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ARTICULO DE ACTUALIZACIN
Cuad. Cir. 2001; 15: 61-69
Quemaduras por agentes qumicos
Osvaldo Iribarren B
*
y Claudio Gonzlez G
**
.
RESUMEN
Se realiza una revisin de la literatura nacional e internacional sobres quemaduras qumicas.
En primer trmino se describen las causas, la fisiopatologa de las quemaduras y se presenta una
clasificacin de los compuestos qumicos corrosivos que al ponerse en contacto con la piel generan
quemaduras qumicas. Se destacan los cidos inorgnicos, cidos orgnicos, compuestos alcalinos
y compuestos especficos que, por la naturaleza y gravedad de las lesiones que producen, requieren
de una presentacin individual, tales como el fsforo y el tetracloruro de titanio. A continuacin se
describen las medidas generales iniciales de tratamiento para toda quemadura qumica y algunas
medidas especiales para corrosivos especficos de alta peligrosidad. Luego se definen las medidas
de tratamiento local secundario. Por ltimo, se incluye un prrafo especial para el manejo de las
quemaduras oculares por agentes corrosivos. Al cierre, se destaca la necesidad de desarrollar una
poltica educativa de prevencin en el manejo de productos corrosivos como el mejor mtodo para
reducir la incidencia de lesiones graves. ( Palabra claves/Key words: Quemaduras/Burns;
Quemaduras qumicas/Chemical burns).
INTRODUCCIN estos productos se individualizan 145 sustancias
corrosivas, en cuyo manejo deberan observarse
En la vida diaria domstica, del transporte, medidas de precaucin especial para evitar su
durante la recreacin y en la actividad laboral, el contacto siempre peligroso. Sin embargo, por
hombre est permanentemente expuesto al acciones inseguras, actos temerarios,
contacto con compuestos txicos, irritantes, circunstancias inseguras, u ocasionales actos
corrosivos, inflamables, cancergenos o vol untari os, se producen quemaduras por
explosivos, cuyo efecto en el organismo humano agentes qumicos y los profesionales de la salud
produce lesiones de grado variable, desde tienen, en general, pocos conocimientos sobre
simples inflamaciones tisulares hasta lesiones tan los efectos de tales agentes peligrosos y escasa
graves que producen la muerte. Los mecanismos informacin de las medidas de intervencin y
ms frecuentes de lesiones cutneas por agentes tratamiento que deben aplicarse en caso de una
qumicos son: lesin producida por agentes qumicos
- El derrame o ruptura de un contenedor, pel i grosos. El obj eti vo de esta revi si n es
generalmente inadecuado describir los principales compuestos qumicos
- La transferencia de un agente custico que producen lesiones por contacto externo y
desde su envase original. presentar las medidas generalmente aceptadas
- La dilucin inadecuada. para tratar esas lesiones.
- Uso inadecuado de productos.
FISIOPATOLOGA
El Manual Merck de productos qumicos
1
La primera interrogante que se plantea al
identifica 510 productos que se incluyen en tratar el tema de quemaduras por agentes
algunas de las categoras descritas. Dentro de qumi cos se refi ere al por qu l os agentes
* Servicio de Ciruga, Hospital Coquimbo.
** Centro Oftalmolgico MEGA, La Serena.
62 Quemaduras por agentes qumicos. O. Iribarren et al.
qumicos son txicos para los seres vivos. Todas
las protenas tienen una estructura primaria
constituida por la secuencia de aminocidos, una
estructura secundaria constituida por la forma
helicoidal y una estructura terciaria representada
por el enrollado sobre s mismo y la orientacin
espacial. La estructura secundaria y terciaria son
mantenidas por enlaces hidrgenos. El contacto
con todos los cidos y lcalis alteran el pH de
los tejidos y rompen los enlaces inicos de H
+
,
de tal manera que se produce el
desplegamiento de la protena y la ruptura de
l a estructura secundari a y terci ari a con l a
destruccin irreversible de sta y la prdida de
su acti vi dad bi ol gi ca
2
. Tal destrucci n
i rreversi bl e adqui ere la forma de la
desnatural i zaci n o l a coagul aci n de l as
protenas.
Los diversos agentes qumicos, de acuerdo
a sus caractersticas especficas y a su capacidad
de producir dao, generan lesiones diferentes.
