+FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACLA

CARRERA DE MEDICO CIRUJANO

MODULO DE PRACTICA CLINICA
REQUISITOS PARA PRESENTACIN Y ENTREGA DE
HISTORIAS CLINICA
EL TRABAJO DEBE LLEVAR :
CARTULA
INDICE
HISTORIA CLINICA COMPLETA DESARROLLADA POR
EL ALUMNO (NO FOTOCOPIAS DE OTRAS
INSTITUCIONES O RESMENES CLNICOS
RESUMEN CLINICO DE LA HISTORIA
RESUMEN DEL TEMA PRINCIPAL MOTIVO DE LA
HISTORIA CLNICA
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD DEL
PACIENTE
BIBLIOGRAFA COMPLETA ( M!"#$% &'()*% C#)(+
B#,-#%.*/0#&(+ &%$1-2)(+
HISTORIA CLINICA
ORDEN DE REDACCIN
INTERROGATORIO:
- FICHA DE IDENTIFICACIN
- ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
- ANTECENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
GENERALES
ESPECIFICOS
- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
- ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS O ANDROLGICOS
- PADECIMIENTO ACTUAL
3 FECHA DE INICIO
3 SNTOMAS PRINCIPALES CADA UNO CON SU DESCRIPCION
3 EVOLUCION CRONOLGICA DEL PADECIMIENTO ACTUAL
3 ESTADO EN QUE SE ENCUENTRA AL MOMENTO EN QUE ES
VISTA POR EL M4DICO QUE ELABORA LA HISTORIA CLNICA
- SNTOMAS GENERALES
- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
E5PLORACIN FSICA:
- SIGNOS VITALES
- ANTROPOMETRA (C%$1-2)(
- INSPECCION GENERAL
- CABEZA
- CUELLO
- TORA5
- ABDOMEN
- MIEMBROS P4LVICOS Y TORACICOS
- COLUMNA VERTEBRAL
- GENITALES MASCULINOS O FEMENINOS
- PIEL Y TEGUMENTOS
- PIRMIDE DIAGNOSTICA
- D#(."6+)#&%+:
S#")%$/)#&%
S#."%-6.#&%
S#"7*%$/)#&%
T%1%.*/0#&%
A"()6$#&%
A"()%$%1()%-6.#&%
A"()%$%0#+#%-6.#&%
P()%.8"#&%
E)#%-6.#&%
N%+%-6.#&%
D#02*2"&#(-
I")2.*(-
- PRONOSTICO
- TRATAMIENTO
2
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
CARRERA DE MEDICO CIRUJANO
PRCTICA CLINICA
C.U.S.I. IZTACALA
HISTORIA CLINICA SISTEMA :
T2$(:
N%$,*2 72- A-'$"%:
P*%02+%*2+:
FECHA DE ENTREGA: _______________
3
FICHA DE IDENTIFICACIN
1. Tipo de interrogatorio: Directo
2. Nombre: RCRL
3. Sexo: masculino
. !dad: 1" a#os
$. %ec&a de nacimiento: '3-abril-1"(1
). Lugar de nacimiento: Tulancingo* +idalgo
,. Nacionalidad: mexicana
(. Ra-a: mesti-a
". !stado ci.il: soltero
1'. Religi/n: cat/lica
11. Lugar de Residencia: Naucalpan* !do. De 01x.
12. Domicilio actual: Nueces 23' 3risas* Naucalpan* !do. De 01x
13. Tel14ono: $3)2$,)2
1. 5cupaci/n: estudiante
1$. !scolaridad: )6. Semestre de bac&illerato
1). 7ersona responsable: 0ar8a LN 9madre:
1,. Direcci/n ; tel14ono de la persona responsable: mismos datos <ue el paciente
1(. 01dico responsable: Dr. =oa<u8n %uentes 9m1dico 4amiliar:
1". Nombre de <ui1n elabor/ la +istoria Cl8nica: 9estudiante de 6. semestre de la carrera de 01dico
Ciru>ano:
2'. No. !xpediente:'1
21. C1dula de identi4icaci/n institucional 9?0SS* ?SSST!* SS@* ?-tacala* ?S!0* etc.:
22. %ec&a ; &ora de elaboraci/n: 1)A')A'1 a las 13:3' &rs.
23. Ra-/n social: %!S ?-tacala CBS? ?-tacala
%irma de <uien elabor/ la +istoria Cl8nica: CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
II9 ANTECEDENTES HEREDO3FAMILIARES
- @buelos 7aternos 9edad* .i.os o muertos-causa de la muerte* sanos o en4ermos-causa ;
si estan en tratamiento o control m1dico:
- @buelos 0aternos 9edad* .i.os o muertos-causa de la muerte* sanos o en4ermos-causa ;
si estan en tratamiento o control m1dico:
- 7adres 9edad* .i.os o muertos-causa de la muerte* sanos o en4ermos-causa ; si estan en
tratamiento o control m1dico:
- +ermanos D relaci/n en orden de edad 9edad* .i.os o muertos-causa de la muerte* sanos
o en4ermos-causa ; si estan en tratamiento o control m1dico:
- Con;uge o pare>a 9edad* .i.os o muertos-causa de la muerte* sanos o en4ermos-causa ;
si estan en tratamiento o control m1dico* situaci/n ;Ao problemas maritales:
- +i>os 9edad* .i.os o muertos-causa de la muerte* sanos o en4ermos-causa ; si estan en
tratamiento o control m1dico:
5tros 4amiliares Directos 9 en caso de antecedentes importantes:
A")2&272")2+ :2*27#)(*#%+; &%".8"#)%+; 72 1*27#+1%+#&#6" 0($#-#(*; #"02&)% &%")(.#%+%+: -'8)#&%+;
0#$#&%+; 7#,8)#&%+; %"&%-6.#&%+; &(*7#%<(+&'-(*2+; *2+1#*()%*#%+; &%"<'-+#<%+; 2"02*$27(72+ 72
)*(+$#+#6" +2='(-; 1+#>'#()*#&%+; (-8*.#&%+; %+)2%(*)*#&%+; :2$%**(.#1(*%+9
La abuela paterna padece de &ipertensi/n arterial diagnosticada por 4acultati.o &ace 1' a#os ;
controlada por el mismo con anti&ipertensi.os sin <ue se &allan presentado complicaciones.
@buelo paterno 4inado a los )2 a#os* se desconoce causa de muerte.

@buela materna 4inada a los $$ a#os a causa de insu4iciencia renal aguda. @buelo materno
4inado a los 3' a#os* no se proporciona la causa de muerte.
7adre de $$ a#os <ue go-a de buena salud. 0adre de $ a#os <ue padece asma desde los 1$
a#os diagnosticada por 4acultati.o ; tratada desde entonces por m1dico 4amiliar controlEndose
con broncodilatadores en aereosol* sin &aber presentado exacerbaciones en los Fltimos 1' a#os.
!l paciente no tiene &ermanos ; no se proporcionan datos de otros 4amiliares
!n4ermedades +erditarias:
- &ipertensi/n arterial
- asma bron<uial
!n4ermedades cong1nitas:
Ninguna
!n4ermedades de predisposici/n 4amiliar:
- &ipertensi/n arterial
- asma bron<uial
- ne4ropat8as
!n4ermedades 4amiliares:
- in4ecciones de .8as respiratorias superiores con intensidad de le.e a moderada presentadas
una / dos .eces al a#o en alguno de los miembros de la 4amilia ; transmitida a los demEsG
tratada en casa sin necesidad de auxilio m1dico* controlada con medicamentos de uso
comercial para disminuir las molestias ; reposo.
No se detect:
- cEncer 9de ningFn tipo:
- trastornos psi<uiEtricos
- >a<uecas
- retraso mental
- paraple>8a
- mal4ormaciones cong1nitas
- endocrinopat8as 9en4ermedad de @ddison* diabetes ins8pida* tiroidopat8as* mixedema:
- neumopat8as 9tuberculosis pulmonar* asma:
- neuritis /pticas 9ceguera* cataratas* retinoblastomas:
- procesos /ticos 9otosclerosis* cocleopat8as degenerati.as* sordera:
- cardiopat8as cong1nitas
- Flcera gsatroduodenal
- cirrosis &epEtica
- apendicitis aguda
- ne4ropat8as 9glomerulone4ritis* pielone4ritis* litiasis renal* ri#/n poli<u8stico* ne4ropat8as
&ematFricas:
- en4ermedades reumEticas.
I9 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
Generales o Inespecficos
H/,#)%+ (-#$2")#&#%+
Come tres .eces al d8a en su casa ; con su 4amilia* su madre prepara los alimentos los cuales
la.a* desin4ecta ; cuece a la per4ecci/n segFn sea el caso.
$
Desayuno: Desa;una a las (:'' a.m. ; se toma 3' minutos para esto. Consiste en un &ue.o
preparado de manera .ariable 94ritos* cocidos* re.ueltos con >am/n* etc.: Bna pie-a de pan o
tortilla ; licuado de lec&e con 4rutas de la estaci/n. @ .eces toma en .e- de &ue.os* un
sEndHic& de >am/n con <ueso ; ma;onesaG una pie-a de pan dulce o cereal con lec&e.
Comida: Come entre 3 ; :'' p.m. ; se toma $' minutos para ello. La comida es de tres
tiempos: primero sopa <ue puede ser de pasta o .erdurasG luego la ensalada mixta ; despu1s el
guiso <ue siempre .a acompa#ado de arro- ; 4ri>oles. Come carne de res 2 .eces por semana*
pollo tres .eces por semana* pescado una o dos .eces a la semana ; carne de cerdo
esporEdicamente. Con la comida consume 2 / 3 tortillas de ma8-* salsa* <ueso ; abundante agua
de 4rutas endul-ada con a-Fcar. Rara .e- come postre.
Cena: Cena entre " ; 1' p.m. ; se toma 3' minutos para ello. La cena consta en un sEndHic&
de >am/n ; <ueso o un cereal de a.ena con lec&e. @lgunas .eces &ue.o con 4ri>oles 9consume
en total / $ &ue.os por semana:. Siempre toma en la cena un .aso de lec&e entera de .aca
ultrapasteuri-ada ; ocasionalmente una 4ruta. Tambi1n acostumbra consumir galletas .ariadas
9$ / ) pie-as:.
!ntre comidas consume algunos embutidos o botanas procesadas 9papitas* caca&uates*
palomitas* etc.: ; bastante agua 9en total toma 3 litros de agua diarios:.
Se .alora <ue la dieta es abundante en cantidad ademEs de ser &ipercal/rica e &ipergrasa.
Cuadro de Alimentos por semana:
Tipo de Alimento No. Por Semana Observaciones
Leche
Huevo
Carne
Pollo
Pescado
Verduras
Pescado
Frutas
ranos
Pan
Ii.ienda.
+abita en una -ona urbana* la casa es propiedad de sus padres. !stE &ec&a de concreto re.estido
de ;eso ; pintura* ademEs el tec&o estE impermeabili-ado. Cuenta con dos plantas* la planta
ba>a tiene cocina <ue estE e<uipada con re4rigerador* estu4a de gas* 4regadero ; .arios aparatos
electrodom1sticos* ademEs de una puerta <ue da a al >ard8n* una .entana ; una mesa donde
desa;unan. Tambi1n estE la sala* el comedor* un ba#o* el >ard8n ; la coc&era. !n la planta alta
se encuentran dos alcobas al4ombradas ; cada una con ba#o completo ; dos .entanas. !n una
alcoba duermen sus padres ; el paciente en la otra .La iluminaci/n ; .entilaci/n a tra.1s de
las .entanas es adecuada La casa cuenta con todos los ser.icios: drena>e* agua potable* lu-
el1ctrica ; gasG los desec&os son depositados en botes cerrados dentro de la casa ; diariamente
pasa el cami/n recolector de basura. Los ba#os tienen escusado* la.abo ; regadera* utili-an
papel &igi1nico <ue es depositado en botes cerrados.
No se detectaron e.idencias de <ue se &abite en &acinamiento o promiscuidad.
Residencias anteriores.
Re4iere no &aber .i.ido en otra casa desde &ace 1$ a#os.
H/,#)%+ :#.#8"#&%+9
Bao: Dice ba#arse diariamente por las ma#anas* se toma 1$ minutos para estoG utili-a regadera
con agua tibia* s&ampoo ; >ab/n neutro. 7rimero se mo>a en la regadera* se aplica un poco de
)
s&ampoo 9de marca .ariable en el cabello: ; se talla* posteriormente la.a su cuerpo con el >ab/n
neutro ; despu1s se en>uagaG se seca con una toalla. Btili-a desodorante 9antitranspirante: en
barra para las axilas* no usa talcos* cremas u otro producto cosm1tico. Diariamente se cambia
de ropa interior ; exterior despu1s del ba#o* su ropa es la.ada despu1s de &aber sido usada una
sola .e- en la.adora con detergente. Bsa calcetines ; -apatos de piel o de tela tipo tenis.
