consumo de f act ores, pl aquet as y desnat ural i zaci n
de l as prot enas.
Li mi t aci n t cni ca de l os f l uj os de sangre por l a capa-
ci dad mxi ma de i nt ercambi o de gases en el oxi gena-
dor, l i mi t ando un f l uj o mxi mo de sangre oxi genada
que se puede dar, segn l a capaci dad mxi ma de i n-
t ercambi o, y uno mni mo de sangre que se puede oxi -
genar si n causar una al t eraci n t ot al de l os mecani s-
mos de homeost asi a de pH y gases. Es deci r, ni l os i n-
di vi duos excesi vament e grandes ni l os ni os excesi va-
ment e pequeos podrn ser oxi genados y perf undi -
dos.
Para pal i ar est as l i mi t aci ones, se usan superf i ci es de con-
t act o absol ut ament e bi ocompat i bl es que no provocan ni act i -
vaci n i nf l amat ori a de l os si st emas sanguneos ni dest rucci n
prot ei ca, superf i ci es recubi ert as de una mol cul a que l i ga a l a
hepari na y recubre t odo el si st ema con una superf i ci e hepari ni -
zada. El l o hace que l a act i vaci n de l os si st emas de coagul a-
ci n y compl ement o sea mni ma.
Por ot ro l ado, l a l i mi t aci n mxi ma del f l uj o por el i nt ercam-
bi o de gases se obvi a medi ant e l a t cni ca de enf ri ar al paci en-
t e. El met abol i smo di smi nuye proporci onal ment e a l a t empe-
rat ura corporal , de t al modo que el consumo de oxgeno di smi -
nuye al 50% con un descenso de t emperat ura de unos 10C.
Por eso, t odos l os si st emas de oxi genaci n l l evan, adems, un
mecani smo i nt ercambi ador de cal or que enf ra y cal i ent a al pa-
ci ent e.
La hi pot ermi a aument a l a vi scosi dad de l a sangre y ci erra
l os t erri t ori os capi l ares. Por el l o, si l a sangre mant uvi ese su
hemat cri t o normal est ando a 10C menos de l o normal , ha-
bra t erri t ori os que no se perf undi ran y habra aci dosi s. Para
evi t arl o se hemodi l uye al enf ermo medi ant e un cebado del ci r-
cui t o de ci rcul aci n ext racorprea con sol uci ones cri st al oi des
que obl i gan a descender al hemat cri t o hast a val ores com-
prendi dos ent re 25 y 30%, o i ncl uso menores.
De l o expuest o se deduce que l a ci rcul aci n ext racorprea
no debe mant enerse por perodos muy l argos de t i empo. Habi -
t ual ment e sl o se usa mi ent ras se real i zan l as reparaci ones
cardacas necesari as. Si n embargo, en det ermi nadas si t uaci o-
nes deberemos supl i r l a f unci n cardaca y/ o l a pul monar. Es l o
que se denomi na asi st enci a ci rcul at ori a.
ASISTENCIA CIRCULATORIA
Se ent i ende por asi st enci a ci rcul at ori a el act o de supl i r l a
f unci n del corazn, de l os pul mones o de ambos medi ant e un
mecani smo art i f i ci al .
Cuando sol ament e se supl e l as f unci ones de bomba de un
l ado del corazn se denomi na asi st enci a ci rcul at ori a (i zqui erda
o derecha, segn el l ado que se supl a). Habi t ual ment e se supl e
l a f unci n vent ri cul ar i zqui erda, para l o cual se ext rae l a san-
gre ya oxi genada de l a aurcul a i zqui erda y se rei nf unde en l a
aort a. Al el i mi nar l a necesi dad del oxi genador y si se usa una
bomba cent rf uga, menos l esi va para l os el ement os f ormes, se
puede mant ener por vari os das con necesi dades mni mas de
hepari ni zaci n. En ese perodo se da t i empo al corazn para
que se recupere y reanude l a f unci n de bomba si n f racasar.
1884
FISIOPATOLOGIA DE LA CIRCULACION EXTRACORPOREA. ASISTENCIA VENTRICULAR
Supl i r l a f unci n del vent rcul o derecho sol ament e (se ext rae
l a sangre de l a aurcul a derecha y se rei nf unde en l a art eri a
pul monar) es muy raro.
Indicaciones
Las i ndi caci ones t pi cas para l a asi st enci a vent ri cul ar son:
Fracaso vent ri cul ar a l a sal i da de ci rcul aci n ext racor-
prea. Caso t pi co, el i nf art o i nt raoperat ori o. Se suel e
apl i car asi st enci a uni vent ri cul ar i zqui erda por un pero-
do no superi or a l as 48-72 horas. Si se sospecha que
el i nf art o es muy severo y no recuperabl e, se puede
ut i l i zar una asi st enci a bi vent ri cul ar (i zqui erda y dere-
cha) para mant ener vi vo al paci ent e en t ant o se en-
cuent ra un donant e para el t raspl ant e (puent e al t ras-
pl ant e).
Fracaso vent ri cul ar en el curso de un i nf art o agudo de
mi ocardi o. Si l as t cni cas habi t ual es no consi guen
mant ener con vi da al paci ent e, se puede i nt ent ar una
asi st enci a ci rcul at ori a con oxi genaci n i ncl ui da me-
di ant e l a i nserci n de cnul as percut neas que reco-
j an l a sangre desde l a aurcul a derecha, por punci n
f emoral venosa, y l a rei nf unden ya oxi genada en l a
aort a abdomi nal , por punci n de l a art eri a f emoral . Es
di f ci l de mant ener por mucho t i empo, ya que hay que
i r cambi ando el oxi genador, cont rol ando l a coagul a-
ci n y mant eni endo l a sangre cal i ent e, pues pi erde
cal or al ci rcul ar. Si n embargo, se han comuni cado ca-
sos de ms de 7 das.
Fracaso de l a f unci n pul monar. En det ermi nados ca-
sos, como l a bronconeumona severa, el i nt ercambi o
gaseoso no se real i za en l os pul mones. En muy raras
ocasi ones, y con resul t ados bast ant e mal os (mort al i -
dad cercana al 40-50%), se ha empl eado l a oxi gena-
ci n ext racorprea para mant ener con vi da al paci ent e
mi ent ras se da t i empo a que se recupere su f unci n
pul monar. Se suel e denomi nar como ECM O (Ext raCor-
poreal M embrane Oxi genat i on). Se busca consegui r
que l a sangre que va a pasar por l os pul mones l l eve
un al t o cont eni do de oxgeno, l o que t al vez pueda
ayudar a resol ver el proceso pat ol gi co pul monar.
1885
66
Nos es remi t i do a nuest ra consul t a un paci ent e t raspl ant ado de ri n que pre-
sent a hi pert ensi n severa por est enosi s de l a anast omosi s vascul ar del
i nj ert o. Nuest ra act i t ud ser...
1. Remi t i rl o a Nef rol oga para que se t rat e con bet abl oqueant es y l o si -
gan el l os.
2. Preparar al paci ent e para una ci ruga correct ora de l a est enosi s me-
di ant e pl ast i a con parche de vena.
3. Real i zar una angi opl ast i a de l a anast omosi s ya que suel e ser correc-
t ora en un 90% de l os casos.
4. La hi pert ensi n en l os nef rpat as es l a norma y no daremos ms i m-
port anci a.
5. Son t odas f al sas.
Sobre l a ci rcul aci n ext racorprea, una de l as aseveraci ones es FALSA. Se-
l el a.
1. No es i nocua al act i var l os si st emas del compl ement o y l a kal i crena.
2. Se real i za con vari os t i pos de i mpul sores, de l os que l os ms habi -
t ual es son l as bombas de rodi l l o, l as cent rf ugas y l as campani f or-
mes.
3. Provoca l a desnat ural i zaci n de l as prot enas en l os oxi genadores.
4. Suel e real i zarse con l a ayuda de l a hi pot ermi a para poder di smi nui r
el f l uj o.
5. Suel e real i zarse con hemodi l uci n para baj ar el hemat cri t o y poder
enf ri ar al paci ent e.
La asi st enci a ci rcul at ori a...
1. Se real i za medi ant e un bal n que se hi ncha y se deshi ncha si ncrni -
cament e con el l at i do cardi aco en l a cava.
2. Puede ser i zqui erda, y en ese caso se ut i l i zar oxi genador de mem-
brana, o derecha, y en st e se usar el de burbuj a.
3. Puede ut i l i zarse en t ant o se l ocal i za un donant e para real i zar un
t raspl ant e cardaco.
4. Se usa en l os casos de i nsuf i ci enci a respi rat ori a medi ant e bomba
cent rf uga que act a como ECM O uni da a un rodi l l o.
5. Es una manera de denomi nar al masaj e cardaco abi ert o.
La Ext racorporeal M embrane Oxi genat i on, conoci da como ECM O, es...
1. Una t cni ca para mant ener con vi da a paci ent es en f ase de i nsuf i -
ci enci a respi rat ori a t ermi nal .
2. Consi st e en oxi genar l a sangre del paci ent e en un ci rcui t o ext racor-
preo medi ant e oxi genadores de membrana.
3. Est ara i ndi cada en agresi ones por cl oro que provocasen l esi n pul -
monar severa bi l at eral y di f usa, ya que puede ser t ransi t ori a si el pa-
ci ent e sobrevi ve.
4. Son t odas f al sas.
5. 1, 2 y 3 son ci ert as.
Los oxi genadores de membrana...
1. Ti enen el i nconveni ent e de que aument an l a vi scosi dad de l a sangre.
2. Crean una f i na pel cul a de sangre que cont act a con el gas y real i za
el i nt ercambi o gaseoso.
3. Sl o pueden ser usados con bomba de rodi l l o.
4. Secuest ran pl aquet as que se adhi eren a l a membrana.
5. Necesi t an f i l t ros desburbuj adores para evi t ar l a desnat ural i zaci n
prot ei ca.
67
68
69
70
R E S P U E S T A S : 6 6 : 3 ; 6 7 : 2 ; 6 8 : 3 ; 6 9 : 5 ; 7 0 : 4 .
29
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
1886
Introduccin
Estenosis mitral
Insuficiencia mitral
Doble lesin mitral
CIR
CIR
UGIA DE LA V
UGIA DE LA V
AL
AL
VULA
VULA
MITRAL
MITRAL
Captulo XVIII
Indice
INTRODUCCION
Al ser l a mi t ral l a vl vul a ms f recuent ement e af ect ada en
l os procesos reumt i cos que af ect an al corazn, su ci ruga f ue
una de l as ms t empranas (1923, comi surot oma cerrada con
cuchi l l et e).
La pat ol oga que af ect a a l a mi t ral y es subsi di ari a de i nt er-
venci n se puede resumi r en est enosi s, i nsuf i ci enci a y dobl e
l esi n.
ESTENOSIS MITRAL
Es el resul t ado de l a af ect aci n reumt i ca t ant o a l as val vas
como a l as cuerdas y al aparat o subval vul ar. El proceso es l ar-
go en el t i empo y en est e l apso l a mi t ral pasa de ser una vl vu-
l a con hoj as f l exi bl es y un rea a su t ravs de casi 4 cm.
2
a ser
una est ruct ura rgi da, con un rea i nf eri or a 1 cm.
2
y con cal ci o
que i nf i l t ra el ani l l o mi t ral . Por t ant o, escoger el moment o
oport uno para l a i nt ervenci n es el mayor ret o en est a pat ol o-
ga.
Las i ndi caci ones para i nt ervenci n van a ser di ct adas, f un-
dament al ment e, por l a si nt omat ol oga del enf ermo, aunque s-
t a se consi derar de manera di f erent e segn se prevea una re-
paraci n, una val vul opl ast i a con bal n o una sust i t uci n val vu-
l ar.
Valvuloplastia mitral con baln
Est e proceso consi st e en hacer pasar un bal n a t ravs de l a
vl vul a mi t ral est ent i ca en posi ci n de deshi nchado e i nf l arl o
hast a el t amao mxi mo, con l o que se rompen l as comi suras
sol dadas y se real i za una comi surot oma con t cni ca cerrada,
ya que el bal n se i nt roduce medi ant e punci n f emoral venosa
con t cni ca de Sel di nger y se hace l l egar a l a aurcul a i zqui er-
da a t ravs de punci n del sept o. Es, pues, una t cni ca t ot al -
ment e ci ega.
Indicaciones
Paci ent es con si nt omat ol oga suf i ci ent e (habi t ual ment e en
grado f unci onal mayor de II de l a NYHA); paci ent es con presi o-
nes pul monares el evadas aunque con menos snt omas.
Contraindicaciones
Vl vul a mi t ral con cal ci o excesi vo y que el aparat o subval vu-
l ar (cuerdas t endi nosas y mscul os papi l ares) est excesi va-
ment e engrosado o adheri do a l as val vas. Normal ment e est o
se val ora medi ant e ecograf a y se expresa medi ant e una pun-
t uaci n en l a que cuant os ms punt os se adj udi can, menos po-
si bl e es l a val vul opl ast i a. Se suel e denomi nar Score mi t ral .
La exi st enci a de t rombos en aurcul a i zqui erda es una con-
t rai ndi caci n para l a val vul opl ast i a (para al gunos grupos, sol a-
ment e rel at i va).
Resultados
Son sat i sf act ori os en cuant o al al i vi o si nt omt i co, si bi en el
rea que se consi gue t ras l a pl ast i a no suel e ser muy el evada.
La durabi l i dad de est os resul t ados es un t ema que an se est
descubri endo al hacer rel at i vament e poco que est a t cni ca se
ha i nt roduci do en l a prct i ca habi t ual .
Complicaciones
Son l as deri vadas de no consegui r l a rupt ura de l os vel os
por l as comi suras si no por ot ras zonas de menor resi st enci a
que dej an i nsuf i ci enci a mi t ral . Suel en ser i nsuf i ci enci as rel at i -
vament e pequeas que se t ol eran acept abl ement e, pero pue-
den darse i nsuf i ci enci as severas que obl i guen a ci ruga urgen-
t e, as como rot ura de ot ras est ruct uras anat mi cas (surco au-
rcul o-vent ri cul ar, sept o, papi l ares, et c.) que convi ert en el pro-
cedi mi ent o en una urgenci a qui rrgi ca
Comisurotoma mitral
Se i nt ent an abri r l as comi suras, como en l a val vul opl ast i a
con bal n, de manera qui rrgi ca. Exi st en dos t i pos:
Comisurotoma mitral cerrada
Tcni ca que cada vez se usa menos, ya que ha si do sust i t ui -
da por l a val vul opl ast i a percut nea con bal n. En st a, se ac-
cede a l a mi t ral a t ravs de l a orej uel a i zqui erda medi ant e t o-
racot oma ant erol at eral por 4.-5. espaci o i nt ercost al . Los re-
sul t ados suel en ser buenos y duraderos en el t i empo. Las i ndi -
caci ones son l as de l a val vul opl ast i a percut nea. Est a t cni ca,
real ment e, ha quedado reduci da a i ndi caci ones muy cont adas,
ent re l as que si empre cabe t ener en cuent a su cost o econmi -
co reduci do (menor al de l a val vul opl ast i a percut nea).
Comisurotoma mitral abierta
Se real i za l a apert ura de l as comi suras medi ant e cont rol vi -
sual di rect o. Impl i ca una i nt ervenci n con ci rcul aci n ext racor-
prea y conl l eva l os ri esgos propi os de l a ext racorprea. Se
puede real i zar en vl vul as ms engrosadas, cal ci f i cadas (hast a
ci ert o punt o) y, sobre t odo, con f usi n de l os papi l ares, ya que
permi t e real i zar pl ast i as l i beradoras en est os mscul os.
Indi caci ones: Sern ms ampl i as al permi t i rnos i nt erveni r
vl vul as que por ot ras t cni cas no sera f act i bl e. Podramos de-
ci r que se pract i car en paci ent es con si nt omat ol oga grado III,
presi ones pul monares el evadas, t romboembol i smo de repet i -
ci n o reas mi t ral es i gual es o i nf eri ores a 1 cm
2
. La exi st enci a
1887
29
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
71
Una de l as si gui ent es aseveraci ones sobre l a est enosi s mi t ral es FALSA. Se-
l el a.
1. La est enosi s mi t ral es casi si empre el resul t ado de l a af ect aci n reu-
mt i ca de esa vl vul a.
2. La est enosi s mi t ral puede ser t rat ada medi ant e val vul opl ast i a percu-
t nea si n t ener que operar al enf ermo.
3. Cuando l a vl vul a est muy af ect ada, el t rat ami ent o de el ecci n es l a
sust i t uci n mi t ral por una prt esi s.
4. La comi surot oma mi t ral cerrada ya casi no se usa debi do a su el evado
cost o en comparaci n a l a val vul opl ast i a mi t ral percut nea con bal n.
5. La comi surot oma mi t ral abi ert a es l a t cni ca reparadora ms usada
cuando l a vl vul a present a cal ci f i caci n y score el evado.
Una paci ent e de 57 aos, conoci da port adora de una est enosi s mi t ral desde ha-
ce muchos aos y a l a que se pract i c comi surot oma mi t ral cerrada hace
18 aos, acude a l a consul t a por present ar nuevament e cuadro de di snea
de esf uerzos l i geros, ort opnea de t res al mohadas, edemas y aument o de
su permet ro abdomi nal .El ecocardi ograma i ndi ca i nsuf i ci enci a t ri cuspdea
y cal ci f i caci n severa t ant o de l a vl vul a como del aparat o subval vul ar.
Nuest ra act i t ud sera...
1. Sol i ci t ar l a real i zaci n urgent e de una val vul opl ast i a mi t ral percut -
nea con bal n.
2. Sol i ci t ar una comi surot oma mi t ral cerrada.
3. Preparar a l a paci ent e para una ci ruga de sust i t uci n val vul ar mi t ral
por una prt esi s art i f i ci al .
4. Real i zar una comi surot oma mi t ral abi ert a ya que l a cal ci f i caci n del
subval vul ar es l a i ndi caci n pri nceps para est a t cni ca.
5. Ini ci ar t rat ami ent o di urt i co enrgi co y aadi r di gi t al .
Un paci ent e de 68 aos, f umador, hi pert enso y con cuadros de angor pect ori s
desde hace aos, acude a urgenci as porque est a maana ha comenzado a
not ar dol or en el pecho y al poco t i empo ha not ado di snea que ha i do en
aument o. En el moment o de expl orarl e present a ort opnea severa, crepi t an-
t es en ambos campos pul monares y sensaci n de ahogo. La pl aca i ndi ca
edema agudo de pul mn y en el ecocardi ograma se apreci a el desprendi -
mi ent o del vrt i ce del papi l ar post eromedi al . Nuest ra act i t ud ser:
1.- Ini ci ar t rat ami ent o mdi co y ref eri rl o a l a consul t a ext erna ya que al
ser una i nsuf i ci enci a mi t ral , ser bi en t ol erada durant e aos.
2.- Ini ci ar t rat ami ent o mdi co y remi t i rl o a l a consul t a ext erna ya que al
ser una est enosi s mi t ral , ser bi en t ol erada durant e aos.
3.- Indi car val vul opl ast i a mi t ral percut nea con bal n.
4.- Indi car ci ruga, reconst ruct ora o sust i t ut ori a, segn se vea, l o ant es
posi bl e ya que al ser una i nsuf i ci enci a de i nst auraci n brusca va a ser
muy mal t ol erada.
5.- Ini ci ar t rat ami ent o con ni t rat os ya que se t rat a de un i nf art o.
Nos es remi t i do a l a consul t a un paci ent e con un i nf orme ecocardi ogrf i co que
i ndi ca un rea de apert ura mi t ral de 2.3 cms
2
, gradi ent e de 3 mmHg y f u-
si n de l os vel os val vul ares en l a comi sura post eromedi al . El enf ermo di ce
ser capaz de real i zar una vi da casi normal except o subi r escal eras rpi da-
ment e, ya que est o l e causa mucha f at i ga. En t al caso nosot ros debera-
mos...
1. Envi ar al paci ent e a real i zar una val vul opl ast i a mi t ral percut nea con
bal n.
2. Envi ar al paci ent e a real i zar una comi surot oma mi t ral cerrada.
3. Envi ar al paci ent e a real i zar una comi surot oma mi t ral abi ert a.
4. Envi ar al paci ent e a real i zar una sust i t uci n mi t ral por prt esi s art i f i -
ci al .
5. Segui r peri di cament e al paci ent e ya que se t rat a de una est enosi s
mi t ral muy l i gera y poco si nt omt i ca que no t i ene i ndi caci n qui rr-
gi ca.
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74
R E S P U E S T A S : 7 1 : 4 ; 7 2 : 3 ; 7 3 : 4 ; 7 4 : 5 .
1888
CIRUGIA DE LA VALVULA MITRAL
de cal ci o en l as val vas o en el ani l l o o subval vul ar es una con-
t rai ndi caci n rel at i va habi da cuent a de que en el caso de no
resul t ar f act i bl e, una vez abi ert a l a aurcul a, se procedera a l a
sust i t uci n val vul ar.
Sustitucin valvular mitral
Es el procedi mi ent o de el ecci n cuando l a vl vul a mi t ral es-
t cal ci f i cada, con el subval vul ar engrosado y f usi onado. La
vl vul a queda sust i t ui da por ot ra prot si ca. Int roduce no sol a-
ment e l os ri esgos de l a ci rcul aci n ext racorprea si no l os de l a
prt esi s. Por t ant o, l a i ndi caci n ser ms rest ri ct i va.
Se pract i car en paci ent es en l os que cual qui er ot ra t cni ca
haya si do descart ada. Se i ndi ca en l os grados f unci onal es III o
mayores, con presi ones pul monares el evadas, t romboembol i s-
mo de repet i ci n y reas mi t ral es i nf eri ores a 1 cm
2
.
Los resul t ados de l a sust i t uci n val vul ar mi t ral dependen del
t i po de prt esi s usada y del est ado del paci ent e, si endo su
morbi -mort al i dad peor en grados f unci onal es el evados y si el
paci ent e se ha t ri cuspi di zado (si t uaci n t ermi nal en est os en-
f ermos).
Las compl i caci ones son, t ambi n, dependi ent es del t i po de
prt esi s, de l a edad y del est ado preoperat ori o del enf ermo.
INSUFICIENCIA MITRAL
Es resul t ado de vari os procesos.
Endocardi t i s reumt i ca, que produce f usi ones de l os
vel os con ret racci n de l os bordes de coapt aci n e i n-
suf i ci enci a crni ca, es el ms f recuent e.
Degeneraci ones mi xoi des de l a vl vul a con el onga-
ci n de l as cuerdas t endi nosas e i nsuf i ci enci a por f al -
t a de coapt aci n; son, t ambi n, f recuent es (ms en
muj eres j venes que suel en cursar asi nt omt i cas o
con al t eraci ones del ri t mo que pueden acompaarse
de muert e sbi t a: sndrome del prol apso mi t ral ).
Endocardi t i s i nf ecci osa, que puede l l egar a aut nt i cas
rot uras de l os vel os por perf oraci n endocardt i ca,
menos f recuent e que l as previ as.
Isqumi ca, por rot ura de papi l ar en el i nf art o agudo de
mi ocardi o, a veces l ocal i zado sol ament e a l a base del
papi l ar y que suel e ser muy mal t ol erada. M uy poco
f recuent e.
Except o en l os casos de i nst auraci n brusca (endocardi t i s y
rot ura i squmi ca), l a si nt omat ol oga de l a i nsuf i ci enci a mi t ral
t arda aos en aparecer, mi ent ras l a aurcul a i zqui erda se di l at a
y l as presi ones pul monares aument an l ent ament e.
Indicaciones
Insuf i ci enci a mi t ral aguda mal t ol erada hemodi nmi -
cament e.
Insuf i ci enci a mi t ral crni ca en grado III-IV de l a NYHA.
Insuf i ci enci a mi t ral crni ca en grado II, si l os di met ros
vent ri cul ares han empezado a crecer, en ecograf as su-
cesi vas o si l a si l uet a cardaca se empi eza a agrandar
en l a Rx de t rax.
La t cni ca ms habi t ual es l a sust i t uci n val vul ar mi t ral , si
bi en es ci ert o que se puede real i zar pl ast i a reconst ruct ora, con
ani l l o prot si co o si n l , cuando l a anat oma de l a vl vul a no
est muy di st orsi onada o si no es una i nsuf i ci enci a por dege-
neraci n mi xoi de. En l os casos de endocardi t i s, l a sust i t uci n
suel e ser l a regl a, ya que hay que ext i rpar el t ej i do i nf ect ado.
La compl i caci n ms habi t ual en est os enf ermos es el baj o
gast o cardaco post operat ori o, sobre t odo en l os casos muy
evol uci onados en l os que el vent rcul o, ya muy di l at ado, no es
capaz de manej ar t odo el vol umen de sangre que ant es regur-
gi t aba a una cmara de baj a presi n y ahora ha de expul sar a
l a aort a. En est os casos, l a mej ora si nt omt i ca post operat ori a
es escasa, si sobrepasan el post operat ori o i nmedi at o.
DOBLE LESION MITRAL
Real ment e st a suel e ser l a l esi n que se encuent ra, ya que
si empre suel e i r asoci ado un pequeo grado de i nsuf i ci enci a a
l a est enosi s. Se consi derar como est enosi s o i nsuf i ci enci a se-
gn predomi ne cada una de el l as. Las i ndi caci ones son l as de-
ri vadas de l a l esi n pri nci pal , t eni endo en cuent a que muy rara
vez va a poder sal varse de l a sust i t uci n prot si ca una vl vul a
que present a ambas l esi ones y pensando si empre que l a si nt o-
mat ol oga va a ser ms f l ori da ant e l esi ones est ent i cas o i n-
suf i ci ent es menos i mport ant es que si f uesen puras.
La et i ol oga ms f recuent e, y casi excl usi va, es l a reumt i ca.
Estenosis artica
Insuficiencia artica
Doble lesin artica
CIR
CIR
UGIA DE LA V
UGIA DE LA V
AL
AL
VULA
VULA
A
A
OR
OR
TICA
TICA
Captulo XIX
Indice
ESTENOSIS AORTICA
Si t uaci n en l a que l a vl vul a no abre adecuadament e y de-
j a gradi ent e a su t ravs.
Etiologa
Aort oescl erosi s del anci ano: es l a ms f recuent e. Es
un proceso equi val ent e a l a art eri oscl erosi s pero l oca-
l i zado a ni vel de l a vl vul a art i ca. Las val vas se que-
dan rgi das en posi ci n cerrada por engrosami ent o y
apsi t o de cal ci o como proceso de escl erosi s por en-
vej eci mi ent o. Lgi cament e es un proceso que se da
con ms f recuenci a por enci ma de l os 65 aos.
Vl vul a bi cspi de congni t a: es, t ambi n, muy f re-
cuent e, pues suel e pasar i nadvert i da hast a l a edad
adul t a cuando comi enza a cal ci f i carse y da snt omas.
Endocardi t i s reumt i ca: Es mucho menos f recuent e,
ya que suel e af ect ar a vari as vl vul as y suel e dar l e-
si ones combi nadas.
La evol uci n nat ural de est os paci ent es, cuando comi enzan
a t ener angi na o sncopes, es mal a, pues en el pri mer ao pre-
sent an una mort al i dad cercana al 40%, al 65% en dos aos y
al 85% en ci nco.
Indicaciones
Paci ent es si nt omt i cos con angi na, sncope, i nsuf i -
ci enci a cardaca o arri t mi as vent ri cul ares severas. Es-
t os snt omas suel en darse en vl vul as con un rea i n-
f eri or a 1 cm
2
, gradi ent e medi o art i co superi or a 40
mmHg. o pi co superi or a 50 mmHg.
Paci ent es asi nt omt i cos con ci f ras de rea o gradi en-
t e si mi l ares a l as del prraf o ant eri or.
La sol uci n ms acept abl e hoy por hoy es l a sust i t uci n de l a
vl vul a por prt esi s art i f i ci al . Tambi n puede pract i carse una
val vul opl ast i a percut nea con bal n, en l a que se busca ras-
gar l as comi suras y ganar al go de rea, aun a ri esgo de pro-
duci r al guna i nsuf i ci enci a. Los resul t ados obt eni dos con est a
t cni ca no son buenos, pues si bi en se l ogra una ci ert a mej o-
ra en l a si nt omat ol oga, l a gananci a de rea ef ect i va val vul ar
es mni ma. Hoy se est i ndi cando, f undament al ment e, en pa-
ci ent es con el evado ri esgo qui rrgi co o como un pri mer paso
a l a ci ruga, consi gui endo una di scret a mej ora de l os snt o-
1889
mas que permi t a l l evar al paci ent e en mej ores condi ci ones al
qui rf ano.
INSUFICIENCIA AORTICA
Si t uaci n en l a que l as val vas de l a vl vul a art i ca no son
compet ent es en el ci erre y permi t en l a regurgi t aci n de sangre
a su t ravs.
Etiologa
Reumt i ca: l a ms f recuent e. Los bordes l i bres se re-
t raen y, post eri orment e, como consecuenci a de l a i n-
suf i ci enci a cent ral , l a raz art i ca se di l at a, con l o que
l a i nsuf i ci enci a aument a.
Anul oect asi a: es l a segunda en f recuenci a. Se asoci a
a medi onecrosi s qust i ca, que a su vez se suel e uni r al
sndrome de M arf an. En est os casos, l a capa medi a
(su col geno) es i ncapaz de mant ener su est ruct ura
baj o l a presi n y se di l at a hast a dar aut nt i cos aneu-
ri smas de aort a ascendent e que se suel en det ener en
l a sal i da del t ronco i nnomi nado.
M al f ormaci n congni t a: vl vul a art i ca bi cspi de, o
i ncl uso uni cspi de, que causa ms i nsuf i ci enci a que
est enosi s por prol apso de l os bordes l i bres de l os ve-
l os val vul ares.
Endocardi t i s: engl obando como t al no sl o l a endocar-
di t i s i nf ecci osa, que a veces se asoci a a abscesos i n-
t raanul ares con i nsuf i ci enci a de l a mi t ral por af ect a-
ci n de l a cont i nui dad mi t ro-art i ca, si no a l a aort i t i s
l ut i ca y l as aort i t i s de ot ras et i ol ogas (Sndrome de
Rei t er y espondi l i t i s anqui l osant e).
