76

Vol. 11, No. Especial 1 2006 Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos
SHOCK HIPOVOLMICO
Dra. Belkys Rodrguez Llerena *
Dr. Hctor Cruz de los Santos **
Dr. Carlos A. Rodrguez Armada ***
Dr. Lus I. Hernndez Martnez ****
Definicin
Es un sndrome de etiologa multifactorial pero que
tiene en comn la reduccin del volumen sanguneo. Est
desencadenado por una inadecuada perfusin aguda
sistmica debido a un desequilibrio entre demanda y oferta
de oxgeno a los tejidos por aporte inadecuado o mala
utilizacin a escala celular, que lleva a hipoxia tisular y a
disfuncin de rganos vitales determinado por una reduccin
del volumen sanguneo circulante.
Fisiopatologa
La lesin primaria inicial es la prdida de volumen eficaz
circulante.
Es un proceso cclico que una vez desencadenado
genera una secuencia de fenmenos cada uno de los cuales
afecta desfavorablemente al siguiente. El deterioro del flujo
sanguneo a rganos y tejidos vitales causa suministro
insuficiente o distribucin inadecuada de oxgeno,
responsable de las graves alteraciones que genera este
estado de insuficiencia microcirculatoria.
* Especialista de I Grado en Medicina Interna y de II Grado en Medicina Intensiva y
Emergencias. Profesora Instructora. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr.
Gustavo Alderegua Lima, Cienfuegos
** Especialista de I Grado en Medicina Interna y de II Grado en Medicina Intensiva
y Emergencias. Profesor Instructor. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr.
Gustavo Alderegua Lima, Cienfuegos
*** Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster en Urgencias y
Emergencias. Profesor Instructor. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr.
Gustavo Alderegua Lima, Cienfuegos
**** Especialista deI Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos.
Policlnico Universitario Enrique Barnet, Lajas, Cienfuegos
Correspondencia a: Dra. Belkys Rodrguez Llerena. Ave. 44, e/ 57 y 59, Edif. 5703,
Apto. 19, Cienfuegos 55 100, Cuba. E-mail: belkys@gal.sld.cu
En el anlisis hemodinmico de este tipo de shock se
seala: Presiones de llenado bajas (baja presin venosa
central, presin capilar pulmonar y gasto cardiaco) y
resistencias sistmicas altas.
Clasificacin
Por hemorragias
Internas: Traumticas, rotura de vasos o vsceras
macizas, complicaciones del embarazo (Ectpico),
alteraciones de la coagulacin
Externas: Pulmonares, gastrointestinales (lceras,
vrices), traumatolgicas, renal (infecciones,
tumores)
Por deplecin de fluidos
Prdidas externas: Vmitos, diarreas, cutneas por
quemaduras, poliurias (diurticos, Diabetes)
Prdidas internas: Pancreatitis, oclusin intestinal,
ascitis, edemas generalizados por quemaduras
En ciertos escenarios las heridas por arma de fuego,
arma blanca y accidentes de trnsito ocupan uno
de los primeros lugares como causa de hemorragias.
La prdida de sangre constituye la causa principal de
shock hipovolmico y a este se le denomina shock
hemorrgico. Es la causa ms frecuente del shock de los
politraumatizados.
Se clasifica en cuatro clases:
La forma ms grave es la hemorragia masiva superior
al 40 % de valores de la sangre por lesin vascular importante
o de vsceras macizas intraabdominales.
Diagnstico
Anamnesis
Precisar:
Traumatismos o quemaduras
Dolor abdominal
Diarreas
Vmitos
77
Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos Vol. 11, No. Especial 1 2006
Amenorrea
Sangramiento
Sntomas
Sed
Decaimiento
Mareos o sensacin de fatiga
Dolor en sitio de lesin
Examen fsico
Precisar:
Hipotensin arterial (signo principal). Disminucin
de la tensin arterial sistlica por debajo de 90 mmHg
o reduccin en 30 mmHg de las cifras tensionales
previas en hipertensos
Sudacin profusa
Piel fra y pegajosa
Palidez cutnea mucosa
Sangramiento externo visible
Taquicardia. Se relaciona con la cuanta de la
prdida de volumen
Pulso radial dbil y filiforme. La ausencia de pulsos
perifricos indica mayor gravedad. La presencia de
bradicardia sugiere deterioro hemodinmico
importante y la posibilidad de parada cardiaca
Polipnea superficial
Oliguria u oligoanuria: Es uno de los signos
tempranos que sugieren inadecuada perfusin renal
Reaccin peritoneal en procesos de origen
intraabdominal
Cianosis distal
Llenado capilar pobre
Livideces (Vasoconstriccin perifrica)
Zonas de trauma, heridas y/o fracturas
Confusin mental
Complementarios
Hemograma: Hemoglobina normal al inicio, va
disminuyendo si hemorragas
Hematocrito: Normal o disminuido en las
hemorragias agudas
Grupo y factor sanguneos
Glicemia
Creatinina
UTS abdominal: Si se sospecha causa
intraabdominal del shock puede aparecer sangre o
lquido
Rx de trax si sospecha de hemotrax
Ionograma si posibilidades
Gasometra
- Inicial: Alcalosis respiratoria con hiperventilacin
compensatoria
- Progresivamente: Acidosis metablica con
hiperventilacin que no compensa
- Finalmente: Acidosis mixta con hipercapnia,
hipoxemia
Laparoscopa y laparotoma son indicaciones si el
UTS no es concluyente
Tenga en cuenta aspectos esenciales en la
valoracin del paciente en shock
Reconocimiento rpido del mismo
Correccin de la agresin inicial
Atencin de las consecuencias secundarias del
estado de shock
Conservacin de la funciones de rganos vitales
Identificacin y correccin de factores agravantes
Pronstico
La supervivencia de los pacientes en shock
hipovlemico depende de la rapidez con que se diagnostique
y se acte.