Si n embargo, t odos t i enen en comn que
producen dao tisular por un tiempo mayor que
el perodo en que se produce la exposicin
efectiva de la piel al agente. Otro hecho que
comparten todas las quemaduras por qumicos
es que el aspecto inicial es el de una lesin
superficial razn por la cual se subestima la
severi dad del dao. El efecto corrosi vo de
algunos compuestos puede continuar hasta una
semana ms tarde de la exposicin, generando
una grave y profunda lesin final. La severidad
del dao tisular depende del mecanismo de
accin del agente, de su concentracin, de la
canti dad puesta en contacto con l a pi el , l a
duracin de la exposicin y de la resistencia del
tejido a la penetracin.
CLASIFICACIN DE COMPUESTOS
QUMICOS:
Los productos qumicos peligrosos para
piel, conjuntiva y mucosas, se clasifican en
cidos y lcalis. Las soluciones o slidos cidos
corrosivos peligrosos son aquellos con un pH
igual o menor de 3.5 y los lcalis lquidos o
sl i dos custi cos son aquel l os con un pH
comprendido entre 11.5 y 14
3
.
Los compuestos inorgnicos ms
corrosivos son cido clorhdrico, cido sulfrico
(se utiliza principalmente para hacer fertilizantes,
tanto superfosfato como sulfato de amonio, para
fabricar productos orgnicos, pinturas, pigmentos,
rayn, para refinar petrleo, en laboratorio clnico
y sobre todo, se usa en gran escal a en l a
produccin hidrometalrgica de la minera de
cobre), cido fluorhdrico, cido ntrico, cido
selnico y cido crmico (agente oxidante). Otras
sustancias inorgnicas corrosivas son cloruro de
aluminio, cloruro de calcio, bromuro y cloruro de
zinc, magnesio, litio y todas sus sales, todos los
derivados del bromo, todas las sales de
antimonio, permanganato de potasio, yoduros y
todos los derivados del yodo, cloruro de titanio y
otros.
Los cidos orgnicos ms corrosivos son
cido frmico, cido actico, cido tiogliclico
(ambos de frecuente uso en laboratorio clnico y
bioqumico), cido ftlico y cido fnico (tambin
llamado fenol o cido carblico).
Los l cal i s que con mayor frecuenci a
producen quemaduras son el hidrxido de sodio
(soda custica, sosa custica o leja), hidrxido
de calcio (cal apagada), xido de calcio (cal viva),
hidrxido de potasio, aminopropanol y cemento
(compuesto de pH 12 que al contacto prolongado
produce abrasin por corrosin). Otros productos
que producen lesiones al contacto con la piel son
asfalto, combustibles hidrocarburos lquidos,
hidrocarburos aromticos como benceno,
tol ueno, gases de amonaco y l ubri cantes
industriales (Tabla 1).
LESIONES POR CIDOS INORGNICOS.
Casi todos los cidos producen necrosis por
coagulacin, con escara dura, que tiende a limitar
la penetracin en profundidad. La coloracin de
la escara es un dato que ayuda a identificar el
producto corrosivo. El cido clorhdrico produce
una escara gris violcea, la escara del cido
fluorhdrico es blanca y el cido sulfrico da lugar
a una escara inicial blanquecina que vira al
violceo y finalmente pasa al negro.
QUEMADURA POR CIDO FLUORHDRICO.
Por sus caractersticas corrosivas nicas es
necesario describirlo en forma especial; es un
cido inorgnico dbil, altamente indisociable,
altamente soluble en lpidos, incoloro en solucin
acuosa.
El cido fluorhdrico es, probablemente, el
agente ms corrosivo que existe. Para uso
domstico, se encuentra presente en removedores
de xido de uso casero, abrillantadores de aluminio
y soluciones de aseo extrafuertes. En uso industrial,
se utiliza como propelente y solvente, produccin
de fertilizantes e insecticidas, manufacturas de
aluminio, control de fermentacin de cervecera,
grabado de vidrio al agua fuerte, removedor de
63 Quemaduras por agentes qumicos. O. Iribarren et al.
Tabla 1. Quemaduras por qumicos.
AGENTES CAUSALES
CIDOS INORGNICOS
cido clorhdrico cido selnico
cido yodhdrico cido carbnico
cido sulfrico cido perclrico
cido sulfnico cido ntrico
cido fluorhdrico cido fosfrico
SUSTANCIAS INORGNICAS
cloruro de aluminio fsforo
cloruro de zinc aleacin sodio plomo
magnesio y litio perxido de hidrgeno
permanganato de potasio cloruro de titanio
ioduros
CIDOS ORGNICOS
cido actico cido frmico
cido clorobenzoico cido tiogliclico
LCALIS
soda custica hidrxido de calcio
cemento xido de calcio
bromuros y derivados hidrxido de potasio
OTROS
fenol hidrocarburos aromticos
bencina kerosene
asfalto lubricantes
tinturas de telas, teido de cueros, produccin de
combustibles de alto octanaje, produccin de
anilinas y manufactura de semiconductores.