Ot ras: son casos raros, como son l a di l at aci n de aor-
t a en l a hi pert ensi n severa crni ca (que l l ega a cau-
sar i ncompet enci a de l as val vas), l a rupt ura t raumt i -
ca (por mecani smo de mart i l l o de agua) de l as val vas
o i ncl uso l a enf ermedad de Takayasu, aunque st a po-
dra consi derarse una aort i t i s.
Indicaciones para ciruga
Son probl emt i cas, ya que el perodo en el que el paci ent e
se encuent ra asi nt omt i co es muy l argo. Si n embargo, cuando
l os snt omas son evi dent es, el pronst i co a l argo pl azo, i ncl uso
con ci ruga, es pobre. Por t ant o:
Paci ent es si nt omt i cos: i nsuf i ci enci a aguda, grado
f unci onal II o superi or, angi na, et c. l a i ndi caci n qui -
rrgi ca es i nmedi at a.
Paci ent es asi nt omt i cos:
Cuando en segui mi ent os seri ados aparece agran-
dami ent o progresi vo de l a si l uet a cardaca en Rx
de t rax o sobrecarga de vent rcul o i zqui erdo en
el E.C.G.
Cuando l os di met ros ecocardi ogrf i cos superan
l os 50-55 mm en t el esst ol e (ndi ce 26 mm./ m
2
) o
l os 70 en t el edi st ol e (ndi ce 38 mm/ m
2
).
Cuando l a f racci n de eyecci n sea i nf eri or a
45%.
El ni co t rat ami ent o vi abl e en l a i nsuf i ci enci a art i ca es l a
sust i t uci n por prt esi s, al no exi st i r t cni cas de reconst ruc-
ci n val vul ar f i abl es a l argo pl azo.
DOBLE LESION AORTICA
Est os paci ent es t i enden a present ar ms l os snt omas de l a
est enosi s que de l a i nsuf i ci enci a, aunque l a evol uci n es ms
rpi dament e progresi va, pues a l os ef ect os de l a est enosi s se
suman l os de l a sobrecarga de vol umen del vent rcul o i zqui er-
do. La expect at i va de sobrevi da se ve, por t ant o, reduci da an
en mayor medi da que en l a est enosi s pura.
La i ndi caci n para l a ci ruga se basar en l os snt omas, aun-
que l as medi das ecocardi ogrf i cas cobran aqu una i mport an-
ci a especi al , ya que el vent rcul o se puede di l at ar rpi dament e.
Por norma general , se acept an l as i ndi caci ones de l a est enosi s
o l as de l a i nsuf i ci enci a art i ca (segn sea l a l esi n predomi -
nant e), si endo mucho ms caut os a l a hora de esperar l a evol u-
ci n ant es de recomendar l a ci ruga.
La ni ca ci ruga posi bl e es el reempl azami ent o val vul ar por
prt esi s.
1890
CIRUGIA DE LA VALVULA AORTICA
1891
29
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
Cul sera l a i ndi caci n que se sent ase a un paci ent e con una est enosi s
art i ca cal ci f i cada, con un gradi ent e t ransval vul ar pi co de 95 mmHg?:
1. Val vul opl ast i a percut nea con bal n.
2. Comi surot oma cerrada.
3. Comi surot oma abi ert a.
4. Sust i t uci n val vul ar por prt esi s art i f i ci al .
5. Trat ami ent o mdi co y vi gi l anci a peri di ca, ya que puede sopor-
t arl a por muchos aos.
Cul es l a et i ol oga ms f recuent e de l a est enosi s art i ca cal ci f i cada del
adul t o?:
1. Proceso de aort oescl erosi s.
2. Proceso de endocardi t i s reumt i ca.
3. Proceso de endocardi t i s bact eri ana.
4. Val vul opat a bi cspi de congni t a.
5. Sndrome de M arf an.
La anul oect asi a art i ca, asoci ada al sndrome de M arf an...
1. Es causa de est enosi s mi t ral .
2. Es causa de i nsuf i ci enci a art i ca.
3. Es causa de i nsuf i ci enci a mi t ral .
4. Es causa de di l at aci ones aneuri smt i cas de aort a ascendent e.
5. 2 y 4 son ci ert as.
Se nos remi t e a consul t a un paci ent e con caract erst i cas de sndrome de
M arf an porque se l e ha det ect ado i nsuf i ci enci a art i ca con ndi ce
cardi ot orci co de 0.62, di met ro t el edi ast l i co de 77 mm y f racci n
de eyecci n del 38%. La t eraput i ca a apl i car ser...
1. Val vul opl ast i a reconst ruct ora art i ca.
2. Comi surot oma art i ca cerrada.
3. Segui mi ent o mdi co ya que l as i nsuf i ci enci as art i cas se t ol e-
ran bi en por mucho t i empo
4. Comi surot oma art i ca abi ert a.
5. Ci ruga val vul ar y de l a aort a ascendent e, segn sea su di me-
t ro, ya que exi st en cri t eri os qui rrgi cos cl aros.
La et i ol oga ms f recuent e de l a i nsuf i ci enci a art i ca del adul t o es...
1. La anul oect asi a art i ca.
2. La endocardi t i s i nf ecci osa.
3. La endocardi t i s reumt i ca.
4. La art i ca bi cspi de congni t a.
5. La hi pert ensi n crni ca.
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Notas
R E S P U E S T A S : 7 5 : 4 ; 7 6 : 1 ; 7 7 : 5 ; 7 8 : 5 ; 7 9 : 3
1892
Introduccin
Estenosis tricuspdea
Insuficiencia tricuspdea
Doble lesin tricuspdea
CIR
CIR
UGIA DE LA V
UGIA DE LA V
AL
AL
VULA
VULA
TRICUSPIDE
TRICUSPIDE
Captulo XX
Indice
INTRODUCCION
La pat ol oga de l a t ri cspi de es si empre o casi si empre
acompaant e a pat ol oga de ot ras vl vul as.
ESTENOSIS TRICUSPIDEA
Suel e ser si empre de ori gen reumt i co y rara vez af ect a so-
l ament e a est a vl vul a, sol i endo ser part e de un proceso de
dobl e l esi n. Suel e dej ar un rea real mucho mayor que l a de
l a est enosi s mi t ral , aunque l os snt omas pueden ser muy i m-
port ant es, ent re el l os l a hepat omegal i a y l os edemas. No suel e
acompaarse de cal ci f i caci n ni engrosami ent o (al menos no
severo) de l as cuerdas ni de l as val vas.
El di agnst i co se real i zar, adems de por l a cl ni ca, por
ecocardi ograf a y cat et eri smo t ransval vul ar, que en est e caso
es si mpl e al est ar en t erri t ori o venoso. No suel e haber gradi en-
t es el evados y un gradi ent e medi o t ransval vul ar superi or a 4
mmHg. es ya i ndi cat i vo de ci ruga, si bi en es ci ert o que si em-
pre se suel e asoci ar a i nsuf i ci enci a y que suel e ser st a l a que
si ent a l a ci ruga.
La t cni ca de el ecci n es l a comi surot oma de dos comi su-
ras, habi t ual ment e l a ant erosept al y l a post erosept al , puest o
que abri r l a t ercera suel e dar l ugar a i nsuf i ci enci a. En muy ra-
ros casos ser necesari a l a sust i t uci n por prt esi s art i f i ci al ,
aunque s suel e ser necesari a l a correcci n de posi bl es i nsuf i -
ci enci as resi dual es medi ant e anul opl ast i as.
INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA
Es l a af ect aci n t ri cuspdea ms f recuent e, aunque si empre
suel e acompaar a ot ras val vul opat as, normal ment e a l a mi -
t ral , empeorando el pronst i co de l a val vul opat a, a l a que
acompaa. Su et i ol oga rara vez es por af ect aci n orgni ca de
l a vl vul a en s si no por di l at aci n f unci onal del anul us de l a
t ri cspi de con l o que l as val vas no coapt an y quedan i nsuf i-
ci ent es. A su vez, est a af ect aci n del anul us suel e ser debi da a
af ect aci n de l a mi t ral , con hi pert ensi n pul monar secundari a
y di l at aci n. Pero t ambi n puede darse en hi pert ensi n pul mo-
nar pri mari a i di opt i ca, t ras embol i smo pul monar.
El di agnst i co se basa en l a cl ni ca de i nsuf i ci enci a cardaca
derecha (edemas, asci t i s, hepat omegal i a y ast eni a), que si em-
pre aparecer cuando l a i nsuf i ci enci a se acompae de hi per-
t ensi n pul monar, pues en caso cont rari o es muy bi en t ol erada
(como en l as resecci ones t ri cuspdeas por endocardi t i s). La
ecocardi ograf a es, act ual ment e, una t cni ca t an f i abl e ms
que el cat et eri smo cardaco.
La i ndi caci n de ci ruga suel e est ar en f unci n de l a pat ol o-
ga causant e y sol ament e se i ndi ca para una i nsuf i ci enci a t ri -
cuspdea pura cuando l os snt omas de f racaso derecho l o exi -
j an y no se puedan cont rol ar con di urt i cos y rest ri cci n sal i na.
La t cni ca qui rrgi ca de el ecci n es l a reconst rucci n val vu-
l ar medi ant e anul opl ast i a, en l a que se reduce el t amao del
anul us hast a que l as val vas coapt an nuevament e. Una t cni ca
f i abl e, barat a y de reconoci do renombre es l a anul opl ast i a de
De Vega. Sol ament e en casos en l os que se ha resecado pre-
vi ament e l a t ri cspi de (endocardi t i s) o en l os que coexi st e pa-
t ol oga est ent i ca y no hace posi bl e l a reconst rucci n, se opt a-
r por l a prt esi s, que en est a posi ci n suel e dar mal os resul -
t ados.
DOBLE LESION TRICUSPIDEA
Si empre es una asoci aci n de l as dos pat ol ogas descri t as
previ ament e. Si n embargo, l a et i ol oga suel e ser si empre reu-
mt i ca, pero con af ect aci n orgni ca de l a vl vul a, que se f u-
si ona en sus comi suras y suf re al guna ret racci n en sus vel os,
dando l ugar a l a i nsuf i ci enci a. Si en al guna rara ocasi n l a vl -
vul a t ri cspi de suf re proceso de engrosami ent o o hast a de cal -
ci f i caci n, st a ser l a pat ol oga que present e.
La si nt omat ol oga es, como en l os ot ros casos, de i nsuf i -
ci enci a cardaca derecha con edemas, hepat omegal i a y ast eni a
severa. Si n embargo, l os snt omas suel en ser mucho ms seve-
ros al asoci arse al ref l uj o haci a l a aurcul a el aument o de pre-
si n medi a en l a mi sma.
El t rat ami ent o qui rrgi co vi ene di ct ado, habi t ual ment e, por
l as ot ras val vul opat as. Al guna vez se podr i ndi car sol ament e
por l a pat ol oga derecha, aunque est o es raro.
La t cni ca de el ecci n si gue si endo l a comi surot oma aso-
ci ada a anul opl ast i a, ya que l a prt esi s en posi ci n t ri cuspdea
suel e dar mal os resul t ados. Si n embargo, st a es l a pat ol oga
en l a que ms prt esi s t ri cspi des se i mpl ant an al ser l a de
ms di f ci l correcci n.
1893
80
Ant e un paci ent e con est enosi s mi t ral que present a i nsuf i ci enci a t ri cusp-
dea severa y a qui en se va a i mpl ant ar una prt esi s mi t ral , nuest ra ac-
t i t ud sera...
1. Impl ant ar una prt esi s t ri cuspdea de De Vega.
2. Real i zar una comi surot oma t ri cuspdea.
3. Real i zar una anul opl ast i a t ri cuspdea de De Vega.
4. No t ocar l a t ri cspi de ya que l a ci ruga t ri cuspdea da mal os re-
sul t ados.
5. Son f al sas t odas.
At endemos a un paci ent e adi ct o a drogas parent eral es a qui en se ha di ag-
nost i cado de endocardi t i s t ri cuspdea y no se puede cont rol ar con el
t rat ami ent o mdi co. Nuest ra act i t ud ser l a de...
1. Sust i t ui r l a vl vul a t ri cspi de por una prt esi s art i f i ci al de De
Vega.
2. Real i zar una anul opl ast i a de De Vega.
3. Real i zar una comi surot oma t ri cuspdea de De Vega.
4. Resecar l a t ri cspi de si n ms, pues si l a presi n pul monar no es-
t el evada, se suel e t ol erar bi en.
5. Real i zar una val vul opl ast i a percut nea con bal n.
La est enosi s t ri cuspdea pura y ai sl ada...
1. Es un cuadro rarsi mo.
2. Suel e darse acompaando a ot ras val vul opat as y no es pura.
3. No suel e ser pura si no f ormar part e de una dobl e l esi n.
4. 2 y 3 son ci ert os.
5. Son ci ert os t odos.
Una de l as si gui ent es aseveraci ones sobre l a val vul opat a t ri cuspdea es
FALSA. Sel el a.
1. La val vul opat a t ri cuspdea suel e acompaar a ot ras l esi ones val -
vul ares.
2. La i nsuf i ci enci a es l a val vul opat a t ri cuspdea ms f recuent e.
3. Cuando hay est enosi s, da snt omas ant e gradi ent es t an baj os co-
mo 4 mmHg.
4. La vl vul a t ri cspi de sol ament e puede ser sust i t ui da por l a prt e-
si s de De Vega y, a poder ser, debe evi t arse.
5. En l os casos de i nsuf i ci enci a acompaant e a ot ras val vul opat as,
si empre se suel e poder sal var l a vl vul a y no necesi t a sust i t ui rse
por prt esi s.
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R E S P U E S T A S : 8 0 : 3 ; 8 1 : 4 ; 8 2 : 5 ; 8 3 : 4 .
29
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
1894
Introduccin
Endocarditis sobre vlvula nativa
Endocarditis sobre vlvula protsica
CIR
CIR
UGIA DE LAS
UGIA DE LAS
ENDOCARDITIS
ENDOCARDITIS
INFECCIOSAS
INFECCIOSAS
Captulo XXI
Indice
INTRODUCCION
La endocardi t i s i nf ecci osa es l a af ect aci n del endocardi o
por prol i f eraci n bact eri ana f i j ada a l . Suel e af ect ar ms a l as
vl vul as, especi al ment e si son ya pat ol gi cas, y a l os def ect os
del t abi que i nt ervent ri cul ar, duct us art eri osus, t et ral oga de Fa-
l l ot o coart aci n de aort a, ent re l as ms f recuent es. Si empre
son pat ol ogas que conl l evan f l uj os el evados y t urbul ent os.
Segn su evol uci n, se han cl asi f i cado en agudas y subagu-
das, y se suel e i ndi car que l as agudas est causadas habi t ual -
ment e por est af i l ococos dorados, est rept ococos pneumoni ae o
pyogenes, nei seri as o hemf i l us. Las subagudas l o est aran por
est af i l ococos epi dermi di s. Si n embargo, est a cl asi f i caci n no
es t an vl i da, ya que ni l os grmenes son excl usi vos ni el curso
cl ni co va a ser si empre agudo o subagudo.
Desde l a apari ci n de l as prt esi s val vul ares se ha vi st o que
exi st en dos t i pos di f erenci ados de procesos endocardt i cos:
ENDOCARDITIS SOBRE VALVULA NATIVA
Af ect a a vl vul as con def ormi dad congni t a o con af ect a-
ci n reumt i ca previ a, pref erent e pero no excl usi vament e.
Suel e est ar provocada por bact eri emi as i ncl uso poco evi dent es
y en muchas ocasi ones rel aci onadas a procesos dent al es, i n-
f ecci ones cut neas, mani pul aci ones urol gi cas o gi necol gi cas
y, l t i mament e con ms i nci denci a, adi cci n a drogas i nt rave-
nosas.
Cuando se asoci a a drogadi cci n, sus vl vul as f avori t as son
l a t ri cspi de y l a pul monar, aunque t ambi n pueden af ect ar a
ot ras. En l os dems casos af ect a ms a l a mi t ral que a l a ar-
t i ca.
Exi st en f act ores predi sponent es a l a endocardi t i s, como son
t odas l as pat ol ogas debi l i t ant es (ci rrosi s, t umores, enf ermeda-
des aut oi nmunes y t rat ami ent os crni cos con i nmunosupreso-
res) y en est os casos, especi al ment e si ha habi do t rat ami ent o
ant i bi t i co prol ongado, l a endocardi t i s puede est ar produci da
por hongos (candi da al bi cans, l a ms f recuent e). En est e caso
l as verrugas, que si empre acompaan a l a endocardi t i s, son de
gran t amao y pueden l l egar a causar aut nt i cas est enosi s de
l a vl vul a.
Clnica
Apart e del quebrant o general y f i ebre, que suel e conl l evar el
cuadro, puede compl i carse con procesos aut oi nmunes (l as ne-
f ropat as gl omerul ares y l as vascul i t i s cut neas son l as ms
si gni f i cat i vas) y embol i smos spt i cos que, por orden de f re-
cuenci a, pueden ser a l a ci rcul aci n peri f ri ca, bazo, renal es o
cerebral es.
El di agnst i co se sugi ere por un cuadro de f i ebre mant eni da
y quebrant o general , asoci ado o no a sopl o cardaco, y se con-
f i rmar medi ant e hemocul t i vo y vi sual i zaci n de l a veget aci n
y/ o desest ruct uraci n val vul ar medi ant e ecograf a que puede
necesi t ar ser t ransesof gi ca para vi sual i zar correct ament e l as
vl vul as.
Tratamiento
El t rat ami ent o pasa si empre por i nt ent ar est eri l i zar mdi ca-
ment e l a vl vul a, si el est ado general y hemodi nmi co del en-
f ermo l o permi t e. Una vez se conoce el ant i bi ograma deri vado
del hemocul t i vo del germen causal , se i ni ci a un t rat ami ent o
mdi co agresi vo con ant i bi t i cos que, si es cl ni cament e ef ec-
t i vo, se mant endr por un pl azo de 4-6 semanas.
El t rat ami ent o qui rrgi co est i ndi cado en l os casos en l os
que l a si t uaci n hemodi nmi ca del paci ent e l o requi ere o ant e
el f racaso del t rat ami ent o mdi co. Las i ndi caci ones ms habi -
t ual ment e acept adas son:
Insuf i ci enci a cardaca congest i va que no mej ora con
t rat ami ent o mdi co i nt enso. Si l a evol uci n es rpi da,
l a ci ruga se i ndi car como urgent e.
Ausenci a de respuest a al t rat ami ent o ant i bi t i co co-
rrect o en el pl azo de una semana, si el est ado hemo-
di nmi co del paci ent e l o permi t e.
Embol i smos, spt i cos o no, repet i t i vos, especi al ment e
en el caso de af ect ar a rganos vi t al es.
Reapari ci n de l a si nt omat ol oga i nf ecci osa al poco
t i empo de suspender l a ant i bi ot erapi a o bi en por rea-
pari ci n de procesos endocardt i cos nuevos en l a mi s-
ma vl vul a a l os pocos meses de curar el pri mer pro-
ceso.
Exi st enci a de abscesos anul ares, sept al es o aneuri s-
mas de l os senos de Val sal va.
En l as endocardi t i s t ri cuspdeas por grmenes gram-
negat i vos y en l os adi ct os a drogas por va i nt raveno-
sa. En est os casos se suel e recomendar no i mpl ant ar
prt esi s, ya que l a i nsuf i ci enci a t ri cspi de l i bre en au-
senci a de hi pert ensi n pul monar es acept abl ement e
t ol erada por perodos que permi t en l a est eri l i zaci n
del ani l l o.
En endocardi t i s por hongos, ya que suel e ser i mposi -
1895
29
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
84
R E S P U E S T A S : 8 4 : 5 ; 8 5 : 3 ; 8 6 : 3 ; 8 7 : 5 ; 8 8 : 3 .
Las endocardi t i s bact eri anas...
1. Af ect an a l as vl vul as cardi acas nat i vas.
2. Af ect an a l as prt esi s val vul ares cardi acas.
3. Af ect an al duct us art eri osus permeabl e.
4. Af ect an a l a coart aci n art i ca
5. Son t odas ci ert as.
El f oco pri mari o ori gen de una endocardi t i s i nf ecci osa...
1. Se encuent ra si empre en l a vl vul a i nf ect ada.
2. Se debe si empre a procesos spt i cos severos con f ocos cl aros y
f i ebre el evada.
3. Puede ser i ncl uso i nadvert i do, como una i nf ecci n dent al banal .
4. Es si empre una mani pul aci n dent al o gi necol gi ca.
5. Suel e ser una adi cci n a drogas parent eral es.
Ent re l as si gui ent es i ndi caci ones de ci ruga de una Endocardi t i s i nf ecci osa
sobre vl vul a nat i va hay una que es FALSA. Sel el a.
1. Embol i smos repet i t i vos.
2. Insuf i ci enci a cardaca congest i va de di f ci l t rat ami ent o.
3. Fi ebre el evada con hemocul t i vos posi t i vos a germenes Gram po-
si t i vos.
4. Exi st enci a de abscesos anul ares.
5. Ausenci a de respuest a adecuada al t rat ami ent o ant i bi t i co.
La endocardi t i s bact eri ana que af ect a a una bi oprt esi s en posi ci n mi -
t ral ...
1. No suel e dar hemocul t i vos posi t i vos ya que l os grmenes se
acant onan en l as val vas.
2. Suel e dar snt omas de est enosi s mi t ral ya que l as verrugas af ec-
t an a l as val vas.
3. Suel e ser asi nt omt i ca ya que l os grmenes af ect an ms a l as
val vas y no hay dehi scenci a prot si ca.
4. Suel e ser ms t emprana que l as de l as prt esi s mecni cas en
esa posi ci n.
5. Es mucho ms f recuent e que en posi ci n art i ca.
La endocardi t i s sobre prt esi s val vul ar es...
1. Rel at i vament e f ci l de est eri l i zar con ant i bi t i cos pues se suel e
deber a est rept ococos.
2. Un proceso grave pero con baj a mort al i dad ya que puede sust i -
t ui rse qui rrgi cament e.
3. Un proceso grave que suel e obl i gar a l a sust i t uci n de l a prt esi s
i nf ect ada y t i ene un ri esgo i mport ant e.
4. Bast ant e beni gna si af ect a a una bi oprt esi s ya que l os grmenes
af ect an ms a l os vel os val vul ares.
5. En caso de af ect ar a una prt esi s mecni ca, provoca est enosi s
por l as verrugas.
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1896
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
bl e est eri l i zarl as con t rat ami ent o mdi co, pero se sue-
l e t rat ar con anf ot eri ci na B o drogas si mi l ares por un
perodo de 6 das, si el est ado del enf ermo l o permi t e.
El t rat ami ent o qui rrgi co conl l eva si empre l a exresi s am-
pl i a de l os t ej i dos i nf ect ados, l o que a veces causa bl oqueos
aurcul o-vent ri cul ares, y l a i mpl ant aci n de prt esi s val vul ares
art i f i ci al es, except o en el ya coment ado caso de l a t ri cspi de.
ENDOCARDITIS SOBRE VALVULA PROTESICA
Los grmenes ani dan sobre l a prt esi s art i f i ci al . De hecho,
t odo paci ent e port ador de prt esi s art i f i ci al val vul ar deber rea-
l i zar prof i l axi s ant i bi t i ca cont ra l a endocardi t i s ant e cual qui er
mani pul aci n, como l as ya descri t as, que puedan causar bact e-
ri emi a.
La posi ci n art i ca es ms f recuent ement e af ect ada que l a
mi t ral , al revs que en l a endocardi t i s sobre vl vul a nat i va, y
l os organi smos son si mi l ares a l os de l as nat i vas, except o en
l as endocardi t i s post qui rrgi cas, que suel en ser debi das a es-
t af i l ococos epi dermi di s, l os cual es son raros sobre l as vl vul as
nat i vas. La endocardi t i s post qui rrgi ca se suel e cl asi f i car en
t emprana si aparece ant es de l os 60 das de l a ci ruga y t arda
si aparece despus. La t emprana suel e est ar causada por est a-
f i l ococos y est en rel aci n con cont ami naci n durant e el act o
qui rrgi co y l a t arda suel e est ar causada por ot ros gmenes y
no es, en t eora, debi da a cont ami naci n.
Las prt esi s mecni cas suf ren el proceso en su ani l l o de su-
t ura, por l o que t i enden a desi nsert arse y a provocar i nsuf i ci en-
ci as val vul ares severas, as como abscesos en el t ej i do que l as
rodea. Las bi oprt esi s t i enden a i nf ect arse en l as val vas y a
dar verrugas obst ruct i vas ant es de dar i nsuf i ci enci a. Cuando
st a aparece, el proceso i nf ecci oso est ya muy ext endi do.
Las prt esi s mecni cas son ms t endent es a present ar en-
docardi t i s t emprana (durant e l os t res pri meros meses) mi en-
t ras que l as bi oprt esi s i gual an l a t asa de endocardi t i s a part i r
del 5.ao.
La si nt omat ol oga de l a endocardi t i s prot si ca no di f i ere
mucho de l a nat i va, aunque el proceso i nf ecci oso de l a endo-
cardi t i s t emprana es, a veces, de di f ci l est i maci n, ya que l a
f i ebre puede ser debi da a ot ras causas e i ncl uso l a bact eri emi a
puede deberse a cat t eres i nf ect ados, con l o que l a di st i nci n
ent re endocardi t i s o i nf ecci n de ot ras est ruct uras es di f ci l
hast a que no aparecen l as veget aci ones o sopl os nuevos. El
di agnst i co, pues, necesi t a del hemocul t i vo posi t i vo y de l a
conf i rmaci n por ecograf a de l a exi st enci a de verrugas, aun-
que por def i ni ci n t oda f i ebre post operat ori a duradera y que
no pueda ser expl i cada debe ser consi derada como una posi bl e
endocardi t i s y t rat ada como t al .
El t rat ami ent o ser con ant i bi t i cos de ent rada, pero l as
prt esi s i nf ect adas no suel en poderse est eri l i zar si n su recam-
bi o qui rrgi co. Sol ament e responden al guna endocardi t i s pro-
t si cas t ardas por est rept ococo. Por t ant o, l a sust i t uci n de l a
prt esi s i nf ect ada y l i mpi eza de l a zona es mandat ori a en casi
t odos l os casos.
La mort al i dad de est a pat ol oga es el evada, pues, aun con
ci ruga asoci ada, l a mort al i dad l l ega al 20% en muchas seri es
y, dependi endo del grado f unci onal y t i po de af ect aci n, puede
l l egar al 80%.
Introduccin
Etiologa
Clnica
Diagnstico
Clasificacin
Tratamiento
ANEURISMAS
ANEURISMAS
DISECANTES DE A
DISECANTES DE A
OR
OR
T
T
A
A
Captulo XXII
Indice
INTRODUCCION
Se t rat an apart e est as pat ol ogas dado que su t eraput i ca
no es l a convenci onal de cual qui er aneuri sma de ot ra zona de
l a economa.
Real ment e no se t rat a de aut nt i cos aneuri smas, ya que l a
pared del aneuri sma ha de cont ener, aunque en morf ol oga y
cant i dades al t eradas, l as t res capas de una art eri a normal .
La t eora et i opat ogni ca reza que l o que ocurre en un i ni ci o
es una rot ura, por di versas causas (hemorragi a de l os vasa va-
sorum, hemorragi a en el i nt eri or de una pl aca de at eroma, f al l o
del t ej i do de sost n col geno en al gunas enf ermedades, et c.),
de l a nt i ma y l a pri mera mi t ad de l a capa medi a, l o que permi -
t e que l a sangre penet re en est a hendi dura de l a pared avan-
zando medi ant e di secci n a l o l argo de l a pared art i ca hast a
que encuent ra al gn punt o que l a det i ene. Normal ment e se
suel e det ener ant e l a sal i da de ramas col at eral es, aunque t am-
bi n puede di secarl as y obst rui rl as, con l o que l a pat ol oga es
mucho ms severa dependi endo qu zonas del organi smo que-
den i squmi cas.
ETIOLOGIA
Se sabe que se asoci a a hi pert ensi n, at eromat osi s art i ca,
sndromes de medi onecrosi s qust i ca (sndrome de M arf n y
t odos aquel l os que se asoci en a mal f ormaci n del col geno),
vl vul a art i ca bi cspi de congni t a y coart aci n de aort a, pro-
babl ement e porque se asoci a a hi pert ensi n. Se di ce que es
una enf emedad de hombres y de muj eres embarazadas (proba-
bl ement e por l a hi pert ensi n del embarazo), ya que af ect a ms
a hombres que a muj eres y a st as ms en el embarazo.
CLINICA
La si nt omat ol oga t pi ca es l a de un dol or con caract erst i cas
de muert e i nmi nent e de t i po t ransf i xi vo, que va de pecho a es-
pal da, a l a regi n i nt erescapul ar, de apari ci n brusca y que no
cede rpi dament e. Si n embargo, el dol or puede parecerse al
del i nf art o de mi ocardi o, con i rradi aci n a l os brazos, o i ncl uso
puede ser muy suave o i nexi st ent e. Cuando l a di secci n af ect a
a l a sal i da de al gun t ronco art eri al i mport ant e, l a si nt omat ol o-
ga se compl i ca por l a causada por l a anoxi a del t ronco. En mu-
chos casos, est a si nt omat ol oga es l a de una parapl ej a de
1897
apari ci n brusca coi nci di endo con el dol or en el pecho. Si n
embargo, el aut nt i co ri esgo que suf ren est os paci ent es es l a
rot ura de l a capa ext erna de l a di secci n en al guna de l as cavi -
dades, habi t ual ment e el peri cardi o o l a pl eura i zqui erda. En
ese caso, el enf ermo suf re exangui naci n con muert e en pocos
mi nut os.
DIAGNOSTICO
El di agnst i co se sugi ere por el cuadro cl ni co y se conf i rma
medi ant e t cni cas sucesi vament e ms compl ej as. La radi ol o-
ga si mpl e de t rax demuest ra un ensanchami ent o del medi as-
t i no que previ ament e no exi st a. La ecograf a t ransesof gi ca
es un mt odo que se ha demost rado muy f i abl e t ant o para de-
most rar l a exi st enci a de di secci n a di f erent es ni vel es de l a
aort a (except o el cayado, que es mal vi sual i zado por est a t c-
ni ca) como para encont rar el punt o de rot ura. La t omograf a
comput ari zada (TAC) es un mt odo bast ant e f i abl e para det er-
mi nar l a exi st enci a de una dobl e l uz en l a aort a, aunque es
muy di f ci l i dent i f i car el punt o de rot ura de l a nt i ma. La angi o-
graf a por sust racci n di gi t al t ambi n es f i abl e para det ermi nar
l a exi st enci a de di secci n, aunque t ambi n adol ece de f al t a de
preci si n en el punt o de rot ura de l a nt i ma. Por l t i mo, el cat e-
t eri smo con angi ograf a, que no si empre es necesari o, nos i n-
di ca l a exi st enci a de di secci n, su ext ensi n y, habi t ual ment e,
el punt o de rot ura de l a nt i ma.
