Clases de Residentes 2008 Hemorragia uterina disfuncional: diagnstico y tratamiento
Dra. Gmez Fernndez / Dr. Fernndez Parra - 1 -
Servicio de Obstetricia y Ginecologa Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO. Julia Gmez Fernndez
1. INTRODUCCIN El sangrado por el tracto genital puede representar un proceso fisiolgico (menstruacin normal) o significar la manifestacin de un proceso patolgico de muy diversa etiologa. El patrn menstrual normal, viene definido por las siguientes caractersticas: duracin de sangrado de 2 a 7 das (media 4 das), un intervalo menstrual de 21 a 35 das (media 28 das) y una prdida sangunea de 20-80 cc (media 50 cc).
Por hemorragia uterina anormal (HUA) se designa a los trastornos en la longitud del ciclo, (proiomenorrea = reglas muy frecuentes; opsomenorrea = reglas muy espaciadas), la duracin (polimenorrea = regla muy duradera; oligomenorrea = regla de escasa duracin) o intensidad de la menstruacin, (hipermenorrea = regla muy abundante; hipomenorrea = regla escasa) as como a la presencia de sangrado entre menstruaciones normales o sin relacin con stas, o antes de la menarquia y despus de la menopausia. El nombre de metrorragia englobar a todas las hemorragias de origen uterino; y hablaremos de menorragia cuando existe un sangrado menstrual cclico abundante en varios ciclos consecutivos en mujeres en edad reproductiva; con una prdida objetiva mayor de 80 ml por ciclo.
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Dra. Gmez Fernndez / Dr. Fernndez Parra - 2 - En Espaa, casi el 20% de las consultas ginecolgicas son motivadas por la HUA, siendo la causa ms frecuente de anemia en mujeres de pases occidentales. A pesar de tratarse de una afeccin benigna, conlleva importantes repercusiones sanitarias y sociales, produciendo cierta ansiedad y una prdida de la calidad de vida.
Entendemos por hemorragia uterina disfuncional (HUD), la hemorragia que proviene del tero, sin que exista embarazo o puerperio y en ausencia de enfermedad orgnica comprobable; va a estar originada por la existencia de ciclos anovuladores o de alteraciones de la funcin del cuerpo lteo. El 20% de los casos se produce en adolescentes y ms de un 50% en mujeres de ms de 45 aos.
2. CLASIFICACIN Atendiendo a su etiologa las HUD pueden clasificarse en: Anovulatorias La hemorragia se produce como consecuencia de un estmulo prolongado de los estrgenos sobre el endometrio sin la correspondiente compensacin secretora de la progesterona. Esta es la causa ms frecuente, especialmente durante el perodo premenopusico y en la adolescencia. En la pubertad se produce por inmadurez del eje hipotlamo-hipfisis-ovario, ya que en estas pacientes no se observa el pico de LH; y en el climaterio se observan niveles elevados de FSH y menores de estrgenos durante la fase folicular, sin alcanzar los niveles necesarios para provocar el pico de LH. Su manifestacin clnica suele ser la MENORRAGIA. Es en la premenopausia donde los riesgos de formas atpicas o de hiperplasias de alto grado son ms acusados. En poca de madurez sexual son muchos ms raras, y se producen ms en mujeres obesas, siempre ms proclives a producir mayor cantidad de estrgenos por transformacin perifrica.
Ovulatorias La hemorragia es causada generalmente por una insuficiencia del cuerpo lteo. La produccin reducida de estrgenos y progesterona durante la segunda Clases de Residentes 2008 Hemorragia uterina disfuncional: diagnstico y tratamiento
Dra. Gmez Fernndez / Dr. Fernndez Parra - 3 - mitad del ciclo menstrual, condiciona tambin una duracin de ste anormalmente corta. Representan menos del 15% de todas las HUD, pero son las ms frecuentes en la edad frtil de la mujer. Suele manifestarse clnicamente como una POLIMENORREA precedida o no por un spotting premenstrual.