Lavado de manos: Se la.a las manos con agua ; >ab/n de tocador despu1s de ir al ba#o ; antes
de manipular alimentos o los utensilios con los <ue se preparan. Corta sus u#as una .e- por
semana.
Cepillado de dientes: Se limpia la dentadura con cepillo para dientes ; pasta dent84rica con
4luoruro ; calcio 2 / tres .eces al d8a 9generalmente despu1s de comer:. No usa &ilo dental*
engua>e bucal ni algFn otro producto.
Ropa de cama: Bna .e- por semana se cambian las sEbanas* coc&as* cobi>as ; 4undas de las
camas ; se la.an.
i!iene de la vivienda: Diariamente se &ace limpie-a de los pisos* .entanas* ba#os*
&abitaciones ; cocina por una empleada dom1stica <ue utili-a productos comerciales de
limpie-a dom1stica como J7inolK* J0aestro LimpioK* ; otros.
H/,#)%+ *2&*2()#<%+9
@siste en las ma#anas a nadar a un deporti.o cercano a su casa* por lo regular nada media &ora.
Los 4ines de semana gusta de practicar deportes de alto riesgo como escalada* buceo* etc.
@demEs asiste al cine o teatro una .e- por semana.
!scolaridad.
@demEs de estudiar el bac&illerato &a tomado cursos de computaci/n 9.arios:* de guitarra ; de
piano.
+Ebitos de sue#o. 9Ritmo Circadiano:
Duerme alrededor de , &oras. Su &orario de sue#o es de 11:3' p.m. a ):3' D ,:'' a.m.
O)*%+9
Dos .eces al a#o toma desparasitantes de amplio espectro comerciales 9I!R05L:.
I"$'"#?(&#%"2+9
Recibi/ la .acuna S@3?N seis .eces: una al nacer* a los dos meses* a los cuatro meses* a los seis
meses* a los oc&o meses ; al a#o.
La D7T 4ue aplicada en cuatro ocasiones todas en el primer a#o de .ida con tres meses de
inter.alo.
La 3CM 4ue aplicada durante el primer mes de .ida.
La antisarampi/n se aplic/ a los 11 meses.
D()%+ >'2 72,2" +2* &%**%,%*(7%+ (- 2=($#"(* -( &(*)#--( 72 <(&'"(&#6"9
"specficos o #ediatricos
(S6-% 2" &(+% 72 $2"%*2+ 72 @A (B%+; % +#)'(&#%"2+ 2+12&#(-2+
ANTECEDENTE DESCRIPCION
Prenatales Aumento de peso de la madre, nmero de embarazos,
duracin de cada gestacin, complicaciones, sangrado
anormal, enfermedad, exposicin a enfermedades,
medicamentos.
Nacimiento Nmero de partos de la madre, peso al nacer, duracin
,
del trabajo de parto, induccin, anestesia, uso de
frceps.
Neonatales Ictericia, cianosis, problemas respiratorios, estado al
nacer, cualquier hallazgo fsico positi!o que se
relacione con el problema actual, m"todo de
alimentacin, tiempo transcurrido en el hospital, egreso
del neonato con la madre.
#esarrollo $ijar la !ista para sonrer, rodarse, sentarse, ponerse
de pie, hablar, entrenamiento para el uso del retrete.
Principales marcas de referencia de crecimiento para el
aumento de peso % talla.
&omportamiento Personalidad, amigos, juegos, intereses, programas
fa!oritos de tele!isin, sue'o, alimentacin.
Inmunizacin (esumen de inmunizaciones segn el tipo % la fecha,
fechas de refuerzos recientes, ltimos resultados de
pruebas de tuberculosis.
Patolgicos )nfermedades de la infancia, c*lculo de la frecuencia
de infecciones.
+uirrgicos ,peraciones, complicaciones, datos de cada
inter!encin quirrgica.
P2*#"()(-2+
Antecedentes Neonatales
7roducto de la primera ; Fnica gesta* planeado ; deseado* <ue procede sin complicacionesG la
madre ten8a al momento del parto 2) a#os* tu.o control prenatal con ginec/logo particular* sin
ninguna complicaci/n* desde el segundo mes de embara-o &asta el momento del parto* el cual
4ue eut/cico* atendido por ginecoobstetra en cl8nica particular sin necesidad de aplicar
medicamentos ; sin tener complicaciones. +ubo control con ultrasonogra48a* la cual 4ue normal.
!l producto nace a las 2:3' p.m. del d8a '3 de abril de 1"(1* en la cl8nica* pesando 3.1'' Ng. ;
midiendo $1 cm.G se desconoce dato de @7M@R. 0adre e &i>o son dados de alta ese mismo d8a.
A$lactacin
7roducto alimentado al seno materno &asta los seis meses* edad a la <ue se comien-a la
ablactaci/n con pur1s de 4rutas ; .erdurasG a los ( meses se le comien-an a dar cereales* a los 11
meses come pur1s de carne ; &ue.o cocido en pe<ue#as cantidades. Se continFa alimentaci/n
con lec&e de .aca en pol.o para in4antes. @ los 1( meses se incorpora a la dieta 4amiliar.
Dentincin
Comien-an a salir los incisi.os a los seis meses* caninos a los 1) ; completa las 2' pie-as a los
22 meses. @ los cinco a#os empie-a a perder la primera dentadura* apareciendo los incisi.os
centrales a los seis a#os* los laterales a los siete* caninos a los nue.e* premolares a los 11 a#os*
primeros molares a los siete* segundos molares a los 12 a#os ; los terceros molares aFn no &an
aparecido.
Desarrollo #scomotor
@l mes de edad sigue ob>etos con la mirada* sostiene la cabe-a a los cuatro meses* permanece
sentado sin a;uda a los siete meses* reconocimiento de los padres a los seis meses* comien-a a
gatear a los nue.e meses ; deambula con apo;o a los nue.e mesesG camina a los 13 meses.
!mpie-a a balbucear a los cinco meses ; dice sus primeras palabras a los 1$ meses. ?ngresa a la
educaci/n preescolar a los cinco a#os. Comien-a la primaria a los seis a#os ; mantiene un buen
apro.ec&amiento. @ los doce a#os ingresa a la educaci/n secundaria con buen
(
apro.ec&amiento. @ los 1$ a#os ingresa al bac&illerato* prosigue sus estudios de manera
de4iciente ; reprueba el segundo a#o de bac&illerato* abandona estudios un a#o e ingresa de
nue.o al primer a#o de bac&illerato a los 1( a#os* actualmente cursa el sexto semestre de
bac&illerato en un sistema de educaci/n abierto.
IV9 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS9
T%=#&%-6.#&%+9
Alco%olismo: &a consumido bebidas alco&/licas 9generalmente cer.e-a: desde los 1) a#os en
4orma esporEdicaG actualmente toma 2 / 3 cer.e-as a la semana ; casi nunca consume otra
bebida alco&/lica. Nunca &a ca8do en estado et8lico ni &a tenido complicaciones por el alco&ol.
&a$a'uismo: No 4uma.
Dro!adiccin: Re4iere no &aber ingerido o utili-ado alguna otra sustancia t/xica.
Q'#*C*.#&%+9
Nunca le &an practicado ninguna inter.enci/n <uirFrgica.
( E" &(+% 1%+#)#<% $2"&#%"(* +# 2+ 1%+#,-2: 02&:(; 7#(."%+)#&%; )#1% 72 &#*'.!(; +# :',%
&%$1-#&(&#%"2+; ()2"7#7% 2"D
T*('$()#+$%+9
@ los ( a#os se lux/ el tobillo* 4ue atendido por m1dico particular <uien le puso una 41rula de
;eso por .einte d8as. @l parecer e.olucion/ en 4orma correcta ; no se detectaron secuelas.
@ los 12 a#os se lesion/ la espalda >ugando pero no asisti/ al m1dico ni recibi/ tratamiento o
reposo alguno. Dice <ue &asta la 4ec&a siente cierta molestia cuando &ace muc&o es4uer-o en la
regi/n lumbar.
T*("+0'+#%"(-2+9
Nunca &a recibido ni donado sangreG tampoco &a recibido sueros.
A-2*.#&%+
Desconoce padecer alguna alergia
I"02&)%3&%")(.#%+%+9
Se en4erma 2 / tres .eces al a#o de in4ecciones respiratorias <ue e.olucionan satis4actoriamente
sin necesidad de atenci/n m1dica* sin de>ar secuelas.
No recuerda &aber tenido parasitosis.
7adeci/ sarampi/n ; .aricela en la edad escolar pero no recuerda la edad exactaG 1stas
e.olucionaron sin complicaciones* sin necesidad de atenci/n m1dica ni medicamentos* s/lo
reposo. No se detect/ ningFn otro padecimiento de importancia.
V9 ANTECEDENTES ANDROLGICOS O GINECOOBSTETRICOS (D2
(&'2*7% &%" 2- &(+%
?nicio de la pubertad.
@ los 11 / 12 a#os siendo el cambio de .o- ; la aparici/n de .ello pFbico ; el desarrollo de los
/rganos sexuales externos la caracter8stica mEs notable.
@parici/n de caracteres sexuales secundarios.
Iello pFbico: 12 a#os
Iello axilar: 1 a#os
Cambio de .o-: 1 a#os
!nsanc&amiento de &ombros: 1$ a#os.
"
Desarrollo de /rganos sexuales externos: a partir de los 1' a#os* procediendo sin
complicaciones.
Cambios a4ecti.os: 11 a#os.
Conducta sexual.
+eterosexual. No se detecta la presencia de para4ilias.
Iida sexual:
?nacti.a
(E" &(+% 1%+#)#<% 72+&*#,#* ( 1(*)#* 72 >'2 27(7; N%9 72 1(*2E(+; &%" >'2 0*2&'2"&#(
E" 2- &(+% 72 -%+ A")2&272")2+ G#"2&%%,+)8)*#&%+:; M2"(*&(; C(*(&)2*!+)#&(+ 72 -( $2"+)*'(&#6";
'+% 72 (")#&%"&21)#<%+; 02&:( 72 '-)#$( $2")*'(&#6"; P(*)%+; G2+)(+; A,%*)%+; C2+/*2(+; 02&:( 72
C-)#$% 1(*)% 2" +' &(+%; M2"%1('+#(9
II9 PADECIMIENTO ACTUAL9
?nicia &ace tres d8as de manera sFbita con 4iebre de 3(.$ OCG escalo4r8os ; ce4alea di4usa seguido
inmediatamente de diarrea acuosa en nFmero de ) deposiciones diarias* retorti>ones di4usos ;
dolor tipo c/lico. +a; naFseas ; &o; se present/ un solo episodio de ./mito sin contenido de
sangre <ue principalmente consist8a en l8<uidos.
S2 72,2 $2"&#%"(*:
- F2&:( 72 I"#&#% 72- P(72&#$#2")%
- E<%-'&#6" &*%"%-6.#&( 72- 1(72&#$#2")%
- S!")%$(+
D2+&*#1&#6" 72 &(7( '"% 72 -%+ +!")%$(+ 1*#"&#1(-2+; -% >'2 +2 72,2 2+)'7#(* 2"
&(7( '"% (+2$#%-%.!( 2+:
3 C%$#2"?% 72 -%+ +!")%$(+; 72)(--(7% 72 -( +#.'#2")2 $("2*(
S#)'(&#%"2+ *2-(&#%"(7(+ &%" 2- &%$#2"?% 72- 1(72&#$#2")%
S#)'(&#%"2+ +#$#-(*2+ 2" 2- 1(+(7%
C%$#2"?% +C,#)% % .*(7'(-
D'*(&#6" 72- +!")%$(
3 L%&(-#?(&#6" 72- +!")%$( (72+72 2- 1'")% 72 <#+)( ("()6$#&%; 720#"#7% -% $2E%* >'2 +2(
1%+#,-2
3 C(*(&)2*!+)#&(+ 72- +!")%$( (7%-%* (.'7%; +%*7%; '*2")2; 2)&9
3 I**(7#(&#6" 72- 7%-%* % 72 -( +2"+(&#6"
3 F(&)%*2+ (.*(<(")2+: FGH(H (-.% >'2 -% :(.( +2")#*+2 12%*DI
3 F(&)%*2+ >'2 (-#<#(" 2- 1*%,-2$(: FGH(H (-.% >'2 -% :(.( +2")#*+2
$2E%*DI
3 F2"6$2"%+ >'2 -% (&%$1(B("9
3 T*()($#2")% (")2*#%*( +2.C" -%+ +#.'#2")2+ 1'")%+
C'/"7%; 76"72; H >'#8" -% #"7#&6
E+)'7#%+ *2(-#?(7%+ H +'+ *2+'-)(7%+
R2+'-)(7%+ %,)2"#7%+ &%" )*()($#2")%+ (")2*#%*2+
D#(."6+)#&%+ (")2*#%*2+
3 E<%-'&#6" 72- +!")%$( ($2E%*6 % 2$12%*6
3 E02&)%+ 2" -( <#7( 7#(*#( 72- 1(&#2")2 ($!"#$% % +2 #")2*1%"2
- E+)(7% (&)'(- 72- 1(72&#$#2")% 2" 2- $%$2")% 2" >'2 +2 -2 2+)/ ()2"7#2"7%9
III9 INTERROGATORIO POR SISTEMAS9
Sistema Respiratorio.