CLASIFICACION
Cl si cament e, l as di secci ones art i cas se han cl asi f i cado en
t res grupos, segn un esquema que hi ci era DeBakey en 1962:
Ti po I: La rot ura se encuent ra en l a aort a ascendent e,
pero l a di secci n avanza a t ravs de l a aort a ascen-
dent e, el arco art i co y l a aort a descendent e.
Ti po II: La rot ura se encuent ra en l a aort a ascendent e
y l a di secci n sl o l l ega hast a el i ni ci o del arco art i -
co, a l a sal i da de l os t roncos supraart i cos.
Ti po III: La rot ura se encuent ra en l a aort a descenden-
t e, pero l a di secci n se ext i ende ret rgradament e a l a
aort a ascendent e. Segn que di st al ment e l a di secci n
l l egue hast a el di af ragma o l o supere, se habl ar de
di secci n t i po IIIa, en el pri mer caso, y IIIb, en el se-
gundo.
Si n embargo, con mot i vos merament e prct i cos a ef ect os
del pronst i co y t rat ami ent o, el grupo de Shumway en St an-
f ord l a cl asi f i c en A, si af ect aba a l a aort a ascendent e sol a-
ment e, y B, si l o haca a l a descendent e.
El pronst i co vara segn se t rat e de una t i po A o B. Las t i po
A t i enden a romperse en peri cardi o, provocando l a muert e por
t aponami ent o, y se ha vi st o que a l a semana de haber ocurri do
el proceso, sol ament e sobrevi ven el 40% de l os paci ent es, de
l os cual es l a mi t ad l l egar a hacer una di secci n crni ca (de
ms de 2 semanas de evol uci n). Las del t i po B t i enen menos
t endenci a a romperse y cuando l o hacen es a pl eura i zqui erda.
TRATAMIENTO
El t rat ami ent o depende, pues, si se t rat a de un t i po A o B.
Ti po A, dos veces ms f recuent es que l os B, necesi t an
ci ruga urgent e en l a que se sust i t uye un segment o de
aort a ascendent e, a poder ser donde se encont raba l a
rot ura de l a nt i ma, para evi t ar l a rot ura en peri cardi o.
Se real i za medi ant e ci rcul aci n ext racorprea, con en-
f ri ami ent o a baj a t emperat ura, y parada ci rcul at ori a
t ot al si af ect ase hast a el cayado.
Ti po B, t i enen mej or pronst i co con t rat ami ent o mdi -
co en el que se i nt ent a que el f rent e de onda de pul so
en cada l at i do no t enga t ant a energa como para di se-
car l as capas de l a aort a. Para el l o se empl ean l os be-
t abl oqueant es, como agent es que di smi nuyen l a con-
t ract i l i dad cardaca y baj an l a t ensi n art eri al .
Los resul t ados de l os t rat ami ent os, especi al ment e en el t i po
A, si guen si endo mal os, ya que l a mort al i dad es el evada, debi -
do a l a t endenci a a redi secci n y sangrado de est os enf ermos.
De hecho, l a mayora de l os paci ent es que sobrevi ven a l a ci ru-
ga son dados de al t a con f l uj o en ambas l uces de l a aort a. El
pronst i co a l argo pl azo depender de l os t roncos art eri al es
que haya af ect ado l a di secci n, as como del buen cont rol de
l a t ensi n art eri al .
1898
ANEURISMAS DISECANTES DE AORTA
1899
29
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
En ref erenci a a l os aneuri smas di secant es de aort a t orci ca, sl o una de
l as si gui ent es af i rmaci ones es ci ert a:
1. El t i po II de DeBakey af ect a ni cament e a l a aort a descendent e.
2. En el sndrome de M arf an se di seca comnment e l a aort a as-
cendent e.
3. En el t i po III de DeBakey se di seca t oda l a aort a desde su ori -
gen.
4. En el mecani smo de producci n hay rot ura de l a advent i ci a ar-
t i ca.
5. Nunca se producen en aort as at eromat osas.
Los aneuri smas di secant es de aort a se dan ms en...
1. Hombres que muj eres.
2. M uj eres embarazadas.
3. Paci ent es hi pert ensos.
4. Paci ent es con sndrome de M arf an.
5. Todas son ci ert as.
En el aneuri sma di secant e de aort a...
1. La pared art i ca se adel gaza de t al manera que, al perder f i bras
muscul ares, l a nt i ma se desprende.
2. Las pl acas de at reroma son punt os en l os que se det i ene l a di -
secci n por est ar l as paredes ms adheri das en el l os.
3. La hemorragi a de l os vasa vasorum podra ser una de l as causas
et i ol gi cas.
4. La advent i ci a, que est muy adel gazada, se desprende de l a me-
di a y dej a pasar l a sangre.
5. La aort a ascendent e no se di seca nunca.
Los aneuri smas t i po A...
1. Son aquel l os en l os que l a capa muscul ar de l a medi a queda ad-
heri da a l a advent i ci a.
2. Son l os que t i enen di secada l a aort a ascendent e.
3. Son l os que nunca t i enen t endenci a a romperse.
4. Son l os que t i enden a romperse en l a pl eura.
5. Ti enen menor mort al i dad que l os B.
El t rat ami ent o de l os aneuri smas di secant es de aort a...
1. Depende del t i po de aneuri sma.
2. Los de t i po B van mej or con t rat ami ent o mdi co.
3. Los de t i po II van mej or con t rat ami ent o mdi co.
4. 1 y 2 son ci ert as.
5. 1 y 3 son ci ert as.
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Notas
R E S P U E S T A S : 8 9 : 2 ; 9 0 : 5 ; 9 1 : 3 ; 9 2 : 2 ; 9 3 : 4 .
1900
Introduccin
Clasificacin
Prtesis mecnicas
Prtesis biolgicas
SUSTITUT
SUSTITUT
OS
OS
V
V
AL
AL
VULARES
VULARES
Captulo XXIII
Indice
INTRODUCCION
Son aquel l os art i l ugi os que se empl ean para, i mpl ant ados
en l a posi ci n val vul ar, sust i t ui r l a f unci n de apert ura y ci erre
de st as.
CLASIFICACION
Para acl arar un poco unas i deas que deberan basarse en un
l argo est udi o hi st ri co del proceso de creaci n de l as di f eren-
t es prt esi s, haremos una cl asi f i caci n si npt i ca (ver t abl a II).
PROTESIS MECANICAS
Las prt esi s mecni cas son sust i t ut os art i f i ci al es del f unci o-
nami ent o val vul ar real i zados en mat eri al es si nt t i cos, ori gi na-
ri ament e met l i cos pero act ual ment e sust i t ui dos por pi rocar-
bn (una f orma de cri st al i zaci n art i f i ci al del carbono que i mi t a
al di amant e por su dureza y resi st enci a aunque es f rgi l y poco
t enaz), que es mucho ms bi ocompat i bl e y duradero.
Act ual ment e pueden ser monodi scos (en el esquema de di s-
co bascul ant e), con un ocl usor ni co, o bi val vas, en l as que el
ocl usor est di vi di do en dos hemi di scos.
Indicaciones de las prtesis mecnicas
Dada su durabi l i dad, l as prt esi s mecni cas se recomi endan
a paci ent es j venes con l argas expect at i vas de vi da para no
t ener que sust i t ui rl as nunca. Sol ament e t i enen l a excepci n de
l as muj eres j venes en edad gest aci onal que qui eran t ener hi -
j os.
Complicaciones de las prtesis mecnicas
Al ser mecni cas, act i van l os f act ores de l a coagul aci n y
han de asoci arse al uso de por vi da de ant i coagul ant es cumar-
ni cos. Por t ant o, l as compl i caci ones sern:
Tromboembol i smo, en rel aci n a l a mal a t oma de l a
medi caci n ant i coagul ant e o a un mal cont rol . La t asa
de t romboembol i smo depende t ambi n del di seo
propi o de cada prt esi s.
Hemorragi as, al i gual que l as ant eri ores en rel aci n a
l a i ngest a de ant i coagul ant es. M uy f recuent es al aso-
ci ar al guna medi aci n que i nt erf i era con el mecani s-
mo de acci n y t ransport e de l os cumarni cos.
Inf ecci n, i nherent e al ri esgo de endocardi t i s, ya des-
cri t o, que t oda prt esi s en el si st ema ci rcul art ori o
conl l eva.
Rui do, ya que al ser mecni cas, con cada ci erre se
produce un pequeo rui do que rarament e es mol est o.
Si n embargo, l os pri meros model os (l os de bol a met -
l i ca hueca) eran t an rui dosos que hay descri t os casos
de sui ci di o.
M al f ormaci ones congni t as, debi das al uso de ant i co-
agul ant es cumarni cos en l os pri meros meses del em-
barazo. Por eso no se recomi endan a muj eres en edad
f rt i l que pi ensen procrear o, en caso cont rari o, se
pl ani f i carn l os embarazos para sust i t ui r el cumarni -
co por hepari na durant e el pri mer t ri mest re. En cual -
qui er caso, dadas l as al t eraci ones de l a coagul aci n
que el propi o embarazo causa, no se recomi enda con
prt esi s met l i cas.
Di sf unci n de l a prt esi s. Puede ser debi da a rot ura
de l a prt esi s en s, ya que si empre exi st e el ri esgo de
que un art i l ugi o manuf act urado por el hombre se rom-
pa, l o cual es muy raro, o di sf unci n por at rapami ent o
de l as part es mvi l es por pannus o t rombos, que es l o
ms f recuent e. Con l os di seos de l as l t i mas genera-
ci ones, el pannus es cada vez menos f recuent e aun-
que no i nexi st ent e.
PROTESIS BIOLOGICAS
Las bi oprt esi s act ual ment e ut i l i zabl es se cl asi f i can en:
Homoi nj ert os: son vl vul as obt eni das de cadveres
humanos y conservadas medi ant e t rat ami ent os cri o-
gni cos o ant i bi t i cos, que se i mpl ant an en posi ci n
ort ot pi ca del recept or. Su pri nci pal probl ema es l a
escasez de donant es.
Aut oi nj ert os: conoci dos como i nt ervenci n de Ross,
consi st en en t raspl ant ar l a vl vul a pul monar a l a posi -
ci n art i ca. M uy t i l es en ni os, ya que l a vl vul a
puede crecer, conl l evan el probl ema de dej ar una i n-
suf i ci enci a pul monar l i bre.
Xenoi nj ert os: se t rat a de t ej i dos ani mal es, habi t ual -
ment e porci nos, f i j ados con gl ut aral dehdo para con-
segui r evi t ar el rechazo i nmunol gi co y mant ener l a
durabi l i dad f unci onal de l os t ej i dos y mont ados en un
soport e que permi t e su cmoda ut i l i zaci n. Son l a
gran mayora de l as bi oprt esi s que se usan hoy da,
con ms ut i l i zaci n de l as porci nas que de l as de peri -
cardi o por l a t endenci a de est e l t i mo a romperse s-
bi t ament e y dar i nsuf i ci enci as severas mal t ol eradas.
Ul t i mament e se est t endi endo a evi t ar el soport e en est as
bi oprt esi s, ya que as el rea ef ect i va que se consi gue es me-
j or y, adems, se evi t a l a i nt roducci n de mat eri al no bi ol gi co,
l o que en el t rat ami ent o de l as endocardi t i s represent a una
gran vent aj a.
Indicaciones de las prtesis biolgicas
Se recomi endan en paci ent es mayores cuyas expect at i vas
de vi da no hagan suponer que va a ser necesari a una sust i t u-
ci n de l a prt esi s. Tambi n se recomi endan en endocardi t i s,
especi al ment e l as que no l l evan soport e, y en paci ent es muj e-
res en edad f rt i l , as como cuando exi st en cont rai ndi caci ones
para l a ant i coagul aci n. Est n cont rai ndi cadas en ni os y en
paci ent es nef rpat as en di l i si s crni ca.
1901
94
R E S P U E S T A S : 9 4 : 3 ; 9 5 : 3 ; 9 6 : 2 ; 9 7 : 4 ; 9 8 : 5 .
Las prt esi s val vul ares mecni cas...
1. Son aquel l as que est n real i zadas excl usi vament e en met al .
2. Son mucho menos t rombogni cas que l as bi ol gi cas.
3. Aunque se l l amen mecni cas pueden est ar real i zadas en pi ro-
carbn.
4. Nunca suf ren endocardi t i s al no haber t ej i do sobre el que pue-
dan f i j arse l as bact eri as.
5. No suf ren el pannus t pi co de l as bi ol gi cas.
Una prt esi s val vul ar bi ol gi ca t ermi na por ser i noperant e, al cabo de l os
aos, ya que...
1. El t romboembol i smo que provoca al f i nal obl i ga a su sust i t uci n.
2. Al cabo de l os 5 aos comi enza a suf ri r endocardi t i s y ha de ser
sust i t ui da.
3. La degeneraci n t i sul ar pri mari a t ermi na endureci endo l os vel os
val vul ares y obl i ga a su sust i t uci n.
4. Las hemorragi as asoci adas al uso de cumarni cos obl i ga a su
sust i t uci n.
5. Todas son f al sas.
El aut oi nj ert o pul monar, conoci do como operaci n de Ross, t i ene l a vent a-
j a de que...
1. Es muy t i l en paci ent es mayores pues permi t e una hemodi nmi -
ca absol ut ament e normal .
2. Si se usa en ni os permi t e el creci mi ent o normal de l a vl vul a.
3. Al real i zarse con vl vul a pul monar de cadver humano, l a reac-
ci n de rechazo es mucho menor.
4. Permi t e l a reconst rucci n de l a pul monar con t ej i do aut l ogo, l o
cual si empre es mej or.
5. Permi t e l a sust i t uci n mi t ral o t ri cspi de, segn sea el caso, con
t ej i do aut l ogo, l o cual si empre es mej or.
Las bi oprt esi s, ya sean homo o xenoi nj ert os, est n especi al ment e i ndi ca-
das en...
1. Paci ent es en di l i si s peri t oneal ambul at ori a.
2. Paci ent es en hemodi l i si s.
3. Ni os y j venes por debaj o de l os 20 aos.
4. Adul t os mayores, por enci ma de l os 70 aos, especi al ment e si
est n en ri t mo si nusal .
5. Las endocardi t i s t ri cuspdeas.
La di f erenci a ent re l as bi oprt esi s y l as prt esi s val vul ares met l i cas es
que...
1. Las bi oprt esi s son, habi t ual ment e, vl vul as cardi acas de un ani -
mal .
2. Las prt esi s met l i cas pueden no ser met l i cas, pero nunca son
de t ej i do ani mal .
3. Las prt esi s met l i cas hacen rui do al cerrar y l as bi ol gi cas no.
4. Son t odas f al sas.
5. 1, 2 y 3 son ci ert as.
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CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
Complicaciones de las prtesis biolgicas
Su gran vent aj a es que, por ser de t ej i dos ani mal es y mant e-
ner l a hemodi nmi ca nat ural , son muy poco t rombogni cas, y
en paci ent es en ri t mo si nusal , especi al ment e en posi ci n art i -
ca, no necesi t an ant i coagul aci n. Habi t ual ment e en paci ent es
de est as caract erst i cas y en posi ci n mi t ral se suel en usar an-
t i agregant es pl aquet ari os. De t odos modos sus pri nci pal es pro-
bl emas son:
Degeneraci n t i sul ar pri mari a: El apsi t o sucesi vo de
pl aquet as, f i bri na y al gunos el ement os f ormes hace
que l os t ej i dos del ani mal vayan degenerando y al f i -
nal se ret raen o se cal ci f i can y endurecen, haci endo l a
prt esi s i nservi bl e por i nsuf i ci enci a o por est enosi s.
Tromboembol i smo: Aunque son menos t rombogni cas
que l as mecni cas, sol ament e se ret i rarn l os ant i co-
agul ant es en paci ent es en ri t mo si nusal y si n ot ros
f act ores de ri esgo t romboembl i co. Aun as, ent re un
1 y un 2% de l os paci ent es port adores present arn un
epi sodi o embl i co al ao.
Hemorragi a: Sol ament e se present ar en l os casos en
que se use ant i coagul aci n. De t odos modos, t ngase
en cuent a que l os ant i agregant es del t i po sal i ci l at o
son gast roerosi vos y pueden provocar hemorragi as di -
gest i vas. Aunque en muy baj a cant i dad, t ambi n se
descri ben hemorragi as con el uso de l a t i cl opi di na.
Inf ecci n: Las bi oprt esi s t ambi n suf ren procesos de
endocardi t i s, aunque en menor grado que l as met l i -
cas y de f orma di f erent e, como ya se expl i c. Los t i -
pos si n soport e parecen ser l os ms i ndi cados, preci -
sament e, para su uso en endocardi t i s t ant o de ot ras
prt esi s como de vl vul a nat i va.
1902
SUSTITUTOS VALVULARES
TABLA II
Clasificacin de los sustitutos valvulares
Prtesis valvulares:
Mecnicas:
De bola: Starr-Edwards.
Smeloff-Cutter.
Magovern-Cromie.
De disco:
* Libre: Starr-Edwards.
Kay-Shiley.
Beall-Surgitool.
* Basculante: Bjrk-Shiley.
Medtronic-Hall.
Omniscience-Omnicarbon.
* Bivalvas: St. Jude.
Carbomedics.
Duromedics.
Biolgicas:
Autoinjertos: Vlvula pulmonar: Ross.
Fascia lata: Senning.
Homoinjertos: Artico: Ross.
Duramadre: Zerbini, Durafic.
Heteroinjertos: Porcino: Hancock, Carpentier, Intact, Bioimplant, Wessex.
Pericardio Bovino: Carpentier, Ionescu, Mitroflow.
Porcino sin soporte: Hancock, Edwards, etc.
Los nombres comerciales al final de cada tipo de vlvula son solamente muestras,
tal vez los ms claros exponentes de cada uno de los tipos, no siendo las nicas.
Introduccin
Indicaciones
Complicaciones
CIR
CIR
UGIA DE LA
UGIA DE LA
ISQ
ISQ
UEMIA MIOCARDICA
UEMIA MIOCARDICA
Captulo XXIV
Indice
INTRODUCCION
La i squemi a mi ocrdi ca se def i ne como un di sbal ance ent re
l a of ert a de oxgeno que l as coronari as aport an al corazn y l a
demanda del mi smo que el mi ocardi o real i za.
La i squemi a se puede cl asi f i car como:
Aguda
La ocl usi n sbi t a de una art eri a coronari a t i ene su t raduc-
ci n cl ni ca en l a angi na y/ o el i nf art o agudo de mi ocardi o, si
l as condi ci ones de i squemi a persi st en l o suf i ci ent e como para
l l egar a l a necrosi s mi ocrdi ca.
La t eraput i ca a segui r ant e l a i squemi a aguda es l a de di s-
mi nui r, por un l ado, l a demanda de oxgeno de ese mi ocardi o
(bet abl oqueo, sedaci n, anal gesi a) y aument ar el aport e por
ot ro. Est o se real i za con t eraput i ca mdi ca (ni t rat os, oxgeno,
reposi ci n hemt i ca si hay anemi a), con medi das semi i nvasi -
vas (f i bri nl i si s) o i nvasi vas (Angi opl ast i a Transl umi nal Percu-
t nea ACTP) o bi en con ci ruga.
La conduct a a segui r ant e una si t uaci n de i nf art o en curso
de i ni ci o en un pl azo i nf eri or a l a hora ant es de l a l l egada al
hospi t al es l a coronari ograf a de urgenci a, mi ent ras se i ni ci a
con l a t eraput i ca mdi ca. Si l as l esi ones det ect adas son sub-
si di ari as de ACTP, se real i zar st a. Si f ueran subsi di ari as de
t rat ami ent o qui rrgi co y st e puede ser of reci do en un pl azo
i nf eri or a l a hora desde ese moment o (el l o i mpl i ca un equi po
de presenci a f si ca y coordi naci n absol ut a en el mont aj e de
qui rf ano para consegui r operar al paci ent e ant es de l as 4 ho-
ras del i ni ci o del cuadro), se real i zar i nt ervenci n de revascu-
l ari zaci n urgent e t ant o de l as l esi ones causant es de l a necro-
si s como de l as ot ras.
Si n embargo, dada l a compl ej i dad real del proceso descri t o,
as como su cost e econmi co el evado, en l a mayora de l os
cent ros se of rece act ual ment e l a f i bri nl i si s o t rombl i si s i n-
t ravenosa.
Crnica
En est e caso, l as l esi ones de l as coronari as l l evan l argo
t i empo de evol uci n, han permi t i do real i zar ci rcul aci n col at e-
ral vi cari ant e y el mi ocardi o ha podi do suf ri r necrosi s o no, pe-
ro si empre habr suf ri do i squemi a durant e mucho t i empo. La
respuest a del mi ocardi o a esa i squemi a es un decenso en su
f unci n cont rct i l para evi t ar que sus necesi dades met abl i cas
superen a l a of ert a y se produzca l a necrosi s. Es l o que se l l a-
1903
ma mi ocardi o hi bernado, ya que se encuent ra en una especi e
de l et argo del que podra recuperarse si se l e aport a oxgeno
suf i ci ent e. Si est a si t uaci n se mant i ene por demasi ado t i em-
po, se cae en l a l l amada mi ocardi opat a i squmi ca, en l a que
l a combi naci n de zonas necrt i cas y zonas cont undi das hacen
que l a cont ract i l i dad gl obal del corazn sea t an baj a que pueda
l l egar a ser i ncompat i bl e con l a vi da. En ese caso, l a ni ca so-
l uci n vi abl e es el t raspl ant e cardaco.
INDICACIONES
Apart e de l a t erapi a mdi ca, que no di scut i remos aqu, l a ci -
ruga est i ndi cada con dos f i nes: prol ongar l as expect at i vas
de vi da del paci ent e y mej orar l a cal i dad de vi da del enf ermo.
Por t ant o, desde el punt o de vi st a de mej orar l a cal i dad de
vi da del enf ermo se acept a que l a ci ruga est ar i ndi cada
cuando el cont rol de l a angi na es di f ci l medi ant e t eraput i ca
mdi ca y ACTP, aunque l as l esi ones coronari as no sean en s
i ndi cat i vas de ci ruga.
Desde el punt o de vi st a de mej orar l as expect at i vas de vi da
del enf ermo, se i ndi car ci ruga en l os si gui ent es casos:
En l as l esi ones de t ronco coronari o i zqui erdo superi o-
res al 50%, i ncl uso aunque el enf ermo cont rol e su an-
gi na con t rat ami ent o mdi co.
En l esi ones de l os t res vasos pri nci pal es con depre-
si n moderada al menos de l a cont ract i l i dad vent ri cu-
l ar i zqui erda.
En l esi ones de l os t res vasos, con buena f unci n ven-
t ri cul ar, si al menos una de l as l esi ones es muy proxi -
mal , especi al ment e si af ect a a l a descendent e ant e-
ri or (D.A.).
En l esi ones de dos vasos sol ament e si una de l as l e-
si ones af ect a a l a D.A. proxi mal o l a f unci n vent ri cu-
l ar i zqui erda est moderadament e-severament e depri -
mi da.
En l esi ones de un sol o vaso, si st e es l a D.A. proxi -
mal y el vent rcul o present a af ect aci n de su cont rac-
t i l i dad. Est e caso no es uni versal ment e acept ado co-
mo i ndi caci n, ya que l a A.C.T.P. da buenos resul t a-
dos aunque menos duraderos.
La ci ruga a real i zar ser l a revascul ari zaci n mi ocrdi ca de
l os vasos con l esi ones si gni f i cat i vas (superi ores al 70% en
rea secci onal ) medi ant e l a anast omosi s de vena saf ena i nver-
t i da o de art eri a mamari a i nt erna di st al a l a zona con l esi n.
La ut i l i zaci n de art eri a mamari a i nt erna se recomi enda pa-
ra l as anast omosi s sobre l a D.A., ya que a l argo pl azo su per-
meabi l i dad es mej or que l a de l a saf ena. Por t ant o, su uso es-
t ar i ndi cado en paci ent es j venes (habi t ual ment e de menos
de 70 aos) con l esi ones puent eabl es sobre l a D.A. Act ual men-
t e se est est udi ando si l a permeabi l i dad de ot ros i nj ert os ar-
t eri al es como l a art eri a gast roepi pl oi ca derecha o i nj ert os l i -
bres de art eri a radi al o de art eri a mamari a derecha o epi gst ri -
ca i nf eri or es mej or, a l argo pl azo, que l a de l a saf ena.
COMPLICACIONES
Las compl i caci ones de est a ci ruga i ncl uyen:
Infeccin
Como t odas l as ci rugas, l a i nf ecci n no queda excl ui da. Si n
embargo, l a ut i l i zaci n de art eri a mamari a i nt erna f avorece l a
i nf ecci n en paci ent es di abt i cos, muy obesos o con enf erme-
dad pul monar obst ruct i va crni ca. En est os casos se consi derar
el posi bl e benef i ci o en cont ra del ri esgo qui rrgi co de i nf ecci n.
Infarto perioperatorio
Est a compl i caci n est muy en rel aci n con l a t cni ca de
prot ecci n mi ocrdi ca que se use. Ant e l esi ones coronari as se-
veras, que van a di f i cul t ar l a di st ri buci n de l a cardi opl ej a, se
recomi enda usar cardi opl ej a ret rgrada admi ni st rada por seno
coronari o. Se suel e publ i car una mayor t asa de i nf art os en pa-
ci ent es con l esi n de t ronco coronari o i zqui erdo as como en
paci ent es en l os que no se pueda, por causas t cni cas, revas-
cul ari zar t odos l os t erri t ori os i squmi cos.
Reaparicin de la angina
Con el paso del t i empo l as l esi ones que af ect aban a l as ar-
t eri as coronari as pueden reaparecer sobre l as art eri as, di st al es
a l os puent es, o sobre l os propi os puent es, con l o que l a si nt o-
mat ol oga angoroi de puede reaparecer. De hecho, a l os 10
aos, sol ament e el 50-60% de l os puent es real i zados con saf e-
na sobre l a D.A. est n permeabl es, mi ent ras que el 90% de l os
real i zados con art eri a mamari a i nt erna l o est n.
1904
CIRUGIA DE LA ISQUEMIA MIOCARDICA
1905
29
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
Un paci ent e f umador, hi pert enso y que se conoca con el col est erol el evado, i n-
gresa a l as dos de l a madrugada en Urgenci as porque desde hace dos ho-
ras, al acost arse, ha comenzado a not ar dol or opresi vo precordi al , sensa-
ci n de mal est ar, sudoraci n y nuseas. El E.C.G. real i zado al i ngreso
muest ra una el evaci n del ST en l omo de del f n en cara ant erosept al . El
di agnst i co ms probabl e es el de i nf art o en curso con menos de 4 horas
de evol uci n. La act i t ud a t omar ser:
1. Vi gi l anci a armada y comprobaci n a l o l argo de l as horas de l a curva
enzi mt i ca que pruebe el i nf art o.
2. Ini ci ar i nmedi at ament e una perf usi n de Uroki nasa (f i bri nol t i co) si no
hay cont rai ndi caci n para el l o.
3. Avi sar al grupo de ci ruj anos cardi ovascul ares para que real i cen una
revascul ari zaci n mi ocrdi ca qui rrgi ca.
4. Real i zar un cat et eri smo di agnst i co y angi opl ast i a de l as l esi ones si
se puede.
5. Ini ci ar una perf usi n de una sol uci n de gl ucosa con i nsul i na y pot a-
si o.
Probabl ement e l o i deal f uera real i zar un cat et eri smo, de ent rada di agnst i -
co y, dependi endo de l o hal l ado o bi en real i zar una angi opl ast i a,
una ci ruga de revascul ari zaci n o una f i bri nl i si s. La ut i l i zaci n de l as
l l amadas sol uci ones repol ari zadoras con gl ucosa y pot asi o ha cai do
en desuso. Si n embargo, en l a mayora de l os cent ros y por cuest i ones
de pura l ogst i ca, se real i zara una f i bri nl i si s a ci egas y, t ras observar
el resul t ado, o un t est de esf uerzo o un cat et eri smo.
En nuest ro cent ro exi st e un hemodi nami st a en l ocal i zaci n rpi da y se real i za
est udi o hemodi nmi co urgent e que det ermi na una l esi n ni ca en t erci o
medi o de l a Descendent e Ant eri or. El paci ent e soport a bi en l a prueba y no
se ha real i zado f i bri nl i si s. Lo l gi co sera...
1. Ini ci ar l a f i bri nl i si s l o ant es posi bl e.
2. Real i zar ci ruga rpi dament e ya que ya han t ranscurri do cuat ro horas
desde el i ni ci o del cuadro.
3. Real i zar una angi opl ast i a de esa l esi n.
4. Ll evar al paci ent e a l a Uni dad Coronari a y comenzar l a perf usi n de
hepari na.
5. Vi gi l ar l a evol uci n del cuadro medi ant e l a det ermi naci n seri ada de
enzi mas.
Un cent ro que t i ene un hemodi nami st a t an rpi dament e l ocal i zabl e suel e
poder real i zar angi opl ast i a urgent e de esa l esi n, si es que l a mi sma
l o permi t e. Por t ant o, esa sera l a pri mera act i t ud a t omar. En caso de
no poderse real i zar l a angi opl ast i a, si l a ci ruga pudi ese real i zarse i n-
medi at ament e (cosa muy rara ya que l os preparat i vos l l evan ms de
una hora y ya se est en el l mi t e de t i empo) debera pract i carse ya.
Lo ms probabl e es que, de no real i zarse l a angi opl ast i a, se i nt ent ase
l a f i bri nl i si s del t rombo asoci ado a su l esi n. Tant o 4 como 5 seran
act i t udes a t omar en caso de no poder hacer ot ra cosa.