Estrategias de resucitacin
La meta de la resucitacin en los pacientes con
shock hipovlemico es: Corregir la hipovolemia,
mejorar el gasto cardiaco y mejorar la entrega de
oxgeno a los tejidos
El diagnstico de la causa que motiva el shock es
esencial para su tratamiento adecuado, no obstante
existen medidas generales que se deben tomar
Es bsico restaurar la perfusin celular y mantener
el consumo de oxgeno tisular.
Medidas generales
Reposo horizontal o Trendelemburg de 10
Va area permeable. Si necesario, intubacin del
paciente
Mejorar la oxigenacin del paciente. Para esto se
necesita:
- Medicin de saturacin de la Hb por oximetra de
pulso si disponible
- Oxigenoterapia a 3-5 L por minutos por mscara
con reservorio o catter nasal si disminuye la
saturacin medida (recordar que los pacientes
en shock tienen incrementadas sus demandas de
oxgeno)
Monitorizar:
- Tensin arterial
- Frecuencia cardiaca (presencia, frecuencia y
calidad)
- Frecuencia respiratoria
- Temperatura
78
Vol. 11, No. Especial 1 2006 Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos
- Estado neurolgico
- Diuresis. Pasar sonda vesical para medir diuresis
si necesario
Inspeccin de la piel y bsqueda de heridas externas
con signos de hemorragias y control de estas. Si
existe zona de fractura abierta, inmovilizar el sitio y
tratar de contener sangrado
Acceso intravenoso adecuado. Usar 1 2 vas peri-
fricas cortas y gruesas desde que se reconoce el
cuadro. Utilice trcars. De acuerdo a la magnitud
del cuadro realizar abordaje venoso profundo
Sondaje vesical y medir diuresis horaria
Sonda de Levine abierta a frasco
Medir Presin Venosa Central (PVC) y tener en
cuenta que:
- Baja indica necesidad de administracin de
volumen (valor normal: 8-12 cm H
2
O)
- PVC que persiste baja o en descenso sugiere
persistencia de prdida de sangre y requiere de
una cuidadosa observacin del paciente y adems
aumentar la administracin de volumen
Bajar la temperatura con antipirticos si el paciente
presenta fiebre (presente en deshidrataciones
hipertnicas)
Medidas especficas
Si el paciente no mejora oxigenacin con la
oxigenoterapia y presenta dificultad respiratoria o
depresin respiratoria, intubar para ventilacin
mecnica. Tener en cuenta: Escala de Coma de
Glasgow menor de 8 puntos, signos de insuficiencia
respiratoria aguda(PaO
2
< 60, relacin PaO
2
/FiO
2
< 200 y/o retencin de PCO
2
) o signos de fatiga
muscular
Correccin de alteraciones del equilibrio cido
bsico sobre todo de la acidosis metablica. Si
acidosis metablica con pH menor de 7,20 usar
bicarbonato de sodio: 0,3 meq x kg x EB de la
gasometra. Pasar la mitad de la dosis calculada y
repetir gasometra para valorar necesidad de
administrar resto de lo calculado
Uso de pantaln antishock, si lo dispone, teniendo
en cuenta:
- Si hay shock y traumatismo torcico el uso de
este puede agravar la hemorragia y aumentar la
posibilidad de muerte
- Es muy til en pacientes con fracturas pelvianas
inestables en las que puede estabilizar la fractura
y cohibir la hemorragia peritoneal
- Reposicin de la volemia:
Clase I y II: Reanimar con soluciones crista-
loides isotnicas utilizando la regla 3:1 en que
el volumen de cristaloide de reposicin es igual
al triple de la prdida sangunea calculada o de
forma emprica en el nio a razn de 20 mL/ kg
en una hora y en el adulto 1 500 mL en la primera
hora siempre valorando el estado
hemodinmico del paciente, de ser necesario
repetir estas dosis
Clase III y IV: Reanimar con soluciones
cristaloides e iniciar transfusin sangunea
Tener en cuenta que:
Debe hacerse desde el momento en que se identifica
el cuadro de shock
No usar soluciones hipotnicas
Se sugiere inicio con solucin salina isotnica
Existe controversia entre el uso de coloides y