1'
No se reporta cianosis* sudoraci/n nocturna* no ronca* no sue#a con sibilancias* no &a
presentado gingi.orreas* amigdalitis u otros.
I"<2+)#.(* 1*2+2"&#( 72: F(*#".#)#+; 1(-1#)(&#%"2+; +#"'+#)#+9 *#"%**2(; 21#+)(=#+; )%+;
2=12&)%*(&#%"2+; &($,#%+ 2" -(+ &(*(&)2*!+)#&(+ 72 -( 2=12&)%*(&#6"; 7%-%* )%*/&#&%; 7%-%*
+#"'+(-; %,+)*'&&#6" 2" "(*#?; 7#+"2(; 7#+"2( "%&)'*"( (+$( 72 2+0'2*?%; ,*%">'#)#+;
(-2*.#(+; 7#+0%"!(; +'7%*(&#6" "%&)'*"(; %)*%+
Sistema Cardio.ascular.
No se reporta cianosis* edemas* palpitaciones* dolor precordial u otros.
I"<2+)#.(*: C#("%+#+; 1(-1#)(&#%"2+; 7%-%* 1*2&%*7#(-; 7%-%* )%*/&#&%; 7#+"2( 7'*(")2 % 72+1'8+ 72-
2E2*&#&#%; %*)%1"2(; -#1%)#$#(+ % 72+$(H%+; +%1-%+ &(*7#(&%+; 272$( 72 $#2$,*%+ 18-<#&%+; </*#&2+;
272$( 2" 2=)*2$#7(72+; :#12*)2"+#6"; %)*%+9
Sistema Digesti.o.
7resencia de diarrea acuosa en e.acuaciones de ) por d8a acompa#ada de dolor tipo c/lico*
naFseas ; ./mito. +a; p1rdida del apetito ; malestar general teniendo este cuadro tres d8as de
e.oluci/n.
I"<2+)#.(*: H(-#)%+#+; "/'+2(+; <6$#)%; 1#*%+#+; 7#+0(.#(; %7#"%0(.#(; &6-#&%; 7#+)2"+#6" (,7%$#"(-;
1'E%; )2"2+$%; 7#(**2(; 2+)*2B#$#2")%; +(".*2 2" 2=&*2$2")%; $%&% 2" 2=&*2$2")%; :2$%**%#72+;
1(*(+#)%+#+; (-)2*(&#%"2+ 72- (12)#)%; 1*'*#)% *2&)(-; #&)2*#&#(; 0-()'-2"&#(; #")%-2*("&#( ( .*(+(+;
1*2+2"&#( 72 C-&2*(+; %)*%+; 1*%,-2$(+ 72")(-2+; %)*%+9
Sistema Brinario
No &a; disuria* nunca &a presentado &ematuria* la orina es de coloraci/n Embar ; olor sui
g1neris* no &a; incontinencia. NictEmero x '. 5rina de 1.$ a 2 litros diarios. No &a padecido
in4ecciones de .8as urinarias.
S2 72,2 #"<2+)#.(*: U*.2"&#( '*#"(*#(; -#)#(+#+ ; &($,#%+ 2" -( %*#"(; 7%-%* *2"(- H <2+#&(-; 7#+'*#(;
1%-#'*#(; &%-#'*#(; 2"'*2+#+; %-#.'*#(; *2)2"&#6" 72 %*#"(; :2$()'*#(; 1#'*#(; "#&)'*(; #"&%")#"2"&#(
'*#"(*#(; *2)2"&#6" %)*%+9
Sistema Menital.
No &a; antecedentes de en4ermedades .en1reas. Trastornos en la erecci/n u otros. Re4iere <ue
al despertar en las ma#anas su pene se encuentra en erecci/n. No se detectan anomal8as o
complicaciones.
I"<2+)#.(* 72 (&'2*7% &%" 2- +2=%:
- G2"#)(- M(+&'-#"%: P*%+)()#)#+; 1*#(1#+$%; +2&*2&#6" 12"2("(; 7%-%* % $%-2+)#(+; 1*'*#)%;
-2+#%"2+ 72 -( 1#2-; :2$()'*#(; 2+&'**#$#2")% '*2)*(-; H#7*%&2-2; <(*#&%-2; (")2&272")2+ 72
2"02*$27(7 <2"8*2(9
- G2"#)(- 02$2"#"%: 1*'*#)% .2"#)(-; 0-'E% <(.#"(-; 2+)2*#-#7(7; #"02*)#-#7(7; +2&*2&#6" 72 &(-%+)*%;
.(-(&)%**2(; $(+)(-.#(; +2&*2&#%"2+; 7%-%* % $%-2+)#(+; 1*'*#)%; :#+)%*#( 72 2"02*$27(7 <2"8*2(9;
&($,#% 72 &%-%*(&#6" 72 -( 1#2- 72 $($(+; ,'-)%+ % "%7'-%+; %)*%+9
Sistema Locomotor.
7resencia de dolor lumbar mu; intenso de 4orma punsEtil* ocasional generalmente iniciado por
es4uer-o ; disminuido al reposo* su duraci/n es .ariable ; no se irradia. No &a; disminuci/n de
la capacidad motora. No se re4ieren otros trastornos.
I"<2+)#.(*: D#+)*%0#(+ H ()*%0#(+ $'+&'-(*2+; (*)*#)#+; (*)*(-.#(+; $#(-.#(+; 0(+&#&'-(&#%"2+
720%*$(&#%"2+ (*)#&'-(*2+ ' 6+2(+; &(-%*; *',%*; #"0-($(&#6"; -#$#)(&#6" 72- $%<#$#2")%;
&*21#)(&#6"; 7%-%* (*)#&'-(* % 72 -(+ 2=)*2$#7(72+; &'2--% % 2+1(-7(; 2+12&#(- &%" 2- $%<#$#2")%;
%)*%+
11
Sistema Ner.ioso.
No se re4ieren trastornos del &abla* marc&a* parElisis* paresias* disestesias* parestesias*
con.ulsiones* transtornos de los es48nteres* conciencia ; conducta* sue#o* risa. Se re4ieren
ce4alalgias ocasionales.
I"<2+)#.(*: $(*2%+; (-)2*(&#%"2+ 72- .'+)%; 1(*2+)2+#(+; &#"2+)2+#(+; &%"<'-+#%"2+; 2+)'1%*; &%$(;
&20(-2(; 72,#-#7(7 $'+&'-(*; (-)2*(&#%"2+ 72 $2$%*#(; 72-#*#%; #-'+#%"2+; 7#+-(-#(; 7#+-2=#(; 27%9 72
<#.#-#(; <8*)#.%+; )2$,-%*2+; 7#+(*)*#(; (-)2*(&#%"2+ 72- :(,-(; 1(*2+)2+#(+; 18*7#7( 72 +2"+#,#-#7(7;
+!"&%12+; %)*%+9
O*.("%+ 72 -%+ +2")#7%+:
Sistema ocular
Tiene &ipermetrop8a diagnosticada por 4acultati.o ; tratada con el uso de lentes 9de contacto:*
ademEs dice tener nictalopat8a. !l paciente niega tener otra anomal8a tales como: ceguera
sFbita* miodesopsia* escotomas* micropsia* macropsia* metamor4opsia* prorropsia* cromatopsia*
4oto4obia* oscilopsia* .isi/n mFltiple* 4os4enos* dolor* ardor* prurito u anomal8as en la secreci/n
lagrimal.
I"<2+)#.(*: A-)2*(&#%"2+ <#+'(-2+; &2.'2*(; 0%+02"%+; 0%)%0%,#(; 7#1-%1#(; 7%-%*; #"0-($(&#6";
#"02&&#%"2+; <#+#6" 7%,-2; 2+&%)%$(+; <#+#6" ,%**%+(; -(.*#$2%; %)*%+9
Sistema auditi.o.
No &a; disminuci/n de la capacidad auditi.a* acu4enos* otalgia* ni otorrea. Re4iere <ue al ir a
nadar en el mar* es 4recuente un dolor intenso de o8dos <ue dura .arios d8as ; &a sido tratada por
otorrinolaring/logos <uienes &an diagnosticado in4lamaci/n debida a la in4ecci/n por la
acumulaci/n de arena de mar. Le &an &ec&o limpie-a* aplicado gotas anest1sicas ; antibi/ticos.
No &a tenido secuelas.
I"<2+)#.(*: %)(-.#(; %)%**2(; (&C02"%+; :#1%(&'+#(; $(*2%+; <8*)#.%; ?'$,#7%+; (-)2*(&#%"2+
('7#)#<(+; +'1'*(&#6"; +%*72*(; <8*)#.%+; %)*%+9
Sistema Ner.ioso-7si<uiatrico
No se re4ieren trastornos del &abla* marc&a* parElisis* paresias* disestesias* parestesias*
con.ulsiones* transtornos de los es48nteres* conciencia ; conducta* sue#o* risa. Se re4ieren
ce4alalgias ocasionales.
I"<2+)#.(*: 721*2+#6" ("+#27(7; (-)2*(&#%"2+ 72 $2$%*#(; 72-#*#%; #-'+#%"2+; 7#+-(-#(; 7#+-2=#(; 27%9
72 <#.#-#( (-)2*(7%; )*(+)%*"%+ +2='(-2+; "2*<#%+#+$%; #"2+)(,#-#7(7; ; 0%,#(; &%"7'&)( &*#$#"(-;
#"+%$"#%; )2**%*2+ "%&)'*"%+; $("!(; 18*7#7( 72 $2$%*#(; 72+%*#2")(&#6"; %)*%+9
Sistema !ndocrino.
S2 72,2 #"<2+)#.(*: P%-#'*#(; 1%-#0(.#(; 1%-#7#1+#(; #")%-2*("&#( (- 0*!% % &(-%*; (-%12&#(; :#1%*2=#(;
7#(0%*2+#+; )'$%*(&#%"2+; +2&*2&#%"2+ 72 .-/"7'-( $($(*#(; 2=%0)(-$%+; ('$2")% 72 12+%; )2$,-%*;
1(-1#)(&#%"2+; 1%-#'*#(; 1%-#7#1+#(; 1%-#0(.#(; 7#(0%*2+#+; 2=%0)(-$%+; ,%&#%9
Sistema Tegumentario.
Tiene alopecia poco desarrollada* no &a; presencia de Flceras en la piel* <ueloides* 4isuras o
ronc&as. No se re4iere palide-* ictericia* cianosis* eritema* &ipertricosis* &iper&idrosis* piel
atr/4ica* laxa o demasiado elEstica.
12
I"<2+)#.(*: $("&:(+ :#1%&*6$#&(+ % :#12*&*6$#&(+; -2+#%"2+ 1*#$(*#(+ % +2&'"7(*#(+; 2>'#$%+#+;
12)2>'#(+; $#&%+#+; (&"2; +2"+(&#6" 72 >'2$(?6"; 72&%-%*(&#6"; 1*'*#)%; &#&()*#&2+; "2<%+ (-'"(*2+;
C-&2*(+; (-)2*(&#%"2+ 72- &(,2--% H 72 -(+ 'B(+; %)*%+9
Sistema +ematopo;1tico
I"<2+)#.(*: H2$%**(.#(+; 2>'#$%+#+ 2+1%")/"2(+; 1C*1'*(+; -#"0(72"%1()!(+; ("2$#(+; &20(-2((+;
-#1%)#$#(+; <#<#&2+; 12)2>'#(+; :2$%**(.#(+ 2=&2+#<(+ % 2+1%")/"2(+; 0()#.(; .(".-#%+ -#"0/)#&%+
('$2")(7%+ 72 )($(B% % ,-("7%+; 1(-#72?; (")2&272")2+ 72 ("2$#(9
S8ntomas Menerales
I"<2+)#.(*: (+)2"#(; (7#"($#(; ("%*2=#(; 0#2,*2
IV9 DIAGNOSTICOS; ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE Y
TRATAMIENTOS PREVIOS9
E" 2- &(+% 72 )*()(*+2 72 1(&#2")2+ &*6"#&%+; &%" :%+1#)(-#?(&#%"2+; 2+)'7#%+ H )*()($#2")%+ 1*2<#%+
*2-(&#%"(7%+ % "% &%" 2- &(+%9
V9 E5PLORACIN FSICA
( P%* *2.#%"2+ 2" %*72" &20(-%&('7(-
A")*%1%$2)*!(9
D2,2 +2* C%$1-2)(
Peso! 1'' Ng.