99
100
Notas
R E S P U E S T A S : 9 9 : 4 ; 1 0 0 : 3 .
1906
Introduccion
Aneurisma de ventrculo izquierdo
Rotura del septo interventricular
Insuficiencia mitral postinfarto
CIR
CIR
UGIA DE
UGIA DE
LAS COMPLICA
LAS COMPLICA
CIONES
CIONES
DE LA ISQ
DE LA ISQ
UEMIA
UEMIA
MIOCARDICA
MIOCARDICA
Captulo XXV
Indice
INTRODUCCION
Las compl i caci ones del i nf art o de vent rcul o i zqui erdo que
pueden necesi t ar ci ruga son el aneuri sma de vent rcul o i z-
qui erdo, l a comuni caci n i nt ervent ri cul ar y l a i nsuf i ci enci a mi -
t ral . Todas el l as son consecuenci a de l a i squemi a sobre el
mscul o vent ri cul ar.
ANEURISMA DE VENTRICULO IZQUIERDO
Se def i ne como una zona de l a pared del vent rcul o en l a
que l a caract erst i ca t rabecul aci n muscul ar ha quedado sust i -
t ui da por un f i no t ej i do f i broso que sust i t uye a t oda l a pared
del vent rcul o y que, adems, durant e l a sst ol e abomba haci a
el ext eri or empuj ada por l a propi a f uerza de l a sangre que con-
t i ene en su i nt eri or (di squi nesi a). En ms de l a mi t ad de l os ca-
sos, su i nt eri or se ve t api zado por un t rombo f ormado a part i r
de l a sangre que queda ret eni da en su i nt eri or y que debi do a
l a f al t a de cont ract i l i dad no se expul sa. En al gunos casos, i n-
cl uso se l l ega a cal ci f i car.
Indicaciones
Curi osament e, l a exi st enci a de un aneuri sma de vent rcul o
i zqui erdo per se no es i ndi cat i va de ci ruga. Se admi t e que l a
i ndi caci n qui rrgi ca se si ent a en l os si gui ent es casos:
Insuf i ci enci a cardaca o angi na: La resecci n y pl i cat u-
ra del rea aneuri smt i ca mej orar l a f unci n vent ri -
cul ar de t al manera que l a i nsuf i ci enci a cardaca de-
saparecer. La mi sma expl i caci n se puede apl i car a
l a angi na persi st ent e, ya que di smi nui r el radi o de l a
cavi dad vent ri cul ar.
Tromboembol i smo repet i t i vo: cuando no se cont rol e
con ant i coagul aci n.
Arrt mi as de di f ci l cont rol : l a i nt erf ase ent re t ej i do
necrt i co y t ej i do vi vo es una zona en l a que se dan
f ocos ect pi cos o de reent rada. La i ndi caci n de ci ru-
ga por est a causa es rara y obl i ga a hacer resecci o-
nes subendocrdi cas.
Diagnstico
Las t cni cas di agnst i cas empl eadas suel en ser l a vent ri cu-
l ograf a en el seno de un cat et eri smo en el que se di agnost i -
can l as l esi ones causant es de l a pat ol oga, si bi en el di agnst i -
co de aneuri sma se suel e real i zar medi ant e ecograf a bi di men-
si onal .
Tratamiento
El t rat ami ent o consi st e en l a esci si n qui rrgi ca con pl i cat u-
ra de l a escara. Sus resul t ados son buenos si se si guen l as i n-
di caci ones. Si n embargo, ant e casos de ext rema baj a cont rac-
t i l i dad vent ri cul ar, se han de pl ant ear ot ras t cni cas como el
t raspl ant e.
ROTURA DEL SEPTO INTERVENTRICULAR
Es ot ra de l as compl i caci ones, t al vez una de l as mas seri as,
del i nf art o de mi ocardi o. Se suel e dar en caso de ocl usi n t ot al
de una art eri a coronari a y af ect a en el 60% de l os casos a l a
porci n api cal y ant eri or del sept o. Se acompaa de l a apari -
ci n de un sopl o si st l i co en barra y de si gnos cl aros de i nsuf i -
ci enci a cardaca de muy di f ci l cont rol . Se da en el 2% de l os
i nf art os y sol ament e el 50% de l os enf ermos que l o present an
sobrevi ven a l as pri meras 48 horas. Cl si cament e se di ce que
suel e aparecer en l as 48-72 horas del i ni ci o del i nf art o, aunque
hay comuni cados casos que apareci eron a l a semana del mi s-
mo.
La i ndi caci n de ci ruga, adems urgent e, se si ent a por el
mero hecho de su di agnst i co. Est a est ar encami nada a su
ci erre. Si es api cal y ant eri or, se suel e empl ear una t cni ca de
sut ura empl eando l a pared del vent rcul o derecho como ocl u-
sor. Si es post eri or, se suel e ut i l i zar un parche de mat eri al si n-
t t i co. Los resul t ados, de t odos modos, son pobres y l a mort al i -
dad de est a t cni ca supera al 30-40% en casi t odas l as seri es.
INSUFICIENCIA MITRAL POSTINFARTO
Es l a i nsuf i ci enci a de l a mi t ral causada por el i nf art o de mi o-
cardi o, que nada t i ene que ver con l a i nsuf i ci enci a mi t ral que
coexi st e con el i nf art o de mi ocardi o. Se debe a l a necrosi s del
mscul o papi l ar, acompaada o no de rupt ura del mi smo. Se
rompe el post eromedi al en el 75 % de l os casos y en el 25% el
ant ero-l at eral . La mayora de l as veces no es el mscul o ent ero
1907
101
Un paci ent e con aneuri sma vent ri cul ar i zqui erdo post i nf art o...
1. Puede t ener t romboembol i smo repet i t i vo ya que su pared t i ende a
t rombosarse.
2. Puede present ar arri t mi as severas que no se cont rol en.
3. Puede est ar casi compl et ament e asi nt omt i co.
4. 1 y 2 son ci ert as.
5. 1, 2 y 3 son ci ert as.
La i nsuf i ci enci a mi t ral post i nf art o se debe a...
1. Que coexi st e una si t uaci n de i nf art o con un paci ent e port ador de i n-
suf i ci enci a mi t ral .
2. Que un papi l ar queda en t erri t ori o i nf art ado y se rompe, con l o que
se crea l a i nsuf i ci enci a.
3. Que un papi l ar queda en t erri t ori o i nf art ado y di sf unci ona, con l o que
se crea l a i nsuf i ci enci a.
4. Que un vel o val vul ar, habi t ual ment e el ant eri or, suf re l a i squemi a y
se desprende, dando l ugar a l a i nsuf i ci enci a.
5. 2 y 3 son ci ert as.
Un paci ent e con i nf art o ant erosept al hace una rot ura del sept o, di agnost i cada
por apari ci n de sopl o en barra y aument o de l a sat uraci n i nt ravent ri cu-
l ar derecha. Se debe...
1. M edi r el shunt pues si es baj o l a rot ura se cerrar espont neament e.
2. Hacer ecograf a y det ermi nar el t amao de l a perf oraci n sept al ,
pues si es pequea no se debe t ocar.
3. M edi r l a presi n pul monar, pues si es i nf eri or a 60 mmHg, no se de-
be hacer nada ms que t rat ami ent o mdi co.
4. Hacer un cat et eri smo, si el paci ent e l o t ol era, que det ermi ne l as l e-
si ones con vi st as a ci ruga urgent e.
5. Dada l a el evada mort al i dad de l a ci ruga, se debe i nt ent ar un t rat a-
mi ent o con f i bri nol t i cos.
Un paci ent e que meses at rs present un i nf art o ant eri or ext enso, ha desarro-
l l ado un aneuri sma vent ri cul ar i zqui erdo det ect ado por ecograf a. El enf er-
mo es capaz de hacer, con medi caci n, una vi da normal , si n angi na ni di s-
nea. A pesar de el l o, debemos...
1. Indi car ci ruga urgent e dada l a probabi l i dad de i nsuf i ci enci a cardi aca.
2. Indi car ci ruga regl ada dada l a probabi l i dad de t romboembol i smo.
3. Indi car ACTP de l a l esi n de l a D.A. que l o ha causado.
4. Segui r al paci ent e peri di cament e y no t ocarl e si no present a snt o-
mas.
5. Dados l os el evados porcent aj es de ri esgo que est a pat ol oga conl l e-
va, embol i smo, angi na, arri t mi as, et c., se debe programar para ci ru-
ga no urgent e.
La i nsuf i ci enci a mi t ral post i nf art o...
1. Conl l eva si empre l a rot ura del papi l ar ant eri or.
2. Conl l eva l a di sf unci n del papi l ar ant eri or.
3. Al gunas veces se t ol era hast a hacerse crni ca.
4. Obl i ga a real i zar anul opl ast i a t ri cuspdea de De Vega.
5. Es un cuadro muy bi en t ol erado y que rara vez obl i ga a i nt erveni r.
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R E S P U E S T A S : 1 0 1 : 5 ; 1 0 2 : 5 ; 1 0 3 : 4 ; 1 0 4 : 4 ; 1 0 5 : 3 .
29
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
el que se rompe si no sol ament e una part e de l a cabeza del pa-
pi l ar, coexi st i endo con un i nf art o i nf eri or y de vent rcul o dere-
cho. Si n embargo, ms de l a mi t ad de l os casos de i nsuf i ci en-
ci a mi t ral aguda post i nf art o no se acompaan de rot ura del pa-
pi l ar si no de di sf unci n severa del mi smo. Cuando est e cuadro
es cl ni cament e t ol erado, se l l ega a l a i nsuf i ci enci a mi t ral cr-
ni ca de ori gen i squmi co, l o que se da en l a mi t ad de l os casos
de i nsuf i ci enci a por di sf unci n, no por rot ura.
El cuadro cl ni co es el de un i nf art o que ent re el da 1 y el 14
de evol uci n present a de gol pe un cuadro de i nsuf i ci enci a car-
daca severa que puede l l egar a edema agudo de pul mn (ms
f recuent e en l a rot ura del papi l ar) y se acompaa de l a apari -
ci n de un sopl o si st l i co i rradi ado a axi l a (no si empre exi st en-
t e, ya que l as rot uras con i nsuf i ci enci a muy severa pueden no
dar sopl o). El cuadro se puede conf undi r con l a rot ura de sept o
si bi en el ecocardi ograma nos i ndi car l a exi st enci a de i nsuf i -
ci enci a mi t ral y el Swan-Ganz nos i ndi car l a ausenci a de mez-
cl a de sangre art eri al en vent rcul o derecho. No en t odos l os
casos es necesari a l a real i zaci n de un cat et eri smo cardaco
para su di agnst i co, si bi en es ci ert o que su prct i ca nos i ndi -
car l as l esi ones coronari as coexi st ent es.
Est e cuadro no es f recuent e y l a i nsuf i ci enci a mi t ral se da
en un 3% de l os casos de i nf art o agudo de mi ocardi o. La i nsu-
f i ci enci a mi t ral por rot ura del papi l ar se acompaa de una mor-
t al i dad del 25% en l as pri meras 24 horas, l o que da i dea de l a
gravedad del cuadro.
El mero hecho del di agnst i co si ent a l a i ndi caci n qui rrgi -
ca, ya que es l a ni ca medi da t eraput i ca a real i zar.
El t rat ami ent o es l a revascul ari zaci n de l as l esi ones coro-
nari as j unt o a una sust i t uci n o pl ast i a, si es posi bl e, de l a mi -
t ral que corri j a l a i nsuf i ci enci a. Habi t ual ment e, si exi st e una
rot ura compl et a del papi l ar, se suel e pref eri r una sust i t uci n
de l a mi t ral a l a pl ast i a, ya que el ancl aj e del papi l ar rot o se
debera hacer sobre una zona ya i nf art ada de di f ci l sut ura. Es-
t a ci ruga conl l eva una mort al i dad i mport ant e en el act o opera-
t ori o (17% en muchas seri es) y ms el evada an en el post ope-
rat ori o i nmedi at o (40% en ot ras).
1908
CIRUGIA DE LAS COMPLICACIONES DE LA ISQUEMIA MIOCARDICA
Introduccin
Pericarditis aguda
Pericarditis crnica o recidivante
Constriccin pericrdica
Tumores
CIR
CIR
UGIA DE
UGIA DE
LA PERICARDITIS
LA PERICARDITIS
A
A
GUD
GUD
A, CR
A, CR
ONICA Y
ONICA Y
CONSTRICCION
CONSTRICCION
PERICARDICA
PERICARDICA
Captulo XXVI
Indice
INTRODUCCION
El peri cardi o, compuest o por dos capas, vi sceral y pari et al ,
f orma una bol sa que rodea al corazn y en condi ci ones norma-
l es cont i ene una pequea cant i dad de l qui do y t i ene presi n
negat i va, si mi l ar a l a de l as pl euras. Al i gual que st a, se hace
ms negat i va durant e l a i nspi raci n, l o que f avorece l a l l egada
de sangre procedent e de l as cavas a l a aurcul a derecha, san-
gre que l l ega con una presi n sol ament e di scret ament e mayor
que l a at mosf ri ca.
Cuando el peri cardi o suf re procesos i nf l amat ori os se produ-
cen cuadros que, art i f i ci al ment e, cl asi f i caremos en peri cardi t i s
aguda, crni ca y const ri cci n peri crdi ca, si bi en l a di vi si n en
cada est adi o es art i f i ci osa.
No haremos ref erenci a a l os cuadros de peri cardi t i s seca o no
exudat i va, ya que rarament e necesi t an t rat ami ent o qui rrgi co.
PERICARDITIS AGUDA
El peri cardi o suf re proceso i nf l amat ori o que causa secreci n
de l qui do a l a cavi dad peri crdi ca de manera ms o menos
brusca. Se acompaa de dol or, habi t ual ment e, y de si gnos de
1909
compresi n, ya que l a l l egada de est e l qui do de manera brus-
ca no permi t e l a di st ensi n del peri cardi o y puede dar l ugar a
t aponami ent os con rel at i vament e poco l qui do. De i gual mane-
ra, el drenaj e de rel at i vament e pequeas cant i dades de l qui do
produce grandes mej oras.
Etiologa
Las ms f recuent e es vri ca o i di opt i ca, ya que l a mayora
de l as veces no se di agnst i ca. Ot ras causas de i nf l amaci n
peri crdi ca son l a urmi ca (t pi ca de l a di l i si s y no en rel aci n
con l as ci f ras de uremi a), l a neopl si ca (i ncl uso si n met st a-
si s), i nf ecci osa (ent re el l as, l a t ubercul osa) y t raumt i ca.
Sintomatologa
Si empre cursan con presi n venosa el evada, di st ensi n de
l as venas del cuel l o, dol or (no const ant e), di snea sobre t odo en
decbi t o y f i ebre a veces. Se puede auscul t ar un roce peri cr-
di co (cambi ar con el ci cl o respi rat ori o y l a posi ci n), aunque
cuando hay derrame i mport ant e puede no exi st i r. La radi ol oga
de t rax suel e demost rar una si l uet a cardaca al go agrandada
con bordes rect i f i cados (i magen en t i enda de campaa) y el
E.C.G. puede most rar baj o vol t aj e general i zado y al t eraci ones
di f usas del ST que pueden recordar l a i mgen de necrosi s mi o-
crdi ca en curso (l omo de del f n). La prueba di agnst i ca con-
cl uyent e es el ecocardi ograma: en el l a se conf i rmar y hast a
cuant i f i car l a cant i dad del derrame y se comprobar si exi st e
l ocul aci n o no.
Tratamiento
De ent rada se admi ni st rarn ant i i nf l amat ori os no est eroi -
deos mi ent ras se real i zan l as det ermi naci ones reseadas. Si el
est ado del enf ermo no mej ora en breve pl azo de t i empo o si su
si t uaci n cl ni ca as l o requi ri era, se real i zar punci n peri cr-
di ca evacuadora y di agnst i ca (ya que se puede i nvest i gar el
l qui do obt eni do). Si el ecocardi ograma revel ase si t uaci n de
l ocul aci n, se debe real i zar una vent ana peri crdi ca, bi en por
va subest ernal o bi en subcost al , l o que permi t e, adems, ob-
t ener una muest ra de t ej i do para su est udi o. Una vez det ermi -
nado el ori gen de l a peri cardi t i s (cuando est o se l ogra), se apl i -
car el t rat ami ent o especf i co de l a causa.
PERICARDITIS CRONICA O RECIDIVANTE
Consi deramos como t al aquel l os procesos i nf l amat ori os en
l os que el l qui do peri crdi co reaparece sucesi vas veces t ras l a
evacuaci n o en l os que no desaparece con el t rat ami ent o, a
pesar de no causar excesi vos snt omas de t aponami ent o.
Etiologa
La ms habi t ual es l a neopl si ca, segui da por l a urmi ca y
l a i di opt i ca o l a vri ca. Tambi n pueden ser debi dos a radi a-
ci n o sndromes post peri cardi ot oma.
Sintomatologa
Cuando son reci di vant es, en cada reci di va puede provocar
t aponami ent o. En l os casos de derrame crni co, rarament e
causan t aponami ent o agudo hast a que l a cant i dad de l qui do
acumul ado es muy grande (hast a 2-3 l i t ros). En cual qui er caso,
l a si nt omat ol oga es si mi l ar a l a del proceso agudo.
Diagnstico
Se real i za medi ant e l os mi smos mt odos que l os descri t os
en l a aguda. Uni cament e hay que dest acar que el t amao de l a
si l uet a cardaca puede l l egar a ser gi gant esco y adqui ere au-
t nt i ca f orma de t i enda de campaa.
Tratamiento
Los derrames reci di vant es de et i ol oga i di opt i ca o vri ca no
suel en responder al t rat ami ent o mdi co, por l o que est i ndi -
cada l a peri cardi ect oma, que se suel e real i zar medi ant e est er-
not oma medi a y permi t e l a abl aci n f rni co-f rni ca del peri -
cardi o, aunque di f i cul t a l a ext i rpaci n del peri cardi o que cubre
al vent rcul o i zqui erdo. Por t oracot oma ant ero-l at eral i zqui erda
permi t e una f ci l ext i rpaci n de esa zona del peri cardi o, pero
no se puede resecar el que cubre l a ent rada de l as cavas y l a
aurcul a derecha. El derrame crni co de gran cant i dad puede
ser evacuado medi ant e peri cardi ocent esi s, aunque se suel e rea-
l i zar resecci n peri crdi ca para di agnst i co anat omopat ol gi co
y para evi t ar l as reci di vas.
CONSTRICCION PERICARDICA
Es el resul t ado de l a i nf l amaci n crni ca del peri cardi o que
produce engrosami ent o del mi smo y causa const ri cci n del co-
razn con rest ri cci n al l l enado di ast l i co. Est o causa un cua-
dro def i ni do en el que el gast o cardaco est muy di smi nui do,
exi st e pul so paradj i co, hay gran hepat omegal i a y edemas con
aument o evi dent e de l a presi n en l as venas del cuel l o.
Etiologa
En t eora, cual qui er peri cardi t i s que se croni f i que puede
evol uci onar haci a l a const ri cci n. Si n embargo, l os derrames
hemt i cos y l a peri cardi t i s t ubercul osa t i enen especi al t enden-
ci a a l a const ri cci n, aunque l a et i ol oga de est e cuadro suel e
ser desconcoci da en ms de l a mi t ad de l os casos.
Diagnstico
Adems de l a cl ni ca, l a radi ograf a de t rax puede demos-
t rar en al gunos casos cal ci f i caci ones peri crdi cas en una si l ue-
t a de t amao normal o i ncl uso pequeo. El E.C.G. puede ser
normal o most rar vol t aj es di smi nui dos con al t eraci ones i nespe-
cf i cas de l a repol ari zaci n. El ecocardi ograma puede demost rar
si gnos de movi mi ent o anmal o del sept o y l os vent rcul os, pero
es el cat et eri smo l a prueba que conf i rma (aunque no si empre
es necesari a) su di agnst i co medi ant e el t pi co si gno de l a raz
cuadrada o di p-pl at eau en l a curva de presi n venosa.
1910
CIRUGIA DE LA PERICARDITIS AGUDA, CRONICA Y CONSTRICCION PERICARDICA
Tratamiento
Apart e del t rat ami ent o de l a causa especf i ca, si se conoce,
l a i ndi caci n qui rrgi ca de peri cardi ect oma est sent ada des-
de el di agnst i co. Como se ha i ndi cado, se puede acceder por
est ernot oma medi a o por t oracot oma ant erol at eral i zqui erda.
TUMORES
El peri cardi o es raro ori gen de t umores pri mari os, except o el
caso de al gn mesot el i oma. Si n embargo, es un punt o de me-
t st asi s t umoral f recuent e, especi al ment e en el caso de l os t u-
mores de pul mn y de mama, que suel en cursar con derrame
peri crdi co crni co y reci di vant e y no mej ora hast a que se con-
t rol a el cuadro causant e. El mel anoma, que es un t umor raro
en f recuenci a, t i ende a met ast at i zar en peri cardi o en un 70%
de sus casos.
1911
106
Un paci ent e i ngresa con congest i n de l as venas del cuel l o, di snea en de-
cbi t o y l a radi ograf a de t rax nos muest ra una rect i f i caci n de l os
bordes de l a si l uet a cardi aca. Sospechamos un t aponami ent o cardi a-
co por peri cardi t i s aguda. Para conf i rmarl o...
1. Sol i ci t aremos un cat et eri smo urgent e.
2. Real i zaremos un ecocardi ograma urgent e.
3. Se sol i ci t ar una resonanci a magnt i ca nucl ear urgent e.
4. Se buscar el si gno de l a raz cuadrada en el E.C.G.
5. Se real i zar una punci n peri crdi ca para medi r el vol umen dre-
nado.
Una peri cardi t i s const ri ct i va es si empre el resul t ado de...
1. Una peri cardi t i s vri ca evol uci onada.
2. Un hemoperi cardi o de ori gen t raumt i co.
3. Una peri cardi t i s t ubercul osa.
4. Son ci ert os 2 y 3.
5. Son ci ert os 1, 2 y 3.
El peri cardi o es un raro asi ent o de t umores pri mari os. Si n embargo, es un
l ugar donde met ast at i zan al gunos t umores. De el l os, el que ms pre-
f erenci a t i ene por est a est ruct ura es...
1. El t umor de Krukenberg.
2. El mesot el i oma.
3. El hemangi operi ci t oma.
4. El mel anoma.
5. El hi pernef roma.
La const ri cci n peri crdi ca de ori gen t ubercul oso se t rat ar medi ant e...
1. Ri f ampi ci na y di urt i cos.
2. Isoni aci da, PAS y ri f ampi ci na.
3. Decort i caci n qui rrgi ca.
4. Et ambut ol , Isoni aci da y PAS.
5. Decort i caci n qui rrgi ca adems del t rat ami ent o especf i co de
su t ubercul osi s.
107
108
109
R E S P U E S T A S : 1 0 6 : 2 ; 1 0 7 : 5 ; 1 0 8 : 4 ; 1 0 9 : 5 ;
29
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
1912
Introduccin
Tumores benignos
Tumores malignos
Metstasis cardacas
TUMORES CARDIA
TUMORES CARDIA
COS
COS
Captulo XXVII
Indice
INTRODUCCION
Los t umores cardacos pri mari os son muy raros y son el 5%
de l os t umores que af ect an al corazn. De el l os, el 75% son
beni gnos y el 25% rest ant e son mal i gnos. De t odos modos, el
95% de l os t umores que af ect an al corazn son met st asi s de
ot ras zonas de l a economa.
La si nt omat ol oga depender de l a l ocal i zaci n y t amao del
t umor as como de l a zona que i nf i l t re, pudi endo desarrol l ar
snt omas de obst rucci n i nt racavi t ari a, embol i zaci n, i nf i l t ra-
ci n de mi ocardi o, si st ema de conducci n o peri cardi o. A ni vel
si st mi co pueden provocar snt omas const i t uci onal es, f i ebre,
f enmeno de Raynaud y al t eraci ones hemat ol gi cas.
El di agnst i co de cert eza se real i zar medi ant e bi opsi a, pero
l a ecograf a, especi al ment e l a t ransesof gi ca, es de gran val or
para evi denci ar l a l ocal i zaci n y af ect aci n. La resonanci a
magnt i ca y l a TAC pueden ser, t ambi n, t i l es.
El t rat ami ent o qui rrgi co es necesari o para l a obt enci n de
l a bi opsi a que det ermi ne l a est i rpe y puede ser curat i vo en l a
mayora de l os t umores beni gnos. En l os t umores mal i gnos, l a
ci ruga es sol ament e pal i at i va, ya que el 90% de el l os mori r
ant es del ao del di agnst i co.
TUMORES BENIGNOS
Los ms f recuent es son: mi xoma, l i poma y f i broel ast oma pa-
pi l ar.
Mixoma
Represent a el 50% de l os t umores beni gnos cardacos. Es
ms f recuent e en muj eres j venes. Su l ocal i zaci n ms f re-
cuent e es l a f osa oval , en un 75% en el l ado i zqui erdo, y sue-
l en consi st i r en masas pedi cul adas recubi ert as de endot el i o.
Pueden t ener present aci n f ami l i ar y son t endent es a reprodu-
ci rse, asoci ndose a l ent i go, adenomas de l a pi t ui t ari a y t umo-
res mi xoi des de ot ras l ocal i zaci ones.
Clnica
La present aci n cl ni ca ms f recuent e es como di sf unci n
de l as vl vul as aurcul o-vent ri cul ares, si endo t pi co el caso de
est enosi s mi t ral con sopl o vari abl e segn l a posi ci n del pa-
ci ent e (segn el t umor se encaj e en l a mi t ral o no), pudi endo
dar l ugar a cuadros de muert e sbi t a por ocl usi n compl et a de
l a mi t ral .
El 40% de l os paci ent es con mi xomas de aurcul a i zqui erda
pueden present ar cuadros embl i cos a cerebro, ext remi dades
i nf eri ores y ri ones.
Tratamiento
El t rat ami ent o es qui rrgi co, debi ndose real i zar resecci n
t ant o de l a masa como de su base de i mpl ant aci n para evi t ar l a
reci di va, con l o que se consi gue l a curaci n en l a mayora de l os
casos, aunque hay descri t os casos de reci di va en ot ras zonas.
Lipomas
Const i t uyen el 20% de l os t umores cardacos beni gnos. Sue-
l en consi st i r en una masa con ampl i a base de i mpl ant aci n
que af ect a ms a l a aurcul a derecha y al vent rcul o i zqui erdo.
Ti enen creci mi ent o l ent o y no suel en ser mvi l es, por l o que l a
i ndi caci n qui rrgi ca sol ament e se dar si producen obst ruc-
ci n val vul ar, aunque l a bi opsi a es l a ni ca manera de probar
su est i rpe cel ul ar. La resecci n suel e ser curat i va.
Fibroelastoma papilar
Es el t ercero en f recuenci a ent re l os beni gnos de ori gen car-
daco. Suel en ser masas gel at i nosas con f rondas papi l ares que
se ancl an en el t ej i do val vul ar art i co o mi t ral o, ms raramen-
t e, en el endocardi o vent ri cul ar.
Su si nt omat ol oga es l a de l a obst rucci n val vul ar mi t ral o
art i ca que producen y en ecocardi ograf a se suel en conf undi r
con mi xomas.
El t rat ami ent o es l a ext i rpaci n qui rrgi ca, que permi t i r su
f i l i aci n hi st ol gi ca. La resecci n suel e ser curat i va.
Otros
Exi st en ot ros t umores beni gnos de ori gen cardi aco que se
dan mucho ms rarament e, como son l os hemangi omas, meso-
t el i omas del ndul o A-V, f i bromas, t erat omas y rabdomi omas.
Est os l t i mos se dan pref erent ement e en ni os menores de un
ao.
TUMORES MALIGNOS
Son muy raros y const i t uyen el 25% de l os t umores pri ma-
ri os cardacos. El 80% de el l os son sarcomas, de l os que, por
orden de f recuenci a, l os ms habi t ual es son el angi osarcoma,
rabdomi osarcoma y f i brosarcoma. Son muy agresi vos, t i enen
t endenci a a met ast at i zar rpi dament e y su supervi venci a t ras
el di agnst i co no suel e l l egar al ao. El t rat ami ent o qui rrgi co
no se recomi enda, except o para real i zar el di agnst i co y como
medi da pal i at i va.
METASTASIS CARDIACAS
Es l o ms f recuent e. Las met st asi s t umoral es que ms f re-
cuent ement e se encont rarn en el corazn son l as de cnceres
de pul mn, mama, l eucemi a, l i nf omas y mel anomas. El mel a-
noma es, curi osament e, un t umor con gran t endenci a a met as-
t at i zar en corazn, aunque es de rara apari ci n ent re t odos l os
t umores.
Las met st asi s cardacas se suel en acompaar de met st a-
si s y derrame peri crdi co.
Su t rat ami ent o qui rrgi co no se recomi enda, except o en l os
casos de l os t umores renal es que i nvaden aurcul a derecha
por ext ensi n a t ravs de l a cava, ya que provocan snt omas de
obst rucci n y su exresi s mej ora mucho l a supervi venci a.
1913
110
Los t umores cardi acos pri mari os...
1. Son f recuent es pero muy beni gnos.
2. Son f recuent es pero muy mal i gnos.
3. Son raros pero l a mayora son beni gnos.
4. Son raros pero l a mayora son mal i gnos.
5. Son casi si empre angi osarcomas.
Los t umores cardi acos pri mari os mal i gnos...
1. Const i t uyen escasament e el 25% de l os t umores cardi acos pri -
mari os.
2. Const i t uyen escasament e un 2% de t odos l os t umores, pri ma-
ri os o no, que af ect an al corazn.
3. Los ms f recuent es son l os sarcomas.
4. 1 y 3 son ci ert as.
5. 1, 2 y 3 son ci ert as.
Una muj er j oven present a snt omas de est enosi s mi t ral aunque su sopl o
vara con l a posi ci n de l a enf erma. Lo pri mero a real i zar para l l egar
a un di agnst i co ser...
1. Una ecocardi ograf a para descart ar l a exi st enci a de una masa
en aurcul a i zqui erda que ocl uya l a mi t ral .
2. Un cat et eri smo cardi aco para descart ar l a exi st enci a de un di p-
pl at eau que ocasi one est enosi s mi t ral .