Las lesiones que provoca son intensamente
dolorosas y se producen por un doble mecanismo.
Por una parte, hay un efecto menor
desnaturalizante proteico del in hidrgeno,
comn a todos los cidos, que destruye la piel y,
-
por otra parte, el efecto retardado del in F
liberado, que atraviesa las membranas lipdicas y
genera destruccin tisular progresiva durante los
7 das siguientes a la quemadura inicial. El F
-
se
une al Ca
++
y al Mg
++
tisular en forma indisoluble,
generando interferencia con el metabolismo
celular y muerte celular. El resultado de esta unin
estable es un rpido consumo del calcio
plasmtico, necrosis de tejidos blandos en la
vecindad de la zona de contacto y descalcificacin
y corrosin sea local. Una lesin de slo 1% de
superficie corporal quemada (SCQ) con facilidad
puede desarrol l ar, 6 horas ms tarde, una
hipocalcemia tan baja como 4 mg/dl
4,5
.
LESIONES POR CIDO CRMICO
6
El cido crmico es ampliamente utilizado
en la industria de electro refinacin, produccin
de aleaciones y de tinturas. De sus tres formas
inicas, la forma hexavalente es la ms peligrosa
por su gran capacidad de atravesar la membrana
cel ul ar, actuando como agente oxi dante y
produciendo coagulacin celular. Tiene un efecto
anestsico local, que determina una quemadura
de gran profundidad antes de producir dolor.
Rpi damente se absorbe y al canza el
torrente sanguneo alcanzando el mximo nivel
circulante a las cinco horas de la lesin cutnea.
En otros rganos produce dao renal, heptico,
pulmonar, esplnico y de los glbulos rojos. La
quemadura de 1% SCQ determina la produccin
de insuficiencia renal aguda y quemaduras de
10% SCQ son mortales por falla multiorgnica.
QUEMADURAS POR FENOL
7
En 1867, Joseph Lister utiliz por primera
vez el fenol como desinfectante para esterilizar
heridas, vendajes e instrumentos quirrgicos. Las
soluciones diluidas son antispticas pero las
soluciones concentradas son custicas.
Actualmente, el fenol ha sido sustituido por
germicidas menos irritantes y ms eficaces, pero
an se usa en la fabricacin de resinas, plsticos,
insecticidas, explosivos, tintes detergentes y
como materi a pri ma para l a producci n de
aspirina.
La quemadura por fenol siempre se asocia
a intoxicacin sistmica y sobre un 50% de los
casos reportados de quemaduras por fenol tienen
un desenlace fatal. El fenol produce insuficiencia
renal aguda, razn por la cual es necesario forzar
la diuresis y establecer un programa de
hemodilisis de urgencia ante evidencias iniciales
de falla renal.
Sin perjuicio de la irrigacin profusa inicial,
el nico tratamiento local efectivo para neutralizar
el fenol es el lavado repetido de la superficie
comprometida con polietilenglicol.
LESIONES POR HIDRXIDO DE SODIO
(SODA CUSTICA O SOSA CUSTICA)
El hidrxido de sodio es un severo irritante
de los ojos, las mucosas y la piel. La exposicin
en forma de polvo irrita el tracto respiratorio y
puede causar lceras de la mucosa nasal. El
64 Quemaduras por agentes qumicos. O. Iribarren et al.
contacto con los ojos causa desintegracin del
epitelio conjuntival y de la crnea, opacidad de
la crnea, edema y ulceracin. Despus de 7 a
13 das del contacto es posible constatar la
recuperacin gradual o la progresin a ulceracin
y opacidad de la crnea
8
.
En la piel, la exposicin a polvo de hidrxido
de sodio causa mltiples pequeas quemaduras,
que en el caso del cuero cabelludo produce
alopecia temporal o definitiva.
La gravedad de los sntomas depende de la
concentracin de la soda custica: las soluciones
entre 25 y 50% causan sensacin de irritacin y
quemadura en alrededor de tres minutos. Con
soluciones al 4% (solucin 1 N) la sensacin de
quemadura no ocurre hasta algunas horas ms
tarde. La variacin del dao oscila entre las
lesiones eritematosas con formacin de vesculas
hasta l ceras penetrantes, pudi endo estar
localizadas en forma de gotas por salpicadura o
regueros, o bien, cubrir amplias superficies
corporales. La necrosis por coagulacin y la
saponificacin, con escara blanda, es muy
dolorosa y de profundidad mayor que la producida
por los cidos
9
.