3. EVALUACIN DIAGNSTICA
Consideraciones previas La correlacin entre hemorragia percibida y real es relativamente escasa, desde el punto de vista acadmico, se suele hablar de menorragia cuando el sangrado menstrual supera los 80 ml, pero desde el punto de vista de la realidad clnica casi nunca se lleva a cabo la medida de la sangre perdida durante la menstruacin.
Podemos considerar que las pacientes que deben ser estudiadas son aquellas que perciben un sangrado menstrual excesivo durante varios ciclos consecutivos, aunque con independencia de la cantidad real de hemorragia, la prdida menstrual que interfiere en las actividades cotidianas o provoca ansiedad y preocupacin justifica una evaluacin.
La valoracin de la prdida sangunea menstrual se puede realizar mediante mtodos subjetivos, objetivos y semiobjetivos.
Mtodos subjetivos Se toma como referencia la percepcin subjetiva de sangrado menstrual excesivo percibido por la propia mujer. Esta medida no se ajusta a la realidad; as encontramos pacientes con una percepcin exagerada unas veces y minimizada en otras. El 49% de aquellas que crean tener hemorragias intensas, perdan menos de 80 ml y el 34% de las que tenan sangrados mayores de 80 ml pensaban que sus menstruaciones eran normales.
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Dra. Gmez Fernndez / Dr. Fernndez Parra - 4 - Mtodos objetivos Son complejos, como el de la hematina alcalina, descrito por Hallberg y Nilson. Consiste en mezclar las compresas con un volumen conocido de hidrxido sdico, que forma hematina alcalina con la hemoglobina, la cual se puede cuantificar mediante espectrofotometra. No suelen sutilizarse en la prctica clnica diaria. Mtodos semiobjetivos Ms adecuados en la clnica habitual; destaca el de Higham. Cuando se alcanzan ms de 100 puntos, tiene una sensibilidad del 86% y una especificidad del 89% para el diagnstico de la existencia de una menorragia.
Estimacin semiobjetiva del sangrado menstrual (Tomada de Higham y cols.) PUNTOS 1 5 10
Por cada tampn vaginal ligeramente manchado Por cada tampn vaginal moderadamente manchado Por cada tampn vaginal completamente empapado
1 5 20
Por cada compresa ligeramente coloreada Por cada compresa moderadamente manchada Por cada compresa completamente empapada
1 5
Por un pequeo cogulo Por un gran cogulo
Anamnesis Debe realizarse obligatoriamente. Hay autores que afirman que en la mayora de las mujeres con hemorragia anovuladora autntica, la anamnesis menstrual puede determinar por s sola el diagnstico con la suficiente seguridad para poder comenzar el tratamiento sin evaluacin de laboratorio ni pruebas de imagen adicionales. Clases de Residentes 2008 Hemorragia uterina disfuncional: diagnstico y tratamiento
Dra. Gmez Fernndez / Dr. Fernndez Parra - 5 - Debemos recabar informacin sistemticamente de: Caractersticas de la alteracin menstrual: tipo, inicio, duracin naturaleza ocasional o repetitiva, repercusiones, otras alteraciones menstruales asociadas y otra sintomatologa asociada. Antecedentes familiares: de alteraciones menstruales, ditesis hemorrgicas, neoplasias, etc. Antecedentes personales generales: edad, coagulopatas, enfermedades hepticas, renales y tiroideas; antecedentes quirrgicos, siendo tambin importante los tratamientos previos o actuales (anticoagulantes, psicofrmacos, hormonas, etc.) Antecedentes obsttricos: gestaciones y partos, su normalidad o patologa. Antecedentes ginecolgicos: menarquia y menopausia, tipo menstrual, esterilidad, patologa ginecolgica, ciruga ginecolgica, anticoncepcin y teraputica hormonal.
Exploracin clnica Debemos hacer una exploracin ginecolgica completa, que debe incluir inspeccin de genitales externos y crvix con espculo, y tacto vaginal combinado.