3. Una coronari ograf a para descart ar l a exi st enci a de i nf art o del
papi l ar que ocasi one sopl o vari abl e en l a mi t ral .
4. Una ecograf a t ransesof gi ca para descart ar l a exi st enci a de
di secci n art i ca que ocasi one sopl o de i nsuf i ci enci a art i ca,
que se conf unde con el de est enosi s mi t ral .
5. Una ecograf a para conf i rmar l a exi st enci a de una est enosi s
mi t ral . Que el sopl o vare con l a posi ci n es l o normal en est e
caso.
Tras real i zar l a ecograf a, en el caso ant eri or, se descubre una masa pe-
di cul ada en l a aurcul a i zqui erda. La vl vul a mi t ral parece de carac-
t erst i cas normal es. Lo ms probabl e es que se t rat e de...
1. Un f i broel ast oma papi l ar, que es el t umor ms f recuent e de ori -
gen cardaco.
2. Un hi pernef roma, que son t umores con t endenci a a i nvadi r l os
vasos y l l egar al corazn.
3. Un mi xoma de aurcul a i zqui erda, que es el t umor ms f recuen-
t e del corazn.
4. Un mel anoma, que es un t umor con gran t ropi smo por corazn y
peri cardi o.
5. Un angi osarcoma, que es el t umor ms f recuent e de l os pri ma-
ri os cardacos.
111
112
113
R E S P U E S T A S : 1 1 0 : 3 ; 1 1 1 : 5 ; 1 1 2 : 1 ; 1 1 3 : 3 .
29
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
1914
Cardiopatas congnitas, clasificacin general
CARDIOP
CARDIOP
A
A
TIAS
TIAS
CONGENIT
CONGENIT
AS
AS
.
.
CONSIDERA
CONSIDERA
CIONES
CIONES
GENERALES Y
GENERALES Y
CLASIFICA
CLASIFICA
CION
CION
Captulo XXVIII
Indice
CARDIOPATIAS CONGENITAS,
CLASIFICACION GENERAL
Trat ar ampl i ament e l as cardi opat as congni t as exi gi ra un
t rat ado, l o que se sal e de l os l mi t es de est a obra.
Se aport a una cl asi f i caci n general de l as cardi opat as, aun-
que se expl i ca que sol ament e se t rat arn al gunas de el l as y
desde un punt o de vi st a qui rrgi co, l o cual dej a de l ado l as cl a-
si f i caci ones pat of i si ol gi cas y morf oembri ol gi cas, que son l as
habi t ual es.
Como se ve en l a t abl a III, sol ament e l a cl asi f i caci n (una de
l as muchas que pueden darse) es ya un t rat ado y no podra-
mos est udi ar est as pat ol ogas en est e vol umen.
Nos remi t i remos sol ament e a est udi ar, desde el punt o de
vi st a qui rrgi co, l as pat ol ogas ms f recuent es, sus i ndi caci o-
nes qui rrgi cas y l as compl i aci ones, ya que l a f i si opat ol oga se
supone est udi ada en ot ro capt ul o.
Los t emas a t rat ar sern, por t ant o:
Comuni caci n i nt ervent ri cul ar.
Duct us art eri osus permeabl e.
Comuni caci n i nt erauri cul ar.
Coart aci n de aort a.
Tet ral oga de Fal l ot .
Transposi ci n de l as grandes art eri as.
Est enosi s pul monar.
Est as pat ol ogas suman ms del 80% de l a f recuenci a de
present aci n de l as cardi opat as congni t as, con f recuenci as
de cada una de casi el 10%. Todas l as dems son mucho ms
raras y no se t rat arn en est a revi si n.
1915
114
Notas
A nuest ra consul t a acude un paci ent e de 58 aos, f umador, obeso e hi pert enso
crni co, que desde hace vari os meses vi ene not ando dol or precordi al , co-
mo sensaci n de opresi n, al real i zar al gn esf uerzo. Por t al mot i vo, su
mdi co de cabecera l e i ndi c t rat ami ent o con ni t rat os y bet abl oqueant es.
Si n embargo, en el l t i mo mes ha not ado que l as cri si s de opresi n precor-
di al aparecen ant e esf uerzos menores y en al guna ocasi n l e han l l egado a
aparecer en reposo. La expl oraci n es anodi na, as como l o es l a pl aca rut i -
nari a de t rax e i ncl uso el E.C.G. en reposo y si n dol or.
Lo pri mero que debemos hacer a est e enf ermo, con vi st as a su di agnst i co se-
r...
1. Sol i ci t ar una prueba de esf uerzo que nos acl are l os snt omas.
2. Sol i ci t ar un cat et eri smo que nos i ndi que l as l esi ones.
3. Real i zar una f i bri nl i si s del t rombo coronari o.
4. Aadi r ms medi caci n y reeval uar.
5. Sol i ci t ar un Hol t er para evi denci ar l as cri si s opresi vas.
La i nt roducci n de un cal ci oant agoni st a al t rat ami ent o puede ayudar a
cont rol ar l as cri si s, l o que se evi denci ar en poco t i empo. En t al caso,
se podra medi r l a capaci dad de esf uerzo del paci ent e con medi caci n
por ver si l e va a permi t i r hacer una vi da normal . Si n embargo, dado
que se t rat a de una ngor progresi vo, l a real i zaci n de angi ograf a,
con vi st as a t rat ami ent o de revascul ari zaci n ya sea percut nea que
qui rrgi ca, no est ara mal i ndi cada.
Como no se consi gue l a est abi l i zaci n del paci ent e ant es reseado ni al aadi r
ot ros f rmacos, se sol i ci t a un cat et eri smo que nos vi ene i nf ormado como
l esi ones si gni f i cat i vas en t erci o proxi mal de D.A. y de ci rcunf l ej a con f rac-
ci n de eyecci n del 40%. Nuest ra act i t ud ser...
1. Indi car una angi opl ast i a de l a D.A.
2. Indi car ci ruga urgent e dada l a i nest abi l i dad del paci ent e.
3. Ini ci ar t rat ami ent o con hepari na cl ci ca subcut nea.
4. Real i zar f i bri nl i si s de l a l esi n de D.A.
5. Aument ar ms l as dosi s de l os f rmacos.
Dado que se t rat a de una l esi n de dos vasos con di smi nuci n de su f rac-
ci n de eyecci n, l a revascul ari zaci n est i ndi cada, ya sea percut -
nea que qui rrgi ca (no as l a f i bri nl i si s que sl o est ar i ndi cada en el
caso de i nf art o en curso). La prct i ca de ACTP en l esi ones de vari os
vasos no si empre es acept ada por t odos l os grupos, si bi en l t i ma-
ment e exi st e t endenci a a t rat ar sol ament e l a l esi n causant e de l os
snt omas e i ncl uso a di l at ar l esi ones de vasos ml t i pl es, si l a anat o-
ma l o permi t e.En caso cont rari o se i ndi cara ci ruga semi urgent e por
l a i nest abi l i dad.
Descart ada l a ACTP por l as caract erst i cas de l as l esi ones, se va a real i zar ci ru-
ga de revascul ari zaci n. Lo l gi co ser...
1. Real i zar un puent e aort o-coronari o a l a D.A. y ol vi darnos de l a ci rcun-
f l ej a.
2. Real i zar dos puent es con saf ena, a D.A. y Cx.
3. Real i zar dos puent es con mamari a, a D.A. y Cx.
4. Real i zar un puent e con mamari a, a D.A., y ot ro con saf ena a Cx.
5. Real i zar un puent e con mamari a a D.A. y con gast roepi pl oi ca a Cx.
Lo l gi co, dada l a edad del paci ent e y si no exi st en cont rai ndi caci ones de
ot ra ndol e, sera anast omosar l a mamari a i nt erna a l a D.A. y l a saf e-
na a l a Cx. La ut i l i zaci n de ot ras art eri as al t ernat i vas como l a gast ro-
epi pl oi ca no est ara cont rai ndi cada, aunque an no se ha demost rado
su bondad mej or que l a saf ena (si bi en se supone).
115
116
29
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
1916
TABLA III
Clasificacin de las cardiopatas congnitas
Generales:
Malposiciones del corazn.
Bloqueo cardaco congnito.
Transposicin corregida de las grandes arterias.
Aciangenas:
Sin cortocircuito:
* Estenosis artica (valvular, supra o infra valvular).
* Coartacin artica.
* Insuficiencia mitral congnita (defecto de cojines endocrdicos, etc.).
* Fibroelastosis endocrdica primaria.
* Cor triatriatum.
* Estenosis valvular pulmonar.
* Dilatacin de la arteria pulmonar.
* Hipertensin pulmonar primaria.
* V.D. hipoplsico.
* Enfermedad de Ebstein.
Con cortocircuito izquierda-derecha:
* CIA (ostium primum, secundum o seno venoso).
* CIA y estenosis pulmonar ligera (drenaje venoso anmalo total con resistencia
pulmonar baja, drenaje venoso anmalo total con septo auricular ntegro).
* CIA y estenosis mitral (sndrome de Lutembacher).
* CIV (supra e infracristal, muscular o membranosa).
* CIV y estenosis pulmonar (Fallot aciantico).
* CIV y doble salida del V.D.
* CIV con transposicin de grandes arterias corregida.
* CIV con cortocircuito VI a AD.
* CIV con insuficiencia artica.
* CIV con interrupcin del arco artico.
* Fstula arteriovenosa coronaria.
* Aneurisma roto del seno de Valsalva.
* Ductus persistente.
* Ventana aorto-pulmonar.
* Origen anmalo de la coronaria izquierda de la arteria pulmonar.
* Tronco arterioso con bajas resistencias pulmonares.
* Defecto de los cojines endocrdicos (canal A-V).
* CIV con ductus permeable y CIA.
Ciangenas: Implican corticoircuito derecha-izquierda.
Circulacin pulmonar aumentada:
Con transposicin completa de las grandes arterias.
* Taussing-Bing.
* Tronco arterioso con presin pulmonar elevada.
1917
117
Notas
A nuest ra consul t a acude una muj er j oven de 34 aos que desde hace meses
vi ene not ando sensaci n de di snea ant e esf uerzos moderados como el
at arse l os zapat os o subi r un pi so. Di ce t ener ort opnea de dos al mohadas,
pero no si empre, ya que hay noches que duerme bi en si n al mohada hast a
que, de pront o, se despi ert a con sensaci n de asf i xi a que l e cede al sen-
t arse. La auscul t aci n cardaca demuest ra l a exi st enci a de un chasqui do
de apert ura mi t ral con sopl o di ast l i co, que al gunas veces es ms audi bl e
que ot ras. No exi st e ref uerzo presi st l i co porque l a enf erma est en f i bri -
l aci n auri cul ar crni ca.
Las pruebas a real i zar son:
1. Una ecograf a que conf i rme l a exi st enci a de un mi xoma auri cul ar i zdo.
2. Una ecograf a que acl are l a exi st enci a de una est enosi s mi t ral .
3. Ant es de nada una radi ograf a si mpl e de t rax que nos i ndi que el t a-
mao de l a aurcul a i zqui erda.
4. Una buena recogi da de dat os que nos i ndi que si ha t eni do f i ebre
reumt i ca.
5. Un cat et eri smo que nos acl are el di agnst i co por manomet ra.
El i nt errogat ori o sobre l a exi st enci a de f i ebre reumt i ca en l a i nf anci a as como
l a Rx. de t rax que nos conf i rme l a di l at aci n auri cul ar nos i ndi caran
ms l a exi st enci a de una est enosi s mi t ral que se conf i rmara post eri or-
ment e con el ecocardi ograma. Si n embargo, l a exi st enci a de un sopl o
cambi ant e y l a ort opnea t an vari abl e puede hacer pensar en una masa
auri cul ar, que t ambi n se conf i rmara no en el ecocardi ograma.
Tras real i zar el ecocardi ograma, se comprueba l a exi st enci a de una masa en
aurcul a i zqui erda as como de una est enosi s mi t ral con rea de 1.1 cms
2
,
poco cal ci f i cada y con vel os rel at i vament e poco engrosados. La masa no
parece est ar adheri da al sept o y es bast ant e grande. En est e caso...
1. Recomendaremos val vul opl ast i a percut nea de su est enosi s mi t ral .
2. Recomendaremos ci ruga de su mi xoma auri cul ar.
3. Recomendaremos ci ruga de su est enosi s mi t ral con ext racci n de
un posi bl e t rombo auri cul ar.
4. Recomendaremos t rat ami ent o ant i coagul ant e y di urt i cos.
5. Sol i ci t aramos una resonanci a magnt i ca que nos acl arase ms da-
t os.
La val vul opl ast i a mi t ral percut nea no se recomendara ant e l a sospecha de
una masa en aurcul a i zqui erda que puede desprenderse, a pesar de que
l a vl vul a es l a i deal para el l o (al gunos grupos consi deran l a masa como
cont rai ndi caci n rel at i va, segn su t amao). Tant o si se t rat a de un t rom-
bo como de un mi xoma de aurcul a i zqui erda que se i nsert a en una zona
no habi t ual , l o l gi co es proceder a su exresi s qui rrgi ca y, al mi smo
t i empo, real i zar una comi surot oma mi t ral abi ert a. El t rat ami ent o ant i coa-
gul ant e ni cament e no est ara i ndi cado por l os snt omas de ocl usi n val -
vul ar segn l a posi ci n.
Al i nt erveni r a l a paci ent e se ext rae un t rombo que se ancl a en l a orej uel a, pe-
ro l a vl vul a mi t ral present a gran cal ci f i caci n en l as comi suras, que no
se haba det ect ado, y no se puede comi surot omi zar. En t al caso...
1. Se procede a i mpl ant ar una prt esi s met l i ca, dada l a j uvent ud de l a
enf erma.
2. Se procede a i mpl ant ar una bi oprt esi s, ya que l a enf erma est en
edad gest aci onal .
3. Se dej a l a vl vul a si n t ocar y si mpl ement e se reseca el t rombo.
4. Se real i za una comi surot oma con anul opl ast i a de De Vega.
5. Se procede a i mpl ant ar una prt esi s met l i ca pero no se ant i coagul a
para que pueda procrear.
El mero hecho de l a exi st enci a de un t rombo en una aurcul a i zqui erda di l at ada
y en f i bri l aci n auri cul ar, obl i ga a l a ut i l i zaci n de ant i coagul aci n de por
vi da. Por t ant o, el benef i ci o de l as bi oprt esi s se ha perdi do. Lo l gi co se-
ra resecar el t rombo e i mpl ant ar una prt esi s met l i ca advi rt i ndol e a l a
paci ent e que l as mat erni dades l e supondrn un seri o ri esgo y que, en
cual qui er caso, deben ser programadas para suspender l os di cumarni cos
y pasar a hepari na el pri mer y t ercer t ri mest re.
118
119
29
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
1918
CARDIOPATIAS CONGENITAS. CONSIDERACIONES GENERALES
TABLA III
Continuacin
* Drenaje venoso pulmonar total anmalo.
* Ventrculo nico sin estenosis pulmonar.
* Aurcula nica.
* Fallot con atresia pulmonar y circulacin bronquial arterial aumentada.
* Atresia tricspide sin estenosis pulmonar y CIV amplia.
Circulacin pulmonar normal o disminuida:
Con ventrculo izquierdo dominnte:
* Atresia tricspide.
* Ebstein con circuito derecha-izquierda.
* Atresia pulmonar sin CIV y VD atrsico.
* Comunicacin cava-AI.
* Ventrculo nico con estenosis pulmonar.
* Fstula arteriovenosa importante.
Con ventrculo derecho dominante:
* Fallot ciangeno.
* Estenosis pulmonar y CIA con circuito derecha-izquierda.
* TGA con estenosis pulmonar y CIV.
* Atresia pulmonar sin CIV.
* Tronco arterioso con pulmonar ausente.
Con ventrculos casi normales:
* Fstula arteriovenosa pulmonar.
* Comunicacin cava-AI.
* Hipertensin pulmonar.
* CIV en Eisenmenger.
* Ductus ventana aorto-pulmonar con inversin del circuto.
* Doble salida de VD en situacin de flujo invertido.
* Corazn izquierdo hipoplsico.
* TGA con resistencias pulmonares elevadas.
* Ventrculo nico con resistencias pulmonares elevadas.
* Drenaje pulmonar anmalo con obstruccin venosa.
Introduccin
Clasificacin
Clnica
CARDIOP
CARDIOP
A
A
TIAS
TIAS
CONGENIT
CONGENIT
AS
AS
.
.
COMUNICA
COMUNICA
CION
CION
INTER
INTER
VENTRICULAR
VENTRICULAR
Captulo XXIX
Indice
INTRODUCCION
Los def ect os del sept o i nt ervent ri cul ar o comuni caci ones i n-
t ervent ri cul ares (CIV) son por s sol os l a pat ol oga congni t a
ms f recuent e, si n cont ar con que suel en f ormar part e de ot ras
pat ol ogas, como l a t et ral oga de Fal l ot , con l o que su f recuen-
ci a sera an mayor. Su i nci denci a en f orma ai sl ada es del
20% de t odas l as pat ol ogas congni t as y af ect a a un 2 por mi l
de l os naci dos vi vos y a t rmi no (mucho ms f recuent e an en
l os premat uros).
CLASIFICACION
Clasificacin anatmica
Habi t ual ment e se cl asi f i can en 4 grupos, segn sean supra-
cri st al es, i nf racri st al es, post eri ores o muscul ares. Si n embar-
go, nosot ros empl earemos ot ra cl asi f i caci n con f i nes pura-
ment e di dct i cos, basndonos en dnde se l ocal i ce, con ref e-
renci a a l a cri st a supravent ri cul ari s, puent e muscul ar que se-
para el cuerpo del vent rcul o derecho del t ract o de sal i da
Infracristales
Son l os def ect os ms f recuent es (90% de l as CIV) y pueden
ser muscul ares o membranosos, dependi endo de l a zona que
af ect en, grandes o pequeos, si mpl es o ml t i pl es e i ncl uso f or-
mar part e de ot ras pat ol ogas como el Fal l ot . Quedan, pues,
por debaj o y det rs de l a cri st a y suel en est ar bordeadas por l a
vl vul a art i ca por arri ba y por el sept o membranoso por de-
t rs, quedando una part e de el l as en el sept o muscul ar.
Dent ro de est e grupo, exi st en al gunos casos especi al es que
se menci onan a cont i nuaci n.
1919
Defectos de los cojines endocrdicos
Son el equi val ent e al def ect o del sept o i nt ervent ri cul ar en el
canal aurcul o-vent ri cul ar. Se si t an en el sept o membranoso y
no est n cerca del ani l l o art i co, si no que af ect an al t ri cusp-
deo. Cuando se asoci an a pat ol oga mi t ral (cl ef t mi t ral ) pueden
dar al go de f l uj o del vent rcul o i zqui erdo a l a aurcul a derecha.
Defectos tipo Gerbode, con flujo predominante de
VI a AD
Son aut nt i cos def ect os de l os coj i nes y el f l uj o va del ven-
t rcul o i zqui erdo a l a aurcul a derecha, j unt o al ani l l o t ri cusp-
deo. Son, pues, def ect os purament e del sept o membranoso y
af ect an con mucha f recuenci a al si st ema de conducci n, pro-
vocando hemi bl oqueos y bl oqueos de rama.
Defectos musculares puros
Est n si t uados sol ament e en el sept o muscul ar, l ej os de l a
art i ca y t ri cspi de, y son ant ero-i nf eri ores. Pueden ser peque-
os y ni cos (Roger) o ml t i pl es (sept o en queso sui zo o Swi ss
Cheese Sept um) o bi en grandes como el def ect o t ot al i nf racri s-
t al , que se comport a como vent rcul o ni co.
Supracristales
Se abren ant ero-superi orment e en el t ract o de sal i da del
vent rcul o derecho y su t echo es, desde est e l ado, el ani l l o de
l a pul monar. Por el l ado i zqui erdo l i mi t an con el ani l l o art i co y
no es raro que present en i nsuf i ci enci a art i ca por prol apso de
una de sus val vas.
Bulboventriculares
Af ect an a t odo el t ract o de sal i da del vent rcul o derecho y se
consi deran supra e i nf racri st al es. El i nf undbul o como t al no exi s-
t e y el def ect o va desde el ani l l o de l a t ri cspi de al pul monar. El
ani l l o art i co, al no est ar soport ado por el bul bo, t i ende a sal i r
del vent rcul o derecho, dando una f orma de dobl e sal i da del VD.
Hemodinmica
Segn sea el t amao del def ect o y segn vaya o no acompa-
ado de ot ras l esi ones que aument en o di smi nuyan el f l uj o ha-
ci a l os pul mones, l a cl asi f i caci n hemodi nmi ca que se puede
real i zar de l as CIV es:
Sin estenosis pulmonar
Defectos pequeos
Fl uj o pul monar det ermi nado por el t amao de CIV.
Grupo I (muy pequeos).
Grupo II (un poco ms grandes).
Defectos grandes
Fl uj o pul monar det ermi nado por el propi o rbol pul monar.
Grupo III (f l uj o pul monar al t o).
Gr upo IV (f l uj o pul monar baj o y poco shunt i zda.-
dcha.).
Grupo V (si t uaci n de Ei senmenger, con f l uj o dcha.-
i zda.).
Con obstruccin a la salida del ventrculo derecho
Defectos pequeos
Presi n de VD dependi endo de l a est enosi s pul monar.
A: con est enosi s pul monar moderada.
B: con est enosi s pul monar severa.
Defectos grandes
Presi ones de ambos vent rcul os i gual es.
C: con shunt i zda.-dcha. i mport ant e.
D: con shunt i zda.-dcha. menos i mport ant e (al go de
est enosi s pul monar).
E: shunt dcha.-i zda. (est enosi s pul monar severa: Fa-
l l ot ).
CLINICA
Como se ha vi st o, depende, f undament al ment e, del t amao
de l a CIV y de l a exi st enci a o no de obst rucci n a l a sal i da del
VD, ms que a l a l ocal i zaci n en s del def ect o.
Grupo I
El caso t pi co es el Roger, en el que l a CIV es muy pequea y
muscul ar. Normal ment e da un sopl o pansi st l i co i mport ant e o
prot osi st l i co, ya que el propi o ori f i ci o se ci erra en l a sst ol e y
cort a el f l uj o. La rel aci n de f l uj o pul monar/ si st mi co (Qp/ Qs)
suel e ser i nf eri or a 1.5/ 1. No suel e conl l evar cambi os en el de-
sarrol l o y t i ene t endenci a a cerrarse por s sol o. Uni cament e se
debe t ener en cuent a l a posi bi l i dad de endocardi t i s por el f l uj o
t urbul ent o, por l o que se recomi enda prof i l axi s ant e l as i nf ec-
ci ones. No preci sa t rat ami ent o, except o vi gi l anci a a l o l argo de
l a i nf anci a hast a comprobar que se ci erra.
Grupo II
Las CIV son ms grandes y el f l uj o que pasa haci a el l ado
derecho es mayor, l o cual puede t ermi nar produci endo un au-
ment o de resi st enci as en el rbol pul monar y l l evar a si t uaci n
de Ei senmenger. Curi osament e y except o en l as de t amao
muy grande, en l as que l a hi pert ensi n pul monar est asegura-
da con cadas ml t i pl es a l o l argo de l a i nf anci a en i nsuf i ci en-
ci a cardaca y al t eraci ones del desarrol l o, suel en dar pocos
snt omas, no suel en conl l evar al t eraci ones del desarrol l o y,
aunque en un pri nci pi o t i endan a dar aument o de l a presi n
pul monar, suel en t ender a cerrarse espont neament e o al me-
nos a di smi nui r mucho con el creci ment o, ya que el desarrol l o
hace que el corazn crezca pero no crece l a CIV, con l o que l a
1920
CARDIOPATIAS CONGENITAS. COMUNICACION INTERVENTRICULAR
t asa de shunt di smi nuye con l a edad. Se suel en cont rol ar bas-
t ant e bi en con t rat ami ent o mdi co y con prof i l axi s ant i endo-
cardi t i s. Sol ament e l as que den mucho shunt debern ser ope-
radas y, hoy da, se recomi enda l a correcci n t ot al desde el
pri nci pi o y no el bandi ng de l a pul monar, que se reserva a pa-
t ol ogas ms compl ej as. Debe t enerse especi al cui dado con l os
paci ent es que present an snt omas de i nsuf i ci enci a cardi aca
l arvada y que de repent e mej oran mucho, ya que pueden est ar
empezando a hacer aument o de resi st enci as pul monares que
l e l l evarn rpi dament e al Ei senmenger si no se operan.
Grupo III
El def ect o es ampl i o y el f l uj o a t ravs del rbol pul monar es
el evado (Qp/ Qs ent re 3 y 5). Los ni os t i enen t asa de desarro-
l l o di smi nui da y t i enden a ent rar en i nsuf i ci enci a cardaca a l as
dos semanas del naci mi ent o, cuando l a presi n pul monar el e-
vada de l a ci rcul aci n f et al cae. Curi osament e ent ran y sal en
de i nsuf i ci enci a cardaca, ya que al empeorar su si t uaci n por
el exceso de f l uj o pul monar, l a sat uraci n art eri al baj a, l a pre-
si n en aurcul a i zqui erda sube y suben l as resi st enci as pul mo-
nares, con l o que el f l uj o baj a y su est ado mej ora. Ent onces el
f l uj o pul monar vuel eve a subi r y se rei ni ci a el cuadro. Son ni -
os que pueden t ener abombami ent o precordi al (por prot rusi n
del V.D.) y surco de Harri son en el pecho. La Rx de t rax mues-
t ra una cl ara cardi omegal i a gl obal y una pl t ora pul monar. El
cat et eri smo i ndi car si hay, adems, l esi ones asoci adas, co-
mo l as del t i po canal o dobl e sal i da de vent rcul o derecho. El
t rat ami ent o, apart e del mdi co de mant eni mi ent o, es qui rrgi -
co para evi t ar el aument o de l as resi st enci as pul monares. Se
i nt ent ar el ci erre di rect o de l a CIV por va t ransauri cul ar si es
posi bl e. Si no se pudi ese acceder por est a va, se usara l a
vent ri cul ot oma del t ract o de sal i da derecho. Sol ament e se usa
l a vent ri cul ot oma i zqui erda en caso de no poder acceder al de-
f ect o por ot ra va o en l os casos de def ect os ml t i pl es (sndro-
me del Swi ss Cheese), en l os que hay que aponer un parche a
t odo el sept o i nt ervent ri cul ar. Cuando haya ot ras pat ol ogas
asoci adas (canal , Gerbode, et c.) se val orar l a posi bi l i dad de
real i zar l a correcci n compl et a o de un bandi ng de l a pul mo-
nar.
Grupo IV
Las presi ones de ambos vent rcul os est n i gual adas. Exi st e
an un pequeo predomi ni o del f l uj o i zqui erda a derecha, pero
en el moment o en que suben al go l as resi st enci as pul monares
(ej erci ci o, desat uraci n hi poxi a), el f l uj o puede i nvert i rse y
l l egar a cri si s ci ant i cas. Los ni os t i enen un marcado hi pode-
sarrol l o y suel en t ener abombami ent o precordi al , aunque no
si empre ocurre. Las i nf ecci ones respi rat ori as son f recuent si mas
y severas y en cada una de el l as l a si t uaci n cl ni ca empeora
drst i cament e, aunque t ambi n pueden est ar ausent es. Curi o-
sament e, l a si l uet a cardi aca no est agrandada y no hay si g-
nos de pl t ora. El cat et eri smo demuest ra una rel aci n de f l uj os
de escasament e 1.5/ 1 y l a rel aci n de resi st enci as es de 0.7/ 1
o mayor. La deci si n de i nt erveni r para cerrar l a CIV debe ser
1921
120
La comuni caci n i nt ervent ri cul ar...
1. Es l a cardi opat a congni t a ms f recuent e.
2. Se asoci a a l a est enosi s pul monar en el Fal l ot .
3. Si es pequea y dej a poco f l uj o, suel e t ender a cerrarse.
4. Si es grande y no rest ri ct i va, t i ende a produci r hi pert ensi n pul -
monar en poco t i empo.
5. Son t odas ci ert as.
En el def ect o del sept o i nt ervent ri cul ar t i po Gerbode...
1. Exi st e asoci ada una est enosi s de l a pul monar.
2. Exi st e asoci ado un acabal gami ent o de l a aort a.
3. El f l uj o va de vent rcul o i zqui erdo a aurcul a derecha.
4. 1 y 2 son ci ert as.
5. Son t odas f al sas.
La di recci n del f l uj o en una comuni caci n i nt ervent ri cul ar...
1. Es si empre de i zqui erda a derecha.
2. Es si empre de derecha a i zqui erda.
3. Depende del t amao de l a comuni caci n.
4. Depende de l a presi n en el vent rcul o derecho.
5. Depende de que sea supra o i nf racri st al .
Un paci ent e est di agnost i cado de CIV grande, poco rest ri ct i va y present a
marcado hi podesarrol l o. Si n embargo, se nos di ce que l a rel aci n de
f l uj os es de 1.5/ 1. El l o nos hace suponer que...
1. La rel aci n de presi ones ent re ambos vent rcul os est muy i gua-
l ada.
2. Probabl ement e l a presi n pul monar est ya muy el evada.
3. Las medi das est n mal hechas o se han t omado respi rando ox-
geno puro, l o cual f al sea l os dat os por subi r mucho l as resi st en-
ci as pul monares.
4. 1 y 2 son ci ert as.
5. Son t odas f al sas.
121
122
123
R E S P U E S T A S : 1 2 0 : 5 ; 1 2 1 : 3 ; 1 2 2 : 4 ; 1 2 3 : 4 .
29
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
val orada con cui dado, pues est os paci ent es present an una
mort al i dad el evada, aunque es l a ni ca manera de of recerl es
un f ut uro. En muchas ocasi ones, l a vent i l aci n con oxgeno pu-
ro i ndi car un aument o del f l uj o pul monar con cada de l as re-
si st enci as, l o cual ser l a cl ave para recomendar l a i nt erven-
ci n.
Grupo V
Se resume a l os paci ent es en si t uaci n de Ei senmenger, con
hi pert ensi n pul monar suprasi st mi ca, pol i ci t emi a, ci anosi s y
dedos en pal i l l o de t ambor. No son qui rrgi cos, ya que no so-
port an el ci erre de l a CIV, que est permi t i endo el paso del f l u-
j o de derecha a i zqui erda. Es di f ci l ment e vi st o en ni os por de-
baj o de l os 4-5 aos de edad.