QUEMADURAS POR HIDROCARBUROS
Sin perjuicio de las quemaduras por calor
generado por la inflamacin de los hidrocarburos,
el contacto prolongado con trementina, con
bromuro de metilo o con derivados de la refinacin
del petrleo (bencina, parafina o petrleo diesel),
a travs de ropas mojadas con aquellos, puede
producir quemaduras de tipo qumico, debido al
efecto vesicante de los hidrocarburos sobre la piel.
Las lesiones se producen cuando
inadvertidamente o descuidadamente se moja la
ropa y sta queda por largo tiempo en contacto
con la piel. La profundidad de la lesin depender
del tiempo de exposicin, pudiendo alcanzar una
profundidad de espesor total. Debe consignarse,
adems, que una alta concentracin de
hidrocarburos en fase de vapor puede dar lugar
a la absorcin de los mismos a travs de la piel,
sin que sta presente soluciones de continuidad.
Simultneamente, en caso de no utilizar medidas
de proteccin respiratoria, se produce la
absorcin del txico por inhalacin
1
.
QUEMADURAS POR AMONACO
El amonaco es un gas incoloro, altamente
soluble en agua, de olor picante, que se
almacena y transporta en forma lquida. Su
contacto accidental, por un mnimo de tiempo,
genera lesiones cutneas, lesiones por inhalacin
y puede ser extremadamente txico para el
sistema nervioso central. Las lesiones se pueden
producir al manipular fertilizantes, limpiadores
caseros o por derrame de contenedores
industriales.
La combinacin de dao por el lquido y gas
corrosivo se asocia a la lesin trmica por fro del
amonaco comprimido (la temperatura de fusin
del amonaco es de 77 C y la temperatura de
ebullicin es de 33 C, lo que complica an ms
el cuadro cl ni co. El dao sobre l a pi el es
produci do por un dobl e mecani smo: por el
hidrxido de amonio, que acta como lcali
corrosivo y que se genera al liberarse el amonaco
y, por congelamiento. Para controlar el efecto del
amonaco sobre la piel es necesario someter al
paci ente a frotado suave con agua estri l ,
abundante, cada seis horas en las primeras 48
horas para disminuir el pH desde 10 hasta 8.
Como en la mayora de las lesiones por qumicos,
la severidad de los sntomas y dao tisular
depende directamente de la concentracin de los
iones hidrxido. La necrosis por licuefaccin
resulta en dao tisular de la piel de espesor
completo lo que exige de escarectomas repetidas
e injertos dermoepidrmicos
10-12
.
QUEMADURAS POR FSFORO
13
El fsforo es insoluble en agua, se inflama
espontneamente y puede explosionar si se
mezcla con sustancias comburentes (oxgeno). El
dolor de esta quemadura es extremo. El fsforo
blanco se utiliza en muchos tipos de municin
militar y en productos industriales y agrcolas.
Causa quemaduras profundas bsicamente por
calor al inflamarse y, adems, por corrosin, ya
que el pentxido de fsforo que se forma por la
oxidacin del fsforo es altamente higroscpico
y el producto terminal cido fosfrico, tambin es
corrosivo y se puede mantener activo hasta por
dos semanas. Adems, produce falla
multiorgnica dados sus efectos txicos para el
eritrocito, hgado, riones y corazn.
Clnicamente la quemadura se transforma en una
placa necrtica amarillenta y fluorescente.
QUEMADURAS POR CLORURO DE
TITANIO
14
Por su particular tratamiento, estas lesiones
requieren ser descritas por separado. El agente
causante de la lesin es el tetracloruro de titanio
que es un componente intermedio en la
produccin de dixido de titanio. Este ltimo es
65 Quemaduras por agentes qumicos. O. Iribarren et al.
un pigmento blanco inerte que se utiliza para
producir plsticos, textiles y darle color a algunos
alimentos. El Ti Cl
4
es un lquido amarillo plido,
de olor penetrante y pH cido. Cuando se expone
al aire produce un humo blanco. Este gas al
entrar en contacto con la piel produce ardor y
dolor en las siguientes 24 h. Cuando el Ti Cl
4
se
mezcla con agua, genera una gran reaccin
exotrmica que libera calor y cido clorhdrico, los
cuales son fuente de dao potencial y pueden
trabajar sinrgicamente para crear una
quemadura de mayor profundidad que la
originalmente producida por el cloruro de titanio.