Talla! 1.(' cm.
Per"metro ce#$lico! )1.$ cm.
%ra&a! ,) cm. 9derec&a: G ,) cm. 9i-<uierda:
%ra&ada! 1.(' cm.
Per"metro bra'uial! 3$.$ cm. 9derec&o: G 3$., cm. 9i-<uierdo:
Per"metro anterobra'uial! 2(.$ cm. 9derec&o: G 2(.$ cm. 9i-<uierdo:
Per"metro tor$cico! 11, cm.
()tremidad in#erior! "$ cm. 9derec&a: G "$ cm. 9i-<uierda:
Per"metro crural! )'.$ cm. 9derec&a: G )1 cm. 9i-<uierda:
Per"metro sural! 2.$ cm. 9derec&a: G 3 cm. 9i-<uierda:
Per"metro abdominal! 112 cm.
Segmento Superior! ", cm.
Segmento *n#erior! (3 cm.
S#."%+ V#)(-2+9
%recuencia cardiaca: "$ L70
7ulso: "$ L70
Tensi/n @rterial: 1''A$' mm+g
%recuencia respiratoria: 3' R70
Temperatura: 3,.( OC
VI9 E5PLORACIN POR REGIONES9
?nspecci/n general.
13
3uena postura* edad aparente: 2' a#os* de acuerdo a la realG sexo aparente: masculino* estado
nutriti.o: exceso de peso. Constituci/n: 78cnico-atl1tico. ?ntregro. 3ien Con4ormado %acies
dolorosa.. @ctitud angustiosa* cooperati.a* co&erente. @li#o: adecuado. 0arc&a normal.
5rientado en tiempo ; espacio.
Cabe-a
Relaci/n crEneo-corp/rea adecuada* 4orma ; .olumen adecuados. 3uen cierre de 4ontanelasG no
&a; presencia de &undimientos o tumoraci/n. +a; una pe<ue#a cicatri- en la regi/n temporal
de 2cm. de largo sin complicaciones detectables. 3uena implantaci/n del cabello D con ligeras
entradas ; ligera alopecia en la base del crEneo - * ce>as ; pesta#as.
C(,2?(:
C*/"2%: T($(B% N%*$%&80(-% M#&*%&20(-% M(&*%&80(-%
F%*$( B*(>'#&20(-% D%7#&%&80(-%
P2*!$2)*% C*("2("% (2" "#B%+
C'2*% C(,2--'7%:
I")2.*#7(7 H#.#2"2
C(*(: S#$2)*!(; ('$2")% 72 <%-'$2"; $%<#$#2")%+ #"<%-'")(*#%+; 1*2+2"&#( 72 -2+#%"2+9
F*2")2: T($(B%; +#$2)*!( 72 1-#2.'2+9
5>os.
7tosis 9cong1nito puro: ligero del pErpado derec&o sin <ue ocasione problemas de .isibilidad o
mo.ilidad. 7e<ue#as &emorragias subcon>unti.ales* aparentemente ocasionadas por la irritaci/n
<ue le pro.ocan los lentes de contactoG pupilas sim1tricas con respuesta normal de re4le>os.
0otilidad adecuada del globo ocular.
A*&% 12*#%*,#)(*#%; &2E(+; 1/*1(7%+; 12+)(B(+; 1(*1(72%; +#$2)*!(J G-%,% O&'-(*:
T($(B%(2=%0)(-$#(; 2"%0)(-$#(; )2"+#6"9 C%"E'")#<( %&'-(* H 1(-12,*(-; 2+&-2*(+; #*#+; 1'1#-(;
&6*"2(; *20-2E% 0%)%$%)%*; $%<#$#2")%+ %&'-(*2+; (.'72?( <#+'(-9
58dos.
%orma* .olumen ; estado de la super4icie adecuados en ambas aur8culas. @gude-a auditi.a
normal. 0embrana timpEnica. No se &allaron alteraciones.
F%*$(; )($(B%; 1%+#&#6"; +#$2)*!(; 1(,2--6" ('*#&'-(*; &%"7'&)% ('7#)#<% 2=)2*"%; :#.#2"2;
1*2+2"&#( 72 +2&*2&#%"2+; ('7#&#6"
Nari-.
%orma ; .olumen adecuados* no se detectan des.iaciones ni oclusi/n nasal. 7resencia de
irritaci/n nasal sin detectarse secreciones.
T($(B%; 1%+#&#6" 72- )(,#>'2 "(+(-; $'&%+( "(+(-; 12*$2(,#-#7(7; %-0()%; &%*#?(; A-2)2% "(+(-;
-2+#%"2+9
3oca ; 4aringe.
Simetr8a de labios cu;a coloraci/n ; estado de super4icie es adecuado. @m8gdalas sin
enro>ecimiento* pus o in4lamaci/n. !nc8as ligeramente in4lamadas sin salida de sangre o pus.
1
Lengua &Fmeda de coloraci/n rosEcea ; con motilidad ; sensibilidad a los sabores normal.
Dentadura con todas las pie-as completas* sin caries* sin aparatos ortodoncistas.
L(,#%+; 2"&!(+; 1(-(7(* 7'*%; 1(-(7(* ,-("7%; 0(*#".2; ($!.7(-(+; 1#-(*2+ (")2*#%2+ H 1%+)2*#%*2+;
:(-#)%+#+; 72")(7'*(; %&-'+#6"; -2".'(; +(-#<(&#6"; :#.#2"2; .'+)%; $(+)#&(&#6" H 72.-'&#6"9
Cuello.
%orma* .olumen ; mo.ilidad sin alteraciones. Se palpa el pulso carot8deo ; submaxilar sin
complicaciones ; sin dolor. No se encontr/ ningFn otro &alla-go de importancia.
M%<#-#7(7; )#*%#72+; H'.'-(*2+; 1'-+% &(*%)!72%; +2"+#,#-#7(7; ('$2")%+ 72 <%-'$2"; $(+(; *#.#72?9
T/rax ; pulmones.
?nspecci/n de t/rax. 0o.imientos respiratorios sim1tricos* mo.ilidad adecuada ;
sincr/nica de ambos &emit/rax. 7alpaci/n* percusi/n ; auscultaci/n de pulmonar. @rea
cardiaca* Sonidos cardiacos* inclu;endo 4ocos de ausculataci/n cardiaca.
T6*(=: F%*$(; +#$2)*!(; '+% $'+&'-()'*( (&&2+%*#(; *2)*(&&#6" % (,%$,($#2")% 72 2+1(&#%+
#")2*&%+)(-2+; 2-(+)#&#7(7; 2=1("+#6"; $%<#-#7(7 72 -( &(E( )%*/&#&(; 7%-%*; $(+(+; 12*&'+#6";
('+&'-)(&#6" *'#7%+ 1'-$%"(*2+; /*2( &(*7#(&(; *'#7%+ &(*7#(&%+9 L2+#%"2+; &#&()*#&2+; &($,#%+ 72
&%-%*(&#6"9
M($(+ H (=#-(: +#$2)*!(; )2=)'*(; ('$2")% 72 <%-'$2"; 1*2+2"&#( 72 $(+(+; *2)*(&&#6"; +2&*2&#%"2+;
&($,#% 72 &%-%*(&#6"; +2"+#,#-#7(7 9
@bdomen.
Se obser.a un exceso de te>ido celular subcutEneo acumulado en esta regi/n en 4orma sim1trica.
@specto normal del ombligo* no &a; presencia de .Erices o cicatrices. Se encuentran algunas
estr8as di4usas. Ligera poblaci/n de .ello. 0o.imientos peristElticos. No se aprecian masas.
7untos dolorosos abdominales negati.os* dolor a la presi/n locali-ado en mesogastrio de
intensidad moderada. No se palpan masas abdominales.
F%*$(: P-("%; 2=&(<(7%; 7#+)2"7#7%; (,%$,(7%; .-%,'-%+%; 2" 72-(")(-9 A+12&)% 72- %$,-#.%9
P2*!$2)*% A,7%$#"(-:
S#$2)*!(; &%-%*(&#6"; &#&()*#&2+; -2+#%"2+; &#*&'-(&#6" &%-()2*(-; 7%-%*; *2+#+)2"&#(; 6*.("%$2.(-#(+;
$(+(+; *'#7%+ :#7*%(8*2%+; $()#72?; )#$1("#+$%; (+&#)#+9
F%+(+ -'$,(*2+: S2"+#,#-#7(7; $(+(+9
Z%"( S(&*(; .-C)2(; #")2*.-C)2(; ("(-9 L2+#%"2+; :2$%**%#72+9 E72$( L'$,%+(&*%9
D2+&*#,#* $("#%,*(+ 72 2=1-%*(&#6" 2+12&!0#&(+ 72 :!.(7%; 2+)6$(.%; ,(?%; 1/"&*2(+; &%-%";
(18"7#&2; <2+!&'-( ,#-#(*; *#B%"2+; <2E#.(9
Menitales 4emeninos o masculinos:
Descripci/n de la exploraci/n en su caso.
!xtremidades.
Superiores! %orma sim1trica* .olumen adecuado* longitud proporcional al resto del cuerpo.
7ulsos 4Ecilmente perceptibles. 3uena mo.ilidad ; sensibilidad de mFsculos ; articulacionesG
sin presencia de entumecimientos* parElisis o temblor.
*n#eriores! %orma sim1trica* .olumen ; longitud en relaci/n con el resto del cuerpo adecuados.
7ulsos 4emorales* popl8teos ; pedios sensibles a la palpaci/n. 3uena coloraci/n ; temperatura
de los pies. 3uena mo.ilidad ; sensibilidad de mFsculos ; articulaciones. No se encontraron
alteraciones.
C%-%*(&#6"; 1'-+%+; +2"+#,#-#7(7; 272$(; </*#&2+; -2+#%"2+; :#.#2"29
1$
M%<#-#7(7: *(".% 72 $%<#$#2")%+; -#$#)(&#%"2+; +#$2)*!(9
T%"% $'+&'-(*: 0-(&&#72?; &%")*(&)'*(+; ()*%0#(; :#12*)*%0#(J 0'2*?( H *2+#+)2"&#(9
A*)#&'-(&#%"2+: D%-%*; ('$2")% 72 <%-'$2"; &(-%*; *#.#72?; 720%*$#7(79
A-#"2(&#6" 72 2=)*2$#7(72+: .2"' <(-.'$ (5; .2"' <(*'$ (K
P#2+ H )%,#--%+: 1#2; <(-.%; 1#2 <(*%J 7%-%*; >'2*()%72*$#(; 720%*$#7(7: :(--'= <(-.'+; 727%
2" $(*)#--%9
P(-1(&#6" %+2( H $'+&'-(*9
+2"+#,#-#7(7; 0'2*?( $'+&'-(*9
Dorso ; columna .ertebral.
@parente escoliosis en regi/n dorsal* ligero encor.amiento en la regi/n cer.ical. 0o.ilidad
adecuada sin anomal8as.
I"<2+)#.(*: R(".%+ 72 $%<#$#2")%; 2+&%-#%+#+; :#12*-%*7%+#+; =#0%+#+; -#+)2+#+ 2" &%-'$"(+ 7%*+(-;
-'$,(*; +(&*(
Sistema Ner.ioso.
No se &allaron alteraciones a la exploraci/n.
E" &(+% 72 +%+12&:(* 1()%-%.!( "2'*%-6.#&( *2(-#?(* H 72+&*#,#* -( 2=1-%*(&#6" "2'*%-6.#&(
&%$1-2)(:
- V(-%*(&#6" 72- 2+)(7% $2")(-
3 V(-%*(&#6" 72 -%+ N2*<#%+; &*("2(-2+
A9 O-0()6*#% (I
B9 O1)#&% (II
C9 M%)%* %&'-(* &%$C"; 1()8)#&%; $%)%* %&'-(* 2=)2*"%; (III; IV; VI
D9 T*#.8$#"% (V
E9 F(&#(- (VII
F9 A'7#)#<% (VIII
@9 R($(+ <2+)#,'-(* H &%&-2(*
A9 P*'2,(+ &(-6*#&( H +#."% 72 B(*("H
G9 G-%+%0(*!".2%; "2'$%./+)*#&% % <(.% (I5; 5
H9 E+1#"(- (5I
I9 H#1%.-%+% $(H%* (5II
3 S#+)2$( $%)%*
A9 V(-%*(&#6"
@9 M(*&:(
A9 P%+#&#6" (1*'2,( 72 R%$,2*.