Valoraremos asimismo, el estado general de la paciente: tensin arterial, pulso, temperatura, peso, talla y nivel de conciencia; valoracin de la palidez cutnea y la existencia de petequias, equimosis o hematomas.
Tambin se considera recomendable una exploracin adicional mamaria, abdominal, heptica y de tiroides.
Con la simple exploracin ginecolgica convencional podremos descubrir la presencia de lesiones traumticas, cuerpos extraos, lesiones cervicales, tumoraciones uterinas u ovricas.
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Dra. Gmez Fernndez / Dr. Fernndez Parra - 6 - Determinaciones analticas Hemograma completo (incluyendo plaquetas) El 66 % de las mujeres con menorragia tiene una hemoglobina (Hb) menor de 12 g/dl. Este valor tendr una sensibilidad del 43 % y una especificidad del 94% como prueba diagnstica de menorragia. Sin embargo, una Hb mayor de 12 g/dl no descarta la existencia de una menorragia.
La determinacin de ferritina srica es ms fiel que la de la Hb. Una ferritina menor de 65 mmol/l tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 85% Es el primer parmetro que disminuye en las situaciones de dficit de hierro, aunque no es necesaria su determinacin sistemtica en todos los casos; estando indicada para un estudio ms exhaustivo de las anemias. Estudio de coagulacin Aunque la prevalencia de alteraciones de la hemostasia (fundamentalmente la enfermedad de Von Willebrand), es mayor en mujeres con menorragia que en la poblacin general, no se recomienda sistemticamente la realizacin de un estudio de hemostasia en todas las menorragia. Estar indicado antes de realizar pruebas diagnsticas invasivas o tratamientos quirrgicos, cuando la menorragia comenz desde la menarquia y cuando hay antecedentes personales o familiares de ditesis hemorrgica, as como cuando la paciente no responde a los tratamientos convencionales. Test de gestacin Es aconsejable descartarla sobre todo en todas las premenopusicas y las adolescentes. Estudio de funcin tiroidea, heptica y renal No ser necesaria su realizacin en todas las menorragias, sino nicamente cuando tras la anamnesis y la exploracin hay datos de su posible afectacin. Determinaciones hormonales La determinacin de progesterona plasmtica en la segunda mitad del ciclo, puede ayudar a determinar la ovulacin o anovulacin para completar el diagnstico o plantear una teraputica mdica concreta. Todo valor superior a 3 ng/ml aporta una prueba fiable de que ha existido ovulacin recientemente. Clases de Residentes 2008 Hemorragia uterina disfuncional: diagnstico y tratamiento
Dra. Gmez Fernndez / Dr. Fernndez Parra - 7 - Sin embargo, cuando los episodios hemorrgicos son frecuentes o estn poco documentados, puede resultar difcil determinar el momento oportuno para realizar una medicin de progesterona. En estos casos puede ser de gran utilidad la cuantificacin seriada de la temperatura basal, el estudio del moco cervical y la citologa funcional.
Pruebas de imagen
Ecografa transvaginal La ecografa transvaginal el imprescindible en la evaluacin inicial de una hemorragia uterina anormal prcticamente en todos los casos; sin embargo, hay algunos autores que la reservan para los fracasos teraputicos, recurrencias o pacientes remitidas al gineclogo por el mdico de atencin primaria.
La ecografa vaginal en el tero valora el grosor endometrial y la existencia de lesiones estructurales: plipos endometriales, miomas submucoso o intramurales, adenomiosis. El lmite del grosor endometrial est en funcin de la edad de la mujer y del momento del ciclo en que se practique la exploracin. Cuando se plantean dudas acerca de una patologa endometrial, es conveniente realizarla en primera fase (da 6 a 8 del ciclo).