Las CIV acompaadas de est enosi s a l a sal i da del vent rcul o
derecho, que puede ser val vul ar, subval vul ar o i nf undi bul ar o
por mal f ormaci n de l a pul monar o sus ramas, ser una pat ol o-
ga di st i nt a, ya que en est e caso, si l a CIV es pequea, l a pre-
si n en el vent rcul o derecho se ver regul ada por el grado de
obst rucci n a l a sal i da pul monar, de t al manera que puede l l e-
gar a i nvert i r el shunt y ser de derecha a i zqui erda, con ci ano-
si s, si n que el l o i mpl i que hi pert ensi n pul monar. Cuando l a CIV
es grande, l a presi n en ambos vent rcul os se i gual ar y de-
pender de l a presi n en l a aort a. La est enosi s a l a sal i da del
VD dar l a di recci n del shunt , con l o que t ampoco l a ci anosi s
i ndi car hi pert ensi n pul monar severa. En t odos est os casos,
l a i ndi caci n de ci ruga no se desechar por l a hi pert ensi n
pul monar si no por l a pat ol oga asoci ada a l a est enosi s pul mo-
nar, como en el caso de l a at resi a de l a pul monar o cuando l a
art eri a pul monar se nut re de ramas de l a aort a.
Un caso apart e, que aport a especi al peor pronst i co al curso
nat ural , es el de l as CIV subart i cas (supracri st al es) con i nsuf i -
ci enci a art i ca por prol apso de un vel o val vul ar art i co, habi -
t ual ment e el derecho. Todos l os aut ores coi nci den en que l a
evol uci n es especi al ment e mal a, con al t o shunt haci a l a dere-
cha que t i ende a hacer hi pert ensi n pul monar rpi dament e as
como a padecer mayor ndi ce de endocardi t i s que l as CIV si m-
pl es. Por t ant o, l a i ndi caci n qui rrgi ca en est os casos es ms
cl ara an.
1922
CARDIOPATIAS CONGENITAS. COMUNICACION INTERVENTRICULAR
Introduccin
Ductus pequeos
Ductus grandes
CARDIOP
CARDIOP
A
A
TIAS
TIAS
CONGENIT
CONGENIT
AS
AS
. DUCTUS
. DUCTUS
AR
AR
TERIOSUS PERMEABLE
TERIOSUS PERMEABLE
Captulo XXX
Indice
INTRODUCCION
El duct us se puede def i ni r como una conexi n vascul ar ent re
el orgen de l a art eri a pul monar i zqui erda (o el f i nal del t ronco
de l a pul monar) y el i ni ci o de l a aort a descendent e, que, como
l a art eri a pul monar en s, t i ene su ori gen en el sext o arco art i -
co. Su evi dent e necesi dad y f i si ol oga en l a ci rcul aci n f et al no
ser di scut i do aqu. Si n embargo, en condi ci ones normal es, al
nacer se ci erra de manera f unci onal (por const ri cci n de l as f i -
bras muscul ares de su pared) en un pl azo de 8-10 horas y en 2-
3 semanas se ci erra anat mi cament e.
Sabemos que l a hi poxemi a, premat uri dad, l a at ropi na y l as
prost agl andi nas E1 y E2 t i enden a mant ener abi ert o el duct us
t ras el naci mi ent o.
El mant eni mi ent o del duct us art eri osus permeabl e es l a se-
gunda mal f ormaci n congni t a en f recuenci a, con una i nci den-
ci a ent re t odas l as mal f ormaci ones del 15-18%.
DUCTUS PEQUEOS
Si el t amao del duct us es pequeo, el f l uj o a su t ravs no
es excesi vo y l a t endenci a a desarrol l ar hi pert ensi n pul monar
es baj a. Suel en ser ni os normal es, que j ams han aquej ado
di snea y t i enen un desarrol l o normal y a qui enes se descubre
el sopl o en maqui nari a (si st o-di ast l i co) cuando l o t i enen, en el
t ranscurso de un reconoci mi ent o por ot ras pat ol ogas. Si el
shunt es i mport ant e, se puede or un di ast l i co de hi peraf l uj o a
t ravs de l a mi t ral . En caso cont rari o, el sopl o puede aparecer
t arde en el desarrol l o del ni o.
Aunque l o habi t ual es que no se den snt omas en t oda l a i n-
f anci a, l a sobrevi da de est os paci ent es no t rat ados se reduce
en un 40% respect o a l os normal es por el desarrol l o de hi per-
t ensi n pul monar a l o l argo de l a vi da. Por el l o se recomi enda
l a ci ruga de l i gadura duct al , aunque si se t ol era bi en, se reco-
mi enda real i zar t ras l os 3-4 aos de vi da. La ni ca precauci n
1923
es mant ener prof i l axi s ant i bi t i ca en est os ni os hast a l a l i ga-
dura qui rrgi ca, ya que t i enen t endenci a a hacer endocardi t i s
del duct us.
DUCTUS GRANDES
Si el t amao del duct us es grande, el f l uj o a su t ravs es i m-
port ant e y t ender a real i zar hi pert ensi n pul monar i mport ant e
y precoz. Suel en ser ni os que present an desarrol l o muy di smi -
nui do, i nf ecci ones respi rat ori as f recuent es y ci anosi s que se
empi eza a apreci ar ant es en l os dedos de l os pi es, ya que el
f l uj o de derecha a i zqui erda se real i za a t ravs del duct us y el
f l uj o desat urado va haci a el hemi cuerpo i nf eri or. Si l a hi per-
t ensi n pul monar es i mport ant e pero el f l uj o no se ha i nvert i do
an, l a mort al i dad del ci erre del duct us l l ega al 20-25%; pero
cuando el f l uj o ya est i nvert i do, l a mort al i dad de l a l i gadura
supera el 50% y no se debe real i zar.
Un caso especi al es el duct us permeabl e de l os premat uros,
l o que es muy f recuent e. Es deci r, l a probabi l i dad de que un
premat uro, especi al ment e si pesa menos de 1.750 gr., t enga
un duct us permeabl e es superi or al 60%. En est os casos, el de-
sarrol l o de un di st ress respi rat ori o que sea i mposi bl e de t rat ar
si n cerrar, el duct us es casi seguro. Si el peso es mayor y no
desarrol l a di st ress, el duct us permeabl e no suel e ser causa de
probl ema.
Cuando aparece l a necesi dad de cerrar el duct us en est os
premat uros se i ni ci a el t rat ami ent o con i nhi bi dores de l as pros-
t agl andi nas, como el acet i l sal i cl i co o l a i ndomet aci na. Si con
el l o no se ha cerrado, se puede i nt ent ar el ci erre medi ant e l os
mecani smos de obt uraci n que se han desarrol l ado para su co-
l ocaci n por cat et eri smo o bi en se puede cerrar medi ant e t ora-
cot oma i zqui erda, que en el caso de l os ni os suel e ser bi en
t ol erada.
1924
CARDIOPATIAS CONGENITAS. DUCTUS ARTERIOSUS PERMEABLE
En el moment o del naci mi ent o, el duct us art eri osus empi eza a cerrarse
porque...
1. La rel aci n de presi ones ent re ambas aurcul as hace que se ci e-
rre el oprcul o y obl i t ere al duct us.
2. La hi poxemi a rel at i va del pri mer l l ant o l i bera prost agl andi nas E1
y E2 que l o ci erran.
3. La ausenci a de f l uj o a su t ravs, al i nvert i rse l as presi ones, hace
que se t rombose y se ci erre.
4. La di l at aci n que suf re l a art eri a pul monar con el pri mer l l ant o
acoda al duct us y l o ci erra.
5. Las f i bras muscul ares de su pared se cont raen y l o ci erran.
Un premat uro de 1300 grs. de peso present a sopl o en maqui nari a y di s-
t ress respi rat ori o que obl i ga a mant enerl o i nt ubado. El t rat ami ent o
que se recomi enda es...
1. Admi ni st rar prost agl andi na E2 para que se ci erre el duct us.
2. Admi ni st rar oxgeno puro para que se ci erre el duct us.
3. M ant ener i nt ubado hast a que se pueda i nt erveni r y cerrar el
duct us, con l o que mej orar el di st ress.
4. Admi ni st rar i ndomet aci na con l o que puede cerrarse el duct us.
5. 3 y 4 son ci ert as.
A nuest ra consul t a acude un ni o de 8 aos a qui en se ha det ect ado un
sopl o en maqui nari a en un reconoci mi ent o rut i nari o en el col egi o. La
act i t ud ser...
1. Indi car con urgenci a l a l i gadura del duct us pues el ri esgo de hi -
pert ensi n pul monar es el evado.
2. Ini ci ar t rat ami ent o con prost agl andi na E2 para que se ci erre el
duct us.
3. Ini ci ar t rat ami ent o con Indomet aci na para que se ci erre el duc-
t us.
4. Indi car l a ci ruga de manera programada pues l a probabi l i dad de
que desarrol l e hi pert ensi n pul monar en cort o t i empo es rara.
5. Indi car t rat ami ent o con at ropi na para mant ener abi ert o el duc-
t us ya que, a esa edad, segurament e est ar en si t uaci n de Ei -
senmenger.
124
125
126
R E S P U E S T A S : 1 2 4 : 5 ; 1 2 5 : 5 ; 1 2 6 : 4 .
Introduccin
Tipos
Signos y sntomas
Diagnstico y tratamiento
CARDIOP
CARDIOP
A
A
TIAS
TIAS
CONGENIT
CONGENIT
AS
AS
.
.
COMUNICA
COMUNICA
CION
CION
INTERA
INTERA
URICULAR
URICULAR
Captulo XXXI
Indice
INTRODUCCION
En el moment o del naci mi ent o se produce el ci erre del f ora-
men oval por aposi ci n del t ej i do l mbi co cont ra el propi o f ora-
men por mera di f erenci a de presi ones ent re ambas aurcul as.
El que est e ci erre sea i ncompl et o, conoci do como f oramen oval
permeabl e, no se t rat ar aqu. Podramos def i ni r l a comuni ca-
ci n i nt erauri cul ar (CIA) como l a exi st enci a de un aguj ero en el
sept o que separa l as dos aurcul as, de t amao ms o menos
grande, l o que permi t e que l a sangre de l a aurcul a i zqui erda,
que t i ene mayor presi n, se mezcl e con l a de l a derecha, exi s-
t i endo un shunt i zqui erda-derecha en un i ni ci o.
Aunque l a CIA puede ser part e de mal f ormaci ones mucho
ms compl ej as (de hecho se asoci a a est enosi s pul monar, co-
razn i zqui erdo hi popl si co y anomal a de Ebst ei n en muchos
casos), como hal l azgo ni co se da en 1 de cada 13.000 naci dos
vi vos y el l a sol a const i t uye del 10 al 15% de l as mal f ormaci o-
nes congni t as. Es l a t ercera en f recuenci a absol ut a.
TIPOS
Exi st en muchas cl asi f i caci ones segn se anal i ce l a anat o-
ma o el ori gen embri ol gi co del def ect o. Nosot ros usaremos
una cl asi f i caci n di dct i ca desde un punt o de vi st a qui rrgi co:
CIA tipo fosa oval
Tambi n denomi nada ost i um secundum. Es l a ms f recuent e
de t odas y es un def ect o del sept o a ni vel de l a f osa oval . Pue-
de ser de di f erent es t amaos y en al gunos casos exi st i r una
especi e de red t rabecul ada en su part e baj a (rest os del sept um
pri mum) que permi t en el paso de sangre a su t ravs.
CIA tipo seno coronario
El t echo del seno coronari o no se ha f ormado, l o que dej a un
t nel que comuni ca ampl i ament e l as dos aurcul as. Es mas ra-
ra que l a precedent e.
1925
CIA tipo sinus venosus
Tambi n denomi nada t i po cava superi or porque el def ect o
se encuent ra en l a ent rada de l a cava superi or a l a aurcul a de-
recha. Suel e ser de t amao no muy grande, pero el shunt a su
t ravs es muy i mport ant e, ya que t i ene t endenci a a compaar-
se de un drenaj e parci al anmal o pul monar en el que l a vena
pul monar superi or derecha drena muy al t a, a ese ni vel , en l a
uni n ent re l as dos aurcul as, con l o que el f l uj o ser pref eren-
ci al haci a l a aurcul a derecha.
El drenaj e anmal o de l as pul monares puede darse en cual -
qui er t i po de CIA, as como en ot ras pat ol ogas, pero suel e ser
muy f recuent e l o descri t o en l a CIA t i po si nus venosus.
CIA tipo ostium primum
Est e caso es un def ect o parci al de l os coj i nes endocrdi cos
o una f orma f rust rada de canal aurcul o-vent ri cul ar comn.
Suel en ser grandes, muy baj as y se suel en acompaar de al -
gn t i po de mal f ormaci n de l os vel os val vul ares, si endo el
cl ef t mi t ral l a f orma ms habi t ual . Ti enen gran shunt a su t ra-
vs, empeorado por l a i nsuf i ci enci a mi t ral del cl ef t mi t ral , que,
aunque no si empre, suel e coexi st i r.
SIGNOS Y SINTOMAS
Como en t odas l as f ormas de cardi opat a congni t a en l as
que exi st e shunt , depender del vol umen que se mezcl a. Si n
embargo, l a mayora de l os paci ent es con di agnst i co de CIA
se mant i enen asi nt omt i cos hast a edades muy avanzadas de
l a vi da (cuart a o qui nt a dcada). Es deci r, l a probabi l i dad de
que un ni o desarrol l e hi pert ensi n pul monar por padecer una
CIA es f rancament e baj a. Cuando aparecen l os snt omas, en
edades avanzadas, comi enzan por f at i gabi l i dad con di snea a
esf uerzos moderados, i nf ecci ones pul monares f recuent es y
snt omas poco especf i cos hast a el moment o en que, por di s-
t ensi n auri cul ar, el paci ent e cae en f i bri l aci n auri cul ar. En
ese i nst ant e y de f orma sbi t a, se empeora al menos un grado
en l a cl asi f i caci n de l a NYHA y se pasa a t ener f ranca di snea
de esf uerzo, adems de not ar pal pi t aci ones l gi cas por l a f i bri -
l aci n auri cul ar. Si no se act a, l a presi n en el t erri t ori o pul -
monar cont i nuar aument ando hast a caer en el Ei senmenger,
con i nversi n del f l uj o y ci anosi s.
De t odos modos, debe acl ararse que, aunque no se conoce
l a causa, sol ament e un 25% de l os paci ent es di agnost i cados
de CIA en l a i nf anci a y dej ados evol uci onar t ermi narn muri en-
do por causa de est a pat ol oga y que el 75% rest ant e puede no
hacer hi pert ensi n pul monar nunca.
Los ni cos si gnos que acompaan si empre (o casi si empre)
a l a CIA son el desdobl ami ent o f i j o del segundo t ono y el bl o-
queo, compl et o o no, de rama derecha en el ECG. Los ot ros si g-
nos, como el sopl o eyect i vo del rea pul monar, por hi peraf l uj o,
o el sopl o de l l enado di ast l i co en t ri cspi de, l a i magen radi o-
l gi ca de hi peraf l uj o pul monar (pl t ora) con di l at aci n de cavi -
dades t ant o i zqui erdas como derechas o l os si gnos y snt omas
de l a hi pert ensi n pul monar, l gi cament e sl o se darn en l os
casos de hi pert ensi n pul monar y t ras l argos perodos con
shunt i mport ant e.
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Est a es una pat ol oga que, apart e de l a expl oraci n, vi ene
det ermi nada cl arament e por l a ecograf a y que rarament e pre-
ci sa de ot ras pruebas di agnst i cas, ya que por si gnos i ndi rec-
t os se puede apreci ar si el vol umen del shunt es i mport ant e o
no. Uni cament e en casos de dudosa hi pert ensi n pul monar se-
r necesari o el cat et eri smo para val orar t ant o el shunt como
l as resi st enci as pul monares.
El t rat ami ent o es ni cament e el ci erre de l a CIA, ya sea de
manera qui rrgi ca ya sea medi ant e l as nuevas t cni cas endo-
vascul ares por cat et eri smo, que an se encuent ran en f ase de
desarrol l o, pero que podran sol uci onar l a mayor part e de l os
casos cuando se mej oren.
M i ent ras el paci ent e est asi nt omt i co no es preci so ni ngn
t rat ami ent o y si mpl ement e se debe escoger l a mej or edad para
l a correcci n. En el caso de l os ni os, dada su poca t endenci a
a l a hi pert ensi n, se suel e real i zar l a correcci n a edades su-
peri ores a l os 6-8 aos. El probl ema surge cuando se di agnos-
t i ca casual ment e en una persona en l a qui nt a o ms dcadas
de l a vi da. Normal ment e, dada l a baj a morbi l i dad del procedi -
mi ent o qui rrgi co, se suel e recomendar l a ci ruga, ya que l a
evol uci n haci a l a hi pert ensi n pul monar podra ser f at al . Pero
si gue si endo dudoso si merece l a pena somet er a ci ruga a un
paci ent e que ha l l egado a l os 60 aos si n desarrol l ar hi pert en-
si n pul monar y cuyas probabi l i dades de hacerl o son, en el peor
de l os casos, i nf eri ores a un 25%.
1926
CARDIOPATIAS CONGENITAS. COMUNICACION INTERAURICULAR
1927
29
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
127
Notas
R E S P U E S T A S : 1 2 7 : 1 ; 1 2 8 : 5 ; 1 2 9 : 2 ; 1 3 0 : 2 ; 1 3 1 : 5 .
El f oramen oval , permeabl e durant e l a ci rcul aci n f et al , se ci erra en el na-
ci mi ent o por causa de...
1. Di f erenci a de presi ones ent re l as aurcul as.
2. Cont racci n act i va de l as f i bras muscul ares de su pared.
3. Acci n de l a prost agl andi na E2.
4. Acci n de l a prost agl andi na E1.
5. El f oramen oval no se ci erra; el que l o hace es el duct us.
La Comuni caci n i nt erauri cul ar t i po f osa oval ...
1. Es l a ms f recuent e.
2. Es t ambi n conoci da como t i po ost i um secundum.
3. Como su nombre i ndi ca, asi ent a en l a f osa oval .
4. 1 y 3 son ci ert as.
5. Son ci ert aas 1, 2 y 3.
La comuni caci n i nt erauri cul ar t i po ost i um pri mum...
1. Se asoci a a drenaj e anmal o de l as venas pul monares.
2. Se asoci a a al t eraci ones de l os vel os val vul ares t i po cl ef t mi t ral .
3. Se dan si empre en l a zona al t a del sept o i nt erauri cul ar.
4. Suel e t ener una red t rabecul ada que son l os rest os del sept um
pri mum.
5. 1 y 4 son ci ert as.
El t rat ami ent o de el ecci n ant e una comuni caci n i nt erauri cul ar t i po si -
nus venosus es...
1. Inf undi r prost agl andi na E1.
2. Ci erre qui rrgi co, habi t ual ment e con parche.
3. Admi ni st rar i ndomet aci na.
4. Inf undi r prost agl andi na E2.
5. Real i zar una pl ast i a de De Vega.
La comuni caci n i nt erauri cul ar t i po cava superi or...
1. Es t ambi n denomi nada t i po Si nus Venosus.
2. Se suel e asoci ar a drenaj e anmal o de venas pul monares.
3. Suel e ser pequea en t amao pero grande en shunt .
4. 1 y 2 son ci ert as.
5. Son t odas ci ert as.
128
129
130
131
1928
Introduccin
Tipos
Sintomatologa y diagnstico
Evolucin
Tratamiento
Ciruga
Complicaciones
CARDIOP
CARDIOP
A
A
TIAS
TIAS
CONGENIT
CONGENIT
AS
AS
.
.
CO
CO
AR
AR
T
T
A
A
CION A
CION A
OR
OR
TICA
TICA
Captulo XXXII
Indice
INTRODUCCION
Se podra def i ni r como un est rechami ent o congni t o del i ni -
ci o de l a aort a t orci ca que daj a gradi ent e i mport ant e a su t ra-
vs. La causa de l a cort aci n es una anormal i dad de l a medi a
en el i st mo art i co con f ormaci n de un el evaci n en l a l uz que
se ext i ende en f orma de al as y sept a est a l uz. Normal ment e l a
l uz de l a aort a es excnt ri ca y muy est recha.
Tant o como pat ol oga ai sl ada como asoci ada a ot ras, es
bast ant e f recuent e y se da en el 5% de l os neonat os con pat o-
l oga congni t a. Se puede asoci ar a mal f ormaci ones mucho
ms compl ej as, pero l as que ms habi t ual ment e acompaa
son l a persi st enci a del duct us, l as anomal as de l a sal i da de l a
subcl avi a y l a i nt errupci n del arco art i co.
Cuando se da como cuadro ai sl ado, en un 20% de l os casos
se acompaa de vl vul a art i ca bi cspi de, de t al manera que
est a asoci aci n se l l ega a consi derar cuadro normal , ya que l a
art i ca bi cspi de no suel e dar probl emas hast a edad adul t a.
TIPOS
Se pueden hacer muchas cl asi f i caci ones segn se anal i ce l a
pert enenci a o no a ot ros cuadros. Si n embargo, l a ms habi t ual
es l a que hace ref erenci a a su si t uaci n respect o al l i gament o
art eri oso, que cuando no se ha f ormado, es el duct us. Por t an-
t o, ser:
Preligamentosa o preductal
Es l a que ms se acompaa de mal f ormaci ones del arco ar-
t i co. Cuando el duct us est permeabl e crea una si t uaci n cu-
ri osa en l a que el hemi cuerpo superi or se oxi gena va aort a y el
i nf eri or puede i rri garse desde l a pul monar va duct us, con l o
que puede haber un cuadro de desat uraci n en hemi cuerpo i n-
f eri or (rarsi mo de ver) y no as en el superi or, conoci do como
sndrome del arl equn.
Yuxtaligamentosa o yuxtaductal
Es l a que se da j ust o enf rent e del l i gament o art eri oso o el
duct us, en caso de que exi st a. Es l a menos f recuent e.
Postligamentosa o postductal
Es l a ms f recuent e cuando se encuent ra como cuadro ai sl a-
do (except o l a asoci aci n a art i ca bi cspi de, que ya hemos di -
cho es l o habi t ual ) y a l a que se suel e hacer ref erenci a al ha-
bl ar de coart aci n. Suel e conl l evar pocas mal f ormaci ones aso-
ci adas.
SINTOMATOLOGIA Y DIAGNOSTICO
Se deben di f erenci ar dos cuadros bi en def i ni dos:
Coartacin artica del neonato
Es un cuadro que puede ser dramt i co. Suel e ser del t i po
preduct al , con duct us permeabl e y con marcadsi ma t endenci a
a l a i nsuf i ci enci a cardaca que, como en t odos l os neonat os, se
mani f est ar por t aqui pnea, sudoraci n, i mposi bi l i dad de ama-
mant ar y t endenci a a ret ener l qui dos, con aument o de peso, a
pesar de no poder comer. Suel e ser de apari ci n t emprana (en
l os pri meros das de vi da) y cuant o ant es se mani f i est e, ms
grave y asoci ada a ot ras mal f ormaci ones ser. Los pul sos f e-
moral es son vari abl es, ya que, dependi endo de l as resi st enci as
peri f ri cas en el hemi cuerpo i nf eri or, el f l uj o i r f undament al -
ment e por el duct us a l a aort a descendent e o, si l as resi st en-
ci as aument an, a l os pul mones. Se puede consi derar una ur -
genci a qui rrgi ca o al menos i nt ervenci oni st a.
Coartacin artica del joven y adulto
Es un cuadro que no t i ene nada que ver con el ant eri or. Sue-
l en ser post l i gament osas y habi t ual ment e el paci ent e est
asi nt omt i co. En al gunos casos se auscul t a un sopl o i nt eresca-
pul ar, aunque no es const ant e. Se acompaa de hi pert ensi n,
que es su grave probl ema, en el hemi cuerpo superi or y hay au-
senci a o debi l i dad ext rema de l os pul sos f emoral es. Curi osa-
ment e l os pedi os pueden est ar present es. Los si gnos radi ol gi -
cos cl si cos se descri ben como muescas cost al es, ya que l a
ci rcul aci n col at eral a t ravs de l as i nt ercost al es y mamari as
es t an i nt ensa que l l egan a erosi onar l as cost i l l as, y el si gno
del 3, ya que a veces se l l ega a ver l a si l uet a de l a aort a con
una const ri cci n en el i st mo que recuerda a est e nmero.
EVOLUCION
La evol uci n de est a pat ol oga, y nos ref eri mos a l a del j o-
ven y adul t o, ya que l a del neonat o es f at al si no se t rat a, de-
pender del grado de est enosi s que cause l a coart aci n y, en
def i ni t i va, de l a hi pert ensi n que provoque. Cuando l a est eno-
si s es moderada, l a evol uci n es sl o l a de l a hi pert ensi n cr-
ni ca. Cuando es severa, se asoci an l as si gui ent es compl i caci o-
nes:
1929
132
R E S P U E S T A S : 1 3 2 : 4 ; 1 3 3 : 3 ; 1 3 4 : 1 ; 1 3 5 : 3 ; 1 3 6 : 5 .
La coart aci n de aort a puede ser pat ol oga ni ca, pero a veces acompaa
a...
1. CIA si nus venosus.
2. Sndrome de M arf an.
3. Insuf i ci enci a venosa prof unda.
4. Duct us art eri osus permeabl e.
5. Sndrome de at axi a-t el angi ect asi a.
El sndrome del arl equn se caract eri za porque...
1. El hi podesarrol l o corporal es t an not abl e que parecen l os t pi -
cos buf ones de cort e, enanos y def ormes.
2. La hi perl axi t ud de sus l i gament os es t al que recuerda a l os con-
t orsi oni st as de l as ant i guas cort es.
3. El cuerpo de l os ni os t i ene dos col ores, el superi or ms rosado
que el i nf eri or, l o que recuerda a l as vest i ment as de l os arl equi -
nes.
4. Exi st e una coart aci n l arga desde subcl avi a a arco art i co y, co-
mo f ue descri t o por Harl eque, se denomi na sndrome de arl e-
qun.
5. Son t odas f al sas.
El cuadro cl ni co de l a coart aci n art i ca es compl et ament e di f erent e se-
gn se t rat e de...
1. Un neonat o o un adul t o, i ncl uso un j oven.
2. Una coart aci n aguda o crni ca.
3. Una coart aci n cort a o muy l arga.
4. 1 y 3 son ci ert as.
5. Son t odas f al sas.
De ent re l as si gui ent es, hay una compl i caci n de l a coart aci n de aort a
que es FALSA. Sel el a.
1. Puede provocar endocardi t i s.
2. Puede provocar hi pert ensi n.
3. Puede provocar parapl ej a.
4. Puede provocar hemorragi as cerebral es.
5. Puede provocar aneuri smas y rot ura art i ca.
El t rat ami ent o de l a coart aci n art i ca es:
1. Pl ast i a percut nea con bal n en l os casos si mpl es y pref eri bl e-
ment e en ni os, aunque est an en f ase de ensayo cl ni co.
2. La operaci n de Wal dhausen.
3. La resecci n y anast omosi s t rmi no-t ermi nal .
4. La aort opl ast i a de Cool ey con parche romboi dal .
5. Son t odas ci ert as.
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29
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
Endocardi t i s: t pi ca de t odas l as zonas t urbul ent as.
M s f recuent e en l as pri meras t res dcadas de l a vi -
da. Pude dar l ugar a aneuri smas mi ct i cos de l a aort a.
Rot ura de aort a: curi osament e l o hace haci a el peri -
cardi o y suel e ser l a aort a ascendent e l a que se rom-
pe t ras un proceso l ent o de di l at aci n por l a hi pert en-
si n. M uchos aut ores creen que est as rot uras se de-
ben a di secci ones de l a aort a.
Hemorragi as i nt racraneal es: t pi cas hemorragi as su-
baracnoi deas por l a hi pert ensi n o bi en por rot ura de
aneuri smas congni t os del pol gono de Wi l l i s.
TRATAMIENTO
Como se i ndi c, depende del t i po de coart aci n.
Del neonato
Se t rat a de una urgenci a. Cuando es una coart aci n si n duc-
t us permeabl e, que es rara en est e cuadro, se puede i nt ent ar
una pl ast i a con bal n medi ant e cat et eri smo. Lo habi t ual es ne-
cesi t ar ci ruga, que consi st i r en l a l i gadura del duct us y resec-
ci n de l a coart aci n, bi en con t cni ca de anast omosi s t rmi -
no-t ermi nal (que t i ene t endenci a a recoart ar por f al t a de creci -
mi ent o del t ej i do ci cat ri ci al ), bi en con pl ast i a de l a zona con
f l ap de subcl avi a (t cni ca de Wal dhausen), bi en con pl ast i a
con t ej i do si nt t i co t i po Cool ey. En cual qui er caso, se t rat a de
una i nt ervenci n con mucho ri esgo y mort al i dad el evada, t ant o
ms cuant o ms j ven sea el neonat o (especi al ment e en l os
premat uros).
Del joven y adulto
Sol ament e se t rat ar si provoca hi pert ensi n o si el gradi en-
t e en reposo t ranscoart aci n es superi or a 50 mmHg. En caso
de gradi ent es i nf eri ores se recomi enda prof i l axi s ant i endocar-
di t i s y cont rol peri di co hast a el f i nal del creci mi ent o, ya que
el gradi ent e podra aument ar. Si el gradi ent e es mayor o hay
hi pert ensi n, se recomi enda l a i nt ervenci n, que puede ser l a
pl ast i a con bal n, an en proceso de desarrol l o, y que puede
conl l evar l a apari ci n de aneuri smas t ardos en l a zona di l at a-
da, o bi en l a ci ruga. El moment o de l a i nt ervenci n vendr da-
do por l a si nt omat ol oga, pero en l os pauci si nt omt i cos (hi per-
t ensos no severos) se procura esperar hast a l os 8-10 aos de
vi da, aunque l os ri esgos no son mayores a l os 3-5 aos.