L9 F'2*?( $'+&'-(*
M9 C%%*7#"(&#6"
B9 E=1-%*(&#6" $%)%*( 72)(--(7(
@9 I"+12&&#6"
(9 M%<#$#2")%+ "%*$(-2+
,9 A)*%0#( $'+&'-(*
A9 T%"% $'+&'-(*
L9 F'2*?( $'+&'-(*
(9 E+&(-(
,9 T8&"#&( .2"2*(-
&9 E=)*2$#7(72+ +'12*#%*2+
79 E+1(-7( H (,7%$2"
29 E=)*2$#7(72+ #"02*#%*2+
M9 C%%*7#"(&#6"
3 R20-2E%+
A9 F#+#%-%.!( (*20-2E%+ )2"7#"%+%+ 1*%0'"7%+
B9 T8&"#&( (*20-2E%+ )2"7#"%+%+ 1*%0'"7%+
@9 R20%*?($!2")%
A9 C6$% +%+)2"2* 2- $(*)#--% 72 *20-2E%+
L9 R20-2E% ,#&#1)(-
1)
M9 R20-2E% ,*(>'#%**(7#(-
N9 R20-2E% )*#&#1#)(-
O9 R20-2E% *%)'-#("%
P9 R20-2E% 72- (7'&)%*
Q9 R20-2E% (>'!-2%
R) C-%"%
C9 T8&"#&(+ 1(*( 1%+#&#6" +'1#"(
D9 R20-2E%+ +'12*0#&#(-2+
@9 I")2*1*2)(&#%"
A9 A,7%$#"(-
L9 C*2$(+)8*#&%
M9 P-(")(*
3 F'"&#%"2+ +2"+#)#<(+
A9 A"()%$!( 0'"&#%"(-
B9 L#"2($#2")%+ )8&"#&%+
C9 D%-%*
D9 T2$12*()'*(
E9 T(&)% +'(<2
F9 S2"+(&#6" <#,*()%*#(
G9 S2")#7% 72 1%+#&#6"
H9 P*'2,(+ 72 7#+&*#$#"(&#6" +2"+#)#<(
@9 F#+#%-%.!(
A9 E+)2*2%."%+#(
L9 G*(0#2+)2+#(
M9 D#+&*#$#"(&#6" 72 7%+ 1'")%+
N9 L%&(-#?(&#6" )/&)#-
O9 E=)#"&#6"
P9 O)*(+ 1*'2,(+
3 O)*(+ 1*'2,(+
A9 C%%*7#"(&#6" (+%,*22+)#$'-(&#6"; ,-%>'2%
B9 S#."%+ 72 -#,2*(&#6" 0*%")(-
C9 S#."%+ $2"!".2%+

!xploraci/n anorrectal.
No se reali-/.
Sistema Tegumentario.
!l Fnico &alla-go es notable sudaci/n. No se reportan otros datos de importancia.
VII9 PRUEBAS DE LABORATORIO O GABINETE
Se reali-a 3iometr8a +emEtica Completa <ue resulta normal. La medici/n de electr/litos*
nitr/geno ur1ico sangu8neo ; creatinina tambi1n normales. !l &emoculti.o resulta negati.o. Se
reali-a coproculti.o donde se &alla la presencia de bacilos gramnegati.os del tipo Salmonella
enteritidis.
VIII9 PIRMIDE DIAGNOSTICA
!laborar pirEmide diagnostica:
SindromEtico
SintomEtico
@nat/mico
%isiopatol/gico
1,
Nosol/gico
!tiol/gico
@natomopatol/gico
Di4erencial
?ntegral
De4initi.o
Mastroenteritis por Salmonella enteriditis
I59 PRONSTICO
%a.orable para la .ida ; para la 4unci/n
59 MEDIDAS TERAP4UTICAS
Se recomienda la restituci/n de l8<uidos por .8a oral* debe continuarse la alimentaci/n
para me>orar el estado general del paciente* ingiriendo alimentos con predominio
l8<uido* no consumir alimentos irritantes* mu; grasosos o mu; calientes. Muardar
reposo &asta <ue cesen los s8ntomas. Debido a <ue no &a; bases para sospec&ar de
bacteriemia no se administrarEn antibi/ticos. !s con.eniente <ue mientras el microbio
siga aislEndose en las &eces 9lo <ue serE durante aproximadamente cuatro semanas:* el
paciente no debe inter.enir en la preparaci/n de alimentos. Debe procurarse gran
atenci/n a la &igiene general ; personal.
1(
ANE5OS
DIAGNOSTICO
!s una interpretaci/n de la realidad. !s una manera de tratar de comprender el
4en/meno en4ermedad* ordenado ; clasi4icando sus di.ersas mani4estaciones para as8
di4erenciarlo ; caracteri-arlo en di4erentes patolog8as. Todo con la 4inalidad de
pre.enirlas.
Dia!nostico etiol!ico: Se 4undamenta en la causa de la en4ermedad* ; se rige por el
principio de <ue existirEn tantas maneras de en4ermar como causas di4erentes <ue lo
expli<uen.
Dia!nostico funcional: Se 4undamenta en la 4unci/n o sistema a4ectado por la
en4ermedad* ; se rige por el principio de <ue existieran tantas maneras de en4ermar
como di4erentes 4unciones o sistemas puedan .erse alterados.
Dia!nostico anatmico: Se 4undamenta en el te>ido u /rgano a4ectado por la
en4ermedad* ; se rige por el principio de <ue existirEn tantas maneras de en4ermar como
di4erentes lesiones estructurales en te>idos ; /rganos puedan explicarlas.
Dia!nostico diferencial: !s la comparaci/n de s8ntomas de dos en4ermedades similares
para determina la causa de la a4ecci/n
Dia!nostico anatomopatol!ico: Sustentado mediante inspecci/n directa de los
/rganos ; examen microsc/pico de los mismos* para .er las lesiones estructurales
existentes.
Dia!nostico sindrom*tico: !s el diagnostico <ue agrupa los signos ; s8ntomas en
s8ndrome* cuando &a; lugar para ello.
Dia!nostico fisiopatlo!ico: !s a<uel <ue nos muestra las alteraciones 4uncionales <ue
se &an producido* as8 como tambi1n nos indica los signos ; s8ntomas <ue se presentan
por una alteraci/n* como .a la en4ermedad a.an-ando* ; los posibles cambios <ue .an a
tener los /rganos ; sistemas a4ectados.
1"
Dia!nostico pato!+nico: !s a<uel <ue nos se#ala o nos muestra como actFa u obra la
causa <ue produce la en4ermedad.
Dia!nostico nosol!ico: !s el <ue determina el nombre de la en4ermedad de <ue se
trata* de acuerdo a la nomenclatura internacional <ue se le &a dado al padecimiento o
en4ermedad.
Dia!nostico inte!ral: !s el <ue se basa en la recopilaci/n de todos los anteriores*
se#alando el terreno de c/mo 4ue e.olucionando la en4ermedad.
D, sintom*tico: 3asado en las mani4estaciones sub>eti.as.
Diagn/stico de impresi/n* o de presunci/n. Cuando no se puede ubicar el problema
dentro de los es<uemas <ue el m1dico tiene en mente. !s en esencia tentati.o o
&ipot1tico ; no compromete en 4orma de4initi.a el criterio del m1dico.
Diagn/stico por exclusi/n o descarte* cuando se desec&an otros diagn/sticos posibles ;
probables* mediante pruebas cl8nicas o paracl8nicas.
D, si!nolo!ico: 3asado en las mani4estaciones ob>eti.as.
PRONSTICO
!s la predicci/n de la e.oluci/n de una en4ermedad* ; se 4ormula basEndose en la
experiencia personal. !sta su>eta a cambios ; no es 4idedigna.
7ron/stico para la .ida Se re4iere a si el paciente .a morir o .i.ir.
7ron/stico para 4unci/n* Se re4iere a <ue si el /rgano a4ectado .a a poder seguir
lle.ando a cabo sus 4unciones* o no.
TRATAMIENTO
Son los medios pro4ilEcticos* &igi1nicos* diet1ticos ; terap1utica <ue se se#alan para
combatir la en4ermedad ; e.itar su propagaci/n.
Se clasi4ica en pre.enti.a* curati.a* sintomEtico.
2'
RESUMEN DE LA NORMA Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-
1998, Del expediene cl!nic"#
-. ,bjeti!o
)sta Norma ,ficial .exicana establece los criterios cientficos, tecnolgicos %
administrati!os obligatorios en la elaboracin, integracin, uso % archi!o del
expediente clnico.
/. &ampo de aplicacin
0a presente Norma ,ficial .exicana es de obser!ancia general en el territorio
nacional % sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de ser!icios
de atencin m"dica de los sectores pblico, social % pri!ado, incluidos los
consultorios, en los t"rminos pre!istos en la misma.
1. #efiniciones
1.2. )stablecimiento para la atencin m"dica, a todo aqu"l, fijo o m!il3 pblico,
social o pri!ado, que preste ser!icios de atencin m"dica %a sea ambulatoria o
para internamiento, cualquiera que sea su denominacin3 incluidos los
consultorios.
1.1. )xpediente clnico, al conjunto de documentos escritos, gr*ficos e
imagenolgicos o de cualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud,
deber* hacer los registros, anotaciones % certificaciones correspondientes a su
inter!encin, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
4.-. 0os prestadores de ser!icios m"dicos de car*cter pblico, social % pri!ado
estar*n obligados a integrar % conser!ar el expediente clnico en los t"rminos
pre!istos en la presente Norma3 los establecimientos, ser*n solidariamente
responsables, respecto del cumplimiento de esta obligacin por cuanto hace al
personal que preste sus ser!icios en los mismos, independientemente de la
forma en que fuere contratado dicho personal.
4./. 5odo expediente clnico, deber* tener los siguientes datos generales6
4./.-. 5ipo, nombre % domicilio del establecimiento %, en su caso, nombre de la
institucin a la que pertenece3
4././. )n su caso, la razn % denominacin social del propietario o
concesionario3
4./.2. Nombre, sexo, edad % domicilio del usuario3 %
4./.1. 0os dem*s que se'alen las disposiciones sanitarias.
21
4.2. 0os expedientes clnicos son propiedad de la institucin % del prestador de
ser!icios m"dicos, sin embargo, % en razn de tratarse de instrumentos
expedidos en beneficio de los pacientes, deber*n conser!arlos por un periodo
mnimo de 4 a'os, contados a partir de la fecha del ltimo acto m"dico.
4.1. )l m"dico, as como otros profesionales o personal t"cnico % auxiliar que
inter!engan en la atencin del paciente, tendr*n la obligacin de cumplir los
lineamientos de la presente Norma, en forma "tica % profesional.
$#$# L"% p&e%ad"&e% de %e&'ici"% ""&(a&)n la inf"&*aci+n 'e&,al - el
&e%.*en cl!nic" de,e&) %e& %"liciad" p"& e%c&i", e%pecific)nd"%e c"n
cla&idad el *"i'" de la %"lici.d, p"& el paciene, fa*ilia&, ."&,
&ep&e%enane /.&!dic" " a."&idad c"*peene#
S"n a."&idade% c"*peene% pa&a %"licia& l"% expediene% cl!nic"%0
a."&idad /.dicial, +&(an"% de p&"c.&aci+n de /.%icia - a."&idade%
%ania&ia%#
$#6# En "d"% l"% e%a,leci*ien"% pa&a la aenci+n *1dica, la inf"&*aci+n
c"nenida en el expediene cl!nic" %e&) *ane/ada c"n di%c&eci+n -
c"nfidencialidad, aendiend" a l"% p&incipi"% cien!fic"% - 1ic"% 2.e
"&ienan la p&)cica *1dica - %+l" p"d&) %e& dada a c"n"ce& a e&ce&"%
*ediane "&den de la a."&idad c"*peene, " a CONAMED, pa&a a&,i&a/e
*1dic"#
4.7. 0as notas m"dicas, reportes % otros documentos que surjan como
consecuencia de la aplicacin de la presente Norma, deber*n apegarse a los
procedimientos que dispongan las Normas ,ficiales .exicanas relacionadas
con la prestacin de ser!icios de atencin m"dica, cuando sea el caso.
4.8. 0as notas m"dicas % reportes a que se refiere la presente Norma deber*n
contener6 nombre completo del paciente, edad % sexo %, en su caso, nmero de
cama o expediente.