Sonohisterografa Consiste en la realizacin de una ecografa transvaginal durante o despus de la introduccin de solucin salina estril; define con detalle el contorno de la cavidad uterina y revela con facilidad la presencia de patologa endometrial. La sensibilidad y la especificidad de la sonohisterografa superan a las de la ecografa transvaginal convencional y se comparan de manera favorable con las de la histeroscopia.
Histeroscopia Se va imponiendo como medio de diagnstico eficaz y seguro en todas la HUD con excepcin de las puberales. No slo permite diagnosticar procesos Clases de Residentes 2008 Hemorragia uterina disfuncional: diagnstico y tratamiento
Dra. Gmez Fernndez / Dr. Fernndez Parra - 8 - patolgicos intrauterinos (plipos, miomas y pequeos focos de hiperplasia o adenocarcinoma) con mayor sensibilidad que la ecografa, sino que facilita la prctica de la biopsia en zonas adecuadas, e incluso realizar el tratamiento.
Para la mayora es considerada como una exploracin complementaria de segunda lnea, siendo recomendable en casos de menorragias muy abundantes, perimenopusicas, existencia de factores de riesgo de adenocarcinoma de endometrio, sospecha de patologa endocavitaria (por ecografa), estudios previos no concluyentes, recidivas y fracasos de tratamiento.
En general, las tcnicas de diagnstico por imagen del tero pueden reservarse para las mujeres en que los antecedentes menstruales o los resultados de otros tipos de evaluacin aportan pruebas slidas de la existencia de una causa anatmica de hemorragia anormal: Ciclos menstruales regulares con un volumen o una duracin cada vez mayores de la hemorragia. Ciclos menstruales regulares complicados por hemorragia intermenstrual en ausencia de una lesin vaginal o cervical. Hemorragia anormal a pesar de la existencia de pruebas objetivas de ovulacin a partir de la determinacin srica de progesterona o una biopsia de endometrio. Fracaso del tratamiento mdico emprico.
Estudios anatomo-patolgicos Citologa endometrial Aunque hay autores que refieren una buena sensibilidad diagnstica, en la actualidad la citologa endometrial ha sido desplazada por otras herramientas diagnsticas.
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Dra. Gmez Fernndez / Dr. Fernndez Parra - 9 - Biopsia endometrial La toma de biopsia endometrial mediante microlegrado, es obligado en la mayora de los casos, con excepcin de las hemorragias puberales, en las que hay que procurar evitarla, en algunos otros casos en que una buena respuesta al tratamiento inicial el buen sentido del clnico, pueden ayudar a obviarla.
Las indicaciones para realizar una biopsia endometrial son: LE medida por ecografa transvaginal 12 mm. Mujeres > de 40 aos o peso 90 Kg. Menorragia persistente. Cuando la ecografa transvaginal no sea posible.
Tiene una sensibilidad del 60-90% y una especificidad del 98%; presenta poqusimas complicaciones, no requiere anestesia y se puede realizar en la misma consulta. Su principal limitacin es la incapacidad para diagnosticar plipos endometriales, miomas submucosos o pequeos focos de hiperplasia o adenocarcinoma; as como casos de estenosis cervical, en los que es imposible canalizar el crvix. Legrado Como mtodo diagnstico ha sido desplazado actualmente por la biopsia con cnula de Cornier o la histeroscopia con biopsia dirigida. Sus indicaciones sern la necesidad de amplia muestra para el diagnstico o la presencia de una menorragia abundante, con deterior hemodinmico que obligue a un legrado diagnstico y teraputico de urgencia.
EL DIAGNSTICO DE HUD ES DE EXCLUSIN Y SLO SE PUEDE ESTABLECER CUANDO SE HAYAN DESCARTADO OTRAS CAUSAS DE SANGRADO.
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Dra. Gmez Fernndez / Dr. Fernndez Parra - 10 - 3. TRATAMIENTO
El tratamiento de la HUD va a depender de distintos factores, como la edad de la paciente, su deseo reproductivo, su estado de salud, las preferencias de las pacientes y las contraindicaciones de los distintos tratamiento. Las distintas alternativas sern tratamiento mdico hormonal o no y tratamiento quirrgico.