En consecuencia, el compuesto reacciona
con la perspiracin y/o la transpiracin del cuerpo,
produciendo calor y vapores de cido clorhdrico.
La exposicin a esta nube txica caliente puede
producir, finalmente, una extensa lesin mucho
ms all del contacto inicial con el agente y, por
otra parte, puede producir lesin pulmonar por
aspiracin de vapores de cido clorhdrico.
Por su particular mecanismo de accin, el
paciente afectado debe ser secado y frotado con
toallas secas para eliminar la mayor cantidad de
corrosivo. Slo en ese momento se debe iniciar
la irrigacin.
QUEMADURAS POR LITIO Y DERIVADOS
El litio es un elemento metlico alcalino,
blanco plateado, qumicamente reactivo, y el ms
ligero en peso de todos los metales.
Qumicamente, el litio se asemeja al sodio
en su comport ami ent o. Se obt i ene por l a
electrlisis de una mezcla de cloruro de litio y
potasio fundidos. Se oxida al instante y se corroe
rpi damente al contacto con el ai re; para
almacenarlo, debe sumergirse en un lquido tal
como la parafina. No existe en la naturaleza en
estado libre, sino slo en compuestos. El metal
se usa como desoxidante y para extraer los
gases no deseados durante la fundicin de
elementos no ferrosos. El vapor del litio se usa
para evitar que el dixido de carbono y el oxgeno
formen una capa de xido en los hornos durante
el tratami ento trmi co del acero. Entre l os
compuest os i mport ant es del l i t i o est n el
hidrxido, utilizado para eliminar el dixido de
carbono en los sistemas de ventilacin de naves
espaciales y submarinos, y el hidruro de litio,
utilizado para inflar salvavidas y air bags. Todas
las sales de litio son de efecto corrosivo menor,
sin embargo una exposicin masiva es capaz de
producir quemaduras qumicas, de espesor
variable segn el tiempo de contacto con la piel.
TRATAMIENTO INICIAL DE LAS
QUEMADURAS POR QUMICOS
3,15,16
El manejo y tratamiento debe iniciarse en
el sitio del accidente y, potencialmente puede
completarse ah mismo. El cuidado adecuado en
el lugar del accidente puede disminuir
significativamente la lesin, las complicaciones y
sus secuelas. Todas las quemaduras por
sustancias corrosivas tienen un patrn comn de
tratamiento general inicial. Algunos productos que
generan reacciones o fenmenos particulares
requi eren medi das especfi cas que se han
descrito previamente con cada sustancia.
1. Proteccin del personal. Para manipular
a toda persona contami nada con agentes
corrosivos es necesario evitar el contacto de las
personas que realizan el rescate y el tratamiento,
con los productos que originaron el accidente.
Por lo tanto, todo el personal mdico debe estar
protegido con anteojos de seguridad, guantes de
ltex, delantal de plstico y botas de goma.
2. Informacin. Se debe alertar al pblico en
el rea inmediata al accidente, por el riesgo de
derrame de material corrosivo, evitar respirar los
vapores del eventual derrame y confinar el
derrame del txico al menor rea posible para
recolectarlo en contenedores y disponerlo como
basura qumi ca. Si el materi al derramado,
adems es inflamable, es necesario cerrar las
llaves de paso de todas las fuentes de calor.
3. Ropa del accidentado. Se debe quitar toda
la ropa contaminada con los productos qumicos
para evitar la prolongacin del contacto y evitar
la produccin de un dao tisular mayor.
4. Lavado continuo. Iniciar la eliminacin del
corrosivo de la superficie de la piel mediante el
lavado con agua corriente lo ms pronto, luego
del accidente. La neutralizacin de los cidos se
inicia a partir de los 10 minutos de iniciado el
lavado, por lo cual es necesario mantener el
lavado continuo a lo menos por 20 minutos. En
el caso de lcalis custicos, el lavado inicial se
debe prolongar por 30 minutos.
Como mtodo emprico se debe mantener
la irrigacin hasta que la vctima tenga sensacin
de alivio, reduccin del ardor, prurito o dolor
(Tabla 2).
5. Ampollas. Debe drenarse y desbridarse las
flictenas con el objeto de remover todos los
66 Quemaduras por agentes qumicos. O. Iribarren et al.
restos de material corrosivo que quede al interior
de las ampollas y entre los detritus de tejidos.