CIRUGIA
Las t cni cas cl si cas se real i zan t odas medi ant e abordaj e
por t oracot oma l at eral i zqui erda. Se pueden resumi r en t res,
f undament al ment e:
Plastia con subclavia
Es l a conoci da como Wal dhausen y consi st e en desi nsert ar
l a subcl avi a i zqui erda proxi mal ment e (recurdese que el f l uj o
di st al a l a subl cavi a se puede supl i r por ci rcul aci n col at eral si
l a obst rucci n es muy proxi mal ) y, t ras abri r el mangui t o de l a
subcl avi a hast a l a aort a, ut i l i zarl o como f l ap para aument ar el
rea de l a zona est enosada. Se i de para evi t ar l a recoart aci n
al crecer el ni o, ya que el t ej i do que se usa est vi vo y l a su-
t ura no es ci rcul ar. Aun as se ha vi st o que puede dar gradi ent e
con el paso del t i empo.
Reseccin trmino-terminal
Es l a ms habi t ual , especi al ment e en ni os mayores o adul -
t os j venes. Consi st e en l i berar l os ext remos art i cos cercanos
a l a coart aci n, resecar el rea coart ada y anast omosar l os ca-
bos. Es una t cni ca si mpl e que t i ende a l a recoart aci n si se
pract i ca en paci ent es que an deben crecer mucho.
Plastia con injerto sinttico
Conoci da como aort opl ast i a de Cool ey. Consi st e en abri r l a
zona coart ada, resecar l a membrana y ampl i ar el rea medi an-
t e l a i mpl ant aci n de un parche si nt t i co en f orma de rombo.
Una vari aci n es l a ut i l i zaci n de una prt esi s t ubul ar desde
aort a t ransversa (habi t ual ment e desde l a subcl avi a i zqui erda) a
descendent e. Son t cni cas que dej an un buen rea y no t i en-
den a l a recoart aci n si se pract i can en edades de i nf anci a
avanzada. La prt esi s t ubul ar sl o se recomi enda en adul t os
j venes.
COMPLICACIONES
Apart e de l a recoart aci n, que ya se ha i ndi cado es depen-
di ent e de l o que an deba crecer el paci ent e, l as ms i mpor-
t ant es son:
Parapl ej a: es rara y se debe a f al t a de i rri gaci n en l a
art eri a medul ar durant e el cl ampaj e art i co necesari o
para corregi r l a coart aci n. Si el gradi ent e a t ravs de
l a coart aci n es al t o y l a ci rcul aci n col at eral es bue-
na, es raro que ocurra.
Ent eri t i s necrot i zant e: es t ambi n muy rara, pero no
est en rel aci n con l a i squemi a del cl ampaj e. Se sue-
l e dar en paci ent es con coart aci ones muy severas a
l os que, t ras corregi rl as, se l es aport a un gran af l uj o
de sangre a l a pared i nt est i nal y hace una reacci n de
vasoespasmo art eri al que puede l l egar a l a necrosi s
Hi pert ensi n mant eni da: es l a compl i caci n ms f re-
cuent e, ya que a veces, t ras corregi r l a est enosi s, l a
t ensi n art eri al no cae. Si n embargo, aunque no l o ha-
ga i nmedi at ament e, se ha vi st o que a l o l argo del
t i empo l as ci f ras t i enden a normal i zarse.
Apari ci n de aneuri smas: se da con ms f recuenci a si
el t rat ami ent o ha si do medi ant e pl ast i a con bal n, pe-
ro t ambi n est en rel aci n a l a resecci n de l a mem-
brana est enosant e, l o que dej a una zona debi l i t ada
por l a que aparece el aneuri sma.
1930
CARDIOPATIAS CONGENITAS. COARTACION AORTICA
1931
Introduccin
Anatoma
Hemodinmica
Clnica
Diagnstico
Tratamiento
CARDIOP
CARDIOP
A
A
TIAS
TIAS
CONGENIT
CONGENIT
AS
AS
.
.
TETRALOGIA
TETRALOGIA
DE F
DE F
ALLO
ALLO
T
T
Captulo XXXIII
Indice
INTRODUCCION
La t et ral oga que descri bi Fal l ot en 1888 comprende una
CIV ampl i a, est enosi s pul monar, acabal gami ent o de l a aort a,
que sal e en part e del vent rcul o derecho, y engrosami ent o de
l as paredes del vent rcul o derecho, que son del mi smo t amao
que el i zqui erdo.
Real ment e l o que Fal l ot est aba haci endo era descri bi r una
de l as ml t i pl es vari aci ones que hay de l a asoci aci n de CIV
con est enosi s pul monar, l o cual es f recuent e, a l a que se aso-
ci aba l a aort a acabal gada. Si n embargo, t om su nombre y hoy
se conoce as a l a enf ermedad ci angena ms f recuent e en el
l act ant e y ni o pequeo. Const i t uye sol ament e el 3,5-4% de
l as cardi opat as congni t as de l os naci dos vi vos, pero dado
que no suel e causar l a muert e al reci en naci do, al cont rari o
que t ant as ot ras pat ol ogas, por sel ecci n t ermi na si endo el
10% de l a pat ol oga del l act ant e o ni o pequeo y l a causa
ms f recuent e de ci anosi s a esa edad.
ANATOMIA
La anat oma de est a pat ol oga se caract eri za por:
Una CIV ampl i a que es i nf racri st al y va desde l a cri st a,
dej ando como t echo l a sal i da de l a vl vul a art i ca,
hast a l a vl vul a t ri cspi de, por det rs del mscul o del
cono. Son comuni caci ones ampl i as y poco rest ri ct i vas,
habi t ual ment e. El f asccul o de conducci n suel e correr
por el l ado i zqui erdo del borde i nf eri or del def ect o.
Un acabal gami ent o de l a aort a, que no es sol ament e
f unci onal si no que real ment e despl aza l a raz haci a el
l ado derecho, aunque no t ermi na de desl i garse de l a
cont i nui dad mi t ro-art i ca. Cuando l o hace, se t rat a de
una dobl e sal i da del vent rcul o derecho con est enosi s
pul monar
Una est enosi s pul monar, que suel e ser una combi na-
ci n de una est enosi s i nf undi bul ar y val vul ar, aunque
puede t rat arse de cual qui er combi naci n de est enosi s
a l a sal i da del vent rcul o derecho. Incl uso puede l l egar
a haber aut nt i ca at resi a pul monar, aunque en ese
caso ya no se suel e denomi narse Fal l ot . Lo habi t ual es
que haya est enosi s i nf undi bul ar, a veces con una au-
t nt i ca t ercera cmara, j unt o a est enosi s val vul ar por
hi pot rof i a del ani l l o pul monar.
La hi pert rof i a del vent rcul o derecho es l a acompaan-
t e a una si t uaci n de i gual aci n de presi ones ent re
ambos vent rcul os.
HEMODINAMICA
La hemodi nmi ca de est a mal f ormaci n vi ene det ermi nada
por t res f act ores:
Una CIV no rest ri ct i va.
Una est enosi s a l a sal i da del vent rcul o derecho f i j a o
casi f i j a.
Unas resi st enci as si st mi cas vari abl es.
La CIV no rest ri ct i va hace que l a sangre de l os dos vent rcu-
l os se pueda mezcl ar de manera casi l i bre y que no haya ni n-
gn probl ema para el vaci ami ent o de l os vent rcul os a t ravs
de l a aort a. Est a es l a causa de que est os enf ermos casi nunca
present en cl ni ca de i nsuf i ci enci a cardaca, ya que l os vent rcu-
l os vacan.
La est enosi s f i j a de l a pul monar hace que, en combi naci n
con el punt o si gui ent e, sea l a resi st enci a si st mi ca l a que ha-
ga que l a ci rcul aci n pul monar sea mej or o peor. Es deci r,
cuando l a resi st enci a si st mi ca sube (en posi ci n de acucl i l l a-
mi ent o, que l os ni os aprenden a adopt ar por s sol os), l a san-
gre se ve f orzada a pasar por el rbol pul monar, que si empre
est a baj a presi n, y sol ament e reci be l a sangre que escasa-
ment e l e l l ega a t ravs de l a pul monar est ent i ca y de l a ci rcu-
l aci n bronqui al , que est aument ada. Por est a mi sma razn
l os ni os saben que no pueden real i zar ej erci ci o, ya que el l o
baj a l a resi st enci a peri f ri ca y causa cri si s ci ant i cas.
El organi smo crea una pol i ci t emi a compensadora para con-
segui r mant ener un ni vel de oxgeno t ot al (no de sat uraci n) en
sangre suf i ci ent e. Por eso est os ni os no suel en t ener baj o pe-
so y t al l a, ya que el reposo que el l os mi smos aprenden a t ener
y el ni vel de oxemi a suf i ci ent e hacen que, si bi en de manera
l ent a, t ermi nen por crecer de modo casi normal . Si n embargo,
en el rbol pul monar, est a sangre hi perdensa, desat urada y a
baj a presi n t i ene t endenci a a f ormar t rombos, caract erst i ca
de l os casos severos de Fal l ot (ocl usi ones art eri ol ares pul mo-
nares).
CLINICA
Tpi cament e se t rat a de ni os que en reposo pueden est ar
di scret ament e ci ant i cos, pero ant e ej erci ci os no muy i mpor-
t ant es (a veces si mpl ement e al deambul ar) se ponen f ranca-
ment e azul es y adopt an posi ci n en cucl i l l as. Suel en t ener de-
dos en pal i l l o de t ambor y t i enden a hi pervent i l ar (el ri n no
da abast o para evacuar cuerpos ci dos y si empre mant i enen
una di scret a aci dosi s met abl i ca) i ncl uso en reposo. Ant e l a hi -
pervent i l aci n (que di smi nuye l as resi st enci as peri f ri cas), l o
cual en el l act ant e ocurre si mpl ement e con el l l ant o, l a desat u-
raci n aument a de t al manera que pueden suf ri r at aques en
l os que pueden l l egar a perder el conoci mi ent o y a hacer cri si s
aci dt i cas i mport ant es. Ot ra caract erst i ca de est os paci ent es
es l a t endenci a a l os probl emas de ACVA, es deci r, t rombosi s y
t romboembol i smos cerebral es, l gi cos ant e l a hi pervi scosi dad
sangunea. Adems, dado que l a sangre evi t a el f i l t ro pul mo-
nar, en el que se ret i enen muchas bact eri as, t i enen t endenci a
a hacer abscesos cerebral es.
DIAGNOSTICO
El di agnst i co de est os paci ent es, apart e de por su cl ni ca y
pruebas compl ement ari as, debe hacerse medi ant e cat et eri s-
mo, que descubri r anomal as asoci adas si es que l as hay.
TRATAMIENTOS
Una vez di agnost i cado, l a deci si n de t rat ami ent o qui rrgi -
co, que es el ni co curat i vo, debe t omarse en dos campos:
cundo y de qu t i po.
El cundo se consi derar segn l a si nt omat ol oga del enf er-
mo, ya que no es l o mi smo i nt erveni r a un l act ant e de poco pe-
so que a un i nf ant e de 15 kg. Por t ant o, se i nt ent ar mant ener
hast a l os 4-5 aos si el l o es f act i bl e. Si no se pudi ese por l a
ext rema si nt omat ol oga, se recurri r, en l a mayora de l os ca-
sos, a una t cni ca pal i at i va ant es de l a correcci n t ot al , l o que
ent ronca con l a segunda pregunt a:
De qu t i po? La respuest a est ar en l a experi enci a perso-
nal del grupo qui rrgi co, si bi en es ci ert o que son pocos l os
grupos que somet en a l act ant es a correcci n t ot al de ent rada.
Ant e un ni o muy pequeo, si nt omt i co severo y a qui en
hay que hacer al go que l e permi t a sat urar su sangre, se suel e
recomendar pri mero una t cni ca pal i at i va que l e permi t i r cre-
cer y, sobre t odo, desarrol l ar l a vascul at ura pul monar para per-
mi t i r, post eri orment e, una correcci n t ot al .
Las t cni cas pal i at i vas desarrol l adas y habi t ual ment e usa-
das, t odas el l as t endent es a l l evar sangre al rbol pul monar,
son:
Fstulas sistmico-pulmonares
De al guna manera, part e de l a sangre de l a ci rcul aci n si s-
t mi ca se hace l l egar a l os pul mones. Las ms f recuent es y co-
noci das son:
1932
CARDIOPATIAS CONGENITAS. TETRALOGIA DE FALLOT
Blalock-Taussig
Ori gi nari ament e se l l evaba l a art eri a subl cavi a hast a l a pul -
monar. Se corra el ri esgo de dej ar i squmi co el brazo i zqui er-
do (raro), de que el f l uj o a t ravs de l a subcl avi a no f uese el
suf i ci ent e, por acodami ent os t ant o de l a subcl avi a como de l a
pul monar, o de que f uese excesi vo y conl l evase una i nsuf i ci en-
ci a cardaca. Una modi f i caci n es l a de real i zar est a mi sma f s-
t ul a con prt esi s si nt t i ca de Gore-Tex uni ndol a por un l ado a
l a subcl avi a y por ot ro a l a pul monar.
Pott
En est e caso se real i zaba una anast omosi s del t ronco de l a
aort a a l a pul monar. Cay en desuso dada l a f aci l i dad de pro-
vocar hi peraf l uj o pul monar e i nsuf i ci enci a cardaca, adems de
ser ext remadament e di f ci l de desmont ar post eri orment e para
l a correcci n t ot al .
Waterston
Se anast omosa l a aort a ascendent e a l a pul monar derecha.
Le ocurre, t ambi n, que es de di f ci l cont rol el f l uj o que aport a
y es f ci l caer en i nsuf i ci enci a cardaca.
Fstulas venoso-pulmonares
La ms conoci da es l a operaci n de Gl enn, en l a que se
anast omosa l a cava superi or a l a pul monar derecha. Hoy t am-
poco se real i za demasi ado, dado que el f l uj o es pref erenci al a
una pul monar, con l o que l a ot ra no se desarrol l a.
Reseccin cerrada de la estenosis pulmonar
Es l a l l amada operaci n de Brock, en l a que se reseca l a es-
t enosi s i nf undi bul ar medi ant e una t cni ca de sut ura de un par-
che y resecci n de l a zona i nf undi bul ar si n necesi dad de ci rcu-
l aci n ext racorprea. Ti ene el i nconveni ent e de ser sol ament e
t i l en l as est enosi s i nf undi bul ares con buen ani l l o val vul ar y
necesi t arse un t amao ya grande de corazn. En ese moment o,
probabl ement e l a correcci n t ot al sea f act i bl e y ms ef i caz.
La correcci n t ot al , que se suel e real i zar en ni os al go ma-
yores (4-5 aos) a l os que se ha mant eni do con f st ul as o bi en
que han t ol erado l a pat ol oga, se real i za medi ant e ci rcul aci n
ext racorprea e i mpl i ca el ci erre medi ant e parche de l a CIV, l a
ampl i aci n del i nf undbul o derecho y del ani l l o val vul ar y/ o l a
pul monar si es preci so. Es una t cni ca con buenos resul t ados a
l argo pl azo, aunque se suel e dej ar una i nsuf i ci enci a pul monar
crni ca que a l a l arga puede hacer cl audi car al vent rcul o dere-
cho.
1933
137
La t et ral oga de Fal l ot se caract eri za por...
1. Est enosi s pul monar, CIV, acabal gami ent o de l a aort a y at resi a de
l a vl vul a pul monar.
2. Est enosi s pul monar, acabal gami ent o de l a aort a, CIA y mal rot a-
ci n de l a cava.
3. Est enosi s pul monar, acabal gami ent o de l a aort a, CIV y mal rot a-
ci n art i ca.
4. Insuf i ci enci a pul monar, acabal gami ent o de l a aort a, CIV e hi per-
t rof i a de vent rcul o derecho.
5. Est enosi s pul monar, CIV, acabal gami ent o de l a aort a e hi pert ro-
f i a de vent rcul o derecho.
El acucl i l l ami ent o o squat t i ng que l os ni os con Fal l ot real i zan, se debe a...
1. Fal l o de l os mscul os de l as pi ernas por l a hi poxi a mant eni da
que se agrava al hacer al go de ej erci ci o.
2. El i nt ent o por part e del ni o de consegui r un mayor ret orno veno-
so a l a aurcul a derecha para mej orar l a oxi genaci n.
3. El i nt ent o por part e del ni o de di smi nui r l a presi n pul monar al
di smi nui r el ret orno venoso al corazn.
4. El i nt ent o por part e del ni o de di smi nui r l a resi st enci a peri f ri ca
y consegui r una mej or oxi genaci n t i sul ar.
5. El i nt ent o por part e del ni o de consegui r un mayor f l uj o por l a
pul monar aument ando l as resi st enci as peri f ri cas.
Las presi ones de l os vent rcul os en l a t et ral oga de Fal l ot ...
1. Varan segn el t amao de l a CIV; cuando es muy pequea, l a del
vent rcul o derecho es mucho menor que l a del i zqui erdo.
2. Varan segn l a posi ci n de l a CIV, pero si empre suel e ser mayor
l a del vent rcul o i zqui erdo que l a del derecho.
3. Se encuent ran casi i gual adas en ambos vent rcul os al ser muy
poco rest ri ct i va l a CIV.
4. Varan segn l a evol uci n y cuando se l l ega a l a si t uaci n de Ei sen-
menger, l a del vent rcul o derecho es mayor que l a del i zqui erdo.
5. Depende de l a si t uaci n de hi peraf l uj o pul monar a l a que se so-
met a al vent rcul o derecho.
De ent re l as si gui ent es compl i caci ones de l a t et ral oga de Fal l ot , hay una
que es FALSA. Sel el a.
1. Tromboembol i smos cerebral es.
2. Abscesos cerebral es.
3. Cri si s aci dt i cas ant e el l l ant o.
4. Parapl ej a.
5. Dedos en pal i l l o de t ambor.
De ent re l as si gui ent es t cni cas de correcci n o pal i aci n de una t et ral oga
de Fal l ot , hay una que es FALSA. Sel el a.
1. Operaci n de Brock.
2. Operaci n de Wal dhausen.
3. Operaci n de Bl al ock-Taussi g.
4. Operaci n de Pot t .
5. Operaci n de Wat erst on.
138
139
140
141
R E S P U E S T A S : 1 3 7 : 5 ; 1 3 8 : 5 ; 1 3 9 : 3 ; 1 4 0 : 4 ; 1 4 1 : 2 .
29
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
1934
Introduccin
Clnica
Diagnstico
Tratamiento
CARDIOP
CARDIOP
A
A
TIAS
TIAS
CONGENIT
CONGENIT
AS
AS
.
.
TRANSPOSICION DE
TRANSPOSICION DE
LOS GRANDES V
LOS GRANDES V
ASOS
ASOS
Captulo XXXIV
Indice
INTRODUCCION
Tambi n denomi nada t ransposi ci n de l as grandes art eri as
(TGA o TGV), es aquel l a si t uaci n en l a que l as grandes art e-
ri as sal en de l os vent rcul os cont rari os. Es deci r, con una con-
cordanci a aurcul o-vent ri cul ar t ot al (el vent rcul o derecho est
debaj o de l a aurcul a derecha y si mi l ar en el i zqui erdo), l a art e-
ri a pul monar sal e del vent rcul o i zqui erdo y l a aort a del dere-
cho, con l o que se obt i ene una ci rcul aci n en paral el o de am-
bos ci rcui t os sanguneos y, en t eora, j ams se mezcl aran l a
sangre venosa y l a art eri al .
Su i nci denci a es al t a, ya que af ect a a uno de cada 4.500 na-
ci dos vi vos, l o que vi ene a represent ar un 10% de l as cardi opa-
t as congni t as.
La f orma pura de TGV es casi i ncompat i bl e con l a vi da y l os
ni os que l a suf ren mueren en el 90% de l os casos al pri mer
da de vi da si no se hace nada por evi t arl o. Curi osament e,
cuant o mej or sea el caso para l a correcci n qui rrgi ca (ms pu-
ra sea l a TGV), menos posi bi l i dades t i ene de sobrevi vi r l as pri -
meras horas.
Evi dent ement e, puest o que l os paci ent es sobrevi ven, se
suel e asoci ar a ot ros def ect os que permi t en l a mezcl a de san-
gres, de l os cual es l os ms f recuent es son el f oramen oval per-
meabl e con duct us art eri osus permeabl e (a est a combi naci n
se l e suel e l l amar f orma pura, ya que l as dos vas de mezcl a
son t ransi t ori as y t i enden a cerrarse), l o que se da en un t erci o
de l os casos, asoci aci n a CIV, en un 25% de l os casos y a CIV
y duct us permeabl e en un 10%. El rest o son ot ras asoci aci ones
a mal f ormaci ones compl ej as.
Puest o que de al guna manera t i ene que haber mezcl a de
sangres para l a supervi venci a, el l o i mpl i ca una sobrecarga de
vol umen en l a ci rcul aci n pul monar con aument o de presi n y
resi st enci a en est e rbol . El aument o de resi st enci as t i ende a
hacerse f i j o ant es del pri mer ao de vi da si l a presi n en pul -
monar se el eva hast a l a mi sma ci f ra que en aort a, l o que ocu-
rre en el 20-30% de l os casos ant es de l os 10 meses de vi da.
CLINICA
La cl ni ca de est os enf ermos es, dependi endo del ni vel de
mezcl a, l a de ci anosi s desde el pri mer moment o, aunque l a
ci anosi s del neonat o es di f ci l de observar (ms bi en present an
col oraci n gri scea). Si sobrevi ven a l as pri meras semanas, l a
ci anosi s se hace ms i nt ensa ant e l a pol i ci t emi a que desarro-
l l an para compensar l a hi poxi a, apareci endo l os t pi cos dedos
en pal i l l o de t ambor. Adems, comi enza l a di snea ant e el ama-
mant ami ent o, ret raso en el creci mi ent o y l os probl emas emb-
l i cos cerebral es debi dos a l a t endenci a a f ormar t rombos que
desarrol l an por l a pol i ci t emi a (ms de un 10% de l os ni os de-
sarrol l an ACVA en el pri mer ao de vi da).
DIAGNOSTICO
El di agnst i co sol ament e puede ser real i zado con cert eza,
descart ando o conf i rmando pat ol ogas asoci adas, medi ant e ca-
t et eri smo cardaco.
TRATAMIENTO
El t rat ami ent o ni cament e puede ser qui rrgi co y puede ser
o bi en pal i at i vo o bi en correct or t ot al .
En el moment o del di agnst i co, habi t ual ment e con horas de
vi da, se debe real i zar al guna t cni ca que mej ore l a mezcl a de
sangres pero que no vaya a i mpedi r l a correcci n t ot al f ut ura.
Ant i guament e se empl eaba l a t cni ca de Bl al ock-Hanl on para
consegui r una buena mezcl a a ni vel auri cul ar, l o que se real i za-
ba medi ant e t oracot oma derecha y resecci n parci al del sept o
i nt erauri cul ar a t ravs del t echo de l as aurcul as. Es una t cni -
ca que ha cado en desuso, ya que di f i cul t a not abl ement e l a
real i zaci n de l a correcci n t ot al post eri or y t i ene una el evada
morbi -mort al i dad en comparaci n con l a at ri osept ost oma de
Rashki nd, que se real i za medi ant e cat et eri smo. Es deci r, en el
mi smo moment o en que se ha di agnost i cado l a TGV, especi al -
ment e si es pura y su si t uaci n es compromet i da, se pasa un
bal n a t ravs del f oramen oval en posi ci n de deshi nchado y
se i nf l a en l a aurcul a i zqui erda. En ese moment o se t i ra vi go-
rosament e y el bal n rompe el oprcul o del f oramen oval , rest o
del sept um pri mum, permi t i endo l a mezcl a de sangres. Est e
procedi mi ent o es menos arri esgado pero ef ect i vo.
El t rat ami ent o correct or es l a t ransl ocaci n de l as grandes
art eri as, conoci do como swi t ch art eri al u operaci on de Jat ene.
Se real i za baj o ci rcul aci n ext racorprea y consi st e en secci o-
nar l a aort a y l a pul monar en su ori gen de ambos vent rcul os,
l l evar l as coronari as, que quedarn en l a sal i da del vent rcul o
derecho al ori gen de l a art eri a que sal e del vent rcul o i zqui erdo
e i nsert arl as ah y, post eri orment e, sut urar l a aort a sobre l a sa-
l i da del vent rcul o i zqui erdo y l a pul monar sobre el derecho. La
1935
29
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
La t ransposi ci n de l os grandes vasos se caract eri za por...
1. Que l as art eri as pul monar y aort a sal en de un t ronco comn que
est gi rado a l a i zqui erda.
2. Que l as aurcul as est n i nvert i das (swi t ch auri cul ar) y l a derecha
est enci ma del vent rcul o i zqui erdo y vi ceversa.
3. Porque l a aort a se cont i na con l a pul monar i zqui erda y l a pul mo-
nar derecha con l a aort a descendent e.
4. Porque l a aort a sal e del vent rcul o derecho y l a pul monar del i z-
qui erdo.
5. Porque l as cavas drenan en l a aurcul a i zqui erda y l as venas pul -
monares en l a derecha.
La t ransposi ci n de l os grandes vasos se t rat a medi ant e...
1. Indomet aci na que ayude a cerrarse el duct us.
2. Ci ruga programada a l os 3-4 aos de edad.
3. Pl ast i a percut nea con bal n de l a coart aci n acompaant e.
4. At ri osept ost oma con bal n o cuchi l l a.
5. Operaci n de Wal dhausen.
En caso de no t rat arse una t ransposi ci n de l os grandes vasos...
1. Lo ms probabl e es que el neonat o t enga ret raso en el creci mi en-
t o y t ermi ne adopt ando post ura de acucl i l l ami ent o para evi t ar l as
cri si s ci ant i cas.
2. Lo ms probabl e es que el ni o crezca acept abl ement e hast a l os
7-8 aos cuando se podra i nt erveni r ms comodament e.
3. Lo ms probabl e es que desarrol l e embol i smos cerebral es muy
pront o, si sobrevi ve a l os pri meros das.
4. Lo ms probabl e es que desarrol l e hi pert ensi n mal i gna.
5. Lo ms probabl e es que pase i nadvert i da hast a un reconoci mi en-
t o rut i nari o.
142
143
144
R E S P U E S T A S : 1 4 2 : 4 ; 1 4 3 : 4 ; 1 4 4 : 3 ;
correcci n consegui da es, pues, t ot al . Si n embargo, dado que
se debe real i zar sobre un ni o pequeo (el est ado de l os enf er-
mos no suel e permi t i r esperar, adems de que esperando se
consi gue que l a presi n pul monar aument e pel i grosament e pa-
ra hacer l uego f unci onar al vent rcul o derecho cont ra una pre-
si n el evada) y baj o ci rcul aci n ext racorprea, l os resul t ados
pueden ser mal os. Por eso an hay grupos que real i zan l as
operaci ones cl si cas de swi t ch auri cul ar, que son el M ust ard y
el Senni ng.
Tant o en l a operaci n de M ust ard como en l a de Senni ng,
de descri pci n di f i cul t osa por l o compl ej as que resul t an, l o que
se consi gue es redi ri gi r el f l uj o de sangre art eri al haci a l a t ri -
cspi de y de l a venosa a l a mi t ral para que cont i nen por sus
ci rcui t os normal es. Est o se real i za desvi ando l a ci rcul aci n a
ni vel auri cul ar. Los resul t ados son i ni ci al ment e buenos, aun-
que est as t cni cas t i enen el probl ema de mant ener el vent rcu-
l o derecho como si st mi co y a l argo pl azo puede cl audi car si n
que sea reversi bl e, a pesar de l a hi pert rof i a que desarrol l a.
1936
CARDIOPATIAS CONGENITAS. TRANSPOSICION DE LOS GRANDES VASOS
1937
Introduccion
Estenosis valvular pulmonar del neonato
Estenosis valvular pulmonar del nio y joven
CARDIOP
CARDIOP
A
A
TIAS
TIAS
CONGENIT
CONGENIT
AS
AS
.
.
ESTENOSIS PULMON
ESTENOSIS PULMON
AR
AR
Captulo XXXV
Indice
INTRODUCCION
La est enosi s pul monar pura, es deci r, que no acompaa a
ot ras mal f ormaci ones compl ej as, es una pat ol oga congni t a
que i mpl i ca el 10% de t odas l as mal f ormaci ones cardacas.
Aunque se consi dera est enosi s pul monar val vul ar, l o ci ert o
es que si empre suel e haber un ci ert o component e i nf undi bul ar,
que en al gunas ocasi ones es ms i mport ant e que el val vul ar
en s.
Se puede deci r que exi st en dos cuadros di f erent es segn se
t rat e de una est enosi s val vul ar pul monar en el neonat o, con un
cuadro cl ni co muy severo, o en el j oven, l o que es mucho me-
nos grave. Por t ant o, coment aremos aqu ambos cuadros.
ESTENOSIS VALVULAR PULMONAR
DEL NEONATO
Se t rat a de un cuadro severo y que acaba con l a vi da del en-
f ermo en poco t i empo (supervi venci a medi a 2 semanas) si no
se act a. Los ni os est an i rri t abl es, t aqui pnei cos y en i nsuf i -
ci enci a cardaca. Curi osament e suel en est ar ci ant i cos, ya que
l a presi n en el vent rcul o derecho es t an el evada que consi -
guen el evar l a de l a aurcul a derecha por enci ma de l a presi n
de ci erre del f oramen oval , con l o que exi st e shunt de derecha
a i zqui erda.
La cl ni ca y el ecocardi ograma suel en dar l a pi st a di agnst i -
ca, si bi en l a t aqui cardi a es t al que suel e resul t ar i mposi bl e or
el sopl o si st l i co pul monar.
El cat et eri smo es i mpresci ndi bl e y, hoy da, se puede real i -
zar de paso una t eraput i ca que cada vez est t eni endo mej o-
res resul t ados: l a val vul opl ast i a con bal n, en l a cual se consi -
guen rasgar l os vel os val vul ares est enosados, si l a est enosi s
es val vul ar pura.
El t rat ami ent o qui rrgi co, que ser el ni co vi abl e cuando
haya est enosi s i nf undi bul ar i mport ant e, consi st e en abri r l os
vel os de una vl vul a severament e di spl si ca y f usi onada (al gu-
1938
CARDIOPATIAS CONGENITAS. ESTENOSIS PULMONAR
nas veces es necesari o ampl i ar el ani l l o val vul ar por hi popl asi a
del mi smo), que puede t ener f orma de cpul a o de di af ragma y
con ori f i ci os real ment e punt i f ormes. Si l a reacci n i nf undi bul ar
es i mport ant e, se recomi enda resecar al go del mscul o del
t ract o de sal i da, para l o cual es i ndi spensbl e l a real i zaci n de
l a i nt ervenci n baj o ci rcul aci n ext racorprea, ya que l a aper-
t ura de l a vl vul a sol ament e se puede real i zar medi ant e una
ant i gua t cni ca usada por Brock en l a que no se empl eaba mas
que una ocl usi n de l as cavas durant e unos segundos mi ent ras
se abra l a vl vul a.