Tratamiento mdico no hormonal AINES Son sustancias inhibidoras de la enzima ciclooxigenasa y por tanto de la conversin del cido araquidnico en prostaglandinas, en definitiva, antiprostaglandnicos.
Se ha observado que el endometrio de las mujeres con menorragia tiene niveles ms altos de PGE2 y PGF2 comparado con las mujeres con menstruaciones normales.
El sangrado excesivo puede reducirse en aproximadamente un 20-35% y adems de ser un tratamiento corto y limitado (durante la menstruacin) disponen de un efecto beneficioso sobre la dismenorrea. Los efectos secundarios del tratamiento, especialmente los gastrointestinales, son variables con respecto a la frecuencia, pero en general no son graves. Existe una revisin de la Cochrane Library que evala la efectividad de los frmacos antiinflamatorios no esteroideos en la reduccin de las prdidas sanguneas menstruales en mujeres en edad reproductiva con menorragia, donde se concluye que: Los AINES reducen la menorragia en comparacin con el placebo, pero son menos efectivos que el cido tranexmico, el danazol o el DIU-LNG .
Los dos AINES ms utilizados han sido el cido mefenmico y el naproxeno. No existe evidencia disponible de que un AINE sea superior a otro.
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Dra. Gmez Fernndez / Dr. Fernndez Parra - 11 - Antifibrinolticos Son frmacos que inhiben la activacin de plasmingeno en plasmina, facilitando la hemostasia. El ms utilizado es el cido tranexmico, que ha demostrado ser un tratamiento eficaz en el manejo de las menorragias, consiguiendo una reduccin de prdida sangunea menstrual alrededor del 50%
Las altas dosis que se requieren para conseguir su efecto teraputico originan cierto temor debido a sus efectos colaterales, fundamentalmente de riesgo tromboemblico; pero estudios de largo seguimiento han demostrado que la frecuencia de trombosis con su utilizacin es comparable a la frecuencia espontnea de trombosis en la mujer; aunque tambin debemos decir que no hay datos disponibles del tipo ensayos randomizados controlados que recojan la frecuencia de eventos tromboemblicos con su uso en la menorragia.
La pauta posolgica sera: 1 g/6 h va oral durante la menstruacin (dosis total de 22 gramos). Agentes protectores de la pared vascular El etamsylato (cido psilon aminocaproico) es un agente que refuerza la pared capilar. No se han encontrado diferencias estadsticamente significativas entre este frmaco y los AINES, aunque se observa tendencia a una inferior eficacia que los AINES.
Los Antifibrinolticos y los AINES son ms eficaces en las prdidas sanguneas de las mujeres ovuladoras y con hemorragia abundante.
El tratamiento mdico no hormonal estar principalmente indicado en pacientes con ciclos ovulatorios y sin metrorragias ni spotting intermenstrual acompaantes.
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Dra. Gmez Fernndez / Dr. Fernndez Parra - 12 - Tratamiento mdico hormonal
Otra de las opciones de tratamiento mdico para la HUD son los preparados hormonales, capaces de cohibir una hemorragia, prevenir recurrencias, adems de poder tratar problemas asociados como la dismenorrea y constituir un eficaz mtodo anticonceptivo.
Anticonceptivos orales combinados (AOC) Los anticonceptivos orales combinados tienen como efecto asociado la reduccin de la prdida sangunea menstrual, debido a que probablemente inducen atrofia endometrial, la altura del endometrio es menor que en un ciclo ovulatorio, hay menor proliferacin del epitelio glandular, y por tanto se reduce la cantidad de sangre menstrual. Disminuyen en un 43% el sangrado, regulando la menstruacin en la mitad de las mujeres.
Antes de prescribir un AOC es preciso tener en cuenta la necesidad de mtodo anticonceptivo y la edad de la paciente, su hbito tabquico y dems factores de riesgo cardiovascular.