Tabla 2. Quemaduras qumicas.
LAVADO CON AGUA
BASES EXPERIMENTALES
Contacto con HCI cada de pH por 7 min
Lavado desde 1 mnima cada de pH
Lavado desde 3 cada y recuperacin de pH
Lavado desde 10 cada de pH por 7 min
Conclusin
lavado inmediato suprime el dao por H
+
Burns 1995; 21: 500 - 2
6. Extensin de la lesin. Se debe estimar
con la mayor precisin la extensin de la lesin,
identificar la toxicidad sistmica, evaluar la
presencia de contacto ocular y tratar las
probables lesiones por inhalacin del qumico.
7. Antdoto . Debe usarse un antdoto
especfico? El uso de antdoto tiene el riesgo
potencial de generar una reaccin exotrmica
que agrega una lesin por calor a la corrosin.
En consecuencia, est indicada luego de lavado
intensivo con agua y realizada por profesionales
que conozcan las propiedades qumicas y riesgos
del antdoto
3,9
.
8. Acido crmico. En el caso particular de
lesiones por cido crmico, luego de la irrigacin
copiosa con agua, se debe usar:
- buffer fosfato o remojar con compresas de
tiosulfato de sodio al 5%, lo cual produce
dilucin y convierte el in crmico
hexavalente (Cr
+6
) a la forma trivalente, que
es menos txica para el rin e hgado; el
uso de tiosulfato de sodio, como agente
quelante disminuye la absorcin desde la
piel y el dao sistmico;
- para controlar el dao sistmico se debe
utilizar dimercaprol (2,3 Dimercapto- 1-
propanol), BAL
MR
o tiosulfato de sodio;
- para preservar la funcin renal y para
remover el in remanente de la circulacin,
se debe mantener una diuresis sobre 3 lt/
da.
9. cido fluorhdrico : en el caso de l as
quemaduras por cido fluorhdrico, con el objeto
de detener el efecto destructor tisular del in fluor,
se han diseado diversas estrategias
4,17-20
:
- Infiltracin subcutnea de solucin de
gluconato de calcio al 10%, a razn de 0.5
cc de solucin por cm
2
de rea afectada;
- Compresas impregnadas con cloruro de
benzetonio, cambiadas con frecuencia;
- Compresas mojadas con cloruro de
benzalconio, cambiadas cada hora;
- Uso de compresas con sulfato de magnesio;
- Compresas mojadas con acetato de calcio
al 10%;
- Aplicacin de una gelatina adicionada con
gluconato de calcio al 2.5%;
- Infusin intraarterial de gluconato de calcio
al 5 o 10% en 40 ml de glucosa 5% en 4
horas;
- Administracin endovenosa de sulfato de
magnesio;
- Aplicacin tpica de gluconato de calcio al
20% en solucin acuosa de dimetil sulfxido
al 50% (mejorador de penetracin).
De todas estas opciones ha probado ser
altamente efectivo el uso de cloruro de
benzalconio al 17% y el acetato de calcio al 10%.
Resulta efectivo el uso de gel de gluconato de
cal ci o al 2.5% o 5% (se prepara di l uyendo
gluconato de calcio en ampollas en una solucin
de glicerina). Para obtener un efecto teraputico,
la aplicacin del gel debe iniciarse antes de las
tres horas de produci do el contacto con el
corrosivo. El inicio del tratamiento luego de ese
plazo resulta inefectivo
21
.
Como tratamiento general es indispensable
efectuar monitoreo cardaco permanente,
controlar la calcemia cada hora y administrar
gluconato de calcio en infusin endovenosa
repetida con el objeto de mantener el calcio
plasmtico en valores normales.
10. Fsforo . En el caso de las lesiones
corrosi vas por fsforo, sl o es efecti va l a
irrigacin copiosa con agua. Todas las partculas
identificables de fsforo deben ser extradas y
estas partculas deben ser colocadas bajo agua
para evitar la ignicin espontnea cuando se
secan. No se debe i ntentar desacti var con
productos qumi cos, ya que muchas veces
genera reacciones qumicas peligrosas. Aunque
se ha sugerido el uso de solucin de sulfato de
67 Quemaduras por agentes qumicos. O. Iribarren et al.
cobre, como antdoto, en concentraci ones
variables entre 0.5% y 5%, esto no ha
demostrado una real efectividad e incluso puede
producir efectos corrosivos adicionales. Sin
embargo, puede utilizarse para ayudar en la
identificacin de las partculas de fsforo, ya que
el CuP (fosfuro cprico) produce un color negro.