Los resul t ados de est a i nt ervenci n suel en ser buenos, si
bi en es ci ert o que el 10% de l os ni os no sobrevi ven a l os pri -
meros das y a l as compl i caci ones de l a ci rcul aci n ext racorp-
rea en paci ent es t an pequeos. De l os supervi vi ent es, un 25%
necesi t ar ot ra i nt ervenci n en un f ut uro por reest enosi s o pa-
t ol ogas asoci adas.
ESTENOSIS VALVULAR PULMONAR
DEL NIO Y JOVEN
Cuando l a est enosi s af ect a a ni os de edades superi ores a
unos meses, el cuadro es muchsi mo menos dramt i co. De he-
cho, l a est enosi s pul monar puede darse i ncl uso en adul t os, l o
que i ndi ca que l a severi dad del cuadro en l a i nf anci a ha si do
escasa.
Normal ment e se t rat a de ni os con desarrol l o normal que al
l l egar a una ci ert a edad (en l a que el rea ef ect i va val vul ar em-
pi eza a ser i nsuf i ci ent e) empi ezan a desarrol l ar un sopl o si st -
l i co f uert e en rea pul monar, empi ezan a t ener si gnos de f al l o
derecho y, si se dej an evol uci onar, pueden l l egar a l a ci anosi s
por el mi smo mecani smo que el descri t o previ ament e. En al gn
raro caso se ha descri t o l a angi na de vent rcul o derecho dada
l a hi pert rof i a seversi ma que est e vent rcul o l l ega a t ener.
El ECG muest ra si gnos de creci mi ent o derecho i mport ant si -
mo y l a ecograf a es casi di agnst i ca. Se suel e recomendar el
cat et eri smo, ya que, adems de conf i rmar el di agnst i co y des-
cart ar pat ol ogas asoci adas, el t rat ami ent o de el ecci n es l a
val vul opl ast i a percut nea con bal n, si se t rat a de est enosi s
val vul ar pura.
Cuando exi st e est enosi s i nf undi bul ar o el ani l l o val vul ar es
hi popl si co, se recomi enda l a ci ruga, que, al ser mayor el pa-
ci ent e, t i ene unos ri esgos muy baj os y resul t ados muy buenos.
145
R E S P U E S T A S : 1 4 5 : 5 ; 1 4 6 : 5 ; 1 4 7 : 2 .
La est enosi s pul monar congni t a...
1. Es un cuadro raro dent ro de l as cardi opat as congni t as.
2. Es un cuadro dramt i co si es muy severa y en el neonat o.
3. Es un cuadro bast ant e l l evadero si es moderada y se da en el
j oven.
4. Las t res ant eri ores son ci ert as.
5. 2 y 3 son ci ert as.
Cuando un reci n naci do present a una est enosi s pul monar val vul ar pura
severa, l o ms apropi ado ser...
1. Real i zar una operaci n de Font an.
2. Real i zar una comi surot oma val vul ar pul monar baj o ext racorp-
rea.
3. Real i zar una deri vaci n pal i at i va que l l eve sangre a l os pul mo-
nes.
4. Real i zar una operaci n de Wal dhausen.
5. Real i zar una val vul opl ast i a percut nea con bal n en el mi smo
moment o del cat et eri smo.
El paci ent e del caso ant eri or present a, adems, una hi popl asi a del ani l l o
pul monar con reacci n i nf undi bul ar severa. En ese caso l o apropi ado
ser...
1. Real i zar una operaci n de Font an.
2. Real i zar una pl ast i a pul monar con parche y resecci n de i nf un-
dbul o baj o ext racorprea.
3. Real i zar una deri vaci n pal i l at i va que l l eve sangre a l os pul mo-
nes.
4. Real i zar una operaci n de Wal dhausen.
5. Real i zar una val vul opl ast i a percut nea con cuchi l l et e y resec-
ci n del i nf undbul o (Tcni ca de Rashki nd).
147
146
1939
Introduccin
Indicaciones
Seleccin del donante
Seleccin del receptor
Tcnica
Inmunosupresin
Resultados
Trasplante cardiopulmonar
TRASPLANTE
TRASPLANTE
CARDIOPULMON
CARDIOPULMON
AR
AR
Captulo XXXVI
Indice
INTRODUCCION
En l os l t i mos aos ha apareci do el t raspl ant e cardaco co-
mo una t eraput i ca ms a of recer a l os paci ent es a qui enes no
se puede of recer ni nguna ot ra al t ernat i va.
No vamos a habl ar aqu ms que suci nt ament e del t raspl an-
t e en s, ya que t ocarl o ms a f ondo i mpl i cara una revi si n hi s-
t ri ca que hi ci ese ent ender l os pasos dados hast a l l egar a l a
act ual i dad.
INDICACIONES
Act ual ment e se puede i ndi car en t odos aquel l os procesos
cuya supervi venci a y cal i dad de vi da sea i nf eri or a l a l ograda
con el t raspl ant e. Cl si cament e se i ndi ca en l os si gui ent es pro-
cesos:
M i ocardi opat as di l at adas en f ase t ermi nal .
Cardi opat a i squmi ca no t rat abl e medi ant e revascu-
l ari zaci n de ni ngn t i po o en l a que st a ya se haya
real i zado y no sea f act i bl e vol ver a real i zarl a.
M al f ormaci n congni t a severa. Normal ment e en el
sndrome de hi popl asi a vent ri cul ar i zqui erda. Se di s-
cut e si hoy da est ara i ndi cada en ni os muy peque-
os por l a di f i cul t ad de obt ener donant es.
Val vul opat as muy evol uci onadas con di l at aci n car-
daca. En est os casos se di scut e si no est ara ms i n-
di cado el t raspl ant e cardi opul monar, ya que t odos
el l os suel en conl l evar presi ones pul monares muy el e-
vadas que un vent rcul o derecho normal (el del donan-
t e) probabl ement e no soport ara.
SELECCION DEL DONANTE
Los est ri ct os cri t eri os que en un i ni ci o se exi gan se han i do
suavi zando conf orme l a t cni ca ha i do mej orando, mej orando
l os resul t ados y aument ando l as necesi dades de rganos. De
t odos modos se exi ge:
M uert e cerebral del donant e. Conl l eva un prot ocol o
que vara en cada pas, pero que en el nuest ro exi ge
cert i f i caci n por dos equi pos mdi cos di f erent es, de
l os que uno al menos no debe ser el que t rat e al pa-
ci ent e, con dos el ect roencef al ogramas pl anos separa-
dos por 6 horas (por supuest o, real i zados si n f rmacos
que causen al t eraci ones en el E.E.G.) y permi so j udi -
ci al .
Ausenci a de pat ol oga cardi ovascul ar, i nf ecci osa y
di abet es.
Edad con l mi t e vari abl e pero que asegure una vscera
sana. En un pri nci pi o sol ament e se empl eaban corazo-
nes de donant es de menos de 40 aos, pero est o ha
quedado desf asado ant e l a const ant e demanda de r-
ganos.
Compat i bi l i dad de grupo sanguneo con el recept or.
Tamao en superf ci e corporal si mi l ar.
SELECCION DEL RECEPTOR
Tambi n es al go que ha i do vari ando con l a mej ora de l as
t cni cas y resul t ados. Hoy se of rece est a posi bi l i dad a ms pa-
ci ent es, al gunos de el l os no hubi esen si do t eni dos en cuent a
hace unos aos. Normal ment e se i mponen unos l mi t es que
son:
Edad: normal ment e se suel e i ndi car un l mi t e en t orno
a l os 60 aos.
Ausenci a de pat ol oga i nf ecci osa asoci ada, ya que
con l a i nmunodepresi n sera i mposi bl e de cont rol ar.
Ausenci a de pat ol oga t umoral , por l a mi sma causa
que l o ant eri or. Aun as se han descri t o t raspl ant es
por causa de t umor cardaco, si bi en l os resul t ados
son mal os por reci di va y met st asi s del t umor ori gi nal
del recept or.
Ausenci a de di abet es: st a es una cont rai ndi caci n
rel at i va hoy da, aunque se sabe que su cont rol con
l os cort i coi des usados como i nmunodepresores es
ms di f ci l y que el rechazo crni co en f orma de af ec-
t aci n coronari a ser ms evi dent e.
Ausenci a de ot ras pat ol ogas severas que hagan sos-
pechar de l a supervi venci a a l argo pl azo, como, por
ej empl o, i nsuf i ci enci a renal avanzada.
TECNICA
La t cni ca qui rrgi ca en s no es ni di f ci l ni i mport ant e de
conocer. S se debe saber que se recomi enda ef ect uar el t ras-
pl ant e con vsceras que hayan est ado en i squemi a el menor
t i empo posi bl e y se suel e del i mi t ar a un pl azo mxi mo de 4 a 6
horas. En ese t i empo, el corazn donant e se mant i ene en un
bao est ri l a 4C con cardi opl ej a ri ca en pot asi o.
Consegui r est os t i empos sol ament e es posi bl e ant e coordi -
naci ones est ri ct as del hospi t al del donant e, del del recept or
(que habi t ual ment e di st an ki l met ros ent re s) y del si st ema de
t ransport e (normal ment e avi n).
INMUNOSUPRESION
Los resul t ados vari aron not abl ement e a l o l argo del t i empo
conf orme se f ue aprendi endo a real i zar una i nmunosupresi n
adecuada. La apari ci n de l a ci cl ospori na marc un hi t o en l a
i nmunosupresi n y en l os resul t ados.
Los prot ocol os de i nmunosupresi n varan de cent ro a cen-
t ro. Pero t odos el l os suel en combi nar l as si gui ent es drogas:
Est eroi des: producen i nmunosupresi n i nmedi at a y
son l os usados en l as f ases de rechazo agudo. Todos
l os prot ocol os l os usan.
Ci cl ospori na A: casi t odos l os prot ocol os act ual ment e
l a usan. Produce una i nmunosupresi n modul ada pero
no i nmedi at a.
Azat i opri na: f ue l a pri mera droga usada y, t ras un pe-
rodo en el que se dej de usar, ha vuel t o a l a mayora
de l os prot ocol os, ya que l a asoci aci n de t ri pl e t rat a-
mi ent o con cort i coi de y ci cl ospori na parece ser l a que
da mej ores resul t ados.
Ant i cuerpos ant i t i moci t o (monocl onal OKT3): no t odos
l os prot ocol os l os usan, pero cuando l o hacen se em-
pl ean para provocar una rpi da i nmunosupresi n du-
rant e unos das, habi t ual ment e no ms de 10.
RESULTADOS
Evi dent ement e varan mucho de unos cent ros a ot ros. Si n
embargo, l os resul t ados que se publ i can y que son l os que van
a permi t i r l a i ndi caci n del t raspl ant e vi enen a dar una supervi -
venci a medi a a 5 aos de 60-65% y de 55% a l os 10 aos.
Las causas de muert e t arda (no se hace ref erenci a al recha-
zo agudo en l os pri meros 30 das t ras el t raspl ant e) suel en ser:
Rechazo crni co: normal ment e en f orma de art eri os-
cl erosi s coronari a acel erada. Hay aut ores que opi nan
que por est a causa un t raspl ant ado no podr vi vi r con
l a mi sma vscera (no se consi dera el ret raspl ant e) ms
al l de 15 aos como medi a.
Fal l o cardaco agudo: como expresi n de una agudi za-
ci n del rechazo. Es ms f recuent e en el pri mer ao,
pero no i mposi bl e en el segui mi ent o t ardo.
Inf ecci n: por l a i nmunosupresi n. No es t an f recuen-
t e como cabra esperar y menos desde l a apari ci n de
l a ci cl ospori na. Es ms f recuent e l a vri ca.
Apari ci n de t umores: se ha vi st o que l a i nmunosupre-
si n af ect a de t al manera a l argo pl azo que l a i nci den-
ci a de t umores mal i gnos es vari as veces superi or a l a
medi a (se habl a de 10 veces), especi al ment e l os l i nf o-
mas.
TRASPLANTE CARDIOPULMONAR
Si mpl ement e se menci ona, ya que l os resul t ados act ual
ment e si guen si endo pobres. Est ara i ndi cado en val vul opat as
1940
TRASPLANTE CARDIOPULMONAR
muy evol uci onadas con hi pert ensi n pul monar y en l os probl e-
mas pul monares i rresol ubl es que hayan causado dao cardaco
(mucovi sci dosi s). El t raspl ant e pul monar puro, habi t ual ment e
de un sol o pul mn, est si endo ensayado act ual ment e.
1941
El t raspl ant e cardi aco est ara i ndi cado en t odas except o una de l as si gui en-
t es si t uaci ones. Sel el a.
1. M i ocardi opat as di l at adas.
2. Cardi opat a i squmi ca i nt rat abl e de ot ra manera.
3. M al f ormaci n congni t a severa con hi popl asi a vent ri cul ar i z-
qui erda.
4. Coart aci n art i ca preduct al con sndrome del arl equn.
5. Val vul opat a t ermi nal .
El donant e de un corazn para t raspl ant e ha de...
1. Ser decl arado cerebral ment e muert o por dos equi pos di f erent es
de mdi cos, uno de l os cual es no deber t rat ar al donant e.
2. Tener el mi smo grupo sanguneo que el recept or.
3. No present ar di f erenci as ext remas de t amao corporal con el re-
cept or.
4. No present ar enf ermedades i nf ecci osas en el moment o de l a
muert e.
5. Son t odas ci ert as.
Un paci ent e de 67 aos, di abt i co y con cardi opat a i squmi ca evol uci ona-
da, present a una cont ract i l i dad mi ocrdi ca i ncompat i bl e con l os ej er-
ci ci os ms pequeos como el vest i rse o el af ei t arse. Adems present a
un cncer de prst at a bi en cont rol ado con l os t rat ami ent os al uso. La
i ndi caci n de t raspl ant e sera...
1. Cl ara al no t ener expect at i vas de sobrevi da de ni nguna ot ra ma-
nera.
2. Dudosa por present ar di abet es, que es una cont rai ndi caci n rel a-
t i va.
3. Dudosa por present ar un t umor, aunque est bi en cont rol ado.
4. Dudosa por present ar una edad al go el evada.
5. No se debera t raspl ant ar por asoci ar al menos t res cont rai ndi ca-
ci ones.
Un paci ent e t raspl ant ado de corazn y haci endo una vi da muy normal en su
domi ci l i o puede present ar sbi t ament e...
1. Insuf i ci enci a cardi aca aguda como expresi n cl ni ca de un recha-
zo agudi zado.
2. Un i nf art o de mi ocardi o como consecuenci a del rechazo crni co.
3. Una i nf ecci n por grmenes poco habi t ual es (ci t omegal ovi rus,
por ej empl o) debi do a l a i nmunosupresi n.
4. 1 y 3 son ci ert as.
5. Son ci ert as 1, 2 y 3.
149
148
150
151
R E S P U E S T A S : 1 4 8 : 4 ; 1 4 9 : 5 ; 1 5 0 : 5 ; 1 5 1 : 5 .
29
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
1942
Introduccin
Taquiarrtmias
Bradiarrtmias
TRA
TRA
T
T
AMIENT
AMIENT
O
O
Q
Q
UIR
UIR
URGICO DE LAS
URGICO DE LAS
ARRITMIAS
ARRITMIAS
Captulo XXXVII
Indice
INTRODUCCION
Las arri t mi as cardacas que son subsi di ari as de t rat ami ent o
qui rrgi co son bi en t aqui arri t mi as, bi en bradi arri t mi as.
TAQUIARRITMIAS
Durant e l a dcada de l os 70 y 80 se desarrol l aron di f erent es
si st emas de det ecci n el ect rof i si ol gi ca de l as causas de l as
arri t mi as y se empl e l a cri oabl aci n, habi t ual ment e, para su
correcci n en el seno de una i nt ervenci n con ci rcul aci n ex-
t racorprea, compl ej a y no exent a de ri esgos.
Con l a apari ci n de l as t cni cas de abl aci n el ct ri ca me-
di ant e cat t eres i nt roduci dos percut neament e al mi smo t i em-
po que se real i zaba el est udi o el ect rof i si ol gi co, l a mayora de
est a t cni cas han cado en desuso. Sol ament e quedara j ust i f i -
cado real i zarl as cuando se va a real i zar, adems, ot ra ci ruga y
cuando el t rat ami ent o radi oel ct ri co percut neo no es ef ect i vo
o es i mposi bl e.
Los cuadros en l os que podra est ar i ndi cado el t rat ami ent o
qui rrgi co son:
Wol f -Parki nson-Whi t e: cuando se t i ene bi en del i mi t a-
da l a va accesori a y o no se ha podi do el i mi nar me-
di ant e abl aci n el ct ri ca o el paci ent e ha de ser i nt er-
veni do de ot ra pat ol oga.
Taqui cardi a por reent rada nodal : se real i za l a secci n
de una de l as vas, pero t ambi n se suel e t rat ar me-
di ant e abl aci n el ct ri ca percut nea.
Taqui cardi a auri cul ar ect pi ca: rarament e se t rat a me-
di ant e ci ruga, ya que se puede real i zar abl aci n el c-
t ri ca y, con ms f recuenci a an, cont rol f armacol gi co.
Fi bri l aci n auri cul ar: se ha desarrol l ado una t cni ca
qui rrgi ca conoci da como maze operat i on, en l a que
se crean qui rrgi cament e unos pasi l l os para l a onda
el ct ri ca de f i bri l aci n que hace que l a aurcul a se
cont rai ga secuenci al ment e. Es an una t cni ca poco
experi ment ada y compl ej a de real i zar.
Arrt mi as vent ri cul ares i squmi cas: son l as ms t rat a-
das medi ant e ci ruga, ya que habi t ual ment e se real i za
al mi smo t i empo o bi en revascul ari zaci n mi ocrdi ca
o bi en resecci n de zonas aneuri smt i cas, en cuyos
bordes suel en est ar l os f ocos arri t mgenos. Aunque
an hay qui en real i za ci ruga con mapeo i nt raoperat o-
ri o para det ermi nar l a zona arri t mgena y t rat arl a me-
di ant e cri oabl aci n. Si n embargo, l a resecci n de l os
bordes f i brosos subendocrdi cos del aneuri sma suel e
ser suf i ci ent e para cort ar l as arrt mi as.
Di spl asi as vent ri cul ares arri t mgenas: son raros casos
en l os que una zona del vent rcul o suf re degeneraci n
y es f oco de arri t mi as. Si son zonas pequeas, se sue-
l en t rat ar bi en medi ant e abl aci n el ct ri ca. La ci ruga
est i ndi cada ni cament e en zonas ampl i as a l as que
se real i zar resecci n ci rcul ar subendocrdi ca.
BRADIARRITMIAS
Son l as mej or t rat adas medi ant e ci ruga, aunque l a i nser-
ci n de marcapasos es una ci ruga menor no si empre real i zada
por el ci ruj ano.
Indicaciones de marcapasos
Todas aquel l as bradi arri t mi as que sean si nt omt i cas. En ge-
neral se i ndi ca en:
Bl oqueo A-V compl et o, sea congni t o o adqui ri do.
Una ef ect i va cont racci n auri cul ar (onda P del el ect ro-
cardi ograma) permi t i r l a i mpl ant aci n de marcapasos
secuenci al es.
Bl oqueos A-V de segundo grado si se acompaa de
bl oqueo de rama o si se puede demost rar que el bl o-
queo es di st al (con perodo H-V prol ongado).
Bl oqueos bi f asci cul ares
Sndrome del nodo enf ermo y bradi -t aqui .
Hi persensi bi l i dad del seno carot deo.
En ci ert os casos de t aqui cardi as vent ri cul ares, como
l a asoci ada a bradi cardi a o el sndrome del Q-T l argo.
Tipos de marcapasos
Segn sean capaces de act uar en una o en dos cmaras se-
rn uni cameral es (pueden act uar en l a aurcul a o el vent rcul o)
o bi cameral es, cuando act an en ambas. En est e l t i mo caso
suel en l l evar dos sondas el ct ri cas, para posi ci onarl as en cada
una de l as cmaras. Ul t i mament e se han desarrol l ado sondas
que port an un sensor que queda f l ot ando en l a aurcul a y va
uni do a l a sonda vent ri cul ar, con l o que con una sol a sonda se
obt i ene l a seal auri cul ar y se conduce el i mpul so al vent rcul o.
La t ermi nol oga que se empl ea para def i ni r el modo de ac-
t uaci n de un marcapasos empl ea 5 l et ras:
La pri mera especi f i ca l a cmara est i mul ada. Puede
ser A, de aurcul a, V, de vent rcul o o D, de ambas. La
S empl eada l t i mament e si gni f i ca una de ambas, o
aurcul a o vent rcul o
1943
29
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
152
Un paci ent e que se conoce port ador de una est enosi s art i ca con gradi en-
t e de 28 mmHg es t rado a Urgenci as porque cami nando por l a cal l e
ha present ado una cada brusca al suel o con prdi da de l a conci enci a
de segundos de duraci n y si n emi si n ni de espuma ni de ori na. Lo
ms probabl e es que se t rat e de...
1. Un sncope a causa de su est enosi s art i ca.
2. Una cri si s de St ockes-Adams por bl oqueo A-V.
3. Una cri si s comi ci al de pet i t mal .
4. Una cri si s hi pogl ucmi ca.
5. Una cri si s hi st ri ca.
Se nos present a en cosnsul t a un paci ent e que nos di ce que l l eva un mar-
capasos DA0M . Evi dent ement e se t rat a de...
1. Un marcapasos secuenci al con t ri gger auri cul ar y mul t i programa-
bl e.
2. Un marcapasos secuenci al con i nhi bi ci n auri cul ar y mul t i progra-
mabl e.
3. Un error porque esa combi naci n de l et ras no exi st e.
4. Un marcapasos especi al con f unci n de rf aga ant i arrt mi ca.
5. Un marcapasos epi crdi co secuenci al mul t i programabl e.
El marcapasos ms cl asi co, el VVI, es un aparat o que...
1. Sensa en el vent rcul o, est i mul a en el vent rcul o y si det ect a act i -
vi dad se i nhi be.
2. Sensa en l a aurcul a, est i mul a en el vent rcul o y si det ect a act i vi -
dad se i nhi be.
3. Sensa en el vent rcul o, est i mul a en l a aurcul a y si det ect a act i vi -
dad se i nhi be.
4. Sensa en aurcul a, est i mul a en l a aurcul a y si det ect a act i vi dad
hace t ri gger.
5. Son t odas f al sas.
Un paci ent e de 19 aos present a un E.C.G. con bl oqueo compl et o A-V, bue-
na cont racci n auri cul ar y f recuenci a vent ri cul ar a 45 l at i dos/ mi nut o.
Lo l gi co sera...
1. Segui r al paci ent e ya que l os bl oqueos congni t os, como presu-
mi bl ement e es st e, se t ol eran muy bi en y no dan probl emas.
2. Impl ant ar un marcapaso epi crdi co ya que el paci ent e es muy j o-
ven.
3. Impl ant ar un marcapaso endocavi t ari o t i po VVI.
4. Impl ant ar un marcapasos endocavi t ari o t i po DDDR.
5. Impl ant ar un marcapasos epi crdi co t i po VDD.
153
154
155
R E S P U E S T A S : 1 5 2 : 2 ; 1 5 3 : 3 ; 1 5 4 : 1 ; 1 5 5 : 4 .
La segunda especi f i ca l a cmara sensada y empl ea
l as mi smas l et ras adems del 0, que si gni f i ca que no
sensa (ant i guos marcapasos a rt mo f i j o).
La t ercera especi f i ca el modo de respuest a. Puede ser
I, si se i nhi be, T si hace de t ri gger, es deci r, sensa una
seal y di spara ot ra, D si act a ya sea i nhi bi da ya sea
de t ri gger, o 0 si no exi st e como en l os ant i guos mar-
capasos a ri t mo f i j o.
La cuart a i ndi ca si es programabl e o no. Una P i ndi ca
programabi l i dad en un sol o parmet ro o dos, y una M
i ndi ca mul t i programabi l i dad. El 0 i ndi ca que no hay
est a posi bi l i dad.
La qui nt a i ndi ca si exi st e f unci n ant i arrt mi ca. Pueden
ser B (rf agas), N (compet i ci n a f recuenci a normal ), S
(scanni ng), E (act i vaci n ext erna) , 0 si no exi st e.
Tecnicas de implantacin
Exi st en dos grandes grupos de marcapasos:
Endocavitarios
Se i mpl ant an a t ravs de una vena, por l a que se i nt roducen
l os cat t eres hast a l as cavi dades cardacas. Se suel e usar l a
vena cef l i ca a ni vel del surco del t opect oral , pero pueden
usarse ot ras como l a yugul ar o l a subcl avi a, en cuyo caso se
suel en i nt roduci r l os cat t eres medi ant e punci n ci ega.
Epicrdicos
En est e caso el est mul o l l ega hast a el corazn a t ravs de un
cat t er que se ancl a qui rrgi cament e en el epi cardi o. Son cada
vez menos usados, except o en casos de ci ruga cardaca acompa-
ant e o cuando exi st en causas que i mpi den l a aproxi maci n en-
docavi t ari a (prt esi s t ri cuspdeas, mal f ormaci ones, et c.).
Complicaciones
La ms i mport ant e es l a di sf unci n, que puede ser debi da a
f al l o del mecani smo el ect rni co (agot ami ent o, di sf unci n, et c),
o a f al l o del cat t er o sonda que l l eva l a seal al corazn (rot u-
ra, aument o de resi st enci as, f al l o de sensado por cambi o de
seal , et c). La sol uci n a est os probl emas es l a sust i t uci n
bi en del generador o bi en del generador y l a sonda.
Ot ra i mport ant e compl i caci n es l a i nf ecci n. Cuando se i n-
f ect a un mat eri al ext rao, es muy di f ci l cont rol arl o medi ant e
medi caci n. Suel e ser necesari a l a sust i t uci n t ant o de l a son-
da como del generador.
1944
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS ARRITMIAS
1945
29
CIRUGIA
CARDIOVASCULAR
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anul opl ast i a, 1892
De Vega, 1893
aort i t i s l ut i ca, 1890
Art eri a,
advent i ci a, 1843
nt i ma, 1843
mamari a i nt erna, 1904
medi a, 1843
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edema en escl avi na, 1866
el ef ant i asi s, 1873
embol i smo pul monar, 1868
Enf ermedad,
de Hort on, 1856
de M art orel l -Fabre, 1856
de Takayasu, 1856
Ent eri t i s necrot i zant e, 1930
f asci ot oma l i beradora, 1846
f enmeno de Raynaud, 1857
Fi broel ast oma papi l ar, 1913
f i brt i nl i si s, 1903
f i l ari asi s, 1873
f l ebograf a, 1842
1947
INDICE
INDICE
DE
DE
MA
MA
TERIAS
TERIAS
f l egmasi a crl ea dol ens, 1868
Fol di , 1873
f regmasi a al ba dol ens, 1867
gst ri cas breves, 1854
Hi groma, 1873
hi pernef roma, 1867
i mpot enci a coeundi , 1853
Inmunosupresi n, 1940
Kl i ppel -Trennaunay, 1864
kni t t ed, 1860
l i gadura subaponeurt i ca de Li nt on, 1870
Li nf angi oma, 1873
Li nf ocel e, 1873
Li vedo ret i cul ari s, 1857
l es, 1851
mani obra de Homans, 1867
mani obra de Lowenberg, 1867
M arf n, 1897
M edi onecrosi s qust i ca, 1851, 1897
mi ocardi o hi bernado, 1903
M i xoma, 1912
M obi n-Uddi n, 1868
monodi scos, 1900
OKT3, 1941
Op/ Os, 1920
ost i um secundum, 1925
Oxi genadores, 1884
panart eri t i s nodosa, 1851
pannus, 1901
pent oxi f i l i na, 1848
pi rocarbn, 1900
precoagul aci n, 1860
presi n col oi dosmt i ca, 1863
prof i l axi s ant i bi t i ca, 1896
prost agl andi nas E1 y E2, 1923
Prueba de,
Oschner-M ahorner y Prat t , 1839
Pert hes, 1839
Port er, 1858
Schwart z, 1839
Trendel enburg, 1839
PTFE, 1860
Rendu-Osl er-Weber, 1875
resonanci a magnt i ca nucl ear (R.M .N.), 1842
ri n t raspl ant ado, 1882
Roger, 1920
Sarcoma de Kaposi , 1878
Score mi t ral , 1886
shunt i nt ral umi nal , 1849
si gno de l a raz cuadrada, 1910
si gno del 3, 1929
si mpat ect oma l umbar, 1848
Sndrome,
de l as 6 P, 1845
de Leri che, 1848
de M arf an, 1852
de Raynaud, 1857
del arl equn, 1928
del prol apso mi t ral , 1888
si nusoi des, 1861
si st ema semi abi ert o, 1843
sonda de Fogart y, 1846
sopl o en maqui nari a, 1923
spi ders, 1875
Swan-Ganz, 1908
swi t ch art eri al , 1935
T.I.A., 1840
T.I.A.s (Transi ent Ischemi c At t ack), 1848
t aponami ent os, 1909
t cni ca de Pal ma y de Si anoqui ros, 1870
t cni ca de Sel di nger, 1841
Tel angi ect asi as, 1875
Test de Al l en, 1840
t et radeci l sdi co, 1864
TGA o TGV, 1934
t omograf a comput ari zada (T.A.C.), 1841
t ri cuspi di zado, 1888
t romboanget i s obl i t erant e, 1855
Trombof l ebi t i s, 1867
mi grat ori a (mi grans), 1864
segment ari a superf i ci al recurrent e (mi grat ori a), 1855
t umor de Wi l ms, 1867
ul t rasonograf a i nt ravascul ar (IVUS), 1842
vari z, 1863
vasos en sacacorchos, 1856
verrugas, 1895
Wal dhausen, 1930
weven, 1860
Wol f -Parki nson-Whi t e, 1942
Xenoi nj ert os, 1859
1948
INDICE DE MATERIAS