En los casos en que hay que cohibir una hemorragia aguda, podemos administrarlos a altas dosis (2-3 comprimidos al da durante 2-3 das e ir disminuyendo progresivamente la dosis hasta un comprimido diario y realizar un mes de tratamiento). Tras la primera tanda de tratamiento, es necesario continuarlo para evitar las recidivas. Previamente a administrar este rgimen de tratamiento ser conveniente descartar cualquier antecedente personal o familiar de enfermedad tromboemblica.
Estrgenos La administracin de estrgenos equinos conjugados a dosis de 25 mg cada 4-6 horas segn la respuesta es una alternativa eficaz para cortar el sangrado, que generalmente ocurre dentro de las 24 horas siguientes al inicio del tratamiento, debiendo continuar posteriormente con AOC a dosis altas inicialmente y disminuyendo progresivamente. Clases de Residentes 2008 Hemorragia uterina disfuncional: diagnstico y tratamiento
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Inducen proliferacin endometrial, mecanismo por el que logran el cese del sangrado. Adems favorecen la coagulacin al incrementar los niveles de fibringeno, factores de la coagulacin, agregacin plaquetaria y disminucin de la permeabilidad capilar.
Gestgenos En la HUD anovulatoria, con produccin acclica de estrgeno, no hay deprivacin progesternica del endometrio impregnado estrognicamente, por lo que los ciclos son irregulares, y esta estimulacin estrognica prolongada produce un endometrio proliferado con sangrado errtico a medida que se disgrega y descama. Mediante el tratamiento cclico con gestgenos durante los das 5 al 25 del ciclo, se pretende provocar una descamacin regular por deprivacin. Tambin se pueden administrar de forma continua, lo que pretende inducir atrofia endometrial, adems de inhibir la ovulacin y por tanto ofrecer proteccin anticonceptiva. El tratamiento con progestgenos se prefiere cuando los AOC estn contraindicados (mujeres fumadoras mayores de 35 aos y mujeres con riesgo tromboemblico).
Administracin diaria El tratamiento ms ampliamente utilizado es la noretisterona, aunque existen estudios que avalan que para que su uso sea efectivo como tratamiento de la menorragia deben administrarse 5 mg/24 horas desde el da 5 al 25 del ciclo, y no slo durante la fase ltea de un ciclo regular. Su efecto es provocar una transformacin secretora del endometrio y as una hemorragia por deprivacin al retirarlo. En ocasiones aparecen efectos secundarios como cefaleas, aumento de peso tensin mamaria, responsables de la escasa tolerancia al tratamiento. Otros frmacos utilizados son el acetato de medroxiprogesterona (10mg/da) y la progesterona natural micronizada oral (200-300 mg /da).
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Dra. Gmez Fernndez / Dr. Fernndez Parra - 14 - Gestgenos de depot DIU con levonorgestrel: tiene un reservorio que contiene 52mg de levonorgestrel (LNG), que controla la velocidad de liberacin de la hormona, a razn de 20 g/da con una duracin de 5 aos. Su mecanismo de accin es la supresin del crecimiento endometrial, las glndulas endometriales se atrofia, la mucosa se adelgaza y el epitelio se vuelve inactivo, adems de producir la reaccin a cuerpo extrao comn a los DIU. Al comienzo del tratamiento se produce un aumento en el nmero de das de sangrado aunque con menor cantidad total de sangre, y al cabo del primer ao, un 20% de las pacientes presentan amenorrea.
Las contraindicaciones para su uso son: presencia de embarazo, malformaciones uterinas o miomas, infeccin genital actual, EPI, endometritis postparto, aborto sptico en los ltimos 3 meses, riesgo de ETS, neoplasia uterina o cervical, cervicitis y enfermedad arterial severa previa o activa.