4.9. 5odas las notas en el expediente clnico deber*n contener fecha, hora,
nombre completo, as como la firma de quien la elabora.
4.-:. 0as notas en el expediente deber*n expresarse en lenguaje t"cnico
m"dico, sin abre!iaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras %
conser!arse en buen estado.
4.--. )l empleo de medios magn"ticos, electromagn"ticos, de
telecomunicacin ser* exclusi!amente de car*cter auxiliar para el expediente
clnico.
4.-/. 0as instituciones podr*n establecer formatos para el expediente clnico,
tomando como mnimo los requisitos establecidos en la presente Norma.
4.-2. )l expediente clnico se integrar* atendiendo a los ser!icios prestados de6
consulta externa ;general % especializada<, urgencias % hospitalizacin.
4.-1. 0a integracin del expediente odontolgico se ajustar* a lo pre!isto en el
numeral 8.2.1 de la N,.=:-2=>>A/=-991 Para la Pre!encin % &ontrol de
)nfermedades ?ucales, adem*s de lo establecido en la presente Norma.
Para el caso de los expedientes de psicologa clnica, tanto la 3i%"&ia cl!nica
como las notas de e!olucin se ajustar*n a la naturaleza de los ser!icios
prestados, atendiendo a los principios cientficos % "ticos que orientan la
22
pr*ctica m"dica, en razn de lo cual slo atender*n a las reglas generales
pre!istas en la presente Norma.
4.-4. )l registro de la transfusin de unidades de sangre o de sus
componentes, se har* de conformidad con lo se'alado en la Norma ,ficial
.exicana N,.=::2=>>A/=-992, Para la disposicin de sangre humana % sus
componentes con fines terap"uticos.
4.-@. Aparte de los documentos regulados en la presente norma como
obligatorios, se podr* contar adem*s con6 cubierta o carpeta, sistema de
identificacin de la condicin del riesgo de tabaquismo acti!o o pasi!o, hoja
frontal, de re!isin, trabajo social, dietologa, ficha laboral % los que se
consideren necesarios.
4.-7. )n los casos en que medie un contrato suscrito por las partes para la
prestacin de ser!icios de atencin m"dica, deber* existir, in!ariablemente,
una copia de dicho contrato en el expediente.
@. Del expediene en c"n%.la exe&na
#eber* contar con6
@.-. 4i%"&ia Cl!nica#
#eber* elaborarla el m"dico % constar* de6 interrogatorio, exploracin fsica,
diagnsticos, tratamientos, en el orden siguiente6
@.-.-. Interrogatorio.= #eber* tener como mnimo6 ficha de identificacin,
antecedentes heredo familiares, personales patolgicos ;incluido ex=fumador,
ex=alcohlico % ex=adicto<, % no patolgicos, padecimiento actual ;incluido
tabaquismo, alcoholismo % otras adicciones< e interrogatorio por aparatos %
sistemas3
@.-./. )xploracin fsica.= #eber* tener como mnimo6 habitus exterior, signos
!itales ;pulso, temperatura, tensin arterial, frecuencia cardiaca % respiratoria<,
as como datos de cabeza, cuello, trax, abdomen, miembros % genitales3
@.-.2. (esultados pre!ios % actuales de estudios de laboratorio, gabinete %
otros3
@.-.1. 5erap"utica empleada % resultados obtenidos,
@.-.4. #iagnsticos o problemas clnicos.
@./. N"a de e'"l.ci+n.
#eber* elaborarla el m"dico cada !ez que proporciona atencin al paciente
ambulatorio, de acuerdo con el estado clnico del paciente. #escribir* lo
siguiente6
@./.-. )!olucin % actualizacin del cuadro clnico ;incluido tabaquismo,
alcoholismo % otras adicciones<3
@././. >ignos !itales3
@./.2. (esultados de los estudios de los ser!icios auxiliares de diagnstico %
tratamiento3
@./.1. #iagnsticos %
@./.4. 5ratamiento e Indicaciones m"dicas, en el caso de medicamentos,
se'alando como mnimo6 dosis, !a % periodicidad3
)n el caso de control de embarazadas, ni'os sanos, diab"ticos, hipertensos,
entre otros, las notas deber*n integrarse conforme a lo establecido en las
Normas ,ficiales .exicanas respecti!as.
23
@.2. N"a de Ine&c"n%.la.
0a solicitud deber* elaborarla el m"dico cuando se requiera % quedar*
asentada en el expediente clnico.
0a elabora el m"dico consultado, % deber* contar con6
@.2.-. &riterios diagnsticos3
@.2./. Plan de estudios3
@.2.2. >ugerencias diagnsticas % tratamiento3 %
@.2.1. #em*s que marca el numeral 7.-.
@.1. N"a de &efe&encia5&a%lad"#
#e requerirse, deber* elaborarla un m"dico del establecimiento % deber*
anexarse copia del resumen con que se en!a al paciente3 constar* de6
@.1.-. )stablecimiento que en!a3
@.1./. )stablecimiento receptor3
@.1.2. (esumen clnico, que incluir* como mnimo6
I. .oti!o de en!o3
II. Impresin diagnstica ;incluido tabaquismo, alcoholismo % otras
adicciones<3
III. 5erap"utica empleada, si la hubo.
7. #e las N"a% M1dica% en U&(encia%
7.-# Inicial. #eber* elaborarla el m"dico % deber* contener lo siguiente6
7.-.-. $echa % hora en que se otorga el ser!icio3
7.-./. >ignos !itales3
7.-.2. .oti!o de la consulta3
7.-.1. (esumen del interrogatorio, exploracin fsica % estado mental en su
caso3
7.-.4. #iagnsticos o problemas clnicos3
7.-.@. (esultados de estudios de los ser!icios auxiliares de diagnstico %
tratamiento3
7.-.7. 5ratamiento %
7.-.8. Pronstico.
7./. N"a de e'"l.ci+n#
#eber* elaborarla el m"dico cada !ez que proporciona atencin al paciente %
las notas se lle!ar*n a efecto conforme a lo pre!isto en el numeral @./. de la
presente Norma.
7./.- )n los casos en que el paciente requiera interconsulta por m"dico
especialista deber* quedar por escrito, tanto la solicitud, la cual realizar* el
m"dico solicitante, como la nota de interconsulta que deber* realizar el m"dico
especialista.
7.2. De &efe&encia5&a%lad"#
0as notas se lle!ar*n a efecto conforme a lo pre!isto en el numeral @.2. de la
presente Norma.
8. De la% n"a% *1dica% en 4"%piali6aci+n
2
8.-# De in(&e%"#
#eber* elaborarla el m"dico que ingresa al paciente % deber* contener como
mnimo los datos siguientes6
8.-.-. >ignos !itales3
8.-./. (esumen del interrogatorio, exploracin fsica % estado mental, en su
caso3
8.-.2. (esultados de estudios en los ser!icios auxiliares de diagnstico %
tratamiento3
8.-.1. 5ratamiento3 %
8.-.4. Pronstico.
8./. 4i%"&ia cl!nica.
0as notas se lle!ar*n a efecto conforme a lo pre!isto en el numeral @.-. de la
presente Norma.
8.2. N"a de e'"l.ci+n#
#eber* elaborarla el m"dico que otorga la atencin al paciente cuando menos
una !ez por da % las notas se lle!ar*n a efecto conforme a lo pre!isto en el
numeral @./. de la presente Norma.
8.1. N"a de &efe&encia5&a%lad"#
0as notas se lle!ar*n a efecto conforme a lo pre!isto en el numeral @.2. de la
presente Norma.
8.4. N"a P&e-"pe&a"&ia
#eber* elaborarla el cirujano que !a a inter!enir al paciente inclu%endo a los
cirujanos dentistas ;excepto el numeral 8.4.7 para estos ltimos<, % deber*
contener como mnimo6
8.4.-. $echa de la ciruga3
8.4./. #iagnstico3
8.4.2. Plan quirrgico3
8.4.1. 5ipo de inter!encin quirrgica3
8.4.4. (iesgo quirrgico ;incluido tabaquismo, alcoholismo % otras adicciones<3
8.4.@. &uidados % plan terap"utico pre=operatorios3 %
8.4.7. Pronstico.
8.@. N"a P&e-ane%1%ica, 'i(ilancia - &e(i%&" ane%1%ic"#
>e realizar* bajo los lineamientos de la Normati!idad ,ficial .exicana en
materia de anestesiologa % dem*s aplicables.
8.7. N"a P"%-"pe&a"&ia.
#eber* elaborarla el cirujano que inter!ino al paciente, al t"rmino de la ciruga,
constitu%e un resumen de la operacin practicada, % deber* contener como
mnimo6
8.7.-. #iagnstico pre=operatorio3
8.7./. ,peracin planeada3
8.7.2. ,peracin realizada3
8.7.1. #iagnstico post=operatorio3
8.7.4. #escripcin de la t"cnica quirrgica3
2$
8.7.@. Aallazgos transoperatorios3
8.7.7. (eporte de gasas % compresas3
8.7.8. Incidentes % accidentes3
8.7.9. &uantificacin de sangrado, si lo hubo3
8.7.-:. )studios de ser!icios auxiliares de diagnstico % tratamiento
transoperatorios3 %
8.7.--. A%udantes, instrumentistas, anestesilogo % circulante,
8.7.-/. )stado post=quirrgico inmediato3
8.7.-2. Plan de manejo % tratamiento postoperatorio inmediato3
8.7.-1. Pronstico3
8.7.-4. )n!o de piezas o biopsias quirrgicas para examen macroscpico e
histopatolgico3
8.7.-@. ,tros hallazgos de importancia para el paciente relacionados con el
quehacer m"dico3 %
8.7.-7. Nombre completo % firma del responsable de la ciruga.
8.8. N"a de e(&e%"#
#eber* elaborarla el m"dico % deber* contener como mnimo6
8.8.-. $echa de ingresoBegreso3
8.8./. .oti!o del egreso3
8.8.2. #iagnsticos finales3
8.8.1. (esumen de la e!olucin % el estado actual3
8.8.4. .anejo durante la estancia hospitalaria3
8.8.@. Problemas clnicos pendientes3
8.8.7. Plan de manejo % tratamiento3
8.8.8. (ecomendaciones para !igilancia ambulatoria3
8.8.9. Atencin de factores de riesgo ;incluido tabaquismo, alcoholismo % otras
adicciones<3
8.8.-:. Pronstico3 %
8.8.--. )n caso de defuncin, las causas de la muerte acorde al certificado de
defuncin % si se solicit % obtu!o estudio de necropsia hospitalaria.
9. #e los reportes del personal profesional, t"cnico % auxiliar
9.-. 4"/a de enfe&*e&!a#
#eber* elaborarse por el personal de turno, segn la frecuencia establecida por
las normas del establecimiento % las rdenes del m"dico % deber* contener
como mnimo6 Aabitus exterior3 Cr*fica de signos !itales3 .inistracin de
medicamentos, fecha, hora, cantidad % !a3 Procedimientos realizados3 %
,bser!aciones.
9./. De l"% %e&'ici"% a.xilia&e% de dia(n+%ic" - &aa*ien"
#eber* elaborarlo el personal que realiz el estudio % deber* contener como
mnimo6 $echa % hora del estudio3 Identificacin del solicitante3 )studio
solicitado3 Problema clnico en estudio3 (esultados del estudio3 Incidentes si
los hubo3 Identificacin del personal que realiza el estudio3 % Nombre completo
% firma del personal que informa.
-:. O&"% d"c.*en"%
2)
-:.-. Adem*s de los documentos mencionados pueden existir otros del *mbito
ambulatorio u hospitalario, elaborados por personal m"dico, t"cnico % auxiliar o
administrati!o. )n seguida se refieren los que sobresalen por su frecuencia6
-:.-.-. Ca&a% de C"n%eni*ien" ,a/" inf"&*aci+n#
-:.-.-.-. #eber*n contener como mnimo6 Nombre de la institucin a la que
pertenezca el establecimiento, en su caso3 Nombre, razn o denominacin
social del establecimiento3 5tulo del documento3 0ugar % fecha en que se
emite3 Acto autorizado3 >e'alamiento de los riesgos % beneficios esperados del
acto m"dico autorizado3 Autorizacin al personal de salud para la atencin de
contingencias % urgencias deri!adas del acto autorizado, atendiendo al principio
de libertad prescripti!a3 % Nombre completo % firma de los testigos.
