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EPA!

Ms Nitro, Menos Furo


Dra. Isabel Velasco H.!
importancia
!
Frecuente en >65 aos (grupo en crecimiento)!
!
Mortal!
12% 30d! ! 34% 1ao!! 50% 5 aos!
1 hospitalizacin y en aumento!
!
Nuestra!
Manejo precoz y adecuado mejora sobrevida
De quin estamos
hablando
Insuficiencia Cardaca Congestiva
HIPERVOLEMICOS
CF

EPA
tiempo
220/150!
120 x!
Sat 87%

Mal perfundido, sudoroso

AGITADO
Entonces entra paciente....
QUE HACEMOS?

Va area! O2 100%!

FR, sat O2, temperatura! Va venosa!

Uso de msc accesoria! Tubos!


FC, Pa, Perfusin clnica! ECG!
Nivel de conciencia
RxTx Porttil?

EVALUACION PRIMARIA
Y en qu pensamos despus.....
!

EPA!
TEP!
EPOC/ Asma!
NeumoTx!
SDRA!
Neumonia!
Enf. Neuromuscular (GB)!
............
Buscando pistas.....

Crpitos, derrame!
Galope, soplos!
Yugulares!
Edema
Buscando pistas.....
ECG: !
Taquicardia sinusal!
Arritmias!
HVI!
Signos de isquemia!

Bajo costo!
Puede cambiar manejo (arritmias,
SDST)!
!
SIEMPRE Y SERIADO !
Cambios en el tiempo
Buscando pistas....US
! VER
Contractilidad !
Tamao de cmaras!
Vena Cava Inferior volemia!
Edema pulmonar!
!
! RULE OUT
!
Derrame pericrdico/ tamponamiento!
Neumotrax!
!
Comet tails o Lneas B = Sd Intersticial

25% normales: postero-inferior


<3 por pantalla
Buscando pistas.....
RxTx!
Cardiomegalia!
Redistribucin del flujo! !
Edema intersticial! !
Derrame pleural!
! RECUERDEN: !
VA A LLEGAR DESPUES!
Neumonia, EPOC, NeumoTx

1/5 pctes con diagnostico de Insuf cardiaca al


alta tenan Rx de ingreso normales
Creo que es un EPA

Y ahora qu hago?
Retorno&venoso&

pulmn&

venas&
Retorno&venoso&

pulmn&

venas&
Retorno&venoso&

pulmn&

venas&

IAM, arritmias, endo/


miocarditis,
disfuncin valvular,
diseccin
Ao.................. HTA
perfusin sistmica!
Hipoxia!

Activacin Baja flujo renal!


adrenrgica!
Sistema R-A: !
Aumenta RVS!
Vasoconstriccin!
Mayor demanda de
O2 en miocardio
Retencin de Na y Agua
Cmo funciona la furo
pero
Flujo renal !

80#%#la#usa#
Activacin inicial eje R-A (80s)!

Aumenta RVS y Pa!

Disminuye gasto cardaco en 1 hora!

Efecto venodilatador perifrico, menor, sin


repercusin clnica demostrada!

40-50% no son hipervolmicos!

Riesgo de arritmias x electrolitos


furosemida

Beneficio no demostrado!
Aumenta LOS y mortalidad!
Indicacin en paciente crnico, con hipervolemia!
NO DAR EN AGUDO
furosemida dosis altas!
Nitro en dosis bajas!
Morfina habitualmente
furo = mala?
NO usar inicialmente!

SI en paciente hipervolmico al salir de la


crisis!

Perfundir rin primero (Vd)!

Efecto lento (>40 min)!


Difcil sacar agua del
cuerpo en ese momento
Cmo la saco del pulmn?
Retorno&venoso&

pulmn&

venas&

Las venas!!!!
nitro
Disminuye precarga (venodilatador) !
Disminuye postcarga (arteriodilatador = dosis
altas)!
!
Varias vas: SL, EV, transdrmica!
!
Rpida: 2 min! fcilmente
Corta: 3 min! titulable

Puede ser suficiente por si sola


50/250 = 200 ug/ml
aumenta
bolo inicial parte con va subiendo bolos rescate
cada

33 ug/min! 16 ug/min! 1000 ug!


no 2 min
10 ml/hr 5 ml/hr 5 ml

!
3 ml! 40-50 ug/min! variable! 1000 ug!
3 min 5 ml!
600 ug 12-15 ml/hr 5 ml/hr

!
2-3 comp sl! 80 ug/min! 20 ug/min!
2-3 min no
600-1000 ug 24 ml/hr! 6 ml/hr
hasta cundo?
Alivio de la disnea!
!
PAM no inferior a 65!
!
Infusin hasta 160-200 ug/min (60 ml/
hr)!
!
!
NO VIAGRA!
Problemas con la nitro

El hipotenso!
Y el que se hipotensa
Qu se hace con el
hipotenso?
Dopamina, Dobutamina, Milrinona!
Son catecolaminas = mayor demanda de O2, FC, arritmias!
Muy pocas indicaciones!
!
Intubado, en shock cardiognico!
Y si se hipontensa?
CORTAR INFUSION!
!
!
PENSAR: patologa precarga dependiente!
!
Sepsis!
Infarto !
Estenosis Ao!
Tamponamiento!
dos palabras
de tres cosas
bnp

til en extremos = pacientes ms evidentes!


En el paciente intermedio, no hay corte definido (100<
>500)!
Aumenta en insuf renal, viejos, TEP, HTTP!
Disminuye en obesos!
!
Aporte MUY dudoso en la Urgencia
ieca
- Efecto vasodilatador y mejorara relajacin de VI!
- Interfiere eje R-A!
- Bien en teora pero pocos estudios que lo apoyen!
- Vida media larga = menos titulable!
!
!
Dosis baja, precaucin, en respuesta parcial a NTG
en dosis altas!
Morphine and outcomes in acute decompensated heart
failure: an ADHERE analysis
!
Emerg Med J 2008 vol. 25 (4) pp. 205-9

147 362 hospitalisations !


more likely to require mechanical ventilation (15.4% vs
2.8%), had a longer median hospitalisation (5.6 vs 4.2
days), more ICU admissions (38.7% vs 14.4%), and had
greater mortality (13.0% vs 2.4%) (all p<0.001)!

independent predictor of mortality (OR 4.84 (95% CI


4.52 to 5.18), p<0.001)
morfina

Salvo que necesite analgesia: NO


vmni
Presin positiva constante!
CPAP v/s BiPAP!
!
retorno venoso por P intratorcica!
trabajo respiratorio = demanda de O2!
!
Mejora intercambio gaseoso
vmni
1000 pacientes!
Multicntrico,
randomizado,
prospectivo !

Disminuye disnea, hipercarbia, FC y acidosis!


Sin cambios en mortalidad!
vmni
Necesita mucho coaching
(KNTR)!
Necesita mucha
cooperacin!
!

Compromiso conciencia y/o


emesis =!
TUBO
para terminar

mucha nitro!
poca furo!
NO morfina!
VMNI (sirve para esto y ms)