Luego de usar el sulfato de cobre se debe irrigar,
nuevamente, en forma profusa con agua
13
.
La toxicidad sistmica por quemadura por
fsforo es impredecible y desconocida. Los
sntomas de toxicidad por ingestin incluyen
petequias, hemlisis intensa de causa
desconocida, vrtigo, alteraciones del ECG,
hematuria, oliguria y atrofia amarilla del hgado.
Todos los pacientes quemados con fsforo deben
vigilarse rigurosamente, an en presencia de
superficies quemadas pequeas. El uso de sper
xido dismutasa, un barredor de radicales libres,
reduce el dao heptico y la destruccin tisular
de la piel
22
.
TRATAMIENTO LOCAL SECUNDARIO
6,8,10,12,16
La evolucin natural de la lesin cutnea es
la formacin de una escara, su desprendimiento
y formacin de una lcera secundaria que no
cierra o que si lo hace, evoluciona muy
lentamente (tres a seis meses) dando lugar a
cicatrices deformantes y retracciones.
1. La escarectoma debe realizarse entre el 4
y 6 da de evolucin, intentando eliminar en
una sesin quirrgica todo el tejido necrtico;
en este momento de la evolucin, la mayora
de los agentes qumicos corrosivos se han
neutralizado a partir del dao tisular y de las
medidas neutralizantes externas.
2. La excepcin a este plazo la constituye la
quemadura por cido crmico, en que la
escarectoma debe realizarse en cuanto el
paciente se encuentra estable y en
condiciones de enfrentar un procedimiento
bajo anestesia general, en forma
profilctica, para minimizar la toxicidad
general.
3. El momento escogido para efectuar el cierre
de l as reas cruent as, dej ada por l a
escarectoma, es motivo de controversia.
Algunos autores recomiendan poner injertos
dermoepidrmicos en la misma operacin
de escarectoma
12,22,23
. Otros proponen
i nj ertar al paci ente en forma di feri da,
alrededor del sexto da post escarectoma,
con el objeto de asegurar la vitalidad del
rea receptora y evitar el dao sobre los
injertos, ocasionado por un efecto residual
del agente corrosivo
25-27
.
4. Desde el momento en que se estima
neutralizado el agente corrosivo hasta la
realizacin de la escarectoma y los injertos,
es conveniente cubrir la superficie con un
agente antimicrobiano (sulfadiazina de plata,
nitrofurazona lquida) con el objeto de retardar
la colonizacin bacteriana local bajo la escara.
CONTACTO OCULAR CON AGENTES
QUMICOS
Las exposiciones breves a soluciones de
cidos con un pH mayor de 2 no producen lesin
del epitelio de la crnea. Agravado por las
maniobras de frotamiento que realiza el paciente
tras el contacto ocul ar, se observa edema
conjuntival y palpebral acompaado por fuerte
dolor, epfora y fotofobia. El agente puede llegar
a producir necrosis de la crnea, isquemia del
limbo y hemorragia intraconjuntival o
subconjuntival y, en caso de penetrar el cuerpo
ciliar, se afecta el humor acuoso en su
composicin y contenido. El pronstico y el
desti no fi nal de l a vi si n del oj o afectado,
depender de l a extensi n de l a necrosi s
avascul ar de l a conj unti va y escl era
3
. Las
compl i caci ones de esta l esi n pueden ser
opacidad de la crnea y ceguera, simblfaron,
entropin, ectropin, catarata y estafiloma
28
. De
acuerdo a la gravedad del efecto custico, las
lesiones se clasifican en cuatro grados (Tabla 3).
TRATAMIENTO
3,9
1. Se debe lavar abundantemente, en
ambi ente poco i l umi nado, con agua o
solucin salina durante 20 a 30 minutos.
Debido a la capacidad de penetracin de
los lcalis hay que prolongar el tiempo
hasta 1 hora. Se debe retraer los prpados
para que el fondo de saco conjuntival se
lave bien y poder llevarlo a un pH neutro
(valorado en el fondo de saco inferior).
2. Generalmente el espasmo palpebral
producido por el dolor y la inflamacin
palpebral impide realizar de forma adecuada
el lavado. En consecuencia, es de la mxima
importancia administrar un anestsico local
que facilite la tcnica de lavado.
68 Quemaduras por agentes qumicos. O. Iribarren et al.
Tabla 3. Clasificacin de las lesiones
oculares por productos casticos.