cristaloides aunque se sugiere usar cristaloides de
inicio y valorar el uso de coloides de acuerdo al caso
Cristaloides: Las soluciones ms utilizadas son
solucin salina al 0,9 % y el Ringer lactato
Solucin salina al 7,5 %. De disponerse se puede
utilizar en bolo de 4-6 mL/kg en 15 a 30 minutos,
sobre todo en pacientes politraumatizados que
presentan traumatismo craneoenceflico
Coloides: Existen preparados sintticos, gelatinas
y almidones (producen mayor expansin de
volumen efectivo con menos prdidas hacia
espacios intersticiales, algunos dicen que los
resultados no son mejores con su uso al comparar
con cristaloides)
No se utiliza en la reposicin de volumen la sangre
total
Si se necesita transfundir un paciente y no existe
tiraje de grupos usar sangre del tipo 0 Rh negativa
Valorar transfundir glbulos siempre que la Hb est
por debajo de 10 g /L (o Hto menor de 30) (la
administracin de glbulos no repone volumen
pero s mejora el transporte de oxgeno)
Por cada 4 unidades de sangre hay que administrar
1 unidad de plasma fresco
Administrar 1 gramo de calcio por cada 5 unidades
de sangre
Si existe sangramiento por coagulopata, transfundir
plasma fresco congelado 10-15 mL x kg
La respuesta a la administracin de volumen se
puede evaluar por
Elevacin de la tensin arterial
Disminucin de la taquicardia, mejora de las
caractersticas del pulso (aparicin de pulsos que
estaban ausentes, ms llenos)
Mejora de los valores de la presin venosa central
79
Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos Vol. 11, No. Especial 1 2006
Aparicin o mejora de la diuresis
Disminucin de la sed
Mejora del estado de conciencia
Debe controlarse la causa que motiva el shock
hipovlemico. Si la respuesta al volumen no es adecuada o
hay evidencias de sangrado activo de alguna localizacin
que no se controle, evacue al paciente hacia el hospital
donde se le pueda ofrecer cuidados definitivos a travs del
SIUM.
El tiempo es importante y tiene implicaciones
pronsticas. Cuanto mas dilatado en la correccin
ms posibilidades de evolucin adversa y mayor
mortalidad.
BIBLIOGRAFA CONSULTADA
Scaleta TA, Shaidor J J . En su Urgencias en traumatologa.
Diagnstico y tratamiento. Ed Magraw Hill Latinoamenican;
Estados Unidos 1997: 62-4.
El espectculo de lo grande templa el espritu
para la produccin de lo grande.
Dwyer KM, Trask AL. Shock: an overview. En: Irwin RS, Cerra
FB, Rippe J M, editors. I ntensive Care medicine. 4th ed.
Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers: 2000.p.721-727.
Prez J L, Perales Rodrguez de Viguri. Manejo del shock. Medicine
2005; 9(45):2933-43.
Weil MiH, Targ W: Albumin versus crystalloid solutions for the
critically ill and injured. Crit Care Med 2004, 32(10):2154.
Bunn F, Alderson P, Hawkins V: Colloid solutions for fluid
resuscitation.(Cochrane review). In: The Cochrane Library,
Issue 2, 2004, Dhichester, U.K.: J ohn Wiley &Sons, Ltd.
Mora R. Guas de Prctica Clnica. Reunin de Consenso. Rev Col
Anest 2005; 33:25.
Mc Kinley BA. et al. Goal-oriented shock resuscitation for mayor
torso trauma: what we are learning. Curr Opin Crit Care 2003;
9(4):292.
Victorino GP, Battistella FD, Wisner DH. Does tachycardia
correlate with hypotension after trauma? J Am Call Surg 2003;
196:679.
Peinado Rodrguez J , Prez Vela J L: Fisiopatologa, diagnstico
diferencial y atencin inicial. En: Perales y Rodrguez de Viguri
N, editores. Avances en emergencias y resucitacin. vol IV.
Barcelona: Edika Med; 2000.p.27-49.
Rivers EP, Ander DS, Powell D. Central venous oxygen saturation
monitoring in the critically ill patient. Curr Opin Crit Care
2001; 7:204-11.
Droner Sc, Lanter Pl. Shock hemorrgico en medicina de urgencia.
Ed Magran Hill Latinoamericana; 1997: 241-45.