-:.-.-./. 0os e!entos mnimos que requieren de carta de consentimiento bajo
informacin ser*n6
-:.-.-./.-. Ingreso hospitalario3
-:.-.-././. Procedimientos de ciruga ma%or3
-:.-.-./.2. Procedimientos que requieren anestesia general3
-:.-.-./.1. >alpingoclasia % !asectoma3
-:.-.-./.4. 5rasplantes3
-:.-.-./.@. In!estigacin clnica en seres humanos3
-:.-.-./.7. #e necropsia hospitalaria3
-:.-.-./.8. Procedimientos diagnsticos % terap"uticos considerados por el
m"dico como de alto riesgo.
-:.-.-./.9. &ualquier procedimiento que entra'e mutilacin.
-:.-.-.2. )l personal de salud podr* obtener cartas de consentimiento bajo
informacin adicionales a las pre!istas en el inciso anterior cuando lo estime
pertinente, sin que para ello sea obligatorio el empleo de formatos impresos.
-:.-.-.1. )n los casos de urgencia, se estar* a lo pre!isto en el artculo 8- del
(eglamento de la 0e% Ceneral de >alud en .ateria de Prestacin de >er!icios
de Atencin ."dica.
-:.-./. 4"/a de e(&e%" '"l.na&i".
-:.-./.-. #ocumento por medio del cual el paciente, familiar m*s cercano, tutor
o representante jurdico solicita el egreso, con pleno conocimiento de las
consecuencias que dicho acto pudiera originar.
-:.-././. #eber* ser elaborada por un m"dico a partir del egreso % cuando el
estado del paciente lo amerite3 deber* incluirse la responsi!a m"dica del
profesional que se encargar* del tratamiento % constar* de6
= Nombre % direccin del establecimiento3 $echa % hora del alta3 Nombre
completo, edad, parentesco, en su caso, % firma de quien solicita el alta3
(esumen clnico que se emitir* con arreglo en lo pre!isto en el apartado 4.8.
de la presente Norma3 .edidas recomendadas para la proteccin de la salud
del paciente % para la atencin de factores de riesgo3 )n su caso, nombre
completo % firma del m"dico que otorgue la responsi!a. Nombre completo %
firma del m"dico que emite la hoja3 % Nombre completo % firma de los testigos.
-:.-.2. 4"/a de n"ificaci+n al Mini%e&i" P7,lic"#
2,
)n casos en que sea necesario dar a!iso a los rganos de procuracin de
justicia, la hoja de notificacin deber* contener6
Nombre, razn o denominacin social del establecimiento notificador3 $echa de
elaboracin3 Identificacin del paciente3 Acto notificado3 (eporte de lesiones
del paciente, en su caso6 Agencia del .inisterio Pblico a la que se notifica3 %
Nombre completo % firma del m"dico que realiza la notificacin.
-:.-.1. (eporte de causa de muerte sujeta a !igilancia epidemiolgica
0a realizar* el m"dico conforme a los lineamientos que en su caso se expidan
para la !igilancia epidemiolgica.
-:.-.4. N"a% de def.nci+n - de *.e&e feal.
0as elaborar* el personal m"dico, de conformidad a lo pre!isto en los artculos
2-7 % 2-8 de la 0e% Ceneral de >alud, al artculo 9- del (eglamento de la 0e%
Ceneral de >alud en .ateria de Prestacin de >er!icios de Atencin ."dica %
al #ecreto por el que se da a conocer la forma oficial de certificado de
defuncin % muerte fetal.
#e los documentos correspondientes, deber* acompa'arse, por lo menos, una
copia en el expediente clnico.
-:./. 0os documentos normados en el presente apartado deber*n contener6
-:./.-. )l nombre completo % firma de quien los elabora3
-:././. Dn encabezado con fecha % hora.
2(
RESUMEN BASICO DE E5PLORACION FISICA
!s una e.aluaci/n de salud completa .a de la cabe-a a los piesG sin embargo* el procedimiento
puede .ariar de acuerdo con la edad del indi.iduo* la se.eridad de la en4ermedad* las
pre4erencias de la en4ermera* ; las prioridades ; procedimientos del pro.eedor de ser.icios. !l
orden mencionado de la cabe-a a los pies esta basado del procedimiento usado* se debe tener en
cuenta la energ8a ; tiempo del cliente.
!stos son algunos de los ob>eti.os del examen 48sico de la salud:
5btener los datos basales sobre las &abilidades 4uncionales del cliente.
Completar* con4irmar o re4utar los datos obtenidos en la &istoria de en4ermer8a.
5btener datos <ue a;udaran a la en4ermera a establecer los diagn/sticos en4ermeros ;
planear el cuidado del cliente.
!.aluar los resultados 4isiol/gicos en el cuidado de la salud ;* consecuentemente* el
proceso del problema de salud del cliente.

METODOS DE E5PLORACION:
Se utili&an + t,cnicas b$sicas en la e)ploraci-n #"sica!
I"+12&&#6"
P(-1(&#6"
P2*&'+#6"
A'+&'-)(&#6"
!stas se comentan en re4erencia a su aplicaci/n en cada sistema corporal.
INSPECCION
La inspecci/n es el e)amen visual* es decir* la .aloraci/n usando la .ista. Se inspecciona a
simple .ista ; a tra.1s de un instrumento <ue da lu-. !sta t1cnica sir.e para .alorar el color* las
erupciones cutEneas* las cicatrices* la 4orma del cuerpo* las expresiones 4aciales <ue pueden
re4le>ar emociones* ; las estructuras corporales por e>emplo el 4ondo del o>o.
La inspecci/n es un proceso acti.o* no pasi.o* debe ser sistemEtica* de manera <ue nada se pase
por alto ; se puede utili-ar tanto lu- natural como arti4icial.
PALPACION
La palpaci/n es el examen del cuerpo mediante el uso del sentido del tacto* se utili-an las ;emas
de los dedos <ue por la concentraci/n de terminales ner.iosas son altamente sensibles.
La palpacin se utili-a para determinar:
Textura 9pelo:
Temperatura 9la piel:
2"
Iibraci/n 9 de una articulaci/n:
7osici/n* tama#o* consistencia ; mo.ilidad de /rganos o masas.
Distensi/n 9la .e>iga urinaria:
7resencia ; 4recuencia de pulsos peri41ricos.
Sensibilidad o dolor.
!xisten dos tipos de palpaci-n!
Ligera
Pro#unda
TIPOS DE PALPACION
LIG"RA:
Siempre debe preceder a la palpaci/n pro4unda* ;a <ue la presi/n 4uerte sobre las puntas de los
dedos puede entorpecer el sentido del tacto.
#R-./NDA
Se &ace con ambas manos 9palparon bimanual: o con una sola mano. !n la palpaci/n bimanual
pro4unda* se extiende la mano dominante* igual <ue en la palpaci/n super4icial* ; coloca las
;emas de la mano no dominante sobre la super4icie dorsal de las uniones inter4alangicas distales
de los tres dedos medios de la mano dominante.
PERCUSION
La percusi/n es un m,todo de e)ploraci-n en la cual la super4icie corporal se golpea para
pro.ocar sonidos audibles o .ibraciones perceptibles. !xisten dos tipos de percusi/n:
.irecta o inmediata.
*ndirecta o mediata.
P(/C0S*ON .*/(CTA
La en4ermera golpea el Erea a percutir o la extremidad de dedos. Los golpes son rEpidos ;
mo.iendo la mano solo por la articulaci/n de la mu#eca.
P(/C0S*ON *N.*/(CTA
Consiste en golpetear un ob>eto <ue se aplica al area corporal <ue se examina.
La percusi/n produce $ tipos de sonido:
0ate
Submate
Claro o resonante.
+iperresonante
Timpanito
TIPOS DE PERCUSION
MATE
!s un sonido extremadamente apagado producido por te>idos mu; densos* por e>emplo * un
mFsculo o el &ueso
SUBMATE
!s un sonido sordo producido por te>idos densos por e>emplo* el &8gado o el cora-/n
CLARO O RESONANTE
!l claro resonante es un sonido &ueco como el <ue se obtiene percutiendo sobre los pulmones
llenos de aire
HIPERRESONANCIA
3'
No se produce en el cuerpo en condiciones normales se describe como un sonido resonante <ue
puede o8rse en un pulm/n en4isematoso
TIMPANICO
!s un sonido musical o parecido al producido por un tambor ; se percibe percutiendo e>emplo*
un estomago lleno de aire.
AUSCULTACION
!s el proceso <ue consiste en escuc&ar los sonidos <ue se producen en el interior del cuerpo ;
puede ser directa e indirecta
DIRECTA
Cuando se aplica el o8do directamente al cuerpo* como por e>emplo* escuc&ar una respiraci/n
ruidosa el ruido c&irriante de articulaci/n de mo.imiento.
INDIRECTA
Consiste en el uso de un estetoscopio <ue ampli4ica los sonidos ; los transmite a los o8dos de la
en4ermera.
Los sonidos auscultados se describen de acuerdo con su:
tono
intensidad
duraci/n
timbre
CARACTERISTICAS DE LOS SONIDOS
TONO
!s la 4recuencia de las .ibraciones 9el numero de .ibraciones por segundo:.
INTENSIDAD
Se re4iere a la 4uer-a o sua.idad de un sonido* e>emploG los bron<uiales o8dos sobre la tra<uea
son 4uertes ; los de la respiraci/n son sua.es.
DURACION
La duraci/n de un sonido se debe a su longitud 9perlongado corta:.
TIMBRE
!s una descripci/n sub>eti.a del mismo* por e>emplo silbido* gorgoteo o c&as<uido.
E5AMEN GENERAL
La en4ermera .alora muc&os componentes del examen* obtiene como parte del examen general
inclu;en:
!l aspecto
!l estado mental
Los signos .itales
La talla
!l peso
!l estado mental ; el ni.el de conciencia o estado de alerta se determinan con 4recuencia al
principio del examen 48sico. 7regunte al cliente su nombre* el d8a o la 4ec&a* la situaci/n
presente ; la ra-/n de su &ospitali-aci/n o su solicitud de asistencia.
ASPECTO Y ESTADO MENTAL
!l aspecto ; comportamiento general de un indi.iduo debe .alorarse teniendo en cuenta su
cultura* el ni.el educati.o* el estatus socioecon/mico ; sus circunstancias actuales.
SIGNOS VITALES
Los signos .itales se toman
31
7ara establecer .alores de re4erencia con los cuales comparar .alores 4uturos
7ara detectar problemas de salud actuales ; 4uturos.
PESO Y TALLA
!n adultos* la relaci/n entre el peso ; la talla re4le>a el ni.el general de salud. Si preguntamos al
cliente ; su talla ; su peso antes de medirlos* obtenemos una idea de la auto imagen de la
persona. Bna discrepancia excesi.a entre la respuesta del cliente ; las medidas puede
proporcionar pistas sobre problemas de auto concepto actuales o potenciales.
Se mide la talla con un estadi/metro o ta<u8metro unido a una bEscula o a la pared.
LA PIEL
La .aloraci/n de la piel comprende la inspecci/n ; palpaci/n. !n algunos casos* tambi1n puede
necesitar el uso del ol4ato para detectar olores in4recuentes de la piel <ue generalmente son mEs
e.identes en pliegues de la piel o en las axilas. !l olor corporal acre se relaciona con una
&igiene corporal de4iciente
H#12*:#7*%+#+:
Transpiraci/n excesi.a.
B*%$:#7*%+#+:
Transpiraci/n de olor mu; desagradable.
P(-#72?:
7uede resultar di48cil de detectar en clientes de piel morena. Se caracteri-a &abitualmente por la
ausencia de tonos rosados por deba>o de la piel ; puede apreciarse de manera mas e.idente en la
mucosa bucal.
CABELLO
La .aloraci/n del cabello de un cliente inclu;e la inspecci/n del cabello* teniendo en cuenta los
cambios relati.os al desarrollo* ; la detecci/n de las prEcticas de cuidado del cabello
indi.iduales. !l cabello normal es resistente ; distribuido de modo uni4orme.
USAS
Las u#as se examinan mediante la 4orma del cuerpo de la u#a* normalmente la lamina aun<ue es
incolora ; 4orma una cur.a con.exa* la textura de la u#a es &abitualmente lisa.
Las u#as excesi.amente gruesas pueden aparecer en los ancianos o en los cuadros de mala
circulaci/n.
Las u#as delgadas en exceso o la presencia de &endiduras o surcos pueden ser un re4le>o de
anemia 4errop1nica cr/nica.
LA CABEZA
Durante el examen de la cabe-a* se debe inspeccionar ; palpar de manera simultanea* as8 como
auscultar. La en4ermera examina el crEneo* la cara* los o>os* las ore>as* la nari-* los senos* la
boca ; la 4aringe.
CRANEO Y CARA
!l rango de 4ormas del crEneo es amplio. Cuando el tama#o de la cabe-a es normal la
denominamos norma ce4Elica.