Como efectos secundarios podemos encontrar: mala tolerancia en mujeres migraosas, dolor plvico, dolor de espalda, acn, seborrea, leucorrea, mastodinia, vaginitis, depresin, aumento de peso, alopecia e hinchazn abdominal y quistes ovricos funcionales; aunque la mayora de ellos son poco importante y se resuelven en unos meses.
Aunque la reduccin del sangrado menstrual con el DIU-LNG es inferior a la comunicada con la ablacin endometrial, sin embargo, el dispositivo es un mtodo reversible con posibilidad de gestacin posterior, y puede ser una alternativa vlida en mujeres ms jvenes con deseos reproductivos.
Por tanto, el sistema intrauterino de liberacin de levonorgestrel es un efectivo tratamiento no quirrgico en el manejo de la hemorragia uterina disfuncional y se convierte en una alternativa importante a la medicacin oral. Supera al tratamiento mdico en cuanto al mal cumplimiento de las pacientes y adems, evita las complicaciones ligadas a la ciruga. Clases de Residentes 2008 Hemorragia uterina disfuncional: diagnstico y tratamiento
Dra. Gmez Fernndez / Dr. Fernndez Parra - 15 - Otros gestgenos de depsito son el acetato de medroxiprogesterona: administrado mediante dosis inyectable de 150 mg cada tres meses. Tras un ao de su uso, en torno al 40% de las mujeres presentaran amenorrea. Tambin disponemos en el mercado del implante subcutneo que libera etonorgestrel durante tres aos (implanon). En ambos son frecuentes los trastornos del sangrado y sangrados irregulares, y an no se ha evaluado su eficacia como tratamiento de la menorragia, aunque no parecen ser de primera eleccin a la vista de los patrones de sangrado tan variables que provocan.
Otros tratamientos hormonales Danazol Es un derivado de la testosterona con capacidad para inhibir la ovulacin, produce hipoestronismo y atrofia endometrial, y tiene un efecto andrognico (que constituye la principal limitacin de uso). Su posologa es de 200 mg diarios durante 3 -6 meses, con lo que conseguimos ciclos regulares con poca prdida de sangre y aceptables efectos secundarios. Anlogos de la GnRH Producen una desensibilizacin de las clulas gonadotropas que lleva a hipoestrogenismo y atrofia endometrial. Disponemos de Leuprolide, Triptorelina, Goserelina, administrados mediante inyectable mensual. Los efectos secundarios ms frecuentes son aquellos derivados de la supresin estrognica, adems de la amenorrea. Gestrinona Es un derivado sinttico de la 19-nor-testosterona que tiene actividad anti-progesterona, antiestrognica y cierta actividad andrognica, inhibe la ovulacin y produce atrofia endometrial. Su posologa es 2.5 mg dos veces por semana, durante 3 meses.
Estos ltimos tratamientos no estn recomendados para su uso prolongado, no debiendo administrarse ms all de 6 meses, debido a sus efectos secundarios inmediatos y potenciales a largo plazo.
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Dra. Gmez Fernndez / Dr. Fernndez Parra - 16 - Tratamiento quirrgico El tratamiento quirrgico de una HUD slo estar indicado en aquellos casos en que el tratamiento mdico haya fallado o est contraindicado. Las opciones quirrgicas son el legrado, la ablacin endometrial y la histerectoma. Legrado No es un procedimiento de eleccin, reservndose para aquellos casos de hemorragia abundante y persistente, con repercusin hemodinmica. Ablacin-Reseccin Endometrial (AR-E) Por ablacin endometrial se entiende la destruccin del endometrio por diferentes mtodos (no obteniendo material para estudio histopatolgico) y por reseccin endometrial, la extirpacin, habitualmente electroquirrgica por va transhisteroscpica del mismo. En la prctica, cuando se combinan ambas tcnicas hablamos de ablacin-reseccin endometrial (AR-E).
Puede ser total, cuando se reseca o destruye todo el endometrio, incluyendo la parte ms alta del canal endocervical; o parcial, cuando se respeta el endometrio cercano al orificio cervical interno, aunque ningn mtodo actual garantiza que se haya destruido o extirpado todo el endometrio.