LESION GRADO I
Lesin del epitelio corneal
Conjuntiva no isqumica
LESION GRADO II
Crnea deslustrada
Detalles visibles del iris
Isquemia del limbo menor de 33%
LESION GRADO III
Prdida epitelial total
Estroma borroso
Detalles del iris poco visibles
Isquemia del limbo entre 33 y 50%
LESION GRADO IV
Opacidad de la crnea
Isquemia del limbo mayor de 50%
El anestsi co i deal es l a solucin de
proparacana (Anestalcon
MR
), 12 gotas. En
ausencia de ste se puede usar solucin de
lidocana 2%, con lo que se facilita la tcnica.
Si con esto no se consigue abrir
adecuadamente los prpados, se hace
necesario el uso de retractores palpebrales.
3. Se requieren varios litros de lavado. Bajo
ningn concepto debe usarse antdotos
qumicos, ya que la reaccin exotrmica
agrava las lesiones originales.
4. Tras finalizar el lavado debe controlarse el
pH de la conjuntiva cada 30 minutos en las
dos horas siguientes, mediante el uso de
papel tornasol para confirmar la
conservacin de un pH neutro; en caso
contrario, debe continuarse el lavado.
5. Estabilizado el pH local se debe ocluir con
apsitos estriles y administrar analgsicos
potentes en infusin continua endovenosa
para bloquear el dolor.
6. Los ciclopljicos midriticos, atropina 1% cada
12 horas, estn indicados para prevenir el
desarrollo de sinequias y espasmo ciliar. Por
los riesgos de producir hipertensin ocular, su
uso debe restringirse a los oftalmlogos.
7. Luego del manejo inicial descrito, se debe
hospi tal i zar el paci ente y el control y
cuidados ulteriores de la quemadura ocular
debe quedar bajo la supervisin de un
especialista en oftalmologa.
8. La tetraciclina oral y en uso tpico tienen
importante efecto teraputico a travs de la
inhibicin de la degradacin colagenoltica
de l a cornea, en especi al en l esi ones
qumi cas moderadas y severas. Este
antibitico inhibe la matriz metaloprotica
por un mecanismo independiente a su
propiedad antimicrobiana
29
. Se recomienda
administrar 500 mg de tetraciclina oral cada
6 horas por 7 das.
9. El uso de corticoides tpicos intensivos no
mejora el pronstico de las lesiones leves
(grado I) pero acorta la cicatrizacin y el
estado de visin final en las lesiones de
segundo y tercer grado
30
. En lesiones que
producen opaci dad corneal i nmedi ata
(lesiones de grado 4) el uso de corticoides
locales es motivo de controversia. Algunos
autores sealan que su uso no modifica el
pronstico de la opacidad de la cornea
30
y,
otros sealan que mejoraran el resultado
final de transparencia local
31
.
En general , se recomi enda el uso de
dexametasona tpica 0.1% cada 4 horas
por siete das.
10. Se debe revisar el ojo a las 24 horas para
evaluar la profundidad de la lesin de la
cornea (opaci dad y enturbi ami ento o
blanqueamiento alrededor del limbo).
CONCLUSIONES
Las quemaduras por productos qumicos
son un evento infrecuente pero con un alto
potenci al de morbi l i dad y l etal i dad. Estos
atributos exigen una actualizacin peridica, en
este tema, del personal profesional que trabaja
en las unidades de emergencia para enfrentar
con racionalidad y acierto un accidente de esta
naturaleza. Esperamos cumplir tal objetivo. Sin
embargo, una pauta de manejo de estos
accidentes no puede estar completa si no se
plantea la necesidad de desarrollar una
conciencia colectiva de prevencin. La mayora
de los trabajadores que se desempean en
industrias de productos qumicos ha recibido
capacitacin para el manejo seguro de estos
69 Quemaduras por agentes qumicos. O. Iribarren et al.
productos. En cambio, el mundo relativo al hogar
presenta muchas acciones inseguras que se
inician con mantener productos corrosivos en el
hogar, sin una justificacin para ello y, que se
extiende con un manejo y disposicin peligrosa
de esos productos. Por lo tanto, un propsito
adicional de una actualizacin en lesiones por
agentes corrosivos debe incluir una actitud
educati va haci a el pbl i co ori entada a no
almacenarlos ni manipularlos en el hogar.
AGRADECIMIENTOS. A la seora Lorena
Troncoso Contreras, bibliotecloga del Centro
Saval La Serena, por su inestimable colaboracin
al reunir la informacin internacional sobre el
tema.
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