Cuando el crEneo se encuentra a4ectado aparece agrandado ; con .enas super4iciales
prominentes* con 4recuencia* la audici/n esta disminuida.
0uc&as en4ermedades causan un cambio en la 4orma o expresi/n 4acial* la a4ectaci/n renal o
cardiaca puede causar edema de los parpados.
LOS OJOS Y LA VISION
0uc&a gente considera la .isi/n como el sentido mEs importante ;a <ue les permite
interaccionar libremente con su ambiente ; dis4rutar de la belle-a <ue los en.uel.e.
La .aloraci/n ocular debe 4ormar parte de la exploraci/n 48sica inicial del cliente ; deben
reali-arse nue.as .aloraciones peri/dicas. La .aloraci/n de la agude-a .isual 9!l grado de
detalle <ue el o>o puede discernir en una imagen* campos .isuales* el Erea <ue un indi.iduo
puede .er cuando mira al 4rente.
Tambi1n cabe destacar los cambios reacti.os al desarrollo ; las practicas &igi1nicas.
Los errores de la .isi/n son:
32
M#%1!(: Iista corta
H#12*$2)*%1#(: Iisi/n borrosa ; correcta de le>os.
A+)#.$()#+$%: Cur.atura di.ergente de la cornea* no permite <ue los ra;os &ori-ontales ;
.erticales se en4o<uen en la retina.
P*2+,#&#(: 7erdida de la elasticidad del cristalino <ue conlle.a la perdida en la &abilidad de
.er ob>etos cercanos.
!xisten 3 tipos de optoticos para .alorar la agude-a .isual. !l ni#o logra una .isi/n .isual de
2'A2' &acia los ) a#os de edad.
Los problemas in4lamatorios o4tElmicos mEs comunes son:
C%")#<#)#+: in4lamaci/n de la con>unti.a .ul.ar ; palpebral* <ue puede ser consecuencia de un
cuerpo extra#o* agentes <u8micos o al1rgicos.
D(&*#%&#+)#)#+: ?n4lamaci/n del saco lacrimal. se mani4iesta por lagrimeo ; secreciones en el
conducto naso lacrimal.
O*?'2-%: ?n4lamaci/n ; enro>ecimiento.
OIDOS Y AUDICION
La exploraci/n del o8do comprende la inspecci/n directa ; la palpaci/n del o8do externo* la
inspecci/n del resto del o8do mediante un otoscopio* ; la determinaci/n de la agude-a auditi.a*
&abitualmente* el o8do se examina durante una exploraci/n 48sica inicial ; serEn necesarias
nue.as .aloraciones peri/dicas en el cliente con estancias prolongadas o con problemas
auditi.os.
!l o8do se di.ide en tres partes.
!xterno
0edio
?nterno
La transmisi/n del sonido conducido por los &uesos tiene lugar cuando los &uesos craneales
transportan el sonido directamente al ner.io auditi.o.
NARIZ Y SENOS PARANASALES
Se puede examinar los conductos nasales de manera mu; simple con una linterna.
La .aloraci/n de la nari- inclu;e la inspecci/n ; la palpaci/n de la nari- externa.
BOCA Y FARINGE
La boca ; la 4aringe se componen de di.ersas estructuras* labios* mucosa interna ; mucosa
bucal. La lengua ; el suelo de la boca* los dientes ; las enc8as . Normalmente &a; tres pares de
glEndulas sali.ales <ue desembocan en la ca.idad oral.
Los dos problemas <ue mas 4recuentemente a4ectan los dientes son las caries ; la en4ermedad
periodontal* la placa es una pel8cula 4ina in.isible <ue se ad&iere a la super4icie del esmalte de
los dientes* el sarro es .isible* 4orma dep/sitos consistentes de placa ; bacterias muertas en el
reborde de las enc8as ; la gingi.itis son las enc8as enro>ecidas.
La exploraci/n 48sica de la boca comprende la inspecci/n ; la palpaci/n.
EL CUELLO
La exploraci/n del cuello inclu;e los mFsculos* los ganglios lin4Eticos* la tra<uea* la glEndula
tiroides* las arterias car/tidas ; las .enas ;ugulares las Ereas del cuello se de4inen por los
mFsculos esternocleidomastoideos* se di.iden <ue di.iden cada lado del cuello en dos
triEngulos el anterior ; posterior.
Los ganglios lin4Eticos del cuello recogen la lin4a de las estructuras de la cabe-a ; el cuello.
33
EL TORA5 Y LOS PULMONES
La .aloraci/n del t/rax ; los pulmones es con 4recuencia critica para e.aluar el estado de
aireaci/n del cliente.
!s importante obser.ar la postura del cliente la gente con problemas respiratorios tienden a
doblar &acia delante o incluso apo;ar sus bra-os sobre un soporte para ele.ar sus cla.8culas.
!sta postura constitu;e un intento de expandir el pec&o al completo ; de este modo respirar con
menos es4uer-os.
3 PUNTOS DE REFERENCIA TORACICOS
@ntes de empe-ar la .aloraci/n* se debe 4amiliari-arse con una serie de l8neas imaginarias sobre
la pared torEcica ; estar capacitada para locali-ar la posici/n de todas las costillas ; de algunas
ap/4isis espinosas pues es esencial en la identi4icaci/n de los l8mites de los l/bulos culminares.
Cuando palpamos para identi4icar las costillas se debe palpar por la l8nea medio cla.icular mEs
<ue por el borde esternal* ;a <ue los cart8lagos costales se sitFan mu; cerca del estern/n.
3 SONIDOS RESPIRATORIOS
Llamados tambi1n anormales o ad.enticios tienen lugar cuando el aire pasa a tra.1s sobre l8neas
estrec&as llenas de 4luidos ; mucosidades.
H(H )*2+ )#1%+ 72 +%"#7%+ (7<2")#&#%+:
Crepitantes
Roncus
Roce o 4rote pleural
La .aloraci/n de los pulmones ; del t/rax inclu;en todos los m1todos de exploraci/n
7ara la explotaci/n se re<uiere lo siguientes
!stetoscopio
Rotulador
Regla graduada
7ara una me>or exploraci/n se examina primero la parte posterior del t/rax * luego la parte
lateral ; por Fltimo la anterior.
SISTEMA CARDIOVASCULAR Y SISTEMA VASCULAR PERIFERICO
CORAZON
La 4unci/n cardiaca puede ser .alorada en gran parte a partir de datos en la &istoria cl8nica*
s8ntomas de tipo 4alta de aliento ; aspecto general del cliente.
Se .aloran la 4unci/n cardiaca a tra.1s de obser.aciones 9inspecci/n:* palpaci/n ; auscultaci/n
por este orden. La persona <ue reali-a la .aloraci/n cardiaca se sitFa en el lado derec&o del
cliente para 4acilitar la palpaci/n del Erea cardiaca ; permitir una exploraci/n optima.
()isten dos ruidos cardiacos!
S@ es cuando se cierran las .El.ulas auricoP.entriculares <ue se cierran cuando los
.entr8culos se &an llenado lo su4iciente
S@ es cuando se cierran las .El.ulas auricoP.entriculares <ue se cierran cuando los
.entr8culos se &an llenado lo su4iciente
SISTOLE: es el periodo en el cual se contraen los .entr8culos
DIA0&-L": es el periodo en el cual se rela>a
LAS MAMAS Y LAS A5ILAS
!s necesaria la inspecci/n ; palpaci/n de los pec&os de &ombres ; mu>eres. Los &ombres
poseen te>ido glandular por deba>o de cada pe-/n* un lugar potencial de ma<uini-aci/n* las
mu>eres maduras tienen te>ido glandular por todo el pec&o.
Durante la .aloraci/n se puede &allar cosas espec84icos usando la di.isi/n de la mama en cuatro
cuadrantes en coaxial. La autoexploraci/n mamaria debe reali-arse una .e- al mes.
3
EL ABDOMEN
Se locali-a ; describe los &alla-gos abdominales en el .ientre a partir de m1todos comunes de
abdomen: los cuadrantes ; las cuatro regiones
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO
!l sistema mFsculo es<uel1tico abarca los mFsculos* los &uesos ; las articulaciones la
en4ermera .alora generalmente la 4uer-a muscular.
!n los &uesos se .alora su 4orma normal* en las articulaciones se .alora el dolor* la in4lamaci/n*
engrosamiento* crepitaci/n de mo.imiento.
SISTEMA NEUROLOGICO
?ntegran todos los sistemas corporales pero tambi1n depende en correcto 4uncionamiento de los
/rganos peri41ricos a partir de los cuales reciben los est8mulos ambientales internos ; externos.
!xisten tres consideraciones importantes para determinar la extensi/n de una exploraci/n
neurol/gica:
Las principales <ue>as del cliente
La condici/n 48sica del cliente
!l deseo del cliente de participar ; cooperar
ESTADO MENTAL
La .aloraci/n del estado mental re.ela la 4unci/n cerebral del cliente si &a; problemas con el
uso del lengua>e* orientaci/n* la concentraci/n* los procesos de pensamiento o el grado de
atenci/n se detecta durante la &istoria cl8nica ; se re<uiere un examen mEs extenso durante la
exploraci/n neurol/gica.
Las principales Ereas de e.aluaci/n de estado mental son:
M2$%*#(: C&ecar la presencia de lapsos en la memoria preguntando al cliente acerca de
las di4icultades con la memoria existen tres tipos de memorias <ue se deben .alorar: inmediata*
recientes* largo pla-o.
Se .alora la &abilidad del cliente para concentrarse* pidi1ndole <ue repita el al4abeto o <ue
cuente en orden decreciente empe-ando por el 1''.
NIVEL DE CONCIENCIA
7uede situarse en cual<uier punto entre el estado de alerta ; el de coma* e.alFa tres grandes
Ereas.
La respuesta ocular
La respuesta motora
La respuesta .erbal
REFLEJOS
!s una respuesta automEtica del cuerpo a un estimulo. No se aprende de manera .oluntaria o
consciente.
Los re4le>os se .aloran utili-ando un martillo de re4le>os.
@lgunos re4le>os se .aloran de 4orma &abitual durante una exploraci/n 48sica:
Re4le>o bicipital
Re4le>o Tricipital
Re4le>o de los extensores
Re4le>o Rotuliano o 7atelar
Re4le>o de @<uileano
Re4le>o cutEneo plantar.
FUNCION SENSORIAL
La 4unci/n sensorial inclu;e el tacto* el dolor* la temperatura* la posici/n* ; la discriminaci/n
dEctil. Las tres primeras se .aloran de 4orma rutinaria en algunas locaciones* generalmente* el
tacto ; el dolor se .aloran en la cara.
3$
!sto es un largo procedimiento. Las respuestas an/malas a los est8mulos inclu;en perdida de
sensaci/n 9anestesia: mas sensaci/n de la normal 9&iperestesia:* menos sensaci/n de lo normal*
&ipoestesia* o sensaci/n anormal del tipo esco-or* dolor o una corriente el1ctrica*9parestia:.
7ara .alorar la 4unci/n sensorial se necesita el siguiente e<uipo:
Torundas de algod/n
?mperdibles est1riles
Tubos de ensa;o con agua caliente ; 4r8a.
La exploraci/n de los genitales ; el aparato reproductor de las mu>eres adultas inclu;e la
.aloraci/n de los cambios lin4Eticos inguinales ; la inspecci/n ; palpaci/n de los genitales
externos.
La exploraci/n de los genitales en general crea incertidumbre ; aprensi/n en las mu>eres* la
posici/n de litotom8a <ue se re<uiere para la misma puede causar turbaci/n 9cubrir a la mu>er de
4orma adecuada es esencial para pre.enir una exposici/n indebida* ; una buena iluminaci/n es
bEsica para asegurar precisi/n en la inspecci/n.
Las t1cnicas de inspecci/n ; palpaci/n se usan para examinar los genitales masculinos.
Tambi1n se .aloran las caracter8sticas del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios en
relaci/n con la edad del cliente. @ todos los clientes se les debe .alorar la presencia de &ernias
inguinales ; 4emorales.
RECTO Y ANO
!l examen rectal* parte esencial de la exploraci/n 48sica completa* comprende la inspecci/n ; la
.aloraci/n del recto ; del ano* depende de los problemas rectales mani4estados por el paciente.
AREAS DE E5PLORACION ORDENADAS DE CABEZA A PIES
Cabe-a
Cara
5idos
5>os
Nari-
Senos paranasales
3oca
Marganta
Cuello
T/rax - pulmones
Cora-/n ; circulaci/n peri41rica
!xtremidades superiores
@bdomen
@no ; recto
Menitales
!xtremidades in4erioreS
7iel
7elo
B#as
3)
3,