Existen diferentes tcnicas para su realizacin: De primera generacin: histeroscpicas - Ablacin endometrial con lser de Nd-Yag. - AR-E electroquirrgica, mediante vaporizacin con bola rodante o reseccin endometrial con asa, sta ltima tiene la ventaja sobre las anteriores, que obtenemos material para su estudio histolgico, se reduce el riesgo de hiperplasia/adenocarcinoma postratamiento y adems reseca la zona superficial del miometrio, por tanto con mayor eficacia en adenomiosis superficial.
De segunda generacin: Son tcnicas de destruccin endometrial no histeroscpicas, que pueden realizarse ambulatoriamente y en algunos casos con anestesia local. Es Clases de Residentes 2008 Hemorragia uterina disfuncional: diagnstico y tratamiento
Dra. Gmez Fernndez / Dr. Fernndez Parra - 17 - imprescindible un estudio previo del endometrio mediante histeroscopia diagnstica o biopsia endometrial para descartar la existencia de patologa endometrial maligna o premaligna. Las diferentes tcnicas que se emplean son: balones trmicos, hidrotermoablacin, microondas, hipertermia intersticial con lser o corriente bipolar.
Condiciones que se deben cumplir: El tratamiento mdico no haya resuelto la sintomatologa o hay una contraindicacin del mismo. Inexistencia de otras patologas que precisen otro tipo de tratamiento. Deseos gensicos cumplidos. Los resultados son de un 30-35% de amenorreas, un 50-60% de menstruaciones normales o escasas y un 10% de fracasos.
Los factores condicionantes de los resultados son: Edad: aquellas con menor edad tienen ms riesgo de recidivas. Tamao uterino: cuando supera los 12 cm aumenta la tasa de fallos. Tratamiento preoperatorio: la supresin endometrial prequirrgica atrofia el endometrio y facilita la ciruga. Miomatosis: se acompaa de anomalas vasculares a las que se le ha atribuido el aparente aumento de fallos teraputicos. Adenomiosis: es imposible de resecar, salvo que sea focal o muy superficial y se emplee el asa de reseccin. Tcnica: son ms efectivas las realizadas bajo supresin endometrial o post-menstrual, siendo tambin un factor fundamental la experiencia del cirujano. Aunque puede realizarse sin previa preparacin endometrial (para logras su atrofia), la mayora de los autores prefieren algn tipo de preparacin, consiguindose muy buenos resultados empleando uno o dos ciclos de anlogos de la GnRH.
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Dra. Gmez Fernndez / Dr. Fernndez Parra - 18 - La AR-E adecuadamente indicada y realizada tiene muy pocas complicaciones (4-6%) siendo la perforacin uterina el sndrome de retencin hdrica y la hemorragia las ms frecuentes. Histerectoma Mediante esta intervencin quirrgica vamos a resolver definitivamente el problema, con una tasa de xito del 100%, pero es una tcnica agresiva, con mayor tasa de complicaciones y ms costosa, por lo que se debe quedar reservada para aquellos casos de fracaso del tratamiento mdico o contraindicacin del mismo y fracaso de la ablacin.
Existe una revisin Cochrane que compara las tcnicas de destruccin endometrial con la histerectoma para el tratamiento del sangrado menstrual profuso donde se concluye que: La AR-E es una alternativa a la histerectoma en el tratamiento de la menorragia. Ambos procedimientos son efectivos con una tasa de satisfaccin alta. La histerectoma conlleva ms tiempo de operacin y de recuperacin y ms complicaciones, pero el problema se soluciona definitivamente. El coste de la AR-E es menor pero con el tiempo se va acercando al de la histerectoma, ya que en algn caso se realiza retratamiento. Puede realizarse por va abdominal, vaginal o laparoscpica; la eleccin de la va de abordaje se har de manera individualizada para cada caso.
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